Hematopoietik Kök Hücre Naklinde Taburculuk Sonrası İzlem … Kök Hücre... · 2019-09-10 · Hematopoietik Kök Hücre Naklinde Taburculuk Sonrası İzlem kGVHD’li Hasta Takibi

Hematopoietik Kök Hücre NaklindeTaburculuk Sonrası İzlem

kGVHD’li Hasta Takibi

Koordinatör Hem. Fatma TEKİNH.Ü Erişkin Hastanesi Hematoloji Bilim Dalı

Hematopoietik Kök Hücre Nakli Ünitesi02.03.2013 -Ankara

Kök Hücre naklinin ciddi morbidite ve mortalitesi

bulunmaktadır. Bununla beraber hastaların büyük çoğunluğu

nakil sayesinde artık uzun vadeli hayatta kalmaktadır. Nakilin

amacı sadece birincil hastalığının tedavisi değil, aynı

zamanda uzun vadede iş, okul gibi normal bir sosyal hayata

geri dönmeye , normale yakın sağlık durumunu elde etmeye

izin vermektedir.

Uzun vadede sağkalım nakile bağlı geç komplikasyonların

tespit edilmesi ve önlenmesi açısından önem kazanmıştır.

Orijinal hastalığın izlenmesi, sekonder kanserlerin tespiti

ve yaşam kalitesinin sağlanabilmesi için hastaların nakil

sonrası düzenli kontroller ve bakımının önemi artmaktadır.

H.Ü. Erişkin hematoloji KİT ünitesi Hasta Takip Standardı

Poliklinik Takibi

İlk 3 ayıda1-2 haftada bir

3-6. ayında3-4 haftada bir

6-12.ayında 4-8 haftada bir

12-24.ayında 2-3 ayda bir

2-3. yılında 3-4 ayda bir

3 yılın üzerinde4-6 ayda bir

K.İ.Aspirasyon.Bx ve Kimerizim

+30.gün

+60.gün

+100.gün

6.ayında

9.ayında

12. ayında

12-24. ayında 3 ayda bir

2-3 yıl arasında 6 ayda bir

3.yıl üzeri Yılda bir

Genetik olarak farklı olan iki hücre serisinin aynı organizmada bulunması durumuna kimerizm denir

Periferik kan veya kemik iliğinden alınan örneklerden bakılır

Alıcının dokularında donör kaynaklı hücrelerin ;>%95 bulunması tam Kimerizm%5-95 bulunması karma Kimerzm

Kimerzm tipi GVHD veya greft kaybının erken göstergesidir

Kimerizm

Tetkik Ara kontrol +30.gün +60.gün +100.gün 6.ay 1.yıl yıllık

CBC + + + + + + +PY + + + + + +BİO + + + + + + +Ferritin + + + + + + +LDH + + + + + + +Kan şekeri + + + + + + +CMV Virüs Yükü + + + + + + +IgA, IgG, IgM + + + + + + +Vit B12, Folat + + + + + +Mg (Sandimum /Prograf kullanıyorsa) + + + + + + +TFT + + + +PTZ, APTT ig + ig + + + +Eliza, EBV, HIV + + + +VDRL + + + +TORCH + + + +

Kan Grubu (kan grubu farklı Allojenik hastada) + + + + +

İdrar Tetkiki ig + + + +MR(ALL ise Kranial) + + + +Akciğer Grafisi + + + +EKG + + + +EKO + + + +SFT + + + + + +DLCO +Aşılama Protokolü (Koordinatöre sor) + +

Kemik iliği asp. ve Kimerizim (Uzm. Dr. Sor.)+

(Dr istemi)+ + + + + +

İlaç düzeyi (Sandimum /Prograf kullanıyorsa) + + + +

Primer Hastalık Değerlendirilmesi+ + + + + +

Doku / Organlar Komplikasyon ve Testler Önleyici TedbirlerÖnerilen Zaman

6.ay 12.ay Yıllık

Göz

Komplikasyon: KataraktMikrovasküler retinopatiKuruluk sendromu

Testler :Oftalmolojik muayene

Tüm HSCT alıcılarıRutin oküler klinik semptom değerlendirmesi

√

Görsel semptomu olan hastalarda oftalmik muayene √ +

GVHD’si olanlar, uzun süredir steroid alanlar, pediatrik hastalar, TBI alan hastalarBelirtiler olan hastada rutin klinik değer. Oftalmik muayene

√ GVHD √ GVHD √ GVHD


6.ay 12.ay Yıllık

Bağışıklık Sistemi

Komplikasyon: Enfeksiyon

Testler :• CMV antijen veya PCR testi

yüksek riskli hastalar için CMV reaktivasyonu

• Radyolojik çalışmalar (akciğer grafisi, CT v.b)

• İmmunglobulin düzeyleri

Tüm HSCT alıcılarıNakil sonrası ilk 6 ay için PCP profilaksisi

√

Nakil sonrası aşılamaEndokardit profilaksisi

√√

√√

√√

GVHD’si olanlar, uzun süredir steroid alanlar, pediatrik hastalar, TBI alan hastalarAntimikrobiyal profilaksi √ GVHD

√Steroid√ GVHD√Steroid

√ GVHD√Steroid

Sistemlerin Gözden geçirilmesi


6.ay 12.ay Yıllık

Ağız

Komplikasyon: Kuruluk sendromuDiş çürükleriAğız kanseriPeriondontal hastalık

Testler :Diş değerlendirmesi

Tüm HSCT alıcılarıMalignite açısından oral değerlendirme √ √ √

Koruyucu ağız sağlığı uygulamaları√ √ √

Diş değerlendirmesi: tam bir ağız, baş, boyun ve diş muayenesi

√ √

GVHD’si olanlar, uzun süredir steroid alanlar, pediatrik hastalar, TBI alan hastalar

Diş gelişiminin değerlendirilmesi √ pediatrik √ pediatrik

Ağız içi malinite düşünülende da sık ağız ve diş değerlendirilmesi √ GVHD √ GVHD √ GVHD


6.ay 12.ay Yıllık

Solunum

Komplikasyon: İdiopatik pnömoni sendromuBronşiolitis Obliterans sendromuKriptojenik organize pnömoni

Testler :Solunum fonksiyon testi(SFT)Radyolojik testler (akc.grafisi, bilgisayarlı tomografi v.b)

Tüm HSCT alıcılarıRutin klinik pulmoner değerlendirme √ √ √Tütün kullanımının değerlendirilmesi ve danışmanlık √ √ √GVHD’si olanlar, uzun süredir steroid alanlar, pediatrik hastalar, TBI alan hastalarSFT ve daha sık klinik değerlendirmek gögüs hastalıkları uzmanına danışılması √ GVHD √ GVHD √ GVHD



6.ay 12.ay Yıllık

Kalp-Damar Sistemi

Komplikasyon: KardiyomiyopatiKonjestif kalp yetmezliğiAritmilerKoroner arter hastalığıKalp kapağı hastalıklarıSerebrovasküler hastalıkPeriferik arter hastalık

Testler :EKG ve riskli hastalarda EKO Açlık kan şekeriAçlık lipid profili(HDL-C,LDL-C ve trigliserid)

Tüm HSCT alıcılarıKardiyovasküler risk faktörlerinin rutin klinik değerlendirilmesi

√ √

Düzenli egzersiz, sağlıklı kilo, sigara, diyet ile ilgili eğitim ve danışmanlık

√ √ √

Diyabet, hipertansiyon, hiperlipidemi ve kardiyovaskülerrisk faktörlerinin erken tedavisi √ √ √


6.ay 12.ay Yıllık

Karaciğer

Komplikasyon: GVHDHepatit BHepatit CAşırı demir yükü

Testler :Karaciğer fonksiyon testleriHepatit B veya C PCRKaraciğer biyopsisiSerum ferritinAşırı demir yükü için görüntüleme (MR)

Tüm HSCT alıcılarıKCFT ‘leri; klinikte belirtildiği şekilde daha sık yapılabilir

√ √ √

Bilinen Hepatit -Bveya C hastalarında PCR ile viral yükünün izlenmesiKaraciğer biyopsisi açısından gastroenteroloji uzmanına danışılmasıKronik HCV enf. Olan hastaların siroz açısındandeğerlendirilmesi

+ + +

KCFT yüksekliği olan, sürekli RBC transfüzyonu veya HCV enf. olan hastalarda ferritinyüksekliği durumunda karaciğer biyopsisi düşünebilirsiniz, görüntüleme yapabilirsiniz

+ +



6.ay 12.ay Yıllık

Böbrek ve genitoüriner sistem

Komplikasyon: Kronik böbrek hastalığıMesane disfonksiyonuİdrar yolu enfeksiyonu

Testler :İdrar proteinSerum kreatininBUN

Tüm HSCT alıcılarıKan basıncının değerlendirilmesi √ √ √

BFT, TİT ile böbrek fonksiyon unu değerlendirinGerekirse ayrıntılı tetkik (USG, böbrek biyopsisi) isteyin

√ √ √

Nefrotoksisite açısından nefroloji bölümüne erken danışın

√ √ √


6.ay 12.ay Yıllık

Kas ve bağ dokusu

Komplikasyon: MiyopatiFasit /sklerodermaPolimiyozit

Testler :Oturup kalkma yeteneğini değerlendirin

Birleşik eklem hareket açıklığını değerlendirin

Tüm HSCT alıcıları

Fiziksel aktivite konusunda danışmanlık √ √ √


Miyopati açısından sık değerlendirinAyakta ve otururken manuel kas testi ile değerlendirin

√ GVHD√Steroid

√ GVHD√Steroid

√ GVHD√Steroid

Sklerotik değişiklikleri tespit etmek için eklem hareketlerini değerlendirin. Hastaları bu konuda bilgilendirin


Miyopati, fasiit veya skleroderma olan hastalarda fizik tedavi danışın

√ GVHD√Steroid

√ GVHD√Steroid

√ GVHD√Steroid



6.ay 12.ay Yıllık

Mukoza ve cilt

Komplikasyon: Kutanöz sklerozGenital GVHD

Testler :Cilt biyopsisiPelvik biyopsi

Tüm HSCT alıcılarıHastanın kendi cildini rutin muayene etmesinin öğretilmesiYeterli koruma sağlamadan aşırı güneş ışığına maruz kalmasının önlenmesi

√ √ √

Kadınlarda yıllık jinekolojik muaye √ √

GVHD’si olanlar, uzun süredir steroid alanlar, pediatrik hastalar, TBI alan hastalarKlinik semptomlara göre daha sık jinekolojik muayenin düşünülmesi

√ GVHD√TBI

√ GVHD√TBI

√ GVHD√TBI


6.ay 12.ay Yıllık

İskelet sistemi

Komplikasyon: Osteopeni / osteoporozAvasküler nekroz

Testler :Kemik dansitometreMRI

Tüm HSCT alıcılarıKemik kaybı riski yüksek olan (uzun süreli sterold kullanımı) yetişkin kadın hastalarda kenik dansitometre çekilmesi

√ +

Kemik yoğunluğu kaybının önlenmesi için fiziksel aktivite, D vitamini ve kalsiyum takviyesi hakkında danışmanlık

√ √ √

GVHD’si olanlar, uzun süredir steroid alanlar, pediatrik hastalar, TBI alan hastalarKalsinörün inhibitörü (CsA, Prograf)veya steroide uzun süre maruz kalmış hastalarda daha erken dansitometre düşünün

√ GVHD√Steroid

√ GVHD√Steroid

+ GVHD+Steroid



6.ay 12.ay Yıllık

Sinir sistemi

Komplikasyon: LökoensefalopatiNöropsikolojik ve bilişsel değişikliklerGeç enfeksiyonlarCalcineurin (CsA,prograf) nörotoksisitePeriferik nöropati

Testler :Nöropsikolojik testlerMRI


nörolojik disfonksiyon belirtileri ve Semptomlar klinik değerlendirme semptomlarıveya belirtileri olanlarda test (örneğin, radyografiler, sinir iletim çalışmaları)

+ √ √

Kavrama fonksiyonlarıdaki değişiklileri değerlendirin

+ √ √


Bilişsel gelişimini değerlendirin √ Pediyatrik √ Pediyatrik


Doku / Organlar Komplikasyon ve Testler Önleyici Tedbirler Önerilen Zaman6.ay 12.ay Yıllık

Endokrin sistemi

Komplikasyon: HipotiroidizmHipoadrenalizmHipogonadizmBüyüme geriliği

Testler :Tiroid fonksiyon testleriFSH,LH, testesteronÇocuklarda büyüme hızı

Tüm HSCT alıcılarıTFT (sorun ortaya çıkarsa ek testler iste) √ √

Post-puberte kadınlarda klinik, gonadal ve endokrinolojik değerlendirme (menopozal durum)

√ +

Erkeklerde FSH; LH ve testesteron dahil gonadal fonksiyonların değerlendirilmesi

+ +

GVHD’si olanlar, uzun süredir steroid alanlar, pediatrik hastalar, TBI alan hastalarPuberte öncesi kız ve erkek çocukların endokrinolojik ve klinik gonadol değerlendirlmesiNakilin 1.yılında pediyatrik endokrinoloji takibinin yapılması

√ Pediatric √ Pediatric √ Pediatric

Çocukların büyüme hızının izlenmesi; klinik endikasyonu varsa tiroid testlerinin ve büyüme hormonlarının değerlendirilmesi

√ Pediatric √ Pediatric


Doku / Organlar Komplikasyon ve Testler Önleyici Tedbirler

Önerilen Zaman

6.ay 12.ay Yıllık

İkincil kanserler

Komplikasyon: Solid tümörlerHematolojik malignitelerPost-transplantlenfoproliferatif bozukluğu(PTLH)

Testler :MamografiKolon kanseri için tarama(kolonoskopi, sigmoidoskopi, gaitada gizli kan testi)Pap smear


İkincil kanserler hakkında danışmanlık yapmak yüksek riskler hakkında bilgilendirmek(sigara) ve tarama testler için teşvik etmek (deri, testisler/genitalorganlar)

√ √

İkincil kanser için erken tarama yapmak √ √


Klinik ve diş değerlendirmesi yapmakAğız kanseri ve gırtlak kanserine dikkat etmek


Mamografi taramasına 25 yaşında yada radyasyona maruz kaldıktan 8 yıl sonra başlayın. 40 yaşından sonrasına bırakmayın

Gögüs / TBI radyasyona maruz kalan kadınlar



6.ay 12.ay Yıllık

Psikososyal ve cinsellik

Komplikasyon: DepresyonAnksiyeteYorgunlukCinsel işlev bozukluğu

Testler :Psikolojik değerlendirme

Tüm HSCT alıcılarıKontrollerde klinik değerlendirmeSemptomları olan hastanın ruh sağlığı uzmanına yönlendirme

√ √ √

Bakım verci/eş ile aile ilişkilerinin durumunu değerlendirmek. Destek sistemlerini güçlendirmek

√ √ √

Erişkinlerde cinsel fonksiyonlar ile ilgili sorgulama

√ √ √


Önerilen Zaman

6.ay 12.ay Yıllık

Doğurganlık

Komplikasyon: Kısırlık

Testler :FSH, LH düzeyleri

Tüm HSCT alıcılarıHamilelik düşünülürse ya da hamile kalmakta zorluk yaşanıyorsa uygun uzmanına sevk edin

+ +

Üreme çağındaki hastaların cinsel fonksiyonlarını değerlendirilmesi. Doğum kontrolü konusunda danışmanlık yapılması

√ √ √



Önerilen Zaman

6.ay 12.ay Yıllık

Genel sağlık

Tüm HSCT alıcılarıGenel nüfusa göre önerilen tarama: hipertansiyon, hiperkolesterolemi, diyabet, depresyon, cinsel yolla bulaşan hastalıklar, osteoporoz (kadınlarda),kanser taraması

√ √ √


Aşılama

Allojenik veya otolog nakilde aşıyla önlenebilir hastalıklar

(örn: tetanos, çocuk felci, kızamık, kabakulak, kızamıkçık)

açısından hastalar değerlendirilir.

Hastaların antikor titrelerinde düşüş olursa aşılanır.

Erişkin Aşılama şeması; 1 yıldan önce aşılama başlanır ise

Erişkin Aşılama şeması; 1 yıldan sonra aşılama başlanır ise

Pediyatrik Aşılama şeması; 1 yıldan önce aşılama başlanır ise

Aşı protokolü

Otolog nakil hastası +9.ayda hazırlık başla

Allojenik nakli hastada inmünosüpresyon kesildikten 2 ay sonra başla

NOT: hasta IVIG alırsa veya relaps/idame tedavisi alırsa aşı programına ara verilir.

IVIG uygulandıktan sonra aşılamak için 2 ay beklemek gerekir

Hazırlık • Yurt dışı ve yurt içi ilaç raporu• Kan tahlili (kızamık, Rubella, Varicella zoster, kabakulak ve hepatit IgG /M

H.Ü. Erişkin hematoloji KİT ünitesi Hasta Takip Standardı

Kronik GVHD allojenik kök hücre naklinin önemli bir komplikasyonudur. kGVHD görülme sıklığı %20-85 arasındadır.

kGVHD HLA uyumlu kardeş nakillerde % 27- 50 oranındaizlenirken, akraba dışı nakillerde daha sık (% 42- 72) izlenmektedir

kGVHD risk faktörleri;HLA uyun oranıkök hücre kaynağı( periferik kök hücre, kordon kanı)donör tipi( erkek, kadın, gebelik, yaş, genç,yaşlı)

kGVHD otoimmün ve diğer immünolojik hastalıklara benzeyen özelliklere sahiptir (skleroderma, primer biliyer siroz, immün yetmezlik v.b)

Allojenik kök hücre nakli sonrası genellikle üç yıl içinde görülür, akut GVHD takip eder.

Nakil sonrası kGVHD gelişen hastaların %50’si ilk 6 ay içinde teşhis edilir.

GRAFT VERSUS HOST HASTALIĞI TAKİBİAdı-Soyadı :

Tarih :

GVHH

CMV reaktivasyonu

Başlanan tedavi

Siklosporin……….mg

…………………….

……………………..

Akut

Evet

Metilprednizolon ……… mg

Kronik

Hayır

Enfeksiyon profilaksisi

Organ/Derece Sorun / Özellik Öneri

Cilt Deri Saç Tırnak

Ağız Mukozit Diş Sorunu Likenoid lezyon

GastrointestinalSistem

Bulantı-Kusma Yiyecek intoleransı İshal

Abdominal ağrı Sıvı elektrolit dengesi Beslenme

Karaciğer ALT AST ALP

GGT T.Bilirubin

Göz Kuruluk Yaşarma Fotofobi

Solunum Sistemi

Dispne Vizing Öksürük SFT, DLCO değerleri

İmmun Sistem IgG Enfeksiyon

Hematopoietik Sistem Kanama Anemi-Yorgunluk Enfeksiyon

Kas-iskelet sistemi Aktivite sınırlılığı Kas kaybı

Kuvvet Kaybı Osteopeni

Diğer Sorunlar

Glucocorticoids (1mg/kg/gün)

Cyclosporine yada Tacrolimus

Mycophenolate mofetil (MMF)

Steroide dirençli olan hastalarda Fotoferez tedavisi

Fotoferez ile yanıt alınamayan hastalarda

Mezenkimal Kök Hücre tedavisi yapılmaktadır

kGVHD’nin tedavisi

1. Poikiloderma:Hipo - hyperpigmente değişiklikler ile eritem ve atrofi.

Morfea benzer özellikler lokalize yamalı alanlardüzgün parlak bir cilt

Soluk içi eritemli perifollicular papüller ile dikenli keratotic fişleri içinde foliküler açıklıklar

TEŞEKKÜRLER

Documents

Hematopoietik Kök Hücre Naklinde Taburculuk Sonrası İzlem … Kök Hücre... · 2019-09-10 · Hematopoietik Kök Hücre Naklinde Taburculuk Sonrası İzlem kGVHD’li Hasta Takibi