HEMATOLOĂISKIE TRAUCĒJUMI GRŪTNIECĒM

Maira Jansone

Paula StradiĦa KUS

2010.gada 23.janvāris

HEMOSTĀZES SISTĒMA

• Svarīgi izprast pacientēm ar asiĦošanu un asins recēšanas traucējumiem

• Normālā hemostāze = asinsvadu bojājuma rezultātā radies asins receklis un tā darbība

• 2 galvenās sistēmas (abas darbojas vienlaicīgi, bet • 2 galvenās sistēmas (abas darbojas vienlaicīgi, bet darbības virziens atšėirīgs):

� Primāra hemostāze – asins recekĜa formēšanās augsta plūsmas ātruma zonā, t.i. artērijās

� Sekundāra hemostāze - asins recekĜa formēšanās zema plūsmas ātruma zonā, t.i. vēnās

• Primārā hemostāze:• Bojājuma vietā trombocīti (Tr) pieėeras

subendoteliālam kolagēnam un izdala stimulētājfaktorus (TxA2), tad salīp veidojot trombocītu korėi

• Procesu regulē plazma un Villebranda faktors (VWF)

• Sekundārā hemostāze:• Sekundārā hemostāze:• Tiek aktivēts audu faktors (TF), kas saistībā ar

koagulācijas FVII izraisa koagulācijas kaskādi

• Veidojas trombīns, kas aktivējot FXI veicina koagulāciju

• Koagulācijas procesa beigās bojājuma vietā izveidojas polimerizēts fibrīna receklis

• Fibrīna izšėīšanu veicina antikoagulantu sistēma –proteīni C un S, antitrombīns

GRŪTNIECĪBAS LAIKĀ

• Hemostāzes sistēma vērsta uz asins recekĜa formēšanos

• Izmainīta prokoagulantu, antikoagulantu un antifibrinolītiėu koncentrācija

• Grūtniecības II pusē ievērojami ↑ 2 prokoagulantu • Grūtniecības II pusē ievērojami ↑ 2 prokoagulantu līmenis:• FVIII (max. 206%) un VWF (max. 376%)

• ↑ FVII, FX un fibrinogēns

• Citi – gandrīz nemainās

• ↓ antikoagulanti:• Proteīns S

• Antitrombīns

LABORATORĀ DIAGNOSTIKA

• Svarīgs asiĦošanas tips

• Primārās hemostāzes disfunkcija – ādas vai gĜotādu asiĦošana (piem., Tr vai VWD):

• Tr skaits

• Tr funkcijas analizators (PFA-100) (in vivo simulē bojāto asinsvadu)

• Trombocītu agregācija (kā Tr agonistus lieto kolagēnu, • Trombocītu agregācija (kā Tr agonistus lieto kolagēnu, arahidonskābi, ristocetīnu)

• Sekundārās hemostāzes disfunkcija – dziĜo audu, retroperitoneāla, intraartikulāra asiĦošana (piem., koagulācijas faktori):

• PL (izvērtē TF koagulācijas ceĜu)

• APTL (izvērtē iekšējo koagulācijas ceĜu)

• TL (mēra fibrinogēna pāreju fibrīnā)

• Individuālie koagulācijas faktori

TROMBOCĪTI

• Trombocīti = bezkodola šūnas, kas veidojas kaulu smadzenēs no megakariocītiem un saglabājas perifērā cirkulācijā 10 dienas

• Normāls trombocītu skaits – 150.000-400.000/µL

• Vidēji grūtniecēm – 213.000/µL pret 250.000/µL (bez grūtniecības)

• Skaita izmaiĦas saistītas ar: hemodilūciju, ↑ Tr patēriĦu, ↑ Tr agregāciju (TxA2 ietekme)

TROMBOCITOPĒNIJA

• Sastopamība – 7-8 (10)% grūtniecību

• Viegla trombocitopēnija ir 7,6% veselu grūtnieču, 65% no tām nekonstatē nekādu patoloăiju

• Visbiežāk – nejauša atrade skrīninga (?) laikā

• Visu grūtnieču skrīnings netiek uzskatīts par pamatotu

KLASIFIKĀCIJA

• Jebkurš stāvoklis, kad trombocīti ir <150.000/µL

• Viegla trombocitopēnija = 100.000-150.000/µL

• Vidēji smaga trombocitopēnija = 50.000-• Vidēji smaga trombocitopēnija = 50.000-100.000/µL

• Smaga trombocitopēnija = <50.000/µL

CĒLOĥI

I. ↑ Trombocītu destrukcija:� Gestācijas trombocitopēnija

� Imūna:� Imūna trombocitopēniska purpura (ITP)

� Sistēmas sarkanā vilkēde (SLE) � Sistēmas sarkanā vilkēde (SLE)

� Antifosfolipīdu sindroms

� Saistaudu slimības

� Medikamenti

� HIV

� Vīrusi (piem., Epšteina-Barra vīruss)

� Limfoma

CĒLOĥI

� Neimūna:� Preeklampsija/eklampsija

� HELLP sindroms

� Trombotiska trombocitopēniska purpura (TTP)

� Hemolītiski urēmisks sindroms (HUS) � Hemolītiski urēmisks sindroms (HUS)

� Akūtas taukainās aknas

� Heparīna izraisīta trombocitopēnija

� Asinsvadu malformācijas

� Hipersplenisms

CĒLOĥI

II. ↓ Trombocītu produkcija:� Kaulu smadzeĦu supresija:

� Medikamenti

� Aplastiska anēmija

� Paroksismāla nakts hemoglobinūrija� Paroksismāla nakts hemoglobinūrija

� Infekcija

� Kaulu smadzeĦu infiltrācija� Hematoloăiska patoloăija

� Nehematoloăiska patoloăija

� B12 vitamīna un folskābes deficīts

CĒLOĥI

III. Liesas sekvestrācija:� Portāla hipertenzija

� Aknu saslimšana

� Portālās vai hepatiskās vēnas tromboze

Mieloproliferatīvi traucējumi� Mieloproliferatīvi traucējumi

� Limfoproliferatīvi traucējumi

� Akumulācijas traucējumi (piem., Gošē slimība)

� Infekcija (piem., malārija)

MEDIKAMENTI SAISTĪTI AR TROMBOCITOPĒNIJU

• Antibiotiėi:• Ampicilīns• Penicilīns

• Diurētiėi:• Tiazīdi• Furosemīds

• Analgētiėi:• Analgētiėi:• Aspirīns• Indometacīns

• Antikonvulsanti:• Valporskābe u.c.

• Citi:• Metildopa• Ranitidīns• Heparīns

VISBIEŽĀKIE CĒLOĥI

• Gestācijas trombocitopēnija – 70%

• Preeklampsija – 21%

• ITP – 3%• ITP – 3%

• Citi - 6%

GESTĀCIJAS TROMBOCITOPĒNIJA

• Parasti fizioloăiska

• Nav anamnēzes līdz grūtniecībai, Tr skaits normāls arī grūtniecības sākumā

• Visbiežāk grūtniecības III trimestrī

• Asimptomātiska, ja nav patoloăiskas asiĦošanas anamnēzēanamnēzē

• Viegla trombocitopēnija (>70.000/µL)

• Nav jāveic speciāli testi, lai atdiferencētu no vieglas ITP

• Nav pierādīts paaugstināts asiĦošanas risks auglim

• Mehānisms:� ↑ Tr aktivācija placentārā asinscirkulācijā

� ↑ Tr patēriĦš sakarā ar ↓ to dzīves ilgumu grūtniecības laikā

TAKTIKA

• Periodiski jāseko Tr skaitam līdz dzemdībām

• Ārstēšana nav nepieciešama

• Dzemdību taktika atkarīga no akušieriskās situācijas

• Epidurālā anestēzija droša, ja Tr >50.000/µL (citi ->100.000/µL, asins tecēšanas laikam nav nozīmes) >100.000/µL, asins tecēšanas laikam nav nozīmes)

• Sekot Tr skaitam pēc dzemdībām

• Trombocītu skaits normalizējas 2-12 nedēĜās pēc dzemdībām

• Gestācijas trombocitopēnija var atkārtoties

PREEKLAMPSIJA / HELLP

• Trombocitopēnija parasti vidēji smaga, Tr skaits reti <20.000/µL

• Tr skaits, kas pakāpeniski ↓, ir nopietna PE progresēšanas pazīme

• Trombocitopēnija sasniedz maksimumu 24-48 • Trombocitopēnija sasniedz maksimumu 24-48 stundas pēc dzemdībām (skaits sāk ↑ 3.dienā pēc dzemdībām)

• AsiĦošana reta, tikai DIK gadījumā

• Biežāk “sulo” incīzijas vieta, var rasties subkutāna hematoma

• Jaundzimušajam ↑ trombocitopēnijas, IVH, kefalohematomu risks (galvenokārt neiznestiem)

TAKTIKA• Dzemdības!

• Tr skaits jāuztur >20.000/µL vaginālām dzemdībām un >50.000/µL ėeizargriezienam:

� Ja Tr <50.000/µL, Tr masa pirms operācijas vai tās laikā (6-10 vien. uzsākot operāciju un papildus 6 vien., ja turpina sūkties asinis)

� SSP (recēšanas f.) un krioprecipitāts (fibrinogēns)

• Subkutāni ievietota drena nesamazina brūces komplikāciju risku

• Nav pierādījumu, ka steroīdu lietošana HELLP sindroma gadījumā samazina mātes vai perinatālo saslimstību vai mirstību (Cochrane review)

ITP

• Sastop 1 : 1000-10.000 grūtniecību

• Parasti grūtniecības I trimestrī, progresējot Tr skaits turpina samazināties

• Izslēgšanas diagnoze

• Mehānisms:IgG autoantivielas (Av) pret Tr glikoproteīnu (GP) � IgG autoantivielas (Av) pret Tr glikoproteīnu (GP) receptoriem

� Av saistās ar Tr virsmas antigēniem, izraisot Tr bojāeju RES liesā un aknās

� Av var šėērsot placentu, izraisīt nopietnu augĜa trombocitopēniju

� Vidēji smaga (<50.000/µL) 10-20% jaundzimušo

� Smaga (<20.000/µL) 5% jaundzimušo

DIAGNOZE

• Zems trombocītu skaits - <100.000/µL (bieži <20.000/µL)

• ↑ Vidējais Tr tilpums (MPV) – norāda uz ↑ Tr produkciju, kas saistīta ar Tr imūno destrukciju

• Var būt saistība ar SLE – diagnostiskie testi!• Var būt saistība ar SLE – diagnostiskie testi!

• 80% atrod Tr GP Av - nav precīza Dg

• Tr IgG – nespecifiska, jo var ↑ arī citu trombocitopēniju gadījumos

• Nav korelācijas starp mātes un augĜa trombocitopēnijas pakāpi (augĜa skalpa asinis, PUBS?)

TAKTIKA

• ĖG indicēts, ja augĜa trombocitopēnija <50.000/µL:� AugĜa skalpa asinis paraugs – neprecīza metode

� Perkutāns nabassaites asins paraugs (PUBS) –precīzāka, bet augsts komplikāciju skaits (2-3%)

• Drošākais indikators neonatālai trombocitopēnijai –• Drošākais indikators neonatālai trombocitopēnijai –diagnoze iepriekšējā grūtniecībā vai splenektomija sievietei pirms grūtniecības

• Pēc dzemdībām – jaundzimušā Tr skaits

• Tr skaitu nosaka ik dienas līdz tas stabili normalizējas pēc ~ 4 dienām (ietekmē mātes Av)

TAKTIKA

Ja Tr skaits >30.000/µL un nav asiĦošanas, nav nepieciešama terapija

1. Steroīdi (prednizolons):• 1-2mg/kg/d. 2-3 ned. (atbilde pēc 2-3 d.)

• Kad Tr >50.000/µL, devu var ↓ līdz 10 mg/d.

70% pacientu reaăē, 25% pilna remisija• 70% pacientu reaăē, 25% pilna remisija

• Var pasliktināt gestācijas diabētu, hipertenziju, izraisīt osteoporozi un svara pieaugumu

2. Intravenozais imūnglobulīns (IVIg):• Saista Tr bloėējot atitrombocitārās Av

• 1-2 g/kg līdz 5 d.

• 60-70% pacientu reaăē (atbilde pēc 6-72 st.)

• ěoti dārgs

TAKTIKA

3. Anti-D Imūnglobulīns:• Rh pozitīvām pacientēm, kurām saglabāta liesa

• 50-75 µg/kg 1x

• Atbilde pēc 1-2 dienām, max. 7-14 dienās

• Anti-D Ig saistās ar mātes eritrocītiem, bloėējot Fc receptorus. Liesa izstrādā fagocītus pret Er nevis Tr

Efektīvs?• Efektīvs?

• Nelieto, ja izteikta anēmija (hemolīze)

4. Splenektomija:• Splenektomija pirms grūtniecības, lai ↓ Tr destrukciju (ja neefektīvs

IVIg)

• Pilna remisija 70-80% pacientu

5. Trombocītu transfūzija:• Dzīvībai bīstamās situācijās

• 6-10 vien. 1 reizē

TTP un HUS

• Retas – 1 : 25.000 dzemdību

• Etioloăija nezināma, iniciāli – endotēlija bojājums (TTP atklāts iedzimts vai iegūts fermenta ADAMTS13 deficīts)

• Klīniskās diagnozes, audu biopsija nav nepieciešama• Klīniskās diagnozes, audu biopsija nav nepieciešama

• TTP : mikroangiopātiska hemolītiska anēmija (MAHA), trombocitopēnija, neiroloăiskā simptomātika (galvassāpes → parēzes un koma)

• HUS: MAHA, trombocitopēnija, nieru bojājums (↑urea, kreatinīns, proteīnūrija, hematūrija)

• Pazīmes var būt līdzīgas, diferenciāldiagnoze grūta:� Ja PE/HELLP? Neuzlabojas 48-72 stundās pēc

dzemdībām, jādomā par TTP/HUS

TTP un HUS

• Klīniskie simptomi:• Nespecifiski (miegainība, slikta dūša, vemšana,

galvassāpes, drudzis, elpas trūkums)

• Hipertenzija - 75%

• Risks:• Mātes mirstība – 15%

• Perinatālā mirstība - 30%

• Taktika:• Plazmaferēze 9-11x (TTP – 90% efekts, mazefektīva

HUS)

• Steroīdi (25% efekts)

• Trombocītu transfūzija kontrindicēta TTP ↑ CNS simptomus)

TROMBOCITOPĒNIJA

HEPARĪNA IZRAISĪTA TROMBOCITOPĒNIJA

• Heparīns ir visbiežāk lietotais farmakoloăiskais preparāts trombozes profilaksei vai ārstēšanai grūtniecības laikā

• Heparīna lietošanas blaknes: osteoporoze, • Heparīna lietošanas blaknes: osteoporoze, eozinofīlija, alerăiskas reakcija, ādas apsārtums, alopēcija

• Visnopietnākā blakne – heparīna izraisīta trombocitopēnija (HIT) – sastopami 2 klīniskie sindromi

I TIPA HIT

• Neimūna

• Trombocitopēnija attīstās īsi pēc heparīna saĦemšanas

• Parasti viegla: Tr skaita kritums par 10-30%

• Nav klīniskās izpausmes • Nav klīniskās izpausmes

• Mehānisms – heparīna izraisīta trombocītu agregācija

• Terapija – nav

• Epizode ir pārejoša un rādītāji normalizējas pat, ja heparīnu turpina

II TIPA HIT

• 3-5% vispārējā populācijā

• Sākas pēc 3-14 (vid.-6) dienām

• Tr skaits parasti 30.000-60.000/µL, bet var būt <10.000/µL

• Risks > IV infūzijām pret SC lietošanu• Risks > IV infūzijām pret SC lietošanu

• Risks > nefrakcionētam heparīnam pret MMH

• Mehānisms – imūnsistēmas izraisīta trombocītu destrukcija

• Klīniski – tromboze (arteriāla un venoza), DVT, PTE, MI, viscerāls infarkts

ANTITROMBOTISKIE MEDIKAMENTI• Ja parādās ādas vai gĜotādas asiĦošana – vai paciente

nav lietojusi antitrombotiskus preparātus• Trombocītu inhibitori, kas izraisa klīniski nozīmīgus

hemostāzes defektus• Aspirīns (ASA):

• Bloėē Tr produkciju TxA2• Tr paliek inaktīvi visu ASA lietošanas laiku (8-10d.) • Tr paliek inaktīvi visu ASA lietošanas laiku (8-10d.) • Parasti viegla gaita, jo katru dienu 10% jaunu Tr nokĜūst

asinsritē

• Nesteroīdie pretiekaisuma preparāti:• Īsāka, mazāk efektīva Tr inhibīcija (COX-1) • Selektīvi COX-2 inhibitori neietekmē Tr• Clopidogrel (Plavix):

• Antitrombocītu efekts pēc 2-3 d., max. 4.-7. d., saglabājas 7-10 d. Pēc ārstēšanas beigām

TROMBOCITOZE

= Palielināts trombocītu skaits

• Reaktīva trombocitoze:• AsiĦošana• Trauma• ěaundabīgs audzējs• Saistaudu sistēmas slimības• Pēc splenektomijas

• Endogēna trombocitoze:• Esenciāla trombocitoze• Īstā policitēmija• Hroniska mieloleikoze• Mielofibroze

ESENCIĀLA TROMBOCITOZE

• Hroniska mieloproliferatīva patoloăija

• Megakariocītu izraisīta trombocītu pārprodukcija kaulu smadzenēs

• 2-3 : 100.000 iedzīvotājiem

• Patofizioloăija: JAK2 (2005.g.) mutācija ~30%• JAK2 (Janus kināze 2) – policitēmija, trombocitoze u.c.

mieloproliferatīvi procesi

DIAGNOSTISKIE KRITĒRIJI

• Trombocītu skaits >600 x 109/L

• Mieloproliferācijas pazīmes:

• Kaula smadzeĦu biopsijā daudz salipušu hiperplazētu megakariocītuhiperplazētu megakariocītu

• Spontāna eritrocītu priekšteču augšana

SASLIMSTĪBA / MIRSTĪBA• 10 gadu dzīvildze 64-80% (neatšėiras no vispārējās

populācijas)

• Pāreja akūtā mielogēnā leikēmijā – 0,6-5%

• Galvenie simptomi – tromboze un asiĦošana

VECUMS• Parasti vecākiem cilvēkiem

• Līdz 40 g.v. - 20%, var būt arī bērniem

KLĪNISKĀ AINA

25-33% asimptomātiski

• Neiroloăiskie simptomi:� Galvassāpes

� Sāpes roku, kāju pirkstos, dedzināšana (kapilāru oklūzija)

� Sāpes ↑ siltumā, ↓ aukstumā

� Dizartrija, migrēna, sinkope, krampji u.c.

• Tromboze:� Lielo asinsvadu tromboze (kāju, koronārās, renālās art.)

� Liesas, aknu un iegurĦa vēnu tromboze

KLĪNISKĀ AINA

• AsiĦošana:� Gastrointestinālā trakta asiĦošana 40% (simulē duodena čūlu)

� Citas asiĦošanas vietas – āda, smaganas, urīnceĜi

� AsiĦošana, ja Tr >1 milj./µL

• Konstitucionāli simptomi 20-30%:� Svara zudums, svīšana, drudzis, nieze

• Grūtniecības komplikācijas:� Spontāns aborts (anamnēze risku ↑)

� Placentārs infarkts – IUAA, augĜa bojāeja

� Grūtniecības pārtraukšanās visbiežāk I trimestrī

� Stipra asiĦošana dzemdībās – reta

� Ja grūtniecība norit veiksmīgi, trombocītu skaits progresīvi ↓ (parasti II trimestrī)

GRŪTNIECĪBAS IZNĀKUMS

Spivak, J. L. Blood 2007;110:472-473

Summary of pregnancy outcomes in ET. *Maternal complications included hypertension, eclampsia, preeclampsia, placental abruption, ectopic pregnancy, and hemorrhage. IUGR indicates intrauterine growth retardation.

IZMEKLĒJUMI

• Pilna asins aina (trombocīti!) � Perifērās asinīs – nenobriedušas šūnas (mielocīti,

metamielocīti)

• JAK2 V617F mutācija – 50%

• Kaulu smadzeĦu biopsija (megakariocīti)

• Trombocītu agregācijas testi:• Trombocītu agregācijas testi:� PL un APTL ir normāli

� Izmainīta trombocītu agregācija (dažreiz notiek spontāni)

• Bioėīmija:� ↑ urīnskābe 25%

• CT vai USG:� Var atklāt splenomegāliju

TROMBOCITĒMIJAS DIAGNOZE

Orphanet J Rare Dis. 2007; 2: 3.

Published online 2007 January 8. doi: 10.1186/1750-1172-2-3.

ZEMA RISKA PACIENTES

• Vecums <40 gadi

• Pacientes bez kardiovaskulāra riska

• Pacientes, kam nav izteikta • Pacientes, kam nav izteikta trombofīlijas ăimenes anamnēze

VIDĒJA RISKA PACIENTES

• Vecums 40-60 gadi

• Kardiovaskulārs risks – hipertenzija, diabēts, smēėēšana, hiperholesterīnēmija

• Trombocīti 1000-1500 x 109/L

AUGSTA RISKA PACIENTES

• Vecums >60 gadi

• Tromboze/trombembolija anamnēzē

• Trombocīti >1500 x 109/L• Trombocīti >1500 x 10 /L

• Masīva asiĦošana anamnēzē vai neliela asiĦošana un Tr >1000 x 109/L

• Ja slimība >15 gadus

TAKTIKA

• Terapija grūtniecības laikā kontroversiāla (jāizvērtē risks)

• Zemu devu aspirīns:• Mikrovaskulāro simptomu kontrolei

• Interferons alfa (IFNα):• Interferons alfa (IFNα):• Nav teratogēns, nešėērso placentu

• Piemērots pacientēm, kam anamnēzē tromboze

• Jāsāk pirms grūtniecības

• Trombocītu skaits <600.000/µL 90% 3 mēnešu laikā

• Piemēro devu, lai Tr <450.000/µL

• Ėeizargrieziens trombohemorāăiju risku paaugstina

KLĪNISKS GADĪJUMS

• Paciente A., 28 g.v.

• I grūtniecība pirms 2 gadiem beigusies ar medicīnisku abortu sakarā 1x konstatētu trombocitozi (Tr = 900.000/µL)

• Starp grūtniecībām izmeklēšana nav veikta

• II grūtniecība:

• Stājusies uzskaitē 6/7 grūtniecības nedēĜās• Stājusies uzskaitē 6/7 grūtniecības nedēĜās

• Tr = 830.000/µL

• Nosūta uz Hematoloăijas centru, kur veikta kaulu smadzeĦu punkcija, kas apstiprina trombocitozes diagnozi

• Nozīmēts aspirīns, rezervē – INFα

• Dinamikā Tr skaits ↓ līdz 380.000/µL 38 grūtniecības nedēĜās (kontrole ik 2 nedēĜas)

• Spontānas dzemdības 39/40 grūtniecības nedēĜās, bez sarežăījumiem

VILLEBRANDA FAKTORS (VWF)

• Olbaltumviela, kas cirkulē asinīs

• Sastāv no olbaltumiem ar dažādu molekulmasu (jo lielāka, jo labāka trombocītu funkcija)

• Svarīgas funkcijas:• Palīdz Tr saistīties ar bojāto asinsvadu endotēliju• Palīdz Tr saistīties ar bojāto asinsvadu endotēliju

• Pārnes VIII koagulācijas faktoru (ja VIII faktors nav saistīts ar VWF, tas ir nestabils)

• Slimības gadījumā var būt mainīta gan faktora koncentrācija, gan funkcija

• AsiĦošanas risks atkarīgs no VWF bioloăiskās aktivitātes

VWF UN HEMOSTĀZE

VILLEBRANDA FAKTORA STRUKTŪRA

VILLEBRANDA SLIMĪBA (VWD)

• Visbiežākais iedzimtais asinsrites traucējums – 1% populācijā• Sievietēm ar menorāăiju - 7-20%

• Attīstās VWF deficīta vai defekta dēĜ

• Iedzimta VWD – vairāki varianti, saistīti ar VWF • Iedzimta VWD – vairāki varianti, saistīti ar VWF gēna mutāciju 12.hromosomā

• Iegūts VW sindroms – saistīts ar medicīniskiem faktoriem (Vilmsa tumors, iedzimta sirdskaite, SLE, hipotireoīdisms, angiodisplāzija)

• Lai gan autosomālā pārmantošana nosaka, ka abiem dzimumiem vienādas saslimšanas iespējas, simptomātiska VWD biežāk sievietēm (menstruācijas, grūtniecība, dzemdības)

KLASIFIKĀCIJA

1. tips – 70-80%• Autosomāli dominants

• Strukturāli normāla VWF un FVIII daĜējs kvantitatīvs deficīts

• Klīnika parasti viegli izteikta, var variēt vienas ăimenes locekĜu vidū

2. tips – 15-20%2. tips – 15-20%• Autosomāli dominants vai autosomāli recesīvs

• VWF kvalitatīvi defekti

• 4 apakštipi: 2.A (visbiežākais), 2.B., 2.M, 2.N

3. tips – 5-10%• Vissmagākais

• Autosomāli recesīvs

• Homozigots VWF un FVIII deficīts

VWD TIPI

KLĪNISKĀ AINA

• Anamnēze – asiĦošana personīgā un ăimenes anamnēzē + zems VWF līmenis

• Asinsizplūdumi ādā

• Deguna asiĦošana (ăimenes locekĜiem?)

• AsiĦošana pie mazām ėirurăiskām manipulācijām (zoba ekstrakcija, tonsilektomija) (zoba ekstrakcija, tonsilektomija)

• Menorāăija (ăimenes locekĜiem?)

• Pacientēm ar menorāăiju rekomendē vairogdziedzera hormonālos testus

• Bērnībā asiĦošana ir biežāka, pieaugot tā samazinās

ASIĥOŠANA GRŪTNIECĪBAS LAIKĀ

• Tā kā FVIII un VWF ievērojami nepieaug līdz grūtniecības II trimestrim, sievietēm ar VWD ir ↑ asiĦošanas risks grūtniecības sākumā (~33%)

• AsiĦošana pēc spontāna vai legāla aborta (10% • AsiĦošana pēc spontāna vai legāla aborta (10% nepieciešama hemotransfūzija)

• Periodiska asiĦošana 2 nedēĜu laikā pēc aborta (30%)

• AsiĦošana invazīvu prenatālo manipulāciju laikā

PĒCDZEMDĪBU ASIĥOŠANA

ANESTĒZIJA

• Nav pietiekošu pētījumu, lai izstrādātu vadlīnijas reăionālai anestēzijai dzemdībās

• Pastāv spinālas hematomas risks, kas var izraisīt muguras smadzeĦu kompresiju

• Nav vienotu uzskatu par drošiem VWF un FVIII līmeĦiem epidurālā katetera ievadīšanai

• Ja kateteru ievieto, to evakuēt vēlams savlaicīgi, pirms recēšanas faktoru ↓ pēc dzemdībām

DIAGNOZE

• Jādomā:• Ja anamnēze liecina par hemoztāzes traucējumiem

• Ja nav Tr disfunkcijas (piem., aspirīns)

• Ja Tr skaits - N vai nedaudz ↓

• Laboratorā triāde:

• FVIII aktivitāte (FVIII:C) • FVIII aktivitāte (FVIII:C)

• VWF antigēns

• VWF aktivitāte - Ristocetīna kofaktors (VWF:RCoF)

• Asins tecēšanas laiks - N vai ↑

• PL – normāls

• APTL - ↑ 25% I tipa VWD pacientēm

DIAGNOZES ĪPATNĪBAS

• VWF līmeni ietekmē:• Asins grupa – pacientiem ar “0”asins grupu

tas ir viszemākais, ar “AB” visaugstākais

• MC diena – luteālā fāzē estrogēnu līmenis ir visaugstākais, kas saistīts ar ↑ VWF līmeni visaugstākais, kas saistīts ar ↑ VWF līmeni (vislabāk analīzi veikt 5.-7. MC dienā)

• Stress, trauma - ↑

TAKTIKA

• Grūtniecības sākumā – VWF un FVIII aktivitāte

• Testus atkārto pirms dzemdībām vai ėirurăiskas iejaukšanās

• Devu pielāgošana:� FVIII un VWF/RCoF aktivitātes ↑ >50% pirms � FVIII un VWF/RCoF aktivitātes ↑ >50% pirms

vaginālām dzemdībām

� FVIII un VWF/RCoF aktivitātes ↑ 80-100% pirms ėeizargrieziena

• Testu kontrole vismaz 1-2 ned. pēc dzemdībām (strauji ↓ VWF līmenis)

ĀRSTĒŠANA

Slimības tips1.

2.A

ĀrstēšanaDesmopresīns (DDAVP)

DDAVP (efekts 10%)

VWF koncentrāti

2.B

2.N

3.

VWF koncentrāti

VWF koncentrāti

Tr masa, pēc tam VWF koncentrāti

KLĪNISKS GADĪJUMS

• Grūtniece S., 26 g.v.

• I grūtniecība

• Jau bērnībā atklāta Villebranda slimība

• Grūtniecības laikā periodiski ↓ VWF un FVIII aktivitāte, lietojusi Desmopresīnu (Octostim)

• Spontānas dzemdības 40 grūtniecības nedēĜās ar bērna svaru 3.500g

• Placenta atdalās pēc 10 minūtēm, saĦēmusi asiĦošanas profilaksi (Oxytocini 10 DV)

• 1 stundu pēc dzemdībām – asiĦošana, veikta dzemdes dobuma instrumentāla pārbaude, saĦēmusi SSP, Er masu, asins zudums 1800ml, ievadīts IV Octostim

KLĪNISKS GADĪJUMS (turp.)

• 3.pēcdzemdību dienā spontāna asiĦošana, objektīvi –dzemdes involūcija atbilstoši pēcdzemdību dienai, ievadīts atkārtoti Octostim

• Izrakstīta 5.pēcdzemdību dienā, 6.dienā pēc • Izrakstīta 5.pēcdzemdību dienā, 6.dienā pēc dzemdībām atkārtota spontāna asiĦošana

• 7.dienā paciente hospitalizēta Hematoloăijas centrā, kur saĦēmusi FVIII saturošu preparātu

• Stacionārā 2 dienas, asiĦošana nav atkārtojusies

D-DIMĒRI GRŪTNIECĪBAS LAIKĀ

D-DIMĒRI

• Grūtniecības laikā ↑ koagulācijas un fibrinolītiskās sistēmas aktivitāte

• D-dimēri nosaka trombīna aktivitāti un palielināto fibrinolīzipalielināto fibrinolīzi

• Pat normālai grūtniecībai raksturīga hemostāzes sistēmas aktivācija, t.i., D-dimēru līmeĦa progresīva ↑

• Secinājums: tiem nav praktiskas diagnostiskas nozīmes, lai izslēgtu VTE