UUNNIIVVEERRZZIITTAA PPAALLAACCKKÉÉHHOO VV OOLLOOMMOOUUCCII

Přírodovědecká fakulta

Katedra optiky

ÚHEL KAPPA A JEHO KLINICKÝ VÝZNAM

Bakalářská práce

Vypracovala: Vedoucí bakalářské práce:

Bc. Zdeňka Vaňharová MUDr. Marta Karhanová, FEBO

Obor 5345R008 Ortoptika

Studijní rok 2011/2012

2

ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně

pod vedením MUDr. Marty Karhanové za použití literatury uvedené

v závěru práce.

V Holešově dne 23. května 2012 ………………………………….

Zdeňka Vaňharová

3

PODĚKOVÁNÍ

Děkuji své vedoucí bakalářské práce MUDr. Martě Karhanové za

vstřícný přístup, výbornou a podnětnou spolupráci a cenné rady při

zpracovávání práce.

4

Obsah

1. Úvod 6

2. Oko 7

2.1. Zevní vrstva oční koule 7

2.2. Střední vrstva oka 8

2.3. Vnitřní vrstva oka 8

3. Zraková dráha 10

4. Okohybné svaly 11

5. Binokulární vidění 12

5.1. Vývoj vidění v průběhu růstu dítěte 12

5.2. Korespondující body sítnice 13

5.3. Disparátní body sítnice 13

5.4. Horopter a Panumův prostor 14

6. Úhel kappa (gama) 15

7. Měření úhlu kappa 17

7.1. Meření kappa úhlu na Maddoxově kříži 17

7.2. Měření kappa úhlu na perimetru 18

7.3. Měření úhlu kappa na troposkopu 18

8. Význam úhlu kappa 19

8.1. Strabologie 20

8.2. Laserová refrakční chirurgie 20

8.3. Nitrooční implantace multifokální čočky 21

5

9. Fotické fenomény 23

10. Praktická část 26

10.1. Zjišťování zrakové ostrosti 26

10.2. Kontrastní citlivost, postup vyšetření 27

10.3. Zkouška binokulárních funkcí 27

10.4. Měření kappa úhlu 27

10.5. Kontrola centrace IOL 28

10.6. Subjektivní vnímání fotických fenoménů 28

10.7. Dotazník 28

10.8. Výsledky 28

11. Závěr 32

12. Použitá literatura 33

6

1.Úvod

Zrak patří mezi naše nejvíce ceněné smysly a vnímáme jím

většinu okolních informací, až 80 %. Ne vždy je ovšem bez různých vad

a nevyhne se ani stárnutí.

V dětství to může být třeba šilhání, jehož včasná diagnostika je

velmi důležitá pro vývoj správného binokulárního vidění. Ke stanovení

účinné léčby slouží velké množství testů a měření. Jedním z měření

k ověření příkladně nepravého strabismu je právě měření úhlu kappa.

V pozdějším věku pak mohou znepříjemňovat refrakční vady

všednodenní aktivity, případně i profesní život. Nejčastějším druhem

korekce jsou jistě brýle, ale ty ne všem vyhovují. Refrakční vadu lze

kromě brýlí a kontaktních čoček korigovat i laserovým zákrokem, při

němž se ablací rohovkové tkáně mění její lomivost a tedy i refrakční stav

oka. Především u laserové korekce hypermetropie hraje úhel kappa roli.

Častou chorobou u starších lidí bývá šedý zákal, katarakta, tedy

zakalení vlastní oční čočky a následně snížení kvality ostrosti vidění,

vnímání barev a snížení schopnosti akomodace. V dnešní moderní době

již není tato choroba žádným velkým problémem a lze ji bez obtíží či

větší bolesti odstranit nahrazením zkalené čočky čočkou novou,

umělou. Nová čočka však nemá schopnost akomodovat a takto

operovaný člověk potřebuje brýle na čtení či na dálku. Místo

monofokální čočky lze implantovat čočky speciální, například

akomodační, u níž je částečná schopnost akomodace zachována, nebo

multifokální čočku, se kterou bude pohodlně vidět na všechny

vzdálenosti.

Při diagnostice a následném řešení těchto vad, poruch a

onemocnění se provádí různá měření a vyšetření vedoucí ke správnému

řešení či léčbě. Jedním z měření, které je ovšem zřídka zmiňováno, je

měření kappa úhlu. Úhlu kappa, jeho měření a důležitosti v očním

lékařství je věnována tato bakalářská práce. Praktická část se zabývá

studií souvislosti úhlu kappa a centraci nitrooční multifokální čočky

AcrySof ReSTOR.

7

2. Oko (oculus)[1], [2]

Oko je smyslovým orgánem zraku. Má přibližně tvar koule o průměru

24mm a nachází se v obličejové části lebky v kostěné očnici. V očnici se

spolu s okem nalézá zrakový nerv a přídatné orgány: okohybné svaly,

slzná žláza. Dalšími přídatnými orgány oka, které se však již

nenacházejí v očnici, jsou oční víčka a spojivka.

Obrázek č. 1: Anatomie oční koule

Oční koule bulbus oculi se skládá ze tří vrstev: zevní, střední a vnitřní.

2.1 Zevní vrstva oční koule [1], [2]

Zevní vrstvu oka tvoří tuhá vazivová tkáň bělima, která v přední

části oční koule přechází v rohovku.

Bělima (sclera) je bílá, tuhá vazivová tkáň, která pomáhá

udržovat kulovitý tvar oka a tvoří ochranu dalších vrstev. Na bělimu se

upínají okohybné svaly.

8

Rohovka (cornea) je jedním ze dvou nejdůležitějších optických

prvků oka. Její dioptrická hodnota činí přibližně 43 dioptrií. Má

kruhový tvar, průměr kolem 11,5 mm a tvoří ji průhledná, lesklá,

bezcévná tkáň. Nemá rovnoměrnou tloušťku, v místě zvaném limbus

přechází do bělimy a má tloušťku přibližně 1 mm, nejtenčí je uprostřed,

kde je její tloušťka kolem 555 nm. Skládá se z pěti vrstev: epitel,

Bowmanova membrána, stroma, Descementova membrána, endotel.

Rohovka je bohatě inervována, čímž se stává jednou z nejcitlivějších

tkání lidského těla.

2.2. Střední vrstva oka [1], [2]

Střední vrstva oka, též nazývaná živnatka, (uvea) se skládá

z cévnatky, duhovky a řasnatého tělíska.

Cévnatka (chorioidea) je velmi tenká vrstva tvořená vazivem,

obsahující velké množství cév a pigmentu.

Řasnaté tělísko (corpus ciliare) má tvar mezikruží a vybíhají z něj

závěsná vlákna k čočce, díky nimž může měnit svoji lomivost, to

znamená akomodovat. V řasnatém tělísku se také tvoří komorový mok.

Duhovka (iris) má stejně jako řasnaté tělísko tvar mezikruží.

Otvor uprostřed nazýváme zornice (pupila) Je tvořena vlákny hladkého

svalstva bohatými na pigment, který udává její barvu. Duhovka

obsahuje svaly - svěrač (sphincter pupilae), a rozvěrač (dilatator pupilae),

jež mění průměr zornice.

2.3. Vnitřní vrstva oka [1], [2]

K vnitřní vrstvě oka řadíme sítnici.

Sítnice (retina) je tenká desetivrstevná blanka, která lehce

naléhá na cévnatku a pevně je upevněna jen v místě terče zrakového

9

nervu a oblasti před ekvátorem oka zvaném ora serrata. Lze ji rozdělit

na dvě části: optickou a slepou. Slepá část sítnice obsahuje pouze

pigmentové buňky a kryje části oka před ekvátorem, tedy zadní plochu

řasnatého tělíska a duhovky. Nemá žádný funkční význam. Optická část

obsahuje světločivé elementy - tyčinky a čípky. Místem nejostřejšího

vidění je žlutá skvrna (macula lutea), kde jsou soustředěny pouze čípky

zajišťující barevné vidění. Makula je malé místo na sítnici, které se

nachází lehce nazálně od terče zrakového nervu. V jeho středu je malá

prohlubenina fovea centralis a uprostřed fovey je foveola. Dále od žluté

skvrny k periferii čípků ubývá a přecházejí v tyčinky, které

zprostředkovávají vidění černobílé. V místě terče zrakového nervu

zvaném slepá skvrna se nenacházejí žádné světločivé buňky.

Obrázek č. 2: Vrstvy sítnice

Dále se vevnitř v oku nalézá čočka a sklivec.

Čočka (lens crystallina) je průhledná a má dvojvypuklý, takzvaný

bikonvexní tvar. Její dioptrická hodnota je přibližně 20 dioptrií. Funkcí

čočky je soustřeďování paprsků do žluté skvrny. Je schopná

10

akomodovat, což znamená, že mění svoji lomivost při dívání se na různě

vzdálené předměty před okem.

Sklivec vyplňuje největší objem oka. Je to gelovitá hmota

pomáhající udržovat tvar oka.

3. Zraková dráha [1], [2]

Zrakovou dráhou nazýváme cestu, kterou urazí informace

obrazu oka ze sítnice až do zrakového centra v týlním mozkovém laloku.

Zraková dráha je tříneuronová.

První neuron neboli bipolární buňky také nazývané ganglion

retinae, se nachází na sítnici. Dendrity bipolárních buněk jsou spojeny

se světločivými buňkami, tyčinkami a čípky. Axony navazují na dendrity

gangliových buněk ganglion opticum, které tvoří druhý neuron zrakové

dráhy.

Axony gangliových buněk se sbíhají podle Lauberova schématu

v disku zrakového nervu. Po opuštění oka získávají myelinovou pochvu

a pokračují, už jako zrakový nerv nervi optici (druhý hlavový nerv)

esovitě zvlněny přes hrot očnice do chiasmatu, kde se částečně kříží.

Vlákna z temporálních částí sítnic procházejí přímo, vlákna z nazálních

polovin se kříží. Z chiasmatu dále odcházejí nervová vlákna už však

jako optické trakty do corpus geniculatum laterale - primárního

zrakového centra.

Z corpus genuculatum laterale postupuje optická radiace -

Gratioletův svazek - do zrakového centra v týlním laloku.

11

Obrázek č. 3: Zraková dráha

4. Okohybné svaly [1], [2]

Okohybné svaly jsou souborem šesti svalů, které začínají v hrotu

očnice a upínají se na bělimu několik milimetrů od limbu. Délka

přímých svalů je přibližně 4 cm, šikmé svaly jsou dlouhé téměř 6 cm.

Zajišťují pohyb oční koule a rozlišujeme je na čtyři přímé a dva šikmé.

Při nesprávné souhře, poškozeních či obrnách okohybných svalů

dochází ke strabismu.

Tabulka č. 1: Inervace okohybných svalů

Sval Inervace Pohyb

Musculu rectus superior n. III elevace

Musculus rectus inferior n. III deprese

Musculus rectus lateralis n. VI abdukce

Musculus rectus medialis n. III addukce

Musculus obliquus superior n. IV extorze

Musculus obliquus inferior n. III intorze

12

Obrázek č. 4: Okohybné svaly

5. Binokulární vidění [3]

Binokulární vidění je schopnost vnímat jednoduše obraz obou

očí zároveň. Má tři stupně: superpozici, fúzi a stereopsi. K

binokulárnímu vidění je potřeba správná souhra okohybných svalů a

vytvoření vazeb v dětství při jeho upevňování.

Binokulární vidění není vrozené, ale vyvíjí se a upevňuje

přibližně do osmi let věku dítěte.

5.1. Vývoj vidění v průběhu růstu dítěte:

Do 2. měsíce života: monokulární fixační reflex

2. měsíc života – binokulární fixace

3. měsíc – konvergence a divergence

4. měsíc akomodace

13

6. měsíc dozrává makula, centrální fixace

1. rok – schopnost fúze

5-6. rok dozrává binokulární vidění

Po prvním roce se upevňuje prostorové a hloubkové vidění. Ke

zlepšování binokulární spolupráce dochází i při postupném naučení se

chození a hraní si s hračkami (koordinace oko – ruka).

Binokulární vidění se skládá ze tří stupňů

• Superpozice: schopnost překrýt dva velikostně rozdílné obrazy.

• Fúze: spojení dvou rozdílných obrazů v jednoduchý vjem.

• Stereopse: je spojení obrazů z lehce disparátních míst na sítnici v jeden

hloubkový vjem

5.2. Korespondující body sítnice [3]

Korespondujícími body na sítnici jsou fovey, tedy místa

nejostřejšího vidění. Jejich pohledová osa při dívání se na předmět je

hlavním pohledovým směrem. Naše oči se natáčí při pozorování určitého

předmětu tak, aby jeho obraz dopadal právě na tato místa na sítnici.

Nevidíme však jen předmět, na nějž fixujeme, ale také jeho okolí.

Jednoduše vidíme v prostoru jen ty obrazy, které dopadají na tyto

korespondující body.

5.3. Disparátní body sítnice [3]

Disparátní body sítnice jsou všechny body, jež spolu vzájemně

nekorespondují, a obrazy dopadající do těchto bodů v prostoru vidíme

dvojitě.

14

5.4. Horopter a Panumův prostor [3]

Horopterem nazýváme všechny body prostoru, které při promítnutí do

oka dopadají na korespondující body sítnice. Obrazy dopadající na tyto

body jsme schopni vidět jednoduše. Má tvar vyklenuté plochy

procházející bodem fixace. Body před nebo za horopterem vidíme

dvojitě. Avšak je to diplopie fyziologická, člověk ji postupně přestane

vnímat.

S horopterem je spojený i Panumův prostor, což je prostor,

v němž jsou vidět stereoskopicky i body z lehce disparátních bodů

sítnic.

15

6. Úhel kappa (gama) [3],[4], [6], [7]

Úhlem kappa, také označovaným gama, nazýváme úhel, který

svírá optická osa oka s osou pohledovou a v jisté míře ovlivňuje

postavení očí. Makula se nenachází přesně v místě, kde optická osa

protíná sítnici. Je uložena lehce dolů a temporálněji. Reflex promítaný

na rohovku při fixaci nějakého předmětu se pak nezobrazuje uprostřed

rohovky, ale nalézá se lehce nahoře a nazálně.

Obrázek č. 5: Schéma kappa úhlu

Úhel kappa nemusí být na obou očích stejný, je dán a nelze ho

změnit, ani cvičit. Označujeme jej za kladný, pokud se rohovkový reflex

nachází nazálně. Při záporném úhlu kappa je reflex promítán

temporálně. Za fyziologický jej považujeme při velikosti 3-5° a kladné

hodnotě. Z některých zahraničních studií vyplývá, že úhel kappa bývá

větší u hypermetropů než u myopů a emetropů. Například ve studii

lékařů z Teheránu v Iránu v roce 2009 bylo zjištěno, že ze srovnání části

populace s hypermetropií a části s myopií vyplývá větší kladná velikost

kappa úhlu u hypermetropických účastníků studie.

Pokud je kladný kappa úhel binokulárně větší než +5°, oči

působí jako by divergentně šilhaly. V případě binokulárního záporného

16

úhlu většího než -5° oči působí dojmem konvergentního šilhání. To je

třeba vzít v úvahu při posuzování pseudostrabismu.

Kappa úhel může být větší, nebo menší než 5° i při patologických

stavech. Větší pozitivní úhel než +5° může značit foveu dislokovanou

temporálně. K takovému postižení dochází například u dětí s retinopatií

nedonošených. Naopak záporná kappa větší než -5° znamená žlutou

skvrnu vychýlenou nazálně v důsledku například zjizvení části sítnice

mezi terčem zrakového nervu a oblastí žluté skvrny.

Obrázek č. 6 a 7: Pozitivní úhel kappa

17

Obrázek č. 8 a 9: Negativní úhel kappa

7. Měření úhlu kappa [3],

Při měření kappa úhlu se postupuje tak, že se vždy měří každé

oko zvlášť a oko neměřené je zakryté. Vyšetřovat lze na Maddoxově kříži,

troposkopu a také na kinetickém perimetru.

7.1. Meření kappa úhlu na Maddoxově kříži [3],

K měření úhlu kappa na Maddoxově kříži je zapotřebí tmavá

místnost a silný zdroj světla uprostřed kříže. Vyšetřovaný se nachází

přibližně 1m od kříže a nezakrytým okem sleduje bodové světlo

uprostřed kříže. Vyšetřující je ke kříži otočen zády a dle reflexu na

rohovce posunuje ukazovátko, či prst po malé stupnici kříže, dokud se

reflex nepromítne na střed rohovky. Číslo, na kterém se rohovkový

reflex vyšetřovaného promítnul na střed rohovky, udává velikost kappa

úhlu ve stupních.

18

Obrázek č. 10: Maddoxův kříž

7.2. Měření kappa úhlu na perimetru [3]

Vyšetření na perimetru je v zásadě podobné měření na

Maddoxově kříži. Vyšetřovaný opět fixuje pohybující se značku střední

velikosti. Tuto značku vyšetřující posunuje až do chvíle, kdy se značka

promítne na rohovku do jejího středu. Velikost kappa úhlu lze odečíst

na oblouku perimetru.

7.3. Měření úhlu kappa na troposkopu [3]

K vyměření kappa úhlu na troposkopu je třeba speciální řada

obrázků nebo čísel. Při velikosti 3,8 mm políčka s obrázkem nebo číslicí

je jeden obrázek vidět pod úhlem 1°; posun o jeden obrázek tedy

rohovkový reflex změní o 1°. Při měření začíná vyšetřovaný pohledem na

středový obrázek či číslici a dle reflexu na rohovce je následně vyzýván

vyšetřujícím k posunu o jeden obrázek až do doby, než se reflex zobrazí

na středu. Obrázek, na němž se reflex promítne do středu, značí

velikost úhlu kappa.

Úhel kappa lze změřit ještě na dalších, nových moderních

přístrojích, například na přístroji OrbScan. OrbScan je typ topografu.

19

Tento speciální přístroj je využíván především k vyšetření předního

segmentu oka. Umožňuje vytvoření trojrozměrného zobrazení rohovky,

ať už její přední i zadní plochy, a dokáže přesně změřit i její tloušťku.

Dalšími měřeními jsou měření hloubky přední komory oka a taktéž

velikosti zornice. Doplňujícím měřením je právě měření úhlu kappa.

Obrázek č. 11: Řada obrázku/stupnice do troposkopu k měření úhlu kappa

Obrázek č. 12: Troposkop

8. Význam úhlu kappa

- Ve strabologii

- V laserové chirurgii

- Při nitroočních implantacích MF čoček

20

8.1. Strabologie [4], [6], [7]

Největší význam ve strabologii má měření kappa úhlu při

posuzování pseudostrabismů. Pseudostrabismus neboli nepravé

(případně zdánlivé) šilhání, je třeba rozlišit od strabismu jako takového.

Při kappa úhlu větším než 5° lze pozorovat stav, kdy oči vypadají jako

by šilhaly. V případě, že je kladný úhel na obou očích větší než +5°,

zdánlivě to vypadá jako divergentní strabismus. Při záporném kappa

úhlu větším než -5° na obou očích působí dojmem konvergentního

šilhání. Při posuzování pseudostrabismů je také nutné provést

zakrývací test.

Zakrývací test je jednoduché zjištění heterotropie, čili zjevného

šilhání, a heteroforie, neboli skrytého šilhání. Stejnostranným, nebo

střídavým zakrýváním očí clonou pozorujeme pohyby očí při fixaci

podnětu v dálce, či blízku. Pokud se oko při nebo po odkrytí clony

pohne jiným směrem, nebo zpět k pozorovanému podnětu, dalším

měřením můžeme následně určit, zda se jedná o heteroforii, případně

heterotrofii. V případě většího kladného i záporného kappa úhlu se oči

při ani po odkrytí clony nepohybují a udržují paralelní postavení. Tento

stav pak nazýváme pseudostrabismus.

8.2. Laserová refrakční chirurgie [8], [9]

Při laserových refrakčních operacích je měření kappa úhlu

důležité zejména u hypermetropů. Hypermetropické oko zobrazuje

předmět z nekonečna za sítnici, což může být způsobeno následkem

malého zakřivení rohovky, respektive tím, že je rohovka plošší než u

emetropického oka. Aby se zvýšila lomivost takovéto rohovky, je potřeba

ji ablačním laserem vytvarovat. Na rohovce se vypaluje tkáň přibližně ve

tvaru kružnice, aby se plochá část přední plochy více zakřivila a

paprsky procházející poté přední plochou rohovky se lámaly přesně do

makuly.

21

Tato kružnice by měla být správně centrovaná i dle úhlu kappa,

protože funkční optická zóna je relativně malá a při její decentraci, na

střed zornice oproti pohledové ose, by výsledek zákroku nebyl

uspokojivý a refrakční vada by nebyla správně vykorigována.

8.3. Nitrooční implantace multifokální čočky [6], [7]

Katarakta neboli šedý zákal je běžné onemocnění starších lidí.

Jedná se o zakalení oční čočky, která tím ztrácí svoji transparentnost a

pružnost. Dochází k poklesu zrakové ostrosti a snižuje se schopnost

akomodovat.

Kataraktu lze vyřešit operativně, kdy je zakalená čočka

nahrazena čočkou umělou (IOL), která již však nemá schopnost

akomodace. Podle druhu implantované umělé nitrooční čočky a

domluvy pacienta s operatérem je očekávaný pooperační výsledek

různý. Nitroočních čoček je více druhů. Nejčastější používanou čočkou

je čočka monofokální, ale mimo ni jsou ještě volitelné čočky akomodační

a multifokální (refrakční a difrakční). Byla-li zvolena monofokální IOL,

po zákroku je nutné zvolit ještě korekci brýlemi, na blízko či na dálku.

U implantace multifokální IOL je vidění dobré na všechny vzdálenosti a

korekce brýlemi již většinou není třeba.

V této bakalářské práci se budu zabývat v současné době

pravděpodobně nejčastěji implantovanou multifokální IOL AcrySof

ReSTOR od firmy Alcon.

Intraokulární multifokální umělá čočka AcrySof ReSTOR je

akrylátová hydrofobní čočka s designem soustředných kružnic.

Koncentrické difrakční schody mají průměr přes 3,5 mm. Periferie

čočky je monofokální a existuje ve variantě s addicí 3 a 4 dioptrie.

V současné době se požívá pouze ve variantě s addicí 3 dioptrie. Pracuje

na principu kombinace apodické difrakční a refrakční technologie.

22

Apodizace zaručuje plynulý přechod světla mezi různými ohnisky díky

zužování difrakčních kroků od středové části až k okraji čočky.

Refrakční vlastnost zajišťuje při průchodu světla čočkou lom do ohniska

na sítnici. Nažloutlé zabarvení je důležité z důvodu ochrany sítnice před

škodlivostí ultrafialového záření a modré části spektra, o kterou by oko

v důsledku extrakce zkalené čočky přišlo. [10]

Obrázek č. 13: Čočka Acrysof ReSTOR

Právě v případě implantace multifokální IOL může hrát úhel

kappa důležitou roli. V dosavadní praxi se předoperační měření kappa

úhlu při použití multifokální IOL běžně neprovádí. Čočky se centrují na

střed zornice. Avšak pacienti s větším kladným, nebo záporným, kappa

úhlem, jejichž pohledová osa se neshoduje se středem zornice, by mohli

mít po operaci zvýšené subjektivní vnímání fotických fenoménů.

Mohlo by docházet k tomu, že paprsky procházející pohledovou

osou více odchýlenou od osy optické se nebudou lámat na příslušné

optické části čočky, ale spíše na přechodovém kroužku. Na obrázku je

pak znázorněn lom takového paprsku, který je na přechodovém

kroužku rozštěpen a vzniká několik další paprsků. Tyto paprsky mohou

být velmi nepříjemné a působit zvýšené vnímání fotických fenoménů.

Z tohoto důvodu je v současné době měření kappa úhlu před operací

katarakty s implantací multifokální IOL věnována větší pozornost.

23

Obrázek č. 14: Lom paprsku při průchodu multifokální IOL

9. Fotické fenomény [1], [11]

S tímto pojmem, který lze také nazývat pseudofakická

dysfotopsie se setkáváme především u pacientů po operacích katarakty

s implantovanou umělou nitrooční čočkou. Dochází k tomu, že se

paprsky procházející okraji optických částí čoček mohou lámat na více

částí a tím tvořit další paobrazy. U pacientů s multifokální IOL je to

umocněno soustřednými kružnicemi na čočce a tím i zvýšenému

vnímání těchto fenoménů. Občas tyto fenomény vnímají i někteří

pacienti po refrakčních laserových zákrocích.

Fenomény je možné rozdělit na dvě části- pozitivní a negativní.

Pozitivní fotický fenomén je označován „glare“, což v překladu znamená

záře, nebo oslnění, a je vnímán jako přezáření ze světelného zdroje.

Negativní pseudofakická dysfotopsie je popisována spíše jako

tmavý obloukovitý stín v temporální části zorného pole.

Někteří lidé udávají vnímání oslnění nebo svatozáře kolem

jasných světel, a to zejména při jízdě v noci. Tyto příznaky jsou častější

u starších lidí a těch, kteří měli některé druhy zákroků refrakční

chirurgie. Také je zmiňují lidé, kteří mají určité typy katarakty. Vnímání

oslnění a svatozáře může také nastat u lidí, jejichž zornice jsou široce

rozšířené. Když je zornice široce rozšířená, světlo prochází i přes

okrajové části oční čočky, kde může dojít k difrakci, tedy ohybu. Ohnuté

24

světlo se liší od světla procházejícím více centrální částí oční čočky, a

proto způsobuje oslnění.

Někdy mohou být příznaky zmírněny tím, že léčíme příčinu

(například kataraktu). V opačném případě jsou možná preventivní

opatření, jako například minimalizace jízdy v noci.

Obrázek č. 15: Ohyb světla na štěrbině Obrázek č. 16: „Glare“ svatozáře

Halo jevy, někdy označovány také jako svatozáře, jsou

pozorovány zejména v noci. Pacienti je popisují jako koule z osvětlené

mlhy v okolí zdroje světla. Velikost tohoto jevu nemusí být vždy stejná,

každý ji vnímá jinak velkou.

Obrázek č. 17: Halo efekt

25

Někteří pacienti udávají, že okolo světel vidí paprskovitý útvar

připomínající vybuchující hvězdu, jež je vidět i v denním světle. V noci

se tento jev ještě umocňuje, paprsky působí delší a hustší. Tato

„hvězda“ je popisována velmi rozdílně, liší se z hlediska velikosti, tvaru,

délky paprsků a jejich záření a transparentnosti, tedy zda-li je viditelný

zdroj světla, z nějž „hvězda“ vychází.

Obrázek č. 18: Fotický fenomén „hvězda“

26

10. Praktická část

V praktické části bude prezentována část studie, která probíhá

na Oční klinice Lékařské fakulty Univerzity Palackého a Fakultní

nemocnice Olomouc. Zabývali jsme se otázkou, zda je nutné měřit úhel

kappa před implantací multifokální nitrooční čočky při operacích

katarakty.

Do souboru bylo zařazeno 56 očí 28 pacientů (bilaterální

implantace AcrySof ReSTOR provedené v letech 2008-2010) oční kliniky

Fakultní nemocnice v Olomouci.

U každého z pacientů bylo provedeno vyšetření:

• zrakové ostrosti na dálku i na blízko,

• kontrastní citlivosti,

• binokulární funkce stereotestem a měřením na troposkopu

• měření kappa úhlu na troposkopu

• kontrola centrace umělé čočky vzhledem ke středu zornice

• subjektivní vnímání fotických fenoménů každým okem zvlášť

• vyplnění dotazníku subjektivní spokojenosti.

10.1. Zjišťování zrakové ostrosti

Zraková ostrost byla měřena zvlášť do dálky a do blízka. Vízus

na dálku byl zjišťován na klasickém tištěném, podsvíceném optotypu se

Snellenovými znaky. Vyšetřovaný ze vzdálenosti 5 metrů četl jednotlivé

znaky v řádcích. Podle přečtených písmen v řádku se vyhodnocovala

zraková ostrost.

Kvalita vidění na čtení byla hodnocena podle Jägerových

tabulek, což jsou krátké odstavce textu, jejichž text se postupně

zmenšuje. Každá velikost písma má své označení číslicí, podle kterého je

27

patrné, jak dobré vidění na blízko je. Čím je číslice menší, tím je menší i

text a tudíž i kvalita čtení.

10.2. Kontrastní citlivost, postup vyšetření [4]

Kontrastní citlivost je zjednodušeně řečeno parametr rozlišovací

schopnosti oka. Testovali jsme ji na vyšetřovací tabuli s písmeny.

Kontrast jednotlivých písmen se postupně snižuje a dle počtu písmen

přečtených vyšetřovaným správně jsme následně vyhodnotili kontrastní

citlivost. Vyšetřovací tabule byla rovnoměrně nasvícena a vyšetřující

odečítali znaky ze vzdálenosti jednoho metru nejprve monokulárně

každým okem a poté i binokulárně.

10.3. Zkouška binokulárních funkcí [3]

Binokulární funkce byly zkoušeny na troposkopu. Při vyšetření

binokulárních funkcí je do tubusů troposkopu zasunut jiný obrázek pro

pravé a levé oko lišící se složitostí a počtem detailů. Zjišťujeme, do jaké

míry je pacient schopný tyto obrázky spojit v jeden jednoduchý vjem a

zda - li tento vjem udrží celý jednoduše, či zda některá část obrázku

nemizí, nebo zda se obrázek nerozdvojuje.

10.4. Měření kappa úhlu [3]

Kappa úhel byl měřen na troposkopu s příslušnou speciální

řadou značek obrázků. Jeden obrázek v řadě je viděn pod úhlem 1°.

Vyšetřovaní byli postupně vyzýváni k pohledům na jednotlivé obrázky.

Při objevení reflexu ve středu rohovky bylo podle příslušného obrázku,

na který se vyšetřovaný právě díval, odečteno, jak velký je kappa úhel.

28

10.5. Kontrola centrace IOL

Centrace intraokulární umělé čočky byla kontrolována na

štěrbinové lampě při klasické šíři zornice, bez cykloplegie. U některých

vyšetřovaných byla centrace nitrooční čočky zaznamenána fotografií.

10.6. Subjektivní vnímání fotických fenoménů

Pacienti porovnávali vnímání fotických fenoménů pravým a

levým okem zvlášť. V tmavé místnosti pozorovali rozsvícenou svíci ze

vzdálenosti přibližně čtyři metry a střídavým zakrytím pravého a levého

oka srovnávali vnímání pseudofakických dysfotopsií, zda ji vidí očima

stejně, nebo jinak.

10.7. Dotazník

Dotazník subjektivní spokojenosti obsahoval otázky zaměřené na

spokojenost s viděním na různé vzdálenosti, při řízení motorových

vozidel za rozličných světelných podmínek a na celkovou spokojenost

s volbou multifokální IOL.

Celé znění dotazníku je přiloženo v příloze.

10.8. Výsledky:

Z naměřených údajů jsme zjistili následující informace:

Zraková ostrost do dálky všech měřených pacientů nebyla horší

než vízus 0,8, avšak na čtení se výsledky lišily. Velmi záleželo na věku a

zkušenosti pacientů.

29

Kontrastní citlivost byla u všech 28 vyšetřovaných dobrá,

přečetli monokulárně i binokulárně z vyšetřovací tabule 30- 36 znaků,

respektive písmen, z čehož vyplývá, že kontrastní citlivost není snížená.

Všechna měření velikosti úhlu kappa vycházela

v kladných hodnotách +1° až +7°. Průměrné hodnoty pro pravé oči byly

+2,78°, pro levé oči +2,10°.

Z 56 kontrolovaných očí bylo 43 multifokálních nitroočních

čoček centrováno na střed zornice a 13 decentrováno vzhledem ke

středu zornice.

Obrázek č. 19: Správná centrace

Obrázek č. 20: Ukázka decentrace IOL

30

Fotické fenomény vnímalo rozdílně 5 vyšetřovaných. U těchto lidí

se zjistilo, že mají decentrovanou nitrooční čočku. Pacienti uváděli

rušivější vnímání obrazu na oku s čočkou decentrovanou temporálně a

temporálně nahoru. U těchto jedinců byl zároveň naměřen i větší kappa

úhel, +3° až +4°. Ve dvou případech byla decentrace temporální a

zároveň i malý úhel kappa (+1°) a tito pacienti pak rozdíly mezi očima

nevnímali. Decentrace dolů, nahoru ani nazálně k odlišnému vnímání

rušivých vjemů nevedly.

31

Účelem praktické části bylo zjistit, do jaké míry je nutné měřit a

zohledňovat úhel kappa při implantacích intraokulárních

multifokálních čoček.

Z výsledků je patrné, že zraková ostrost i kontrastní citlivost u

pacientů je výborná, nebo v normě. Kappa úhel byl u všech pacientů

naměřen v pozitivních hodnotách. Dále bylo zjištěno, že z 56 očí bylo

správně na střed centrováno 43 čoček, tedy jen 13 čoček bylo

decentrováno. Z těchto 13 decentrovaných čoček byly 4 decentrovány

temporálně, 4 nazálně, 4 nahoru a 1 byla decentrována dolů. Jen 5 ze

13 pacientů vnímalo fotické fenomény očima rozdílně. Všichni tito

pacienti měli čočky decentrované temporálně či temporálně nahoru a

současně vyšší hodnoty úhlu kappa.

Rizikovější decentrací dle našich výsledků je tedy decentrace

temporální, která je přesně v opačném směru než pozitivní kappa úhel.

32

11. Závěr

Téma týkající se úhlu kappa je v ortoptické, potažmo i

v optometristické praxi, zmiňováno velmi okrajově. Cílem této

bakalářská práce je seznámit s tímto pojmem a následně také

problematikou spojenou s některými řešeními poruch, nemocí a vad očí

blíže. Kappa úhel není nejdůležitějším parametrem při diagnostice a

následném řešení těchto problémů, avšak jeho znalost při posuzování

léčebného postupu taktéž není zanedbatelná.

Význam a hodnotnost znalosti kappa úhlu je popsán u

vyhodnocování pseudostrabismu, tedy nepravého šilhání, dále při

laserových zákrocích a též u náhrady oční čočky za čočku umělou při

léčbě katarakty.

Především praktická část byla zaměřená na posouzení nutnosti

měření úhlu kappa před implantací multifokální nitrooční čočky. Právě

tomuto tématu je ve světové literatuře věnována poslední dobou stále

větší pozornost zejména v souvislosti s vývojem nových druhů

multifokálních nitroočních čoček. Na základě výsledků naší studie se

přikláníme k názoru, že měření úhlu kappa před implantací

multifokální nitrooční čočky by mělo být jedním ze standartních

předoperačních vyšetření. Pacientům s vysokým úhlem kappa by pak

multifokální čočka neměla být implantována pro riziko vzniku rušivých

fotických fenoménů.

Bakalářská práce je určena pro každého, kdo by se o kappa úhel

zajímal a hledá informace o jeho využití v oftalmologické, ortoptické i

optometristické praxi.

33

12. Použitá literatura

[1]. P. Kuchynka a kolektiv, Oční lékařství, ISBN 978-80-247-1163-8,

2007, Grada, Praha

[2]. R. Autrata, J. Vančurová: Nauka o zraku, ISBN 80-7013-362-7,

Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, Brno 2002

[3]. L. Hromadková: Šilhání, ISBN 80-7013-207-8

[4]. Kenneth Weston Wright: Pediatric Ophthalmology and Strabismus, Springer, 2003

[5]. H. Kraus a kolektiv: Kompendium očního lékařství, ISBN 80-7169-

01, Grada, Praha 1997

[6]. Journal of Refractiv Surgery, Vol. 26, No. 12, 2010: Distribution of

Angle Kappa Maesurements With Orbscan II a Population-based Survey

[7]. Journal of Refractiv Surgery, Volume 23, May 2007: Measurement

of Angle Kappa With Orbscan II in a Normal Population

[8]. Journal of Refractiv Surgery, Volume 22, May 2006: Centration

Analysis of Ablation Over the Coaxial Corneal Light Reflex for Hyperopic

LASIK

[9] J Cataract Refract Surg 2003; Vol. 29: 1924 – 1931 © 2003 ASCRS

and ERCRS

[10] Anonymous: http://www.acrysofrestor.cz/apodization-diffraction/restor-lens.asp

[11] Anonymous:

http://www.merckmanuals.com/home/eye_disorders/symptoms_of_eye_disorders/changes_in_

vision.html

34

Obrázky:

Obrázek č. 1: www.leccos.com

Obrázek č. 2: www.paladix.cz

Obrázek č. 3: http://www.edoctoronline.com/medical-atlas.asp?c=4&id=21964

Obrázek č. 4: http://www.aapos.org/terms/conditions/22

Obrázek č. 5: http://pabloartal.blogspot.com/2008/08/on-definition-of-angle-

kappa.html

Obrázek č. 6: Kenneth Weston Wright: Pediatric Ophthalmology and

Strabismus, Springer, 2003

Obrázek č. 7: Fotoarchiv MUDr. Karhanové, Fakultní nemocnice Olomouc

Obrázek č. 8: Kenneth Weston Wright: Pediatric Ophthalmology and

Strabismus, Springer, 2003

Obrázek č. 9: Fotoarchiv MUDr. Karhanové, Fakultní nemocnice Olomouc

Obrázek č. 10: http://www.oculus.cz/obr/maddox.jpg

Obrázek č. 11: L. Hromadková: Šilhání, ISBN 80-7013-207-8

Obrázek č. 12: Fotoarchiv MUDr. Karhanové, Fakultní nemocnice Olomouc

Obrázek č. 13:

http://www.ophthalmologymanagement.com/articleviewer.aspx?articleid=101777

Obrázek č. 14: Ocular Surgery News, Jan 2011, p. 26

Obrázek č. 15: http://cs.wikipedia.org/wiki/Difrakce

Obrázek č. 16: http://www.visionsimulations.com/

Obrázek č. 17: http://www.visionsimulations.com/

Obrázek č. 18: http://www.visionsimulations.com/

Obrázek č. 19: Fotoarchiv MUDr. Karhanové, Fakultní nemocnice Olomouc

Obrázek č. 20: Fotoarchiv MUDr. Karhanové, Fakultní nemocnice Olomouc

35

Tabulky:

Tabulka č. 1: R. Autrata, J. Vančurová: Nauka o zraku, ISBN 80-7013-

362-7, Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, Brno

2002

36

Příloha

37

Dotazník subjektivní spokojenosti: Jméno a příjmení : 1. Prosím o volbu jedné s těchto možností: zcela spokojen/a (1) spíše spokojen/a (2) spíše nespokojen/a (3) zcela nespokojen/a (4) Jak jste spokojen/a s viděním A) při čtení textu běžné velikosti (např.: noviny, kniha) B) při čtení drobného textu (příbalový leták u léčiv) C) při práci na střední vzdálenost (počítač, vaření, práce v dílně…) D) při pohledu do dálky (obličeje osob, číslo autobusu, poznávací značka automobilu …) E) při řízení automobilu ve dne F) při řízení automobilu za snížené viditelnosti G) při řízení automobilu v noci Pokud v některé odpovědi odpovíte zcela nebo spíše nespokojen/a, uveďte prosím důvod. Tedy jak zrakové funkce omezují danou činnost. 2. Používáte při některé činnosti brýle? ANO / NE 3. Pokud používáte brýle při které činnosti: 4. Vidíte někdy neostře, rozmazaně, paprsky či „svatozář“ kolem předmětů ? ANO / NE Pokud ano, prosím popište Vaše vjemy. (za jaké situace – ve dne, v noci..) 5. Máte někdy pocit, že vidění není zcela kontrastní ? (např:. při sníženém osvětlení) ANO / NE 6. Máte pocit, že vidíte lépe než před operací ? ANO / NE 5. Kdybyste se znova rozhodoval/a o operaci, nechal/a byste si implantovat stejnou čočku? ANO / NE Pokud odpovíte ne, prosím o zdůvodnění proč? 6. Doporučil/a byste tento typ operace lidem ve Vašem okolí ? ANO / NE Pokud ne, prosím uveďte proč. Komentář: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

38