Học phần 2 Bài 10 Thất bại điều trị - haivn.org · • Giải thích cách chẩn đoán thất bại điều trị dựa vào các tiêu chuẩn lâm sàng, miễn

HAIVN Tập huấn HIV người lớn, Học phần 2 Hướng dẫn giảng viên Bài 10: Thất bại điều trị 203

Học phần 2 Bài 10 Thất bại điều trị

Tổng thời gian bài học: 90 phút

Mục đích: Mục đích của bài này là để học viên hiểu biết rộng thêm về cách chẩn đoán thất bại điều trị ở Việt Nam.

Mục tiêu: Kết thúc bài này, học viên sẽ có thể: • Nhận biết 3 loại thất bại điều trị • Giải thích cách chẩn đoán thất bại điều trị dựa vào các tiêu chuẩn lâm sàng, miễn dịch

học và virus học • Giải thích được các chỉ định xét nghiệm tải lượng virus ở Việt Nam và cách đọc kết

quả tải lượng virus

Tổng quan bài học

Bước Thời gian

Hoạt động/ Phương pháp

Nội dung Nguồn lực cần thiết

1 5 phút Trình bày Giới thiệu, Mục tiêu học tập (Slide 1-2) Máy chiếu và máy tính xách tay

2 20 phút Trình bày, Thảo luận

Tổng quan về kháng thuốc, Ba loại thất bại điều trị (Slide 3-11)

Máy chiếu và máy tính xách tay Tài liệu phát tay M2S10.1


Xét nghiệm tải lượng virus (Slide 12-20)

Máy chiếu và máy tính xách tay Tài liệu phát tay M2S10.2 Tài liệu phát tay M2S10.3


Thực hành lâm sàng: Ba bước chẩn đoán thất bại điều trị (Slide 21 - 28)

Máy chiếu và máy tính xách tay

5 25 phút Nghiên cứu trường hợp bệnh

Nghiên cứu trường hợp bệnh (Slide 29)

Máy chiếu và máy tính xách tay Tài liệu thực hành M2S10.4

6 5 phút Trình bày Những điểm chính (Slide 30 - 31) Máy chiếu và máy tính xách tay


Nguồn lực cần thiết

• Bảng lật, giấy, bút đánh dấu, và tấm chắn • Máy chiếu và máy tính xách tay • Các slide • Tài liệu phát tay M2S10.1: Tiêu chuẩn xác định thất bại điều trị bậc 1 • Tài liệu phát tay M2S10.2: Thuật toán chung để hướng dẫn quyết định xét nghiệm tải lượng

virus • Tài liệu phát tay M2S10.3: Đọc tải lượng virus • Tài liệu thực hành M2S10.4: Trường hợp bệnh thất bại điều trị


Mở bài

Chỉ dẫn cho giảng viên: Bước 1 (5 phút)

Trình bày Slide 1-2 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên để định hướng trình bày.

Sli

de

1 M2-10-Thất bại điều trị-VIE

HAIVN Học phần 2, Chỉnh sửa tháng 4/2012

Sli

de

2



Trình bày Slide 3-11 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên và Tài liệu phát tay M2S10.1 để định hướng trình bày và thảo luận.

Sli

de

3 KHẲNG ĐỊNH rằng thất bại điều trị chỉ gặp ở

một tỉ lệ nhỏ các bệnh nhân bắt đầu phác đồ bậc

1 ở Việt Nam.

GIẢI THÍCH lý do tại sao tỷ lệ lớn nhất là ở

những bệnh nhân dùng ARV trước khi tham gia

vào chương trình điều trị ARV miễn phí:

• Nhiều bệnh nhân điều trị phác đồ 1 hoặc 2 thuốc

từ trước

• Tuân thủ điều trị kém khi tự mua thuốc:

• Không có tư vấn trước khi điều trị

• Khó khăn tài chính khi mua ARV

NHẤN MẠNH rằng nếu thất bại điều trị được

chẩn đoán sớm dựa trên xét nghiệm virus hoặc

miễn dịch, sau đó chuyển sang phác đồ ARV bậc

2 có thể ngăn ngừa tiến triển lâm sàng và sự xuất

hiện của các nhiễm trùng cơ hội.

Sli

de

4 NHẮC học viên rằng vi rút HIV nhân lên hàng

triệu lần một ngày. Việc virus nhân lên đó tạo đột

biến ở ARN và ADN virus. • Bởi vì không có chức năng sửa chữa, những đột

biến này xuất hiện hoàn toàn chỉ là may mắn.

• Đột biến chỉ xảy ra khi vi virus tự nhân lên


Sli

de

5 GIẢI THÍCH rằng có nhiều bước phát triển để

kháng thuốc. Bước đầu là việc virus liên tục nhân

lên tạo nên các đột biến.

• Nếu virus hoàn toàn bị khống chế bởi phác đồ ba

thuốc trên bênh nhân tuân thủ tốt, như thế virut sẽ

rất ít hoặc không nhân lên. Do đó không có đột

biến nào được sinh ra và kháng thuốc không thể

xuất hiện. Đây là lý do tại sao phác đồ uống cả ba

thuốc có hiệu quả.

• Nếu việc phối hợp cả ba thuốc không hoàn toàn

khống chế sự nhân lên của HIV, hoặc là do đã có

kháng thuốc trước đây hoặc là do không tuân thủ,

vì vậy đột biến sẽ xảy ra một cách ngẫu nhiên.

Tuy nhiên sự xuất hiện của thuốc có nghĩa rằng

sự đột biến mang đến sự kháng với các thuốc hiện

đang dùng sẽ nhân lên nhân lên rất nhanh, trong

khi virus không có đột biến sẽ không nhân lên.

Quá trình này chọn lọc ra các đột biến kháng

thuốc

Sli

de

6

HỎI học viên:“Ba loại thất bại điều trị là gì?”

DÀNH thời gian cho học viên trả lời, sau đó

XÁC NHẬN rằng thất bại điều trị có thể xác

định theo 3 cách: virus học, miến dịch học

(CD4), hoặc lâm sàng.

GIỚI THIỆU rằng 3 loại thất bại điều trị sẽ

được xem xét chi tiết.


Sli

de

7 Chú ý rằng slide này được làm động. HỎI học

viên câu hỏi trên đề mục TRƯỚC KHI nhấp

chuột đến câu trả lời.

HỎI học viên xem thứ tự của 3 loại thất bại điều

trị


nhấp chuột đến slide

GIẢI THÍCH rằng thất bại vi rút học xảy ra

trước, tới thất bại miễn dịch học và cuối cùng là

thất bại lâm sàng.

Nếu bác sĩ đợi đến lúc bệnh nhân phát triển tới

mức thất bại lâm sàng – một loại nhiễm trùng cơ

hội mới – thì chỉ có thể chẩn đoán “phần nổi của

tảng băng”. Mục tiêu phải là phát hiện thất bại

điều trị TRƯỚC KHI có biến cố lâm sàng – bằng

việc phát hiện thất bại miễn dịch học hoặc lý

tưởng là thất bại virus học.

Sli

de

8 GIẢI THÍCH rằng thất bại lâm sàng xuất hiện

sau khi hệ thống miễn dịch đã bị phá huỷ và đủ

để cho các bệnh nhiễm trùng cơ hội mới xuất

hiện. Do vậy, bệnh nhân sẽ có một thời kỳ thất

bại virus học và thất bại miễn dịch học trước khi

có thất bại lâm sàng.

NHẤN MẠNH rằng Thất bại lâm sàng cũng khó

chẩn đoán nhất bời vì một số bệnh nhân có điều

trị thành công cũng có thể vẫn mắc những bệnh

nguy hiểm. Bệnh nhân bắt đầu ARV khi tế bào

CD4 rất thấp (<50) có thể mất từ 1-2 năm để

nâng tế bào CD4 lên trên 100 và vẫn có nguy cơ

mắc bệnh nhiễm trùng cơ hội. Thất bại điều trị có

thể khó chẩn đoán phân biệt với hội chứng viêm

phục hồi miễn dịch (HC PHMD). Cách tốt nhất

là khẳng định bằng xét nghiệm tế bào CD4 hoặc

tải lượng virut nếu có thể

CHÚ THÍCH:

HC PHMD: hội chứng viêm phục hồi miễn dịch

Nguồn: Hướng dẫn điều trị HIV/AIDS BYT Việt

nam, 2009


Sli

de

9 GIẢI THÍCH rằng CD4 giảm có nghĩa là sự tiếp

tục nhân lên của virus đang phá huỷ tế bào CD4.

Do vậy, thất bại về virus học luôn xuất hiện trước

thât bại về miễn dịch học. Mục tiêu của việc theo

dõi CD4 là để phát hiện thất bại miễn dịch và

virut học trước khi bệnh nhân có bệnh NTCH

mới (thất bại về lâm sàng)

GIẢI THÍCH thêm ý thứ 2: một bệnh nhiễm

trùng cơ hội cấp tính ví dụ như Lao có thể gây

giảm CD4 tạm thời. Do vậy, nhiễm trùng cơ hội

cần được chẩn đoán và điều trị, sau đó kiểm tra

lại CD4, trước khi xem xét liệu bệnh nhân có đủ

tiêu chuẩn thất bại miễn dịch CD4 hay không.


nam, 2009

Sli

de

10

KHẲNG ĐỊNH rằng thường xét nghiệm CD4

được lưu hồ sơ mà bác sĩ không xem xét nó. Đến

lần khám sau, một xét nghiệm CD4 mới lại được

làm, và rất có thể cũng sẽ không được xem xét.

Bệnh nhân có thể xuất hiện thất bại miễn dịch

học mà bác sĩ không biết được tình huống này

THẢO LUẬN về hệ thống rà soát kết quả xét

nghiệm - ví dụ y tá lấy hồ sơ ra và gắn kết quả

vào phía trước, bác sĩ xem xét kết quả và so sánh

với các kết quả xét nghiệm trước. • Nếu xét nghiệm không có vấn đề gì, kết quả xét

nghiệm được lưu lại.

• Nếu kết quả không bình thường, nhóm điều trị sẽ

quyết định làm gì sau đó.

Với bệnh nhân có CD4 sụt giảm: • Xem xét các nguyên nhân gây ra CD4 thấp khác

(NTCH cấp tính, kém tuân thủ)

• Đánh giá khả năng thất bại điều trị


Sli

de

11 CHỈ DẪN học viên Tài liệu phát tay M2S10.1:

Tiêu chuẩn xác định thất bại điều trị bậc 1 để

biết thêm về tiêu chuẩn của Bộ Y tế cho ba loại

thất bại điều trị.

GIẢI THÍCH rằng Tải lượng virus đo lường số

lượng virus trong máu. Nếu việc điều trị khống

chế hoàn toàn sự nhân lên của virus thì sẽ không

phát hiện được virus trong máu.

CHỈ RA rằng ngưỡng hoặc giới hạn để định

nghĩa thất bại virus học thay đổi trong các bối

cảnh khác nhau. Phụ thuộc vào nguồn lực của

phòng khám hoặc từng quốc gia có các thuốc

điều trị bậc hai sẵn có. Ở các nước giầu khi có

nhiều thuốc điều trị bậc II hoặc bậc III, giới hạn

(cut off) được chọn rất thấp. Điều này giảm thiểu

lượng virus xuất hiện và giảm thiểu nguy cơ thất

bại điều trị lâm sàng. Tuy nhiên, trong bối cảnh

nguồn lực hạn chế, người ta thường chọn giới

hạn cao hơn để hạn chế số lượng thuốc bậc II cần

sử dụng và để kéo dài thời gian sử dụng thuốc

bậc I lâu hơn.


nam, 2009


Thất bại về lâm sàng

Xuất hiện mới hoặc tái phát các bệnh lý giai đoạn lâm sàng 4 sau điều trị ít nhất 6 tháng a, b

Thất bại về miễn dịch học c

- CD4 giảm xuống bằng hoặc dưới mức CD4 ban đầu trước điều trị, hoặc

- CD4 giảm dưới một nửa so với mức CD4 cao nhất đạt được (nếu biết giá trị này), hoặc

- CD4 dưới 100 tế bào/mm3 máu liên tục trong 1 năm liền, không tăng

Thất bại về virus học d

Tải lượng virus đo được trên 5.000 phiên bản /ml

Lưu ý:

a. Một số bệnh lý giai đoạn 4 như lao hạch, lao màng phổi, nấm candida thực quản, viêm phổi tái phát không được coi là chỉ điểm thất bại điều trị. Điều trị các bệnh lý này, nếu đáp ứng tốt, tiếp tục phác đồ bậc một

b. Một số bệnh lý giai đoạn lâm sàng 3 (như lao phổi, nhiễm vi khuẩn nặng) có thể là chỉ điểm của thất bại điều trị. Lao xuất hiện sau 6 tháng điều trị ARV được coi là thất bại điều trị khi đi kèm với thất bại về miễn dịch học hoặc thất bại về virus học. Nếu không thực hiện được các xét nghiệm này, xem xét thất bại điều trị nếu người bệnh có các bệnh lý khác thuộc giai đoạn 3, 4, hoặc người bệnh bị lao lan toả.

c. Các bệnh lý kèm theo thường làm giảm tạm thời số CD4; điều trị các bệnh lý này trước, làm xét nghiệm CD4 khi tình trạng người bệnh đã ổn định.

d. Đo tải lượng virus là xét nghiệm chính xác nhất để khẳng định hoặc loại trừ thấtbại điều trị. Thay đổi phác đồ khi tải lượng virus >5.000 phiên bản/ml trong hai lần xét nghiệm cách nhau ít nhất 1 tháng

Nguồn: Hướng dẫn của BYT Việt nam, 2009

Tài liệu phát tay M2S10.1: Tiêu chuẩn xác định thất bại điều trị bậc 1




Trình bày Slide 12-20 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên và Tài liệu phát tay M2S10.2 và M2S10.3 để định hướng trình bày và thảo luận.

Sli

de

12 GIỚI THIỆU rằng các slide tiếp theo sẽ tập

trung vào những nội dung sau:

• Vai trò của xét nghiệm tải lượng virus

• Khi nào làm xét nghiệm tải lượng virus

• Kết quả xét nghiệm tải lượng virus

Sli

de

13

GIẢI THÍCH rằng xét nghiệm tải lượng virus

đo lường trực tiếp sự nhân lên của virus, vì thế

nó là xét nghiệm tốt nhất để theo dõi hiệu quả

điều trị. Xét nghiệm tế bào CD4 đo lường hiệu

quả nhân lên của virus hoặc sự ức chế hệ thống

miễn dịch, chứ không phải xét nghiệm về virus.

Chúng tôi thường thấy thất bại virus học xuất

hiện một thời gian trước khi thất bại miễn dịch

học, hoặc số lượng tế bào CD4 giảm.

GIỚI THIỆU rằng để hiểu tầm quan trọng của

xét nghiệm tải lượng virus, một nghiên cứu sẽ

được trình bày ở slide sau.


Sli

de

14 GIẢI THÍCH rằng slide này giải thích vì sao

TLVR tại cần thiết để xác định thất bại điều trị

dựa trên tiêu chí lâm sàng, miễn dịch học. Ở các

bệnh nhân nghi ngờ thất bại điều trị theo các tiêu

chí này – chỉ 58% có thất bại điều trị được xác

định bởi xét nghiệm TLVR. Điều này có nghĩa

rằng nếu không có xét nghiệm TLVR chúng ta đã

chuyển 41% bệnh nhân sang phác đồ 2.

GIỚI THIỆU nghiên cứu: • 248 bệnh nhân từ 11 phòng khám ngoại trú HIV ở

thành phố HCM được xác định có nghi ngờ thất

bại điều trị từ tháng 6 đến tháng 12 năm 2007.

• Tiêu chuẩn lựa chọn làm xét nghiệm TLVR là

một trong các tiêu chuẩn lâm sàng hoặc miễn dịch

học định nghĩa bởi Bộ Y Tế Việt Nam (xuất hiện

hoặc tái phát bệnh ở giai đoạn lâm sàng III hoặc

IV theo WHO, không tăng, CD4 giảm dưới giá trị

trước điều trị hoặc dưới 50% so với giá trị cao

nhất sau điều trị) hoặc tiền sử dùng phác đồ

không tối ưu hoặc phác đồ với liều thuốc không

hiệu quả .

Nguồn: Giang LT, Thuy HT, Nhung VT, Liem NT,

Khanh TH, Khanh LV, Hai DM, Van CK, Lu D,

Colby D. Antiretroviral Resistance in Patients

with Treatment Failure to First-line Regimens in

Ho Chi Minh City, Vietnam. XVII International

AIDS Conference, Mexico City, 2008 [Abstract

TUPDA201].

Sli

de

15

GIỚI THIỆU rằng slide này thể hiện cơ sở để sử

dụng TLVR tại Việt Nam.


Sli

de

16 CHỈ DẪN học viên đến Tài liệu phát tay

M2S10.2: Sơ đồ chung hướng dẫn làm xét

nghiệm tải lượng virus để thêm thông tin chi

tiết.

NÊU vài ví dụ về yếu tố nguy cơ liên quan có thể

liên quan đến thất bại điều trị : • Tình trạng lâm sàng và miễn dịch:

• Mới hoặc tái phát bệnh giai đoạn lâm

sàng 3 theo WHO

• CD4 giảm từ 25%-50% so với đỉnh khi

điều trị

• Yếu tố nguy cơ:

• Phơi nhiễm trước đó với liều đơn NVP

như phần PLTMC

• Thường ngắt quãng điều trị không lí giải

Sli

de

17

CHỈ DẪN học viên tới Tài liệu phát tay

M2S10.3: Cách đọc kết quả tải lượng virus sơ

đồ

CHO PHÉP họ chuyển đến tài liệu phát tay đó

như cách bạn giới thiệu một số slides tiếp theo

Sli

de

18

Chú ý rằng Slide này được làm động. Không

nhấp chuột vào câu trả lời cho đến KHI hỏi học

viên câu hỏi ở tiêu đề.

HỎI học viên:”phải làm gì nếu kết quả TLVR là

dưới ngưỡng phát hiện?


nhấp chuột đên slide để đưa ra đáp án

NÓI RÕ rằng nếu kết quả TLVR dưới ngưỡng

phát hiện, thất bại điều trị là không xác định và

bệnh nhân nên tiếp tục phác đồ điều trị ARV

hiện tại.


Sli

de

19 Chú ý rằng Slide này được làm động. Không

click vào câu trả lời cho đến KHI hỏi học viên

câu hỏi ở tiêu đề.

HỎI học viên ”phải làm gì nếu kết quả TLVR

phát hiện thấp?”


nhấp chuột đên slide để đưa ra đáp án.

GiẢI THÍCH rằng bệnh nhân với “phát hiện

thấp” - TLVR (48-5000 bản sao/ml) cần được

tiến hành tư vấn tuân thủ và can thiệp sau đó

bằng cách làm lại TLVR sau 3 tháng. Hầu hết

bệnh nhân tuân thủ tốt sẽ có khả năng không phát

hiện virus trong lần xét nghiệm tiếp theo.

Sli

de

20

Chú ý rằng Slide này được làm động. Không

click vào câu trả lời cho đến KHI hỏi học viên

câu hỏi ở tiêu đề.

HỎI học viên ” phải làm gì nếu kết quả

TLVR>5000?”


nhấp chuột đên slide để đưa ra đáp án.


Tài liệu phát tay M2S10.2: Thuật toán chung hướng dẫn làm xét nghiệm tải lượng virus

Đây là thuật toán chung hướng dẫn làm TLVR. Hai bước đầu là “điều kiện tiên quyết” phải có để cân nhắc thất bại điều trị nói chung. Bước 3 và 4 gồm tiêu chuẩn đánh giá thất bại lâm sàng và miễn dịch của Bộ Y tế. Bước 5 cung cấp các tình trạng khác hoặc các yếu tố nguy cơ mà, nếu có, có thể gợi ý cân nhắc làm TLVR; ngay cả không có tiêu chuẩn lâm sàng và miễn dịch.

Ở người lớn, có 3 tình trạng hoặc yếu tố nguy cơ có thể liên quan đến thất bại điều trị: • Các tình trạng lâm sàng và miễn dịch học:

Tái phát hoặc xuất hiện mới các tình trạng giai đoạn lâm sàng 3 theo WHO Số lượng CD4 giảm từ 25%-50% giá trị đỉnh đang điều trị

• Yếu tố nguy cơ: Phơi nhiễm trước đó với liều đơn NVP như trong PLTMC Thường gián đoạn điều trị không giải thích được Tiền sử điều trị 1 hoặc 2 ARV Tiền sử hoặc hiện tại điều trị phác đồ chỉ có NRTI Nguy cơ tương tác thuốc cao giữa các ARV và các thuốc khác (giống như

LPV/r và Rifampicin) Nhiễm HIV ở nơi có dự phòng sau phơi nhiễm (PEP)



Kết quả tải lượng virus sẽ là một trong số (phụ thuộc vào máy xét nghiệmTLVR):

Dưới ngưỡng phát hiện Phát hiện thấp >5000

TLVR< 250 TLVR< 48

250 < TLVR< 5000 48< TLVR < 5000

Tài liệu phát tay M2S10.3: Đọc tải lượng virus




Trình bày Slide 21-28 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên để định hướng trình bày và thảo luận.

Sli

de

21

Sli

de

22


Sli

de

23 NHẤN MẠNH rằng quan trọng là kiểm tra sự

tuân thủ. Đôi khi bệnh nhân dừng điều trị hoàn

toàn, và họ có thể không thích nói ra điều này khi

quay lại OPC. Họ có thể điều trị lại từ đầu và sau

đó thành công điều trị với phác đồ cũ. Tuy nhiên,

một bệnh nhân có nhiều thời kì không tuân thủ,

quên uống thuốc, hoặc đã bắt đầu và dừng điều

trị nhiều lần thì có thể xuất hiện kháng thuốc.

Nếu có kháng thuốc, thì người bệnh sẽ không

thành công điều trị phác đồ cũ khi họ bắt đầu

điều trị lại.

GIẢI THÍCH rằng không phải thất bại điều trị

nếu bệnh nhân không tuân thủ tốt điều trị ARV.

Nếu bằng chứng của thất bại điều trị vẫn còn sau

khi bệnh nhân tuân thủ tốt điều trị ARV trong 3

tháng thì xem xét chuyển sang bậc 2

Sli

de

24

Sli

de

25

XEM NHANH tiêu chuẩn BYT cho 3 loại thất

bại điều trị (đã đề cập ở trên)


Sli

de

26 TÓM TẮT rằng xét nghiệm virus là chính xác

nhất để chẩn đoán thất bại điều trị, vì vậy xác

định thất bại virus học là điều kiện đủ để chuyển

sang ARV bậc 2 ở bất kì giai đoạn lâm sàng nào.

• Nếu bệnh nhân có thất bại miễn dịch học bằng

tiêu chuẩn CD4, nếu thế xét nghiệm tốt nhất để

khẳng định thất bại là TLVR.

• Nếu TLVR không sẵn có, thì lâm sàng giai đoạn

lâm sàng có thể được dùng để trợ giúp quyết định

xem có chuyển sang bậc 2 hay không.

Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán HIV/AIDS BYT

Việt Nam, 2009.

Sli

de

27 NHẮC NHỞ bệnh nhân rằng trước khi chuyển

sang bậc 2, bệnh nhân cần được tư vấn lại về

tuân thủ và tác dụng phụ của thuốc mới.

NHẤN MẠNH rằng do không có thuốc ARV bậc

3 ở Việt nam, ARV bậc 2 sẽ là cơ hội cuối cùng

cho bệnh nhân để điều trị HIV. Mục đích để cho

bệnh nhân cơ hội tốt nhất có thể để điều trị thành

công. Tuân thủ theo phác đồ mới là rất quan

trọng: chỉ thay đổi phác đồ ARV khi bệnh nhân

có khả năng tuân thủ tốt.

Sli

de

28

GIẢI THÍCH rằng slide này thể hiện các phác

đồ 2 được khuyến cáo ở Việt Nam • Trước đây, ddI + ABC + LPV/r được khuyến cáo

làm phác đồ 2 cho nhiều bệnh nhân, nhưng ddl

đang được Việt nam loại ra và phác đồ được ưu

tiên hiện nay là AZT+3TC+LPV/r hoặc

TDF+3TC+LPV/r



Trình bày Slide 29 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên và Tài liệu thực hành M2S10.4 để định hướng hoạt động nghiên cứu trường hợp bệnh

Sli

de

29 HƯỚNG DẪN học viên đến Tài liệu thực hành

M2S10.4: Trường hợp thất bại điều trị và

hướng dẫn học viên nghiên cứu tình huống theo

nhóm lớn hoặc nhỏ.


Câu hỏi:

1. Học viên muốn hỏi bệnh nhân gì nữa? Câu hỏi tiếp theo là hỏi bệnh nhân về vấn đề tuân thủ.Thất bại điều trị có thể chỉ được đánh giá nếu bệnh nhân uống thuốc ARV với tuân thủ tốt trong ít nhất 6 tháng. Những câu hỏi khác bao gồm các phác đồ ARV trước đây và vấn đề tuân thủ với các phác đồ đó.

Tài liệu thực hành M2S10.4: Trường hợp thất bại điều trị

Giới thiệu nghiên cứu trường hợp bệnh: 1. Đọc nội dung trường hợp sau và đưa lên các câu hỏi để học viên trả lời dựa trên những

gì đã học về bệnh phổi ở bệnh nhân HIV. 2. Dành thời gian cho học viên trả lời. 3. Cho học viên đáp án và giải thích nếu cần.

Tuấn, 23 tuổi, Phần 1

• Bệnh nhân 23 tuổi tiền sử tiêm chích ma túy; HIV được chẩn đoán năm 2001 • Sụt 10 kg, mệt mỏi, và tiêu chảy kéo dài 2 tháng nay • Đã uống ARV 3 năm nay, dùng nhiều phác đồ khác nhau • Phác đồ hiện tại AZT + 3TC + EFV kể từ 12 tháng trước. • Số lượng CD4 là 75. CD4 cao nhất đạt được là 365, làm 2 năm trước.


Nhấn mạnh rằng tiền sử tự mua ARV có liên quan đến kém tuân thủ và thất bại điều trị. Tiền sử điều trị 2 thuốc ARV cũng có liên quan đến xuất hiện kháng ARV Câu hỏi:

1. Bệnh nhân có tiêu chuẩn thất bại điều trị không? Có: Cả thất bại lâm sàng và miễn dịch học.

• THẤT BẠI LÂM SÀNG : Tình trạng giai đoạn lâm sàng 4 mới (sụt cân >10% và tiêu chảy > 1 tháng)

• THẤT BẠI MIỄN DỊCH HỌC: CD4 giảm > 50%

2. Chúng ta có thể làm gì trước khi kê ARV bậc 2? a. Điều trị nhiễm trùng cơ hội cấp tính b. Tư vấn tuân thủ c. Làm lại CD4 d. Xét nghiệm tải lượng virus e. Xét nghiệm gen kháng thuốc

a. CÓ: điều trị nhiễm trùng cơ hội cấp tính (tiêu chảy) trước khi bắt đầu ARV mới. b. CÓ: cung cấp tư vấn tuân thủ trước khi chuyển sang ARV bậc 2. Chưa có ARV

bậc 3 ở Việt nam, đây sẽ là phác đồ cuối bệnh nhân có cơ hội uống Câu trả lời là c, d, và, e phụ thuộc vào sự sẵn có của xét nghiệm: c. Làm lại CD4: không nên quyết định chuyển sang bậc 2 chỉ dựa vào kết quả của

1 xét nghiệm CD4. Nếu nó không có chiều hướng giảm CD4 thì nên làm lại xét nghiệm.

d. Xét nghiệm tải lượng virus: nên làm, nếu có sẵn. Nó là xét nghiệm tốt nhất để khẳng định thất bại điều trị

e. Xét nghiệm kiểu gien: có thể làm nếu có sẵn, nhưng không đòi hỏi trước khi chuyển sang ARV bậc 2. Trong thực tế, chúng ta hiếm khi làm xét nghiệm kiểu gien trước khi chuyển sang điều trị bậc 2. Kiểu gien sẽ khẳng định kháng ARV và có thể trợ giúp định hướng lựa chọn phác đồ bậc 2.

Tuấn, 23 tuổi, Phần 2 • Bệnh nhân uống phác đồ ARV hiện tại được 12 tháng có tuân thủ tốt • Trước khi vào chương trình ARV, bệnh nhân được điều trị tại phòng khám tư bằng

AZT + 3TC được 18 tháng, rồi Nevitrio được 6 tháng. Trong suốt quãng thời gian đó bệnh nhân thỉnh thoảng ngừng ARV khi không có tiền.

Ghi chú: Nevitrio là viên kết hợp của d4T/3TC/NVP


Câu hỏi:

1. Chúng ta sẽ chọn ARV bậc 2 nào? Phác đồ khuyến cáo cho bệnh nhân thất bại phác đồ AZT/3TC/NVP là TDF+3TC+LPV/r

2. Chúng ta đọc kết quả tải lượng virus như thế nào? Tải lượng virus cao hơn ngưỡng thất bại điều trị của BYT (5,000 bản sao/ml). Nếu bệnh nhân tuân thủ uống ARV tốt, thì có nghĩa là virus kháng với ARV bậc 1.

Tuấn, 23 tuổi, Phần 3 • Bệnh nhân được điều trị bằng ciprofloxacin và metronidazole trong 1 tuần và hết

tiêu chảy. Bệnh nhân cảm thấy khá hơn, không sốt, tăng 2 kg. • Làm lại CD4 bằng 87. Bệnh nhân được tư vấn điều trị 2 lần và tin rằng mình có thể

tuân thủ uống ARV bậc 2 tốt. • RNA HIV: 71,029 bản sao/ml



Trình bày Slide 30-31 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên để định hướng trình bày.

Sli

de

30

Sli

de

31



Documents

Học phần 2 Bài 10 Thất bại điều trị - haivn.org · • Giải thích cách chẩn đoán thất bại điều trị dựa vào các tiêu chuẩn lâm sàng, miễn