Học phần 1 Bài 8 Nhiễm HIV Nhi khoa...tỷ lệ nhiễm HIV ở trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV và được nuôi bằng sữa mẹ lên tới 40%. • Can thiệp dự

HAIVN Tập huấn HIV người lớn, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 8: Nhiễm HIV nhi khoa 171

Học phần 1 Bài 8 Nhiễm HIV Nhi khoa

Tổng thời gian bài học: 60 phút

Mục đích: Mục đích của bài này nhằm giúp học viên hiểu được cơ sở của HIV nhi khoa bao gồm chẩn đoán, xử trí, chăm sóc và điều trị.

Mục tiêu: Kết thúc bài này, học viên sẽ có khả năng: • Giải thích được cách chẩn đoán HIV ở trẻ em • Mô tả được phân giai đoạn lâm sàng cho trẻ em theo TCYTTG (WHO). • Giải thích được thời điểm và cách thức bắt đầu dự phòng cotrimoxazole ở trẻ

em. • Nêu được 6 vắc xin chống chỉ định ở trẻ bị AIDS.

Tổng quan bài học

Bước Thời gian Hoạt động/

phương pháp Nội dung Nguồn lực cần thiết

1 5 phút Thuyết trình Giới thiệu, Mục tiêu học tập (Slide 1-2) Máy chiếu và máy tính xách tay

2 5 phút Thuyết trình Tổng quan lây truyền HIV từ mẹ sang con (Slide 3-5)

Máy chiếu và máy tính xách tay

3 15 phút Thuyết trình Chẩn đoán nhiễm HIV ở trẻ nhũ nhi và trẻ em (Slide 6-12)

Máy chiếu và máy tính xách tay Tài liệu phát tay 8.1

4 20 phút Thuyết trình, Hoạt động nhóm lớn

Phân giai đoạn lâm sàng và miễn dịch của nhiễm HIV nhi khoa (Slide 13-27)

Máy chiếu và máy tính xách tay Tài liệu phát tay 8.2 Tài liệu phát tay 8.3

5 5 phút Thuyết trình Tổng quan chăm sóc và điều trị trẻ nhiễm HIV/AIDS (Slide 28-31)

Máy chiếu và máy tính xách tay Tài liệu phát tay 8.4

6 5 phút Thuyết trình Các nhiễm trùng cơ hội thường gặp ở trẻ nhiễm HIV (Slide 32-36)

Máy chiếu và máy tính xách tay

7 5 phút Thuyết trình Những điểm chính (Slide 37-38) Máy chiếu và máy tính xách tay


Nguồn lực cần thiết

• Bảng lật, giấy, bút viết bảng, băng dính che • Máy chiếu và máy tính xách tay • Các slide • Tài liệu phát tay 8.1: Chẩn đoán nhiễm HIV cho trẻ phơi nhiễm < 9 tháng tuổi và trẻ từ

9-18 tháng tuổi • Tài liệu phát tay 8.2: Phân giai đoạn lâm sàng HIV/AIDS cho trẻ em nhiễm HIV theo

WHO • Tài liệu phát tay 8.3: Phân loại miễn dịch trong nhiễm HIV theo WHO • Tài liệu phát tay 8.4: Tiêm chủng ở trẻ em nhiễm HIV


Mở bài

Chỉ dẫn cho giảng viên: Bước 1 (5 phút)

Trình bày các slide 1-2 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên để định hướng trình bày.

Sli

de

1

M1-08- Nhiễm HIV Nhi khoa-VIE

HAIVN Học phần 1, Chỉnh sửa tháng 4/2012

Sli

de

2




Sli

de 3

NHẤN MẠNH rằng hầu hết trẻ bị lây truyền HIV từ mẹ.

Sli

de

4

GIẢI THÍCH rằng xác suất lây truyền HIV từ một bà mẹ mang thai nhiễm HIV sang cho con phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm cả việc bà mẹ đó có được điều trị hay dự phòng bằng thuốc ARV.

GIẢI THÍCH rằng nếu không có can thiệp gì thì tỷ lệ nhiễm HIV ở trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV và được nuôi bằng sữa mẹ lên tới 40%. • Can thiệp dự phòng LTMC có thể giảm tỷ lệ

nhiễm cho trẻ xuống dưới 2%. • Đặc biệt, ARV dự phòng hay điều trị (nếu đủ

tiêu chuẩn) có hiệu quả cao trong việc làm giảm LTMC, nhất là khi phối hợp với các biện pháp can thiệp khác như thực hành an toàn sản khoa và tư vấn nuôi con an toàn cũng như các hỗ trợ khác cho bà mẹ.


Sli

de

5

NÓI với các học viên rằng nếu không có can thiệp gì (dự phòng/điều trị ARV) thì tỷ lệ nhiễm HIV ở trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV và được nuôi bằng sữa mẹ lên tới 40%. • Phần lớn lây truyền xảy ra trong thời kỳ

chuyển dạ và sinh • Tùy thuộc vào thời gian và thực hành nuôi

con bằng sữa mẹ, vẫn có nguy cơ lây truyền HIV trong thời gian cho con bú.



Trình bày các slide 6-12 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên và Tài liệu phát tay 8.1 để định hướng trình bày.

Sli

de

6

Sli

de

7


Sli

de

8

LÀM RÕ “trẻ phơi nhiễm” là trẻ sinh ra từ bà mẹ HIV dương tính, trẻ có xét nghiệm HIV dương tính hoặc dương tính với các xét nghiệm phát hiện HIV khác cho đến hết 18 tháng vì có được kháng thể HIV từ mẹ. “Trẻ nhiễm” là trẻ đã được khẳng định nhiễm HIV qua một XN khác bên cạnh XN kháng thể

Sli

de

9

GIẢI THÍCH thêm rằng không thể dùng ELISA để khẳng định nhiễm, nhưng nếu âm tính thì có thể loại trừ nhiễm


Sli

de

10

XEM LẠI sơ đồ cùng với học viên.

GIỚI THIỆU học viên tham khảo Tài liệu phát tay 8.1: Chẩn đoán HIV cho trẻ phơi nhiễm HIV < 9 tháng tuổi và từ 9-18 tháng tuổi để học viên có thể theo dõi được slide.

HỎI học viên câu hỏi về sơ đồ này để học viên thực sự làm việc với sơ đồ, ví dụ như: • Làm sao nếu PCR âm tính nhưng người mẹ

cho bác sỹ biết rằng gần đây cô vẫn đang cho bú?

• (trả lời: làm lại PCR sau khi ngừng cho con bú 6 tuần)

• Nếu xét nghiệm PCR dương tính lần đầu, có phải điều đó có nghĩa đã khẳng định là trẻ bị nhiễm HIV hay không?

• (trả lời: không – cần phải làm xét nghiệm PCR thứ hai. Nếu xét nghiệm này cũng dương tính THÌ trẻ được khẳng định nhiễm HIV).

• Nếu xét nghiệm PCR âm tính và người mẹ không cho bú đã được 6 tuần thì kết quả này có ý nghĩa gì?

• (là trẻ cần phải làm xét nghiệm HIV lúc 18 tháng)

GIẢI THÍCH rằng nếu không có xét nghiệm PCR thì chẩn đoán dựa trên các tiêu chuẩn “Chẩn đoán lâm sàng bệnh HIV/AIDS nặng”.

Sli

de

11


Sli

de

12

NHẮC học viên rằng bệnh Toxoplasma và Cryptococcus là các bệnh tái hoạt và rất hiếm gặp ở trẻ em dưới 18 tháng tuổi. PCP, hội chứng suy mòn, lao ngoài phổi, bệnh não HIV, bệnh BCG lan tỏa thường gặp nhiều hơn.

Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS. Bộ Y Tế, 2009



Tài liệu phát tay 8.1: Chẩn đoán nhiễm HIV cho trẻ phơi nhiễm < 9 tháng tuổi và trẻ từ 9-18 tháng tuổi BYT 2009

BYT 2009Trẻ phơi nhiễm HIV(< 9 tháng tuổi

XN PCRKhông có XN

PCR

PCRdương tính

PCRâm tính

Không nhiễm HIV

Bú mẹ trong vòng6 tuần trước khi

XN PCR

Làm lại PCR saukhi ngừng bú 6

tuần

Tiếp tục chăm sóc tại PKNT

HIV

PCR lần 2

Khẳng địnhnhiễm HIV

Xét nghiệm khángthể HIV lúc 18 tháng

KHÔNG

CÓ

DT

AT

DT

AT

Chẩn đoán HIV cho Trẻ phơi nhiễm HIV

< 9 tháng tuổi

Xét nghiệmkháng thể

Xét nghiệmkháng thể (+)

Xét nghiệmkháng thể (-)

Xét nghiệm PCR (như < 9 tháng

tuổi)

Trẻ phơi nhiễm HIV (9-18 tháng tuổi)

BYT 2009

Không nhiễmHIV

Chẩn đoán HIV cho Trẻ phơi nhiễm HIV từ 9-18 tháng tuổi




Trình bày các slide 13-27 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên và các Tài liệu phát tay 8.2 và 8.3 để định hướng trình bày và hoạt động nhóm lớn.

Sli

de

13

Sli

de

14


Sli

de

15

GIẢI THÍCH rằng bây giờ chúng ta sẽ xem lại phân giai đoạn lâm sàng nhi khoa theo WHO. Có 4 giai đoạn: Giai đoạn 1 thì nhẹ nhất còn giai đoạn 4 thì nặng nhất, tức là AIDS.

GIỚI THIỆU học viên tham khảo Tài liệu phát tay 8.2: Phân giai đoạn lâm sàng HIV/AIDS theo WHO cho trẻ em đã khẳng định nhiễm HIV để biết thêm thông tin

Sli

de

16

CHÚ Ý rằng slide này được làm động

HỎI học viên những bệnh trên hình là bệnh gì.

DÀNH thời gian cho họ trả lời, rồi nhấp chuột để

chỉ trên hình và giải đáp: đỏ viền lợi và herpes

zoster (zona).

Sli

de

17

CHỈ RA những hình trên là phát ban sẩn ngứa. Tổn thương điển hình ở tay chân và rất ngứa. Biểu hiện của giai đoạn lâm sàng 2.


Sli

de

18

GIẢI THÍCH rằng các hình trên slide là to tuyến mang tai không đau. Bệnh nhân này không có triệu chứng nào khác. Tuyến mang tai to là do thâm nhiễm tế bào lymphô.

Sli

de

19

GIẢI THÍCH thêm về giai đoạn 4 rằng có thể đánh giá bệnh lý não do HIV qua kiểm tra phản xạ gân sâu đầu gối và gót chân. Có đa động > 5 lần là dương tính và để trẻ ở giai đoạn 4 nếu cũng có các thiếu sót thần kinh khác (chậm phát triển hoặc mất các mốc phát triển, thiếu sót khu trú).

Sli

de 2

0

CHỈ RA đây là những ví dụ giai đoạn lâm sàng 3: nấm miệng và bạch sản dạng lông ở miệng.

GIẢI THÍCH các đặc điểm phân biệt nấm miệng và bạch sản dạng lông ở miệng: • Bạch sản dạng lông ở miệng: không bong khi

cạo, các dải sọc thẳng đứng gần giống như lông.

• Nấm miệng: thường ở vòm miệng, niêm mạc má. Nếu ở trên lưỡi, điển hình ở bề mặc trên lưỡi thành mảng, không chia thành dải.


Sli

de

21

CHỈ RA đây là các hình ảnh giai đoạn lâm sàng 3: • Lao phổi: X-quang phổi có thâm nhiễm thùy

trên phổi phải • Lao hạch

Sli

de

22

CHỈ RÕ hình ảnh này là bệnh giai đoạn lâm sàng 3: Viêm phổi kẽ thâm nhiễm lym phô bào

Sli

de 2

3

CHỈ RÕ hình ảnh này là bệnh giai đoạn lâm sàng 4: Nhiễm herpes mạn tính


Sli

de

24

CHỈ RÕ hình ảnh này là bệnh giai đoạn lâm sàng 4: nhiễm nấm penicillium marneffei

Sli

de

25

CHÚ Ý rằng slide này có hiệu ứng.

ĐỌC to các tình huốn, dành thời gian cho học viên trả lời rồi nhấp chuột để xuất hiện đáp án. • Một bé trai 5 tuổi, có sốt kéo dài không rõ

nguyên nhân hơn 1 tháng nay, kèm theo trên da có ban dạng phát ban sẩn ngứa

• (trả lời: Giai đoạn 3) • Bé gái một tuổi có viêm màng não do lao

• (trả lời: Giai đoạn 4) • (trả lời: Giai đoạn 4)

• Bé trai 7 tuổi có hạch to toàn thân nhưng vẫn khỏe mạnh và không có triệu chứng gì khác.

(trả lời: Giai đoạn 1)

Sli

de 2

6


Sli

de

27

GIẢI THÍCH rằng đối với trẻ trên 5 tuổi có thể sử dụng giá trị tuyệt đối CD4.

GIỚI THIỆU học viên tham khảo Tài liệu phát tay 8.3: Phân loại miễn dịch trong nhiễm HIV của WHO để họ xem kỹ hơn biểu đồ này


Tài liệu phát tay 8.2: Phân giai đoạn lâm sàng HIV/AIDS cho trẻ em nhiễm HIV theo WHO

Giai đoạn lâm sàng 1 Không có triệu chứng Hạch to toàn thân dai dẳng

Giai đoạn lâm sàng 2 Gan lách to dai dẳng không xác định được nguyên nhân. Phát ban sẩn ngứa Nhiễm nấm móng Viêm khóe miệng Đỏ viền lợi Nhiễm virus mụn cơm lan tỏa (do HPV) U mềm lây lan tỏa Loét miệng tái diễn Sưng tuyến mang tai dai dẳng không xác định được nguyên nhân1 Herpes zoster (Zona) Nhiễm trùng đường hô hấp trên mạn tính hoặc tái diễn (viêm tai giữa, chảy mủ tai, viêm xoang, hoặc viêm amydal)

Giai đoạn lâm sàng 3 Suy dinh dưỡng hoặc gầy sút mức độ vừa phải không xác định được nguyên nhân1 không đáp ứng phù hợp với điều trị chuẩn Tiêu chảy dai dẳng (trên 14 ngày) không xác định được nguyên nhân Sốt dai dẳng không xác định được nguyên nhân1 (sốt trên 37.5ºC liên tục hoặc ngắt quãng, kéo dài hơn 1 tháng) Nấm Candida miệng dai dẳng (sau 6-8 tuần tuổi) Bạch sản dạng lông ở miệng Viêm loét, hoại tử lợi hoặc tổ chức quanh cuống răng (nha chu) cấp Lao hạch Lao phổi Viêm phổi vi khuẩn nặng tái diễn Viêm phổi kẽ xâm thâm nhiễm lympho bào có triệu chứng Bệnh phổi mạn tính liên quan đến HIV, bao gồm cả giãn phế quản. Thiếu máu (<80 g/L), giảm bạch cầu hạt (<0,5 x 109 tế bào/L) hoặc giảm tiểu cầu (<50 x 109 tế bào/L) mạn tính không xác

định được nguyên nhân Giai đoạn lâm sàng 4

Suy kiệt, gầy mòn nặng hoặc suy dinh dưỡng nặng không xác định được nguyên nhân, không đáp ứng với điều trị thông thường Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci Nhiễm trùng nặng tái diễn do vi khuẩn (như tràn mủ màng phổi, viêm cơ mủ, nhiễm trùng xương khớp, trừ viêm phổi). Nhiễm Herpes simplex mạn tính (herpes môi miệng hoặc da kéo dài hơn 1 tháng hoặc herpes nội tạng ở bất cứ nơi nào) Nhiễm nấm Candida thực quản (hoặc Candida khí quản, phế quản hoặc phổi) Lao ngoài phổi (trừ lao hạch) Sarcoma Kaposi Nhiễm Cytomegalovirus (CMV): viêm võng mạc hoặc nhiễm CMV ở cơ quan khác, xuất hiện khi trẻ > 1 tháng tuổi. Bệnh do Toxoplasma ở hệ thần kinh trung ương (sau 1 tháng tuổi). Nhiễm nấm Cryptococcus ngoài phổi (bao gồm cả viêm màng não) Bệnh lý não do HIV Nhiễm nấm lan tỏa (nấm lưu hành tại địa phương như Penicillium, Histoplasma) Nhiễm Mycobacteria không phải lao, lan tỏa. Bệnh do Cryptosporidium mạn tính (có tiêu chảy) Bệnh do Isospora mạn tính U lympho ở não hoặc u lympho không Hodgkin tế bào B Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển Bệnh lý thận hoặc bệnh lý cơ tim có triệu chứng, liên quan đến HIV

1 Không xác định được nguyên nhân nghĩa là không giải thích được tình trạng đó bằng các nguyên nhân khác



Tài liệu phát tay 8.3: Phân loại miễn dịch trong nhiễm HIV của WHO Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS. Bộ Y Tế, 2009.

Suy giảm miễn dịch

liên quan

đến HIV

Giá trị CD4 theo tuổi

< 11

tháng

12 - 35

tháng

36-59

tháng

≥ 5 tuổi

Không suy giảm > 35% > 30% > 25% > 500 tế bào

Suy giảm nhẹ 30 – 35% 25 – 30% 20 – 25% 350−499 tế bào

Suy giảm tiến triển 25 – 29% 20−24% 15−20% 200−349 tế bào

Suy giảm nặng <25%

<1500 tế bào

<20%

<750 tế bào

<15%

<350 tế bào

<15%

<200 tế bào

* Đối với trẻ trên 5 tuổi có thể sử dụng giá trị tuyệt đối CD4




Trình bày các slide 28-31 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên và Tài liệu phát tay 8.4 để định hướng trình bày.

Sli

de

28

Sli

de

29

GIẢI THÍCH khi nào ngừng dự phòng CTX: Có sự khác biệt giữa hướng dẫn hiện tại của bộ y tế và hướng dẫn của WHO 2010. GIẢI THÍCH sự khác biệt:

Hướng dẫn của BYT: Khi trẻ đang điều trị ARV có CD4 trên 25% đối với trẻ từ 1-5 tuổi, hoặc

CD4 > 350 tế bào/mm3 đối với trẻ trên 5 tuổi

trong 6 tháng liên tục. Hướng dẫn 2010 của WHO: Một khi trẻ đã bắt đầu dùng dự phòng co-trimoxazole, thì cần dùng liên tục cho đến 5 tuổi bất kể triệu chứng lâm sàng hay %CD4 như thế nào.


Sli

de 3

0

GIẢI THÍCH rằng trẻ nhiễm HIV có giai đoạn lâm sàng 4 thì không được dùng vắc xin sống. • BCG, bại liệt uống, sởi, quai bị, varicella và

rubella là những vắc xin sống, có thể gây bệnh ở những người suy giảm miễn dịch.

• Chỉ những vắc xin tổng hợp hoặc vắc xin chết mới được sử dụng.

• Vắc xin bại liệt dùng đường tiêm không phải là vắc xin sống. Chỉ có loại dùng đường uống mới là vắc xin sống.

GIỚI THIỆU học viên tham khảo Tài liệu phát tay 8.4: Tiêm chủng ở trẻ em nhiễm HIV để họ có thể theo dõi bảng trên slide.

Nguồn: Hướng dẫ chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS, Bộ Y Tế, Việt Nam, 2009

Sli

de 3

1

GIẢI THÍCH rằng đối với trẻ dưới 2 tuổi thì cần bắt đầu điều trị ARV không phụ thuộc vào giai đoạn lâm sàng hay số lượng CD4


Tài liệu phát tay 8.4: Tiêm chủng ở trẻ em nhiễm HIV Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS. Bộ Y Tế, 2009.

Trẻ nhiễm HIV có giai đoạn lâm sàng 4 thì không được dùng vắc xin sống. BCG, bại liệt uống, sởi, quai bị, varicella và rubella là những vắc xin sống, có thể gây bệnh ở những người suy giảm miễn dịch. Chỉ những vắc xin tổng hợp hoặc vắc xin chết mới được sử dụng. Vắc xin bại liệt dùng đường tiêm không phải là vắc xin sống. Chỉ có loại dùng đường uống mới là vắc xin sống

Vắc xin Trẻ phơi nhiễmHIV trước khi có

chẩn đoán

HIV + và giai đọanlâm sàng I, II, III

HIV + và giai đọanlâm sàng IV

Vắcxin từ chương trình tiêm chủng quốc gia

BCG Theo lịch KHÔNG CHO KHÔNG CHO

BH-HG-UV Theo lịch Theo lịch Theo lịch

Bại liệt uống Theo lịch Theo lịch Vắcxin chích

Viêm gan B Theo lịch Theo lịch Theo lịch

Sởi Theo lịch Lúc11-12 tuổi KHÔNG CHO

Viêm não Nhật Bản Theo lịch Theo lịch Theo lịch

Vắcxin tùy chọn

HIB Theo lịch Theo lịch Theo lịch

Thủy đậu Theo lịch Theo lịch KHÔNG CHO

Quai bị Theo lịch Theo lịch KHÔNG CHO

Rubella Theo lịch Theo lịch KHÔNG CHO

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS. Bộ Y Tế, 2009





Sli

de

32

Sli

de

33

GIẢI THÍCH rằng các bác sỹ điều trị trẻ nhiễm HIV cần chú ý đến PCP, và điều trị theo kinh nghiệm bằng cotrimoxazole cho những trẻ viêm phổi và có khó thở.


Sli

de

34

GIẢI THÍCH rằng các bác sỹ điều trị trẻ nhiễm HIV cần chú ý đến PCP, và điều trị theo kinh nghiệm bằng cotrimoxazole cho những trẻ viêm phổi và có khó thở.

Sli

de

35

GIẢI THÍCH rằng: • Lao là một trong những NTCH thường gặp

nhất ở Việt Nam • Lao ở trẻ em rất khó chẩn đoán

GIẢI THÍCH rằng: • WHO hiện tăng cường khuyến cáo điều trị

ARV cho tất cả trẻ em nhiễm HIV có chẩn đoán lao càng sớm càng tốt sau khi đã bắt đầu điều trị thuốc lao.

• Bằng chứng mới cho thấy khi lao và HIV xuất hiện cùng lúc thì tỷ lệ sống sót được cải thiện hơn nhiều khi điều trị đồng thời cả hai bệnh so với điều trị dần từng bệnh.

Sli

de

36

GIẢI THÍCH rằng có nhiều bác sỹ quên rà soát sự phát triển thần kinh và khám thần kinh.

GIẢI THÍCH rằng điều quan trọng là phải khuyến khích các bác sỹ khám vì bệnh não do HIV thường gặp và điều trị ARV sớm có thể phòng hoặc khôi phục tổn thương thần kinh.




Sli

de

37

Slid

e 3

8


Documents

Học phần 1 Bài 8 Nhiễm HIV Nhi khoa...tỷ lệ nhiễm HIV ở trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV và được nuôi bằng sữa mẹ lên tới 40%. • Can thiệp dự