Học phần 1 Bài 2 Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV VIE_FINAL.pdf · Bài 2: Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV 46 Chỉ dẫn cho giảng viên: Bước 3

Tập huấn HIV người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 2: Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV 41

Học phần 1 Bài 2 Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV

Tổng thời gian bài học: 60 phút

Mục đích: Mục đích của bài này là cho học viên hiểu HIV tác động đến hệ miễn dịch như thế nào và tiến triển ra sao từ nhiễm ban đầu đến AIDS.

Mục tiêu: Kết thúc bài này, học viên sẽ có khả năng: • Trình bày tiến triển tự nhiên của nhiễm HIV • Giải thích các yếu tố ảnh hưởng đến tiến triển của bệnh HIV

Tổng quan bài học

Bước Thời gian

Hoạt động/ Phương pháp

Nội dung Nguồn lực cần thiết

1 5 phút Trình bày Giới thiệu, Mục tiêu học tập (Slide 1-2)

Máy chiếu và máy tính xách tay

2 10 phút Trình bày, Thảo luận

Các khái niệm cơ bản về virus học của HIV (Slide 3-9)

Máy chiếu và máy tính xách tay

3 30 phút Trình bày, Thảo luận

Tiến triển của HIV (Slide 10-25)

Máy chiếu và máy tính xách tay Tài liệu phát tay 2.1 Tài liệu phát tay 2.2 Tài liệu phát tay 2.3

4 10 phút Trình bày Xét nghiệm (Slide 26-30) Máy chiếu và máy tính xách tay

5 5 phút Trình bày Những điểm chính (Slide 31-32) Máy chiếu và máy tính xách tay

Nguồn lực cần thiết

• Bảng lật, giấy, bút viết bảng và băng dính che • Máy chiếu và máy tính xách tay • Bộ slide • Tài liệu phát tay 2.1: Vòng đời HIV • Tài liệu phát tay 2.2: Diễn biến điển hình của nhiễm HIV • Tài liệu phát tay 2.3: Các yếu tố ảnh hưởng tiến triển HIV


Mở bài

Chỉ dẫn cho giảng viên: Bước 1 (5 phút)

Trình bày Slide 1-2 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên để định hướng trình bày.

Sli

de 1

M1-02-Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV-VIE

HAIVN Học phần 1, Chỉnh sửa tháng 4/2012

Sli

de 2



Trình bày Slide 3-9 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên để định hướng trình bày và thảo luận.

Sli

de

3

Sli

de

4

Cơ sở

• ARN là acid ribonucleic

• ADN là acid deoxyribonucleic


Sli

de

5

Chú ý rằng slide này được làm động. Hỏi câu

hỏi bên dưới TRƯỚC KHI nhấp chuột chạy ra

câu trả lời.

HỎI học viên “HIV thuộc loại virus nào?”

DÀNH thời gian cho học viên trả lời.

NHẤP CHUỘT chạy ra câu trả lời trên slide.

GIẢI THÍCH rằng HIV là virus ARN. ARN này

phải chuyển thành ADN bằng enzyme sao mã

ngược sau khi nhiễm vào tế bào vật chủ. Sau đó

ADN tích hợp vào nhân tế bào vật chủ.

Sli

de

6

GIẢI THÍCH rằng:

• HIV gồm hai bản sao ARN sợi đơn (“ARN bộ

gen virus”).

• Các sợi ARN này được bao quanh bởi vỏ capsid

tạo thành từ protein p24 của virus (“Protein lõi

nhân”).

• ARN gắn với các enzyme virus (enzyme sao mã

ngược, các protease và integrase).

• Vỏ bao virus là màng bên ngoài của HIV (“Vỏ

bao”).

• Vùi trong vỏ bao virus là các glycoprotein giúp

virus có thể gắn kết và hòa màng với các tế bào

người và gây nhiễm cho các tế bào đó (“gp41” và

“gp120”).

Sli

de

7

LƯU Ý rằng 3 slide tiếp theo sẽ đưa ra một số

định nghĩa cơ bản giúp học viên hiểu rõ hơn bài

này.

GIẢI THÍCH thêm rằng:

• Các tế bào lympho T là bạch cầu. Có 2 loại tế bào

lympho T chính là tế bào CD4 và tế bào CD8. Tế

bào CD4, còn gọi là “tế bào T hỗ trợ” tổ chức đáp

ứng miễn dịch của cơ thể với mầm bệnh.

• HIV gây nhiễm tế bào CD4 qua gắn kết với thụ

thể CD4 trên bề mặt tế bào.

• Hàng tỷ tế bào CD4 bị nhiễm và phá hủy mỗi

ngày. Theo thời gian, không thể tạo ra đủ tế bào

CD4 mới và số tế bào CD4 dần giảm xuống.

• Số lượng tế bào CD4 càng thấp thì hệ miễn dịch

càng bị tổn thương.

• Số lượng tế bào CD4 là số tế bào CD4 trong một

milimet khối máu.


Sli

de

8

Slid

e 9

GIẢI THÍCH rằng có thể có kết quả dương tính

giả nên cần phải khẳng định các kết quả xét

nghiệm dương tính bằng 2 xét nghiệm HIV bổ

sung trước khi chẩn đoán là nhiễm HIV.



Trình bày Slide 10-25 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên và Tài liệu phát tay 2.1, 2.2, và 2.3để định hướng trình bày và thảo luận.

Sli

de

10

HỎI học viên có biết câu trả lời của câu hỏi trên

slide này không. Hoặc một phần câu trả lời.

DÀNH thời gian cho học viên trả lời câu hỏi này

trước khi chuyển sang slide kế tiếp.


Sli

de 1

1

GIỚI THIỆU học viên tham khảo Tài liệu phát

tay 2.1: Vòng đời HIV để học viên có thể theo

dõi slide này.

GIẢI THÍCH các bước chính của vòng đời HIV.

Chỉ vào từng chỗ xảy ra mỗi bước ở trên sơ đồ:

1. Gắn kết thông qua tương tác giữa glycoprotein

virus và thụ thể CD4 và đồng thụ thể

2. Hòa màng và giải phóng ARN vào trong bào

tương tế bào

3. Sao mã ngược để sinh ra ADN tiền virus

(enzyme sao mã ngược)

4. Tích hợp ADN tiền virus vào ADN vật chủ

(enzyme tích hợp)

5. Tổng hợp các protein virus (protease)

6. Lắp ráp và giải phóng hạt virus hoàn chỉnh

7. Giải phóng hạt virus mới

GIẢI THÍCH rằng khi HIV gắn vào tế bào CD4,

nó biến tế bào thành nhà máy HIV, tạo ra hàng tỉ

virus HIV cho đến cuối cùng khi tế bào CD4 bị

phá hủy. Sau đó virus HIV mới lại gây nhiễm các

tế bào CD4 khác, lặp lại chu kỳ nhiều lần, sinh ra

nhiều virus HIV hơn.


Sli

de 1

2

XEM LẠI diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV

không điều trị. • Giai đoạn đầu là nhiễm HIV cấp tính xuất hiện

sớm sau nhiễm và có đặc điểm là tải lượng virus

cao.

• Giai đoạn tiếp theo là giai đoạn không triệu chứng

hoặc tiềm tàng. Bệnh nhân có thể thấy khỏe mạnh

nhiều năm trong giai đoạn này. Tuy nhiên trong

thời gian này hệ miễn dịch yếu dần

• Khi hệ miễn dịch đủ yếu (CD4<500), bệnh nhân

có thể có triệu chứng.

• Và giai đoạn cuối là AIDS khi hệ miễn dịch đủ

yếu khiến cho bệnh nhân có nguy cơ nhiễm trùng

nghiêm trọng. AIDS được định nghĩa là số lượng

tế bào CD4 < 200.

GIẢI THÍCH rằng tiến triển từ nhiễm HIV cho

đến AIDS mất trung bình khoảng 8-10 năm. Tiến

triển đến AIDS có thể xuất hiện nhanh hơn ở Việt

Nam do những yếu tố như dinh dưỡng kém và

thực tế là phần lớn người nhiễm HIV là người

dùng ma túy.

CHỈ RA đường số lượng tế bào CD4 (đường

màu xanh lục) và chỉ để thấy nó từ từ đi xuống

theo thời gian ra sao sau nhiễm HIV. Sau trung

bình 8-10 năm số lượng tế bào CD4 xuống dưới

200.

GIỚI THIỆU học viên tham khảo Tài liệu phát

tay 2.2: Diễn biến điển hình của nhiễm HIV để

có thêm thông tin.

CHÚ THÍCH:

TB = Lao (Tuberculosis)

HZV = Virus Herpes Zoster (Zona, Giời leo)

OHL = Bạch sản dạng lông trong miệng

PPE = Phát ban sẩn ngứa

PCP = Viêm phổi Pneumocystis

OC = Bệnh do Candida trong miệng

CMV = Cytomegalovirus

MAC = Phức hợp Mycobacterium Avium


Sli

de

13

GIẢI THÍCH rằng phần lớn người nhiễm HIV

tiến triển tới AIDS và chết sau khoảng 10-12

năm (tiến triển điển hình).

• Tuy nhiên, có số ít phần trăm bệnh nhân tiến

triển rất nhanh trong 2-3 năm (người tiến triển

nhanh) và

• Có một số bệnh nhân vẫn khỏe mà không có triệu

chứng trong 10-15 năm hoặc lâu hơn (người

không tiến triển kéo dài).

Sli

de

14

XEM LẠI các giai đoạn nhiễm HIV.

GIẢI THÍCH rằng chúng ta sẽ thảo luận về từng

giai đoạn trong phần còn lại của bài học

NHẮC học viên rằng AIDS là viết tắt của hội

chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (acquired

immune deficiency syndrome).

Sli

de 1

5

GIẢI THÍCH rằng 50-90% bệnh nhân ở Hoa Kỳ

và châu Âu có triệu chứng khi bị nhiễm HIV tiên

phát, tuy rằng có ít dữ liệu từ các khu vực khác

trên thế giới. Phần lớn bệnh nhân có những triệu

chứng này từ 2 đến 4 tuần sau phơi nhiễm.

GIẢI THÍCH rằng nhiễm HIV tiên phát cũng có

thể được gọi là nhiễm HIV cấp tính hoặc hội

chứng chuyển đảo huyết thanh cấp tính.


Sli

de

16

GIẢI THÍCH rằng không thể chẩn đoán nhiễm

HIV tiên phát bằng xét nghiệm kháng thể HIV vì

thường mất 4-12 tuần sau phơi nhiễm với HIV để

cho ELISA chuyển thành dương tính. Có thể chẩn

đoán nhiễm HIV tiên phát bằng xét nghiệm tải

lượng virus nhưng xét nghiệm tải lượng virus đắt

và hầu như chưa sẵn có ở Việt Nam.

GIẢI THÍCH rằng trong nhiễm HIV tiên phát,

điển hình thì xét nghiệm kháng thể HIV âm tính

hoặc không xác định và xét nghiệm tải lượng

virus dương tính.

GIẢI THÍCH thêm ý thứ 3:

• Điển hình thì tải lượng virus huyết thanh rất cao

(> 100.000 bản sao/ml) trong nhiễm HIV cấp

tính.

• Đã có mô tả xét nghiệm tải lượng virus dương

tính giả nhưng những trường hợp này luôn dương

tính ở nồng độ rất thấp (< 5000 bản sao/ml)

Slid

e 1

7

GIẢI THÍCH rằng phát ban nhiễm cấp như mô

tả chi tiết ở trên là khá điển hình. Có thể kèm

theo loét miệng và sinh dục.

GIẢI THÍCH thêm rằng loét miệng, thực quản,

hậu môn hoặc sinh dục thì đau, nông và rõ bờ.

GIẢI THÍCH rằng các bệnh khác, nhất là các

nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục như

giang mai thứ phát cũng có thể xuất hiện giống

như thế.

Slid

e 1

8

GIẢI THÍCH rằng đây là một ví dụ về phát ban

ở bệnh nhân có hội chứng Retrovirus cấp tính.

CHỈ RA các dát nhỏ, viền rõ , tròn, màu hồng.


Sli

de

19

GIẢI THÍCH rằng đây là một ví dụ về viêm

họng ở bệnh nhân nhiễm HIV cấp tính.

GIẢI THÍCH rằng đau họng là một biểu hiện

thường xuyên của nhiễm HIV cấp tính. Khám

thực thể cho thấy họng sưng và đỏ, thường không

to hoặc xuất tiết a-mi-đan.

Sli

de

20

GIẢI THÍCH rằng nghiên cứu ở các nước

phương Tây về việc sử dụng ARV trong hội

chứng retrovirus cấp tính không thấy có lợi ích gì

rõ rệt. Lúc này các thuốc ARV không được

khuyến cáo cho nhiễm HIV cấp tính.

HỎI học viên “Tại sao phòng lây truyền HIV lại

rất quan trọng trong giai đoạn này?”


ĐƯA RA câu trả lời khi cần – do tải lượng virus

ở giai đoạn này rất cao, nguy cơ cao lây truyền

cho những người khác.

Sli

de 2

1

GIẢI THÍCH rằng giai đoạn tiềm tàng trung

bình 8-10 năm ở các nước phương Tây. Giai đoạn

này có thể ngắn hơn ở Việt Nam.

GIẢI THÍCH rằng số lượng CD4 trung bình

trước kia đối với 1 người không HIV (như thế,

trước chuyển đảo huyết thanh là ~1000 tế

bào/mm3).


Sli

de

22

GIẢI THÍCH rằng những bệnh nhân có

CD4<500 có thể xuất hiện triệu chứng liên quan

đến nhiễm HIV. Những triệu chứng này không

đặc hiệu cho nhiễm HIV và có thể gặp ở bệnh

nhân HIV âm tính, nhưng bệnh nhân HIV có

nguy cơ xuất hiện các triệu chứng và bệnh này

cao hơn.

Sli

de

23

GIẢI THÍCH rằng dấu hiệu và triệu chứng

nhiễm HIV thay đổi rất nhiều.

• Một số bệnh nhân có số lượng CD4 từ 200 đến

500 sẽ ốm yếu với nhiều tình trạng hoặc triệu

chứng được mô tả trong slide trước.

• Những bệnh nhân khác sẽ vẫn không có trc.

• Một điểm quan trọng là cho dù một bệnh nhân có

số lượng CD4 thấp (<200) có thể trông thấy hoặc

cảm thấy khỏe mạnh, người này vẫn có nguy cơ

cao bị nhiễm trùng cơ hội và có thể bị ốm nặng

rất nhanh.

Sli

de 2

4

GIẢI THÍCH rằng AIDS chỉ điểm rằng tình

trạng miễn dịch của bệnh nhân bị suy giảm nặng

và có nguy cơ cao bị các nhiễm trùng cơ hội và

các bệnh.


Sli

de

25

Lưu ý rằng slide này được làm động. Không

nhấp vào câu trả lời trên slide cho đến khi ĐÃ

hỏi học viên câu hỏi trên phần tiêu đề.

HỎI học viên câu hỏi trên slide này. Hỏi học

viên về cả những gì có thể làm tiến triển nhanh

hơn VÀ có thể làm tiến triển chậm lại.


VIẾT các câu trả lời của học viên trên 2 tờ giấy

trên bảng lật. Một tờ nên có tiêu đề “Làm chậm

tiến triển bệnh” và tờ kia nên có tiêu đề “Tăng

tốc độ tiến triển bệnh”.

NHẤP chuột qua câu trả lời trên slide và so sánh

với bảng lật.

GIỚI THIỆU tham khảo Tài liệu phát tay 2.3:

Các yếu tố ảnh hưởng tiến triển HIV để có

thêm thông tin.



Tài liệu phát tay 2.1: Vòng đời HIV

Vòng đời của HIV gồm các bước được minh họa ở trên và trình bày bên dưới:

1. Gắn kết qua tương tác giữa glycoprotein virus và thụ thể CD4 cùng với đồng thụ thể: các

gai nhú trên virus HIV gắn kết với những vùng đặc biệt trên bề mặt của tế bào T gọi là thụ thể

2. Hòa màng và giải phóng ARN vào trong bào tương tế bào: sau khi gắn kết vỏ bao và

capsid hòa vào màng tế bào người rồi giải phóng ARN virus vào trong bào tương của tế bào

T.

1

2

3

4

5 6

7


3. Sao mã ngược để sinh ra ADN tiền virus (enzyme sao mã ngược): sử dụng các thành phần

khác từ tế bào T, enzyme của virus, enzyme sao mã ngược, sinh ra bản sao ADN của ARN

virus; bản sao ADN này được gọi là ADN tiền virus

4. Tích hợp ADN tiền virus vào ADN vật chủ (enzyme tích hợp): sử dụng các thành phần

khác từ tế bào T, enzyme của virus, enzyme tích hợp, tích hợp ADN của HIV và ADN của tế

bào T

5. Tổng hợp protein virus (protease): sử dụng các thành phần tế bào khác từ tế bào T,

enzyme của virus, protease, tổng hợp protein cần thiết để tạo virus hoàn chỉnh

6. Lắp ráp và giải phóng hạt virus hoàn chỉnh: các protein virus cùng với các thành phần

virus khác như ARN lắp ráp hình thành hạt virus

7. Các hạt virus phát tán gây nhiễm thêm nhiều tế bào T hỗ trợ: hạt virus được giải phóng từ

tế bào T và có thể gây nhiễm thêm cho nhiều tế bào T nữa. Hạt virus được phát tán khi HIV

gắn với tế bào CD4; nó biến tế bào thành "nhà máy" HIV, tạo ra nhiều HIV cho đến khi cuối

cùng CD4 bị phá hủy. Sau đó HIV gây nhiễm các tế bào CD4 khác, lặp lại chu kỳ này nhiều

lần, sinh ra thêm nhiều HIV.


Tài liệu phát tay 2.2: Diễn biến điển hình của nhiễm HIV

Biểu đồ này thể hiện diễn biến điển hình của nhiễm HIV ở một bệnh nhân không điều trị kháng HIV. Chú ý các giai đoạn khác nhau: Nhiễm tiên phát: Bệnh nhân có tải lượng virus rất cao và CD4 tụt thấp nhưng lại tăng lên

khi virus bị kiểm soát. Tiềm tàng trên lâm sàng: Sau nhiễm tiên phát, cuối cùng bệnh nhân vào giai đoạn tiềm

tàng đặc trưng bởi sự đấu tranh liên tục giữa hệ miễn dịch và virus. Trong giai đoạn này, hệ miễn dịch chiếm lợi thế và duy trì tải lượng virus ở một ngưỡng nhất định. Bệnh nhân không có triệu chứng đặc trưng gì nhưng xét nghiệm HIV dương tính do có kháng thể với virus. CD4 của bệnh nhân vẫn cao (bảo vệ bệnh nhân không bị nhiễm trùng cơ hội (NTCH)) trong khoảng thời gian dao động từ 2 đến 10 năm.

Giai đoạn có triệu chứng: Mặc dù hệ miễn dịch chống lại virus, sau khoảng thời gian không nhất định, virus lại giành được thế thắng và virus nhân lên, phá hủy thêm CD4 trong quá trình này. Bệnh nhân bắt đầu xuất hiện triệu chứng mà lúc đầu là không đặc hiệu (gọi là các triệu chứng toàn thân hoặc các triệu chứng không đặc hiệu chỉ điểm bệnh nhân không khỏe). Sau đó, lúc này với số lượng CD4 thấp hơn, bệnh nhân bắt đầu xuất hiện các tình trạng đặc hiệu hơn với HIV và rồi xuất hiện các bệnh chỉ điểm AIDS, chẳng hạn như viêm phổi Pneumocystis (PCP). Tại thời điểm này bệnh nhân có tải lượng virus cao và CD4 rất thấp (< 200) và nếu không điều trị thì bệnh nhân sẽ chết do một hoặc nhiều NTCH.



Tài liệu phát tay 2.3: Các yếu tố ảnh hưởng tiến triển HIV

Có nhiều yếu tố khác nhau ảnh hưởng tiến triển HIV. Những yếu tố có thể thúc đẩy tiến triển nhanh bao gồm: Tuổi: Tiến triển HIV nhanh hơn ở bệnh nhân trẻ em và người già. Các triệu chứng trong nhiễm HIV tiên phát: Những bệnh nhân nhiễm HIV tiên phát có triệu chứng có xu hướng tiến triển nhanh hơn những người chuyển đảo huyết thanh không có triệu chứng. Tình trạng dinh dưỡng: Tình trạng dinh dưỡng tồi có thể dẫn đến tiến triển nhanh hơn và sự thiếu hụt vi chất đặc hiệu có thể có ảnh hưởng khác nhau trên tiến triển của HIV. Nhiễm trùng cơ hội: Các NTCH, nhất là lao, đều có thể làm cho bệnh HIV tiến triển và số lượng tế bào CD4 tụt xuống nhanh hơn. Tải lượng virus: Những bệnh nhân có tải lượng virus cao (> 100.000 bản sao/ml) có xu hướng tiến triển nhanh hơn. TCMT: Có bằng chứng là những người tiêm chích ma túy có thể tiến triển đến AIDS và tử vong nhanh hơn những người nhiễm HIV qua lây truyền đường tình dục Các yếu tố virus: Những yếu tố như độ mạnh yếu của virus, thứ typ HIV, tính hướng đồng thụ thể HIV có những ảnh hưởng đến tốc độ tiến triển Những yếu tố có thể làm chậm tiến triển bao gồm: Dự phòng cotrimoxazole: Giảm nguy cơ NTCH, giảm nhập viện và tăng tuổi thọ. Điều trị kháng HIV: Làm giảm tải lượng virus và tăng số lượng tế bào CD4.





Slid

e 2

6

GIẢI THÍCH rằng số lượng tế bào CD4 và TLC

có thể dùng để đánh giá ảnh hưởng của HIV trên

chức năng miễn dịch của bệnh nhân.

Slid

e 2

7

NHẮC học viên rằng tế bào CD4 là một loại

bạch cầu mà HIV gây nhiễm.


Sli

de

28

GIẢI THÍCH rằng số lượng CD4 là xét nghiệm

chính xác nhất để tiên đoán tiến triển bệnh và

nguy cơ NTCH. Nó dùng để ra quyết định điều

trị như khi nào thì bắt đầu thuốc dự phòng và khi

nào thì bắt đầu ARV. Tất cả các bệnh nhân HIV

đều cần có số lượng CD4 nếu có điều kiện.

Sli

de

29

GIẢI THÍCH rằng nếu không có điều kiện xét

nghiệm CD4, có thể dùng TLC và giai đoạn lâm

sàng theo WHO để theo dõi bệnh nhân và ra

quyết định điều trị.

Sli

de 3

0

GIẢI THÍCH rằng có thể tính TLC rất dễ dàng

từ kết quả CTM. Xét nghiệm CTM không đắt và

sẵn có khắp nơi ở Việt Nam

HỎI học viên câu hỏi trên slide này.

DÀNH thời gian để học viên trả lời.

GIẢI THÍCH rằng TLC = 4.800 (BC) X 0,25 (%

lympho) = 1.200




Sli

de 3

1

Sli

de 3

2


Documents

Học phần 1 Bài 2 Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV VIE_FINAL.pdf · Bài 2: Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV 46 Chỉ dẫn cho giảng viên: Bước 3