HOSPITAL GENERAL DE ZONA No 58

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA 10487071048707Ficha de Identificacioacuten 10487071048707Antecedentes heredofamiliares 10487071048707Antecedentes personales no patoloacutegicos 10487071048707Antecedentes personales patoloacutegicos 10487071048707Padecimiento actual 10487071048707Interrogatorio por aparatos y sistemas 10487071048707Exploracioacuten fiacutesica 10487071048707Laboratorios realizados 10487071048707Diagnoacutestico caracteriacutesticas generales

FICHA DE IDENTIFICACION Nombre Gonzaacutelez Cruz Roberto Armando Edad 11 meses 14 diacuteasSexo Masculino Fecha de nacimiento Lugar de residencia Religioacuten catoacutelica EscolaridadInformante Madre Diana Xoacutechitl Cruz Ramiacuterez 30 antildeos

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

10487071048707Del Padre Tabaquismo y alcoholismo ocasional 10487071048707De la Madre interrogados y negados 10487071048707De los hermanos no tiene hermanos 10487071048707De los abuelos Abuelo paterno con Diabetes Mellitus tipo 2 y abuela materna con hipertensioacuten

arterial sisteacutemica

10487071048707Padre 26 antildeos de edad trabaja como empleado en faacutebrica participa en los cuidados 10487071048707Madre 30 antildeos de edad ama de casa participa en el cuidado las 24 hrs

DIAGNOSTICO DE FAMILIA

10487071048707Tipo de Familia Nuclear10487071048707Funcionalidad funcional 10487071048707Dinaacutemica familiar El padre es quien provee y ambos padres cuidan al menor

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOacuteGICOS

10487071048707Antecedentes prenatales

G1 C1 con preclamsia a las 34 semanas de gestacioacuten con un control de 5 consultas con suplementos de aacutecido foacutelico y sulfato ferroso alimentacioacuten balanceada

10487071048707Antecedentes perinatales

Parto por cesaacuterea debido a preeclamsia a las 34 semanas de gestacioacuten Lloro y respiro al nacer APGAR de 68 con una talla de 43 cm y pesando 1730 gramos

10487071048707Posnatales

Desarrollo psicomotor sosteacuten cefaacutelico a los 4 meses Rodamiento 5 meses sedestacioacuten a los 6 meses no gateo bipedestacioacuten a los 11 meses

Alimentacioacuten Seno materno hasta los 5 meses ablactacioacuten a los 6 meses con fruta (pera plaacutetano) y verdura (chayote papa y zanahoria)

Inmunizaciones incompletas falta vacuna pentavalente de 4 y 8 meses y refuerzo de influenza

Amerito hospitalizacioacuten durante 25 diacuteas por prematuridad

ALIMENTACION

Dietas variada administradas en picados finos y papillas niega consumo de huevo ciacutetricos mariscos y frutos rojos

HABITAT

Habita en zona urbana en casa propia construida de materiales perdurables (techo de concreto y suelo de cemento) cuenta con todos los servicios extra e intradomiciliares con 4 recamaras bantildeo compartido habitan 15 personas en el hogar refiere zoonosis positiva (un perro un gato y un cotorros)

HIGIENE

Cambio continuacuteo de pantildeales bantildeo diario y cambio de ropa constante

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOacuteGICOS

A los 7 hasta 9 meses (noviembre-enero) presento cuadros de infeccioacuten de viacuteas respiratorias superiores con rinorrea tos y expectoracioacuten hialina Acudioacute a urgencias donde se tratoacute con ambroxol paracetamol ampicilina por EGO patoloacutegico con evolucioacuten satisfactoria sin complicaciones Traumaacuteticos interrogados y negados Transfusiones interrogados y negadosQuiruacutergicos interrogados y negados Aleacutergicos interrogados y negados

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicio el diacutea viernes 4 de marzo con fiebre cuantificada de 37 3deg C agregaacutendose el diacutea saacutebado rinorrea hialina y diarrea con 6 evacuaciones semiliacutequidas con moco acude con medico facultativo quien receta Trimetroprina con sulfametoxasol 45 ml cada 12 horas por 5 diacuteas Metronidazol suspensioacuten de 2 ml cada 8 horas por 7 diacuteas electrolitos orales 1 litro al diacutea y paracetamol 1 ml cada 6 horas Sin respuesta al tratamiento previo inicia con intolerancia a la viacutea oral persiste fiebre y acude urgencias

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMASNeuroloacutegicos interrogados y negados Cardiopulmonar refiere descarga hialina abundante el diacutea 4 de marzo que ha ido disminuyendoGastrointestinal Refiere evacuaciones diarreicas en 6 ocasiones con presencia de moco Urogenital Hospitalizaciones previas por infeccioacuten de viacuteas urinariasTegumentario Prurito en toacuterax abdomen cara cuello y extremidades

EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA

10487071048707Medidas antropomeacutetrica Peso 10 500 Kg talla 73 cm 10487071048707signos vitales FC 100 FR 30 Temperatura de 365deg C

INSPECCIOacuteN GENERAL

Paciente masculino de edad aparente a la cronoloacutegica con buen estado nutricional alerta movimientos espontaacuteneos llanto fuerte si datos de dificultad respiratoria irritable Se encuentra cuidado por madre

PIEL Y FANERAS

Piel sin coloracioacuten anormal con sensibilidad integra e hidratada Temperatura generalizada dentro de paraacutemetros normales erupciones en encaje en toacuterax y abdomen

Pelo bien implantado color negro Untildeas sin datos anormales CABEZA

Normoceacutefalo con implantacioacuten de pelo normal no fraacutegil tamantildeo normal de fontanelas para la edad con buena tensioacuten Simetriacutea facial

OJOS

Pupilas simeacutetricas reaccionan a la luz

OIDOS Agudeza auditiva Gira en direccioacuten al escuchar su nombre o al llamar su atencioacuten

NARIZ y BOCA

Mucosa nasal reseca con secreciones hialinas sin obstrucciones

Labios sin malformaciones y si coloracioacuten cianoacutetica Paladar integro

Mucosa oral un poco hiperemica bien hidratada sin lesiones

CUELLO

Cuello ciliacutendrico con tumoraciones y soplos

TORAX

Toacuterax normoliacuteneo simeacutetrico Movimientos respiratorios toracoabdominales conservados sin datos de dificultad respiratoria con frecuencia respiratoria de 29 por minuto con buena entra y salida de aire murmullo vesicular presente

CORAZOacuteN

Frecuencia cardiaca de 89 latidos por minuto ruidos cardiacos de buena intensidad ritmo y frecuencia Soplo Holo sistoacutelico grado 2

ABDOMEN Abdomen distendido cicatriz umbilical en la liacutenea media blando depresible hernia umbilical peristalsis normal en todo el marco coacutelico sin dolor la palpacioacuten superficial y profunda Sin megalias

EXTREMIDADESIntegras

GENITALES

No explorados

VASCULAR PERIFEacuteRICO

Pulso sincroacutenico con latido cardiaco riacutetmico y de buena intensidad Llenado capilar de 1 segundo

NEUROLOacuteGICO

Despierto un poco irritable actitud libremente escogida

PARES CRANEALES No explorados

REFLEJOS No explorados

SISTEMA MOTOR SENSORIAL

Movimientos voluntarios con buen tono muscular

EXAMENES DE LABORATORIO

Ultimo laboratorios del diacutea 10 de marzo de 2016Biometria hemaacutetica Glucosa de 128 creatinina e 02 neutroacutefilos o20 linfocitos 39 EGO pH de 50 leucocitos 12 por campo y bacterias positivas

DIAGNOSTICOS

Rinofaringitis viral

Gastroenteritis

Exantema suacutebito

Amerito hospitalizacioacuten durante 25 diacuteas por prematuridad

ALIMENTACION

Dietas variada administradas en picados finos y papillas niega consumo de huevo ciacutetricos mariscos y frutos rojos

HABITAT

Habita en zona urbana en casa propia construida de materiales perdurables (techo de concreto y suelo de cemento) cuenta con todos los servicios extra e intradomiciliares con 4 recamaras bantildeo compartido habitan 15 personas en el hogar refiere zoonosis positiva (un perro un gato y un cotorros)

HIGIENE

Cambio continuacuteo de pantildeales bantildeo diario y cambio de ropa constante

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOacuteGICOS

A los 7 hasta 9 meses (noviembre-enero) presento cuadros de infeccioacuten de viacuteas respiratorias superiores con rinorrea tos y expectoracioacuten hialina Acudioacute a urgencias donde se tratoacute con ambroxol paracetamol ampicilina por EGO patoloacutegico con evolucioacuten satisfactoria sin complicaciones Traumaacuteticos interrogados y negados Transfusiones interrogados y negadosQuiruacutergicos interrogados y negados Aleacutergicos interrogados y negados

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicio el diacutea viernes 4 de marzo con fiebre cuantificada de 37 3deg C agregaacutendose el diacutea saacutebado rinorrea hialina y diarrea con 6 evacuaciones semiliacutequidas con moco acude con medico facultativo quien receta Trimetroprina con sulfametoxasol 45 ml cada 12 horas por 5 diacuteas Metronidazol suspensioacuten de 2 ml cada 8 horas por 7 diacuteas electrolitos orales 1 litro al diacutea y paracetamol 1 ml cada 6 horas Sin respuesta al tratamiento previo inicia con intolerancia a la viacutea oral persiste fiebre y acude urgencias

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMASNeuroloacutegicos interrogados y negados Cardiopulmonar refiere descarga hialina abundante el diacutea 4 de marzo que ha ido disminuyendoGastrointestinal Refiere evacuaciones diarreicas en 6 ocasiones con presencia de moco Urogenital Hospitalizaciones previas por infeccioacuten de viacuteas urinariasTegumentario Prurito en toacuterax abdomen cara cuello y extremidades

EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA

10487071048707Medidas antropomeacutetrica Peso 10 500 Kg talla 73 cm 10487071048707signos vitales FC 100 FR 30 Temperatura de 365deg C

INSPECCIOacuteN GENERAL

Paciente masculino de edad aparente a la cronoloacutegica con buen estado nutricional alerta movimientos espontaacuteneos llanto fuerte si datos de dificultad respiratoria irritable Se encuentra cuidado por madre

PIEL Y FANERAS

Piel sin coloracioacuten anormal con sensibilidad integra e hidratada Temperatura generalizada dentro de paraacutemetros normales erupciones en encaje en toacuterax y abdomen

Pelo bien implantado color negro Untildeas sin datos anormales CABEZA

Normoceacutefalo con implantacioacuten de pelo normal no fraacutegil tamantildeo normal de fontanelas para la edad con buena tensioacuten Simetriacutea facial

OJOS

Pupilas simeacutetricas reaccionan a la luz

OIDOS Agudeza auditiva Gira en direccioacuten al escuchar su nombre o al llamar su atencioacuten

NARIZ y BOCA

Mucosa nasal reseca con secreciones hialinas sin obstrucciones

Labios sin malformaciones y si coloracioacuten cianoacutetica Paladar integro

Mucosa oral un poco hiperemica bien hidratada sin lesiones

CUELLO

Cuello ciliacutendrico con tumoraciones y soplos

TORAX

Toacuterax normoliacuteneo simeacutetrico Movimientos respiratorios toracoabdominales conservados sin datos de dificultad respiratoria con frecuencia respiratoria de 29 por minuto con buena entra y salida de aire murmullo vesicular presente

CORAZOacuteN

Frecuencia cardiaca de 89 latidos por minuto ruidos cardiacos de buena intensidad ritmo y frecuencia Soplo Holo sistoacutelico grado 2

ABDOMEN Abdomen distendido cicatriz umbilical en la liacutenea media blando depresible hernia umbilical peristalsis normal en todo el marco coacutelico sin dolor la palpacioacuten superficial y profunda Sin megalias

EXTREMIDADESIntegras

GENITALES

No explorados

VASCULAR PERIFEacuteRICO

Pulso sincroacutenico con latido cardiaco riacutetmico y de buena intensidad Llenado capilar de 1 segundo

NEUROLOacuteGICO

Despierto un poco irritable actitud libremente escogida

PARES CRANEALES No explorados

REFLEJOS No explorados

SISTEMA MOTOR SENSORIAL

Movimientos voluntarios con buen tono muscular

EXAMENES DE LABORATORIO

Ultimo laboratorios del diacutea 10 de marzo de 2016Biometria hemaacutetica Glucosa de 128 creatinina e 02 neutroacutefilos o20 linfocitos 39 EGO pH de 50 leucocitos 12 por campo y bacterias positivas

DIAGNOSTICOS

Rinofaringitis viral

Gastroenteritis

Exantema suacutebito

Pelo bien implantado color negro Untildeas sin datos anormales CABEZA

Normoceacutefalo con implantacioacuten de pelo normal no fraacutegil tamantildeo normal de fontanelas para la edad con buena tensioacuten Simetriacutea facial

OJOS

Pupilas simeacutetricas reaccionan a la luz

OIDOS Agudeza auditiva Gira en direccioacuten al escuchar su nombre o al llamar su atencioacuten

NARIZ y BOCA

Mucosa nasal reseca con secreciones hialinas sin obstrucciones

Labios sin malformaciones y si coloracioacuten cianoacutetica Paladar integro

Mucosa oral un poco hiperemica bien hidratada sin lesiones

CUELLO

Cuello ciliacutendrico con tumoraciones y soplos

TORAX

Toacuterax normoliacuteneo simeacutetrico Movimientos respiratorios toracoabdominales conservados sin datos de dificultad respiratoria con frecuencia respiratoria de 29 por minuto con buena entra y salida de aire murmullo vesicular presente

CORAZOacuteN

Frecuencia cardiaca de 89 latidos por minuto ruidos cardiacos de buena intensidad ritmo y frecuencia Soplo Holo sistoacutelico grado 2

ABDOMEN Abdomen distendido cicatriz umbilical en la liacutenea media blando depresible hernia umbilical peristalsis normal en todo el marco coacutelico sin dolor la palpacioacuten superficial y profunda Sin megalias

EXTREMIDADESIntegras

GENITALES

No explorados

VASCULAR PERIFEacuteRICO

Pulso sincroacutenico con latido cardiaco riacutetmico y de buena intensidad Llenado capilar de 1 segundo

NEUROLOacuteGICO

Despierto un poco irritable actitud libremente escogida

PARES CRANEALES No explorados

REFLEJOS No explorados

SISTEMA MOTOR SENSORIAL

Movimientos voluntarios con buen tono muscular

EXAMENES DE LABORATORIO

Ultimo laboratorios del diacutea 10 de marzo de 2016Biometria hemaacutetica Glucosa de 128 creatinina e 02 neutroacutefilos o20 linfocitos 39 EGO pH de 50 leucocitos 12 por campo y bacterias positivas

DIAGNOSTICOS

Rinofaringitis viral

Gastroenteritis

Exantema suacutebito

PARES CRANEALES No explorados

REFLEJOS No explorados

SISTEMA MOTOR SENSORIAL

Movimientos voluntarios con buen tono muscular

EXAMENES DE LABORATORIO

Ultimo laboratorios del diacutea 10 de marzo de 2016Biometria hemaacutetica Glucosa de 128 creatinina e 02 neutroacutefilos o20 linfocitos 39 EGO pH de 50 leucocitos 12 por campo y bacterias positivas

DIAGNOSTICOS

Rinofaringitis viral

Gastroenteritis

Exantema suacutebito