MEKANISME PRODUKSI DAN ELIMINASI LAKTAT
Asam laktat atau laktat merupakan hasil akhir dari proses
metabolisme. Diperkirakan 1400 mmol asam laktat diproduksi setiap
hari. Semua jaringan dapat memproduksi laktat dan asam piruvat dari
glukosa. Jalur metabolisme glikolisis merupakan langkah awal
metabolisme glukosa dan terjadi pada sitoplasma sel. Produk akhir
dari proses ini adalah piruvat, yang selanjutnya berdifusi ke dalam
mitokondria dan dimetabolisme menjadi karbondioksida melalui siklus
Kreb.Metabolisme glukosa menjadi piruvat juga terjadi sebagai
akibat reduksi dari kofaktor enzim yang mengoksigenasi bentuk
nicotinic acid dehidrogenase (NAD+) menjadi nicotinic acid
dehidrogenase (NADH), bentuk tereduksi.
Laktat diproduksi melalui proses glikolisis dan dibentuk di
dalam cytosol yang dikatalisasi oleh enzim lactate dehydrogenase
seperti yang diperlihatkan berikut:Piruvat + NADH + H+ = laktat +
NAD+NADH/NAD+ merupakan kofaktor pertukaran atom hidrogen yang
dilepaskan atau yang dipakai. Oleh karena itu, rasio laktat/piruvat
selalu sebanding dengan rasio NADH/NAD+ di cytosol. Konsentrasi
laktat yang tinggi juga disertai dengan konsentrasi yang tinggi
dari piruvat atau NADH di cytosol, atau keduanya. Ini merupakan
reaksi reversibel yang membantu sintesis laktat dengan rasio normal
laktat menjadi piruvat adalah 25:1.Sintesis laktat meningkat bila
pembentukan piruvat di cytosol melebihi penggunaannya oleh
mitokondria.Ini terjadi bila didapati peningkatan metabolik yang
cepat atau bila hantaran oksigen ke mitokondria menurun, seperti
pada keadaan hipoksia jaringan. Sintesis laktat juga dapat terjadi
bila metabolisme glukosa melebihikapasitas oksidatif
mitokondria.
Laktat berdifusi keluar dari sel dan dikonversi menjadi piruvat
dan selanjutnya dimetabolisme secara aerob menjadi karbondioksida
dan ATP. Jantung, hati, dan ginjal menggunakan laktat dengan cara
ini. Sebagai alternatif, jaringan hati dan ginjal dapat menggunakan
laktat untuk menghasilkan Glukosa melalui jalur lainyakni
glukoneogenesis.
Eritrosit berperan dalam membawa hasil glikolisis; meskipun
demikian sel ini tidak mempunyai mitokondria dan tidak dapat
menggunakan oksigen untuk memproduksi adenosine triphosphate (ATP),
oleh karena itu sel darah merah menghasilkan asam laktat melalui
regenerasi ATP selama glikolisis anaerobik tetapi tidak dapat
menggunakan asam laktat. Semua jaringan lain dapat menggunakan asam
laktat untuk memproduksi acetyl-CoA melalui pyruvate dehydrogenase
(PDH).
Konsentrasi laktat di arteri tergantung pada produksinya dan
penggunaannya oleh berbagai organ. Konsentrasi laktat di darah
secara normal dipertahankan < 2 mmol/L. Laktat diproduksi oleh
otot skelet, otak, usus, dan eritrosit. Laktat dimetabolisme oleh
hati, ginjal, dan jantung. Bila kadar laktat di darah melebihi 4
mmol/L, otot skelet dapat menjadi satu jaringan pengguna
laktat.Penurunan transpor oksigen di sel menyebabkan lebih banyak
ambilan oksigen dari kapiler darah. Cara ini meredistribusi cardiac
output ke organ-organ sesuai dengan kemampuan organ tersebut untuk
menerima darah kapiler. Pada keadaan dengan penurunan transpor
oksigen yang berat, terjadi peningkatan kompensasi ambilan oksigen
untuk menyokong metabolisme aerob. Oleh karena itu sel harus
bekerja secara anaerob untuk menghasilkan ATP, yang mengakibatkan
pembentukan laktatdan H+.
DiagnosisAsidosis laktat adalah suatu keadaan asidosis metabolik
dengan peningkatan asam laktat dan nilai anion gap.Pada pasien
sakit berat, nilai asam laktat masih dianggap normaL sampai kurang
dari 2 mmoL. Batasan peningkatan kadar asam laktat yang digunakan
bervariasi diantara masing-masing peneliti antara 1,3 - 9,0 mmol/L
sedangkan nilai pH bervariasi antara 7,37 - 7,20 namun kriteria
manapun yang digunakan ternyata tetap didapatkan hubungan bermakna
antara semakin tinggiya kadar asam laklat dalam darah dengan angka
mortalitas pada pasien yang dirawat di rumah sakit.Anion gap
menggambarkan selisih antara nilai anion dan kation serum tak
terukur dan bisa dihitung dengan rumus: Anion gap : Na - (Cl +
HCo3.). Peningkatan niai anion gap sering terjadi akibat
peningkatan anion tak terukur, misal akibat peningkatan anion
organik seperti pada kasus asidosis laktat atau ketoasidosis dan
nilai normalnya adalah sekitar 8 mM. Nilai anion gap yang meningkat
disertai dengan penurunan pH serum lazim digunakan sebagai dasar
diagnosis asidosis laktat meskipun pada prakteknya sering dijumpai
keadaan dimana kadar asam laktat meningkat dalam serum namun tidak
disertai dengan peningkatan nilai anion gap. Iberti dkk menunjukkan
bahwa ternyata onion gap bukan merupakan parameter yang sensitif
untuk menilai terjadinya asidosis laktat. Hasil ini sesuai dengan
penelitian yang dilakukan oleh Mehta dkk. Nilai pH serum juga
kurang sensitif untuk menilai keadaan asidosis laktat karena dalam
beberapa kasus bisa didapatkan pH serum nomal pada pasien sakit
berat, kemungkinan akibat kompensasi dari pernapasan atau pada saat
bersamaan terjadi alkalosis metabolik.Peningkatan asam laktat
sering dihubungkan dengan defek pada metabolisme aerob akibat
hipoperfusi dan hipoksia atau sebagai petunjuk terapi pasien dalam
keadaan gawat. Walaupun demikian tidak semua asidosis laktat
disertai hipoksia. Cohen dan Wood kemudian mengklasifikasikan
asidosis laktat menjadi 2 kelas, yaitu tipe A yang umumnya
disebabkan hipoksia dan tipe B yang bukan disebabkan hipoksia dan
masih dibagi lagi menjadi tipe B1 yang disebabkan adanya penyakit
dasar tertentu, B2 jika penyebabnya obat-obatan atau intoksikasi
dan B3 jika penyebabnya gangguan metabolisme sejak lahir.
Pengukuran Asam Laktat DarahAsam laktat darah telah lama
diketahui sebagai indikator beratnya penyakit dan sebagai faktor
prediktor prognosis. Asam laktat darah juga dapat digunakan sebagai
monitor pengelolaan syok dan sebagai variabel prognosis pada
berbagai keadaan akut dan kritis. Misalnya dengan memantau laklat
darah pada pasien infark miokard akut dapat diprediksi pasien yang
akan jatuh ke dalam syok kardiogenik. Pada sebagian besar pasien
yang masuk ke ruang darurat, nilai laktat sangat sensitif dan
prediktif untuk menilai angka mortalitas di rumah sakit.Peretz dkk
mendapatkan peningkatan angka kematian dari 18 % hngga 73% pada
pasien sakit berat dengan nilai asam laktat lebih dari 4,4 mmol/L.
Iberti dkk melakukan penelitian terhadap 56 pasien dewasa yang
dirawat di ICU dengan kadar asam laktat lebih dari 2,5 mmol/L. Dari
penelitian itu didapatkan bahwa peningkatan kadar asam laktat dalam
darah tanpa memandang berat ringannya asidosis yang terjadi,
berhubungan dengan prognosis pasien yang dirawat di ICU. Broder and
Weil mendapatkan 89 % dari pasien syok dengan kadar laktat lebih
dari 4 mmol/l meninggal dunia. Pengukuran laktat untuk memprediksi
kemungkinan timbulnya syok sepsis maupun gagal organ multipel juga
dinilai lebih baik dibanding dengan pengukuran variabel - variabel
transpor oksigen.Beberapa penulis mengatakan bahwa pemeriksaan
kadar asam laktat secara serial selama pengobatan merupakan
parameter yang lebih bermakna untuk menilai prognosis penyakit
dibanding pemeriksaan kadar laktat non serial. Dengan memantau
nilai laktat serial dapat dibedakan antara pasien yang prognosisnya
baik atau buruk. Dari sebuah penelitian didapatkan bahwa pasien
yang menderita syok ternyata prognosisnya lebih baik jika
didapatkan penurunan kadar lakat (5-10 %) dalam 1 jam setelah
mulainya pengobatan.
bel 1. Penyebab asidosis laktat (klasifikasi menurut kohen dan
wood)
Type ASyok ( kardiogenik, hipovolemi sepsis
Hipoperfusi setempat (hipoksia mesentrika)
Hipoksemia berat
Peningkatan karbon monoksida
Asma berat
Type B, terdiri dariType B1Diabetes melitus
Gangguan fungsi hati
keganasan
sepsis
Feokromasitoma
Defisiensi thiamin
Type B2Biguanid
Etanol
metanol
Stilen glikol
Fruktosa
Sarbitol
Xilitol
Salisilat
Asetaminofen
Epinefrin
Ritodrin
Terbutalin
Sianida
Nitropusid
Isoniazid
Propilen glikol
Type 3Defisiensi glukosa 6 fosfat
Defisiensi fruktosa-1,6 di fosfatase
Defisiensi piruvat karboksilase
Defisiensi pirufat dehidroenase
Gangguan fosforilase oksidatif
PENATALAKSANAAN
Terapi yang diberikan terutama bertujuan untuk memperbaiki
penyakit yang mendasari terjadinya asidosis laktat, mempertahankan
jalan napas, dan mengoptimalkan transpor oksigen di jaringan.
Kolaps kardiovaskular harus diterapi dengan memberikan cairan
pengganti, sebaiknya memberikan cairan isotonis natrium klorida,
dan dihindari cairan yang mengandung laktat. Penggunaan obat-obat
vasokonstriktor harus dihindari oleh karena dapat mengakibatkan
terjadinya eksaserbasi iskemik pada jaringan yang terganggu.
ASIDOSIS LAKTAT TIPE APenatalaksanaan meliputi penanganan shock,
memperbaiki sirkulasi cairan, memperbaiki fungsi jantung, dan
mengatasi sepsis.
Natrium bikarbonatPemberian natrium bikarbonat masih
kontroversi. Hal ini terjadi oleh karena natrium bikarbonat
(NaHCO3) akan dipecah menjadi karbondioksida dan air di jaringan,
sehingga penderita harus memiliki ventilasi yang efektif untuk
mengeliminas karbondioksida.Penelitian yang dilakukan baik pada
hewan maupun manusia memberi kesan bahwa terapi alkali hanya dapat
meningkatkan konsentrasi bikarbonat plasma yang bersifat
sementara.Penelitian yang dilakukan pada hewan dengan asidosis
laktat dan diberikan NaHCO3 intravena mengakibatkan terjadinya
peningkatan produksi laktat,menurunkan aliran vena porta,
menurunkan pH intraseluler di otot dan hati, menurunkan pH arteri,
dan mengganggu cardiac output. Sebagian besar klinisi membatasi
penggunaan natrium bikarbonat hanya pada penderita dengan asidosis
metabolik yang berat (pH arteri < 7,10 - 7,15), dengan tujuan
untuk
mempertahankan pH di atas 7,15 sampai proses primer dapat
teratasi. Meskipun beberapa Laporan telah menyarankan pemakaian
bikarbonat sebagai terapi asidosis laktat, namun pendekatan ini
belum dievaluasi secara keseluruhan. Perbaikan yang dicatat pada
status hemodinamik mungkin disebabkan oleh mekanisme lain selain
koreksi asidosis (contoh: meningkatnya preload, pengaruh
tonisitas). pH arteri dapat selalu dikoreksi dengan menurunkan
PaCO2 dengan cara meningkatkan ventilasi. Hal ini dapat memperbaiki
asidosis intraseluler maupun ekstraseluler. Natrium bikarbonat yang
diberikan dapat dihitung dengan rumus.NaHCO3 yang dibutuhkan =
(bikarbonat yang diinginkan - bikarbonat yang didapat) x 0,4 x
berat badan (Kg)
DichloroacetateDichloroacetate merupakan stimulus yang poten
terhadap pyruvate dehydrogenase, enzim untuk oksidasi aerob dari
glukosa, piruvat, dan laktat, sehingga meningkatkan aktivitas
pyruvate dehydrogenase. Dichloroacetate juga dapat menghambat
proses glikolisis dan oleh karena itu menghambat produksi laktat.
Obat ini juga mempunyai efek inotropik positif yang dapat
memperbaiki pemakaian glukosa miokardial dan produksi posfat. Data
dari penelitian yang dilakukan pada hewan percobaan dan satu uji
klinis memperlihatkan bahwa dichloroacetate lebih baik bila
dibandingkan dengan plasebo dalam memperbaiki keadaan asam basa
penderita; meskipun demikian, besarnya perubahan adalah kecil dan
tidak memperbaiki hemodinamik penderita yang bertahan hidup.
Meskipun dichloroacetate dapat menurunkan kadar laktat dan
meningkatkan pH arteri, satu studi kontrol memperlihatkan bahwa
efek ini sedikit dan tidak ada ditemukan perbaikan hemodinamik pada
penderita yang bertahan hidup.
CarbicarbCarbicarb merupakan buffering agent baru yang potensial
terhadap asidosis metabolik. Carbicarb merupakan suatu campuran
equimocular natrium bikarbonat (NaHCO3) dengan natrium karbonat
(Na2CO3) yang menghasilkan karbonat melalui reaksi:CO32- + H2CO3 =
2 HCO3-Carbicarb mempunyai kapasitas bufer yang mirip dengan
natrium bikarbonat tetapi tidak mengakibatkan produksi CO2. Oleh
karena itu, komponen karbonat dari carbicarb akan mengurangi
kecenderungan untuk terjadinya venous hypercapnia dan asidosis
intraseluler. Meskipun demikian, risiko hipernatremia dan
hipervolemia mirip dengan natrium bikarbonat.
