Ghidul pacientului

2013

Dr Vlad Predescu

Hallux Valgus

Generalitati

Hallux valgus reprezinta o afectiune a articulatiei metatarsofalangiene 1 a piciorului, fiind

denumita popular mont. Aspectul piciorului este deformat, cu devierea bazei halucelui spre

interior si aparitia in dreptul articulatiei sale a unei proeminente osoase dura la palpare

(exostoza mediala sau montul propriu-zis). Suplimentar, pe langa exostoza halucelui, pot aparea

deformari asociate ale degetelor 2-5 si limitarea mobilitatii articulare.

Monturile sunt in mare parte dobandite genetic, insa tipul de pantofi purtat are un rol

determinant. In realitate ele nu reprezinta depuneri osoase suplimentare, ci proeminenta

primului metatarsian care nu este aliniat pe axul normal. De aceea, o simpla rezectie a montului

nu este suficienta, fiind nevoie de rezectii de realiniere a metatarsienelor (osteotomii) pentru a

reda arhitectura normala a antepiciorului.

Montul poate fi dureros in sine, sau durerea poate aparea secundar presiunii crescute datorate

purtarii unor pantofi incomozi, cu compartimentul anterior ingust (exemplul cel mai bun sunt

pantofii cu toc)

Frecvent apar si deformari asociate ale degetelor 2-5 (degetul in ciocan,cu diverse variatii ale

acestuia). Deformarile devin in timp fixe, articulatiile interfalangiene isi pierd mobilitatea , iar

corectia defectului este doar chirurgicala. In dreptul proeminentelor se dezvolta calozitati sau

durioame , foarte dureroase la contactul cu pantoful sau

chiar la palpare.

Desi este o afectiune destul de frecvent diagnosticata, nu

se cunoaste cu exactitate frecventa sau incidenta in cadrul

populatiei, deoarece nu toti pacientii vin la medicul ortoped

pentru a-si trata afectiunea. Totusi, in ultimii ani,

adresabilitatea la medicul specialist a crescut, fiind mai

mult decat o problema cosmetica.

In SUA, unde exista o evidenta mult mai clara a pacientilor

diagnosticati cu HV, conform statisticilor realizate de NCHS

(National Center for Health Statistics), frecventa in cadrul

populatiei adulte este de 1%. Rata de afectare creste cu

varsta, astfel incat 16% din adultii peste 60 ani ar avea aceasta afectiune. Incidenta pe sexe este

in favoarea femeilor, cu rate de 4/1 pana la 9/1 , diferite in cadrul diverselor studii. In plus,

raportul pe sexe al pacientilor operati este chiar mai mare, factorul cosmetic fiind un argument

suplimentar. Deasemenea rolul genetic reprezinta un factor determinant, avand caracter

familial.

Forma usoara

In acest stadiu, montul si devierea halucelui sunt de dimensiuni mici, iar mobilitatea articulatiei

metatasofalangiene 1 este pastrata. In regiunea montului se poate dezvolta o bursita

(inflamatie a membranei sinoviale) datorat conflictului cu pantofii. In aceasta faza, tratamentul

conservator este indicat : purtatul de pantofi adecvati, cu compartiment anterior larg, orteze

corectoare pentru haluce, tratament antiinflamator . In anumite situatii, dupa episodul

inflamator, la baza halucelui poate proemina o formatiune indurata (bursa restanta) care nu

mai raspunde la tratament. In acest caz, se poate interveni chirurgical pentru ablatia bursei

(bursectomie) si remodelarea capului metatarsian 1 (emondaj)

Forma moderata

Montul creste in dimensiuni, este dureros atat in

timpul mobilizarii, ortostatismului prelungit, cat si in

repaus. In plus, devierea metatarsianului 1 si a

halucelui este importanta, iar mobilitatea articulara

este redusa. In aceasta situatie, remodelarea

metatarsianului 1 nu mai este suficienta, ci necesita

proceduri de realiniere (osteotomii) si fixare a

fragmentelor osoase (osteosinteza). In functie de

gradul de hallux valgus, se stabileste si tipul de

interventie chirurgicala.

Forma severa

In ultimul stadiu, defectele osoase implica tot antepiciorul, durerea este constanta si mersul

dificil, indiferent de incaltarile purtate. Articulatiile interfalangiene si metatarsofalangiene sunt

rigide, pana la fixe (complet blocate), in dreptul lor se dezvolta calozitati sau durioame ,apar

defecte asociate pe degetele 2-5 (deget in ciocan, quintus varus)

Prezentarea la medic

Daca simptomele sus amintite sunt prezente, va puteti programa la un consult efectuat de

medicul ortoped.

Acesta va efectua :

- examen clinic al piciorului (inspectie,

palpare,testare mobilitate)

- radiografii de antepicior in diferite

incidente, pentru a evalua modificarile

osteoarticulare

- vezi raspunde la un chestionar legat de

istoricul bolii, antecedentele familiale si

alte afectiuni de care suferiti sau sunteti

in investigatii ( boli neuromusculare,

laxitate ligamentara

Simptomul primar este durerea pe fata mediala a halucelui

Presiunea data de pantofi incomozi este cauza durerii, ducand la bursita inflamatorie

si iritatie/ulceratie tegumentara

Deviatia halucelui FARA durere NU are recomandare de corectie chirurgicala!!

Asteptarile de dupa operatie ale pacientului trebuie sa fie in conformitate cu recomandarile

medicului.

Scopul reconstructiei chirugicale este lipsa durerii, aspectul imbunatatit al piciorului si

revenirea la pantofii din comert

Tratamentul chirurgical

In functie de gradul afectarii, au fost descrise istoric peste 150 !! de tehnici chirurgicale de

reconstructie a antepiciorului.

Varianta optima pentru dvs va fi aleasa de chirurgul ortoped, in functie de gradul afectarii si

mobilitatea articulara. Se vor evalua

- Aspectul tegumentului : durioame, calozitati (pe zonele de conflict cu pantofii),

modificari de culoare (roseata), grad de vascularizatie

- Localizarea durerilor

- Gradul de mobilitate in articulatia halucelui cu primul metatarsian

- Arhitectura piciorului (inclusiv prezenta piciorului plat, contractura tendonului ahilean)

- Gradul de hallux valgus (unghiul de deviere)

- Pronatia halucelui (datorita defectului, halucele poate fi rasucit fata de axul normal de

rotatie)

- Defecte asociate ale razelor 2-5 (degete in ciocan, quintus varus, montul croitorului)

Radiografia de antepicior

-se efectueaza in ortostatism (in picioare)

-incidenta de fata si profil de obicei sunt suficiente

Se evalueaza

- Unghiul de hallux valgus (HVA) : unghiul de deviere a halucelui fata de primul

metatarsian

- Unghiul intermetatarsian 1-2 (IMA)

- Congruenta articulara metatarsofalangiana

- Razele secundare (deg 2-5) care pot fi subluxate,luxate

- Lungimea si forma primului metatarsian

- Artroza articulatiei MTP1 (baza halucelui) si metatarsocuneiforme

- Picior plat sau cav asociat

Fig 1 Degete in ciocan Fig 2 Quintus varus Fig 3 Montul croitorului

(Taylors bunion)

Hallux valgus usor (1) moderat (2) sever (3)

Inainte de operatie

1.In functie de varsta si afectiuni colaterale, va fi nevoie sa facem urmatoarele teste

analize de sange: hemoleucograma (HLG), teste de coagulare (coagulograma), probe inflamatorii (viteza de sedimentare a hematiilor VSH, fibrinogen, proteina C reactiva PCR)

sumar de urina

Rx cardiopulmonara

electrocardiograma (ECG)

2. Nu mancati si nu beti nimic (nici macar apa!!!) cu minim 8 h inainte de interventie.

Asta inseamna sa nu consumam nimic pana in miezul noptii premergatoare operatiei

3. Anuntati medicul anestezist si ortoped daca

-aveti alergie la medicamente sau anestezice

-sunteti sub tratament cu antiagregante plachetare (Aspirina, Plavix, Vessel) sau

anticoagulante injectabile (Clexane, Fragmin) sau oral (Warfarine). Acestea trebuie

oprite cu minim 7 zile inainte de interventie

- ati avut vreodata fenomene de tromboza venoasa profunda

(gambe tumefiate, rosii, dureroase la palpare dar si spontan) sau orice alta anomalie

de coagulare a sangelui

- in ultimele zile aveti febra, frisoane, tuse, iritatii, leziuni tegumentare.

Tehnici de reconstructie

Dupa o perioada de timp, defectul poate deveni mai mult decat o problema cosmetica.

Durerea severa poate impiedica pacientul sa poarte orice tip de incaltaminte, sau poate aparea

la simplul ortostatism prelungit (stat in picioare).

In stadiile initiale trebuie luate in considerare masurile conservative de tratament

(nechirurgicale) orteze de corectie, sustinatori plantari, pantofi adecvati, fizioterapie

Tratamentul chirurgical se recomanda daca deformatia este depasita pentru cel conservator,

sau daca orice masura nechirurgicala a fost ineficienta.

Tehnica chirurgicala se adreseaza fie

- tesuturilor moi distale (capsula mediala, ablatia exostozei, eliberarea capsulei laterale si

a m.adductor al halucelui)

- proceduri osoase/osteotomii : metatarsian 1, falanga proximala haluce, degete

secundare pentru defecte asociate

- articulatiilor sever-artrozice : artrodeze cu placa si suruburi (pentru articulatii blocate),

rezectii artroplastice

Hallux valgus forma usoara, aspect preoperator Aspect postoperator dupa proceduri distale de parti moi

Suruburi de fixare canulate

Osteotomie in Z tip Scarf, fixata cu 2 suruburi Artrodeza cu placa si suruburi, pentru hallux rigidus

Osteotomie in V tip Chevron distal , fixata cu un surub

Comportament post-operator

Ziua 1

- Piciorul operat va sta ridicat pe 2 perne timp de 24 de ore

- Va veti deplasa cu 2 carje sau cadru de mers , NU calcati pe piciorul operat!

- Aplicati gheata local , 20 min de 3-4 ori/zi

- Poate aparea o usoara sangerare prin pansament, o asistenta il va schimba sau va face

completare de pansament

- Se vor administra analgezice pentru controlul durerii

- Tegumentul de sub si din jurul pansamentului poate fi amortit pentru 24-36 ore. Daca

persista, anuntati medicul referitor la acest fenomen.

- Dureri de cap pot aparea ca urmare a rahianesteziei. Trebuie sa stati culcat la pat in

primele 12h , o aspirina sau o ceasca de cafea ajuta daca apar aceste fenomene. Daca

insa persista, trebuie sa anuntati medicul anestezist sau medicul de garda.

- Febra usoara in primele 24-48 h este un fenomen normal, se administreaza antipiretice

uzuale.

Ziua 2-10/14

- Dupa 2-4 zile, pacientul va fi externat la

domiciliu

- In continuare se administreaza gheata,

piciorul va sta ridicat

- Daca operatia presupune proceduri de fixare

cu suruburi sau brose, va veti deplasa cu

sandale speciale (tip Barouk) de descarcare a

antepiciorului (vezi imagine alaturata)

- Se vor administra analgezice/antiinflamatoare

pentru inca 5-7 zile

- Pansamentul se schimba la 2-3 zile conform

indicatiilor medicului

- Nu udati pansamentul cand face dus!!

Ziua 10-14

- Reveniti la consult

- Se scot firele, dupa o inspectie locala a plagii

- Suplimentar se poate face o radiografie de

control

- Se poate aplica un spatiator interdigital (orteza tip spacer de haluce) , purtat pentru 3-4

saptamani de la operatie

- Pansamentul se poarta inca 24 ore, dupa care se poate spala regiunea cu apa si sapun.

Dupa o perioada de 6-8 saptamani , se poate renunta la sandalele Barouk, putem reveni la

pantofi din comert, insa fara toc sau ingusti la varf.

Reintegrarea la locul de munca se face in functie de activitatea desfasurata.

- Daca este vorba despre o munca la birou, atunci vorbim de o perioada de 2-4 saptamani.

- In cazul unei activitati fizice sustinute, sau daca ortostatismul este prelungit , in medie la 8-12 saptamani.

- Sofatul este indicat la aproximativ 6 saptamani postoperator

Care sunt complicatiile operatiei?

- Infectia

- Tromboza venoasa

- Neuroame

- Recurenta hallux valgus

- Degradarea implantului (ruptura suruburilor sau placii)

- Exacerbarea defectului prin hipercorectie (hallux varus)

- Pseudartroza (lipsa de consolidare a fragmentelor osoase )

- Fractura iatrogena (intraoperatorie) sau de stress

- Metatarsalgia de transfer

Contraindicatiile interventiei

- Vasculopatii periferice

- Artrita septica

- Absenta durerii la mers

- Varsta avansata

- Pacient necompliant

- Infarct miocardic recent

- Orice afectiune colaterala cu risc anestezic crescut

Toate aceste subiecte trebuie discutate cu medicul ortoped si medicul anestezist, decizia

actului chirurgical fiind analizata in amanunt