HALLUX VALGUS GENERALIDADES

ROGELIO MERAZ

DEFINICION

Subluxacion estatica de la primer articulacion metatarsofalangica, caracterizada por desviación en valgo del primer dedo >15 y un angulo intermetatarsiano >9

Es la deformidad que con mayor frecuencia encontramos en el antepie

ANGULO MTTF

Esta formado por el eje longitudinal del primer metatarsiano y el eje de la falange proximal.

El valor normal es de 8 a 10° según Leliévre.

Mide la desviación en sentido lateral del primer dedo.

ANGULO INTERMETATARSIANO

Esta formado por los ejes del primer y segundo metatarsiano.

Mide la desviación medial del primer metatarsiano en relación con el segundo metatarsiano.

Su valor normal es de 5 a 10°

Etiopatogenia Probablemente relacionado con una predisposición de tipo

congenenito con una formula metatarsal tipo index minus y una formula digital tipo egipcio

Tiene carácter familiar y es mucho mas frecuente en el sexo femenino

Asimismo la presencia de un pie pronado, la hipermovilidad del primer radio y la forma de la carilla articular del primer metatarsiano.

Anatomía Patológica

Alteraciones Oseas 1er metatarsiano

-Prominencia osea en la parte Interna -Acortado

1er dedo-Largo-Pronado

Sesamoideos: Generalmente no están luxados

Art.cuneometatarsiana

Angulo Intermetatarsiano <9

Angulo metatarsofalangico <15

Angulo PASA o DMAA <9

Angulo DASA <10

Alteraciones Tendinosas

La tracción del Abductor a nivel de la falange favorece el valgo del primer dedo

EL Aductor se convierte en flexor plantar

El extensor largo y el flexor largo actúan como la cuerda de arco

Alteraciones anatomopatologicas de la vecindad

Deformidades de los dedos laterales

Subluxaciones y Luxaciones metatarsofalangicas

En el Quinto radio: Juanete de sastre, dedo en martillo

Clínica

Dolor:Es importante desde el punto de vista clínico

Dificultad para calzarse

Motivos esteticos

El origen del dolor, se produce por las siguentes causas:

Dolor por sobrecarga de los metatarsianos centrales, la metatarsalgia suele ser mas precoz e intensa que el dolor en el juanete.

Dolor por el roce de la exostosis con el calzado, aparece hiperqueratosis e higroma, en ocasiones muy doloroso.

Dolor en la articulación cuando surge artrosis en la articulación MTTF.

COMPLEJO DEL HALLUX VALGUS

Incremento del ángulo IMT.

Subluxación de la primer articulación MTF.

Pronación del primer dedo.

Grados de Deformidad• Primero o Leve:

• Angulo intermetatarsiano menor a 15°• Angulo MTF menor a 30°• Articulación MTF congruente• Subluxacion sesamoidea mínima

• Segundo o Moderado:• Angulo intermetatarsiano entre 15-18°• Angulo MTF entre 20-40°• Subluxacion MTF• Sesamoideo lateral luxado entre 70 y 100%

• Tercero o Severo:• Angulo intermetatarsiano mayor a 18-20°• Angulo MTF mayor a 40°• Hallux pronado• Articulación MTF incongruente• Luxación sesamoidea lateral del 100%

Tratamiento

Tratamiento Conservador

Por un tiempo prudencial antes de decidir conducta operatoria

Ayuda variable en el alivio de los síntomas

Calzado Adecuado: cuero blando, punta ancha y suela blanda

Plantillas con realces

Reducción de Peso

Separador de espuma de goma entre 1° y 2° dedo

Fieltros fenestrados sobre exostosis

Reposo y calor

TratamientoQuirúrgico

El procedimiento quirúrgico debe tener en cuenta:

1. Desviación en valgo del dedo gordo

2. Desviación en varo del 1er MTT

3. Pronación del dedo gordo, 1er MTT o ambos

4. Hallux valgus interfalangico

5. Artrosis y limitación de la movilidad de la 1ra Art MTTF

6. Longitud del 1er MTT

7. Movilidad u oblicuidad excesivas de la 1ra art cuneometatarsiana

8. Eminencia medial

9. Localización del componente sesamoideo

10. Sincronía y equilibrio musculotendinoso extrínseco e intrínseco

Tratamiento Quirúrgico

Existen mas de 100 procedimientos descriptos en la literatura

Esto indica que ninguno es el procedimiento ideal

Ninguno corrige la totalidad de las deformidades

Dirigido a corregir: Deformidad en valgo falange

proximal

Pronación del dedo hallux

Eminencia medial prominente cabeza 1° metatarsiano

Subluxacion de los sesamoideos

Varo 1° metatarsiano

Tratamiento Quirúrgico

Categorías: Exostectomía simple

Reparación Estructuras Blandas

Osteotomía metatarsiana proximal

Osteotomía metatarsiana distal

Osteotomía falange proximal

Artroplastía con resección

Artrodesis

ARTICULACION

Congruente

Incongruente

Artrosis MTF

Tratamiento Quirúrgico•Osteotomía en Chevron

•Exostectomía + partes blandas

•Exostectomía + osteotomía falángica Akin

Angulo IM menor a 15°

Angulo MTF menor a 30°

•Osteotomía distal Chevron (Menor 50a)

•Partes Blandas

•Osteotomía Proximal + partes blandas

Angulo IM mayor a 15°

Angulo MTF mayor a 30°

•Partes Blandas + Osteotomía Proximal

•Osteotomía Falángica + Osteotomía en Chevron

Angulo IM mayor a 20°

Angulo MTF mayor a 40°

•Osteotomía Basal + Partes Blandas

•Artrodesis MTF

•Artrodesis

•Artroplastía

Exostectomía Simple

Hipertrofia de eminencia medial sin valgo significativo

Paciente joven con deformidad leve a moderada

1 mm por dentro del surco sagital

Reparación estructuras blandas

H.V. leve a moderado (menor a 40°)

Varo 1° metatarsiano de 15° o menos

Liberación Aductor del dedo gordo, capsula y ligamento metatarsiano transversal

Liberando así los sesamoideos

Osteotomía Proximal del 1° Metatarsiano

* Austin y col. (1968); Hawkins y col. (1945); Hohmann (1925); Bonney MacNab (1952)

• No corrección luego de procedimiento de partes blandas

• Varo 1° Metatarsiano mayor de 15°

Osteotomía metatarsiana distalEn Chevron

* Austin y Leventen (1968, 1981); Corless (1976); Johnson y col.(1979)

• En adolescentes y adultos de hasta 50 años

• H.V. de hasta 30°

• Angulo intermetatarsiano de 15° o menos

•Sin evidencia de pronación dedo gordo

Osteotomía metatarsiana distalEn Chevron

* Austin y Leventen (1968, 1981); Corless (1976); Johnson y col.(1979)

•Osteotomía en chevron con base proximal

• Osteotomía horizontal en 2 planos (el ángulo debe aproximarse a los 60°)

• Desplazar cabeza metatarsiano en dirección lateral (no mas del 1/3 del hueso diáfisis)

• Cuidadosamente se impactan

•Se puede estabilizar con alambre de Kirschner

Osteotomía falange proximalProcedimiento de Akin

* Akin (1925)

• Extirpación eminencia medial

• Liberación cápsula externa

• Osteotomía en cuña cerrada metafisis proximal

• Mantiene la congruencia articular

• No realinea el metatarsiano

Artroplastía con resecciónProcedimiento de Keller

* Davies-Colley (1887); Keller (1904-1912)

• Resección extremo proximal falange

• Resección eminencia medial

• Capsula interna y placa plantar se fijan a la falange proximal

• Se fija con Steinmann intramedular

• Recomendado en pacientes relativamente inactivos

• Edad avanzada c/ H.V. severo

• Recurrencia POP

Artrodesis

* Broca (1852); Clutton (1894); Du Vries (1965); McKeever (1952); Mann y Oates (1981)

• H.V. asociado a artritis reumatoidea

• Recurrencia POP

• Fracaso implante

• Hallux rígido

• Artritis degenerativa postraumática

• H.V. asociado a perdida del segundo dedo

• Osteotomía falange y metatarsiano

• Dedo gordo con 10-15° de valgo; dorsiflexion 30° hombres, 45° mujer

• Fijar con Steinmann roscados fuertes

Complicaciones

ComplicacionesEstructuras blandas

Infección

Retraso cicatrización de la herida

Esfacelación de la piel

Cicatriz adherida

Dehiscencia tardía de la herida

ComplicacionesDiafisis metatarsiano

• Acortamiento• Dorsiflexion• Flexión plantar• Valgo excesivo• Falta de consolidación

ComplicacionesCabeza metatarsiano

• Extirpación excesiva de hueso• Desplazamiento • Necrosis avascular

ComplicacionesFalange proximal

• Falta de consolidación• Consolidación viciosa• Necrosis avascular• Inestabilidad