Há mais de uma lesão grave, como definir qual é a culpada? … D'OR/SabaD... · 2016-02-05 · Preventive Angioplasty in Myocardial Infarction Trial PRAMI Trial Seguimento de 6

Há mais de uma lesão grave, como definir qual é a culpada?Devemos abordar todas ao mesmo tempo ou tentar estratificar?

O papel do USIC, OCT e FFR

Dr. Miguel A. N. Rati

Serviço de Hemodinâmica

Hospital Barra D’Or

Estudos suportando recomendação Classe III

Hannan JACC Int2010*

Toma EHJ 2010** Vlaar JACC 2011***

N 3521 5373 40.280 (metanálise)

Escalonada x tardia 259 – 538Não relacionada: 217

Relacionada: 1984Apenas lesão culpada:

menor mortalidade

Mortalidade hospitalarEscalonada x tardia

0,9 % - 2,4 %p = 0,04

ECAM aos 90 dias12,5% - 5,6 %

p = 0,001

ICP multivascular maior mortalidade

Mortalidade 1 anoEscalonada x tardia

1,3 % - 3,3 %p = 0,04

Não relacionada aumenta mortalidade aos 90 dias

em 2,44 x

Estadiada – menor mortalidade

Conclusão Apenas artéria culpada, demais em < 60 dias

ICP não relacionada aumenta mortalidade

ICP não relacionadaapenas em procedimento

escalonado

* JACC Cardiovasc Interv. 2009;2(4):350-356** Eur Heart J. 2010;31(14):1701-1707*** J Am Coll Cardiol. 2011;58(7):692-703

Preventive Angioplasty in Myocardial Infarction TrialPRAMI Trial

Seguimento de 6 semanas e a seguir anualmente

IAM SST

ATC c/sucesso da lesão culpada

Doença multivascularEstenose > 50% em artéria não relacionada e passível de ICP

Randomização600 pacientes

ICP preventiva300 pacientes

ICP não preventiva300 pacientes

Exclusão:RM prévia

Choque cardiogênicoLesão TCE > 50%Oclusão crônica


• Estudo interrompido precocemente

– Janeiro de 2013 após 465 pacientes

• Recomendação do comitê de monitoramento e segurança

• Resultado inequívoco

ICP preventiva ICP não preventiva

Numero de pacientes 234 231

Idade média (anos) 62 62

Fumantes (%) 50 45

Diabetes (%) 15 21

IAM pérvio ou AVC 12 10

Trivasculares (%) 39 33

Stents farmacológicos (%) 63 58

Inibidor 2b3a / Bivalirudina (%)

79 78

Acesso radial (%) 80 84


Aspectos clínicos e do procedimento


Dupla antiagregação 100% 100%

Estatina 95% 97%

Beta bloqueador 88% 92%

Inibidor enzima conversão / BRA 93% 91%


Tratamento medicamentoso pós ICP


21

53


Morte cardíaca, IAM não fatal ou angina refratária

Redução de risco de 65%HR 0,35 (95% CI 0,21 – 0,58)p < 0,001


11

27


Morte cardíaca, IAM não fatal

Redução de risco de 65%HR 0,36 (95% CI 0,18 – 0,73)p = 0,004

Preventive Angioplasty in Myocardial Infarction TrialPRAMI Trial - Benefício Precoce

ICP preventiva

ICP não preventiva

Meses desde a randomização

Pro

po

rção

de

pac

ien

tes

sem

eve

nto

s p

rim

ário

s

HR 0,35 (95% CI 0,21 a 0,58


16

46


Nova revascularização

Redução de risco de 70%95% CI 0,17 – 0,52)p < 0,001

n = 234 n = 231


10

9


Complicações

n = 234 n = 231

AVC - 2

Sagramentoc/transfusãoou cirurgia - 7

Nefropatia c/Diálise - 1

0

6

3

Estudos randomizados de revascularização completa em pacientes multivasculares com IAM

PRAMI(n = 465)

CvLPRIT(n = 297)

DANAMI 3 PRIMULTI(n = 627)

PRAGUE-13(n = 214)

EXPLORE*(n = 302)

COMPLETE*(n = 3900)

COMPARE ACUTE(n= 885)

Critério > 50%> 70% ou

> 50% em 2 incidências

> 50% eFFR < 80%

> 70% 100% - OTC> 70% ou

> 50% com FFR < 80%

> 50%

Estratégia Imediato

Imediato (64%) ou na

admissão inicial

Na admissão em dois tempos

(mediana 2 dias)

Escalonada em 3 – 40

dias

Escalonada< 7 dias

Escalonada em 72 h

Imediato guiado por FFR

End point primário

Morte/IAM/Isquemia

Morte/IAM/ICC/Isquemia/revasculariza

ção

Morte/IAM/Isquemia/Revascularização

Morte/IAM/AVC

Morte CV/IAM

Mote CV/IAM

Morte/IAM/Revascularização/AVC

ResultadosRedução de

23% para 9%

Redução de 21% para

10%

Redução de 22% para

13%

13,9% para 16% p = NS

Sem diferença em

FE, VDF VE pela RNM

aos 4 meses

n/a n/a

Benefício precoce

Sim Sim Seguro adiarSem

benefícioSem

benefícion/a n/a

Efeito nos end points duros

Sim Não Não Não Não Não n/a

Estudos randomizados de revascularização completa em pacientes multivasculares com IAM

Tratar todas as lesões

Tratar todas escalonadas

Tratar todas com FFR

PRAMI (n = 465) CvLPRIT (n = 296) PRIMULTI (n = 627)

Pacientes/centro/ano 19 23 105

Critério > 50%> 70% ou > 50% em 2

incidências> 50% e FFR < 0,8 ou estenose

> 90%

Estratégia para lesão não culpada

ImediataImediata ou escalonada na

internaçãoEscalonada na internação

End point primárioMorte/IAM/Isquemia

refratáriaMorte/IAM/ICC/ Morte por isquemia/Revascularização

Morte/IAM/Morte por isquemia/Revascularização

Power (80%) 20% reduzido para 14% 37% reduzido para 22% 18% reduzido para 13%

Resultado 23% reduzido para 9% 21% reduzido para 10% 22% reduzido para 13%

COMPARE ACUTE – resultados preliminares em 408 pacientes, 613 medidas de FFR em lesões não culpadas foram negativas em 57% (FFR > 0,8) e positivas em 43%.

2014

V Diretriz da SBC Sobre Tratamento do IAM com Supradesnivelamento do Segmento ST

Classe Nível de evidência

ICP primária deve ser limitada ao tratamento apenas do vaso culpado pelo IAM, com exceção de pacientes em choque cardiogênico ou com sinais de isquemia persistente após o tratamento do vaso culpado

II a B

Pacientes portadores de doença multiarterial grave (estenose > 70%) devem ser submetidos à revascularzação miocárdica adicional (percutânea ou cirúrgica), para abordagem das estenoses não tratadas no evento agudo

II a B

Revascularização imediata de outras estenoses coronárias não culpadas pelo evento índice durante a realização da ICP primária pode ser considerada em pacientes selelcionados

II b B

A cirurgia de revascularização deve ser considerada em pacientes com isquemia miocárdica persistente na qual a ICP primária do vaso culpado não pode ser realizada ou foi insucesso

II a C

Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2): 1-105

5.2.1.6. Estratégias na abordagem na doença coronária múltipla Nas múltiplas casuísticas já apresentadas ao longo dos últimos 25 anos, em média 50% dos pacientes infartados exibem estenoses > 50% em outros vasos coronários, adicionais ao vaso alvo infartado. A recomendação é da abordagem dedicada ao vaso alvo infartado. Somente se devem efetivar procedimentos adicionais, com a revascularização de múltiplos vasos, diante da instabilidade hemodinâmica persistente (choque cardiogênico) ou de evidências de isquemia miocárdica não controlada (dor e alteração do ECG). Consideramos razoável o tratamento de estenose grave de menor complexidade localizada no mesmo sistema coronário relacionado ao vaso infartado a critério do operador e diante de criteriosa avaliação da situação clínica e hemodinâmica do paciente, inclusive da carga de contraste já recebida para efetivação da ICP primária do vaso culpado. Por outro lado, é de concordância que esses pacientes, portadores de doença multivascularcoronária, exibam maior propensão a ocorrência de novos eventos coronários, no período de 1 ano, em oposição àqueles uniarteriais. As estenoses coronárias graves (>70%) não relacionadas diretamente ao procedimento índice devem ser abordadas em um segundo tempo (procedimento estagiado). O método a ser escolhido, seja percutâneo ou cirúrgico, deve ser deliberado com o devido esclarecimento e consentimento do paciente. Estenoses coronárias duvidosas devem ser aferidas por meio de prova funcional de imagem ou do cálculo de reserva de fluxo fracionada intracoronário. Novos ensaios dedicados estão em andamento, confrontando a estratégia de abordagem imediata multiarterial vs. estagiada em pacientes infartados submetidos à ICP primária.

V Diretriz da SBC Sobre Tratamento do IAM com Supradesnivelamento do Segmento ST

Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2): 1-105

DR = 3,7 mm

DLM = 1,9 mm

Lâmina elástica externa

Interface íntima-lúmen

AV = 16 mm2

AL = 4 mm2

% AP = 75%

FFRDiscordância Visual - Funcional

Leito maior com ou sem colaterais

Leito menor ou área residual

viável de IAM extenso

50%

85%

FFR = 0,75

FFR = 0,83

OCTTOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓTICA

DISSECÇÕES CORONARIANAS

OCTTOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓTICA

AVALIAÇÃO DE STENTS

AvaliaçãoInvasiva

Avaliaçãofuncional

UCI

Cirurgia Eco

Imagens

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