GyomorGyomorMódszerek és Módszerek és szemiológiaszemiológia

EndoscopiaEndoscopiahagyományoshagyományosvirtuálisvirtuálisCapsulaCapsula endoscopiaendoscopia

RöntgenRöntgen

Főként akut hasbanFőként akut hasbanGáz, lágyrész, csont, fémGáz, lágyrész, csont, fémA szervek nem A szervek nem különülnek el.különülnek el.Gáz tartalomGáz tartalomGázGáz--folyadék nívókfolyadék nívókmeszesedésekmeszesedésekÁtvilágítás: gáz tartalom Átvilágítás: gáz tartalom mozgásamozgása

Free air

MonokontrasztMonokontraszt rtgrtg vizsgálatvizsgálatlument feltöltjük lument feltöltjük pozitív pozitív kontrasztanyaggal kontrasztanyaggal (báriumszulfát)(báriumszulfát)KimutathatóKimutatható

kontúr kontúr kóros kóros szûkületekszûkületektágulatoktágulatoktelődési hiányoktelődési hiányoktelődési többletektelődési többletekkülső benyomatokkülső benyomatokfunkció (perisztaltika, funkció (perisztaltika, ürülés) ürülés)

A megfelelő kezeléshez A megfelelő kezeléshez szükségesszükséges

Csak a diagnózis elég a kezeléshez?Csak a diagnózis elég a kezeléshez?Diagnózis pontosítás Diagnózis pontosítás

további vizsgálatoktovábbi vizsgálatok

Egyéb adatok:Egyéb adatok:Gyulladás: típus, kiterjedés, Gyulladás: típus, kiterjedés, szövődményszövődményTumor: típus, nagyság, szám, Tumor: típus, nagyság, szám, elhelyezkedéselhelyezkedés

Kettős kontraszt vizsgálatKettős kontraszt vizsgálat

a nyálkahártyát pozitív a nyálkahártyát pozitív kontrasztanyaggal bevonjukkontrasztanyaggal bevonjuka lument gázzal a lument gázzal disztendáljukdisztendáljukszervek falát szervek falát símaizomsímaizom--relaxánssalrelaxánssal ellazítjuk ellazítjuk Kimutatható:Kimutatható:

Kontúr Kontúr Nyálkahártya reliefNyálkahártya relief

Előny: nyálkahártya finom Előny: nyálkahártya finom részletei ábrázolhatókrészletei ábrázolhatókHátrány: funkció nem Hátrány: funkció nem vizsgálhatóvizsgálható

Képalkotó módszerekKépalkotó módszerekNatív röntgenNatív röntgenKontrasztanyagos röntgenKontrasztanyagos röntgenCTCTUHUHMRIMRI

EndoscopiaEndoscopiaCapsulaCapsula endoscopendoscopVirtuális (CT) Virtuális (CT) endoscopiaendoscopia

Melyiket használjuk?Melyiket használjuk?

GyomorGyomor

ElsődlegesElsődlegesENDOSCOPENDOSCOP

biopsiabiopsia –– szövettani diagnózisszövettani diagnózistenyésztés tenyésztés –– bakteriológiai diagnózisbakteriológiai diagnózis

RadiológiaRadiológiastagingstaging

A GYOMOR A GYOMOR BETEGSÉGEIBETEGSÉGEI

Radiológia mégis?Radiológia mégis?Ahol az Ahol az endoscopiaendoscopia nem elégnem elég

SzűkületSzűkületMucosaMucosa alatti területekalatti területekBeteg nem vállalja az Beteg nem vállalja az endoscopiátendoscopiátFunctioFunctio elemzéseelemzése

Korai gyomorrákKorai gyomorrákEurópában az esetek 5Európában az esetek 5--20%20%--a, míg Japánban, ahol gyomorráka, míg Japánban, ahol gyomorrák--szűrést is bevezették 24szűrést is bevezették 24--46% gyakoriságú46% gyakoriságú

Gyomor körüli nyirokrégiókGyomor körüli nyirokrégiókLokálisLokális

cardiacardia körüli, körüli, pancreaticoduodenalispancreaticoduodenalis, , szupraszupra--és és szubpilorikusszubpilorikus, , gastricagastrica sinistrasinistra, , gastricagastricadextradextra, , gastricaegastricae brevesbreves, , gastroepiplocagastroepiplocasinistrasinistra et et dextradextra

Ezeket a sebész kivesziEzeket a sebész kiveszi

RegionálisRegionáliscoeliakiacoeliakia, , hepaticahepatica, , splenicasplenica

Ezeket csak kiterjesztett műtéttel veszik ki !!!Ezeket csak kiterjesztett műtéttel veszik ki !!!

Távoli Távoli bal bal supraclaviculárissupraclaviculáris és és axillárisaxilláris

Vékony és vastagbélVékony és vastagbél

GI GI tracttract vizsgálatokvizsgálatok

0102030405060708090

100

1 2 3 4 5

Changing of Proportion of GI Imaging and Endoscopies

Ba Endoscopy

8080--as évekig radiológiáé a as évekig radiológiáé a fő szerepfő szerep

EndoszkópiaEndoszkópia bevezetésével bevezetésével megváltozottmegváltozott

9090--es évektőles évektőlUH, CT, MR, NMUH, CT, MR, NMÚj indikációkÚj indikációk

EndoscopiaEndoscopiaelérhető

duodenumcolonterminálisis ileum

jejunum és ileumnem

RADIOLÓGIA!

AdvancesAdvances inin intestinalintestinal imagingimaging1990 MRI

1990 Push endoscopy

1992 CT enteroclysis

2000 MR enteroclysis

2002 Capsule enteroscopy

2002 Multidetector CT

1910 1910 –– 1975 Conventional 1975 Conventional BaBa ExEx

1975 1975 SellinkSellink -- Miller methodMiller method

19197575 Single slice CTSingle slice CT

1980 1980 HerlingerHerlinger methodmethod

1985 US1985 US

1989 Spiral CT1989 Spiral CT

Feltöltés módjaFeltöltés módjaVékonybélVékonybél

per per osos: : passagepassage vizsgálat vizsgálat a a pyloruspylorus szabályoz: szabályoz:

frakcionált, nem feszes töltésfrakcionált, nem feszes töltés

Vékonybél Vékonybél passagepassage

Későbbi kép (tranzit idő)funkcionális vizsgálat

szájon át adott bariumkontrasztanyaggal

Feltöltés módjaFeltöltés módja

Vékonybél:Vékonybél:NasojejunalisNasojejunalisszondán át: szondán át: enteroclysisenteroclysis

feszes töltésfeszes töltés

MonokMonokontrasontraszztt enteroclysisenteroclysisSellinkSellink 19761976, Miller 1980, Miller 1980800 800 –– 1200 1200 mLmL 2525––30% 30% BaBa100 100 mL/minmL/min flowflowelőny:előny:*gyors ( 8 *gyors ( 8 –– 10 min )10 min )

Kettős kontrasztos Kettős kontrasztos enteroclysisenteroclysis

SellinkSellink 19761976

800800––1200 1200 mLmL 2525––30% 30% BaBa800 800 –– 1000 1000 mLmL víz, vagy víz, vagy methylcellulosemethylcellulose

kimutatható a legtöbb kimutatható a legtöbb elváltozás elváltozás

CrohnCrohnTBCTBCDiverticulumDiverticulumPolipPolipLymphomaLymphomaTumorTumor

PassagePassage vizsgálat vizsgálat ↔↔ EnteroclysisEnteroclysis

Feltöltés módjaFeltöltés módjaVastagbél:Vastagbél:

Tisztítás utánTisztítás utánrectumonrectumon át át irrigoscopiairrigoscopia

((colonográfiacolonográfia))

MonokontrasztosMonokontrasztos irrigoscopiairrigoscopiaSigmoid anddescendingcolonRectum

MonokontrasztosMonokontrasztos irrigoscopiairrigoscopia

Overview (reflux ofcontrast into terminal ileum)

monokontrasztmonokontraszt ↔↔ kkettőskontrasztettőskontraszt

irrigoscopiairrigoscopia

Keresztmetszeti technikákKeresztmetszeti technikák

UHUHCTCTMRMR

ÁbrázolhatóÁbrázolhatóFal vastagságaFal vastagságaKörnyezetKörnyezetFali rétegek: UHFali rétegek: UH3D: CT, MR3D: CT, MR

Ultrahang (UH)Ultrahang (UH)Két ellenségKét ellenség

gázgázcsontcsont

De az UH:De az UH:Kiváló felbontóképességKiváló felbontóképességmotilitásmotilitás, mozgás, , mozgás, perisztaltikaperisztaltikaösszenyomhatóságösszenyomhatóságA fájdalom helye A fájdalom helye kitapinthatókitapintható

Fali rétegezettségFali rétegezettség

Csak Csak UHUH--galgalítélhető meg ítélhető meg konzekvensenkonzekvensen

kóros kóros Ha eltűnik, Ha eltűnik, átalakulátalakul

EndoszonográfiaEndoszonográfia

Közvetlenül a bélfalhoz Közvetlenül a bélfalhoz illesztveillesztveMagas frekvencia, nagy Magas frekvencia, nagy felbontóképességfelbontóképességa fal szerkezete, anatómiai a fal szerkezete, anatómiai rétegeirétegeiA kóros folyamat és a A kóros folyamat és a környezet viszonyakörnyezet viszonyaKörnyező nyirokcsomók Környező nyirokcsomók

Computer tomográfia (CT)Computer tomográfia (CT)

Computer tomográfia (CT)Computer tomográfia (CT)

FalvastagságFalvastagságmegfmegf. technikával . technikával a lumen kóros a lumen kóros szûkületeszûkülete, , környező hasi környező hasi szervek állapotaszervek állapotaPeritoneálisPeritoneális és és retroperitoneálisretroperitoneálisanatómiai terekben anatómiai terekben terjedésterjedés

Speciális CT technikákSpeciális CT technikákVastagbélVastagbél

CT CT colonográfiacolonográfiaTisztításTisztításFeltöltés levegővelFeltöltés levegővel3D + Virtuális realitás3D + Virtuális realitás

Virtuális Virtuális colonoscopiacolonoscopia

Virtuális Virtuális colonoscopiacolonoscopia

Nem Nem invazívinvazívNem megterhelőNem megterhelőNincs szükség Nincs szükség szedálásraszedálásraKomplett:Komplett:

Teljes colonTeljes colonMucosaMucosaBélfalBélfalKörnyezetKörnyezet

Virtuális Virtuális colonoscopiacolonoscopia (CTC)(CTC)Indikáció:

endoscopia sikertelenségestenosis feletti szakaszok

tisztázásagyulladásos bélbetegségek

colon tu. staginghagyományos colonoscopiátmegtagadó betegpolip vagy tumor eltávolításon átesett beteg – follow upszövődmény keresés

Virtuális Virtuális dissectiodissectio

CTCCTC--velvel nem látható eltéréseknem látható eltérések

Felbontóképesség:Felbontóképesség:

Sekély fekélyekSekély fekélyekAphtoid Aphtoid ulcusokulcusokLapos Lapos lesioklesiok ??

Nincs szín:Nincs szín:

Törmelékkel fedett Törmelékkel fedett ulcusokulcusokMucosaMucosa színbeli eltéréseiszínbeli eltérései

Mágneses rezonancia képalkotás Mágneses rezonancia képalkotás (MRI)(MRI)

Lassú MRLassú MRnem mozgó belek:nem mozgó belek:RectumRectum

Gyors MR: Gyors MR: Mozgó belek isMozgó belek isVékonybélVékonybél

Környező szervek Környező szervek

AngiográfiaAngiográfia

Diagnosztikus vérzésDiagnosztikus vérzés--lokalizáláslokalizálásHelyette CT Helyette CT angiográfiaangiográfia legtöbbször legtöbbször elégelégJelentőség:Jelentőség:

katéteres intervenciók irányításakatéteres intervenciók irányítása

Image Image guidedguided BiopsyBiopsy

PET alkalmazásaiPET alkalmazásai

•• DiagnózisDiagnózis•• Primer Primer colorectaliscolorectalis

daganatokdaganatok•• Lokális recidívaLokális recidíva•• Távoli áttétekTávoli áttétek

•• UtánkövetésUtánkövetés

KórképekKórképek

vékonybélvékonybél

Vérzés: radiológiaVérzés: radiológia

ScintigráfiaScintigráfia0.1 ml/min vérzés0.1 ml/min vérzés99mTc 99mTc sulfursulfurcolloidcolloid99mTc 99mTc bloodblood poolpool

AngiográfiaAngiográfia0.50.5--1.0 ml /min 1.0 ml /min vérzésvérzésIntervencioIntervencio

VasopressinVasopressinEmbolizációEmbolizáció

NecrosisNecrosis veszély veszély

CrohnCrohn betegség: a Radiológia feladatabetegség: a Radiológia feladataElső „szűrő” vizsgálat Első „szűrő” vizsgálat IBD kiterjedés becsléseIBD kiterjedés becslése

EndoszkópiaEndoszkópia nem lehetségesnem lehetségesEndoszkóppal elérhetetlen területEndoszkóppal elérhetetlen terület

Vékonybél megítéléseVékonybél megítélése

40 40 –– 50% 50% ileocecalileocecal30 30 –– 40% 40% csak vékonybélcsak vékonybél20 20 –– 25%25% csak csak colocolo3%3% anorectalanorectal

Szövődmények kimutatásaSzövődmények kimutatása~ Aktivitás megítélése~ Aktivitás megítélése

CrohnCrohn betegség: radiológiai jelek betegség: radiológiai jelek Falvastagodás Falvastagodás

ileocoecalisileocoecalis 4040--55%55%csak csak ileumileum 2525--40%40%csak colon 15csak colon 15--35%35%

Fal szerkezeti átépülésFal szerkezeti átépülésLumenszűkületLumenszűkületPerisztaltika hiányaPerisztaltika hiányaRigiditásRigiditásFokozott Fokozott vascularisatiovascularisatioSkipSkip lesioklesiokMesenteriumMesenterium vastagodásvastagodásMesenteriálisMesenteriális nyirokcsomóknyirokcsomókConglomeratumConglomeratum

CT CT enteroclysisenteroclysis MR MR enteroclysisenteroclysis

CrohnCrohn betegség: szövődményekbetegség: szövődmények

AbscessusokAbscessusokKifejezett Kifejezett stenosisstenosisFistulákFistulák

InterintestinalisInterintestinalisIntestinovesicalisIntestinovesicalisintestinocutanintestinocutan

MalabsorptioMalabsorptio, , CoeliakiaCoeliakia

PrevalenciaPrevalencia ~ 1,1%~ 1,1%PathológiaPathológia: : boholyatrófiaboholyatrófia

Radiológia: gyanújelekRadiológia: gyanújelekRedő Redő oedemaoedemajejunumjejunum

Ellapult redőkEllapult redőkMegritkult redőkMegritkult redők

KórképekKórképek

appendixappendix

UH módszerUH módszer

kompressziókompresszióTávolság csökkentés magas Távolság csökkentés magas freqfreq..Belek eltolásaBelek eltolásaÖsszenyomhatóság megítéléseÖsszenyomhatóság megítéléseUHUH--osos tapintástapintás

AppendicitisAppendicitis acutaacutaJelek:Jelek:

MegvastagodásMegvastagodásRigiditásRigiditásPeriappPeriapp zsírszövet zsírszövet gyulladásgyulladásFokozott Fokozott vascularisatiovascularisatioNyomásérzékenyNyomásérzékeny appendixappendixabscessusabscessus

KórképekKórképek

coloncolon

DiverticulosisDiverticulosisPrevalencia 23%50 év felett 50%teniákteniák mellet mellet divdiv..ha befelé fordul dg. problémaha befelé fordul dg. problémacirculariscircularis muscmusc vastagodás, kaliber vastagodás, kaliber szúkületszúkületdivertiulumdivertiulum a a haustrumhaustrum tetején, tetején, cikkcikk--cakk jelcakk jel

PatológiaPatológiaszerzett szerzett herniációherniációPseudodiverticulumPseudodiverticulumnincs nincs musularismusularis propriapropria

(a (a mucosamucosa, , submucosasubmucosa a a muscmusc propriánpropriánkidomborodik)kidomborodik)

ahol a vasa ahol a vasa rectarecta nutriensnutrienserek belépnekerek belépneka a rectumbanrectumban nincs, nincs, teniákteniákköpenyszerűen fuzionáltakköpenyszerűen fuzionáltakelasztikus, de rosszul ürül, elasztikus, de rosszul ürül, beszáradt széklettel telikbeszáradt széklettel telikmyochosismyochosis::

cirkuláris izom cirkuláris izom vastagodás, vastagodás, teniateniarövidülés, lumenszűkületrövidülés, lumenszűkület

DiverticulosisDiverticulosis progresszióprogressziótünet tünet 2020 % % Vérzés Vérzés < < 55 % % DiverticulitisDiverticulitis

sebészi beavatkozás sebészi beavatkozás 0.50.5 %%

DiverticulitisDiverticulitis: CT: CTJelekJelek

DiverticulumDiverticulumFalvastagodásFalvastagodásGyulladt zsírszövetGyulladt zsírszövetAbscessusAbscessusFalon kívüli gázFalon kívüli gáz

DrenázsDrenázs

ColorektálisColorektális polippolip

Prevalencia 21%, 50 év felett 30 %, adenoma 23%

Tumor, Tumor, polyppolyp

Computer Computer AidedAided DiagnózisDiagnózis

Colon tumor Colon tumor stagingstaging= = rectumrectum tumor tumor stagingstagingPrognózis felismeréskori stádiumtól függPrognózis felismeréskori stádiumtól függ

Tumor kiterjedésTumor kiterjedésNyirokcsomó Nyirokcsomó metastasismetastasisTávoli Távoli metastasisokmetastasisok

OperabilitásOperabilitás ((mesorectalismesorectalis fasciafascia) megítélése) megítélésePrePre--, , postoperatívpostoperatív radioradio--, kemoterápia , kemoterápia szükségességeszükségességeCél: Recidíva csökkentésCél: Recidíva csökkentés

American Joint American Joint CommitteeCommittee on on CancerCancer PrognosticPrognostic FactorsFactorsConsensus Consensus ConferenceConference, , CancerCancer2000

Tis - Carcinoma in situ

T1 - Tumor betör asubmucosába

T2 - Tumor betör amuscularis propriába

T3 - Tumor betör amuscularis propriába és eléri a subserosát, de nemterjed rá a peritoneumra, acolon körüli vagy a perirectalis szövetekre

T4 - Tumor direkt terjedése más szervekre vagy struktúrákra és/vagypenetrálja a visceralisperitoneumot

UH

CT, MR

2000

ColitisColitis ulcerosaulcerosa

pseudodiverticulum, inggomb ulcus: telődési többlet, tapadófolt

Akut has Akut has definiciódefinició

Hirtelen hasi fájdalom, ami több órája Hirtelen hasi fájdalom, ami több órája fennállfennállHasi nyomásérzékenységHasi nyomásérzékenységGyulladásos reakció, vagy Gyulladásos reakció, vagy visceralisvisceralisdisfunctiodisfunctio

AcutAcut hasi kivizsgálás menetehasi kivizsgálás menete

AnamnesisAnamnesisFizikális vizsgálatFizikális vizsgálatLaborLaborRadiológiaRadiológia

KellKell--e operálni, vagy konzervatívan e operálni, vagy konzervatívan kezeljünkkezeljünkNincs sok idő, dönteni kell 1Nincs sok idő, dönteni kell 1--2 órán belül2 órán belül

Hasi fájdalom, nyomásérzékenység helyeHasi fájdalom, nyomásérzékenység helye

Lokalizált Lokalizált

DiffúzDiffúz

LegpontosabbLegpontosabbÉSÉS

Legkevésbé megterhelőLegkevésbé megterhelőÉSÉS

ElérhetőElérhetőElőjegyzési időElőjegyzési időHelybenHelybenOEP támogatásOEP támogatás

AcutAcut esetben 2 órán belülesetben 2 órán belül

Hasi röntgenvizsgálatokHasi röntgenvizsgálatokÁlló helyzetÁlló helyzetDecubitusDecubitus helyzethelyzetKontrasztanyagos (felszívódó)Kontrasztanyagos (felszívódó)

UHUHNincs sugárzásNincs sugárzásVizsgáló gyakorlata, a betegalkat, gáztartalom befolyásolja az Vizsgáló gyakorlata, a betegalkat, gáztartalom befolyásolja az eredményteredménytKöltséghatékonyKöltséghatékony

CTCTHa az előzőek nem Ha az előzőek nem diagnosztikusakdiagnosztikusakNem befolyásolja a betegalkatNem befolyásolja a betegalkat

Radiológus szerepe az Radiológus szerepe az acutacut hasi hasi diagnózisbandiagnózisban

MegváltozottMegváltozottKorábban diagnózis:Korábban diagnózis:RTGRTGIleusIleusPerforatioPerforatioMűtétMűtétMa CT, UHMa CT, UHSebészi és belgyógyászati kórképekSebészi és belgyógyászati kórképekMűtétnél pontos ok már ismertMűtétnél pontos ok már ismertKorábban nem tisztázható tünetek pontos okaKorábban nem tisztázható tünetek pontos oka

Röntgen felvételekRöntgen felvételek

Az első vizsgálatAz első vizsgálatLeggyorsabbLeggyorsabbGyakran hasznosGyakran hasznosIgaz, csak tájékozódó jellegűIgaz, csak tájékozódó jellegűDILATÁCIÓ DILATÁCIÓ –– NORMÁLIS BÉLNORMÁLIS BÉLGÁZ BÉLEN GÁZ BÉLEN KíVÜLKíVÜL –– CSAK BELÜLCSAK BELÜL