Upload
trandieu
View
223
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Institutionen för socialt arbete
”Förhållningssätt? Nä, det vet jag inte.”– En kvalitativ studie av omsorgspersonalens syn på genomförandeplaner
inom äldreomsorgen.
Kandidatuppsats
Vårterminen 2015
Författare: Emma Liljebjer & Lisa Lundmark
Handledare: Maria Söderberg
AbstractTitel: ”Förhållningssätt? Nä, det vet jag inte.”Författare: Emma Liljebjer & Lisa LundmarkNyckelord: Genomförandeplan, Personcentrerad Omsorg, Delaktighet, Omsorgspersonal, Äldreomsorg.
Syftet med denna uppsats har varit att se hur omsorgspersonalen på ett lokalt äldreboende uppfattar och tillämpar genomförandeplaner i sitt dagliga arbete. Vi har intervjuat nio stycken omsorgspersonal och under samtalen använt oss av semistrukturerade intervjuer. Intervjuerna har sedan bearbetats genom en tematisk analys där vi gjort en hermeneutisk ansats. Vårt färdigställda material har visat att omsorgspersonalen sett på genomförandeplanen som en grund till skapandet av praktiska rutiner kring den enskilde. Omsorgspersonalen ser på genomförandeplanen som ett verktyg för dem att använda vid planering av omsorgsarbetet och vid introduktion av nya medarbetare. Revideringen av en genomförandeplan sker inom arbetsgruppen och inte tillsammans med den enskilde. Socialstyrelsen har i kontrast med vårt resultat tryckt på en genomförandeplan som utgår från en personcentrerad omsorg där värdegrunden är en hörnsten. Den enskildes önskemål utifrån perspektiven ett värdigt liv, välbefinnande, delaktighet och meningsfullhet bör enligt socialstyrelsen genomsyra en genomförandeplan. Vår slutsats är därför att det finns ett glapp mellan instansen som skapar riktlinjer och utförarna av dessa riktlinjer.
1
Innehållsförteckning1. Inledning 5
1.1 En inblick i äldreomsorgen 5
1.2 Val av ämne 6
1.3 Avgränsning 7
1.4 Förförståelse 8
1.5 Definitioner av begrepp 9
2. Syfte och frågeställningar 10
2.1 Syfte 10
2.2 Frågeställningar 10
3. Lagar och riktlinjer 10
3.1 En biståndsbedömd insats 10
3.2 Genomförandeplanen och värdegrunden 11
3.3 Socialstyrelsens riktlinjer 14
4. Tidigare forskning 15
4.1 Internationell forskning 16
4.2 Forskning på nationell nivå 18
4.3 Sammanfattning av tidigare forskning 20
5. Teoretiska utgångspunkter 22
5.1 Maktperspektiv 22
5.1.1 Den disciplinära makten 23
5.1.2 Den normaliserande sanktionen 23
5.1.3 Övervakning 24
5.2 Rollteori 24
5.2.1 Roller och masker 24
2
5.2.2 Den sociala scenen 25
5.3 Val av teori och begrepp 26
6. Metod 26
6.1 Förberedelser 26
6.2 Tillvägagångssätt vid intervjuer 28
6.3 Tematisk analys 29
6.4 Reliabilitet, validitet och generaliserbarhet 30
6.5 Etiska aspekter 31
6.6 Reflektioner och självkritiska aspekter 32
6.7 Arbetsfördelning mellan författarna 33
7. Analys 33
7.1 Genomförandeplanens övergripande intentioner 34
7.1.1 Genomförandeplanens huvudsakliga syfte 34
7.1.2 Trygghet och självbestämmande via genomförandeplanen 35
7.1.3 För vem skrivs genomförandeplanen 37
7.1.4 Kombinationen rutiner och ett levande dokument 39
7.1.5 Levnadsberättelse – en del av genomförandeplanen 40
7.1.6 Sammanfattning av genomförandeplanens övergripande intentioner 41
7.2 Kommunikation, förhållningssätt och samspel 42
7.2.1 Den boendes delaktighet 42
7.2.2 Den boende och boendets rutiner 44
7.2.3 Omsorgspersonalens syn på delaktighet vid demens 45
7.2.4 Ett maktperspektiv på personcentrerad omsorg 46
7.2.5 Omsorgspersonalens syn på mål 48
7.2.6 Sammanfattning av kommunikation, förhållningssätt och samspel 50
7.3 Omsorgspersonalens utbildning och kunskap 50
3
7.3.1 Personalens syn på genomförandeplanen som arbetsuppgift 51
7.3.2 Utbildning i upprättandet av genomförandeplaner 52
7.3.3 Förhållningssätt via genomförandeplanen 53
7.3.4 Kopplingen mellan värdegrund och genomförandeplan 54
7.3.5 Sammanfattning av personalens utbildning och kunskap 55
8. Diskussion 56
8.1 Hur ser omsorgspersonalen på intentionen med genomförandeplanen 56
8.2 Hur ser omsorgspersonalen på sina möjligheter att upprätta och utföra genomförandeplanen utifrån de boende och boendets förutsättningar 57
8.3 Vilken utbildning har givits omsorgspersonalen kring upprättandet och 58 utförandet av genomförandeplanen
8.4 Egna reflektioner 59
9. Referenser 60
10. Bilagor 64
10.1 Samtyckesformulär 64
10.2 Intervjuguide 66
4
1.Inledning
Vi gamla är föremål för omsorg. Visst är det underbart! Bara vi inte blir föremål
i omsorgen. – Ragnar Thoursie
1.1 En inblick i äldreomsorgen
Vi lever idag i ett välfärdssamhälle. Sjukvårdens vetenskapliga framsteg och en
hälsosammare livsstil är exempel på de förutsättningar som gör att landets invånare har
en mycket god chans att uppnå en hög ålder. Det finns det idag nästan 90 000 personer
som bor på äldreboende och då gruppen äldre – individer äldre än 64 år – väntas öka
med en miljon under de kommande 40 åren kommer även antalet äldre som bor på
boende att öka (Statistiska centralbyrån 2015). Mot denna bakgrund finns därför god
anledning att uppmärksamma hur värdigt liv och välbefinnande bland de äldre kan
säkerställas. Vi menar att åldrandet är någonting som alla går till mötes och berörs av.
Det borde vara en självklarhet att själv kunna påverka hur det ser ut, även för den som
flyttat in på ett äldreboende. Ett sätt att uppnå detta är att kommunerna tillämpar en
personcentrerad omsorg; den boendes identitet och personlighet ska vara i centrum
(Harnett, Jönson & Wästerfors 2012). Dagens tankar kring äldreomsorg präglas till stor
del detta tänkande vilket även lagstiftats genom Socialtjänstlagen 2001:453 5 kap. 4§ -
värdegrunden. Värdegrunden ska tillförsäkra den äldre som bor på ett äldreboende ett
värdigt liv.
Ett värdigt liv och att känna välbefinnande är således den boendes rättighet, men hur
tillförsäkrar omsorgspersonalen de boende detta i verkligheten och framför allt - är
värdighet och välbefinnande något som är mätbart? Eliasson-Lappalainen (2005) menar
att det är vardagspraktiken som är det viktiga, hur den äldres vardag och de vardagliga
spörsmålen bemöts. Personcentrerad omsorg rör sig inte bara om att de medicinska och
de fysiska basbehoven möts (Hughes & Moore 2012). Kvalitet för den äldre handlar
också om bemötande och hur den hjälp och det stöd som ges är anpassad efter den
äldres vardag och preferenser (Eliasson-Lappalainen 2005). Välbefinnande är inte
samma sak för alla och mötet med den äldre är därför inte något som kan standardiseras
5
(ibid). Personalens arbete är också ett område som till stora delar är outforskat och som
därför behöver belysas och problematiseras (Hughes & Moore 2012).
Som ovan beskrivet skapar vårt välfärdsamhälle kategoriseringar så som gruppen äldre
för att kunna bedriva riktade insatser som exempelvis äldreomsorg. Själva
kategoriseringen som avser definiera och i förlängningen hjälpa en utsatt grupp kan
också skapa föreställningar om den enskilde individen (Link & Phelan 2014).
Kategoriseringar av grupper gör att vi lätt förenklar den komplexa vardagen som den
enskilde lever i (Andersson 2009). Omsorgspersonalen axlar därför ett stort ansvar då
de bör ha förmågan att se förbi denna förenkling, framförallt då de flesta som idag
flyttar in på ett äldreboende är sjukare och äldre än tidigare och behöver någon som för
deras talan (Harnett et al 2012). Hur omsorgspersonalen tolkar värdegrunden är därför
av betydelse för den boende då den skall säkerställa att den enskilde får insatser av god
kvalitet samt att han/hon har delaktighet i de beslut som tas. Vi vill med denna inledning
visa de utmaningar omsorgspersonalen möter i sitt dagliga arbete inom äldreomsorgen
och behovet av att ytterligare belysa dem.
1.2 Val av ämne
Vårt synsätt på livskvalitet speglas av vårt öppningscitat; den boende ska vara just ett
föremål för omsorg - inte ett föremål i omsorgen! Det handlar om självbestämmande
och inflytande över sin egen omsorg. I praktiken så regleras till stor del den hjälp och
det stöd som ges på äldreboenden av en individuell genomförandeplan. Det finns ett
flertal olika verktyg för att kvalitetssäkra vård och omsorg, men vi anser att det som
lämnar störst handlingsutrymme för den enskilde – förutsatt att det används rätt – är just
genomförandeplanen. Kortfattat kan den beskrivas som en överenskommelse mellan
personal och den äldre om hur den beviljade insatsen ska utformas och genomföras
(Carlsson & Nilsson 2011). Planen är en form av social dokumentation som är till för att
säkerställa den personcentrerade omsorgen (Sjölund 2012) och motverka det homogena
synsättet på gruppen äldre och tillförsäkra dem det stöd och hjälp de behöver. Vi anser
att genomförandeplanen är en del av det kvalitetssäkrande arbetet som ämnar
tillförsäkra den äldres livskvalitet genom att definiera hur och när insatser skall ges
(Carlsson & Nilsson 2011).
6
Den äldres vardag och önskemål för hur genomförandeplanen skall se ut bör vara i
fokus - det är den äldres dokument. Genomförandeplanen, vilken vi beskriver närmare
längre fram i vårt arbete, är en bra möjlighet för den enskilde att få sina önskemål och
åsikter hörda och tillgodosedda då personal och den boende tillsammans utformar den.
Social dokumentation ska dock alltid förhålla sig till värdegrunden (Carlsson & Nilsson
2011). Vår tanke är att detta kräver ganska mycket kunskap av omsorgspersonalen då de
behöver använda sig av förhållningssätt och ett individtänkande för att kunna leva upp
till detta. Vi undrar vilka förutsättningar som ges omsorgspersonalen när äldreomsorgen
går från praktiska arbetsuppgifter, som äldre tiders långvård, till en mer personcentrerad
omsorg och vill därför studera hur omsorgspersonalen ser på arbetet med
genomförandeplaner. Vi menar att det är deras arbete med samt syn på
genomförandeplanen som avgör dess betydelse och effekt.
Vi hoppas att med denna uppsats kunna väcka intresse och diskussion kring det
komplexa arbetet omsorgspersonalen utför i samband med genomförandeplaner.
1.3 Avgränsning
Då äldreomsorgen är ett stort område och vi har en begränsad tid att utföra vårt arbete
på är vi nödgade att göra avgränsningar. Våra val och tankar kring dessa är följande;
På vilken nivå i organisationen ska vi skriva vårt arbete? Vi talade om att titta på hur
olika yrkesgrupper såg på genomförandeplaner ur sitt yrkesperspektiv men insåg att
detta område var alldeles för stort för att kunna göra ett bra arbete. Efter att ha gjort
enklare efterforskningar insåg vi att det är först på omsorgspersonalens nivå som det
kan upplevas svårt att efterleva det värdegrunden anger. Det är enligt vårt sätt att se det
omsorgspersonalen som ska utföra det praktiska arbetet men andra som angett ramar
och förutsättningar för hur detta ska gå till. Det är även de som - tillsammans med den
boende de är kontaktman för - skriver genomförandeplanen. Detta väckte vårt intresse
och vi vill veta mer om hur omsorgspersonalen upplever arbetet med
genomförandeplanen.
Typ av boende. Lagstiftningen säger att social dokumentation inom äldreomsorgen ska
göras för alla berörda av biståndsbeslutade hjälpinsatser. Detta innefattar exempelvis
hemvård samt olika typer av äldreboenden såsom servicelägenheter, demensboenden,
gruppboenden för äldre med funktionshinder och så vidare. Det vi vill titta på är
7
omsorgspersonalens upplevelser av genomförandeplanen och det samspel som finns
med den boende i skapandet av den. Vi har valt att göra det genom att titta på ett
klassiskt äldreboende utan en särskild inriktning.
Geografiskt område. Vår tanke är att vi vill titta på ett boende snarare än flera och att vi
genom detta val kan göra ett bättre och mer ingående arbete. Då vi båda upplever att det
inte känns etiskt korrekt att göra detta i våra respektive hemkommuner där vi arbetar
och har kontakt med den berörda gruppen så har vi valt att titta på ett boende i en
mellanstor kommun i södra sverige.
Olika perspektiv inom ämnet genomförandeplaner. Återigen inser vi att vi arbetar med
begränsningar i form av både tid och utrymme. Vi har därför valt att inte granska det
faktiska resultatet av de genomförandeplaner som upprättas inom äldreomsorgen i den
aktuella kommunen. Istället riktar vi vår fulla uppmärksamhet mot omsorgspersonalens
upplevelse av genomförandeplanen ställd mot de riktlinjer och lagstiftningar som finns
kring ämnet.
1.4 Förförståelse
Vi liksom andra har en förförståelse vilken påverkar hur vi uppfattar situationer och
företeelser. Det vi uppfattar genom våra sinnen tolkas sedan genom erfarenheter vilket
hjälper oss att förstå det som sker. Det är under vår forskningsprocess viktigt att vara
medveten om att vår förförståelse kan vara positiv i den meningen att den hjälper oss att
relatera och förstå, men den kan också påverka vårt arbete. Vi inser också att vår
förförståelse kommer att ändras – medvetet och omedvetet – under
forskningsprocessens gång (Thurén 2007).
Båda författarna till denna studie har en relativt stor förförståelse av äldreomsorgen. En
av oss har arbetat som vårdbiträde på ett äldreboende och den andra har arbetat som
yrkeschaufför inom färdtjänsten. Vi har båda gjort vår VFU inom äldreomsorgen jämte
enhetschef och biståndshandläggare.
Det vi tycker oss se av dessa erfarenheter är att de goda intentionerna som exempelvis
värdegrunden är sprungna ur tappar lite för varje nivå i organisationen som den passerar
ner genom. Tänkandet finns med hos biståndshandläggaren och nämnden, men när
insatsen hamnar hos utföraren uppstår en problematik. Individens självbestämmanderätt
ska här kombineras med förutsättningarna som finns på det aktuella boendet,
8
förutsättningar som exempelvis arbetsbelastning, resurser på boendet, enhetschefens
arbetsmetod och praxis. Ofta stämmer, enligt vår erfarenhet, det som sägs i
värdegrunden illa med hur verkligheten ser ut. Vi har också en uppfattning om att
omsorgspersonalen ser den sociala dokumentationen som ytterligare en arbetsbelastning
de egentligen inte har tid med. En annan tanke vi har är att de är utbildade till att vara
just omsorgspersonal - en utbildning där samtalsteknik, social dokumentation och
kunskap kring vilka ord som är värdeladdade bara ges i liten skala.
1.5 Definitioner av Begrepp
Självbestämmande
Självbestämmande för den boende vid skapandet och upprätthållandet av en
genomförandeplan handlar om att sätta den boendes åsikter och önskemål om hur
insatser skall utföras i fokus. Självbestämmande förutsätter att man ser på den boende
som kompetent att själv bestämma hur den vill leva sitt liv. Det vill säga den boende
skall själv kunna vara med i beslutandeprocessen om vad, hur, när och vem som utför
en insats. Det är även denna delaktighet och självbestämmande vi anser står bakom en
god omsorg.
Insats
Begreppet insats speglar i denna text det stöd och den hjälp som den boende ges på
boendet. På det boende vi utfört vår studie är själva lägenheten eller platsen på boendet
biståndsbedömt men inte de enskilda insatser som ges. Med insats avser vi därför den
mellan personalen och den boende överenskomna hjälp och stöd som ges på boendet,
vilket skall regleras i genomförandeplanen.
Den boende/Den äldre
Med den boende eller den äldre avser vi den enskilde äldre person som bor på ett
äldreboende och tar emot insatser av omsorgspersonal. Vi avser alltså den enskilde
individen, med egna tankar, drömmar och mål vilket inte kan likställas med en homogen
grupp.
Omsorgspersonal
Vi har valt att använda oss av begreppet omsorgspersonal för att sammanfatta den
9
personal som arbetar direkt med den äldre på boendet för att ge hjälp och stöd. Inom
begreppet ryms således både vårdbiträde och undersköterska.
Äldreboende
Äldreboende avser de biståndsbedömda särskilda boenden som finns för personer över
65 år.
2. Syfte och frågeställningar
2.1 Syfte
Syftet med vår studie är att undersöka hur omsorgspersonalen på ett lokalt äldreboende
uppfattar och tillämpar genomförandeplaner i sitt dagliga arbete.
2.2 Frågeställningar
-Hur ser omsorgspersonalen på intentionen med genomförandeplanen?
-Hur ser omsorgspersonalen på sina möjligheter att upprätta och utföra
genomförandeplanen utifrån de boende och boendets förutsättningar?
-Vilken utbildning har givits omsorgspersonalen kring upprättandet och utförandet av
genomförandeplanen?
3. Lagar och Riktlinjer
3.1 En biståndsbedömd insatsAtt flytta till ett äldreboende är en biståndsbedömd insats enligt Socialtjänstlagen
2001:453 4 kap 1§. Lagen ger riktlinjer både gällande vad som krävs för ett bifall men
även för hur insatsen skall utföras;
Den som inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på
annat sätt har rätt till bistånd av socialnämnden för sin försörjning
10
(försörjningsstöd) och för sin livsföring i övrigt [...] Den enskilde ska genom
biståndet tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Biståndet ska utformas så att det
stärker hans eller hennes möjligheter att leva ett självständigt liv.
Denna lag är dock grunden för insatser som berör många samhällsgrupper och är
dessutom öppen för tolkningar. Proposition 2009/10:116 är utformad specifikt för
äldreomsorgen och har resulterat i lag 2010:427 som återfinns i Socialtjänstlagen
(2001:453);
5 kap 5 § Socialnämnden ska verka för att äldre människor får goda bostäder
och ska ge dem som behöver det stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig
service.
Kommunen ska inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för
äldre människor som behöver särskilt stöd.
Den äldre personen ska, så långt det är möjligt, kunna välja när och hur stöd och
hjälp i boendet och annan lättåtkomlig service ska ges.
3.2 Genomförandeplanen och värdegrunden
Att åldras ställer en individ inför många nya prövningar, exempelvis då den egna
kroppen sviker och en flytt till ett äldreboende blir nödvändigt. Förmågan till
anpassning kan då vara avgörande för hur den äldre upplever sin nya tillvaro (Tornstam
2011). Tu, Weng & Yeh (2006) menar att de äldre i detta omvälvande och känslosamma
skede måste anpassa den nya miljön efter dem snarare än tvärtom då detta är avgörande
för den upplevda livskvaliteten. Alla individer är olika och måste få möjlighet att
uttrycka vad som är meningsfullt eller innebär trygghet för just dem (ibid). Bland annat
av skäl som ovan beskrivet gjordes i januari 2011 ett tillägg i Socialtjänstlagens femte
kapitel, den del som har rubriken Äldre människor (SFS 2010:427);
5 kap 4 § Socialtjänstens omsorg om äldre ska inriktas på att äldre personer får
leva ett värdigt liv och känna välbefinnande (värdegrund).
11
Socialnämnden ska verka för att äldre människor får möjlighet att leva och bo
självständigt under trygga förhållanden och ha en aktiv och meningsfull tillvaro i
gemenskap med andra.
Detta tillägg går under beteckningen värdegrunden och ska enligt Socialstyrelsens
riktlinjer utforma hur svensk äldreomsorg bedrivs i samtliga fall där en insats beviljats
såsom den del vårt arbete berör - äldreboendet (Socialstyrelsen 2011).
För den som blivit beviljad insatsen plats i särskilt boende stundar en stor förändring i
livet. Från att ha bott i sitt eget hem och följt sina egna rutiner hamnar den äldre nu i en
beroendeställning då han/hon är i behov av andras hjälp för att klara sin dagliga
livsföring (Tornstam 2011). Tanken bakom värdegrunden är att äldre inte ska ses som
en homogen grupp utan som individer, var och en med individuella tankar, känslor och
behov. Var individ ska trots att man flyttat till ett annat hem kunna känna att man själv
styr sin egen vardag och att man fortfarande har makten över sin egen tillvaro
(Socialstyrelsen 2011). Ett sätt för omsorgspersonalen att göra detta är att arbeta i
enighet med de lagtexter vi beskrivit ovan. Genom dessa ges förhållningssätt och
riktlinjer som bör appliceras i det dagliga arbete omsorgspersonalen utför.
Det finns också en lagstiftning kring vad inom äldreomsorgen som skall dokumenteras,
och genom värdegrunden även förhållningssätt och perspektiv på hur det ska
dokumenteras. Detta ska i utförarledet, det vill säga på äldreboendet, mynna ut i en
genomförandeplan – en överenskommelse mellan boendet och den äldre om hur och när
vård och omsorg skall ske (Carlsson & Nilsson 2011). Följande står att läsa i
Socialtjänstlagen om den sociala dokumentationen:
11 kap 5 § Handläggning av ärenden som rör enskilda samt genomförande av
beslut om stödinsatser, vård och behandling skall dokumenteras.
Dokumentationen skall utvisa beslut och åtgärder som vidtas i ärendet samt
faktiska omständigheter och händelser av betydelse.
Handlingar som rör enskildas personliga förhållanden skall förvaras så att
obehöriga inte får tillgång till dem.
11 kap 6 § Dokumentationen skall utformas med respekt för den enskildes
integritet. Den enskilde bör hållas underrättad om de journalanteckningar och
12
andra anteckningar som förs om honom eller henne. Om den enskilde anser att
någon uppgift i dokumentationen är oriktig skall detta antecknas.
För att stärka förutsättningarna för att det är individens röst snarare än de lokala
rutinernas prägel som genomsyrar genomförandeplanen har man ett samtal med den
boende. Samtalet bör ske under lugna och trygga förhållanden och vara helt inriktat på
att synliggöra önskemål och problem den äldre upplever samt gemensamt finna
lösningar på dessa (Socialstyrelsen 2011).
Genomförandeplanen består av tre delar. I faktadelen beskrivs den boendes liv förr och
nu med fokus på det som kan vara relevant för omsorgspersonalen att veta. Den sociala
situationen, intressen, aktivitet och liknande samtalas kring och dokumenteras. Denna
del kan kompletteras av en levnadsberättelse i syfte att vara ett arbetsredskap för
personal på boendet. Genom att ha kunskap om en individ kan man hitta vägar att nå
meningsfullhet i vardagen (Carlsson & Nilsson 2011). Den del som tar upp beskrivning
av hjälpinsatser ska vara utförlig och redogöra för vilken hjälp, när och på vilket sätt
den boende önskar få den vid olika tider på dygnet. Mål-, metod- och uppföljningsdelen
ska ange vilka mål utförandet av de insatser som blivit överenskomna är tänkta att leda
till. Det är viktigt att ha ett individuellt tänkande när mål ska sättas – alla har inte
samma förutsättningar eller önskemål. Mål kan också vara av olika karaktär såsom
utvecklande, bevarande eller accepterande. Denna del av genomförandeplanen ska
också upplysa om när en uppföljning av dokumentationen ska ske (ibid).
För att framgångsrikt kunna integrera värdegrunden i genomförandeplanen krävs en rad
förhållningssätt. Socialstyrelsen skriver i sina riktlinjer att samtalet bland annat bör
handla om meningsfullhet (Socialstyrelsen 2011). Det är här återigen viktigt att ha ett
individfokus under samtalet – det som är meningsfullt för personalen innebär inte per
automatik att det är det för den boende (Harnett & Larsson 2011). Det kan kännas svårt
att föra sin talan, och ibland kan en anhörig kännas som ett stöd. Anhöriga bör därför
erbjudas att närvara vid samtalet (Socialstyrelsen 2011). Vidare bör man ha i åtanke att
den dokumentation som sker i genomförandeplanen inte har samma utgångspunkt som
den som sker i HSL (Hälso- och Sjukvårdslagen) där man använder ett patogent synsätt
– en kartläggning av de sjukdomar eller krämpor som den äldre har samt hur man
arbetar med dessa. Den sociala dokumentationen har ett socialt synsätt där man istället
13
lägger fokus på konsekvenserna av att åldras, både fysiskt, psykiskt och existentiellt
(Carlsson & Nilsson 2011). I det sociala synsättet brukar man nämna det salutogena
perspektivet – fokus på det friska (ibid).
3.3 Socialstyrelsens riktlinjer
Tanken bakom genomförandeplanen är att definiera vilka insatser som skall utföras, hur
de skall utföras samt vilka målen bakom insatsen är och därmed även utvärdera om
målen uppnås. Det är även viktigt att tydliggöra i vilken mån den boende samt andra
exempelvis anhöriga eller andra yrkesgrupper deltagit i utformandet av
genomförandeplanen och dess mål. (Socialstyrelsen 2014; SOSFS 2014:5).
Socialstyrelsen (2014) menar att genomförandeplanen kan delas in i två delar; den
planerande och den skriftliga delen. Den planerande delen avser förberedelser, samtal
och uppföljning (ibid). Den skriftliga behandlar de delar som sätts på pränt i
dokumentet och innehåller faktadelen, beskrivning av hjälpinsatser samt mål- metod-
och uppföljningsdel (Carlsson & Nilsson 2011). Poängen med att dela in
genomförandeplanen i en planerande del är hela tiden att uppmärksamma att den boende
skall vara i centrum, inte själva genomförandeplanen (Socialstyrelsen 2014).
Genomförandeplanen är därmed den boendes och dennes integritet och autonomi ska stå
i fokus. För att detta ska vara möjligt krävs lyhördhet och tålamod från
omsorgspersonalens sida. Att öppna upp sig om sina personliga mål, drömmar och
behov kan vara svårt och ta tid. Det krävs tillit och respekt, framför allt i en situation-
relation där det finns en tydlig maktobalans (ibid). Vid upprättandet såväl som vid en
senare uppföljning av genomförandeplanen är det viktigt att man tar hänsyn till hur den
boende uppfattar och förhåller sig till det stöd och hjälp han/hon fått (SOSFS 2014:5).
Det salutogena tankesättet bör vara en hörnsten i arbetet, där fokus läggs vid funktioner
snarare än brist på dem (Socialstyrelsen 2014). Omsorgspersonalen bör vara realistisk;
när en individ flyttar in till ett boende är det för att den boende är i behov av ett visst
mått av hjälp och stöd. Detta stöd skall dock utformas tillsammans med den boende, inte
åt den boende. Begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet för den boende skall
finnas med och bevaras både i upprättandet och utförandet av genomförandeplanen
(ibid). Begriplighet att innebär att den äldre är insatt och förstår hur vardagen kommer
att se ut både i nuet i framtiden. Hanterbarhet betyder att den boende upplever sig ha de
verktyg och det stöd han/hon behöver för att hantera sin vardag. Meningsfullhet nås
14
genom att den äldre har någonting - aktivitet, vänskap, saker - som gör att tillvaron
känns meningsfull (Socialstyrelsen 2014). Den boendes egna mål, även om de kan
tyckas små, måste tydligt framgå och ges plats i genomförandeplanen. Detta förutsätter
som tidigare nämns ett förtroende till den boendes förmåga. Omsorgspersonal utgår då
från den boendes autonomi och att den äldre själv bäst avgör hur, var och när den
behöver stöd. Detta kräver att personalen har kunskap om hur man bäst stöttar den äldre
i att göra dessa val (ibid).
En annan viktig aspekt som lyfts är den enskildes integritet. Genomförandeplanen
skrivs för den boendes skull. Därmed är det också upp till den boende om den skall
skrivas, det vill säga den äldre har rätt att tacka nej till att en genomförandeplan
upprättas och rätt att ha inflytande över vad som dokumenteras i den. Socialstyrelsen
(2014) trycker på att delaktighet i genomförandeplanen inte nödvändigtvis är samma
sak som inflytande och att det är det senare som skall gälla för den boende. Detta
innebär att det är den boendes genomförandeplan och att denne så långt det är möjligt
också ha inflytande att utforma den så att insatser sker efter egna preferenser och mål
(Socialstyrelsen 2014). Att tydligt skriva upp mål och delmål i samband med
utformningen av insatser underlättar och tydliggör vid senare uppföljning och
revidering av genomförandeplanen (SOSFS 2014:5).
4. Tidigare forskningFör att försöka förstå omsorgspersonalens upplevelse av arbetet med
genomförandeplaner i vardagen på ett äldreboende måste vi i största möjligaste mån
skapa oss en förståelse av deras arbetssituation. När vi gjort vårt urval i den tidigare
forskningen har vi därför tittat på målstyrningen inom äldreomsorgen vilken innefattar
organisation och värdegrundstankarna som styr verksamheten. Vi har också studerat hur
rutiner styr själva boendet och hur de påverkar personal såväl som boende. Den äldres
upplevelse av att flytta till ett äldreboende har också en plats här om än i liten skala. Vi
menar att även om vi studerar omsorgspersonalen så är ett värnande om de äldres
fysiska och mentala välmående deras främsta arbetsuppgift och påverkar därför
arbetssituationen. I relationen mellan människor finns arenan där makt utövas,
medveten eller omedveten. Det känns relevant för vårt arbete att ha med även detta
perspektiv.
15
4.1 Forskning på internationell nivå
Fördelarna med en personcentrerad omsorg kan återfinnas på många plan, inte minst för
den enskilde. Ur de äldres perspektiv kan flytten till ett boende vara omvälvande och
innebär ett nytt kapitel i ens liv (Flesner & Rantz 2004). Den enskilde förlorar ofta vid
flytt till ett äldreboende känslan av självbestämmande och underordnar sig boendets
rutiner och strukturer (Tu et al 2006); detta trots att identiteten och behoven hos de
enskilda ser totalt olika ut. Deras tidigare livsmönster, aktuella hälsa, drömmar och
målsättningar kan inte likställas med varandras och förändras inte bara för att man
kliver in i ett nytt skede i sitt liv och flyttar till äldreboende. De enskildas olikheter
behöver man ta fasta på och möta varje individ där denne är och inte där organisationen
vill ha dem, för att underlätta rutiner i den dagliga verksamheten (Flesner & Rantz
2004).
Tu et al (2006) beskriver i deras studie av den taiwanesiska äldreomsorgen hur just
denna personcentrerade omsorg gör mätbara avtryck i den enskildes skattning av sin
egen livskvalité. Sågs den boende utifrån sina funktioner snarare än deras brist på dem,
det vill säga uppmuntrade och stöttade personalen den boende i att själv utföra eller
beskriva hur den ville ha utfört ADL (actictivity of daily living) och andra fysiska
aktiviteter, skattade den boende sin livskvalitet högre (ibid). Andra viktiga aspekter är
tillgänglig information om hur den fortsatta vård- eller omsorgsprocessen skall se ut,
samt att få definierat hur stödinsatserna skall utformas i praktiken framöver. Den
boendes livskvalité ökade således med en ökad känsla av självbestämmande och
kontroll över sin egen vardag enligt Tu et al (2006).
Tankegångarna kring äldreomsorgen har utvecklats till att handla om en statlig
skyldighet (Lloyd 1991). Diskussionen om själva omsorgen och hur den skall utföras
kan dock vara invecklad då båda parter det vill säga både omsorgstagare och
omsorgsgivare har en viss status och rykte att upprätthålla (ibid). Hain & Sandy (2013)
visar på detta komplexa förhållande när det gäller vård- och omsorg. Omsorgsgivaren,
exempelvis en undersköterska, har evidensbaserad kunskap genom sin utbildning och
16
erfarenhet. Denne kan således komma med värdefull information till den enskilde. Men
det är den enskilde, det vill säga omsorgstagaren, som förhåller sig till dem och
bestämmer vad de ska göra av den information de fått (ibid). Livsmönster och
värderingar kan som diskuterats ovan komma att ha större påverkan än de fysiska
aspekterna av exempelvis åldrande, när det kommer till hur den omsorg man behöver
ges (Flesner & Rantz 2004).
Hain & Sandy (2013) menar att detta kräver en hel del av omsorgspersonalen då
dialogen mellan dem och omsorgstagaren är essentiell. Det är i själva dialogen dem
emellan som informationsutbytet av förutsättningarna inför- och följderna av insatserna
sker. En gott informationsutbyte ger alltså bättre förutsättningar för en god omsorg där
både den enskildes självbestämmande, integritet och livsmönster respekteras.
Omsorgspersonalen bistår med sin erfarenhet och kunskap den äldre i beslut angående
hur den dagliga livsföringen skall ske (ibid). Kraven på professionalitet och kompetens
är därför stora på undersköterskan som har den huvudsakliga kontakten med den
boende. Undersköterskans jobb är mångfasetterat med både medicinska och sociala
aspekter (Chaudhuri, Yeatts & Cready 2013).
Chaudhuri et al (2013) menar att man ofta pratar om empowerment när det kommer till
de boende. Man bör dock inte glömma att empowerment, det vill säga känslan av
delaktighet och att själv ses som kompetent att kunna påverka sin vardag och
omgivning, även behöver ges till omsorgspersonalen (ibid). Arbetsuppgifterna måste
också spegla handlingsutrymmet. Det handlar därför om att hjälpa omsorgspersonalen
till autonomi. Men de bedömningar och det ansvar autonomin lägger på
omsorgspersonalen, kräver att man har kompetens i form av utbildning, tillgång till och
förmågan att använda sig av ytterligare relevant information för verksamheten, kollegor
som kan agera som stödfunktion till varandra, chefsstöd samt att man faktiskt får vara
med och skapa och utveckla verksamheten (ibid). Detta är centralt både för att den
enskilde skall få adekvat hjälp och stöd och för att omsorgspersonalen skall känna sig
nog trygg i sin roll att bistå den enskilde med detta genom att utnyttja sin kunskap och
sitt handlingsutrymme (Chaudhuri et al 2013; Hain & Sandy 2013).
Kraven på professionalitet från undersköterskans sida för att den enskilde skall få en så
bra omsorg som möjligt är därför höga. I USA har förts diskussioner om huruvida en
masterutbildning med inriktning på geriatrik bör införas för omsorgspersonal som
17
jobbar riktat mot äldre (LeCount 2004). Ett testprojekt utfört i Kalifornien för
sjuksköterskor visar att efter ytterligare studier med riktade kurser mot äldre ökade
sjuksköterskorna sitt kritiska tänkande och de fick även en större tilltro till sin egen
bedömningsförmåga då de kunde ta stöd i den evidensbaserade kunskapen de tillskansat
sig (ibid). Detta är tänkvärt även när det gäller omsorgspersonal. Omsorgspersonalen är
de som jobbar närmast den enskilde och är därför nyckeln till en god omsorg. En ökad
förståelse för deras arbete, behov och syn på en god omsorg är därför viktig (Crossan &
Shacklock 2013).
Politiken och det samhälleliga diskurserna påverkar i allra högsta grad äldreomsorgen,
då regionala eller nationella riktlinjer för omsorgen eller förändringar av dem sker på
denna nivå, vilket ofta resulterar i så kallade top-bottom metoder (Haycock-Stuart &
Kean 2013). Detta innebär att beslut om utveckling tas av beslutsfattarna snarare än av
omsorgspersonalen. Haycock-Stuart & Kean (2013) menar att
implementeringsapparaten är komplex och kräver att alla berörda parter samarbetar, och
framför allt att man måste inkludera undersköterskorna i processen, eftersom det är den
personal som skall jobba med exempelvis de nya rutinerna. Författarna förespråkar att
man använder sig av ett förhållningssätt som präglas av bottom-up synsättet, det vill
säga att man anpassar och vidareutvecklar riktlinjer baserade på hur arbetet ser ut i
praktiken. För att göra detta krävs att man inkluderar de som jobbar på den nivån, det
vill säga undersköterskorna.
4.2 Nationell forskning
På nationell nivå finns det en målstyrning inom äldreomsorgen – det är med andra ord
även här politiker som avgör vilka värderingar som ska ligga till grund för
äldreomsorgen. Då genomförandeplanen är en överenskommelse mellan kommunen och
den boende om hur vård och omsorg ska bedrivas menar vi att även värdegrunden vävs
in i denna överenskommelse. Det är därför relevant att titta på de delar som
värdegrunden handlar om. Värdigt liv innebär privatliv och kroppslig integritet,
självbestämmande, individanpassad vård och omsorg av god kvalitet samt ett gott
bemötande. Välbefinnande innebär trygghet och en meningsfull tillvaro (Carlsson &
Nilsson 2011).
Giertz (2008) menar att möjligheten till självbestämmande börjar redan i
biståndsprocessen genom små, fina begreppsskillnader. Hon talar bland annat om att
18
man i ansökningsprocessen är delaktig genom att berätta om sina behov och sin
bakgrund. Efter beviljad insats blir individen delaktig i sin egen omsorg, ett resonemang
som utgår från en form av hjälp till självhjälp för den enskilde. Giertz menar att
individen ofta bemöts med en skepsis baserad på en föreställning om att den boende ska
be om mer hjälp än vad han/hon egentligen behöver och att det Giertz benämner som
deltagande kanske är menat som ett möjliggörande till självbestämmande, men som ofta
snarare blir ett sätt att sätta ramar för det (ibid). Exempelvis kan en boende som vill ha
hjälp med bäddning nekas detta då personal anser att den äldre inte har det behovet utan
i stället ska utföra sysslan själv – ofta med motiveringen att det är i ett bevarande syfte
(Damberg 2010). Ur den boendes perspektiv är personalens sätt att beakta den äldres
rätt till självbestämmande avgörande för hur de upplever detta möte (ibid). Harnett
(2010) menar att självbestämmandet handlar om de små sakerna i vardagen som att
själv få avgöra när man vill äta frukost eller vad man vill ha på sig. Hon anser att dessa
enkla önskemål ofta trivialiseras av personal med hänvisning till rutiner och
resursbegränsningar.
När omsorgspersonal tillfrågas om hur de upplever sin yrkesroll svarar de att de
upplever en känsla av att vara längst ned i hierarkin, att de har en plats i organisationen
där de inte kan påverka sin situation i betydelsen av makt, lön och arbetstider (Damberg
2010). De menar också att de anser att de boende också befinner sig längst ned på denna
skala. Det går också att skönja ett samband i vårdkvalitet och arbetsvillkoren för
personalen. De menar att kunskapen för att ge en bättre social omsorg finns men inte
resurserna (ibid). På frågan om vad omsorgspersonalen upplever vara de viktigaste
arbetsuppgifterna kan detta enligt Törnquist (2004) delas upp i två områden. Det första
handlar om hur man är mot den boende och behandlar delar av värdegrunden i form av
individanpassning, integritet och god kvalitet. Den andra handlar om hur man är som
person och tar bland annat upp gott bemötande. Även ur ett maktperspektiv är det
viktigt att skilja på omsorgspersonalen som person och i sin yrkesroll – positioner kan
ha makt, inte personer (Harnett 2010).
Socialstyrelsen (2004) betonar i sin rapport Investera nu! vikten av att
kompetensförsörja vård- och omsorgssektorn. Ett tillvägagångssätt de benämner som
viktigt är att engagera personal genom att ta tillvara på deras kunskaper och låta dem bli
en del av utvecklingen snarare än som tidigare beskrivet längst ned i hierarkin (ibid). I
en annan rapport från samma myndighet utvecklas begreppet personalkompetens och
19
delas in i olika områden; omsorgsuppgifter, sociala uppgifter, hushållsuppgifter,
administrativa uppgifter samt medicinska uppgifter (Socialstyrelsen 2006). Törnquist
(2004) menar att omsorgen prioriteras högst av personalen då den är nödvändig och att
det sociala sker i mån av tid – någonting som skapar frustration hos undersköterskorna.
De själva uppger att de velat ha mer tid för umgänge med de äldre. Den del som
betecknas som administrativ ses av personalen som en delegering av vad de uppfattar
som enhetschefen arbetsuppgifter (ibid). Detta innefattar bland annat den sociala
dokumentationen. När rapporten “Vård- och omsorgspersonalens kompetens”
rangordnar vikten av var de anser tyngden i personalens utbildning ska ligga nämns inte
den administrativa delen i listan (Socialstyrelsen 2006). Bengtsson (2005) tar upp olika
sätt för en boende att nå välbefinnande genom personal – bland annat genom att se till
nuvarande intressen, öva på förmågor samt vikten av levnadsberättelse. Det han dock
benämner som viktigast är undersköterskans förmåga att reflektera och begrunda sitt
eget handlande i relationen till den äldre samt hur detta påverkar den boendes vardag
(ibid).
Det är dock inte bara upp till personalen hur äldreomsorgen bedrivs.
Organisationskultur, praxis och inte minst verksamhetens rutiner är alla faktorer som
spelar in. Harnett (2010) menar i sin avhandling att alla led i äldreomsorgen är eniga om
att det är viktigt att äldre har inflytande – men bara om det inte krockar med rutinerna.
Jönsson (2009) menar att rutiner skapas över tid och till sist sitter i väggarna. Rutiner
kan därför skilja sig från boende till boende och påverkar bland annat arbetsmetod och
hur man löser etiska dilemman (ibid). Harnett anser att detta också bidrar till den
maktskillnad, ofta omedveten, som finns mellan personal och boende. Hon menar att
personal är medveten om att man borde handla på ett visst sätt, men att verksamhetens
rutiner kan försvåra handlingen. Personalen hittar genom detta en legitim
förklaringsmodell, accounts (Scott & Lyman 1968) , till varför man inte handlat på det
korrekta sättet och utövar genom detta en omedveten makt över de boende (Harnett
2010).
4.3 Sammanfattning av tidigare forskning
Sammanfattningsvis kan vi därmed både på internationell såväl som på nationell nivå se
de svårigheter som finns inom det komplexa område äldreomsorgen är. Forskning visar
att de äldre som flyttat in på ett äldreboende känner sig utelämnade, deras väl och ve
20
ligger i någon annans händer. Genom att bedriva en personcentrerad omsorg som
innehåller värdighet, självbestämmande och ett salutogent synsätt från personalens sida
så upplevs en mätbart högre livskvalitet (Tu et al 2006). Vi kan dock se svårigheten
omsorgspersonalen upplever i detta arbetssätt. Dels är de utbildade till att se både det
patogena och salutogena och kan därmed ha svårt att förhålla sig till dessa, en situation
som inte hjälps av att de anser sig vara underbemannade samt ha en låg yrkesstatus.
Dels har de också en politisk styrning i hur omsorg ska bedrivas vilket skapat fler
arbetsuppgifter, även sådana de inte är utbildade för. Vi kan även här se en svårighet i
att rangordna vad som är viktigast. Tidigare forskning visar att dialogen är den
avgörande nyckeln till att nå en god livskvalitet hos de äldre, även detta ställer krav på
personalen.
Som ovan beskrivet så har ett flertal studier om vikten av den äldres självbestämmande
och autonomi publiceras.(Flesner & Rantz 2004; Tu et al 2006) Vi anser likt Crossan &
Shacklock (2013) att omsorgspersonalen är nyckeln till den boendes empowerment, och
att det är självbestämmande och autonomi som leder till en god omsorg. Det gör att
betydelsen av kommunikation mellan omsorgspersonalen och den boende är essentiell
för att den boende skall få omsorgen utformad utefter egna önskemål (Hain & Sandy
2013). Ofta påverkas dock omsorgspersonalens verklighet av en så kallad top-bottom
styrning (Haycock-Stuart & Kean 2013) vilket påverkar omsorgspersonalens
handlingsutrymme i interaktionen med den boende. Vikten av empowerment hos
omsorgspersonalen för att öka deras handlingsutrymme påvisas av Chaudhuri et al
(2013), däremot har vi ej kunnat hitta någon studie om omsorgspersonalens upplevelse
av de faktiska beslut som top-bottom styrning mynnat ut i, samt hur
verklighetsförankrat denna form av styrning är sett till verksamhetens vardag.
Genomförandeplaner är ett exempel på denna top-bottom styrning när det gäller en
kvalitetssäkring av utformningen av omsorgen och kommunikationen runt den. Vi ser
en kunskapslucka när det gäller hur omsorgspersonalen ser på genomförandeplanen,
trots att det är de som ska upprätta och följa den. Vi har därför valt att i vår studie titta
närmare på omsorgspersonalens syn på genomförandeplaner och
genomförandeplanernas genomförbarhet. Detta då genomförandeplaner avser förstärka
den personcenrerade omsorgen med självbestämmande för den boende, men är ett
verktyg skapat av ledningen och som tillämpas av omsorgspersonalen.
21
5. Teoretiska utgångspunkterI detta avsnitt kommer vi att beskriva de teoretiska utgångspunkter som ligger till grund
för vår analys. Vi har genom den tidigare forskningen sett att kommunikation och
samspel är hörnstenar i en god äldreomsorg och detta har inverkat på hur vi tolkar vår
empiri. Vårt syfte kretsar kring hur omsorgspersonalen uppfattar och tillämpar
genomförandeplanen, vilket kräver att de förhåller sig till och kommunicerar med den
boende i upprättandet av planen. Vi har baserat på dessa tankar valt att utifrån ett
rollteoretiskt synsätt studera detta komplexa samspel. Vi anser också att ett
maktperspektiv är relevant.
5.1 Maktperspektiv
Vi har valt att använda oss av ett maktperspektiv då äldreomsorgen präglas av en
makobalans i den äldres beroendeställning till omsorgspersonalen för stöd och hjälp
(Harnett 2012). Foucault (1998) menar att makten ligger i hur själva samspelet
utformas, det vill säga relationen och dess förutsättningar. Han beskriver makt som ett
maskineri där ingen av delarna ensam har kontrollen – själva maskinen har makten.
Vissa delar är viktigare än andra men alla har sin roll att fylla. Makten har många
ansikten men det är själva samspelet som tillskriver makten dess betydelse (ibid). Det
kan exempelvis handla om organisationens uppbyggnad och förväntningar på dess
beståndsdelar (Harnett 2010). Det kan även handla om kunskapsövertag i en situation
där exempelvis omsorgspersonal sätter sig över den boende då de anser sig veta bättre
med tanke på den kunskap de besitter eller makt i form av en individs beroendeställning
till den andra (Damberg 2010). Utöver status och kunskap kan andra faktorer som
etnicitet, bakgrund, fysik och språk skapa överlägsenhet i en relation mellan människor
(ibid). Makten kan vara synlig och formell i form av tydliga organiserade direktiv eller
positioner i en organisation. Men den kan också vara osynlig och ibland svår att
upptäcka då den kan styras av informella strukturer och relationer – ofta i form av
rutiner (Harnett 2010).
Enligt Harnett (2010) har den boende också möjlighet att utöva makt. Hon menar att de
bästa förutsättningarna, komplext nog, för detta skapas genom att den äldre lär sig de
rutiner som finns på boendet och därmed när de bästa tillfällena att utöva makt ges
(ibid). Makt från den boendes sida kan också vara någonting man har över sig själv, till
22
exempel genom att vara oberoende och självständig (Damberg 2010). Att kunna infria
eller avslå en annan individs önskemål är en makt som inte ska missbrukas genom att
exempelvis försöka påverka den boendes vilja på ett sätt som gynnar utföraren. Att
medvetet göra detta är maktmissbruk (ibid).
Foucault (1998) menar att makt är något föränderligt då den är ett resultat av samspel
och därmed inte kan besittas utan är någonting som utövas. Applicerar man dessa tankar
på äldreomsorgen och den maktobalans som finns mellan omsorgspersonal och den
äldre, är maktobalansen någonting som aktivt skapas och därför också kan förändras (jfr
Foucault 1998). Vi har valt tre begrepp utifrån Foucaults tankar kring makt vilka vi
anser visar en del av problematiken med skapandet och upprätthållandet av
maktstrukturer inom äldreomsorgen; disciplinär makt, den normaliserande sanktionen
och övervakning.
5.1.1 Den disciplinära makten
Den disciplinära makten (Foucault 1998) avser kontroll av det kroppsliga: både det
psykiska och det fysiska. Det kan handla om var någon befinner sig, vad de gör, hur de
ser ut eller hur de beter sig. Det handlar i stora drag om att få andra personer att foga sig
efter den egna agendan. Foucault menar att disciplin ofta sker genom inrutning. Han
beskriver detta som ett regelbundet återkommande förlopp, ett tydligt tidsschema samt
ett tydliggörande av var varje individ har sin fysiska plats (ibid). Vi anser att kulturen av
de institutionella tankegångarna inom äldreomsorgen i viss mån finns kvar vilket gör
den disciplinära makten ytterst relevant. Vi avser här institutionen i den bemärkelsen av
boendet som något fast och oföränderligt där den enskilde får anpassa sig.
Genomförandeplanens intention är att vara ett verktyg för den äldres välbefinnande,
delaktighet och meningsfullhet, men satt i relation till de institutionella tankegångarna
kan det problematiseras hur mycket det är av den äldres tankar som syns i dokumentet.
5.1.2 Den normaliserande sanktionen
Den normaliserande sanktionen (Foucault 1998) åsyftar processen eller handlingen som
ser till att den disciplinära maktens agenda uppfylls. Relevansen av detta begrepp kan
knytas till vår studie då vi anser att det finns en norm kring den perfekta omsorgstagaren
som följsam, tacksam och timid. Den normaliserande sanktionen som begrepp låter oss
utforska hur omsorgspersonalen förhåller sig till den boendes individualitet i relation till
normen angående äldre. Vi tänker oss att dikursen som förs både i samhället men också
23
lokalt i arbetsgruppen påverkar synen på denna norm. Ett exempel på en normaliserande
sanktion kan vara rutiner på boenden angående exempelvis när morgonrutiner skall ske
och hur de ska se ut (jfr Foucault 1998).
5.1.3 Övervakning
Övervakning innebär att individers handlingar och rörelser studeras. Foulcault (1989)
menar att en viss typ av byggnad, en Panoptikon, gör det möjligt för ett mindre antal
individer att studera och övervaka ett större antal individer dygnet om. Vi tänker att
detta begrepp är relevant i förhållande till ett äldreboende. De äldres vardag studeras för
att man skall kunna tillgodose behov, äldreboendet har kodlås på sina ytterdörrar och
vill man lämna byggnaden måste man säga till i förväg till personalen. Allt detta utgår
givetvis från att samhället vill den äldres bästa. Men det går inte att komma ifrån att
detta också innebär ett mått av kontroll. Foucault (1989) menar att en Panoptikon
representerar det disciplinära samhället som då använder övervakning som
maktutövning. Han menar också att känslan av att konstant vara övervakad - oavsett om
detta sker eller inte - gör att individen utövar självdisciplin. Övervakningen av den äldre
är möjligtvis den mest självklara på ett äldreboende, men även omsorgspersonalen kan
beröras. Boendets rutiner, dokumentationsverktyg och omsorgspersonalens position i
verksamheten där de står till svars både mot socialstyrelsen, chefen, sjuksköterskorna,
den äldre, anhöriga osv kan rimligtvis även de ses som en form av övervakning där
självdisciplin utövas. Övervakning kan med andra ord vara ett sätt att utöva makt utan
att använda våld.
5.2 Rollteori
5.2.1 Roller och masker
För att ytterligare utveckla den komplexa vardag som omsorgspersonalen befinner sig i
har vi valt att använda oss av Goffmans rollteori. Goffman (2009) menar att vi formar
en roll eller en fasad som speglar hur vi vill uppfattas av andra, eller de förväntningar
som vi tror andra har på oss. Han jämför det med en scen där vi spelar den roll som vi
uppfattar att kontexten förväntar sig av oss, det vill säga omständigheterna på eller
bakom den sociala arenan. Våra sociala roller varierar således beroende på det
sammanhang vi befinner oss i och hur vi uppfattar detta sammanhang. Enligt rollteorin
(Goffman 2009) så axlar vi olika roller, tar på oss olika masker, beroende på vem vi
interagerar med. Detta skapar då den sociala scenen.
24
5.2.2 Den sociala scenen
När det kommer till den sociala scenen (Goffman 2009) kan vi sedan dela in den i
främre- och bakre regioner. I den främre regionen är det andras förväntningar som styr
omsorgspersonalens beteende, det vill säga normer och andra föreställningar. Det kan
handla om socialstyrelsens, organisationens, anhörigas eller de boendes syn på
omsorgspersonalen. Det kan yttra sig genom vad som speglar en kompetent
omsorgspersonal så som bemötande, medicinhantering eller administrativa uppgifter
(Socialstyrelsen 2006; Törnquist 2004) eller som dagens satsning på värdegrunden
(Carlsson & Nilsson: 2011) och hur omsorgspersonalen förhåller sig till detta. Den
sociala rollen för omsorgspersonalen kan med andra ord formas av detta och sedan
spelas på den sociala scenen i arbetet med den boende eller i intervjun med oss.
Gruppen kommer fram till hur rollen ser ut utifrån de förväntningar som finns och
skapar därigenom aktörernas sammanställda framställning av sig själva vilket avgör hur
rollen skall spelas. Detta kallar Goffman (2009) för teamframträdande. I den bakre
regionen - exempelvis i fikarummet eller bakom stängda dörrar på kontoret - kvarstår
fortfarande vissa av de ramar som finns i den främre regionen gällande
omsorgspersonalens sociala roll. Maskerna (Goffman 2009) kan dock till viss del tas av
och man kan inom teamet ifrågasätta och diskutera den sociala rollen och dess
förväntningar eller andras sociala roller. Goffman betonar att en teammedlem som gör
en lyckad rollframställning hela tiden måste ha en känslomässig distans mellan
rollkaraktären och den egna personen. Detta för att inte gå in i karaktären på ett sätt som
skapar känsloband då det kan inverka på prestationen. En lagom distans och en
dramaturgisk disciplin skapar enligt Goffman en flexibilitet vid oförutsedda händelser
samtidigt som den skapar en illusion av kontroll och lugn för publiken – ett
framgångsrikt framträdande (ibid).
Omsorgspersonalen befinner sig i många olika sammanhang där förväntningarna på
deras roll ständigt förändras. Vid stunden av upprättandet av en genomförandeplan
tänker vi oss att den rollen som omsorgspersonalen axlar också har påverkats av
omgivningens förväntningar. Vidare anser vi att det är skillnad på att axla en roll och att
fullt ut inneha ett förhållningssätt. Skall en roll kunna axlas i sin helhet krävs också en
förståelse av vad förväntningarna på rollen innebär och står för. Rollteorin är således
intressant för vår studie då man kan se på hur omsorgspersonalens förhållningsätt till
genomförandeplanen formats av deras tolkning av omgivningens förväntningar.
25
5.3 Val av teori och begrepp
Sammanfattningsvis har vi valt att använda oss av Goffmans (2009) rollteori och
Foucaults (1989) maktperspektiv. Vi anser att båda dessa synsätt framhåller relationens
betydelse för en situation. Relationer kan ses som en samling av förväntningar,
maktstrukturer och förhållningssätt. För att förstå omsorgspersonalens syn på
genomförandeplanen behöver vi också förstå deras förhållningssätt till upprättandet och
utförandet av genomförandeplanen. Att det i själva upprättandet finns en maktaspekt är
svår att undgå, bestämmelsen av att införa genomförandeplaner som ett
kvalitetssäkrande dokument kan sägas bottna ibland annat detta faktum. Det känns
således som att begreppen disciplinär makt, den normaliserande sanktionen och
övervakning är högst relevanta för vår studie för att göra en ansats att belysa huruvida
en maktobalans i äldreomsorgen även kan skrivas över till arbetet med
genomförandeplaner.
Rollteorin ger en inblick i hur våra förväntningar skapar sociala roller med vissa
förväntade attribut och beteendemönster. Både den äldre och omsorgspersonalen axlar
sina roller i samspel med varandra och andra. Rollerna kan knytas till förväntningar men
också till det ovan nämnda maktperspektivet. Rollteorin låter oss således få en inblick i
det komplicerade samspelet som skapar omsorgspersonalens olika masker. Vi tänker oss
att dessa masker, eller roller påverkar både upprättandet och utförandet av en
genomförandeplan.
6. MetodDetta kapitel beskriver det tillvägagångssätt vi använt oss av under vår insamling samt
bearbetning av vårt intervjumaterial. Vi beskriver också vår arbetsfördelning samt de
svårigheter vi stött på under arbetets gång.
6.1 Förberedelser
Innan genomförandet av intervjuerna har vi tagit del av socialstyrelsen och kommunens
riktlinjer kring genomförandeplaner och social dokumentation. Vi har också studerat
tidigare forskning om densamma i syfte att bredda och fördjupa vår förförståelse och se
var kunskapsluckorna finns samt för att besitta rätt kompetens innan intervjuerna. Kvale
26
& Brinkmann (2014) menar att för att kunna ställa frågor om något måste man också
vara insatt i hur det fungerar; man behöver kunskap inom ämnet. Vi har därför talat med
socialt ansvarig samordnare i kommunen för att få en större förståelse för deras
förhållningssätt till genomförandeplaner och värdegrunden då lokala skillnader kan
förekomma.
Den socialt ansvariga samordnaren rekommenderade ett lämpligt boende i den aktuella
kommunen och informerade via mail enhetschefen om att vi skulle kontakta henne. I
detta skede av vår empiriinsamling använder vi oss av den form av samplingsteknik
som Bryman (2013) benämner som målinriktat urval. Det finns många typer av
äldreboenden såsom boende för äldre med funktionshinder, demensboende och
servicelägenheter. Då delar av vårt syfte och frågeställningar behandlar kommunikation
och förhållningssätt så ville vi att utgångspunkten skulle vara densamma; Våra
respondenter skulle arbeta med genomförandeplaner gällande boende som har
möjligheten att föra sin egen talan och där anhörigas röst fungerar som ett stöd för den
boende snarare än en ersättning för den egna. Vi bad därför den socialt ansvariga
samordnaren att rekommendera oss ett boende utan speciell inriktning. Utöver att vi valt
att utföra våra intervjuer enbart med omsorgspersonal som har fast anställning är detta
det enda målinriktade urval vi gjort.
Vi har valt att använda oss av kvalitativa semistrukturerade intervjuer (Bryman 2013)
för denna studie. Orsaken till att vi valt detta tillvägagångssätt är att vi velat undersöka
hur omsorgspersonalen ser på intentionerna med genomförandeplanen samt huruvida
detta är genomförbart sett till deras egen kunskap och boendets förutsättningar,
exempelvis rutiner, personaltäthet och vårdtyngd. Det är som Kvale & Brinkmann
(2014) beskriver; omsorgspersonalens förhållningssätt till sin omgivning som vi valt att
lägga fokus på. Vi har skapat en intevjuguide och med öppna och övergripande frågor
ämnat rikta in samtalet mot studiens syfte utan att i allt för stor utsträckning låta vår
förförståelse färga omsorgspersonalens svar genom allt för specificerade frågor (Kvale
& Brinkmann 2014). Det har varit vårt mål att genom semistrukturerade intervjuer ge
omsorgspersonalen möjligheten att fritt associera utifrån sin uppfattning av
genomförandeplaner samtidigt som vi genom vår intervjuguide försäkrat oss om att vi
inte kommer ifrån det ämne vi vill undersöka. Vi har ägnat mycket tid åt att utforma
frågorna neutralt och utan värderingar då det är av vikt att inte personalen upplever att
vi är där för att ifrågasätta deras arbete.
27
6.2 Tillvägagångssätt vid intervjuer
Vi bokade tid med enhetschefen som kort presenterade verksamheten och visade oss var
vi kunde hålla våra intervjuer. Enhetschefen hade via mail informerat
omsorgspersonalen om vår ankomst och vi hade två dagar avsatta till att aktivt uppsöka
respondenter på plats. Detta tillvägagångssätt eliminerade en farhåga vi tidigare haft om
att enhetschefen skulle välja ut de ur personalgruppen hon ansåg att bäst skulle
representera verksamheten – vi hade tillgång till all personal som var schemalagda
under dessa dagar. Våra respondenter, nio stycken, arbetar alla som omsorgspersonal på
samma boende i en mellanstor kommun i södra Sverige. Boendet är fördelat på två
avdelningar vilka båda består av servicelägenheter, det vill säga ett klassiskt
äldreboende utan demensavdelning. Åldern hos våra respondenter har varit cirka 25-60
år. De av respondenterna som arbetade på den avdelning som ligger på andra våning
blev intervjuade i ett mindre rum bakom stängd dörr. På den nedre våningen fanns inga
sådana möjligheter utan intervjuerna tog plats i en soffgrupp placerad i en korridor. Vid
de tillfällen någon passerade avbröt vi tillfälligt intervjun. Intervjuerna har pågått mellan
18 och 26 minuter efter att vi räknat bort genomgången av ämne, syfte och de etiska
riktlinjerna. Samtliga samtal spelades in och har sedan transkriberats.
Vår upplevelse av intervjuerna med omsorgspersonalen var att vi valt rätt
tillvägagångssätt i den aspekten att svaren i de flesta fall blev långa och att vi hade
möjlighet att ställa följdfrågor som inte hörde till vår intervjuguide. Det vi inte förutsett
var den maktposition vi som författare befann oss i. Kvale & Brinkmann (2014) menar
att en intervju aldrig kan bli jämlik då den som intervjuar håller i samtalet. Intervjuaren
har därför ett stort ansvar i att minska maktobalansen (ibid). Vi har gjort detta genom att
lugnt och metodiskt informera respondenterna löpande om att det inte finns några svar
som är rätt eller fel, att det är de som äger samtalet och så vidare. Av samma skäl valde
vi också att med undantag av den första intervjun dela på oss så att vi inte blev två
intervjuare med en respondent.
Kvale & Brinkmann (2014) menar att intervjuer kan kvalitetsbedömas. Kriterierna för
en bra intervju är bland annat långa svar på korta frågor, att svaren tar väsentligt större
plats än frågorna samt att de är spontana och relevanta (ibid). Våra intervjuer håller
enligt dessa kriterier en blandad kvalitet då en del av våra respondenter svarat mycket
28
kortfattat alternativt svarat utanför långt men utanför ramen av vårt intresseområde. Den
övervägande delen av intervjuerna kan dock bedömas hålla en hög kvalitet.
Samtliga intervjuer har med respondenternas samtycke spelats in och därefter delats upp
och transkriberats av båda författarna till denna studie. Kvale & Brinkmann (2014)
menar att en analysprocess påbörjas redan vid transkriberingen och att denna sedan kan
användas i analysdelen. Vi fann att vi vid våra intervjuer varit koncentrerade på
utförandet av dessa och att mycket av innehållet i de svar vi fått blev tydliga vid
transkriberingen.
6.3 Tematisk analys
Vår analysmetod var redan på intervjustadiet planerad att vara vad Bryman (2013)
benämner som tematisk analys. Han menar att en tematisk analys till skillnad från
många andra analysmetoder saknar en tydlig bakgrund och därmed en tydlig
beskrivning i sitt utförande. Enligt Bryman är en tematisk analys en metod där man
söker teman (ibid). I analysen av respondenternas svar har vi gjort en hermeneutisk
ansats då analysen bygger på vår tolkning av deras förhållningssätt (Kvale &
Brinkmann 2014). I tolkningsprocessen har vi försökt förhålla oss till helheten i
intervjun för att bättre förstå den enskilda delen vi tittat på (ibid).
Båda författarna till denna studie har läst igenom hela det transkriberade materialet
upprepade gånger oberoende av varandra i syfte att finna framträdande teman i texten.
Vi använde oss av meningskoncentreringar samt meningstolkningar (Kvale &
Brinkmann 2014). Långa yttranden har därmed förkortats till själva essensen, och
uttalanden vi reagerat över eller blivit extra intresserade av har vi sökt en mer
djupgående förklaring till (ibid). Genom denna metod fann vi teman och kunde också se
likheter och skillnader i dessa i vår empiri. Vi har fokuserat på de teman som vi ansåg
vara centrala för vårt syfte samt våra frågeställningar. Följande teman var
återkommande och lyftes därför fram ur texten; Tolkning av genomförandeplanen,
Förhållningssätt till den äldre i upprättandet av genomförandeplanen, Upplevelse av
arbetsuppgiften, Förutsättningar för arbetet med genomförandeplanen. Dessa teman
var inte så överraskande för oss då de till stora delar sammanföll med intervjuguidens
uppbyggnad och struktur, vilka i sin tur är baserad på vårt syfte och våra
frågeställningar. Bryman (2013) menar att det utöver dessa centrala teman också finns
subteman. I vår analys framkom subteman som vi inte kunnat förutse vilket gav oss nya
29
infallsvinklar i vår studie som kändes relevanta och viktiga. Exempelvis fick temat
”Tolkning av genomförandeplanen” subteman som ”insatsbenämning”, ”patogent
synsätt”, ”vad är trygghet” och så vidare. Vissa subteman har varit genomgående i
samtliga centrala teman. Dessa teman har sedan bildat hörnstenar i vårt analysarbete.
Med hjälp av tidigare forskning och de teorier och perspektiv vi ansett relevanta för vår
studie har vi sedan sammanställt vår analys.
Redan vid transkriberingen döptes var och en av de nio respondenterna till en bokstav,
A-I. Alla blev också tilldelade en färg. När olika teman och subteman sedan framträdde
var det enkelt för oss att se vem som uttalat vad med hjälp av färgen även efter vi klippt
och klistrat från texten till de teman som i detta skede bildat rubriker. Vi har valt citat
som vi ansett representativa för de teman vår analys kretsar kring. Citaten är exakt
återgivna utifrån omsorgspersonalens uttalanden.
6.4 Reliabilitet, validitet och generaliserbarhet
Att ha möjligheten att få samma resultat som vi nått vid en undersökning utförd av en
annan forskare vid en annan tidpunkt kallas reliabilitet (Kvale & Brinkmann 2014).
Bryman (2013) anser att det är svårt att utföra en kvalitativ studie med hög reliabilitet.
Han menar att detta beror på att en social kontext inte kan anses vara konstant utan
snarare är i ständig förändring (ibid). Det finns också en risk i att intervjuaren
oavsiktligt påverkar respondenterna, exempelvis genom hur frågorna ställs (Kvale &
Brinkmann 2014).
Vi har försökt att minimera risken för misstolkningar av frågorna redan i utformningen
av dessa, men också genom att hålla dem öppna och därmed ha möjligheten att leda om
spåret om respondenten kan misstänkas ha tolkat den fel. I de fall vi förstått att
respondenten faktiskt inte förstått frågan på det sätt vi avsett – exempelvis på grund av
olika språkliga förutsättningar – så har vi omformulerat frågan. Hur en respondent
besvarar en fråga påverkas av kontexten och vi är medvetna om att humör,
känslomässigt tillstånd samt arbetsbelastningen vid tidpunkten kan ha påverkat
omsorgspersonalens svar. Ytterligare en sak att ta i beaktning är att följdfrågorna som
andra forskare skulle ställa förmodligen inte skulle vara desamma som våra, även om
man utgår från samma frågeguide. Tolkningen av det färdiga materialet skulle även ske
utifrån en annan förförståelse än vår. Vi anser därför att det kan vara svårt att replikera
vår studie.
30
Vad det gäller validiteten i vårt arbete anser vi att den kan bedömas som hög. Kvale &
Brinkmann (2014) beskriver validitet som att man studerat det man planerat att studera.
De menar vidare att intervjuarens förmåga att tolka intervjuernas innehåll är avgörande
för hur hög validiteten blir. Denna tolkning avser enligt Kvale & Brinkmann både det
faktiska intervjutillfället men även efteråt – exempelvis vid en tematisk analys (ibid). Vi
har under hela processen med insamling av empiri haft vårt syfte i fokus, vilket bland
annat inneburit att tidigare forskning vi inte funnit intressant valts bort då den inte
kunnat anses tillräckligt relevant för vårt arbete. Detsamma gäller vår analys. De
subteman som inte kunnat knytas till våra centrala teman har inte använts i den färdiga
sammanställningen. Vi har också gjort ansträngningar för att begränsa risken för
misstolkningar av empirin, bland annat genom att redan vid insamlingen spegla
respondenternas svar eller be dem förtydliga om vi anser att svaret går att tolka på olika
sätt. Detta höjer också validiteten i vår studie.
Under vårt arbete med analysen är vi medvetna om att det inte går att generalisera
utanför det äldreboende vi undersökt, utan vår målsättning är att undersöka hur
personalen på just detta specifika boende upplever genomförandeplanen (jfr Kvale &
Brinkmann 2014).
6.5 Etiska aspekter
Vår empiri består till stor del av intervjuer med omsorgspersonal och det är därför
viktigt att ha ett etiskt förhållningssätt till hur intervjuerna utförs samt till hur materialet
sedan används. Vi har använt oss av Vetenskapsrådets (odaterad källa) etiska riktlinjer
vilka har fyra huvudkrav. All information gällande de etiska riktlinjerna har givits
omsorgspersonalen både muntligen och skriftligen. I enighet med informationskravet
har vi informerat våra respondenter om vad vårt arbete handlar om samt
respondenternas roll i det. Utefter samtyckeskravet har vi utarbetat ett
samtyckesformulär som omsorgspersonalen får skriva under. I detta informeras de om
att de när som helst under arbetets gång har rätt att avbryta sin medverkan utan närmare
förklaring. Vi informerar också respondenterna om att deras medverkan är anonym och
att ingen information som skulle kunna avslöja deras identitet såsom plats eller händelse
kommer att finnas med i vårt arbete. Detta i enighet med konfidentialitetskravet.
Omsorgspersonalen garanteras också att den empiri vi samlar in endast kommer att
användas till vårt arbete och ingenting annat vilket uppfyller nyttjandekravet.
31
Vi har även haft andra tankar kring etik som påverkat vår metod, framförallt i vårt möte
med omsorgspersonalen. Då båda författarna till denna studie har en relation till
äldreomsorgen är det svårt att inte färgas av den – både på gott och ont. Vi har därför
varit måna om att utforma våra frågor så att de inte skall kunna misstolkas och därmed
oavsiktligt kränka våra respondenter. Vi har också försökt utforma våra frågor på sådant
sätt att de inte innehåller någon form av förutfattad mening eller känns som ett förhör
snarare än en intervju. Vår avsikt har varit att respondenterna ska kunna forma svaren
efter sina egna åsikter utan att känna att vi som författare går in i intervjun med en
bristande respekt för deras person eller yrkeskår.
Av etiska skäl har vi också avstått frågor som uppenbart skulle kunna leda in samtalet
på information kring de boendes personliga karaktärer. Detta då det är
omsorgspersonalen och inte de äldre frågorna behandlar. I de fall detta ändå inträffat har
vi valt att inte använda oss av det.
6.6 Reflektioner och självkritiska aspekter
När vi inledde detta arbete såg vi två svårigheter; att hitta rätt respondenter samt att inte
låta vår förförståelse färga studien. Då vi inte själva har någon relation till den kommun
vi studerat i vårt arbete fanns det heller ingen naturlig väg att söka respondenter – vi var
därmed tvungna att uppsöka en enhetschef. Vår rädsla bestod i att han/hon skulle välja
ut de individer bland omsorgspersonalen som skulle framställa äldreboendet så positivt
som möjligt. Vi diskuterade olika lösningar, men problemet löste sig självt då vi själva
fick uppsöka respondenter ur de personalgrupper som fanns tillgängliga de aktuella
dagarna. Vårt urval känns därmed representativt för boendet.
Vi stötte också på svårigheter under själva intervjuerna då vi insåg vår egen oerfarenhet
inom området. Att förhålla sig till intervjuguiden, ställa följdfrågor, hålla samtalet
levande, använda sig av öppna frågor i kombination med att samtidigt vara uppmärksam
på det som sades i samtalet var svårare än vi anat. Den första intervjun utförde vi
tillsammans för att säkerställa att vi använde oss av samma metod, men återstående
intervjuer utfördes parallellt då vi ansåg att detta skulle skapa en tryggare miljö för våra
respondenter. Under våra transkriberingar insåg vi att detta val gjort att våra intervjuer
tagit olika vägar avseende de oplanerade följdfrågor som ställts, exempelvis gällande
värdegrunden. Frågor gällande denna fanns inte med i vår intervjuguide, dels för att vi
ville se om omsorgspersonalen själva gjorde den kopplingen till genomförandeplanen
32
men också för att vi ville undvika rent kunskapsrelaterade områden då detta kunde
riskera att få respondenterna att känna sig obekväma. Vår tanke var därför att samtala
kring de delar värdegrunden innehåller och att respondenterna därmed skulle se en
naturlig koppling till området. När så inte skedde valde en av oss att ändå ställa frågor
kring värdegrunden och den andra att mer ingående studera andra delar av
intervjuguidens frågeställningar. Det kan också anses naturligt att nio semistrukturerade
intervjuer tar olika vägar beroende på respondentens personliga uppfattning om
kontexten, varför innehållet i intervjuerna ser olika ut. Av ovan nämnda skäl är därför
inte alla delar av vår analys baserade på samtliga respondenters tankar kring respektive
ämne.
Som tidigare nämnt har båda författarna till denna studie både erfarenhet samt ett
genuint intresse av äldreomsorgen. Studier och erfarenheter har skapat en tanke kring
hur vi anser att den borde se ut, och vi har dessutom sett brister inom ämnet
genomförandeplaner i andra kommuner. Vi har dock gjort ansträngningar för att lämna
dessa erfarenheter utanför vår studie men kan inte utesluta möjligheten att de har
påverkat vårt arbete genom frågeställningar, tolkningar av respondenternas svar eller
kopplingar till tidigare forskning samt teorier.
6.7 Arbetsfördelning mellan författarna
Vi har tillsammans valt ämne då vi fann ett gemensamt intresse i kvalitetssäkrande
instrument inom äldreomsorgen. Vi har sedan fördelat kontaktskapandet med den
aktuella kommunens äldreomsorg oss emellan och därefter utfört fyra intervjuer var
samt en gemensam. Efter detta transkriberade vi våra respektive intervjuer och
studerade varandras. Själva upprättandet av denna studie har från början varit uppdelat
men utmed arbetet gång blivit omskrivet och omfördelat i en sådan omfattning att det
inte längre är möjligt att avgöra vem som skrivit vad utan måste sägas ha skrivits helt
gemensamt.
7. Analys
Vi har gjort vår analys baserad på semistrukturerade intervjuer med nio respondenter.
Samtliga dessa är omsorgspersonal med fast anställning, vilket innebär att de är
kontaktperson och därmed ansvarig för att upprätta genomförandeplanen för minst en
33
boende var, ofta två eller tre. I analysen av vår empiri förhåller vi oss till resultaten av
våra intervjuer parallellt med tidigare forskning, teorier och perspektiv. Den första delen
av analysen handlar om det övergripande syftet med genomförandeplanerna. Vi vill veta
vilken tanke som enligt omvårdnadspersonalen finns bakom samt av vilket skäl och för
vem den skrivs. Den andra delen behandlar kommunikation, förhållningssätt samt
samspel med den äldre i upprättandet av genomförandeplanen. Den tredje delen handlar
om upplevelsen av arbetsuppgiften i relation till utbildning och kunskap i ämnet samt
arbetsbelastning.
7.1 Genomförandeplanens övergripande intentioner
Den första delen av denna studies analys ämnar öka förståelsen kring hur
omsorgspersonalen tolkar intentionen med genomförandeplanen. Då en
genomförandeplan har många syften har vi närmat oss denna frågeställning ur olika
vinklar.
7.1.1. Genomförandeplanens huvudsakliga syfte
De flesta av våra respondenter beskriver syftet med genomförandeplanen ganska
samstämmigt.
Att man får hjälpen man vill ha… När man vill ha den och hur man vill ha den
– Omsorgspersonal A
Syftet är väl att varje individ ska få en personanpassad vård kan man väl säga.
Eller insatser som är anpassade efter den personen – Omsorgspersonal G
För att vårdtagaren ska känna sig trygg i det. Så vi får reda på önskemål och
behov helt enkelt – Omsorgspersonal I
Dessa svar kan sättas i relation till hur genomförandeplanen enkelt beskrivs av Carlsson
& Nilsson (2011): Genom en beviljad insats har man redan vid ankomst till
äldreboendet fått vad den boende behöver hjälp med genom biståndshandläggaren.
Genomförandeplanen ska därför fokusera kring hur och när vård och omsorg skall ske
(ibid). Insatsen skall med andra ord omsättas i praktisk handling, en uppgift som faller
på omsorgspersonalens samt enhetschefens lott.
34
Syftet med en genomförandeplan skulle jag vilja beskriva som att alla kan gå in
och läsa, alla kan ta till sig information och veta vad de ska göra… Och ja, att vi
vill liksom ha en bakgrund på personen. Så att alla kan göra likadant kanske,
efter den vårdtagarens önskemål. – Omsorgspersonal H
Det framgår av våra intervjuer att de delar av genomförandeplanen som går att sätta en
rubrik på i form av hur och när är tydliga för personalen då samtliga respondenter
framhåller detta i sina svar. De ser de fördelar genomförandeplanen för med sig genom
att alla kan arbeta likadant vilket enligt omsorgspersonalen gagnar både dem och de
boende. När personalen utvecklar vad de menar att man arbetar likadant med så faller
det under kategorierna omsorgsuppgifter, hushållsuppgifter samt medicinska uppgifter
(jfr Socialstyrelsen, 2006). Vi kan se att hur och när beskrivs i praktiska termer, ofta
insatsbaserade. ”De talar om vad de vill ha, aktivitet och inköp, sådana saker...”. När
personalen talar om de boende använder många ordet vårdtagare, ett uttryck som kan
kopplas till ett patogent synsätt snarare än ett salutogent (jfr Carlsson & Nilsson, 2011).
Det patogena är viktigt men utgår från ett perspektiv som har sitt ursprung inom
sjukvården där det primära är att finna kroppsliga och psykiska nedsättningar och
behandla dessa. Den sociala dokumentationen bör ha ett salutogent synsätt som
fokuserar på individens förmågor och välbefinnande (ibid.). Om omsorgspersonalen ser
på sin professionella roll som en stödjande funktion för nedsatta förmågor, istället för
förmågor, kommer också genomförandeplanen att återge detta. Genomförandeplanen
kan då komma att bli en normaliserande sanktion istället för en förstärkning av den
äldres egenmakt (jfr Foucault 1998).
Tidigare forskning visar att det kan finnas svårigheter för omsorgspersonalen att
förhålla sig till både det patogena och det salutogena i kombination. Rutiner och kultur
skapas över tid på ett boende och anpassar ofta personalen till boendet snarare än
tvärtom. Rutinerna och kulturen sitter i väggarna och formar omsorgspersonalens
arbetssätt och förhållningssätt (Harnett, 2010). Detta innebär att om äldreboendets
personal upplever att de arbetar under hög belastning och tvingas prioritera, utifrån det
patogena synsättet (Carlsson & Nilsson, 2011), så sker detta på bekostnad av de sociala
delarna, den basala vården går först (Törnquist, 2004).
7.1.2. Trygghet, självbestämmande och en meningsfull tillvaro via
genomförandeplanen
35
Vi vill också titta på de delar av genomförandeplanen som inte är rent praktiska utan
som handlar om den bakomliggande tanken; strävandet efter att stärka trygghet och
självbestämmande enligt värdegrunden. Omsorgspersonalens tankar angående vad de
anser vara den viktigaste delen med det bakomliggande syftet är spridda.
Ja, men det är ju att alla ska kunna gå in och läsa och veta vad personen i fråga
vill. – Omsorgspersonal B
Ja spontant skulle jag ju säga att det är om jag kan kommunicera med
personerna. Kan vi förstå varandra, kan vi prata med varandra. Veta, är det en
klar eller dement människa liksom, hur ska jag förhålla mig när jag kommer dit
– Omsorgspersonal E
Mest deras önskemål som de har, det är viktigast har jag förstått… Att det blir
som de önskar. – Omsorgspersonal C
Det är tydligt att omsorgspersonalen på boendet ser väldigt olika på vad som är viktigast
i upprättandet av genomförandeplanen. Resonemangen kan dock alla härledas till vikten
av trygghet. Harnett (2010) betonar att trygghet ofta tolkas utifrån omsorgspersonalens
egna perspektiv, men att det är något individuellt för varje enskild boende. Hur den
äldre haft det tidigare i livet, aktuellt hälsoläge samt hur den äldre tänker kring
framtiden är faktorer som påverkar den individuella upplevelsen av trygghet och
meningsfullhet (Flesner & Rantz 2004).
Trygghet kan ju vara att en och samma person kommer, det kan ju vara trygghet
för någon. Det kan ju vara svårt att uppfylla det målet. Men de flesta brukar
känna sig trygga när rutinerna upprätthålls. När det blir ungefär samma rutiner
varje dag. Man vet vad som kommer att hända. Det kan vara trygghet.
– Omsorgspersonal I
Det hon här beskriver är representativt för hur omsorgspersonalen talar om ämnet.
Tidigare forskning visar att det finns för- och nackdelar med den form av trygghet som
beskrivs här; trygghet i form av rutiner. Harnett (2010) menar att en viss form av rutiner
behövs och att de kan upplevas positiva, men att de ofta begränsar möjligheten till
självbestämmande. Tu et al (2006) beskriver möjligheten till just självbestämmande och
kontroll över sin vardag som avgörande för hur den boende upplever sin livskvalitet.
Självbestämmandet bör därför gå bortom de i förväg överenskomna insatserna (rutiner),
36
och även rymma plats för delaktighet på en daglig basis. En viktig aspekt att ta med när
man talar om trygghet kopplat till rutiner är maktperspektivet. Foucault (1998)
beskriver disciplin som ett sätt att utöva makt. Han talar om en inrutad tillvaro vilket i
denna kontext skulle kunna innebära fasta tider för måltider, duschdagar, aktivitetstider
och så vidare. Sett ur detta perspektiv skulle de insatser våra respondenter beskriver i
genomförandeplanens hur och när (Carlsson & Nilsson 2011) kunna stärka en redan
existerande skillnad i makt mellan boende och personal. Harnett (2010) menar att makt
är situationsbunden och präglad av boendets rutiner. Hon menar att de äldre därför –
paradoxalt nog – har störst möjlighet att själva utöva makt genom att lära sig boendets
rutiner. Genom att exempelvis veta när på dygnet personalen har det lugnast vet den
boende också när man har störst chans att kunna få hjälp med en spontan promenad
(ibid). Allt för fasta och styrande rutiner kan dock uppfattas som disciplinär makt (jmf
Foucault 1998). Den boendes vardag kan då kännas påtvingad, exempelvis när på
dygnet man vill äta frukost, var det skall ske och vad man skall ha på sig. Den äldres
utövning av egenmakt och syn på den egna personen kan då styras av boendets
förutsättningar.
7.1.3 För vem skrivs genomförandeplanen?
Vi kan se en viss tvetydighet angående vem planen egentligen skrivs för, även om de
flesta respondenters svar kan härledas till känslan av trygghet antingen för personalen
eller för den boende.
Att vi vet hur den personen vill ha sina insatser. För det skapar en trygghet.
Introducerar ny personal på ett bra sätt. –Omsorgspersonal G
Först och främst mina arbetskamrater. Och även för vårdtagaren och dess
anhöriga. Så de ser vad vi kommit överens om. –Omsorgspersonal E
Det är ju för vårdtagarens skull. Så de ska få den hjälpen de är berättigade till.
Det är lättare för oss att arbeta så man har någonting att arbeta efter.
– Omsorgspersonal B
Vi ser i samtliga svar vi fått på denna del av vår intervju hur det som omsorgspersonalen
beskriver som hjälp betyder insatser. En insatsorienterad omsorg kan bidra till fasta
rutiner och minska individens självbestämmande och spontanitet. Detta då den
insatsorienterade omsorgen kan bli mer saklig i att fokusera på vad snarare än hur.
37
Våra respondenter anser att genomförandeplanen skrivs för antingen personalen, den
boende eller båda.
Jag tycker mest den skrivs för själva vårdtagaren och anhöriga. Eller om det är
något som vi kanske inte… Exempel som inköp, om vi gör det eller inte så står
det i genomförandeplanen. Så jag tycker det är mest bra för de äldre.
– Omsorgspersonal C
Det är dock även här – precis som i beskrivningen av de övergripande intentionerna -
tydligt att ordet genomförandeplan för omsorgspersonalen innebär en beskrivning av
hur dygnets praktiska göromål kring och med den boende ser ut. Förhållningssätt,
trygghet eller meningsfullhet för den boende nämns inte av våra respondenter. Carlsson
& Nilsson (2011) menar att genomförandeplanen skrivs för att tydliggöra den beviljade
insatsen för såväl personal som boende. De poängterar dock att all social dokumentation
tar sitt ursprung från värdegrunden vilket i sin tur innebär att den måste utgå från
meningsfullhet, trygghet och ha ett salutogent perspektiv (ibid). Den boende bör därför i
denna tolkning ha möjlighet att framföra sina individuella önskemål och sin egen syn på
trygghet och meningsfullhet. På det boende vi studerat hämtas underlaget till den första
genomförandeplanen i vid välkomstsamtalet. Att vara nyinflyttad på ett äldreboende är
för de flesta förknippat med en omvälvande tid i livet. Tu et al (2006) menar att många
vid flytt upplever en förlust av självständighet och självbestämmande. Den äldre är från
och med nu i en verklig eller upplevd beroendeställning och underordnar sig undan för
undan de befintliga rutiner och strukturer som finns på boendet (ibid).
Det är ju det här med att ge mina arbetskamrater ett verktyg och en platå och lära
känna vårdtagaren så gott det går. Det är ju alltid så när man skriver en
genomförandeplan, det har man ju lärt sig genom åren att det är ett ganska
levande dokument. Det första man skriver är ju ganska basic. Sen kommer det
till när man lär känna vårdtagaren, lite finlir om jag säger så. Men från början är
det ju bara en basic genomförandeplan. –Omsorgspersonal E
Respondenten som gjorde detta uttalande menar att genomförandeplanen blir bättre när
man lär känna den boende. Det kan dock finnas skäl att ifrågasätta detta. Giertz (2008)
anser att det som kan vara tänkt att möjliggöra ett självbestämmande – exempelvis ett
planeringssamtal – istället kan skapa begränsningar för den boende då
planeringssamtalet skapar strukturen och ramarna för självbestämmandet. Detta är
38
någonting som sker omedvetet från personalens sida och, som vi tidigare beskrivit,
beror på boendets rutiner (ibid). Man kan därför argumentera för att när rutinerna
utformas kring den äldre anpassas de också efter äldreboendets rutiner, vilket kan sägas
minska utrymmet för självbestämmande för den äldre.
Kompetenskraven som ställs på omsorgspersonalen är därför stora i den meningen att de
ska vara professionella både som vårdgivare och omsorgsgivare och kunna ha denna typ
av bakgrundstänkande med sig under ett samtal. Damberg (2010) menar att
omsorgspersonalen ofta känner sig frustrerade över sin arbetssituation. Personalen anser
sig ha de kunskaper som krävs för att ge en social omsorg av god kvalitet men saknar
förutsättningarna för att utföra den. Hon menar att omsorgspersonal befinner sig i en
situation de känner att de själva har mycket små möjligheter att påverka (ibid). Tidigare
forskning visar ett samband mellan omsorgskvalitet och hur personalen upplever sin
arbetssituation men också den egna kompetensen (Damberg 2010; Crossan & Shacklock
2013).
7.1.4 Kombinationen rutiner och ett levande dokument
Genomförandeplanens ändamål beskrivs av omsorgspersonalen som ett verktyg i
skapandet av rutiner. Själva användningsområdet begränsas därför också till att läsa
genomförandeplanen i samband med revidering av den eller för att läsa in sig på de
praktiska rutinerna.
De läser jag nog bara varje gång vi uppdaterar dem eller vad man ska säga. Då
läser jag igenom dem och justerar och grejar lite. Så jag går inte in och läser dem
emellan. –Omsorgspersonal I
Det är väl inte sådär jätteofta får jag ju säga. Men det är det att vi jobbar ju så mycket
här, vi är ju här nästan dagligen så att vi pratar ju med varann och så… ja. Det är ju mest
vikarier och sånt som det är bra för att läsa, när de kommer in i så fall. –
Omsorgspersonal C
Svaren är samstämmiga hos samtliga av respondenterna; genomförandeplanerna på
boendet revideras var tredje månad och en gång om året skrivs en ny, ofta i samband
med att sommarens semestervikarier är i antågande. Detta gäller så tillvida ingenting har
inträffat mellan de gånger omsorgspersonalen läser genomförandeplanerna. Vi ställer
oss under intervjuerna lite frågande till varför det är så sällan, och samtliga respondenter
39
ger oss samma svar – de kommunicerar istället. När vi analyserar dessa svar finner vi att
samtliga innehåller det Scott & Lyman (1968) kallar för accounts – en form av
rättfärdigande av varför saker och ting sker på ett visst sätt när det egentligen borde
skett på ett annat. I detta fall vet personalen att genomförandeplanen är ett levande
dokument som ska utgöra basen i hur vård och omsorg dagligen bedrivs (Carlsson &
Nilsson 2011). Då de inte läser den regelbundet skapas ett account (Scott & Lyman
1968); vi läser den inte ofta men vi kommunicerar dagligen.
Ur ett teoretiskt perspektiv kan vi se kopplingar mellan omsorgspersonalens syn på
genomförandeplanernas övergripande intentioner och Goffmans rollteori. Goffman
(1959) menar att vi med utgångspunkt i kontexten – scenen - omsorgspersonalen
befinner sig i skapas roller. Personalen förväntas bete sig kunnigt och professionellt,
men har samtidigt rutiner och riktlinjer att förhålla sig till. Goffman (2009) anser att
åskådarna har en bild byggd på förväntningar av hur en situation bör se ut.
Omsorgspersonalen kan här bilda ett team för att bevara denna uppfattning om
situationen för åskådaren. I kontexten genomförandeplaner skulle vi kunna se teamet
samarbeta på den främre arenan, det som ses utåt. De har fått en arbetsuppgift som de är
ålagda att utföra och är enade i hur det ska gå till, vad som ska finnas med och att alla
hjälps åt – de gör ett teamframträdande, i detta fall med oss som åskådare. På den bakre
arenan kan omsorgspersonalen till viss del ta av fasaden men har även här en roll att
spela. Exempelvis skulle det kunna vara så att några i teamet kan mindre om
genomförandeplaner och värdegrund men väljer att spela rollen av kunnig
omsorgspersonal (ibid).
7.1.5 Levnadsberättelse - en del av genomförandeplanen
Ett viktigt arbetsredskap på ett äldreboende är en levnadsberättelse. På det boende vi
studerat är en levnadsberättelse en bifogad del av genomförandeplanen. Den är helt
frivillig men önskvärd då den ger en ingående bild av hur den boende har levt tidigare
och kan hjälpa personal att hitta öppningar till det goda samtalet eller beröringspunkter
vid till exempel glömska (Carlsson & Nilsson 2011). Omsorgspersonalens
förhållningssätt till den sociala dokumentationen kretsar kring de delar som på något
sätt kan användas i det dagliga praktiska arbetet. Det handlar om de delar som berör
avvikelser, det vill säga händelser som frångår den gällande genomförandeplanen, samt
beskrivning av hjälpinsatser.
40
Ja det är väl inte så mycket… Det kan jag inte svara dig på, nej. Det står ju i
genomförandeplanen då, levnadsberättelsen. Och den står ju kvar hela tiden. Så
man kan läsa om man vill. – Omsorgspersonal A
Ja att läsa en sådan… Nu vet jag inte riktigt vad du menar för den ändrar ju sig
inte om man säger… Utan den läser man väl samtidigt som man skriver in den,
som sagt var den ändrar ju sig inte. Det är ju inte så att man kanske skrivit till
något sedan de flyttade in hit heller utan det är ju gammalt då som har hänt i
deras liv. – Omsorgspersonal I
Det finns ett maktperspektiv att titta på här då omsorgspersonalen faktiskt avgör vad
som är viktigt för den äldre. Harnett (2010) menar att denna makt ofta inte är någonting
personalen är medveten om då den har sitt ursprung i boendets rutiner.
Omsorgspersonalen utövar makt genom sin position och inte genom sin person (ibid).
Positionen tar sig uttryck genom en spelad roll, ett agerande, som kan förstås genom de
förväntningar aktören utgår ifrån att åskådarna har på henne/honom – och dessa
förväntningar skapas bland annat av rutiner och kultur (Goffman 2009).
7.1.6 Sammanfattning av genomförandeplanens övergripande intentioner
Sammanfattningsvis kan vi i denna första del av vår analys se att omsorgspersonalen
anser att genomförandeplanens övergripande intentioner är att den boende ska tala om
vilken hjälp han eller hon behöver i syftet att personalen ska kunna utföra arbetet på
samma sätt. De menar att detta skapar förutsättningar som gynnar både den boende och
omsorgspersonalen samt vikarier. Vi kan se att respondenterna har ett perspektiv på
arbetet med de äldre som tenderar att vara patogent i en större omfattning än salutogent
vilket bland annat yttrar sig i hur de boende benämns samt hur den hjälp de får ofta
formuleras i insatser.
Den del av värdegrunden som handlar om trygghet och meningsfullhet är inte
framträdande i omsorgspersonalens syn på genomförandeplanens syfte. Trygghet
benämns främst som någonting som skapas via rutiner, och de verktyg som kan vara ett
sätt att hitta meningsfullhet och trygghet används i liten utsträckning – levnadsberättelse
kan till exempel vara ett sådant verktyg. Genom Goffmans (2009) rollteori, olika
maktperspektiv samt tidigare forskning kan vi förstå omsorgspersonalens utgångspunkt
41
och förutsättningar i deras tankar kring genomförandeplanens övergripande syfte. Det
handlar om utbildning, kulturer inom arbetsgruppen och förväntningar på
omsorgspersonalen exempelvis från ledning, de boende och anhöriga. Vi ser också den
stora påverkan boendets rutiner skapar i respondenternas arbete med den sociala
dokumentationen.
7.2 Kommunikation, förhållningssätt och samspel
Vår andra del av analysen behandlar samspelet mellan parterna - omsorgspersonalen
och den boende - i genomförandeplanen. Dessa delar är enligt tidigare forskning
avgörande delar i det slutgiltiga resultatet. Vi har därför studerat förutsättningarna för
att detta skall ske ur olika perspektiv samt vad som påverkar utfallet.
7.2.1 Den boendes delaktighet
De respondenter vi pratat med är alla eniga om att den äldres syn på hur den egna
omsorgen skall ges är en av grundstenarna i genomförandeplanen.
Jag tycker det är jättebra när vi går igenom vad de önskar sig, vad de vill ha. Vi
skriver allt i genomförandeplanen och det är bra tycker jag.
– Omsorgspersonal C
Jo men jag tycker de är delaktiga. Anhöriga är ju med lite grand också och vill
styra. Vi försöker gå efter vad den boende vill. Det gör vi ju. Även om anhöriga
ibland försöker styra upp det. Men det är ändå den boende som man
huvudsakligen ska, ja bestämma. – Omsorgspersonal I
De har egen rätt till att önska det de vill ha. – Omsorgspersonal D
Omsorgspersonalen beskriver de boendes delaktighet i upprättandet av
genomförandeplanen som en självklarhet. Det krävs dock en definition av delaktighet
för att förstå i vilken form samspelet mellan den äldre och omsorgspersonalen sker.
Dom är ju med, dom sitter med och svarar. – Omsorgspersonal E
Vår respondent E uttrycker delaktighet i genomförandeplanen som den äldres närvaro
snarare än att hans/hennes person och upplevelser står i centrum för samtalet.
Respondentens uttalande upplevs representativt för det empiriska materialet. För att det
42
ska uppstå ett samförstånd i hur insatserna skall utföras krävs en god kommunikation
mellan den boende och omsorgspersonalen (Tu et al 2006). Vidare krävs det att båda
parter förhåller sig till och respekterar vad den andre säger. Det handlar inte bara om att
omsorgspersonalen lyssnar på den äldre för att minska den maktobalans som finns
genom omsorgspersonalens yrkesroll gentemot den boende, utan det krävs även genuint
inflytande om när och på vilket sätt insatser skall utföras (ibid).
Foucaults begrepp övervakning blir här relevant. Genomförandeplanen är ett
kvalitetssäkrande dokument för den äldre och en del av de maktstrukturer som utformar
boendets förutsättningar. Övervakningens mål är kontroll och kontrollen borde här vara
att den äldre tillförsäkras en personcentrerad omsorg, utifrån sina preferenser. Man kan
dock tolka respondent E:s svar som att kontrollen istället till stor del finns hos
omsorgspersonalen vilka kontrollerar samtalet och därmed dess utfall i
genomförandeplanen.
Ja men de är ju delaktiga i det, fast just hur vi genomför det kommer vi ju
överens i gruppen så det ska stämma ihop, för det är ju inte bara en vårdtagare.
Man har ju ganska många. – Omsorgspersonal F
Det finns i våra respondenters berättelser kring de boendes delaktighet i upprättandet av
genomförandeplanen gränssättningar från omsorgspersonalens sida – delaktighet skall
finnas men inom vissa ramar. Dessa uttrycks av respondenterna som beroende på
arbetsbelastning, rutiner och andra förutsättningar. Maktaspekten på ett boende är därför
stor då den äldre befinner sig i en beroendeställning gentemot omsorgspersonalen för att
få den hjälp och det stöd denne behöver (Harnett 2010; Tornstam 2011). Foucault
(1998) anser att själva makten skapas i samspelet mellan parter och dess förutsättningar
för samspel med varandra.
Samspelet mellan den boende och omsorgspersonal präglas också av
omsorgspersonalens kunskapsmakt. De besitter formell kompetens om hur vård och
omsorg skall bedrivas (Hain & Sandy 2013) och det är även omsorgspersonalen som
slutligen upprättar genomförandeplanen. Därmed kan man tänka sig att den slutgiltiga
beslutsmakten ligger hos omsorgspersonalen gällande hur insatser för den boende skall
utformas, även om hänsyn ges till önskemålen från den äldre.
43
Sedan kan vi ju inte till hundra procent leva upp till alla önskemål, det går ju
inte, men det är väl ändå nån slags strävan. Det är ju våra frågor. Alltså det är ju
vi… Eller inte vi men de som har gjort genomförandeplanerna som har gjort
frågorna. - Omsorgspersonal A
7.2.2 Den boende och boendets rutiner
Harnett (2010) menar att det uppstår cultures på arbetsplatser. Rutiner eller mål inom
verksamheten efterlevs inte och detta motiveras av omsorgspersonalen genom en
kollektivt (av personalen) erkänd förklaring. Omsorgspersonalen beskriver att de gör
vad de kan med de förutsättningar som finns. Tanken bakom en genomförandeplan är
dock att den äldres egna tankar och önskemål om hur omsorgen skall utformas är i
fokus (Carlsson & Nilsson, 2011). Harnett (2010) menar också att det ofta skapas en
trivialisering av de äldres önskemål och deras klagomål. Hon anser att det som är det
viktiga i vardagen, det som skapar självbestämmande och meningsfullhet för den
boende ofta anses vara små och i sammanhanget oviktiga saker (ibid). Man kan se det
som att omsorgspersonalen vet att inflytande för den boende skall vara i centrum, men
att det enbart är möjligt till en viss del på grund av exempelvis tidsmässiga aspekter
eller själva genomförandeplanens utformning. Vi ser genom Harnetts forskning också
en risk i att mycket av det som är viktigt i en genomförandeplan försvinner i
sammanhanget genom accounts och trivialisering. Flesner & Rantz (2004) påtalar hur
dessa små saker i tillvaron för den äldre ofta är mer betydelsefulla än den fysiska
omsorgen. En omsorgspersonal med god kommunikativ och inlyssnande förmåga är
därför essentiell för omsorgskvaliteten (Hain & Sandy 2013).
Haycock-Stuart & Kean (2013) menar att implementeringen av rutiner så som
skrivandet av genomförandeplaner kan vara svår för omsorgspersonalen då, i detta fall,
mallen för genomförandeplanen och tankarna bakom kommer från kommunen och
socialstyrelsen. Det är inte riktlinjer skapade av omsorgspersonalen själva, men de har
själva skapat egna rutiner på avdelningen för att kunna förhålla sig till dessa riktlinjer.
Jönsson (2009) menar att vissa sätt att hantera situationer blir rutinmässiga och sitter i
väggarna på arbetsplasten. Det kan exempelvis handla om vilken tid på dygnet en måltid
serveras (ibid). Harnett (2010) menar att det i denna typ av situation kan ses exempel på
hur kommunikation kan vara omedveten makt. Exempelvis kan en boende vilja äta
frukost klockan elva, trots att den bara serveras till tio. Personalen informerar om att
44
detta inte går, klockan elva förbereder de lunchen. Den äldre ber då att få sin frukost
halv elva vilket personalen accepterar. Harnett menar att den äldre här utövar en
motmakt genom att ha lärt sig rutinerna och fått utrymme för ett visst mått av
självbestämmande (ibid). Utifrån disciplinär makt kan man dock ifrågasätta huruvida
det handlar om motmakt och inte att den äldre underordnat sig boendets ramar för den
egna existensen.
Tidsbrist tas upp som en aspekt i planeringen av arbetet för den omsorgspersonal vi
mött. Därför är det också ett viktigt perspektiv att vara medveten om när det gäller
omsorgspersonalens förhållningssätt till utförandet av insatserna som står beskrivna i
genomförandeplanen.
Mmm… Nä men jag tycker nog att vi har ganska goda förutsättningar för jag
menar vi skriver ju inte in en massa saker i genomförandeplanen som inte går att
genomföra så att det…ja. – Omsorgspersonal H
7.2.3 Omsorgspersonalens syn på delaktighet vid demens
Definitionsmakten kan skymtats i våra respondenters svar när det gäller hur man ser på
boende som har demens eller minnessvårigheter. Tilliten till den boendes förmåga att
själv bestämma hur man vill ha sin omsorg uttrycks som minskad i takt med minskad
orientering av tid och rum hos den boende. Vidare visar vikten omsorgspersonalen
lägger på anhörigas åsikter kontra den boendes åsikter som förändrad vid tecken på
demens. Detta visar sig i våra respondenters tankar kring hur den boende upplever
genomförandeplanen.
Jag tror de tycker den är viktig. Det står när de vill ha sin hjälp hur de vill ha sin
hjälp. Det står vilka olika insatser de har. Sen beror det ju på om vårdtagaren är
klar och redig. – Omsorgspersonal H
Det är väldigt olika, efter status om man säger så. Det beror på hur klar i huvudet
de är. – Omsorgspersonal B
Jag vet inte… Om du skulle fråga någon av pensionärerna, till exempel hon som
gick förbi förut, så skulle hon ju kanske ens en gång inte veta att det finns en
så… Ja. Om man tänker att vi sitter ju och går igenom allting noga så lägger vi
ju ändå grunden till vårt arbete utifrån den men det är ju inte säkert att de gamla
45
tänker på det, att det är tack vare den långa sittningen de gör när de flyttar in.
Det är inte säkert. Så skulle du fråga dem vet jag inte ens en gång om de vet att
de har en… Nej, jag kan faktiskt tänka mig det. – Omsorgspersonal A
Ovanstående citat speglar en brist av jämvikt vid de samtal som grundar
genomförandeplanen då den äldres maktposition utmanas av både anhöriga och
omsorgspersonal, trots att det är just den äldres välbefinnande man pratar om.
Genomförandeplanen skall ses som ett levande dokument (Carlsson & Nilsson 2011)
där den boendes inflytande och önskemål skall finnas med vid varje uppdatering.
Tolkningsföreträde hos omsorgspersonalen gällande den boendes bästa finns dock att
utläsa i vårt material.
7.2.4 Ett maktperspektiv på personcentrerad omsorg
Ja de är med från början då. Men sen gör man en större förändring kan man ju
gå in och säga det tycker jag, det är mer som information. Ingen större grej utan
det största är ju när de kommer från början då sitter man ju med vårdtagare och
anhöriga och så där. – Omsorgspersonal B
Intentionerna till den personcentrerade omsorgen får här illustreras av citatet ovan.
Respondenterna har uttryckt tydliga tankar om den äldre i fokus men inte den äldres
perspektiv i fokus. Samspelet dem emellan präglas av omsorgspersonalens
definitionsmakt. Den äldre är med i skapandet av genomförandeplanen men inte
nödvändigtvis i uppföljningen av den. Det är omsorgspersonalen som definierar den
äldres behov och om de är tillgodosedda på rätt sätt. Våra respondenter beskriver att när
en förändring görs i genomförandeplanen kommuniceras detta till den äldre.
Om insatsen utförs utifrån den äldres perspektiv och riktas mot den äldre måste även en
eventuell uppföljning vara riktad mot den äldre och dennes upplevelser, annars missar
man dennes synsätt och uppföljningen speglar endast omsorgspersonalens syn på den
äldres bästa, inte den äldres egen syn på sitt eget bästa. Upprätthållandet eller
förändringen av den äldres vardag genom en förändring i genomförandeplanen kan
således ses som en process som sker inom den disciplinära maktens sfär. Utvärderar
man bara omsorgspersonalens syn på den äldres vardag kan kvalitetssäkringen bli
missvisande och spegla omsorgspersonalens tankar istället för den äldres välbefinnande.
Detta kan då bli en normaliserande sanktion av den äldres tillvaro. Törnquist (2006)
46
beskriver vikten av att fokusera på den äldres upplevelser när man utvärderar en insats.
Man kan säga att genomförandeplanen blir omsorgspersonalens dokument annars, inte
den äldres vilket speglas i en av våra respondenters svar.
Så de ser vad vi kommit överens om. Så dem också kan läsa och se att ja men
det här stämmer ju inte, det var inte riktigt så vi sa. Men det var det jag hörde.
– Omsorgspersonal D
Huvudsakliga skälet till att jag skriver… Ja för det första så är det ju att vi
måste. Det ingår ju i vårt jobb. Sen är det ju att… ja men det är ju som jag sa
förut, som sagt var… Att man ska kunna gå in och läsa, att alla ska kunna gå in
och läsa och få samma information. – Omsorgspersonal H
Den självklara attityden till den boendes önskemål i centrum för en genomförandeplan,
beskrivs med andra ord vara svår att följa i praktiken. Ytterligare en respondent
beskriver det följande:
Man kanske inte, man kanske försöker få de... Hur ska jag uttrycka mig där...
Jag kan ta ett exempel, vi har ju haft sådana som velat ha dusch varje dag i
veckan. Sådana som man försökt att få att minska på det för att det inte går att
genomföra i verkligheten. Vilket jag tycker egentligen är en självklar grej, att
man vill ha dusch. – Omsorgspersonal F
Genomförandeplanen är den äldres kvalitetssäkring av den omsorg som sker (Carlsson
& Nilsson 2011). Om det inte står att vederbörande önskar dusch varje dag är det inte
heller något man tar hänsyn till vid utvärdering och uppdatering av
genomförandeplanen och den äldres livskvalitet.
En av våra respondenter beskriver hur genomförandeplanen är omsorgspersonalens
redskap för att veta hur en insats skall ges, vilket speglar vikten av att det är just den
äldres röst som blir hörd i genomförandeplanen.
Ja lite så. Kan jag tycka. Faktiskt. Den är till större hjälp då. Men naturligtvis är
den ju bra för vårdtagaren också för då får de ju uttrycka sina önskemål. Så står
det nedskrivet vad de faktiskt vill ha. – Omsorgspersonal A
Respondent A pratar om vad, men inte hur insatser skall ske. Carlsson & Nilsson (2011)
menar att beskrivningen av en insats skall vara utförlig så till vida att vad som skall
47
göras, när det skall göras, hur det skall göras skall dokumenteras. Samspelet och
kommunikationen som därför måste prägla den äldres genomförandeplan beskrivs av
våra informanter som något som till viss del sker mer mellan omsorgspersonalen i
arbetsgruppen än mellan den boende och omsorgspersonalen.
Nu är det ju så att vi ska uppdatera dem var tredje månad. Så då brukar vi ju
sätta oss ner och, jag brukar i alla fall försöka höra med mina arbetskamrater
stämmer den här genomförandeplan fortfarande på min dam till exempel eller på
min herre. Är det någonting jag behöver ändra på och såhär.
– Omsorgspersonal C
Maktperspektivet visar åter igen att omsorgspersonalen besitter en definitionsmakt. Där
omsorgspersonalen kan tolka situationen åt den äldres fördel och definiera vad och hur
insatser ska ske. Kommunikation och samspel måste dock ske med den äldre, inte bara
inom arbetslaget. Omsorgspersonalen besitter professionell kunskap i form av
utbildning och erfarenhet inom omsorgsområdet, som ska användas som stöd för den
boende. Men det är den boende som i slutändan med omsorgspersonalens stöd, bör
definiera hur. Här blir därför kommunikationen och samspelet mellan
omsorgspersonalen och den boende av högsta vikt (Chaudhuri et al 2013; Hain & Sandy
2013).
7.2.5 Omsorgspersonalens syn på mål
När vi frågar om mål och måluppfyllelse framkommer under våra intervjuer dock att
genomförandeplanen till stor del förhåller sig till mål definierat utifrån vad man vill
åstadkomma snarare än hur. Det handlar om önskemål om dusch och utevistelse, om
medicinhantering och morgonrutiner. Kommunikationen om förhållningsätt och
bemötande under dessa insatser, det vill säga hur en insats skall utföras kan utifrån det
empiriska materialet som sekundärt för omsorgspersonalen. Man pratar om behov
snarare än önskemål av stöd.
Men vi använder den som ett verktyg för att ta hand om vårdtagaren på rätt sätt.
Att de ska få det de behöver. Få, ja på deras nivå, eller vad man ska säga.
– omsorgspersonal I
Det är för att jag ska kunna hjälpa dem på rätt sätt. Utefter vad deras behov är.
– Omsorgspersonal A
48
En viktig aspekt blir här om behovet utformas av vad omsorgspersonalen anser den
äldre behöver, exempelvis gåträning, eller om det speglar den äldres egen syn på vad
man vill ha stöd med att utföra (Damberg 2010). Gåträningen kan i annat fall bli ett
uttryck för diciplinär makt genom en normaliserande sanktion, även om intentionerna är
goda.
I en genomförandeplan bör det finnas ett mål kopplat till insatsen (SOSFS 2014:5).
Våra respondenter beskriver det som främst allmänna mål, där trygghet är
återkommande.
Målen kanske inte är så stora för dom som bor här. Utan kanske att känna sig
trygga. Det är ju nånting som kanske, det har kanske inte så stora mål.
– Omsorgspersonal A
Ett mål är ju mer sådant här som trygghet och att vi ska vara här. Men att göra
mål sådär… Ja, nä det är ju lite dåligt det står ju liksom bara trygghet.
– Omsorgspersonal C
Det kan ju vara ett mål att någon skall sköta sin dagliga hygien själv eller lite
sådana saker. Ett mål kan ju vara... Ett allmänt mål som brukar finnas med i
nästan alla genomförandeplaner är att de ska känna sig trygga i sitt boende och
kunna klara sig själva så länge som möjligt. Det är ungefär sådana här
standardmål som finns med i de flesta genomförandeplaner. Sen kan det ju vara
sådana här delmål som man har för just den individen. Det kan ju vara saker som
att gåträna ett visst antal gånger per dag. – Omsorgspersonal H
Citatet ovan speglar mer individcentrerade mål, men de förhåller sig fortfarande till vad
snarare än hur. Flesner & Rantz (2004) beskriver vikten av att möta varje enskild
boende där de befinner sig, utifrån deras livsmönster, aktuella hälsa, drömmar och
målsättningar. Livskvalitén för den boende blir högre om den äldre själv får definiera
inte bara vad utan också hur en instas skall ges (Tu et al 2006).
Omsorgspersonalen kan sägas besitta olika roller, var och en med sina egna
förväntningar. Våra respondenter beskriver hur de förhåller sig till avdelningens rutiner,
sina kollegor, de boende och deras anhöriga. Dessa relationer bygger alla på
förväntningar. Förväntningar om att få ihop en bra arbetsmiljö och funktionella rutiner
från kollegiernas sida; Förväntningar om att en boende skall ha det på ett visst sätt från
49
anhörigas sida; Förväntningar om att min omsorgs skall ske på ett visst sätt från den
äldres sida. Det finns även förväntningar från exempelvis socialstyrelsens sida (SOSFS
2014:5), som att kvalitetssäkring av den boendes välbefinnande skall tillämpas.
Förväntningarna skapar olika roller i de olika relationerna. Därför bör vi också utgå från
att samspelet med oss under samtalen med våra respondenter också präglas av vissa
förväntningar gällande svar och förhållningssätt.
7.2.6 Sammanfattning av kommunikation, förhållningssätt och samspel
Det finns en stark grund i den tidigare forskningen som visar att kommunikation är
nyckeln till en lyckad personcentrerad omsorg. Kommunikation är också den
övervägande delen i den delaktighet planeringssamtalet syftar till att åstadkomma, en
delaktighet som genom omsorgspersonalen definieras som närvaro under samtalet. Vi
kan i denna del av vår analys se att personalen anser att de möjliggör delaktighet för de
boende utifrån dessa kriterier. Det framgår dock att det finns ramar för hur delaktigheten
kan ta sig uttryck utifrån de förutsättningar de har genom äldreboendets rutiner.
Rutinerna i sin tur påverkas av arbetsbelastning, tid och äldreboendets personalkultur.
Hur omsorgspersonalen ser på delaktighet genom kommunikation avgörs med andra ord
till stor del av boendets rutiner vilka också skapar boendets förutsättningar att upprätta
personcentrerade genomförandeplaner.
Makt är en bakomliggande faktor genom hela äldreomsorgen och därmed även i denna
studie. Detta kapitel har visat på den definitionsmakt omsorgspersonalen besitter genom
att de avgör – omedvetet – vad som är viktigt för den äldre. Vi kan också se att
personalen besitter en kunskapsmakt genom sin yrkesroll.
7.3 Personalens utbildning och kunskap
Vår sista analysdel fokuserar på delar som rör omsorgspersonalens arbete med
genomförandeplanen i relation till deras utbildning och kunskap i ämnet värdegrund och
social dokumentation. Denna del av studien avser belysa de förutsättningar
omsorgspersonalen har att tillgå i sitt arbete med upprättandet av genomförandeplaner.
Det är också av vikt att granska de brister som eventuellt kan finnas i ovan nämnda
förutsättningar.
50
7.3.1 Omsorgspersonalens syn genomförandeplanen som arbetsuppgift
Innan vi granskar den utbildning omsorgspersonalen har att arbeta utifrån är det viktigt
att ha en förförståelse kring deras upplevelse av arbetsuppgiften för att kunna sätta
denna i relation till deras utbildning och kunskap i ämnet genomförandeplaner. För var
ny arbetsuppgift ställs också nya förväntningar på omsorgspersonalen vilket enligt
rollteorin innebär att förutsättningarna ändras (Goffman 2009). Man kan förstå denna
teori på olika nivåer, vilket exempelvis skulle kunna innebära att omsorgspersonalen gör
en gemensam teamframställning där de antar rollen av mångkompetenta anställda –
både inom vård, omsorg och social dokumentation - utåt, både för de äldre och för
cheferna. Bakom kulisserna kan de ta av sig maskerna och kompensera varandras
svagheter; någon är duktig på dator, en annan på kommunikation men utåt spelar de
samma roll (ibid). En annan version kan vara att det bildas två team. Det ena skulle i
detta exempel kunna bestå av omsorgspersonal som är uppvuxna med datorer och
sociala nätverk. Det andra teamet kan tillhöra den gamla skolan som anser att saker och
ting bör vara som de alltid varit. De två teamen skulle enligt Goffmans teori när de
sammanförs bevara illusionen av att de är vad de utger sig för att vara men samtidigt
hitta en nivå där deras framställning är relativt acceptabel för det andra teamet i syfte att
undvika konflikter.
Alltså vi har ju inte den tiden, den tiden finns ju inte med på schemat att man
kan sitta ned i lugn och ro och skriva. Utan man får alltid stjäla lite tid och det är
de gamla vi stjäl från hela tiden. Så att av den orsaken tycker jag inte om
genomförandeplaner. – Omsorgspersonal E
Det vår respondent E uttrycker här kan vara att exempel på det samband Damberg
menar att kan finnas mellan vårdkvalitet och personalens arbetsvillkor – mer beordrade
administrativa uppdrag, större arbetsbörda, lägre självkänsla för den som inte har
datavana, mindre tid för de boende (Damberg 2010). Törnquist (2006) menar att
omsorgspersonalen ser dessa administrativa delar som en delegering av vad de anser
vara enhetschefens uppgift. Vidare visar hennes forskning att personalen tycker att detta
stjäl tid från de arbetsuppgifter de egentligen anser vara viktigare, såsom omsorg och
socialt umgänge (ibid). Detta skulle kunna kopplas till omvårdnadspersonalens
upplevelse av att befinna sig längst ned i hierarkin, att arbeta efter order med en upplevd
liten möjlighet till påverkan (Damberg 2010). Detta kan ses som disciplinär makt, där
51
förväntningarna på omsorgspersonalens roll och förhållningssätt från ledningen styr
deras arbetsuppgifter i högre grad än den egna uppfattningen (jfr Foucault 1998).
Samtidigt bör man vara medveten om att äldreboendets reglerade tillvaro också avser
agera som en kontrollerande faktor för att ge stöd och hjälp till den äldre i en trygg
miljö. Detta för dock med sig ett visst mått av övervakning, det vill säga inrutning av
arbetsuppgifter för att utöva kontroll av ett beteende (ibid).
7.3.2 Utbildning i upprättandet av genomförandeplaner
Törnquist (2006) har gjort en litteraturgenomgång som tar upp olika perspektiv på vård-
och omsorgspersonals kompetens på olika områden. Bland annat visar studien att de av
personalens styrkor som bör värderas högst är den kommunikativa samt den sociala
förmågan då dessa krävs för en individanpassad äldreomsorg (ibid). Detta stämmer väl
överens med Flesner & Rantz (2004) tankar kring hur äldreomsorgen ur den boendes
perspektiv har en större behållning av att se till individens livsmönster och värderingar
än till fysiska aspekter i syfte att uppnå en så god livskvalitet som möjligt. I de vård-
och omsorgsutbildningar som finns – exempelvis undersköterskeutbildning – ligger
dock tyngdpunkten på omvårdnad ur ett praktiskt perspektiv snarare än ett socialt
(Törnquist 2006). Törnquist menar vidare att vård- och omsorgspersonal i en lång
tradition har haft fokus på det vi kan sammanfatta som ett patogent synsätt.
Genom ovanstående tidigare forskning kan vi se att de utbildningar som leder till ett
arbete inom äldreomsorgen inte har sin tyngdpunkt på de delar som värdegrunden ska
innehålla; självbestämmande, trygghet, meningsfullhet, individanpassning och så
vidare. Det är därför av intresse att studera de utbildningar våra respondenter fått genom
sin arbetsgivare – i detta fall kommunen - sedan värdegrunden trädde i kraft 2011. Vi
har börjat med att titta på vilken utbildning som givits dem i upprättandet av
genomförandeplaner.
Ja, från början hade vi ju inte så där väldigt mycket kött på benen på det här utan
sen har vi ju fått lite mer eftersom. Men någon speciellt gedigen utbildning i det
har vi ju inte fått alltså. – Omsorgspersonal E
Fem år sedan kanske i så fall. Fast jag har inget minne av när, men det har vi ju
haft… Det har vi ju naturligtvis haft. Någon typ av kurs det hade vi ju. Det var
52
lite mycket på en gång där… Vad ska jag säga, men det här med dator och gå in
på dator… Jag har ingen datavana för fem öre. – Omsorgspersonal A
Jag har verkligen ingen aning… Det var längesedan! Flera år sedan i så fall. Jag
vet inte, jag kan inte svara på det faktiskt. – Omsorgspersonal I
Vi gick ju nån utbildning, det gjorde vi. Men det är ju några år sedan. Sedan
hjälper man ju varandra och lär sig ju mer man sitter. Det har väl lite med
datakunskapen också att göra vad man tycker. Sen hjälper vi ju varandra… Nån
är bra på data och nån på något annat. Så vi får väl ge och ta lite där.
– Omsorgspersonal G
Det framgår att utbildningarna omsorgspersonalen på boendet fått inte har kommit med
täta intervaller. Våra respondenter uppger också att genomförandeplanen har varit en del
av en utbildning i social dokumentation. Denna utbildning har behandlat den löpande
dokumentationen, genomförandeplanen samt den databas de ska skrivas i – i detta fall
Magna Cura – samtidigt under ett tillfälle. Flera ur gruppen omsorgspersonal berättar att
de upplever det svårt med de delar som handlar om handhavandet av en dator snarare än
själva den sociala dokumentationen. De anser att det tar väldigt lång tid då de inte är
vana varken vid tekniken, skrivandet eller formuleringarna.
7.3.3. Förhållningssätt via genomförandeplanen
Genom att studera vilka förhållningssätt och värderingar omsorgspersonalen fått lära sig
att använda vid upprättandet av genomförandeplanen vill vi förstå deras upplevelse av
arbetet med den.
Förhållningssätt? Nä, det vet jag inte. – Omsorgspersonal A
Vi fick väl det lite i början. Men ingen större utbildning vad jag kan komma
ihåg, det är ju ett tag sedan. Man fick väl läsa sig till lite själv om vad som ska
finnas i det här dokumentet. Ibland, vissa frågor har ju inte jag med att göra kan
jag tycka. På mitt förra jobb skulle man fråga ”hur har du det med din ekonomi”,
det brukade jag hoppa över. Det kändes pinsamt, då kom jag för nära liksom.
Det är ju inte mina problem. – Omsorgspersonal I
53
Nej… Det tror jag inte. Jag kan inte svara riktigt på den frågan. Det diskuteras ju
väldigt mycket men detta känner jag inte igen… Jag kan inte svara riktigt.
– Omsorgspersonal D
Omsorgspersonalen på det boende vi studerat är eniga om att de inte fått någon
utbildning i förhållningssätt och värderingar under upprättandet av en
genomförandeplan. Några av respondenterna uttrycker det som någonting de fått lära sig
själva, en känsla för vad som känns rätt och fel. Carlsson & Nilsson (2011) menar att
förhållningssätt i den sociala dokumentationen är viktiga att ha med sig. Att fokusera på
det friska genom ett salutogent perspektiv är viktigt, likaså att ta hänsyn till den äldres
integritet genom att exempelvis inte använda värdeladdade ord eller att kunna avgöra
vad som är relevant att skriva med (ibid). Hain & Sandy (2013) menar att det är viktigt
att den äldre och omsorgspersonalen har ett bra samtal angående hur den äldre vill ha
det i sin vardag. De menar att en god kommunikation öppnar vägar inte bara för en
meningsfull tillvaro, utan att ett utbyte av information även ger den äldre möjligheten att
få värdefull information av omsorgspersonalen baserad på hans/hennes erfarenheter och
utbildning (ibid). Carlsson & Nilsson (2011) anser att det finns mycket att ta i beaktande
inför ett planeringssamtal vilket sedan ska utmynna i en genomförandeplan – dessutom
med värdegrunden som bas (ibid).
7.3.4 Kopplingen mellan värdegrunden och genomförandeplanen
Allt arbete inom äldreomsorgen ska bedrivas enligt SoL 2001:453 5 kap 4§;
värdegrunden. Då den ska genomsyra det dagliga arbetet för omsorgspersonalen ska den
dessutom ha sin plats i den sociala dokumentationen. Vi vill därför titta på hur
omsorgspersonalen har utbildats i värdegrunden.
Värdegrundsutbildning går vi ju nu då, sist var den artonde februari. Vi har gått
några gånger och har ett antal gånger kvar. Det håller vi på med nu. Innan dess,
det vet jag inte ska jag säga dig. Det kan nog tänkas vara några år tillbaka i
tiden, det är ju rätt mycket kurser och rätt mycket som rör sig här så att… Det
har jag inget minne av överhuvudtaget. – Omsorgspersonal A
Ja, de har vi ju, vi går ju på en sådan kurs. En bra kurs, vi har några gånger kvar.
Det är första gången som vi får – eller i alla fall jag – en värdegrundsutbildning.
– Omsorgspersonal D
54
De flesta av våra respondenter deltar i en pågående utbildningscirkel kring
värdegrunden. Det är ingen av dem som kan minnas att de fått någon liknande
utbildning tidigare. Det är rimligt att anta att denna värdegrundscirkel även behandlar de
delar vi tittat på tidigare; värderingar och förhållningssätt i arbetet med
genomförandeplanen. Detta blir något motsägelsefullt då samtliga respondenter ansåg
att de inte fått någon utbildning i värderingar och förhållningssätt samtidigt som de är
mitt i en värdegrundsutbildning.
Ur ett maktperspektiv kan man anta att utbildningarna inom värdegrunden avser styra
personalens förhållningssätt genom reglering av deras kunskap (jfr Foucault 1998). För
att detta skall fungera som ett styrande instrument måste den även utgå från var
personalen befinner sig kunskapsmässigt. Syftet för utbildningen bör även tydligt
framgå för omsorgspersonalen.
7.3.5 Sammanfattning av personalens utbildning och kunskap
Vi har i denna del av analysen kunnat påvisa de förutsättningar som ligger i botten för
omsorgspersonalens förutsättningar i arbetet med genomförandeplanen. Den
omsorgsutbildning de genomgått innan de började sin tjänst på det äldreboende vi
studerat tenderar att ha sitt fokus på det patogena snarare än det salutogena. Orsaken till
detta är bland annat att utbildningen oavsett form inte är inriktad på enbart äldreomsorg.
Tidigare forskning visar dock att det viktigaste för den äldres upplevelse av tillvaron har
sin botten i det salutogena varför utbildningar i arbetsgivarens regi blir extra viktiga om
kommunen skall kunna bedriva en äldreomsorg av hög kvalitet.
Respondenterna berättar om intensiva utbildningar i social dokumentation som bedrivits
på kort tid och haft ett stort innehåll. Omsorgspersonalen menar att det var flera år sedan
detta skedde och att de sedan inte haft vidare utbildningar i ämnet. De menar också att
de inte fått någon utbildning i värderingar och förhållningssätt i arbetet med
genomförandeplaner. Respondenterna sätter inte detta i samband med den längre
värdegrundsutbildning de nu deltar i.
Då omsorgspersonalen berättar om de svårigheter de anser att arbetet med
genomförandeplanen innebär så innebär detta för dem praktiska delar såsom
handhavandet av dator eller tidsbrist. Ingen av våra respondenter tar upp aspekter som
trygghet eller meningsfullhet.
55
8. DiskussionVår analys har syftat till att besvara studiens frågeställningar men även att belysa och ge
underlag för diskussion kring den problematik som omsorgspersonalen möter i
upprättandet av genomförandeplaner. Våra frågeställningar syftar till att se en stor del
av den kedja äldreomsorgen innebär och att genom en kartläggning kunna påvisa var
eventuella brister och styrkor finns.
8.1. Hur ser omsorgspersonalen på intentionen med
genomförandeplanen?
Analysen visar att omsorgspersonalen är väl bekanta med genomförandeplanen som ett
arbetsredskap i den betydelsen att de känner dess upplägg och rubriker utan och innan.
De talar om den hjälp de boende efterfrågar och de önskemål de har, allt är dock
rubricerat som insatser. Vi kan i detta också se ett synsätt som tenderar att vara patogent
snarare än salutogent, dels genom tidigare nämnda insatsbenämningar men även genom
att de boende benämns som vårdtagare samt hur omsorgspersonalen beskriver trygghet
för den äldre som någonting de skapar genom rutiner. Genomförandeplanen ses som ett
arbetsredskap som syftar till att systematiskt ordna insatser så att de passar in i boendets
vardag och dess rutiner. Den underlättar också för timvikarier och nyanställda då de inte
behöver fråga kollegor eller de boende om vad som ska utföras då detta finns antecknat
i genomförandeplanen.
Vi kan se att genomförandeplanen ur omsorgspersonalens perspektiv blir ett slags
schema. Personalen har tydliga svårigheter med att se bortom rubrikerna till de delar
som behandlar meningsfullhet och trygghet ur ett individuellt perspektiv för den
boende. Kopplingen mellan värdegrunden och genomförandeplanen är inte
framträdande för omsorgspersonalen trots att de deltar i en utförlig kurs i ämnet. Detta
kan också ses genom hur omsorgspersonalen talar om levnadsberättelsen vilken är ett
sätt att finna en väg till det goda samtalet, men ses istället som en arbetsuppgift som
efter upprättande kan läggas till handlingarna. Det finns inte någon tydlig tanke kring
vem genomförandeplanen egentligen skrivs för, vilket också är ett tecken på att det
56
kvalitetssäkrande instrument till en individcentrerad omsorg genomförandeplanen syftar
till att vara inte har kunnat förankras i utförandet.
8.2. Hur ser omsorgspersonalen på sina möjligheter att
upprätta och utföra genomförandeplanen utifrån de boende
och boendets förutsättningar?
De boendes delaktighet i upprättandet av genomförandeplanen benämns i denna studie
som fysisk närvaro i omsorgspersonalens beskrivning. De menar att den äldre sitter med
och därför är delaktig. Omsorgspersonalen berättar också att de boende talar om vad de
önskar, vilken hjälp de vill ha. Vår analys kan därmed tolkas som att personalen anser
att de äldre är delaktiga på ett fullgott sätt genom kriterierna kommunikation och
närvaro. Ingen av omsorgspersonalen tar upp vikten av ett bra samtal eller att tala kring
saker som rör annat än insatser såsom välmående eller en meningsfull tillvaro i samband
med upprättandet av genomförandeplanen. Vi kan dock se att personalen sätter ramar
för hur delaktigheten i utförandet kan se ut utifrån boendets förutsättningar och rutiner,
ramar omsorgspersonalen inte alltid uppskattar själva. De beskriver exempelvis hur
insatsen dusch borde få ske så ofta den äldre vill och inte när boendet har planerat den.
Det framgår att mycket av det de äldre önskar inte anses möjligt att genomföra utefter
boendets förutsättningar och då inte antecknas i genomförandeplanen, vilket kan tolkas
som en definitionsmakt. Det är också tydligt att de boende som har demenssymptom
inte har samma rätt att framföra sin egen vilja utan istället lämnas beslut över till
anhörig eller omsorgspersonal.
Omsorgspersonalen beskriver enligt ovan vissa svårigheter med att upprätta
genomförandeplaner utefter boendets och de boendes förutsättningar men hur det i
huvudsak anses fungera väl. Det blir dock tydligt i denna frågeställning hur
äldreboendet är präglat av rutiner och hur dessa påverkar utförandet. Det framgår också
att makt är en ofrånkomlig faktor som måste ges utrymme i denna diskussion. Makt är
en bakomliggande faktor genom hela äldreomsorgen och därmed även i denna studie.
Omsorgspersonalen besitter genom sin yrkesroll en definitionsmakt samt en
kunskapsmakt över genomförandeplanens upprättande då de avgör vad som är viktigt.
Våra respondenter lyfter och problematiserar inte detta under våra samtal vilket kan
57
tolkas som att omsorgspersonalen inte på ett medvetet plan förhåller sig till de osynliga
maktstrukturerna.
8.3 Vilken utbildning har givits omsorgspersonalen kring
upprättandet och utförandet av genomförandeplanen?
Den grupp vi benämner som omsorgspersonal i vår studie kommer från olika bakgrund.
Vissa av dem är undersköterskor, andra vårdbiträden. Dessa är utbildningar som inte
enbart är riktade mot äldrevården utan även sjukvård, funktionshinder och liknande. Vår
tidigare forskning visat svårigheterna med att skapa plats för det salutogena synsättet i
ovan nämnda utbildningar varför det känns viktigt att se vilka utbildningar och
kunskaper omsorgspersonalen fått genom sin arbetsgivare. Omsorgspersonalen har
enligt utsago fått att antal utbildningar under åren, de har dock tydliga svårigheter med
att definiera dessa efter innehåll eller placera dem i tid. Det verkar inte heller som att
samtlig personal genomgått dessa utbildningar. Det framgår att flera år eller passerat
sedan den senaste utbildningen i upprättandet av genomförandeplanen och att denna då
var en del i en utbildning i social dokumentation. Det är svårt att avgöra om denna
utbildning innehöll förhållningssätt och salutogena perspektiv eller om den rent
praktiskt informerade om dataprogrammet genomförandeplanen upprättas i. Vi kan
dock fastställa att ingen av omsorgspersonalen minns några delar som skulle kunna
härledas till värdegrund eller förhållningssätt i denna utbildning.
Det framgår att omsorgspersonalen nu deltar i en större utbildning i ämnet
värdegrunden, upplagd i form av en cirkelstudie vid ett flertal tillfällen. De sätter dock
inte denna utbildning i samband med förhållningssätt eller upprättandet av
genomförandeplanen. Då vi talar med omsorgspersonalen om utbildning kontra
upprättandet av genomförandeplanen är den allmänna uppfattningen att huruvida man
uppfattar detta som lätt eller svårt beror på den datorvana omsorgspersonalen i fråga
har. Ingen av personalen lyfter att det skulle finnas en svårighet i att se sådant som kan
kopplas till trygghet eller meningsfullhet – trots en pågående utbildning.
8.4 Egna reflektioner
58
Det är tydligt att det finns svårigheter med att implementera de verktyg som syftar till
att ge de äldre en trygg tillvaro, ett värdigt liv och meningsfullhet. Det finns gott om
nationella riktlinjer och lagar som visar hur äldreomsorgen bör se ut och alla inblandade
är rörande överens om att de äldre ska ha det bra. Problematiken uppstår när det inte
anges hur detta skall uppnås av de inblandade parterna. Vi kan se tecken på att
omsorgspersonalen enkelt kan identifiera praktiska göromål, sådant som tydligt kan ses,
läsas och därmed förstås. Dock visar vår studie svårigheter i att se bakom det praktiska;
att se en individ och att se behov som inte kan formuleras efter insatser.
Vi har genom denna studie identifierat en del av problematiken som behöver lösas för
att kunna bedriva en god individcentrerad omsorg. Makt och rutiner är delar som
förmodligen aldrig kan raderas helt, de tjänar dessutom delvis ett positivt syfte men bör
förstås av de inblandade parterna för att kunna uppmärksamma problemet. Den del av
problematiken som handlar om brister i förhållningssätt, kommunikation och
helhetsperspektiv menar vi att är möjligt att lösa. Gruppen omsorgspersonal utför sitt
arbete påverkade av makt de inte är medvetna om, rutiner som skapats över tid samt har
en hög arbetsbelastning. De utför dessutom sitt arbete efter de kunskaper de har. Vi
menar därför att bristerna vi sett kring arbetet med genomförandeplaner samt
förhållningssätt kring detta inte bara kan tillskrivas omsorgspersonalen då de inte har
dessa förutsättningar genom tidigare utbildningar.
Genom denna studie kan vi se ett behov av vidare forskning kring hur värdegrunden och
förhållningssätt kan implementeras i det dagliga arbetet på ett äldreboende och därmed
bli en naturlig del av det – exempelvis via genomförandeplanen.
9. Referenser:Andersson, L. (2009) “Måste vi utplåna den fjärde åldern?”. I Jönson, H. (red.):
Åldrande, åldersordning, ålderism. Norrköping: Nationella institutet för forskning om
59
äldre och åldrande, Institutionen för samhälls- och välfärdsstudier, Linköpings
universitet.
Bengtsson, S. (2005): Trygg äldreomsorg: om respektfulla möten i det dagliga arbetet.
Stockholm: Gothia.
Bryman, A. (2013): Samhällsvetenskapliga metoder. Malmö: Liber.
Carlsson, T. & Nilsson, A. (2011): Social dokumentation i praktiken. En handbok med
övningar. Stockholm: Gothia.
Chaudhuri, T., Yeatts, D. E., & Cready, C. M. (2013). Nurse aid decision making in
nursing homes: factors affecting empowerment. Journal of clinical nursing, 22(17-18),
2572–2585. DOI: 10.1111/jocn.12118
Crossan, F., & Shacklock, K. (2013). Editorial: Nursing work. Journal of Nursing
Management, 21(6), 803-804. DOI: 10.1111/jonm.12170
Damberg, M. (2010): Kompetensfrågans lokala konkretisering: en studie av
kompetensperspektivets betydelse för äldreomsorgens innehåll. Institutionen för socialt
arbete. Licentiaexamen. Linnéuniversitetet. Växjö.
Eliasson-Lappalainen, R. (2005) “Perspektiv i forskning om äldreomsorg: personliga
tillbakablickar samt trender i akademiska avhandlingar 1995-2004”. I Szebehely, M.
(red.): Äldreomsorgsforskning i Norden. En kunskapsöversikt. TemaNord: Nordiska
Ministerrådet. Köpenhamn.
Eliasson-Lappalainen, R. (2005). Hemhjälp i Norden: Är omsorg möjlig under vilka
villkor som helst? Nordisk sosialt arbeid, 25(2), 138-145.
Flesner, M. K., & Rantz, M. J. (2004). Mutual Empowerment and Respect: Effect on
Nursing Home Quality of Care. Journal of Nursing Care Quality, 19(3), 193-196.
Foucault, M. (1998): Övervakning och straff. Lund: Studentlitteratur.
Giertz, L. (2008): Ideal och vardag : Inflytande och självbestämmande med personlig
assistans. Licentiate Thesis. Växjö, Institutionen för vårdvetenskap och socialt arbete.
Goffman, E. (2009): Jaget och maskerna: En studie i vardagslivets dramatik.
Stockholm: Norsteds.
60
Hain, D. J., & Sandy, D. (2013). Partners in Care: Patient Empowerment Through
Shared Decision-Making. Nephrology Nursing Journal, 40(2), 153-157.
Harnett, T. (2010): The trivial matters: Everyday Power in Swedish Elder Care.
Jönköping: School of Health Sciences, Jönköping University.
Harnett, T. (2012) “Identitet”. I Jönson, H, Wästerfors, D. & Harnett, T. (red.): Makt
och vanmakt på äldreboenden. Lund: Studentlitteratur.
Harnett, T. & Larsson, B (2011) “Äldre människors rättigheter”. I Ernsth Bravell, M.
(red.): Äldre och åldrande - en grundbok i gerontoliogi. Stockholm: Gothia.
Haycock-Stuart, E., & Kean S. (2013). Shifting the balance of care? A qualitative study
of policy implementation in community nursing. Journal of nursing management, 21,
867-877.
Hughes, K., & Moore, S. (2012) Quality of Life Versus Quality of Care: Elderly People
and Their Experience of Care in South Australian Residential Facilities. Practice:
Social Work in Action, 24(5), 275-285. DOI: 10.1080/09503153.2012.740451
Jönson, H. (2009) “Äldreomsorgen, ålderismen och de nästan döda”. I Jönson, H. (red.):
Åldrande, åldersordning, ålderism. Norrköping: Nationella institutet för forskning om
äldre och åldrande, Institutionen för samhälls- och välfärdsstudier, Linköpings
universitet.
Kvale, S. & Brinkmann, S. (2014): Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund:
Studentlitteratur.
LeCount, J. (2004). Innovations in long-term care. Education, empowerment, and
elderly adults: enhancing nursing expertise in the long-term care setting. Journal of
Gerontological Nursing, 30(3), 6-13.
Link, B.G. & Phelan, J. (2014) Stigma power. Social Science & Medicine, 103, 24-32.
DOI:10.1016/j.socscimed.2013.07.035
Lloyd, P. (1991). The empowerment of elderly people. Journal of Aging Studies, 5(2),
125-135. DOI:10.1016/0890-4065(91)90001-9
Prop. 2009/10:116. Värdigt liv i äldreomsorgen. Tillgänglig:
http://www.regeringen.se/sb/d/12168/a/140555
61
Scott, M. & Lyman, S. (1968): Accounts. American Sociological Review, 33(01), 46-62.
SFS 2001:453. Socialtjänstlag. Stockholm: Socialdepartementet
SFS 2010:427. Lag om ändring i socialtjänstlagen. Stockholm: Socialdepartementet
Sjölund, M. (2012): Levd erfarenhet av ålder: Föreställningar om och erfarenheter av
att vara och bli äldre. Umeå: Studier i socialt arbete. Umeå Universitet.
Socialstyrelsen (2004). Investera nu! Handlingsplan för kompetensförsörjning inom
vård och omsorg. Stockholm: Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen (2006). Vård- och omsorgsassistenters kompetens: en
litteraturgenomgång. Stockholm: Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen (2011). Hur lokala värdighetsgarantier inom äldreomsorgen kan
utformas. Stockholm: Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen (2014). Delaktighet och inflytande i arbetet med genomförandeplaner:
Kunskapsstöd till verksamheter för personer med funktionsnedsättning. (elektronisk) <<
http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2014/2014-10-7>> (2015-04-22)
SOSFS 2014:5. Dokumentation i verksamhet som bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM
och LSS. (elektronisk) << http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2014/2014-5-
19>> (2015-04-22)
Statistiska centralbyrån (2009). Befolkningsframskrivningar 2009-2060: svenskarna
blir 1,5 miljoner fler. Stockholm: Statistiska centralbyrån. (Hämtat 2015-03-20).
Talman, L. & Strandberg, T. (2011): Förhållningssätt och möten: arbetsmetoder i
social omsorg. Lund: Studentlitteratur.
Thoursie, R. (2009): Sånger från äldreomsorgen. Stockholm: Bonniers.
Thurén, T. (2007): Vetenskapsteori för nybörjare. Stockholm: Liber.
Tornstam, L. (2011): Åldrandets socialpsykologi. Stockholm: Norsteds.
Tu, Y., Wang, R. & Yeh, S. (2006). Relationship between perceived empowerment care
and quality of life among elderly residents within nursing homes in Taiwan: A
questionnaire survey. International Journal of Nursing Studies, 43(6), 673-680.
DOI:10.1016/j.ijnurstu.2005.10.003
62
Törnquist, A. (2004): Vad ska man kunna och hur ska man vara: en studie om
enhetschefers och vårdbiträdens yrkeskompetens inom äldreomsorgens särskilda
boendeformer. Institutionen för samhälle, kultur och lärande. Lärarhögskolan.
Stockholm.
Vetenskapsrådet (odaterad) “Forskningsetiska principer inom humanistisk-
samhällsvetenskaplig forskning” (elektronisk), Codex -regler och riktlinjer för
forskning. <<http://www.codex.vr.se/texts/HSFR.pdf>> (Hämtad 2015-04-21)
63
Samtyckesformulär
Information kring projektet
Vi vill genom denna studie granska hur genomförandeplanerna inom äldreomsorgen
upplevs ur undersköterskornas perspektiv. Bakgrunden till vårt projekt är ett intresse för
att studera ämnet på den nivå där själva utförandet sker, det vill säga med fokus på
undersköterskan i rollen som kontaktman. Vår tanke är att syftet med en
genomförandeplan är väl beskrivet genom lagstiftning samt Värdegrunden, men vid
utförandet finns även ett realitetsperspektiv i form av exempelvis hur arbetsbelastningen
ser ut eller hur enhetschefen anser att vård och omsorg skall bedrivas. Av dessa skäl vill
vi undersöka hur undersköterskan upplever syftet med genomförandeplaner samt hur
han/hon upplever möjligheten att använda sig av dem.
Vi kommer att genomföra ett antal intervjuer, samtliga med undersköterskor. Vår
samlade empiri kommer sedan att granskas kvalitativt genom att vi studerar våra
respondenters svar och kopplar dessa till tidigare forskning samt relevanta teorier för att
nå ett resultat.
Forskningsetiska principer och anonymitet
Vi håller oss till de forskningsetiska riktlinjerna vilket innebär;
Du skall ha tagit del av hur den information du lämnar från dig skall användas. Det är
du själv som bestämmer om du vill medverka i studien. Du har även rätt att avbryta din
medverkan när du vill och utan närmare förklaring. Skulle du komma på något du vill
tilläga utöver det som sagts i intervjun har fått information om hur du kan kontakta oss.
Dina personuppgifter kommer att behandlas konfidentiellt. Namn och andra detaljer
som skulle kunna avslöja din eller andras identitet kommer att ändras i det färdigställda
64
materialet. Den information som framkommer under intervjun kommer endast att
användas för denna studie och när uppsatsen godkänts av Göteborgs Universitet
kommer intervjumaterialet och dina personuppgifter att raderas.
Författare:
Emma Liljebjer Lisa Lundmark
[email protected] [email protected]
070-843 93 04 070-298 73 14
Studenter vid Socionomprogrammet
Göteborgs Universitet
Handledare:
Maria Söderberg, Universitetslektor
031-786 1282
Institutionen för socialt arbete
Box 720
40530 Göteborg
Jag har muntligen informerats om studien och tagit del av bifogad skriftlig
information. Jag är medveten om att mitt deltagande är frivilligt och att jag när
som helst och utan närmare förklaring kan avbryta mitt deltagande.
Jag lämnar härmed mitt samtycke till att delta i ovanstående undersökning:
Datum:________________________________________________________________
Deltagarens
underskrift:_____________________________________________________________
65
Intervjuguide
Hur skulle du beskriva syftet med en genomförandeplan?
Eventuella följdfrågor:
-Vilken del av det du beskriver som syftet tycker du är viktigast?
-Vilket är det huvudsakliga skälet till att du skriver en genomförandeplan?
För vem anser du att du skriver en genomförandeplan?
Eventuella följdfrågor:
-Vem anser du vinner mest på en skriven genomförandeplan och varför?
-Hur delaktig är den äldre i upprättandet av genomförandeplanen?
-Hur viktig tror du att den äldre anser en genomförandeplan vara?
Kan du beskriva hur och i vilken omfattning personalen på ditt boende utbildats i
tanken bakom samt upprättandet av genomförandeplaner?
Vilka möjligheter anser du att du har att arbeta med/utefter den skrivna
genomförandeplanen?
Föjdfrågor:
Hur ofta och i vilket sammanhang läser du den genomförandeplan som är skriven för
din kontaktperson?
Hur ofta och i vilket sammanhang läser du genomförandeplaner för andra boende som
INTE är dina kontaktpersoner?
Vad är din personliga åsikt om hur genomförandeplaner skrivs och används?
Eventuella följdfrågor:
66
-Vad skulle kunna förändra din åsikt? (Positivt eller negativt)
-Vad skulle krävas för att genomförandeplanen skulle bli ett bra/bättre arbetsredskap?
-Upplever du att din arbetssituation tillåter dig att upprätta genomförandeplaner
utefter vad du anser vara tanken bakom lagstiftningen? Om nej, varför? Om ja, vad
skapar de förutsättningarna?
67