GUIDELINES EAU PRO LÉČBU UROLITIÁZY - uroweb.org©-Listy-condensed... · je zjišťován pro stanovení míry renální funkce. V případě horečky by měl být stanoven C-reaktivní

EUROPEAN ASSOCIATION OF UROLOGY

GUIDELINES EAU

PRO LÉČBU

UROLITIÁZY

H.−G. TISELIUS, D. ACKERMANN, P. ALKEN, C. BUCK, P. CONORT, M. GALLUCI

OBSAH1. ÚVOD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522. KLASIFIKACE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523. RIZIKOVÉ FAKTORY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 534. DIAGNÓZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

4.1 Diagnostické zobrazovací vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 534.2 Laboratorní vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 534.3 Složení močových konkrementů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

5. LÉČBA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565.1 Úleva od bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565.2 Odstranění močových konkrementů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565.3 Preventivní léčba konkrementů obsahujících vápník . . . . . . . . 605.4 Farmakologická léčba konkrementů obsahujících vápník . . . . 615.5 Farmakologická léčba urátových konkrementů . . . . . . . . . . . . . 615.6 Farmakologická léčba cystinových konkrementů . . . . . . . . . . . 615.7 Farmakologická léčba infekční litiázy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 615.8 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

6. DODATKY: INFUNDIBULOPELVICKÝ ÚHEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 646.1 ESWL pro odstranění ledvinových konkrementů . . . . . . . . . . . . 64

6.1.1 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 656.2 ESWL pro odstranění konkrementů v ureteru . . . . . . . . . . . . . . 65

6.2.1 Proximální ureterální konkrementy . . . . . . . . . . . . . . . . . . 656.2.2 Konkrementy středního močovodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . 656.2.3 Distální ureterální konkrementy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 656.2.4 Dezintegrace in situ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 656.2.5 Retrográdní manipulace s konkrementem . . . . . . . . . . . . 656.2.6 Zavedení stentu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 656.2.7 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

6.3 Odstranění ureterálních konkrementů ureteroskopií . . . . . . . . . 666.3.1 Standardní endoskopická technika . . . . . . . . . . . . . . . . . 666.3.2 Anestezie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 666.3.3 Hodnocení různých zařízení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

6.3.3.1 Ureteroskopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 666.3.3.2 Dezintegrační zařízení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 666.3.3.3 Košíčky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

6.3.4 Dilatace a zavedení stentu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 676.3.5 Klinické výsledky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 676.3.6 Komplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 676.3.7 Závěr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 676.3.8 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

6.4 Perkutánní odstranění ledvinových konkrementů . . . . . . . . . . . 686.5 Perkutánní operace versus ESWL pro odstranění

ledvinových konkrementů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 686.5.1 Malformace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 686.5.2 Složení konkrementu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 696.5.3 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

6.6 Zařízení pro endoskopickou dezintegraci konkrementů . . . . . . 696.6.1 Balistická litotrypse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

6.6.2 Ultrazvuková litotrypse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 696.6.3 Elektrohydraulická litotrypse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 696.6.4 Litotrypse laserem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

6.7 Litotrypse rázovou vlnou pro odstranění velkých (> 20mm) konkrementů v ledvině . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 696.7.1 Umístění kamene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 696.7.2 Celkový objem konkrementu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

6.7.3 Stav kontralaterální ledviny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 706.7.4 Složení a tvrdost kamene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

6.7.5 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 706.8 Aspekty léčby odlitkového konkrementu a důležitost

objemu konkrementu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 706.8.1 ESWL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 706.8.2 PNL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 706.8.3 ESWL a PNL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 706.8.4 Otevřená operace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 706.8.5 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

6.9 Odstranění konkrementu otevřenou operací . . . . . . . . . . . . . . . 716.9.1 Indikace pro otevřenou operaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 716.9.2 Operační procedury . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 716.9.3 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

6.10 Chemolytické možnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 716.10.1 Infekční konkrementy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 716.10.2 Brushitové konkrementy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 716.10.3 Cystinové konkrementy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 716.10.4 Urátové konkrementy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 726.10.5 Kalcium oxalátové a amonium urátové konkrementy . . . 726.10.6 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

6.11 Extrakorporální litotrypse rázovou vlnou u dětí . . . . . . . . . . . . . 726.11.1 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

6.12 Preventivní léčba recidivy kalciových konkrementů . . . . . . . . . . 726.12.1 Zvýšený příjem tekutin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 726.12.2 Rady týkající se příjmu kalcia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 736.12.3 Vláknina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 736.12.4 Omezení oxalátu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 736.12.5 Snížený příjem vitaminu C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 746.12.6 Snížený příjem proteinů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 746.12.7 Thiazidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 746.12.8 Ortofosfát . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 746.12.9 Záznamy v literatuře . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 746.12.10 Fosfát celulózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 756.12.11 Alkalický citrát . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 756.12.12 Magnezium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 756.12.13 Alopurinol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 756.12.14 Glykosaminoglykany (GAGs) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 766.12.15 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

7. ZKRATKY POUŽITÉ V TEXTU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

52

Urologické listy 2/2004

GUIDELINES

1. ÚVODUreterolitiáza v rozličných formách před-stavuje v urologické praxi velmi častouproblematiku, která stála mnoho let v po-předí zájmu urologie. Tato situace semohla změnit až s příchodem nových,méně invazivních přístupů odstraňovánímočových konkrementů. Přesto zaujímají

kameny močových cest důležité místo v každodenní urologické praxi. Je proto ne-zbytné zhodnotit naše současné poznatkyo močových konkrementech a čerpat z těchto přehledů, guidelines a doporu-čení pro stanovení diagnózy a léčby kon-krementů močových cest i pro prevenciopětovného výskytu onemocnění.

2. KLASIFIKACEV tab. 1 jsou ukázány různé kategorie„tvůrců konkrementů“. Tyto různé kate-gorie jsou užitečné při rozhodování ve věcimetabolického zhodnocení a léčby pa-cientů s urolitiázou [1].

3. RIZIKOVÉ FAKTORYV tab. 2 jsou uvedeny rizikové faktory provznik litiázy.

4. DIAGNÓZA

44..11 DDiiaaggnnoossttiicckkéé zzoobbrraazzoovvaaccíí vvyyššeettřřeenníí

Pacienti s kolikou způsobenou renálnímikonkrementy obvykle trpí charakteristic-kou bolestí v bederní oblasti, zvracením a mírnou horečkou a mohou mít v anam-néze urolitiázu. Klinická diagnóza by mělabýt podpořena vhodným zobrazovacímvyšetřením. To může napomoci rozhod-nout, zda je lepší zvolit konzervativní pří-stup, nebo je třeba zvážit jiný druh léčby.Zobrazovací vyšetření je bezpodmínečněnutné u pacientů s horečkou nebo soli-tární ledvinou, nebo pokud diagnózalitiázy není jistá.

Rutinní vyšetření zahrnují prostý RTG––snímek ledvin, ureteru a močového mě-chýře (KUB) a k tomu ultrazvukové vyšet-ření, nebo vylučovací urografii. Vylučovacíurografie se nesmí provádět u pacientů:

• s alergií na kontrastní látku

• s hodnotou S-kreatininu > 200 µmol/l

• užívajících metformin

• trpících myelomatózou

Speciální vyšetření zahrnují:

• retrográdní či antegrádní pyelouretero-grafii

• spirální (helikální) počítačovou tomo-grafii (CT) bez použití kontrastní látky

• skiaskopii

Je li nezbytná transureterální manipu-lace, může k diagnóze přispět retrográdníureterografie a antegrádní ureterografie v případě zavedené nefrostomie. Léčbaantidiabetikem metformin by měla býtukončena 2 – 3 dny před aplikací kontrast-ní látky obsahující jód. U pacientů s po-škozením renální funkce existuje rizikonarušení renální funkce způsobené laktátacidózou [2,3]. Spirální (helikální) CT je nováneinvazivní technika, kterou je třeba vzít v úvahu, pokud není možno použít kontrast-ní látku obsahující jód. Další informace týka-jící se renální funkce mohou být získánykombinací CT s infuzí kontrastní látky [4-6].

44..22 LLaabboorraattoorrnníí vvyyššeettřřeenníí

Rutinní laboratorní vyšetření zahrnuje:test močového sedimentu pro průkaz čer-vených krvinek, leukocytů a bakterií (nitrit)a pro zjištění hodnoty pH. Kreatinin v séru

53


GUIDELINES

KKoonnkkrreemmeennttyy infekční litiáza INF

nneeoobbssaahhuujjííccíí kyselina močová/sodíko urátová/amoniak urátová litiáza UR

vvááppnnííkk cystinová litiáza CY

KKoonnkkrreemmeennttyy nový „tvůrce konkrementů“ bez reziduálních konkrementů

oobbssaahhuujjííccíí nebo úlomků So

vvááppnnííkk nový „tvůrce konkrementů“ s reziduálními konkrementy

či úlomky Sres

recidivující „tvůrce konkrementů“ s mírným onemocněním

a bez reziduálních konkrementů či úlomků Rmo

recidivující „tvůrce konkrementů“ s mírným onemocněním

s reziduálními konkrementy či úlomky Rm-res

recidivující „tvůrce konkrementů“ s vážným onemocněním

a s nebo bez reziduálních konkrementů či úlomků Rs

„tvůrce konkrementů“ se specifickými rizikovými faktory

bez ohledu na ostatní popsané kategorie Risk

TTaabb.. 11.. Kategorie „tvůrců konkrementů“.

•• ppooččáátteekk oonneemmooccnněěnníí vv nníízzkkéémm vvěěkkuu << 2255 lleett

•• kkoonnkkrreemmeennttyy oobbssaahhuujjííccíí bbrruusshhiitt

•• ppoouuzzee jjeeddnnaa ffuunnkkččnníí lleeddvviinnaa

•• oonneemmooccnněěnníí ssppoojjeennéé ss ttvvoorrbboouu kkoonnkkrreemmeennttůů::

– hyperparatyreoidizmus

– renální tubulární acidóza (parciální/úplná)

– jejunoileální bypass

– Crohnova choroba

– intestinální resekce

– malabsorpční stav

– sarkoidóza

– hypertyreoidizmus

•• llééččiivvaa ssppoojjeennáá ss ttvvoorrbboouu kkoonnkkrreemmeennttůů::

– doplňky kalcia

– doplňky vitaminu D

– acetazolamid

– kyselina askorbová ve velkých dávkách (> 4 g/den)

– sulfonamidy

– triamteren

– indinavir

•• aannaattoommiicckkéé aabbnnoorrmmaalliittyy ssppoojjeennéé ss ttvvoorrbboouu kkoonnkkrreemmeennttůů::

– tubulární ektázie („medullary sponge kidney“)

– obstrukce pyeloureterální junkce

– divertikl kalichu, cysta kalichu

– ureterální striktura

– vezikoureterální reflux

– podkovovitá ledvina

– ureterokéla

TTaabb.. 22.. Rizikové faktory pro recidivující tvorbu konkrementů.

je zjišťován pro stanovení míry renálnífunkce. V případě horečky by měl býtstanoven C-reaktivní protein, počet leuko-cytů v séru a provedena kultivace moči. V případě zvracení by měly být změřenyhodnoty sodíku a draslíku v séru. Je vhod-né také vyšetřit sérové hodnoty kalcia a urátu, abychom předešli opakovanémurozboru krve kvůli metabolickým rizikovýmfaktorům.

V tab. 3 je zobrazen analytický pro-gram pro pacienty s urolitiázou. Prokaždou analýzu se doporučují dva sběry.Pokud je potřeba, znovu se odeberevzorek moči [7-9]. Je možné provést něko-lik alternativních možností odběru vzorků.

• 1. možnost: dva 24hodinové sběry:

- vzorek 1 v láhvi obsahující 30 ml 6 mol/l kyseliny chlorovodíkové (HCl)

- vzorek 2 v láhvi obsahující 30 ml 0,3 ml/l krystalické soli (NaN3)

• 2. možnost: jeden 24hodinový sběr:

- vzorek v láhvi obsahující 30 ml 6 mol/l kyseliny chlorovodíkové (HCl)

• 3. možnost: jeden 16hodinový sběr a jeden 8hodinový sběr:

- vzorek 1 odebraný mezi 6.00 a 22.00 h v láhvi obsahující 20 ml 6 mol/l HCl

- vzorek 2 odebraný mezi 22.00 a 6.00 h v láhvi obsahující 10 ml 0,3 mol/l krystalické soli (NaN3)

• 4. možnost: jednorázový vzorek moči

- parametry všech stanovovaných vylu-čovaných proměnných v moči jsouvztaženy k hodnotě kreatininu.

HCl zabrání během uskladnění sráženíkalcium oxalátu a kalcium fosfátu v nádobě. Také působí proti oxidaci askor-bátu na oxalát. V okyselených vzorcích sekyselina močová sráží, a pokud chcemedosáhnout vyloučení urátu, musí býtrozpuštěna alkalizací. Urát je možné ana-lyzovat v nádobách s krystalickou solíNaN3. Pro měření pH je nezbytný vzorekmoči bez HCl. V tomto případě je potřebnývzorek odebraný s krystalickou solí NaN3.Je vhodné odebrat noční vzorek moči, u něhož je měřeno pH hned po odebrání,neboť pH se během skladování mění.

AAnnaallyyttiicckkéé zzpprraaccoovváánníí uu ppaacciieennttůů ss kkaallcciioovvýýmmii kkoonnkkrreemmeennttyy

Pacient s nekomplikovaným onemocně-ním je buď bez urolitiázy po 1. epizodě s litiázou, nebo má anamnézu mírného reci-

54


GUIDELINES

KKaatteeggoorriiee RRoozzbboorr kkrrvvee RRoozzbboorr mmooččii PPrreevveennccee//((sséérraa)) sslleeddoovváánníí

INF kreatinin kultivace, pH ano

UR kreatinin, urát urát, pH ano

CY kreatinin cystin, pH ano

So ano (viz tab. 4) omezený rozbor moči (vzorek moči na lačno) ne

Sres ano (viz tab. 5) ano (viz tab. 5) ano

Rmo ano (viz tab. 4) omezený rozbor moči (vzorek moči na lačno) ne

Rm-res ano (viz tab. 5) ano (viz tab. 5) ano

Rs ano (viz tab. 5) ano (viz tab. 5) ano

Risk ano (viz tab. 5) ano (viz tab. 5) ano

TTaabb.. 33.. Analytický program pro pacienty s urolitiázou.

AAnnaallýýzzaa kkoonnkkrreemmeennttůů RRoozzbboorr kkrrvvee RRoozzbboorr mmooččii

u každého pacienta kalcium ranní vzorek moči

by měl být analyzován albumin1 testovacím proužkem

1 konkrement kreatinin pH

uráty2 leukocyty/bakterie3

cystinový test4

TTaabb.. 44.. Analytický program pro pacienty s urolitiázou.

1buď analýza kalcia + albuminu pro korekci odlišností koncentrace kalcia vzhledem ke koncentracialbuminu, nebo přímá analýza ionizovaného (volného) kalcia.

2volitelná analýza.3kultivace moči v případě bakteriurie.4cystinový test, pokud nelze cystinurii vyloučit jinými prostředky.

AAnnaallýýzzaa kkoonnkkrreemmeennttůů RRoozzbboorr kkrrvvee RRoozzbboorr mmooččii

u každého pacienta kalcium ranní vzorek moči

by měl být analyzován albumin1 testovacím proužkem

1 konkrement kreatinin pH

uráty2 leukocyty/bakterie3

draslík cystinový test4

24hodinový sběr3

kalcium magnezium2,4

oxalát fosfát2,4,5

citrát urea2,5

uráty6 sodík2,5

kreatinin chlorid2,5

objem draslík2,5

TTaabb.. 55.. Analýza u pacientů s komplikovaným onemocněním

1buď analýza kalcia + albuminu pro korekci odlišností koncentrace kalcia vzhledem ke koncentracialbuminu, nebo přímá analýza ionizovaného (volného) kalcia.2volitelná analýza.324hodinová moč může být nahrazena sběrem během jiné periody dne, jako například 16hodinovýmsběrem [10-13]. Jednorázový vzorek moči může být použit s proměnnými vztaženými ke kreatininu [13].4analýza magnezia a fosfátu je nezbytná pro výpočet odhadů supersaturace s kalcium oxalátem (CaOx)a kalcium fosfátem (CaP), jako například AP(CaOx) index a AP(CaP) index [14-19].5 Měření urey, fosfátů, sodíku a draslíku se užívají pro hodnocení dietních zvyků pacienta.6Protože kyselina močová precipituje v kyselých roztocích, musí být urát analyzován ve vzorku, jenžnebyl okyselen nebo po alkalizaci kvůli rozpuštění kyseliny močové. Po odebrání 16hodinového sběrudo nádoby s kyselým konzervačním prostředkem, může být zbývajících 8 hodin z 24hodinové periodypoužito pro sběr moči s krystalickou solí pro analýzu urátů.

divujícího onemocnění s velkými intervalymezi jednotlivými epizodami litiázy (kate-gorie So, Rmo). Doporučované analýzy kon-krementů, krve a moči jsou ukázány v tab. 4.

Pacient s komplikovaným onemocně-ním má v anamnéze časté recidivy s nebobez reziduálních fragmentů nebo kamenův ledvině nebo specifické rizikové faktory.Poprvé zjištění „tvůrci konkrementů“ s re-ziduálními fragmenty mohou být posou-zeni z tohoto pohledu (kategorie: Rs, Sres,Rmres, Risk). Rozbory konkrementů, krve a moči doporučené u těchto pacientů jsouuvedeny v tab. 5 [10-19]. Sběr moči byměl být odložen na dobu 4 týdny po od-stranění konkrementů nebo po epizoděobstrukce, a nikdy by se neměly provádětv případě infekce nebo hematurie. Spe-ciální testy, jež mohou být nezbytné, jsoupopsány v tab. 6 [20-25].

Důvodem analyzování kalcia v sérunebo plazmě je identifikování pacientů s hyperparatyreoidizmem (HPT) nebo jinýchokolností spojených a hyperkalcemií. V případě vysoké koncentrace kalcia (> 2,60 mmol/l) by měla být diagnóza HPTstanovena nebo vyloučena opakovanýmianalýzami kalcia a hodnocením hodnotparatyreoidálního hormonu [26-31].

U pacientů, u nichž nebyla provedenaanalýza konkrementů, podporuje vysokáhodnota urátu v séru spolu s RTG–nekon-trastním konkrementem podezření nakonkrement z kyseliny močové. Rannívzorek moči odebraný nalačno by měl býtpoužit pro měření pH [32]. pH ranníhovzorku moči nalačno vyšší než 5,8 zvyšujepodezření na neúplnou nebo úplnourenální tubulární acidózu [33]. V tomtostejném ranním vzorku moči lze vhodnýmtestem potvrdit nebo vyloučit bakteriurii a cystinurii [34].

Cílem přidání sérového draslíku doanalytického programu je získání dalšíopory pro stanovení diagnózy u suspektnírenální tubulární acidózy. Pro zvýšenípravděpodobnosti detekování abnormalitv moči se doporučuje provést dva 24hodi-nové sběry moči. Ostatní periody sběru,tedy 16hodinové, 17hodinové, 12hodinové,4hodinové nebo dokonce jednorázovévzorky jsou užitečné, protože poskytujínormální hodnoty dostupné pro vybranouperiodu sběru [10-13].

Je třeba zdůraznit, že vzorek močipoužitý pro analýzu kalcia, oxalátů, citrátůa fosfátů musí být okyselen, nejlépe HCl(90 – 180 mmol/24hod dávku). Důvody prookyselení jsou následující:

• udržet kalcium, oxalát a fosfát v roztokupři a po periodě sběru

• zabránit růstu bakterií a s tím spojenýchzměn složení moči

• zabránit in vitro oxidaci askorbátu naoxalát [35,36]

Následující proměnné moči lze analy-zovat v okyseleném vzorku: kalcium,oxalát, citrát, magnezium, fosfát, močovi-na, sodík, chlorid a draslík. Přestože hod-nota kreatininu může být mírně ovlivněna,je třeba ji hodnotit ve stejném vzorku, v němž jsou použity proměnné spojené s kreatininem. Uráty tvoří v okyselenémoči kyselinu močovou, a musí být analy-

zovány buď následujícím celkovým roz-puštěním zásadou nebo ve vzorku moči,jenž nebyl okyselen.

Volitelná analýza zahrnuje: močovinu,fosfáty a sodík. Tyto proměnné odrážejídietní faktory terapeutického významu.Příjem proteinů je možné odvodit z vylou-čené moči (Uurea, mmol/l) a objemu močiv litrech (V) viz následující [37]:

Protein (g) = (Uurea × V × 0,18) + 13

Čistou absorpci zásady (NAE) v meq/24hod lze odvodit následujícímzpůsobem [38]:

NAE = (Na + K + Ca + Mg) - (Cl + 1,8 × P)

55


GUIDELINES

pH profil [20] •• opakované měření pH během 24 h

•• vzorky by měly být odebrány často pro okamžité měření pH–indikátorem pH nebo skleněnou elektrodou

•• sběr každou 2. hodinu nebo dle potřeby

Acidifikační Spolu s rozborem krve kvůli zjištění, zda má pacient úplný nebotest [10-25] neúplný acidifikační defekt.

08.00 snídaně + NH4Cl tablety (0,1 g/kg tělesné hmotnosti), 150 ml tekutin

09.00 sběr moči a měření pH, 150 ml tekutin10.00 sběr moči a měření pH, 150 ml tekutin11.00 sběr moči a měření pH, 150 ml tekutin12.00 sběr moči a měření pH, 150 ml tekutin13.00 sběr moči a měření pH, 150 ml tekutinpři pH 5,4 nebo nižší: nejedná se o RTA

nálezy v krvi úplná RTA neúplná RTA

pH nízký normálníbikarbonát nízký normálnídraslík nízký normálníchlorid vysoký normální

Test zátěže 1. den:kalciem [20] Dieta s nízkým obsahem kalcia (tj. bez mléčných výrobků)

18.00 poslední jídlo20.00 300 ml vody s nízkým obsahem vápníku23.00 300 ml vody s nízkým obsahem vápníku

2. den:

07.00 vyprázdnit močový měchýř a vypít 600 ml vodys nízkým obsahem vápníku

07.00-09.00 první sběr moči (základní)

09.00 snídaně (jeden sendvič, máslo, džem,2 šálky ovocného čaje) + 1 000 mg kalcia

09.00-13.00 druhý sběr moči (v 11.00 h 300 ml vody s nízkým obsahem vápníku)

interpretace vyloučeného kalcia (mmol/l)/kreatinin (mmol/l)

normální základní: < 0,34; po zátěži kalciem: < 0,56

absorpční základní: < 0,34; po zátěži kalciem: > 0,56hyperkalciurie

renální/resorpční základní: > 0,34; po zátěži kalciem: > 0,56

TTaabb.. 66.. Analytické zpracování u pacientů s kalciovými konkrementy.

dNH4Cl - chlorid amonný; RTA - renální tubulární acidóza

Každé množství vyloučené proměnnéza 24 hodin je vyjádřeno v meq.

Odhad iontové aktivity produktů kal-cium oxalátu (AP[CaOx] index) a kalciumfosfátu (AP[CaP] index) je odvozen násle-dujícím způsobem [39-45]:

AP[CaOx]index = 1,9 × Ca0,84 × Ox × Cit-0,22 × Mg-0,12 × V-1,03

Objem moči (V) je vyjádřen v litrech a proměnné moči vyloučené během dobysběru v mmol.

Faktor 1,9 je specifický pro dobu 24 hod. Pro 16hodinový vzorek moči jetento faktor 2,3.

AP[CaOx] index odpovídá asi 108 ×APCaOx (kde APCaOx je ionizovaný produktkalcium oxalátu).

AP[CaP] index pro dobu 24 hod sespočítá následovně:

AP[CaP] index = 2,7 × 10-3 × Ca1,07 ×P0,70 × (pH - 4,5)6,8 × Cit-0,20 × V-1,31

AP[CaP] index odpovídá asi 1015 APCaP

(kde APCaP je ionizovaný produkt kalciumfosfátu).

Faktory pro jiné doby sběru viz citace19.

44..33 SSlloožžeenníí kkoonnkkrreemmeennttůů

Konkrementy, jež se spontánně vyloučí,jsou chirurgicky odstraněny nebo vylouče-ny jako fragmenty po dezintegraci, by mělybýt pro určení jejich složení podrobenyanalýze [46-50]. Preferovanými analytický-mi procedurami jsou rentgenová krystalo-grafie a infračervená spektroskopie. U všech pacientů by měl být analyzovánalespoň 1 konkrement. Opakovaná ana-lýza je indikována v případě jakýchkolivzměn ve složení moči, způsobených far-makologickou léčbou, dietními zvyky,prostředím či onemocněním, u nichž lzeočekávat, že mohou ovlivnit složeníkonkrementů.

Pokud konkrement, případně materiálz konkrementů získat nelze, mohou býtzávěry, týkající se složení konkrementů,založeny na následujících pozorováních:

• kvalitativní cystinový test (tj. sodíkovýnitroprussid test, Brand’s test [34] nebojakýkoliv jiný cystinový test)

• kultivace moči/bakteriurie (v případěpozitivní kultivace, hledejte mikroorga-nizmy produkující ureázu)

• průkaz krystalů struvitu nebo cystinu přimikroskopickém vyšetření močovéhosedimentu

• uráty v séru (v případě podezření naurátové konkrementy nebo konkremen-ty z kyseliny močové)

• pH moči (nízké u pacientů s konkre-menty kyseliny močové, vysoké u pa-cientů s infekčními konkrementy)

• radiografické zobrazení konkrementunebo závěry ultrazvukového vyšetření

Vhodná kvantitativní nebo semikvanti-tativní analýza materiálu z konkrementůby měla umožnit vyvodit závěry týkající sehlavních složek. Následující kalciovékonkrementy, jež nejsou spojené s infekcí,jsou považovány za RTG–kontrastní:

• kalcium oxalát- monohydrát kalcium oxalátu- dihydrát kalcium oxalátu

• kalcium fosfát- hydroxyapatit- apatit uhličitý- oktakalcium fosfát- brushit

Následující konkrementy, jež nejsouspojeny s infekcí, jsou označovány jakokonkrementy urátové/z kyseliny močové:

• kyselina močová

• urát sodný

• urát amonný

Infekční konkrementy zahrnují:

• magnezium amonium fosfát

• karbonát apatit

Méně časté složky konkrementůzahrnují 2,8-dihydroxyadenin, xantin a různé jiné metabolity medikamentů (tj.sulfoamid, indinavir). Kalciové konkre-menty, konkrementy z kyseliny močové/urátové a cystinové konkrementy spojenés infekcí jsou označovany jako infekčníkameny (stones with infection).

5. LÉČBA

55..11 ÚÚlleevvaa bboolleessttii

Úlevy od bolesti se dosahuje aplikacínásledujících látek různými cestami:

• diklofenak sodný

• indomethacin

• hydromorfin hydrochlorid + atropinsulfát

• metamizol

• pentazocin

• tramadol

Léčba by měla být zahájena nesteroid-ními protizánětlivými medikamenty a změ-něna na jiný medikament v případě, žebolest přetrvává. Kvůli zvýšenému rizikuzvracení by se mělo předejít léčbě hydro-morfinem a ostatními opiáty bezsimultánní aplikace atropinu. Diklofenaksodný ovlivňuje míru glomerulární filtrace u pacientů s omezenou renální funkcí,ovšem nikoliv u pacientů s normální renál-ní funkcí [51].

U pacientů s ureterálními konkremen-ty, u nichž se očekává spontánní odchod,mohou být kvůli snížení ureterálního otokua rizika recidivující bolesti vhodnou for-mou léčby čípky nebo tablety diklofenakusodného 50 mg 2krát denně po dobu 3 – 10 dní. Pacienti by měli být instruováni,aby prosívali svou moč, aby byl získánkonkrement pro analýzu. Vhodnými meto-dami by měl být potvrzen odchod konkre-mentu a hodnocení renální funkce.

Pokud není dosaženo úlevy bolestimedikamentózně, měla by být zabezpeče-na drenáž zavedením stentu, perkutánnínefrostomie (PN) nebo odstranění konkre-mentů.

55..22 OOddssttrraanněěnníí kkoonnkkrreemmeennttůů

OObbeeccnnáá ddooppoorruuččeenníí pprroo ooddssttrraanněěnnííkkoonnkkrreemmeennttůů

U všech pacientů, u nichž se plánuje od-stranění konkrementů, by měl být prove-den test na bakteriurii. U nekomplikovanýchpřípadů může být postačující screening s použitím papírového testovacíhoproužku. U ostatních případů je nezbytnákultivace moči. U všech pacientů s pozi-tivním testem na bakteriurii, s pozitivníkultivací moči nebo při podezření nainfekční komponent by měla být předodstraňováním konkrementů zahájenaléčba antibiotiky.

Měly by být zváženy poruchy hemo-koagulace a léčba antikoagulačnímipreparáty. Pacienti s poruchou hemokoa-gulace by měli být odesláni k internistovi,aby stanovil odpovídající léčebná opatřeníběhem odstraňování konkrementu.

Léčba salicyláty by měla být ukončena10 dní před plánovaným odstraňovánímkonkrementů.

U pacientů s poruchou koagulace jekontraindikována následující léčba:

• extrakorporální litotrypse (ESWL),

• perkutánní nefrolitotomie s nebo bezlitotrypse (PNL)

56


GUIDELINES

• ureteroskopie (URS)

• otevřená operace

U těhotných žen jsou kontraindikovány:

• ESWL

• PNL

• URS

Pomocí URS, pokud ji prováděliodborníci, byly sice úspěšně odstraněnyureterální konkrementy i během těhoten-ství, ale je třeba zdůraznit, že komplikacetéto procedury může být obtížné řešit. U těhotných žen je preferovanou léčboudrenáž, buď perkutánní nefrostomií, dou-ble–J–stentem nebo ureterálním katétrem[52-57]. U pacientů s kardiostimulátoremse doporučuje před zahájením léčbyESWL konzultovat s kardiologem.

IInnddiikkaaccee pprroo aakkttiivvnníí ooddssttrraanněěnníí kkoonnkkrreemmeennttůů

Velikost, umístění a tvar konkrementu,zjištěné při první návštěvě, ovlivní rozhod-nutí o způsobu odstranění konkrementu.Je také třeba zvážit pravděpodobnostspontánního odchodu konkrementu.Spontánní odchod konkrementů lzeočekávat u 80 % pacientů, u nichž neníkonkrement větší než 4 mm v průměru. U konkrementů větších než 7 mm je šancespontánního odchodu velmi nízká [58-61].

Celkový počet odchodu ureterálníchkonkrementů je:

• proximální ureterální konkrementy: 25 %

• konkrementy středního ureteru: 45 %

• distální ureterální konkrementy: 70 %

Odstranění konkrementů je obvykleindikováno u konkrementů s průměrempřesahujícím 6 – 7 mm. Aktivní odstraněníkonkrementů se doporučuje u pacientůsplňujících následující kritéria:

• nepřetržitá bolest navzdory adekvátnímedikaci

• trvalá obstrukce s rizikem narušenírenální funkce

• konkrementy s infekcí močových cest

• riziko pyonefrózy či urosepse

• bilaterální obstrukce

PPrriinncciippyy aakkttiivvnnííhhoo ooddssttrraanněěnníí kkoonnkkrreemmeennttůů vvššeecchh vveelliikkoossttíí

U odlišných lokalizací konkrementů a odlišných složení konkrementů jsounejvhodnější metody pro odstraněníkamenů uvedeny v tab. 7 – 9. Čísla (1, 2, 3atd) jsou přiřazena k procedurám dle

dosaženého konsenzu. Pokud jsou 2 pro-cedury stejně úspěšné, mají přiřazeno stejné číslo. První alternativa má vždyoznačení 1.

Při léčbě konkrementů v ureterupomocí ESWL in situ je často nezbytnéopakování léčby. Zvláště velké a zaklíněnékonkrementy vyžadují zvýšenou potřebuopakované léčby. V některých případechmůže ureterální katétr dislokovat konkre-menty nahoru do ledviny nebo obejítkonkrementy, a tím zvýšit u obtížných případů míru úspěšnosti (viz 6.2). Kon-krementy z kyseliny močové mohou býtlokalizovány ultrazvukovým vyšetřenímnebo pomocí intravenózní či retrográdníaplikace kontrastní látky. V případě distál-ních konkrementů z kyseliny močovémohou být lokalizovány ultrazvukovýmvyšetřením pouze ty, které jsou uloženyintramurálně.

Je důležité poznamenat, že rozpuštěnmůže být orální chemolytickou léčboupouze konkrement z kyseliny močové,nikoliv konkrement složený z urátu sod-ného nebo amonného [62]. U konkremen-tů, které jsou málo RTG–kontrastní, lzejejich lokalizaci zjednodušit zavedenímureterálního katétru nebo double–J–sten-tu. Ve vybraných případech infekčních kon-

krementů, konkrementů z kyseliny močové,cystinových konkrementů a kalcium fosfá-tových konkrementů lze použít perkutánníchemolytickou irigaci pro zvýšení míryclearance fragmentů konkrementů. Prin-cipy chemolytické léčby jsou uvedeny v kap. 6.10. Odstraňování konkrementůkošíčkem naslepo bez skiaskopické neboendoskopické kontroly se nedoporučuje.

V případě selhání minimálně invaziv-ních technik může být pro odstraněníkonkrementů potřeba otevřená operace(viz 6.9). Videoendoskopická retroperi-toneální operace je minimálně invazivníalternativou otevřené operace. Tyto tech-niky také musí být aplikovány v případěkontraindikací ESWL a URS, například u pacientů s konkrementem proximálněnad ureterální strikturou.

Je sporné, která metoda, zda ESWLnebo URS, je nejlepší pro odstraňováníureterálních konkrementů, zvláště těchsituovaných v dolním ureteru. Výhody a nevýhody těchto dvou výkonů jsou po-psány v kap. 6.3.

PPrriinncciippyy aakkttiivvnnííhhoo ooddssttrraanněěnníí kkoonnkkrreemmeennttuu << 2200 mmmm aa >> 2200 mmmm

Míra úspěšnosti ESWL přímo souvisí s velikostí (objemem) konkrementu. Čím

57


GUIDELINES

RRTTGG––kkoonnttrraassttnníí 1. ESWL in situkkoonnkkrreemmeennttyy 2. ESWL po retrográdní manipulaci konkrementu (push up)

3. PNL + URS provedená antegrádně 4. URS + kontaktní dezintegrace:

- semirigidní či flexibilní URSIInnffeekkččnníí 1. antibiotika + ESWL in situkkoonnkkrreemmeennttyy 2. antibiotika + ESWL po retrográdní manipulaci konkrementu (push up)„„ssttoonneess wwiitthh 3. antibiotika + PNL + URS provedená antegrádně iinnffeeccttiioonn““ 4. antibiotika + kontaktní dezintegrace:

- semirigidní či flexibilní URSKKoonnkkrreemmeennttyy 1. zavedení stentu + orální chemolýzazz kkyysseelliinnyy 2. ESWL in situ (s i.v. nebo retrográdní aplikací kontrastní látky) + mmooččoovvéé//uurrááttoovvéé orální chemolýza

3. perkutánní URS provedená antegrádně 4. URS + kontaktní dezintegrace:

- semirigidní či flexibilní URSCCyyssttiinnoovvéé 1. ESWL in situkkoonnkkrreemmeennttyy 2. ESWL po retrográdní manipulaci konkrementu (push up)

3. PNL + URS provedená antegrádně 4. URS + kontaktní dezintegrace:

- semirigidní či flexibilní URS

TTaabb.. 77.. Principy pro aktivní odstranění konkrementů (všech velikostí) v proximálním ureteru.

ESWL = extrakorporální litotrypse, zahrnující také piezolitotrypsi; URS = ureteroskopie;PNL = perkutánní nefrolitotomie s nebo bez litotrypse

větší je konkrement, tím vyšší je požado-vaný počet přeléčení [63-66]. Je diskuta-bilní, zda je lepší léčit velké renálníkonkrementy pomocí ESWL nebo PNL.Výhody a nevýhody těchto dvou procedurjsou vysvětleny v kap. 6.5. V tab. 10 jezobrazen přehled léčby dle velikosti a typukonkrementu.

Reziduální fragmenty, tzv. klinicky ne-signifikantní fragmenty (clinically insignifi-cant fragments - CIRF), se často vyskytujípo ESWL konkrementů v ledvině. Rezi-duální fragmenty se obvykle akumulují v dolním kalichu a častěji se vyskytují u pacientů s akutním (< 90°) infundibulo-pelvickým úhlem. Pro určení infundibulo-pelvického úhlu viz 6.1.

U ledviny s konkrementy či fragmentyv dolním kaliceálním systému a s nefunk-čním parenchymem v této části je alterna-tivní léčbou resekce dolního kalichu [67].U kamenů v horním a středním kalichu jedalší volbou léčby URS s kontaktní dezin-tegrací. Perkutánní chemolýza je alterna-tivní léčbou u fragmentů z magneziumamonium fosfátu, karbonát apatitu, kyse-liny močové, cystinu a brushitu. Principychemolytické léčby jsou uvedeny v kap.6.10. Zavedení double–J–stentu předESWL se doporučuje u konkrementů s prů-měrem větším než 20 mm, aby se přede-šlo problémům s akumulací konkrementůobturujících ureter - steinstrasse [68-80].

Konkrementy složené z brushitu nebomonohydrátu kalcium oxalátu jsou cha-rakteristické obzvláštní tvrdostí. To můžesnížit úspěch perkutánního odstraněnítakových konkrementů, zvláště pokudjsou velké. Možnost chemolytické léčbyfragmentů brushitových konkrementů jepozoruhodná vzhledem k vysoké mířerecidivy u tohoto typu konkrementů.

Konkrementy z kyseliny močové lzelokalizovat ultrazvukovým zařízením, nebointravenózní či retrográdní aplikací kon-trastní látky. Pouze konkrementy z kyse-liny močové, nikoliv však z urátu sodnéhoči urátu amonného, mohou být rozpuštěnyorální chemolytickou léčbou.

Existují dva typy cystinových konkre-mentů - konkrementy reagující dobře naESWL a konkrementy reagující špatně [81].U velkých na ESWL rezistentních konkre-mentů je nejlepší alternativou pro úspěš-né odstranění PNL, umožňující vyhnout seaplikaci vysokého počtu rázových vln naledvinou tkáň (viz 6.4, 6.7).

Malé konkrementy v kalichu také mo-hou způsobit značnou bolest či dyskom-

58


GUIDELINES

RRTTGG––kkoonnttrraassttnníí 1. ESWL in situ, pozice na břišekkoonnkkrreemmeennttyy 1. URS + kontaktní dezintegrace:

- semirigidní či flexibilní URS2. ureterální katétr či intravenózní aplikace kontrastní látky + ESWL2. ureterální katétr s retrográdní manipulací konkrementu (push up) + ESWL3. perkutánní antegrádní URS

IInnffeekkččnníí 1. antibiotika + ESWL in situ, pozice na břišekkoonnkkrreemmeennttyy 1. antibiotika + URS + kontaktní dezintegrace:-„„ssttoonneess wwiitthh semirigidní či flexibilní URSiinnffeeccttiioonn““ 2. antibiotika + ureterální katétr či intravenózní aplikace kontrastní

látky + ESWL2. antibiotika + ureterální katétr s retrográdní manipulací

konkrementu (push up) + ESWL3. antibiotika + perkutánní antegrádní URS

KKoonnkkrreemmeennttyy 1. ESWL in situ, pozice na břišezz kkyysseelliinnyy 1. URS + kontaktní dezintegrace:mmooččoovvéé//uurrááttoovvéé – semirigidní či flexibilní URS

2. ureterální katétr či intravenózní aplikace kontrastní látky + ESWL2. ureterální katétr s retrográdní manipulací konkrementu (push up)

+ ESWL2. zavedení stentu + orální chemolýza3. perkutánní antegrádní URS

CCyyssttiinnoovvéé 1. ESWL in situ, pozice na břišekkoonnkkrreemmeennttyy 1. URS s litotrypsí:

– semirigidní či flexibilní uretereskopie2. ureterální katétr + ESWL2. ureterální katétr s retrográdní manipulací konkrementu (push up)

+ ESWL3. perkutánní antegrádní URS

TTaabb.. 88.. Principy aktivního odstranění konkrementů (všech velikostí) ve středním ureteru.

ESWL = extrakorporální litotrypse, zahrnující také piezolitotrypsi; URS = ureteroskopie

RRTTGG––kkoonnttrraassttnníí 1. ESWL in situkkoonnkkrreemmeennttyy 1. URS + kontaktní dezintegrace:

– rigidní URS + US, laserová či elektrohydraulická dezintegrace– semirigidní URS

2. ureterální katétr + ESWLIInnffeekkččnníí 1. antibiotika + ESWL in situkkoonnkkrreemmeennttyy 1. antibiotika + URS + kontaktní dezintegrace„„ssttoonneess wwiitthh 2. antibiotika + PN + ESWL in situiinnffeeccttiioonn““ 2. antibiotika + ureterální katétr + ESWLKKoonnkkrreemmeennttyy 1. ESWL in situ (i.v. podaná kontrastní látka)zz kkyysseelliinnyy 1. URS + kontaktní dezintegrace mmooččoovvéé//uurrááttoovvéé 2. ureterální katétr (+ kontrastní látka) + ESWL

3. PN + antegrádní aplikace kontrastní látky + ESWL in situCCyyssttiinnoovvéé 1. ESWL in situkkoonnkkrreemmeennttyy 1. URS + kontaktní dezintegrace:

– rigidní URS + US, laserová či elektrohydraulická dezintegrace– semirigidní URS

2. ureterální katétr + ESWL

TTaabb.. 99.. Principy aktivního odstranění konkrementů (všech velikostí) v distálním ureteru.

ESWL = extrakorporální litotrypse, zahrnující také piezolitotrypsi; URS = ureteroskopie;PN = perkutánní nefrostomie; US = ultrazvuk

fort [82-88]. V těchto případech můžeúzký krček kalichu vyžadovat dilataci.

CCeellkkoovvéé nneebboo nneeúúppllnnéé ooddlliittkkoovvéé kkoonnkkrreemmeennttyy

Odlitkový konkrement je definován jakokonkrement s centrální částí a minimálnějednou kaliceální větví. Zatímco neúplnéodlitkové konkrementy vyplní pouze částvývodného systému, celkový odlitkovýkonkrement vyplní všechny kalichy a led-vinnou pánvičku. Léčba obou typů odlitko-vých konkrementů je popsána v tab. 11.

U pacientů s malými odlitkovýmikonkrementy a nedilatovaným systémemje alternativou léčby opakované ESWL sezavedením stentu. Důležitost velikostikonkrementů a anatomie renálního vývod-ného systému je popsána v kap. 6.8. V případě nefungující ledviny by měla býtzvážena nefrektomie. Ve vybraných pří-padech u infekčních, cystinových, kalciumfosfátových konkrementů a konkrementůz kyseliny močové může být vhodná kom-binace ESWL a chemolýzy. Principy che-molýzy jsou popsány v kap. 6.10.

ŘŘeeššeenníí ssppeecciiáállnníícchh pprroobblléémmůů

Konkrementy v divertiklu kalichu jsouléčeny pomocí ESWL, PNL (pokud je tomožné) nebo retrográdní URS. Dalšímetodou volby pro odstranění konkre-mentů v divertiklu je videoendoskopickáretroperitoneální operace. Principy video-endoskopické operace jsou popsány v lite-ratuře, viz [89-93]. V případě úzké komu-nikace mezi divertiklem a renálním vývod-ným systémem zůstane dobře dezintegro-vaný materiál konkrementů na svémpůvodním místě. Tito pacienti se mohoustát asymptomatickými pouze dezinte-grací konkrementů.

Podkovovitá ledvina může být léčenadle principů uvedených výše [94]. Přestoje třeba zdůraznit, že kvůli anteriorní pozi-ci ledviny je často nutné provádět ESWL v pozici na břiše.

Doporučovanými technikami pro od-stranění konkrementů v ledvině po trans-plantaci jsou ESWL a PNL. U pelvickýchledvin se doporučuje ESWL nebo video-endoskopická laparoskopická operace.ESWL, PNL nebo otevřená operace jsoumetodami volby u obézních pacientů.Konkrementy vytvořené v kontinentnímrezervoáru představují často obtížný prob-lém [95-102]. Není možné určit obecnýsměr pro řešení tohoto problému. Každýkonkrement je třeba zhodnotit a léčit indi-viduálně.

U pacientů s obstrukcí pelvireterálníjunkce mohou být konkrementy odstra-něny zároveň s korekcí abnormalityvýtoku, a to buď perkutánní endopyelo-tomií [103-117] nebo otevřenou rekon-strukční operací. Transureterální endopye-

lotomie (Acucise) je další alternativou, již

je možné zvážit v případě, že konkremen-

ty nemohou spadnout do pelvireterální

incize [118-128]. Problémy léčby ESWL

u dětí jsou popsány v kap. 6.11.

59


GUIDELINES

VVEELLIIKKOOSSTT KKOONNKKRREEMMEENNTTUU ≤≤ 2200 mmmmRRTTGG––kkoonnttrraassttnníí 1. ESWLkkoonnkkrreemmeennttyy 2. PNLIInnffeekkččnníí kkoonnkkrreemmeennttyy 1. antibiotika + stent + ESWL„„ssttoonneess wwiitthh iinnffeeccttiioonn““ 2. antibiotika + PNLKKoonnkkrreemmeennttyy zz kkyysseelliinnyy 1. orální chemolýzammooččoovvéé//uurrááttoovvéé 2. stent + ESWL + orální chemolýzaCCyyssttiinnoovvéé kkoonnkkrreemmeennttyy 1. ESWL

2. PNL3. otevřená nebo videoendoskopická retroperitoneální

operaceVVEELLIIKKOOSSTT KKOONNKKRREEMMEENNTTUU >> 2200 mmmmRRTTGG––kkoonnttrraassttnníí 1. PNLkkoonnkkrreemmeennttyy 2. ESWL s nebo bez zavedení stentu

3. PNL + ESWLIInnffeekkččnníí kkoonnkkrreemmeennttyy 1. antibiotika + PNL„„ssttoonneess wwiitthh iinnffeeccttiioonn““ 2. antibiotika + ESWL (s nebo bez zavedení stentu)

3. antibiotika + PNL + ESWLKKoonnkkrreemmeennttyy zz kkyysseelliinnyy 1. orální chemolýzammooččoovvéé//uurrááttoovvéé 2. stent + ESWL + orální chemolýzaCCyyssttiinnoovvéé kkoonnkkrreemmeennttyy 1. PNL

2. PNL + ESWL3. PNL + flexibilní nefroskopie4. otevřená nebo videoendoskopická retroperitoneální

operace

TTaabb.. 1100.. Principy aktivního odstranění konkrementů s průměrem ≤ 20 mm a > 20 mmve všech pozicích v ledvině.

ESWL = extrakorporální litotrypse, zahrnující také piezolitotrypsi; PNL = perkutánní nefrolitotomie

RRTTGG––kkoonnttrraassttnníí 1. PNLkkoonnkkrreemmeennttyy 2. PNL + ESWL

3. ESWL + PNL4. otevřená operace

IInnffeekkččnníí kkoonnkkrreemmeennttyy 1. antibiotika + PNL„„ssttoonneess wwiitthh iinnffeeccttiioonn““ 2. antibiotika + PNL + ESWL

3. antibiotika + ESWLKKoonnkkrreemmeennttyy zz kkyysseelliinnyy 1. PNLmmooččoovvéé//uurrááttoovvéé 2. PNL + ESWL

2. PNL/ESWL + orální chemolýza3. ESWL + PNL4. otevřená operace

CCyyssttiinnoovvéé kkoonnkkrreemmeennttyy 1. PNL2. PNL + ESWL3. ESWL + PNL4. otevřená operace

TTaabb.. 1111.. Aktivní odstranění kompletních a neúplných odlitkových konkrementů.

PNL = perkutánní nefrolitotomie; ESWL = extrakorporální litotrypse, zahrnující také piezolitotrypsi

RReezziidduuáállnníí ffrraaggmmeennttyy

Důležitost CIRF je diskutabilní [39-45,129-132, 133, 134]. Přestože některéreziduální fragmenty jsou počátkem vzni-ku nových konkrementů, není tomu tak vevšech případech. Pacienti s reziduálnímifragmenty nebo konkrementy by měli býtpravidelně sledováni a měl by být moni-torován průběh onemocnění. Určení bio-chemických rizikových faktorů a vhodnéprevence konkrementů může být indiko-váno zvláště u pacientů s reziduálnímifragmenty nebo konkrementy. U sympto-matických pacientů je důležité vyloučitobstrukci a tento problém řešit. V ostat-ních případech je nezbytné podniknoutterapeutické kroky pro eliminování symp-tomů. U asymptomatických pacientů, u nichž není pravděpodobné, že konkre-ment odejde, by měla být léčba apliková-na dle relevantní situace.

SStteeiinnssttrraassssee

Steinstrasse neboli sloupec fragmentů v ureteru je nahromadění drti, jež neodejdeza přiměřenou dobu a překáží průchodumoči [135]. Frekvence této komplikace sesníží při zavedení double–J–stentu předESWL u velkých renálních konkrementů. U všech pacientů se známkami infekce jenezbytná medikace antibiotiky a poskyt-nutí adekvátní drenáže co nejdříve.

Zavedení PN katétru obvykle vede k odchodu fragmentů [136]. U distálnělokalizovaných nashromážděných frag-mentů může být vhodné použít URS proodstranění hlavního fragmentu kontaktnídezintegrací (viz 6.6). Doporučená léčbaje uvedena v tab. 12.

55..33 PPrreevveennttiivvnníí llééččbbaa kkaallcciioovvýýcchh kkoonnkkrreemmeennttůů

Preventivní léčba u pacientů s kalciovýmikonkrementy by měla být zahájena kon-zervativními opatřeními. Farmakologickáléčba by měla být navržena pouze, pokudselže konzervativní řešení. Pacient by mělbýt nabádán k příjmu velkého objemu teku-tin [137]. Tato rada je validní bez ohledu nasložení konkrementu. U normálního dospě-lého jedince by objem moči za 24 hod mělpřesáhnout 2 000 ml, ale jako vodítkonezbytného stupně zředění moči by mělabýt použita hladina supersaturace. Příjemmoči by měl být pravidelně rozložen do 24 hod a zvláštní pozornost je třeba věno-vat situacím s neobvyklou ztrátou tekutin.

Dieta by měla být založena racionálně- vyvážená smíšená dieta zahrnující potra-viny všech skupin, bez nadbytku jakéhoko-

liv druhu [138]. Doporučuje se příjem ovocea zeleniny vzhledem k příznivému efektuvlákniny [139]. Je však nutno se vyhnoutovoci a zelenině, jež obsahuje oxaláty.Například pšeničné otruby obsahujíhodně oxalátu, a proto je dobré je z jídel-níčku vypustit. Obecně je tedy třeba ome-zit nebo vynechat potraviny obsahujícíoxaláty, abychom se vyhnuli nahromaděníoxalátů v těle. To je důležité zejména

u pacientů, u nichž byla naměřena vysokáhodnota vylučování oxalátů.

Produkty mající vysoký obsah oxalátů[140] (hodnoty oxalátu/100 g) :

•• rebarbora 530 mg

•• špenát 570 mg

•• kakao 625 mg

•• čajové listy 375 – 1450 mg

•• ořechy 200 – 600 mg

60


GUIDELINES

PPoozziiccee BBeezz oobbssttrruukkccee OObbssttrruukkccee aa//nneebboo ssyymmppttoommaattiicckkýýpprrooxxiimmáállnníí uurreetteerr 1. ESWL 1. PN

2. stent3. ESWL

ssttřřeeddnníí uurreetteerr 1. ESWL 1. PN2. stent3. ESWL

ddiissttáállnníí uurreetteerr 1. ESWL 1. PN2. URS 2. ESWL

3. URS

TTaabb.. 1122.. Doporučená léčba u steinstrasse.

ESWL = extrakorporální litotrypse, zahrnující také piezolitotrypsi;URS = ureteroskopie; PN = perkutánní nefrostomie

IInnddiikkaaccee DDooppoorruuččeennáá llééččbbaa NNěěkkddyy vvhhooddnnéé PPoozznnáámmkkaahyperkalciurie thiazidy ortofosfáty1 s thiazidy by měly být

thiazidy + magnezium podávány doplňky alkalický citrát sodíku

hyperoxalurie alkalický citrátenterická alkalický citráthyperoxalurie doplňky kalciaprimární pyridoxin ortofosfáty1 pacienti by měli být hyperoxalurie alkalický citrát3 odesláni k někomu

se zkušeností s tímtoonemocněním

hypocitraturie alkalický citrát3

RTA alkalický citrát3

brushitové thiazidy + magnezium s thiazidy by měly býtkonkrementy alkalický citrát3 podávány doplňky

sodíkuhyperurikosurický allopurinola kalcium oxalátovýkonkrementnízká inhibiční alkalický citrát3

aktivita4

žádné abnormality alkalický citrát3 opakovaná analýza složení moči

TTaabb.. 1133.. Doporučená farmakologická léčba kalciových konkrementů.

RTA = renální tubulární acidóza1Ortofosfát není alternativou první volby, ale může být použit u pacientů s hyperkalciurií, kteří nesnášejíthiazidy.2Doplňky draslíku jsou nezbytné pro zabránění hypokalemie a hypocitraturie způsobené hypokalemick-ou intracelulární acidózou.3Citrát draselný, citrát draselno-sodný nebo citrát draselno-hořečnatý.4Hodnocena v případě inhibice růstu krystalů nebo agregace krystalů.

Vitamin C do dávky 4 g/denně jemožné užívat bez zvýšeného rizika tvorbykonkrementů [141-143]. Živočišné bílkovi-ny by neměly být přijímány v nadměrnýchdávkách [144-150]. Doporučuje se, abybyl příjem živočišného proteinu omezenna 150 g/denně. Příjem kalcia by omezenbýt neměl, pokud nejsou pro toto omezenízávažné důvody. Minimální požadovanádenní dávka kalcia je 800 mg a obecnédoporučení je 1 000 mg denně. Podávánídodatkového kalcia se nedoporučujekromě případů enterické hyperoxalurie,při níž je nutné přijímat dodatkové kalciumspolu s jídlem.

U pacientů s oxalátovými konkrementy[151-156] a konkrementy z kyselinymočové je třeba omezit příjem potravinbohatých na uráty. Příjem urátů by nemělpřesáhnout 500 mg/denně.

Příklady potravin bohatých na uráty[157] (hodnoty urátu/100 g):

•• telecí brzlík 900 mg

•• játra 260 – 360 mg

•• ledvinky 210 – 255 mg

•• drůbeží kůže 300 mg

•• sleď s kůží, sardinky, ančovičky, šproty 260 – 500 mg

55..44 FFaarrmmaakkoollooggiicckkáá llééččbbaa kkaallcciioovvýýcchhkkoonnkkrreemmeennttůů

V tab. 13 jsou uvedeny doporučené far-makologické látky.

Nedoporučují se následující formyléčby: oxid hořečnatý a hydroxid hořečnatýjako monoterapie; magneziová sůl můževšak být užitečná v kombinaci s thiazidy[158]. Celulóza fosfát a celulóza fosfátsodný nemají význam v prevenci recidivykonkrementů u pacientů s kalciovýmikonkrementy. Stejně tak nemají významsyntetické nebo semisyntetické glykosa-minoglykany (GAGs), tj. pentosan poly-sulfát sodný.

Důkazy a vědecké podklady prodoporučení léčby pro prevenci recidivyjsou shrnuty v kap.6.12.

55..55 FFaarrmmaakkoollooggiicckkáá llééččbbaa kkoonnkkrreemmeennttůů zz kkyysseelliinnyy mmooččoovvéé

Farmakologická léčba pacientů s konkre-menty z kyseliny močové je popsána v tab. 14.

55..66 FFaarrmmaakkoollooggiicckkáá llééččbbaa ccyyssttiinnoovvýýcchhkkoonnkkrreemmeennttůů

Farmakologická léčba pacientů s cystino-vými konkrementy je popsána v tab. 15.

55..77 FFaarrmmaakkoollooggiicckkáá llééččbbaa iinnffeekkččnníícchhkkoonnkkrreemmeennttůů

Farmakologická léčba pacientů s infekční-mi konkrementy je popsána v tab. 16.

55..88 LLiitteerraattuurraa1. Tiselius HG. Etiology and investigation of stone di-sease. Curriculum in Urology. Eur Urol 1998; 2(1): 1-7.2. Nawaz S, Cleveland T, Gaines PA, Chau P. Clinicalrisk associated with contrast angiography in metfor-mine treated patients: A clinical review. Clin Radiol1998; 53: 342-344.3. McCartney MM, Gilbert FJ, Murchinson LE et al.Metformine and contrast media - a dangerous combi-nation? Clin Radiol 1999; 54: 29-33.4. Smith RC, Rosenfield AT, Choe KA, EssenmacherKR, Verga M, Glickman MG, Lange RC. Acute flankpain. Comparison of non-contrast-enhanced CT andintravenous urography. Radiol 1995; 194: 789-794.

5. Smith RC, Verga M, McCarthy S, Rosenfield AT.Diagnosis of acute flank pain: value of unenhancedhelical CT Am J Radiol 1996; 166: 97-101.6. Mindelzun RE, Jeffrey RB. Unenhanced helical CTevaluating acute abdominal pain: a little more cost, a lot more information. Radiol 1997; 205: 43-47.7. Höbarth K, Hofbauer J, Szabo N. Value of repeatedanalysis of 24-hour urine in recurrent calcium urolithi-asis. Urology 1994; 44: 20-25.8. Hess B, Hasler-Streb U, Ackermann D, Jaeger PH.Metabolic evaluation of patients with recurrent idio-pathic calcium nephrolithiasis. Nephrol DialTransplant 1997; 12: 1362-1368.9. Bek-Jensen H, Tiselius HG. Repeated urine analy-sis in patients with calcium stone disease. Eur Urol1998; 33: 323-332.10. Berg C, Larsson L, Tiselius HG. The compositor offour-hour urine samples from patients with calciumoxalate stone disease. Br J Urol 1987; 60: 301-306.

61


GUIDELINES

Prevence •• vysoký příjem tekutin, 24hodinový objem moči přesahující 2 000 mlalkalizace:- citrát draselný 3 – 7 mmol x 2 – 3- citrát draselno-sodný 9 mmol x 2 – 3

•• U pacientů s vysokým obsahem urátu v moči nebo séru:- allopurinol 300 mg x 1

Medikamentózní •• vysoký příjem tekutin, 24hodinový objem moči přesahující 2 000 mlrozpuštění alkalizace:konkrementů - citrát draselný 6 – 10 mmol x 3z kyseliny - citrát draselno-sodný 9 – 18 mmol x 3močové •• u pacientů s vysokým obsahem urátu v moči nebo séru:

- alopurinol 300 mg x 1

TTaabb.. 1144.. Farmakologická léčba konkrementů z kyseliny močové.

•• Vysoký příjem tekutin tak, aby 24hodinový objem moči přesahoval 3 000 ml.Pro dosažení tohoto cíle, je nutný příjem tekutin v objemu minimálně 150 ml/h.

•• Podání alkalického citrátu pro dosažení pH > 7,5:- citrát draselný 3 – 10 mmol x 2-3.

•• Při vylučování cystinu pod 3 – 3,5 mmol/24hod:- kyselina askorbová 3 – 5 g/denně.

•• Při vylučování cystinu přes 3 – 3,5 mmol/24hod:- Thiola (Tiopronin) (250 – 2000 mg/denně) nebo- Captopril (75 – 150 mg).

TTaabb.. 1155.. Farmakologická léčba cystinových konkrementů.

Definice konkrementy složené z magnezium amoniak fosfátu a karbonát apatitua vytvořené mikroorganizmy produkujícími ureázu •• co nejúplnější operační odstranění konkrementů •• léčba antibiotiky:

- krátkodobé užívání antibiotik- dlouhodobé užívání antibiotik

•• acidifikace:- chlorid amonný 1 g x 2-3- methionin 500 mg x 2-3

•• U vybraných případů s vážnou infekcí může být terapeutickou volbou léčba acetohydroxamickou kyselinou (Lithostat)

TTaabb.. 1166.. Farmakologická léčba infekčních konkrementů.

11. Tiselius HG. Solution chemistry of supersatura-tion. In: Kidney Stones: Medical and Surgical Mana-gement. Coe FL, Favus MJ, Pak CYC, Parks HG,Preminger GM (eds). Lippincott-Raven Publishers,Philadelphia: 1996, pp. 33-64.12. Bek-Jensen H, Tiselius HG. Evaluation of urinecomposition and calcium salt crystallization proper-ties in standardized 12 h night urine from normalsubjects and calcium stone formers. Urol Res 1997;25: 365-372.13. Strohmaier WL, Hoelz K-J, Bichler KH. Spot urinesamples for the metabolic evaluation of urolithiasispatients. Eur Urol 1997; 32: 294-300.14. Tiselius HG. An improved method for the routinebiochemical evaluation of patients with recurrent cal-cium oxalate stone disease. Clin Chim Acta 1982;122: 409-418.15. Tiselius HG. A simplified estimate of the ion-acti-vity product of calcium phosphate in urine. Eur Urol1984; 10: 191-195.16. Tiselius HG. Aspects on estimation of risk of cal-cium oxalate crystallization in urine. Uroi Int 1991;47: 255-259.17. Tiselius HG. Risk formulas in calcium oxalateurolithiasis. World J Urol 1997; 15: 176-185.18. Tiselius HG. Metabolic evaluation of patients withurolithiasis. Urologia Internat 1997; 59: 131-141.19. Tiselius HG. Solution chemistry of supersturation.In: Kidney Stones: Medical and Surgical Manage-ment. Coe FL, Favus MJ, Pak CYC, Parks JH,Preminger GM (eds). Lippincott-Raven Publishers:Philadelphia, 1996, pp. 33-64.20. Hesse A, Tiselius HG. Jahnen A (eds). UrinaryStones - Diagnosis, Treatment and Prevention ofRecurrence. Karger: New York, 1996, pp. 52.21. Backman U, Danielson BG, Johansson G,Ljunghall S, Wikström B. Incidence and clinical impor-tance of renal tubular defects in recurrent renal stoneformers. Nephron 1980; 25: 96-101.22. Knispel HH, Fitzner R, Kaiser M, Butz M. Acuteacid load in recurrent oxalate stone formers. Urol Int1988; 43: 93-96.23. Nutahara K, Higashihara E, Ishii Y, Niijima T.Renal hypercalciuria and acidification defects in kid-ney stone patients. J Urol 1989; 141: 813-818.24. Osther PJ, Hansen AB, Rohl HF. Screening renalstone formers for distal renal tubular acidosis. Br JUrol 1989; 63: 581-583. 25. Buckalew VM Jr. Nephrolithiasis in renal tubularacidosis. J Urol 1989; 141: 731-737. 26. Halabe A, Sutton RAL. Primary hyperparathyreo-idism and idiopathic hypercalciuria Mineral Electro-lyte Metabolism 1987; 13: 235-241.27. Fuss M, Pepersack T, Corvilain J et al. Infrequencyof primary hyperparathyroidism in renal stone for-mers. Br J Urol 1988; 62: 4-6. 28. Broadus AE. Primary hyperparathyreoidism. J Urol1989; 141: 723-728.29. Thomas WC. Urinary calculi in hypercalcemicstates. Endocrinol Metab Clin North Am 1990; 19:839-849.30. Rose GA. Primary hyperparathyroidism. In: Renaltract Stone. Wickham JEA, Buck AC (eds). ChurchillLivingstone: Edinburg, 1990, pp. 401-413.31. Alvarez-Arroyo MV, Traba ML, Rapade A, de laPiedra C. Role of citric acid in primary hyperparathy-roidism with renal lithiasis. Urol Res 1992; 20: 88-90. 32. Elliot JS, Sharp RF, Lewis L. Urinary pH. J Urol1959; 81: 339-343.33. Chafe L, Gault MH. First morning urine pH in thediagnosis on renal tubular acidosis with nephrolithia-sis. Clin Nephrol 1994; 41: 159-162.34. Brand E, Harris MM, Bildon S. Cystinuria: excretionof a cystine complex which decomposes in the urine withthe liberation of free cystine. J Biol Chem 1930; 86: 315.

35. Brown JM, Chalmers AH, Coxley DM, McWhinney BC.Enteric hyperoxaluria and urolithiasis. N Engl J Med1986; 32: 2073-2074 and 1986; 315: 970-971. 36. Wandzilak TR, D'Andre SD, Davis PA, Williams HE.Effect of high dose vitamin C on urinary oxalate levels. J Urol 1994; 151: 834-837. 37. Mitch WE, Walser M. Nutrional therapy of the ure-mic patient. In: The Kidney. 3rd ed. Brenner BM,Rector FC Jr (eds). Saunders: Philadelphia, 1986, VolII, pp. 1759-1790.38. Oh MS. A new method for estimating G-I absorp-tion of alkali. Kidney Int 1989; 36: 915-991. 39. Eisenberger F, Bub P, Schmidt A. The fate of resi-dual fragments after extracorporeal shock wavelithotripsy. J Endourol 1992; 6: 217-218. 40. Liedl B, Jocham D, Schuster C, Lunz C. Long-termresults in ESWL-treated urinary stone patients.Abstract. Urol Res 1988; 16: 256.41. Cicerello E, Merlo F, Gambaro G, Maccatrouo L,Fandella A, Baggio B, Anselmo G. Effect of alkalinecitrate therapy on clearance of residual renal stonefragments after extracorporeal shock wave lithotripsyin sterile calcium and infection nephrolithiasispatients. J Urol 1994; 151: 5-9. 42. Fine JK, Pak YC, Preminger GM. Effect of medicalmanagement and residual fragments on recurrentstone formation following shock wave lithotripsy. J Urol 1995; 153: 27-33.43. Streem, SB, Yost A, Mascha E. Clinical implica-tions of clinically insignificant stone fragments afterextracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 1996;155: 1186-1190.44. Zanetti G, Seveso M, Montanari E, Guarneri A, Del Nero A, Nespoli R, Trinchieri A. Renal stone frag-ments following shock wave lithotripsy. J Urol 1997;158: 352-355. 45. Pacik D, Hanak T, Kumstat P, Turjanica M, Jelinek P,Kladensky J. Effectiveness of ESWL for lower-pole caliceal nephrolithiasis: evaluation of 452 cases. J Endourol 1997; 11: 305-307.46. Asper R. Stone analysis. Urol Res 1990; 18: 9-12. 47. Herring LC. Observations on the analysis of tenthousand urinary calculi. J Urol 1962; 88: 545-562. 48. Reveillaud RJ, Daudon M, Protat MF, Ayrole G.Analysis of urinary calculi in adults. Eur Urol 1980; 6:161-165. 49. Otnes B. Crystalline composition of urinarystones in Norwegian patients. Scand J Urol Nephrol1983; 17: 85-92.50. Leusmann DB, Blaschke R, Schwandt W. Resultsof 5035 stone analyses: a contribution to epidemio-logy of urinary stone disease. Scand J Urol Nephrol1990; 24: 205-210.51. Cohen E, Hofner R, Rotenberg Z, Fadilla M, Garty M.Comparison of ketorolac and diclofenac in the treat-ment of renal colic. Eur J Clin Pharmacol 1998; 54:455-458.52. O'Regan S, Laberge I, Homsy Y. Urolithiasis inpregnancy. Eur Urol 1984; 10: 40-42. 53. Kroovand RL. Stones in pregnancy and in chil-dren. J Urol 1992; 148: 1076-1078. 54. Marberger M, Hofbauer J. Problems and complica-tions in stone disease. Curr Opin Urol 1994; 4: 234-238. 55. Carringer M, Swartz R, Johansson JE. Manage-ment of ureteric calculi during pregnancy by uretero-scopy and laser lithotripsy. Br J Urol 1996; 77: 17-20.56. Scarpa RM, De Lisa A, Usai E. Diagnosis andtreatment of ureteral calculi during pregnancy withrigid ureteroscopes. J Urol 1996; 155: 875-877.57. Parulkar BG, Hopkins TB, Wollin MR, Howard PJ,Lal A. Renal colic during pregnancy: a case for con-servative treatment. J Urol 1998;.159: 365-368.58. Sandegart E. Prognosis of stone in the ureter.Acta Chir Scand 1956; (Suppl 219): 1-67.

59. Morse RM, Renick MI. Ureteral calculi: naturalhistory and treatment in an era of advanced techno-logy. J Urol 1991; 145: 263-265.60. Ibrahim AIA, Shelty SE, Awad RM, Patel KP.Prognostic factors in the conservative treatment ofureteric stones. Br J Urol 1991; 67: 358-361.61. Miller OF, Kane CJ. Time to stone passage forobserved ureteral calculi: a guide for patient educa-tion. J Urol 1999; 162: 688-691.62. Wilson DM. Clinical and laboratory approachesfor evaluation of nephrolithiasis. J Urol 1989; 141:770-774.63. Lingeman JE, Coury TA, Newman DM, Kahnoski RJ,Mertz JH, Mosbaugh PG, Steele RE, Woods JR. Com-parison of results and morbidity of percutaneousnephrostolithotomy and extracorporeal shock wavelithotripsy. J Urol 1987; 138: 485-490.64. Rigatti P, Francesca F, Mentorsi F, Consonni P,Guazzoni G, Girolamo V. Extracorporeal lithotripsyand combined surgical procedures in the treatmentof renoureteral stone disease. World J Urol 1989; 13:765-775.65. Vallancien G, Deforumestraux N, Leo JP, Cohen L,Puissan J, Veillon B, Brissett JM. Outpatient extracor-poreal lithotripsy of kidney stones: 1200 treatments.Eur Urol 1988; 15: 1-4. 66. Pearle MS. Clayman RV. Outcomes and selectionof surgical therapies of stones in the kidney andureter. In: Kidney Stones: Medical and SurgicalManagement. Coe FL, Favus MD, Pak CYC, Parks JH,Preminger GM (eds). Lippincott-Raven Publishers:Philadelphia, 1996, pp. 709-755.67. Rose MB, Follows OJ. Partial nephrectomy forstone disease. Br J Urol 1977; 49: 605-610. 68. Miller K, Bachor R, Hautmann R. Percutaneousnephrolithotomy and extracorporeal shock wavelithotripsy versus ureteral stent and ESWL for thetreatment of large renal calculi and staghorn calculi -a prospective randomized study: preliminary results.J Endourol 1988; 2: 131-135.69. Recker F, Konstantinidis K, Jaeger P, Knönagel H,Alund G, Hauri D. Der Nierenbeckenausgu§stein:Anatrophe Nephrolithotomie versus perkutaneLitholapaxie and ESWL versus ESWL Monotherapie.Ein Berich fiber 6 Jahre Erfahrung. Urologe A 1989;28: 152-157.70. Chen ASC, Saltzman B. Stent use with extracor-poreal shock wave lithotripsy. J Endourol 1993; 7:155-162. 71. Marberger M, Hofbauer J. Problems and compli-cations in stone disease. Curr Opin Urol 1994; 4:234-238.72. Lennon GM, Thornhill JA, Grainger R, McDermottTED, Butler MR. Double pigtail ureteric stent versuspercutaneous nephrostomy: Effects on stone transitand ureteric motility. Eur Urol 1997; 31: 24-29.73. Ackermann D, Claus R, Zehnter CH, Schreiber K.To what size is extracorporeal shock wave lithotripsyalone feasible? Eur Urol 1988; 15: 5-8. 74. Cohen ES, Schmidt JD. Extracorporeal shockwave lithotripsy for stones in solitary kidney. Urology1990; 36: 52-54. 75. Shabsigh R, Gleeson MJ, Griffith DP. The benefitsof stenting on a more-or-less routine basis prior toextracorporeal shock wave lithotripsy. Urol Clin NorthAm 1988; 15: 493-497.76. Saltzman B. Ureteral stents. Indications, varia-tions and complications. Urol Clin North Am 1988;15: 481-491. 77. Constantinides C, Recker F, Jaeger P, Hauri D.Extracorporeal shock wave lithotripsy as monothera-py of staghorn renal calculi. 3 years of experience. J Urol 1989; 142: 1415-1418.

62


GUIDELINES

78. Anderson PAM, Norman RW, Awad SA. Extracor-poreal shock wave lithotripsy experience with largerenal calculi. J Endourol 1989; 3: 31-36. 79. Pode D, Shapiro A, Verstandig A, Pfau A. Use ofinternal polyethylene ureteral stents in extracorporealshock wave lithotripsy of staghorn calculi. Eur Urol1987; 13: 174-175.80. Sulaimáň MN, Buchholz NP, Clark PB. The role ofureteral stent placement in the prevention of stein-strasse. J Endourol 1999; 13: 151-155.81. Bhatta KM, Prien EL Jr, Dretler SP. Cystine calculi:two types. In: Shock Wave Lithotripsy 2. Lingeman JE,Newman DM (eds). Plenum Press: New.York, 989, pp.55-59.82. Andersson L, Sylven M. Small renal caliceal cal-culi as a cause of pain. J Urol 1983; 130: 752-753.83. Psihramis KE, Dretler SP. Extracorporeal shockwave lithotripsy of caliceal diverticula calculi. J Urol1987; 138: 707-711. 84. Coury TA, Sonda LP, Lingeman JE, Kahnoski RJ.Treatment of painful caliceal stones. Urolology 1988;32: 119-123.85. Lee MH, Lee YH, Chen MT, Huang JK, Chang LS.Management of painful caliceal stones by extracorpo-real shock wave lithotripsy. Eur Urol 1990; 18: 211-214.86. Hübner W, Porpaczy P. Treatment of caliceal cal-culi. Br J Urol 1990; 66: 9-11.87. Streem SB, Yost A. Treatment of caliceal diverti-cular calculi with extracorporeal shock wave lithotrip-sy: patient selection and extended followup. J Urol1992ü148: 1043-1046.88. Brandt B, Ostri P, Lange P, Kristensen JK. Painfulcaliceal calculi. Scand J Urol Nephrol 1993; 27: 75-76.89. Raboy A, Ferzli GS, loffreda R, Albert PS. Laparo-scopic ureterolithotomy. Urology 1992; 39: 223-225.90. Gaur DD. Retroperitoneal endoscopic ureterolitho-tomy: our experience in 12 patients. J Endourol 1993;7: 501-503. 91. Gaur DD. Retropertoneal laparoscopic ureterolit-hotomy. World J Urol 1993; 11: 175-177. 92. Gaur DD, Agarwal DK, Purohit KC, Darshane AS.Retroperitoneal laparoscopic pyelolithotomy. J Urol1994; 151: 927-929.93. Diaz PE, Pachero M, Escalante J, Cordero M,Prodriguez F, Zerpa R, Garcia J, Cuervo R. Ureterolito-tomia laparoscopia. Arch Exp Urol 1993; 46: 633-637.94. Locke DR, Newman RC, Steinbock GS, Finlayson B.Extracorporeal shock wave lithotripsy in horseshoekidney. Urology 1990; 35: 407-411. 95. Chen KK, Chang LS, Chen MTC, Lee YH.Electrohydraulic lithotripsy for stones in kock pouch.Eur Urol 1989; 16: 110-113. 96. Weinerth JL, Webster GD. Experience with mana-gement of stones formed within Kock pouch continenturinary diversions. J Endourol 1990; 4: 149-154.97. Khatri VP, Walden T, Pollack MS. Multiple largecalculi in a continent urinary reservoir: a case report.J Urol 1992; 148: 1129-1130. 98. Chin JL, Denstedt JD. Massive calculi formation inIndiana continent urinary reservoir: pathogenesisand management problems. J Stone Dis 1992: 4:323-327.99. Terai A, Arai Y, Kawakita M, Okada Y, Yoshida O.Effect of urinary intestinal diversion on urinary riskfactors for urolithiasis. J Urol 1995; 153: 37-41. 100. Cohen TD, Streem SB, Lammert G. Longtermincidence and risks for recurrent stones followingcontemporary management of upper tract calculi inpatients with a urinary diversion. J Urol 1996; 155:62-65.101. Terai A, Ueda T, Kakehi Y, Terachi T, Arai Y,Okada Y, Yoshida O. Urinary calculi as a late compli-cation of the Indiana continent urinary diversion:Comparison with the kock pouch procedure. J Urol1996; 155: 66-68.

102. Assimos DG. Editorial. Nephrolithiasis in pa-tients with urinary diversion. J Urol 1996; 155: 69-70. 103. Ramsay JWA, Miller RA, Kellett MJ, Blackford HN,Wickham JEA, Whitfield HN. Percutaneous pyelolysis:indications, complications and results. Br J Urol1984; 56: 586-588. 104. Brannen GE, Bush WH, Lewis GP. Endopyelotomyfor primary repair of ureteropelvic junction obstruc-tion. J Urol 1988; 139: 29-32. 105. Payne SR, Coptcoat MJ, Kellett MJ, Wickham JEA.Effective intubation for percutaneous pyelolysis. EurUrol 1988, 14: 477-481.106. Baba S, Masuda T, Yoshimura K, Ohkuma K, Ido K,Sugiura K, Tazaki H. Percutaneous transperitonealendopyelotomy and ureteroplasty in pelvic kidneyassociated with ureteral calculus. J Endourol 1990;4: 253-258.107. Kuenkel M, Korth K. Endopyelotomy: longtermfollowup of 143 patients. J Endourol 1990; 4: 109-116. 108. Geiet A, Martin X, Dessouki T. Ureteropelvicinvagination: Reliable technique of endopyelotomy. JEndourol 1991; 5: 223-224. 109. Cassis AN, Brannen GE, Bush WH, Correa RJ,Chambers M. Endopyelotomy: review of results andcomplications. J Urol 1991; 146: 1492-1495. 110. Motola JA, Badlani GH, Smith AD. Results of 212consecutive endopyelotomies: an 8-year followup. JUrol 1993; 149: 453-456. 111. Klahr S, Chandhoke P, Clayman RV. Review:obstructive uropathy - renal effects and endosurgicalrelief. J Endourol 1993; 7: 395-398. 112. Motola JA, Fried R, Badlani GH, Smith AD. Failedendopyelotomy: implications for future surgery on theureteropelvis junction. J Urol 1993; 150: 821-823.113. Gerber GS, Lyon ES. Endopyelotomy: patientselection, results and complications. Urology 1994;43: 2-10.114. Nakamura K, Baba S, Tazaki H. Endopylotomy inhorseshoe kidneys. J Endourol 1994; 8: 203-206. 115. Bagley DH, Liu JB, Goldberg BB, Grasso M.Endopyelotomy: importance of crossing vesselsdemonstrated by endoluminal ultrasonography. J Endourol 1995; 9: 465-467.116. Danuser H, Ackermann DK, Böhlen D, Studer UE.Endopyelotomy for primary ureteropelvic junctionobstruction: risk factors determine the success rate.J Urol 1998; 159: 56-61.117. Van Cangh PJ. Editorial. Endopyelotomy - a pana-cea for ureteropelvic junction obstruction? J Urol1998; 159: 66.118. Gallucci M, Alpi G, Ricciuti GP, Cassanelli A,Persechino F, Di Silverio F. Retrograde cold-knifeendopyelotomy in secondary stenosis of the uretero-pelvic junction. J Endourol 1991; 5: 49-50.119. Chowdhury SD, Kenogbon J. Ŕigid ureteroscopicendopyelotomy without external drainage. J Endourol1992; 6: 357-360.120. Chandhoke PS, Clayman RV, Stone AM, McDou-gall EM, Buelna T, Hilal N, Chang M, Stegwell MJ.Endopyelotomy and endoureterotomy with the acu-cise ureteral cutting balloon device: preliminary expe-rience. J Endourol 1993; 7; 45-51.121. McClinton S, Steyn JH, Hussey JK. Retrogradeballoon dilatation for pelvoureteric junction obstruc-tion. Br J Urol 1993; 71: 152-155. 122. Gerber GS, Lyon ES. Endopyelotomy: Patientselection, results and complications. Urology 1994;43: 2-10.123. Bolton DM, Bogaert GA, Mevorach RA, Kogan AB,Stoller ML. Pediatric ureteropelvic junction obstruc-tion treated with retrograde endopyelotomy. Urol1994; 44: 60913.

124. Geiet A, Combe M, Ramackers JM, Ben Rais N,Martin X, Dawahra M, Marechal JM, Dubernard JMI.Endopyelotomy with the Acucise cutting balloondevice. Early clinical experience. Eur Urol 1997; 31:389-393.125. Faerber GJ, Richardson TD, Farah N, Ohl DA.Retrograde treatment of ureteropelvic junctionobstruction using the ureteral cutting ballooncatheter. J Urol 199T,o T57: 454-458. 126. Conlin MJ, Bagley DH. Ureteroscopic endopyelo-tomy at a single setting. J Urol 1998; 159: 727-731.127. Van Cangh PJ. Editorial. Endopyelotomy - a pana-cea for ureteropelvic junction obstruction? J Urol1998; 159: 66.128. Nakada SY, Wolf JS, Brink JA, Quillen SP, Nadler RB,Gaines MV, Clayman RV. Retrospective analysis of theeffect of crossing vessels on successful retrogradeendopyelotomy outcomes using spiral computerizedtomography angiography. J Urol 1998; 159: 62-65. 129. Segura JW. The definition of success. Arch EspUrol 1991; 44: 1023-1024.130. Krings F, Tuerk C, Steinkogler I, Marberger M.Extracorporeal shock wave Iithotripsy retreatment(stir-up) promotes discharge of persistent calicealstone fragments after primary extracorporeal shockwave Iithotripsy. J Urol 1992; 148: 1040-1042.131. Yu CC, Lee YH, Huang JK, Chen MT, Chen KK, Lin AT,Chang LS. Long-term stone regrowth and recurrencerates after extracorporeal shock wave Iithotripsy. Br JUrol 1993; 72: 688-691.132. Carlson KJ, Dretler SP, Roth RA, Hatziandreu E,Gladstone K, Mulley AG. Extracorporeal shock waveIithotripsy and percutaneous nephrostolithotomy forurinary calculi: comparison of immediate andlongterm effects. J Stone Dis 1993; 5: 8-18.133. Zanetti G, Seveso M, Montanari E, Guarneri A,Del Nero A, Nespoli R, Trinchieri A. Renal stone frag-ments following shock wave Iithotripsy. J Urol 1997;158: 352-355.134. Sabnis RB, Naik K, Patel SH, Desai MR, Bapat SD.Extracorporeal shock wave Iithotripsy for lowercalyceal stones: Can clearance be predicted? Br JUrol 1997; 80: 853-857. 135. Tolley DA. Consensus of lithotriptor terminology.World J Urol 1993; 11: 37-42. 136. Griffith DR. Ureteral calculi. In: State of the ArtExtracorporeal Shock Wave Lithotripsy. Kandel B,Harrison LH, McCullough DL (eds). 1987, 281-310.137. Borghi L, Meschi T, Schianchi T, Briganti A,Guerra A, Allegri F, Novarini A. Urine volume stone riskfactor and preventive measure. Nephron 1999;81(suppl): 31-37.138. Hess B, Mauron H, Ackermann D, Jaeger PH.Effects of a 'common sense diet' on urinary composi-tion and supersaturation in patients with idiopathiccalcium urolithiasis. Eur Urol 1999; 36: 136-143.139. Ebusino S, Morimoto S, Yasukawa S, Ohkawa T.Results of longterm rice bran treatment on stonerecurrence in hypercalciuric patients. Br J Urol 1991;67: 237-240.140. Hesse A, Tiselius HG, Jahnen A. Urinary stones -Diagnosis, Treatment and Prevention of Recurrence.Karger: New York, 1996, pp. 62.141. Wandzilak TR, D'Andre SD, Davis PA, Williams HE.Effect of high dose vitamin C on urinary oxalate le-vels. J Urol 1994; 151. 834-837. 142. Sutton RAL, Walker VR. Enteric and mild hyper-oxaluria. Miner Electrolyte Metab 1994; 20: 352-360.143. Auer BL; Auer D, Rodger AL. The effects of ascor-bic acid ingestion on the biochemical and physico-chemical risk factors associated with calcium oxalatekidney stone formation. Clin Chem Lab Med 1998;36: 143-148. 144. Robertson WG. Diet and calcium stones. MinerElectrolyte Metab 1987; 13: 228-234.

63


GUIDELINES

145. Yendt ER. Commentary: Renal calculi - twentyyears later. J Lithotripsy Stone Dis 1990; 2: 164-172.146. Iguchi M, Umekawa T, Ishikawa Y, Katayama Y,Kodama M, Takada M, Katoh Y, Kataoka K, Kohri K,Kurita T. Dietary intake and habits of Japanese renalstone patients. J Urol 1990; 143: 1093-1095.147. Kok DJ, Iestra JA, Doorenbos CM, Papapoulos SE.The effects of dietary excesses in animal protein andsodium on the composition and the crystallizationkinetice of calcium oxalate monohydrate in urines ofhealthy men. J Clin Endocrinol Metab 1990; 71: 861-867.148. Goldfarb S. The role of diet in the pathogenesisand therapy of nephrolithiasis. Endocrinol Metab ClinNorth Am 1990; 19: 805-820.149. Hughes J, Norman RW. Diet and calcium stones.Can Med Assoc J 1992; 146: 137-143. 150. Holmes RP, Goodman HO, Hart IJ, Assimos DG.Relationship of protein intake to urinary oxalate andglycolate. Kidney Int 1993; 44: 366-372. 151. Coe FL. Hyperuricosuric calcium oxalate nephro-lithiasis. Kidney Int 1983; 24: 392-403.152. Pak CYC, Holt K, Britton F, Peterson R, Crowther C,Ward D. Assessment of pathogenetic roles of uricacid, monopotassium urate, monoammonium urateand monosodium urate in hyperuricosuric calciumoxalate nephrolithiasis. Mineral Electrolyte Metab1980; 4: 130-136.153. Hofbauer J, Zechner O. Impact of allopurinoltreatment on the prevention of hyperuricosuric calci-um oxalate lithiasis. Eur Urol 1988; 15: 227-229.154. Sarig S. The hyperuricosuric calcium oxalatestone former. Mineral Electrolyte Metab 1987; 13:251-256. 155. Zechner O. Hyperuricosuric calcium oxalate lithi-asis. In: Renal Tract Stone. Wickham JEA, Buck AC(eds). Churchill Livingstone: Edinburgh, 1990, pp.285-293.156. Ettinger B. Hyperuricosuric calcium stone dis-ease. ln: Kidney stones: Medical and Surgical mana-gement. Coe FL, Favus MJ, Pak CYC, Parks JH,Preminger GM (eds). Lippincott-Raven Publishers:Philadelphia, 1996, pp. 851-858.157. Hesse A, Tiselius HG, Jahnen A (eds). Uriflarystones - diagnosis, treatment and prevention of recur-rance. Karger: New York, 1996; pp. 88. 158. Ahlstrand C, Sandvall K, Tiselius HG. Prophylac-tic treatment of calcium stone formers with hydro-chlorothiazide and magnesium. In: Renal Stones -Aspects on their Formation, Removal and Prevention.Proceeding of the Sixth European Symposium onUrolithiasis. Tiselius HG (ed). University Hospital:Linkoping, 1995, 195-197.

6. DODATKY

66..11 EESSWWLL ppřřii ooddssttrraaňňoovváánníí rreennáállnníícchhkkoonnkkrreemmeennttůů

15 let poté, co se technologie ESWL roz-šířila po celém světě, moderní litotrypse a modifikované indikace a principy léčbyzměnily počet a typy komplikací. Ve sku-tečnosti jsou nyní litotryptory menší a vevětšině případů jsou součástí uroradiolo-gického stolu, jenž umožňuje provedenívšech diagnostických a přídatných proce-dur spojených s ESWL. Všechna tato opat-ření zaručují, že efektivita je stejná nebodokonce lepší než u prvních litotryptorů, a to s daleko menšími náklady. S příchodemtéto nové technologie se změnila dokonce

indikační kritéria. V současné době jsouabsolutní kontraindikace pro léčbu ESWLomezeny pouze na vážné kostní malforma-ce, těžkou obezitu, těhotenství a aneuryz-ma aorty a/nebo renální arterie [1,2]. Dleklasifikace, kterou navrhl Di Silverio et al[3], a zhodnocení povrchu konkrementudle Lama et al [4] je ESWL nejefektivnějšíu konkrementů menších než 20 mm v prů-měru. Je-li konkrement lokalizován v dolnímkalichu, měla by být nejlepší alternativoupro konkrementy větší než 1,5 cm perku-tánní operace. Perkutánní přístup by mělbýt považován za nejlepší léčbu. Konkre-menty s průměrem menším než 10 mm mají84% (64 – 92%) úspěšnost odstranění. Totoprocento klesá na 77 % (59 – 81 %) u kon-krementů s průměrem mezi 10 a 20 mm,a na 63 % (39 – 70 %) u konkrementů s prů-měrem větším než 20 mm [5-7].

Složení konkrementů hraje důležitouroli při procesu fragmentace a následnéeliminaci těchto fragmentů. Konkrementyz kyseliny močové a kalcium oxalátu dihy-drátu mají lepší koeficient fragmentacenež konkrementy z kalcium oxalátu mono-hydrátu a cystinu, které jsou daleko tvrdšía rezistentnější k ESWL. Míra úspěšnostitěchto dvou skupin je 38 – 81 % a 60 – 63 %[8]. U cystinových konkrementů s průmě-rem menším než 15 mm je míra úspěš-nosti asi 71 %, hodnota, jež klesá na 40 %u konkrementů s průměrem přes 20 mm[9]. Proto se ESWL jako monoterapienedoporučuje u cystinových konkrementůs průměrem větším než 15 mm.

Potřeba opakované léčby byla 10,3 %u konkrementů z kalcium oxalátu mono-hydrátu, 6,4 % u struvitových konkremen-tů a 2,8 % u konkrementů složených z kalcium oxalátu dihydrátu [10]. V pří-padě hydronefrózy a/nebo ledviny s infek-cí by měla před být před ESWL zavedenanefrostomie a 5 dní před plánovanou léč-bou započata terapie antibiotiky. Hydro-nefróza může závažně ovlivnit výsledkyESWL; ve skutečnosti se může míraúspěšnosti změnit z 83 % bez hydrone-frózy na 50 % u pacientů se středníhydronefrózou a na celkové selhání přitěžké hydronefróze [11].

Počet přeléčení ESWL by neměl pře-výšit 3 – 5 (závisí na použitém litotryptoru),jinak je perkutánní litotrypse pokládánaza validní metodu. V případě infekčnílitiázy by měla být 3 dny před ESWL zapo-čata terapie antibiotiky a měla by pokračo-vat minimálně 4 dny po léčbě. Dle litera-tury není jasné, jaké by měly přesně býtintervaly mezi jednotlivými ESWL.

Obecně by tento interval měl být delšív případě použití elektrohydraulickéholitotryptoru (4 – 5 dní) a kratší v případě po-užití piezoelektrického litotryptoru (2 dny).

Není přesně určen maximální početrázových vln, jež mohou být aplikovány přikaždé době léčby. Tento počet závisívýhradně na typu litotryptoru. Při použitíelektrohydraulického litotryptoru (který jenejvýkonnější) by nemělo být aplikovánovíce než 3 500 rázových vln. U piezoelek-trického litotryptoru může činit tento limitaž 5 000 rázových vln.

Jeden z problémů, jenž může ovlivnitvýsledky ESWL, je malformovaná ledvina.Malformace mohou být důvodem pro tvor-bu konkrementů vzhledem k pozměně-ným mechanizmům eliminace moči, a tímpádem i narušenému odchodu fragmentůkonkrementů. Počet pomocných proceduru těchto pacientů je vysoký a pouze u 50 %pacientů lze po 3měsíčním sledování kon-statovat stav bez urolitiázy [12]. V podko-vovité ledvině je incidence litiázy asi 20%.Míra úspěšnosti závisí hlavně na použi-tém litotryptoru a liší se od 53 % do 60 %;incidence pomocných procedur je 24 % a potřeba opakované léčby je 27 % [13].Někteří autoři tvrdí, že perkutánní operace jepro tyto pacienty vhodnou léčbou [14,15],ale větší morbidita a míra komplikací tétotechniky nasvědčuje, že perkutánní lito-trypse by měla být použita, až když selha-la předchozí léčba ESWL. Některé součas-né studie uvádějí validitu ESWL u pacien-tů s tubulární ektázií ledvin (medullary

64


GUIDELINES

OObbrr.. Infundibulopelvický úhel.

sponge kidneys) a nefrokalcinózou [16,17].U ektopických ledvin závisí úspěšnostESWL na pozici ledviny. V těchto pří-padech lze ESWL považovat jako řešeníprvní volby. U transplantovaných ledvin jeúspěšnost ESWL podobná jako u normál-ních ledvin. U transplantovaných ledvin jeESWL dobře snášená bez zvláštníchvedlejších účinků [18].

6.1.1 Literatura1. Loughlin K. Management of urologic problems dur-ing pregnancy. Urology 1994; 44: 159-169. 2. Gnatoff JM, Nelson JB. Use of extracorporeal shockwave lithotripsy in a solitary kidney with renal arteryaneurysm. J Urol 1993; 149: 359-360.3. Di Silverio F, Gallucci M, Alpi G. Staghorn calculi ofthe kidney: classification and therapy. Br J Urol 1990;65: 449-452.4. Lam HS, Lingeman JE, Barrons M, Newman DM,Mosbaugh PG, Steele RE, Knapp PM, Scott JW,Nyhuir A, Woods JR. Staghorn calculi: analysis oftreatment results between initial percutaneousnephrostolithotomy and extracorporeal shock wavelithotripsy monotherapy with reference to surfacearea. J Urol 1992; 147: 1219-1225.5. Lingeman JE, Newmann E, Mertz JHD, Mosbaugh PG,Steele RG, Kahnoski RJ, Coury TA, Woods JR.Extracorporeal shock wave lithotripsy: the MethodistHospital of Indiana experience. J Urol 1986; 135:1134-1137.6. Politis G, Griffith DR. ESWL: stone free efficacybased upon stone size and location. World J Urol1987; 5: 225-228.7. Lingeman JE, Coury TA, Newman DM, Kahnoski RJ,Mertz JH, Mosbaugh PG, Steele RE, Woods JR.Comparison of results and morbidity of percutaneousnephrostolithotomy and extracorporeal shock wavelithotripsy. J Urol 1987; 138: 485-490.8. Mays N, Challah S, Patel S, Palfrey E, Creeser R,Vadera P, Gurney P. Clinical comparison of extracor-poreal shock wave lithotripsy and percutaneousnephrolithotomy in treating renal calculi. Br J Urol1988; 297: 253-258.9. Graff J, Deiderichs W, Shulze H. Long term follow-up in 1003 extracorporeal shock wave lithotripsypatients. J Urol 1988; 140: 479-483. 10. Hochey NM, Lingeman JE, Hutvhinso CL. Relativeefficacy of extracorporeal shock wave lithotripsy andpercutaneous nephrolithotomy in the management ofcystine calculi. J Endourol 1989; 3: 273-275.11. Lingeman JE. Relative roles of extracorporealshock wave lithotripsy and percutaneous nephrolitho-tomy. In: Lingeman JE, Newman DM (eds). ShockWave Lithotripsy 2: Urinary and Biliary Lithotripsy, Vol1. New York, Plenum Press 1989; pp. 303-308.12. Gallucci M, Alpi G, Cassanelli A et al. Six-year fol-low-up in patients treated with PCNL and ESWL forstaghorn stones. J Endourol 1993; 7(Suppl 1): S105.13. Locke DR, Newman RC, Steinbock GS, Finlayson B.Extracorporeal shock wave lithotripsy in horseshoekidney. Urology 1990; 31: 407-411. 14. Kunzel KH, Sclocker H, Janetschek G. Arterialblood supply of horseshoe kidney with special referen-ce to percutaneous lithotripsy. Urol 1989; 27: 240-245.15. Jones DJ, Wickham JA, Kellen MJ. Percutaneousnephrolithotomy for calculi in horseshoe kidneys. J Urol 1991; 145: 481-483. 16. Holmes SA, Eardley I, Coury DA, Nockler I,Withfield HN. The use of ESWL for medullary spongekidneys. Br J Urol 1992; 70: 352-354.

17. Vandeursen H, Baert L. Prophylactic role of ESWLin the management of nephrocalcinosis. Br J Urol1993; 71: 392-395. 18. Montanari E, Guarneri A, Zanetti G, Nespoli R,Trinchieri A. ESWL ín patients with renal transplant.In: Urolithiasis 1996. Pak CYC, Resnick MI, Preminger GM(eds). Millett the Printer: Dallas, 1996, pp. 372-374.

66..22 EESSWWLL ppřřii ooddssttrraaňňoovváánníí uurreetteerráállnníícchhkkoonnkkrreemmeennttůů

ESWL se používá extenzivně pro léčbupacientů s konkrementy v proximální,střední a distální části ureteru. Bylo všakzjištěno, že ureterální konkrementy jsounesnadněji dezintegrovatelné než konkre-menty renální a často vyžadují většíenergii i větší počet rázových vln. Se vzrůs-tající zkušeností a technickým pokrokem,s nebo bez použití nízkoinvazivních po-mocných procedur, je možné u většiny pří-padů odstranit konkrementy bez celkovénebo regionální anestezie a s nízkoumírou komplikací a vedlejších účinků.Přesto je v literatuře uváděna proměnlivámíra úspěšnosti, zjevně závisející na typupoužitého zařízení, velikosti a složeníkonkrementů, stupni zaklínění a rozsahu,v němž jsou opakovaná přeléčení ESWLpřijímána. Důležitým faktorem je takézkušenost lékaře.

Ureterální konkrementy mohou býtléčeny in situ s nebo bez zavedení urete-rálního katétru nebo stentu, obcházejícíhokonkrement, s katétrem nahoru ke ka-meni nebo po retrográdní manipulacikamenu směrem do ledviny (push back).Detailní porovnání odlišných výsledků jevelmi obtížné pro rozličnost údajů uvá-děných ve studiích.

Z výsledků je zřejmé, že s použitímadekvátního zařízení může být většinaureterálních konkrementů ve všech pozi-cích ureteru úspěšně dezintegrována a eliminována po ESWL s použitím pouhéanalgosedace a příležitostně s pomocíomezené intraureterální manipulace.

6.2.1 Konkrementy v proximálnímureteru

ESWL-léčba proximálních ureterálníchkonkrementů s nebo bez minimálněinvazivních pomocných procedur vykazuje62 – 100% úspěšnost urolitotryptorické léč-by. Opakovaná léčba se provádí u 38 %pacientů s průměrným počtem dob 1,0 – 1,8 [1-14].

6.2.2 Konkrementy ve středním ureteru

U ESWL-léčby konkrementů ve střed-ním ureteru byla zaznamenána 46 – 100%úspěšnost urolitotryptorické léčby; opako-

vaná léčba se provádí ve 38 % případů a na 1 pacienta připadá 1,0 – 1,9 sezení[1-4,11,12,15-17].

6.2.3 Konkrementy v distálním ureteru

U konkrementů v distálním ureteru seúspěšnost urolitotryptorické léčby pohybo-vala mezi 72 % a 100 %. Opakovaná léčbaa počet dob byly srovnatelné s těmi u konkrementů v proximálním ureteru [1-4,6,10-12,18,19].

6.2.4 Dezintegrace in situ

Pokud počítáme pouze pacienty, u nichžbylo jasné, že léčba byla provedena in situbez manipulace, pohybovala se míraúspěšnosti mezi 62 % a 100 % [1,2,4,5, 8,10,13,15,20,21].

6.2.5 Retrográdní manipulace konkrementem

Push-back technika byla použita, aby seeliminovaly problémy s nedostatečnoudezintegrací ureterálních konkrementů. V komparativních studiích měla retrográd-ní manipulace 73 – 100% míru úspěšnos-ti [8,13,20,22], srovnatelnou s 62 – 97%mírou úspěšnosti po in situ léčbě [1,2,4,5,8,10,13,15,20,21]. Je nutné zdůraznit, žemíra úspěšnosti při relokaci konkrementunahoru do ledviny se značně lišila a je vel-mi obtížné nebo téměř nemožné manipu-lovat velkými či zaklíněnými konkrementy.

6.2.6 Zavedení stentu

Význam vytvoření vrstvy tekutiny kolemkonkrementu představuje racionální pod-klad pro použití ureterálního katétru, jenžbuď konkrement obejde nebo je umístěnpřímo pod konkrement. Přestože byly u této procedury zaznamenány mírnělepší výsledky, míra opakované léčby ne-byla signifikantně nižší [4,11,15,20-24].Při léčbě velkých a zaklíněných konkre-mentů může být použití ureterálníhokatétru přesto účinné, ale je obtížné najítv literatuře definitivní důkazy pro potvrzenítohoto předpokladu. Dalším důvodem prozavedení stentu může být pomoc přilokalizaci malých a málo RTG–kontrast-ních kamenů, jakož i naplnění vývodnéhosystému kontrastní látkou kvůli detekciradionekontrastních kamenů.

6.2.7 Literatura1. Nakada SY, Pearle MS, Soble JJ, Gardner SM,McClennan BL, Clayman RV Extracorporeal shockwave lithotripsy of middle ureteral stones: are ureter-al stents necessary? Urology 1995; 46: 649-652.2. Simon J, Vanden Basshe M, Schulmann CC. Shockwave treatment of ureteric stones in situ with secondgeneration lithotriptor. Eur Urol 1990; 17: 200-202.

65


GUIDELINES

3. Fujimoto N, Kyo M, Ichikawa Y, Nagano S.Extarcorporeal shock wave lithotripsy for ureteralstones using the Dornier lithotriptor MFL 5000. UrolInt 1994; 52: 98-101.4. Mobley TB, Myers DA, Jenkins JM, Grine WB,Jordan WR. Effects of stents on lithotripsy of ureteralcalculi: treatment results with 18,825 calculi usingthe Lithostar lithotriptor. J Urol 1994; 152: 53-56.5. Kirkali Z, Esen A, Celebi I, Güler C. Are obstructingureteral stones more difficult to treat with extracor-poreal electromagnetic shock wave lithotripsy? J Endourol 1993; 7: 277-279.6. Puppo P, Bottino P, Germinate F, Caviglia C,Ricciotti G, Giuliani L. Techniques and results of extra-corporeal shock wave lithotripsy in the ureter. J Endourol 1988; 2: 1-9.7. Carey PO, Jenkins J. New Lithostar treatment fordifficult upper ureteral stones. J Endourol 1995; 9:233-234. 8. Hendriks AJM, Bierkens AF, Oosterhof GON,Debruyne FMJ. Treatment of proximal and midurete-ral calculi: a randomized trial of in situ and push backextracorporeal lithotripsy. J Endourol 1990; 4: 353-359.9. Lee KK, Burns JR. Role of ureteral stents in extra-corporeal shock wave lithotripsy of ureteral calculi. J Endourol 1990; 4: 123-127. 10. Rassweiler J, Henkel TO, Joyce AD, Köhrmann KU,Manning M, Alken P Extracorporeal shock wavelithotripsy of ureteric stones with the Modulith SL 20.Br J Urol 1992; 70: 594-599.11. Watson RB, James AN. Extracorporeal shockwave lithotripsy for ureteric calculi with the DornierMFL 5000 lithotriptor at a multiuser centre. Br J Urol1993; 72: 683-687.12. Ilker NY, Alican Y, Simsek F, Türkeri LN, Akdas A.Ureteral extracorporeal shock wave lithotripsy utili-zing Dornier MFL 5000. J Endourol 1994; 8: 13-14.13. Danauser H, Ackermann DK, Marth DC, Studer UE,Zingg E. Extracorporeal shock wave lithotripsy in situor after push up for upper ureteral calculi: a prospec-tive randomized trial. J Urol 1993; 150: 824-826.14. Pettersson B, Tiselius HG. Extracorporeal shock-wave lithotripsy for ureteral stones. Urology 1993; 43:178-181.15. Tiselius HG. Anaesthesia-free in situ extracorpo-real shock wave lithotripsy of ureteral stones. J Urol1991; 146: 8-1216. Mobley TB, Meyers DA, Grine W, Jenkins JM,Jordan WR. Low energy lithotripsy with the Lithostar:treatment results with 19,962 renal and ureteral cal-culi. J Urol 1993; 149: 1419-1424. '17. Ehreth JT, Drach GW, Arnett M, Barnett B, Govan D,Lingemann, Loaning JM, Saada S. Extracorporealshock wave lithotripsy: multicenter study of kidneyand upper ureter versus middle and lower uretertreatments. J Urol 1994; 152: 1379-1385.18. Landau EH, Pode D, Lencovsky Z, Katz G, Meretyk S,Shapiro A. Extracorporeal shock wave lithotripsy(ESWL) monotherapy for stones in lower ureter.Urology 1992; 40: 132-136.19. Anderson KR, Keetch DW, Albala DM, Chandoke PS,McLennan BL, Clayman R. Optimal therapy for distalureteral stone extracorporeal shock wave lithotripsyversus ureteroscopy. J Urol 1994; 152: 62-65.20. Hofbauer J, Tuerk C, Höbarth K, Hasun R,Marberger M. ESWL in situ or ureteroscopy for urete-ric stones? World J Urol 1993; 11: 54-58.21. Cass AS. Do upper ureteral stones need to bemanipulated (pushed back) into the kidneys beforeextracorporeal shock wave lithotripsy? J Urol 1992;147: 349-251.22. Lingeman JE, Shirrell WL, Newman D, Mosbaugh PG,Steele RE, Woods JR. Management of upper ureteralcalculi with extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 1987; 138: 720-723

23. Cass AS. Non stent or noncatheter extracorpore-al shock-wave lithotripsy for ureteral stones. Urology1993; 43: 178-181.24. Harada M, Inaba Y, Okamoto M. Treatment ofureteral stones by extracorporeal shock wavelithotripsy: with ureteral catheter or in situ? J Endourol 1994; 8: 9-11.

66..33 UURRSS ppřřii ooddssttrraaňňoovváánníí uurreetteerráállnníícchhkkoonnkkrreemmeennttůů

Během uplynulých 20 let změnila URSdramaticky řešení ureterálních konkre-mentů. URS se používá extenzivně v mno-ha urologických centrech po celém světě.Přesto je to na rozdíl od ESWL invazivnítechnika, a jako léčba volby u konkremen-tů s průměrem 1 cm nebo větším je stálekontroverzní. V současné době jsou do-stupná nová zařízení pro ureteroskopii i litotrypsi. Byl zhodnocen přehled literatu-ry za poslední 3 roky, aby se zjistilo, zdazlepšení v oblasti URS vedla k novým tera-peutickým modalitám a doporučením.

6.3.1 Standardní endoskopická technika

Základní endoskopická technika je dobřestandardizována po mnoho let [1,2]. Prozajištění sterilní moči by před procedurouměla být zajištěna profylaxe antibiotiky.Pro potvrzení lokalizace konkrementu jeproveden předoperační prostý snímekmočových cest. Operační sál musí mít skiaskopické vybavení.

V celkové, či spinální anestezii nebointravenózní analgosedaci je pacientuložen do litotomické polohy. Procedurazačíná rigidní nebo flexibilní cystoskopií.Potom je pod endoskopickou a skiasko-pickou kontrolou zaveden drátěný vodič a připevněn k rouškám. Intramurální ure-terální dilatace není indikována rutinně,ale závisí na velikosti ureteroskopu a šířceureteru. Retrográdní přístup do horníchmočových cest je proveden rigidním urete-roskopem (9,5-11 F) nebo semirigidnímureteroskopem (6,0-8,5 F), podél druhého0,035 palců dlouhého bezpečnostníhodrátěného vodiče s flexibilní špičkou.

Endoskopická litotrypse je založenana použití různých zařízení, která mají zacíl rozdrcení konkrementů na prach čifragmenty s průměrem 2 mm nebo menší.Konkrementy je možné rozdrtit ultrazvu-kovou, elektrohydraulickou, laserovounebo balistickou (pneumatickou) litotryp-sí. Malé konkrementy a fragmenty menšínež 5 mm jsou lépe odstraněny košíčkemnebo uchopovačem [3,4].

Pro zajištění dobré viditelnosti je zapo-třebí irigace, které lze dosáhnout pístovou

stříkačkou. Může dojít k vypláchnutí vel-kých fragmentů nebo samotného konkre-mentu do ledvinné pánvičky a k perforaciureterální stěny. Bezpečnostní drátěnývodič zabraňuje riziku vytvoření „falešnécesty“ v případě perforace.

Zavedení stentu na konci procedury jemetodou volby [2]. Závisí na poškozeníureterální sliznice konkrementem neboureteroskopem. Dilatace intramurálníhoureteru a použití laseru obvykle vyžadujezavedení single/double pigtail-stentu podskiaskopickou kontrolou. Stent většinouzůstane zavedený po dobu 1 týdne. Dobaoperace je asi 10 – 60 minut. V případě, žeje konkrement zaklíněn, je nejlepším pří-stupem zavedení ureterálního stentuněkolik dní před URS [2]. Pacient by mělbýt sledován prostým snímkem, ultrasono-grafií nebo intravenózní urografií po dobu2 – 12 týdnů [2,5].

6.3.2 Anestezie

Zdokonalení ureteroskopů a nástrojů k odstraňování kamenů umožňuje prove-dení ureteroskopických procedur při anal-gosedaci s podobnou mírou úspěšnosti(88 – 97 %) jako při celkové anestezii. Toplatí zejména u konkrementů v distálnímureteru u žen [2,6,7].

6.3.3 Hodnocení rozličných zařízení

6.3.3.1 Ureteroskopy

Dnes jsou dostupné semirigidní a tenkéureteroskopy. Miniaturizace umožňujevyhnout se dilataci intramurálního ureteru(a s tím spojeným komplikacím) ve vícenež 50 % případů [8-10]. Malý průměr (6,0 – 7,5 F) umožňuje snazší zavádění ure-teroskopu do proximálního ureteru.

Bylo zhodnoceno použití flexibilníchureteroskopů (7 – 7,5 F) [1,2,11-15]. Jsouvhodné pro přístup do horní části ureterua renálního vývodného systému, bez dila-tace intramurálního ureteru ve více než75 % případů. V dolní části ureteru nenípoužití flexibilního ureteroskopu vhodné,neboť má tendenci padat zpátky domočového měchýře [1,3].

6.3.3.2 Dezintegrační zařízení

Laserová litotrypse je spolehlivá metodapro léčbu ureterálních kamenů bez ohleduna tvrdost konkrementu [16]. Je to jedinámožná metoda při provádění flexibilní URS[12,17,18]. Nejlepší volbou u ureterálníchkonkrementů je 365µm holmium:yttriumaluminium garnet (Ho:YAG) laserové vlák-no, neboť je zapotřebí minimální ohyb.

66


GUIDELINES

200µm vlákno je finančně nákladnější, a mělo by být rezervováno pro fragmen-taci intrarenálních konkrementů [12,19].Ideální nastavení energie a frekvence jeméně než 1,0 J a 5 – 10 Hz. V případě opa-trné manipulace nepoškodí laser slizniciureteru [16,18,20]. Akceptovatelná jedoba operace laserové litotrypse mezi 7 a 45 minutami.

Laserová litotrypse s použitím „pulseddye“–laseru má podobné výsledky jako s použitím Ho:YAG–laseru [21]. Ho:YAG––litotrypse konkrementů v distálním ure-teru má lepší výsledky bez litiázy po 3 mě-sících než elektrohydraulická litotrypse(97 % versus 87 %) [5]. Přesto u ureterál-ních konkrementů menších než 15 mmbude laserová litotrypse trvat déle neželektrohydraulická technika [5].

Balistické litotryptory (pneumatickénebo elektropneumatické) s použitímsond o průměru 2,4 F v semirigidnímureteroskopu poskytuje výborné výsledkyfragmentace (90 – 96 %). Hlavními výho-dami tohoto typu zařízení jsou nízké kapi-tální náklady a bezpečné zacházení. Ná-klady jsou třikrát nižší než u laserové lito-trypse [9,14,22-24]. Přesto limitujícím fakto-rem balistické litotrypse může být migracekonkrementů do ledvinné pánvičky zestředního či proximálního ureteru [25].

6.3.3.3 Košíčky

Ureteroskopické odstranění malých urete-rálních konkrementů košíčkem je relativ-ně rychlá procedura s nižší mírou morbidi-ty než u litotrypse [3,4]. Košíčková techni-ka by měla být nejdříve aplikována u ma-lých kamenů v distálním ureteru. K dispo-zici jsou nové designy košíčků proendoskopické odstranění konkrementů.Nitinolový košíček bez špičky je efektivněj-ší než plochý drátěný košíček [4,13,23],neboť laserová nebo elektrohydraulickálitotrypse může poškodit drátěné struktu-ry košíčku [16].

6.3.4 Dilatace a zavedení stentu

Během uplynulých let byly provedeny po-kusy modifikovat standardní technikydilatace a zavádění stentu. Při použitítenkých ureteroskopů byla snížená potře-ba dilatace (0 – 40 %), doby operace a po-operačního zavedení stentu. Rutinní zave-dení stentu po nekomplikované URS můžebýt zbytečné. Dyskomfort pacienta jepouze mírný a uspokojivě kontrolovánorálními analgetiky [21,26].

6.3.5 Klinické výsledky

Ureteral Clinical Guidelines Panel of theAmerican Urological Association provedlmetaanalýzu relevantních studií mezi lety1966 a 1996. Členové vytvořili zprávu proguidelines v srpnu 1997, jež byla publiko-vána v J Urol [27]. Když byl materiál rozdě-len podle výsledků dosažených u konkre-mentů proximálního a distálního ureteru,činila celková míra úspěšnosti (tj. stav bezlitiázy) 72 % a 90 %. U ureterálních kon-krementů s průměrem 10 mm nebo méněčinil dosažený výsledek bez litiázy 56 % u proximálních a u distálních konkremen-tů pak 89 %.

Analýza literatury za poslední 3 rokyzjistila nárůst úspěšnosti odstraňováníkonkrementů. Semirigidní a/nebo flexibil-ní ureteroskopy poskytují 90 – 100% míruodstranění konkrementů u konkrementůdistálního ureteru a pouze 74 % odstraně-ní konkrementů u konkrementů proximál-ního ureteru. Tento poslední výsledek jevýznamně lepší než výsledky před rokem1997 [25,28,29]. Podobné výsledky byly zjiš-těny u dětí a obézních pacientů [11,30].

Celkem 95 % pacientů může býtúspěšně léčeno pouze jedinou endosko-pickou metodou. Nejlepší výsledky byly u Ho:YAG–laserové litotrypse, zvláště v proximálním ureteru [5]. Tato technikamůže být dobrou alternativou k ESWL,například u obézních pacientů nebo u pacientů s méně viditelnými kameny[9,11].

6.3.6 Komplikace

Signifikantní akutní komplikace byly za-znamenány u 11 % a 9 % konkrementů v proximálním a distálním ureteru [27].Jedinými zaznamenanými dlouhodobýmikomplikacemi byly ureterální striktury;odhadovaný počet je asi 1 %. Mezi míroukomplikací a použitými instrumentya/nebo zkušeností urologů je určitý vztah[31,32]. Celkový výskyt komplikací uvede-ných v nedávné literatuře je 5 – 9 % s 1%mírou signifikantních komplikací [3,8-10,12,20,29,32-35]. Hlavní akutní kom-plikací zůstává ureterální avulze [9,33]. V případě avulze jsou metodami volbyautologní transplantace nebo ureteroileo-plastika [33]. Ureterální perforace v místěkonkrementu je primární rizikový faktorpro vznik striktury. Většina perforacíběhem procedury je úspěšně léčeno 2 týdny zavedeným stentem [8].

6.3.7 Závěr

Zdokonalení konstrukce ureteroskopů,

pomůcek a URS technik vedly k signifi-kantnímu nárůstu úspěšného odstraněníureterálních konkrementů a snížení mor-bidity [3]. To znamená, že ve zkušenýchrukou může být nová generace urete-roskopů použita pro léčbu konkrementůproximálního i distálního ureteru, zvláště u konkrementů s průměrem 10 mm a méně. Tedy ESWL a URS mohou býtpovažovány za akceptabilní alternativyléčby konkrementů v těchto lokalizacích.

Ekonomické náklady ureteroskopickéléčby nebyly hodnoceny. Nové požadavkyna endoskopickou sterilizaci mohou dra-maticky zvýšit náklady těchto procedur,dokonce i s paralelním snížením operačnídoby a míry komplikací. Je zapotřebí pro-vést randomizované a prospektivní studiepro srovnání všech forem odstraněníkonkrementů z ureteru.

6.3.8 Literatura1. Grasso M, Conlin M, Bagley D. Retrogradeureteropyeloscopic treatment of 2 cm or greaterupper urinary tract and minor staghorn calculi. J Urol1998; 160: 346-351.2. Elashry OM, Elbahnasy AM, Rao GS, Nakada SY,Clayman RV. Flexible ureteroscopy: WashingtonUniversity experience with the 9.3F and 7.5F flexibleureteroscopes. J Urol 1997; 157: 2074-2080.3. Harmon WJ, Sershon PD, Blute ML, Patterson DE,Segura JW. Ureteroscopy: current practice and long-term complications. J Urol 1997; 157: 28-32. 4. Netto NR Jr, de Almeida Claro J, Esteves SC,Andrade EFM. Ureteroscopic stone removal in the dis-tal ureter. Why change? J Urol 1997; 157: 2081-2083.5. Teichman JM, Rao RD, Rogenes VJ, Harris JM.Ureteroscopic management of ureteral calculi: elec-trohydraulic versus holmium:YAG lithotripsy. J Urol1997; 158: 1358-1361.6. Hosking DH, Bard RJ. Ureteroscopy with intra-venous sedation for treatment of distal ureteral cal-culi: a safe and effective alternativeto-shock wavelithotripsy. J Urol 1996; 156: 899-902.7. Yalcinkaya F, Topaloglu H, Ozmen E, Unal S. Is gene-ral anaesthesia necessary for URS in women? Int UrolNephrol 1996; 28: 153-156. 8. Ferraro RF, Abraham VE, Cohen TD, Preminger GM.A new generation of semirigid fiberoptic uretero-scopes. J Endourol 1999; 13: 35-40. 9. Puppo P, Ricciotti G, Bozzo W, Introini C. Primaryendoscopic treatment of ureteric calculi. A review of378 cases. Eur Urol 1999; 36: 48-52. 10. Yip KH, Lee CW, Tam PC. Holmium laser lithotrip-sy for ureteral calculi: an outpatient procedure. J Endourol 1998; 12: 241-246. 11. Nguyen TA, Belis JA. Endoscopic management ofurolithiasis in the morbidly obese patient. J Endourol1998; 12: 33-35. 12. Tawfiek ER, Bagley DH. Management of upper uri-nary tract calculi with ureteroscopic techniques.Urology 1999; 53: 25-23. 13. Honey RJ. Assessment of a new tipless nitinolstone basket and comparison with an existing flat-wire basket. J Endourol 1998; 12: 529-523.14. Gould DL. Retrograde flexible ureterorenoscopicholmium-YAG laser lithotripsy: the new gold standard.Tech Urol 1998; 4: 22-24.

67


GUIDELINES

15. Mugiya S, Ohhira T, Un-No T, Takayama T, Suzuki K,Fujita K. Endoscopic management of upper urinarytract disease using a 200-microm holmium laserfiber: initial experience in Japan. Urology 1999; 53:60-64.16. Yiu MK, Liu PL, Yiu TF, Chan AYT. Clinical experi-ence with holmium:YAG laser lithotripsy of ureteralcalculi. Lasers Surg Med 1996; 19: 103-106. 17. Razvi HA, Denstedt JD, Chun SS, Sales JL.Intracorporeal lithotripsy with the holmium:YAG laser.J Urol 1996; 156: 912-914. 18. Scarpa RM, De Lisa A, Porru D, Usai E.Holmium:YAG laser ureterolithotripsy. Eur Urol 1999;35: 233-238.19. Kuo RL, Aslan P, Zhong P, Preminger GM. Impactof holmium Laser settings and fiber diameter onstone fragmentation and endoscope deflection. JEndourol 1998; 12: 523-527.20. Gould DL. Holmium:YAG laser and its use in thetreatment of urolithiasis: our first 160 cases. J Endourol 1998; 12: 23-26.21. Bierkens AF, Hendrikx AJM, De La Rosette JJ,Stultiens GN, Beerlage HP, Arends AJ, Debruyne FM.Treatment of mid- and lower ureteric calculi: extracor-poreal shock-wave lithotripsy vs laser ureteroscopy. A comparison of costs, morbidity and effectiveness.Br J Urol 1998; 81: 31-35.22. Montserrat Orri V, Torrent Quer N, Ordis Dalmau M,Alvarez Alvarez JL, Valiente Amarilla CR. Treatment ofureteral lithiasis with lithoclast: analysis of our expe-rience. Arch Esp Urol 1996; 49: 751-754.23. EI Gabry EA, Bagley DH. Retrieval capabilities ofdifferent stone basket designs in vitro. J Endourol1999; 13: 305-307. 24. Tan PK, Tan SM, Consigliere D. Ureteroscopiclithoclast lithotripsy: a cost-effective option. J Endo-urol 1998; 12: 341-344.25. Knispel HH, Klan R, Heicappell R, Miller K.Pneumatic lithotripsy applied through deflected workingchannel of miniureteroscope: results in 143 patients.J Endourol 1998; 12: 513-515. 26. Hosking DH, McColm SE, Smith WF. Is stentingfollowing ureteroscopy for removal of distal ureteralcalculi necessary? J Urol 1999; 161: 48-50.27. Segura JW, Preminger GM, Assimos DG, Dretler SP,Kahn RI, Lingeman JE, Macluso JN Jr. Ureteral stonesclinical guidelines panel summary report on the management of ureteral calculi. J Urol 1997; 158:1915-1921.28. Osti AH, Hofmockel G, Frohmüller H. Ureterosco-pic treatment of ureteral stones: only an auxiliarymeasure of extracorporel shockwave lithotripsy or a primary therapeutic option? Urol Int 1997; 59: 177-181.29. Du Fosse W, Billiet L, Mattelaer J. Ureteroscopictreatment of ureteric lithiasis. Analysis of 354 URSprocedures in a community hospital. Acta Urol Belg1998; 66: 33-40.30. AL Busaidy SS, Prem AR, Medhat M. Paedatricureteroscopy for ureteric calculi: a 4 year experience.Br J Urol 1997; 80: 797-801.31. Leblanc B, Paquin JM, Valiquette L, Perreault JP,Faucher R, Mauffette F, Bernard F. Ureteroscopy ver-sus in situ extracorporeal shockwave lithotripsy in thetreatment of calculi of the distal ureter. Prog Urol1996; 6: 535-538.32. Delepaul B, Lang H, Abram F, Saussine C, Jacgmin D.Ureteroscopy for ureteral calculi. 379 cases. Prog Urol1997; 7: 600-603.33. Martin X, Ndoye A, Konan PG, Feitosa Tajra LC,Gelet A, Dawahra M, Dubernard JM. Hazards of lum-bar ureteroscopy: apropos of 4 cases of avulsion ofthe ureter. Prog Urol 1998; 8: 358-362.

34. Turk TM, Jenkins AD. A comparison ofureteroscopy to in situ extracorporeal shock wavelithotripsy for the treatment of distal ureteral calculi.J Urol 1999; 161: 45-47.35. Roberts WW, Cadeddu JA, Micali S, Kavoussi LR,Moore RG. Ureteral stricture formation after removalof impacted calculi. J Urol 1998; 159: 723-726.

66..44 PPeerrkkuuttáánnnníí ooddssttrraanněěnníí rreennáállnníícchhkkoonnkkrreemmeennttůů

Principiálně lze odstranit většinu renál-ních konkrementů perkutánní operací.Přesto by měla být indikace PNL, pokud jek dispozici ESWL, omezena pouze na pří-pady, u nichž lze po ESWL očekávat méněpříznivý výsledek. I když je PNL minimálněinvazivní metoda, je to stále operace, a proto je třeba důkladně zhodnotit pa-cientovu anatomii, abychom předešli kom-plikacím.

KUB a intravenózní urografie, prove-dené před výkonem, umožní identifikovatkameny, které reagují na ESWL špatně.Tyto zobrazovací metody se také používajípro plánování přístupu. Doporučuje se předzákrokem provést pro určení optimálníhomísta přístupu a pozice konkrementu v ledvině (ventrální či dorzální) sonografiiledviny a okolních struktur a zjistit, zdanejsou okolní orgány (jako jsou slezina,játra, tlusté střevo nebo pohrudnice a plíce)v plánované perkutánní cestě.

Perkutánní punkci lze usnadnit preli-minárním zavedením balonkového urete-rálního katétru pro dilataci a zobrazenívývodného systému. Punkce může býtprovedena pod kontrolou ultrazvuku v kombinaci s RTG nebo biplanární skia-skopií. Nejčastěji používané místo přís-tupu je dorzální kalich dolního pólu.Nejméně traumatizujícího přístupu dosa-hujeme, pokud místo punkce na kůži leží v linii dlouhé osy terčového kalichu a punkce prochází papilou. V této oblastinejsou žádné důležité cévy, a docházípouze k minimálnímu krvácení. Je to takénejbezpečnější bod přístupu, neboťpoužívá infundibulum jako kanál do led-vinné pánvičky.

Dilatace kanálu je možná Amplatzo-vým systémem, balonkovými dilatátorynebo kovovými dilatátory. Výběr záleží nazkušenosti, dostupnosti a nákladech. Totaké platí pro dezintegraci konkrementůultrazvukem a elektrohydraulickými, lase-rovými nebo hydropneumatickými sonda-mi. Pro omezení počtu reziduálních frag-mentů se preferuje odstranění malýchfragmentů sáním nebo extrakcí. Po skon-čení procedury je nejlepší volbou zavedenínefrostomie s balonkem, jenž sám udržu-

je její pozici pro zabezpečení tamponádykanálu a přístupu do vývodného systému.

Hlavními komplikacemi jsou léze sou-sedních orgánů, jimž lze předejít punkcípod ultrazvukovou kontrolou. Krvácení seobecně předchází anatomicky orientova-ným přístupem, jak bylo již popsáno výše.Sepse a TUR syndrom ukazují na špatnoutechniku s vysokým tlakem ve vývodnémsystému během manipulace. Lze jim pře-dejít použitím nástrojů s kontinuálním pro-plachováním nebo Amplatzovým dilatá-torem. Větší krvácení během proceduryvyžaduje ukončení operace, umístěnínefrostomie a sekundární intervenciprovedenou později.

Stejně jako otevřené operace mají i perkutánní operace různý stupeňobtížnosti. Anatomické podmínky, jakokonkrementy v divertiklu nebo konkre-menty vyplňující úplně terčový kalich, ježposkytují pouze limitovaný prostor propočáteční punkci, dilataci a instru-mentaci, ukazují, že výkon může býtobtížný. Operace by v těchto případechměla být prováděna pouze operatérem,který má s obdobnými případy zkušenost.

66..55 PPeerrkkuuttáánnnníí ooppeerraaccee vveerrssuuss EESSWWLL ppřřiiooddssttrraaňňoovváánníí rreennáállnníícchh kkoonnkkrreemmeennttůů

PNL a ESWL jsou spíše komplementárnínež konkurenční procedury. Principiálnělze užití PNL rozšířit na takzvané „snadnépřípady“, pokud není ESWL dostupné.Konkrementy v renální pánvičce nebohorní či střední kalichové skupině menšínež 2 cm a bez obstrukce a dilatacevývodného systému jsou obecně poklá-dány za ideální indikaci pro ESWL. Kon-krementy spodního kalichu mají míruclearance menší než 50 %, a perkutánníprocedura se v těchto případech preferu-je, stejně jako v případě, že je obstrukce v kalichu nebo je konkrement větší než 2 cm v průměru nebo pokud je infundibu-lum dlouhé a infundibulopelvický úhelostrý [1-3].

6.5.1 Malformace

U podkovovitých ledvin lze očekávat spon-tánní odchod fragmentů po ESWL pouze,pokud není přítomna obstrukce a vysokýodstup ureteru. Jinak je preferována PNL.Konkrementy v kaliceálním divertiklu jsoučasto velmi denzní a na ESWL reagujíšpatně. Clearance konkrementů je dosa-ženo v méně než 20 % případů. Perku-tánní procedury jsou obtížné, ale v rukouzkušeného operatéra jsou většinouúspěšné [4].

68


GUIDELINES

6.5.2 Složení konkrementů

Denzní, okrouhlé konkrementy s hladkýmpovrchem jsou často složeny buď z brushi-tu nebo kalcium oxalátu monohydrátu. V těchto případech vede ESWL ke vznikuvelkých fragmentů, které neodcházejísnadno [5]. Zde by měla být preferovánaPNL, stejně jako u pacientů s cystinovýmikonkrementy, které špatně reagují naESWL. Konkrementy z kyseliny močové senejlépe léčí orální chemolýzou. ESWL sezavedením stentu je v tomto případěmožné užít, je však obtížné určit velikostfragmentu a potřebu další dávky ESWL.Větší fragmenty, které odcházejí doureteru, mohou vyžadovat častou retro-grádní manipulaci.

6.5.3 Literatura1. Lingeman JE, Siegel YI, Steele B, Nyhuis AW,Woods JR. Management of lower pole nephrolithiasís:a critical analysis. J Urol 1994; 151: 663-667. 2. Bon D, Dore B, Irani J, Morroncle M, Aubert J.Radiographic prognostic criteria for extracorporealshock-wave lithotripsy: a study of 485 patients.Urology 196; 48: 556-560.3. Netto NR Jr, Claro JF, Lemos GC, Cortado PL. Renalcalculi in lower pole calices: what is the best methodof treatment? J Urol 1991; 146: 721-723.4. Shalhav AL, Soble JJ, Nakada SY, Wolf JS Jr,McClennan BL, Clayman RV. Long-term outcome ofcaliceal diverticula following percutaneous endosur-gical management. J Urol 1998; 160: 1635-1639. 5. Dretler SP. Special article: calculus breakability -fragility and durility. J Endourol 1994; 8: 1-3.

66..66 ZZaařříízzeenníí pprroo eennddoosskkooppiicckkoouuddeezziinntteeggrraaccii kkoonnkkrreemmeennttůů

6.6.1 Balistická litotrypse

Balistická litotrypse je prováděna zaříze-ním, v němž je střídavý tlak, způsobenývzduchem nebo elektromechanickými silami, přenášen na kovovou tyčinku.Pulzy vymršťují kovovou kuličku proti jed-nomu konci tyčinky, jejíž druhý konec paknaráží do konkrementu. Tyčinky mají 2,4 – 6 F v průměru a mohou být použity u semirigidního ureteroskopu a všechrigidních endoskopů. Podobného efektu jedosaženo mechanicky.

6.6.2 Ultrazvuková litotrypse

Komerčně dostupné jednotky pro ultra-zvukovou litotrypsi se skládají z generá-toru, ultrazvukového transduceru a sondy,tvořící sonotrodu. Piezokeramický prvek v rukojeti sonotrody je stimulován k rezo-nanci, a ta přeměňuje elektrickou energiina ultrazvukové vlny (frekvence: 23 000 –– 27 000 Hz). Ultrazvukové vlny jsou pře-nášeny podél duté kovové sondy a tvořívibrace na její špičce. Když se dostanevibrující špička do kontaktu s povrchem

konkrementu, může být kámen dezinte-grován. Sondy, jež jsou dostupné vevelikostech 10 F a 12 F, jsou protaženypřímým pracovním kanálem rigidního ure-teroskopu nebo nefroskopu. Na konecsonotrody může být připojena odsávacíhadička.

6.6.3 Elektrohydraulická litotrypse

Elektrohydraulická litotryptická (EHL) jed-notka má sondu, generátor a pedál. Son-da se skládá z kovového jádra a 2 vrstevizolace s další kovovou vrstvou mezi nimi.Sondy jsou flexibilní a dostupné v různýchvelikostech pro použití u rigidních a flexi-bilních nefroskopů.

Elektrický výboj je přenášen na sondu,na jejíž špičce generuje jiskru. Intenzivníteplo vytvořené v oblasti kolem špičkyvede ke vzniku kavitační bubliny, jež vy-tvoří rázovou vlnu, která se sféricky šířívšemi směry. EHL efektivně fragmentujevšechny druhy močových kamenů, včetněvelmi tvrdých kamenů složených z cystinu,kyseliny močové a kalcium oxalátu mono-hydrátu. V nedávné době byla vyvinutasonda 1,6 EHL. Je poměrně úspěšná přifragmentaci ureterálních a intrarenálníchkonkrementů. Její flexibilita je lepší než u laserového vlákna.

6.6.4 Laserová litotrypse

„Pulsed dye“–laser aplikuje krátký (1 µs)impulz 5 – 10 Hz vytvořený kumarinovouzelenou barvou. Na povrchu konkre-mentu se vytvoří plazma, působící vysocelokalizovanou rázovou vlnu. Světlo vlnovédélky 504 nm z „dye–laseru“ je selektivněabsorbováno konkrementem, a nikolivokolní ureterální stěnou.

S rozvojem v této oblasti se používajínové lasery (alexandrit, q-switched YAG a holmium) jako zdroje jednotek lase-rových litotryptorů. Publikované výsledkyukazují, že Ho:YAG-laser efektivně frag-mentuje všechny typy močových konkre-mentů, ať jsou lokalizovány kdekoliv a aťje jejich složení jakékoliv, včetně cysti-nových konkrementů. Ho:YAG–systém pro-dukuje světlo vlnové délky 2 100 nm, s penetrací tkáně méně než 0,5 mm.Laserová vlákna jsou dostupná v průmě-rech 200 a 365 µm.

V kombinaci s flexibilním uretero-skopem se Ho:YAG-laser prokázal jakoideální pro fragmentaci konkrementů v horním ureteru. Potenciální komplikaceHo:YAG-laseru při užití pro fragmentaciureterálních konkrementů zahrnují striktu-ru a možnost perforace ureterální stěny.

66..77 EExxttrraakkoorrppoorráállnníí lliittoottrryyppssee pprrooooddssttrraaňňoovváánníí vveellkkýýcchh ((>> 2200 mmmm)) kkoonnkkrreemmeennttůů vv lleeddvviinněě

ESWL způsobuje při léčbě velkých renálníchkamenů často problémy. Častými kompli-kacemi jsou bolest, hydronefróza, horeč-ka, občasná urosepse, způsobená obtíže-mi při odchodu dezintegrovaných fragmen-tů, nebo insuficientní dezintegrace [1].

Zavedením double–J–stentu jsou ob-strukční a infekční komplikace po ESWL,způsobené velkými renálními kameny,omezeny. Zavedení stentu před ESWL sedoporučuje u konkrementů s průměremvětším než 2 cm [2]. Částečky konkre-mentu mohou snadno procházet kolemstentu a moč protéká stentem a kolemstentu, což ve většině případů zabráníobstrukci a ztrátě ureterální kontrakce.Někdy nejsou stenty efektivní při drenážihnisu nebo hlenovitého materiálu, cožzpůsobuje riziko obstrukční pyelonefritidy.V případě horečky trvající několik dní jepotřebné zavedení PN drénu, a to i kdyžultrasonografie neprokáže dilataci.

Následující faktory jsou zásadní přiúspěchu léčby:

•• lokalizace konkrementu (ledvinná pán-vička či kalich)

•• celkový objem konkrementu

•• stav kontralaterální ledviny (nefrekto-mie nebo nefunkční ledvina na stranědruhé)

•• složení a tvrdost konkrementu [2].

6.7.1 Lokalizace konkrementu

Konkrementy dolního kalichu mají nižšímíru úspěšnosti odstranění než konkre-menty lokalizované kdekoliv jinde v ledvi-ně. U konkrementů horního kalichu bylapozorována rychlejší clearance. Podle zku-šeností mnoha autorů se dezintegrovanýmateriál hromadí v dolních kališích.Nejlepší výsledky jsou uváděny u konkre-mentů lokalizovaných primárně v ledvinnépánvičce [3].

6.7.2 Celkový objem konkrementu

Neexistuje žádná jasná hranice velikostikonkrementů. Zdá se, že plocha 40 x 30 mmby mohla představovat limitující hodnotu.U monoterapie ESWL (pouze zavedenýstent) je míra úspěšnosti 86% (stav bezkonkrementu, nebo reziduální materiál s pravděpodobností spontánního odchodu)po 3 měsících u konkrementů s plochoumenší než 40 x 30 mm. Míra úspěšnosti u větších konkrementů je pouze 43% po

69


GUIDELINES

3 měsících po monoterapii ESWL. Při léčbě konkrementů plochy větší než 40 x 30 mm, se zdá být řešením kombi-nace PNL a ESWL („sandwichový přístup“),s mírou úspěšnosti 71 – 96% a akceptabilnímorbiditou a komplikacemi. ESWL po PNLse zdá lepší než PNL po ESWL. Indikacepro otevřenou operaci je velmi vzácná proinvazivnost tohoto přístupu [4,5].

6.7.3 Stav kontralaterální ledviny

Monoterapie ESWL je minimálně invazivníléčba. PNL nebo sandwichový přístup mo-hou poskytnout nejlepší výsledek při odstranění velkých nebo odlitkovýchkonkrementů. Přesto je riziko komplikacíkombinované terapie nebo PNL vyšší nežu monoterapie ESWL. V případě solitárníledviny je vhodné nejprve zkusit monote-rapii ESWL, a to dokonce i pokud je kon-krement plochy větší než 40 x 30 mm [6].

6.7.4 Složení a tvrdost konkrementu

Monoterapie ESWL velkých konkrementůobsahujících kalcium nebo struvit vykazu-je dobré výsledky jak v ohledu odstraněníkonkrementů, tak výskytu komplikací [7].Asi 1 % všech pacientů s konkrementymočových cest léčených metodou ESWL mácystinové konkrementy. Celkově 76 % cys-tinových kamenů má maximální průměrvětší než 25 mm (zatímco pouze 29 %všech pacientů má konkrementy tétovelikosti). Pacienti s velkými cystinovýmikonkrementy potřebují o 66 % více tera-peutických sezení ESWL a rázových vlnpro dosažení uspokojivých výsledků vesrovnání s ostatními pacienty [8]. Mono-terapie ESWL poskytuje uspokojivé výsled-ky pouze u pacientů s konkrementy v led-vinné pánvičce menšími než 1 cm. Místočetných terapeutických sezení ESWL jeefektivní léčbou všech ostatních pacientůs cystinovými konkrementy PNL, případněkombinovaná s ESWL [8,9].

Léčbou první volby konkrementů z kyseliny močové je orální chemolýza. V případě velkých konkrementů z kyselinymočové může být urychleno rozpouštěnízvýšením povrchu konkrementu pomocíESWL. Velké konkrementy z kyseliny mo-čové je možno léčit ESWL a orálníchemolýzou s mírou úspěšnosti až 85 %.

6.7.5 Literatura1. Bierkens A, Hendriks A, Lemmens W, Debruyne FExtracorporeal shock wave lithotripsy for large renalcalculi: the role of ureteral stents. A randomized trial.J Urol, 1991; 145: 699-702.

2. Grasso M, Loiside P, Beaghler M, Bagley D. Thecause of primary endoscopic management of upperurinary tract calculi: a critical review of 1212 extra-corporeal shock-wave lithotripsy failures. Urology1995; 45: 363-371.3. Murray M, Chandoke P, Berman C, Sankey N.Outcome of extracorporeal lithotripsy monotherapyfor large renal calculi: effect of stone and collectingsystem surface areas and cost-effectiveness of treat-ment. J Endourol 1995; 9: 9-13.4. Ackermann D, Claus R, Zehnter CH, Schreiber K.Extracorporeal shock wave lithotripsy for large renalstones. Eur Urol 1988; 15: 5-8.5. Burns T, Stein J, Tauber R. Extracorporeal piezo-electric shock wave lithotripsy as mono- and multipletherapy of large renal calculi including staghornstones in unanaesthetized patients under semi-som-nolent conditions. Br J Urol 1995; 75: 435-440.6. Baltaci S, Köhle R, Kunit G, Joos H, Frick J. Long-term follow-up after extracorporeal shock wavelithotripsy of large kidney stoners. Eur Urol 1992; 22:106-111.7. Michaels E, Fowler J. ESWL monotherapy for largevolume renal calculi: efficacy and morbidity. Urology1989; 34: 96-99.8. Katz G, 3hapiro A, Lencovsky Z, Caine M, Pode D.Place of extracorporeal shock-wave lithotripsy (ESWL)in the management of cystine calculi. Urology 1990;36: 124-128.9. Cranidis A, Karayannis A, Delakas D, Livadas C,Anezinis P. Cystine stones: the efficacy of percuta-neous and shock wave lithotripsy. Uroi Int 1996; 56:180-183.

66..88 AAssppeekkttyy llééččbbyy ooddlliittkkoovvýýcchh kkoonnkkrreemmeennttůů aa ddůůlleežžiittoosstt cceellkkoovvééhhoooobbjjeemmuu kkoonnkkrreemmeennttůů

Odlitkové konkrementy se mohou velmilišit ve velikosti, složení a uložení ve vývod-ném systému i ve svém sekundárnímefektu na renální anatomii a funkci.Neexistuje žádný obecně platný systémklasifikace, jenž by umožnil determinacimíry úspěšnosti a komplikací samotnýchnebo kombinovaných procedur.

Proto jsou všechny techniky - ESWL,PNL, otevřená operace a částečná neboúplná nefrektomie - zařazeny do léčebnéstrategie [1]. Pokud je celková funkce led-vin snížena, nebo v případě bilaterálnílitiázy, je třeba vyvinout snahu k zachováníi zbylé funkce.

6.8.1 ESWL

ESWL v kombinaci se zavedeným double––J–stentem lze použít v případech, v nichžobraz konkrementu připomíná normálníkontrastní látkou naplněný vývodný sys-tém; to znamená, pokud není patrnažádná dilatace vývodného systému a v pří-padě malého objemu konkrementu [2].

6.8.2 PNL

PNL lze provádět u konkrementů velkéhoobjemu, které expandují a způsobujíobstrukci vývodného systému, pokud sevětšina celkového objemu konkrementů

nachází v cílovém kalichu a ledvinné pán-vičce. To jsou případy s velkým centrálnělokalizovaným objemem konkrementů.Provedení 2 nebo více perkutánních přístu-pů by se mělo řídit stejnými pravidly [3].

6.8.3 ESWL a PNL

Kombinovaná procedura by měla být naplá-nována tak, aby byl každý krok úspěšnýsám o sobě. Odlitkové konkrementy s velkým centrálním objemem konkre-mentů v přístupovém kalichu a ledvinnépánvičce a jedním nebo dvěma malýmirozšířeními do střední a horní kalichovéskupiny bez obstrukce těchto kalichů jsoudobrými indikacemi pro provedení kombi-nované procedury. Konkrementy s velkýmobjemem rozšiřující se do kalichů s obstrukcí vývodného systému pro tentopřístup nejsou vhodné.

6.8.4 Otevřená operace

Otevřená operace by měla být preferovánakdykoliv je hlavní objem konkrementůlokalizován periferně v kalíšcích, zvláštěpokud jsou obstruovány tak, že pro úplnéodstranění litiázy bude zapotřebí několikperkutánních přístupů a několik neúspěš-ných terapeutických sezení ESWL. Přidnešní v mnohých nemocnicích omezenézkušenosti s otevřenou operací litiázy jevhodné poslat pacienty do centra, v němžmají urologové specialisté stálou praxi a dokážou správně provádět technikurozšířené pyelokalikotomie [4], anatrofic-ké nefrolitotomie [5-8], mnohočetnéradiální nefrotomie [9,10] a renální ope-race v hypotermii. Posledním pokrokem v této oblasti je zavedení intraoperativní B-–mode–skenovací a dopplerovské sonogra-fie [11,12] pro identifikaci avaskulárníchoblastí v renálním parenchymu v blízkostikonkrementů nebo dilatovaných kalichůpro umožnění odstranění velkých odlitko-vých kamenů vícečetnými malými radiální-mi nefrotomiemi bez ztráty funkce ledvin.

6.8.5 Literatura1. Segura JW, Preminger GM, Assimos DG, Dretler SP,Kahn RI, Lingeman JE, Macaluso JN Jr, McCullough DL.Nephrolithiasis Clinical Guidelines Panel summaryreport on the management of staghorn calculi. TheAmerican Urological Association Nephrolithiasis Cli-nical Guidelines Panel. J Urol 1994; 151: 1648-1651. 2. Lam HS, Lingeman JE, Russo R, Chua GT. Stonesurface area determination techniques: a unifyingconcept of staghorn stone burden assessment. J Urol1992; 148:1026-1029.3. Lam HS, Lingeman JE, Mosbaugh PG, Steele RE,Knapp PM, Scott JW, Newman DM. Evolution of thetechnique of combination therapy for staghorn cal-culi: a decreasing role for extracorporeal shock wavelithotripsy. J Urol 1992; 148: 1058-1062.

70


GUIDELINES

4. Gil-Vernet J. New surgical concepts in removingrenal calculi. Urol Int 1965; 20: 255-288. 5. Boyce WH, Smith MJV. Anatrophic nephrotomy andplastic calyrrhaphy. Trans Am Assoc GenitourinarySurg 1967; 59: 18-24. 6. Harrison LH. Anatrophic nephrolithotomy: Update1978. In: AUA Courses in Urology. Bonney WW,Weems WL, Donohue JP (eds). Williams and Wilkins:Baltimore 1978: Vol. 1, 1-23. 7. Boyce WH. Letter to the editor. J Urol 1980; 123: 604.8. Resnick MI, Pounds DM, Boyce WH. Surgical anato-my of the human kidney and its application. Urology17; 1981: 367-369. 9. Wickham JEA, Coe N, Ward JP. 100 cases ofnephrolithotomy under hyperthermia. Urol Int 1975;1: 71-74. 10. Sleight MW, Gower RL, Wickham JEA. Intrarenalaccess. Urology 1980; 15: 475-477.11. Thüroff JW, Frohneberg D, Riedmiller R, Alken P,Hutschenreiter G, Thüroff S, Hohenfellner R. Localiza-tion of segmental arteries in renal surgery by dopplersonography. J Urol 1982; 127: 863-866.12. Alken P, Thüroff JW, Riedmiller H, Hohenfellner R.Doppler sonography and B-mode ultrasound scan-ning in renal stone surgery. Urology 1984; 23: 455-460.

66..99 OOddssttrraanněěnníí lliittiiáázzyy ootteevvřřeennoouu ooppeerraaccíí

S pokrokem ESWL a endourologickýchoperací (URS a PNL) během posledních15 – 20 let se indikace pro otevřenou ope-raci litiázy výrazně snížily. Centra s vybave-ním, kvalifikací a zkušeností s operativníléčbou konkrementů močových cest udáva-jí potřebu otevřené operace v 1 – 5,4 % pří-padů [1-5]. V současnosti se akceptuje, žeza některých okolností je vhodné odstra-nění konkrementů otevřenou operací.Neboť většina těchto případů obvyklezahrnuje obtížné situace, je velmi důle-žité, aby si urologové udrželi dovednost,znalost a kvalifikovanost v prováděníotevřených renálních a ureterálních ope-rací. Přesto se pro existující rozličnémožnosti léčby, jenž jsou v současnostidostupné pro operativní řešení litiázy, jistěvyskytne určitá kontroverze o tom, zda jenebo není v určitých případech otevřenáoperace vhodná. Proto je možné k indikacipro otevřenou operaci navrhnout pouzeobecné principy, založené na konsenzunázorů ze zkušenosti a technickýchomezení méně invazivních alternativníchpřístupů.

6.9.1 Indikace pro otevřenou operaci

Indikace pro odstranění litiázy otevřenouoperací zahrnují:

•• komplexní celkový objem konkrementů

•• selhání léčby pomocí ESWL a/nebo PNL,či selhání ureteroskopické procedury

•• intrarenální anatomické abnormality:infundibulární stenóza, kameny v diver-tikulu kalichu zejména v anteriornímkalichu, obstrukce ureteropelvickéjunkce, striktura

•• morbidní obezita

•• deformace skeletu, kontraktury a fixo-vané deformace boků a nohou

•• komorbidní onemocnění

•• současně prováděná otevřená operace

•• nefunkční dolní pól (parciální nefrek-tomie), nefunkční ledvina (nefrektomie)

•• pacientova volba po selhání minimálněinvazivní procedury - preference jedinéprocedury, raději než více PNL procedur

•• litiáza v transplantované ledvině s rizi-kem poškození přiléhajícího střeva

•• litiáza v ektopické ledvině, kde můžebýt perkutánní přístup nebo ESWLobtížné či nemožné

•• cystolitotomie obrovských konkrementůmočového měchýře

6.9.2 Operační procedury

Operační metody, jež mohou být prová-děny, zahrnují:

•• jednoduchá či rozšířená pyelolitotomie

•• pyelonefrolitotomie

•• anatrofická nefrolitotomie

•• ureterolitotomie

•• radiální nefrolitotomie

•• pyeloplastika

•• parciální nefrektomie a nefrektomie

•• odstranění litiázy s reimplantací ureteru- ureteroneocystotomie.

Z hlediska dosažení stavu bez konkre-mentů jsou prokázány lepší výsledky ote-vřené operace nad méně invazivní terapií.

6.9.3 Literatura1. Assimos DG, Boyce WH, Harrison LH, Mc Cullough DL,Kroonvand RL. The role of open surgery since extra-corporeal shock wave lithotripsy. J Urol 1989; 142:263-267. 2. Segura JW. Current Surgical approaches tonephrolithiasis. Endocrinol Metab Clin North Am1990; 19: 912-925. 3. Kane MT, Cohen AS, Smith ER, Lewis C, Reidy C.Commission on Dietetic Registration DieteticsPractice Audit. J Am Diet Assoc 1996; 1292-301. 4. Bichler KH, Lahme S, Strohmaier WL. Indicationsfor open stone removal of urinary calculi. Urol Int1997; 59(2): 102-8.5. Kim KH, Sung CK, Park BG, Kim WG, Ryu SK, Kim KS,Paik IS, Oh CH. Clinical significance of intrahepaticbiliary stricture in efficacy of hepatic resection forintrahepatic stones..lf-lepetobiliary Pancreat Surg1998; 5: 303-8.

66..1100 MMoožžnnoossttii cchheemmoollýýzzyy

Chemolytické rozpuštění konkrementůnebo fragmentů konkrementů je užitečnýmdoplňkem k ESWL, PNL, URS nebo otevře-

né operaci, který může přispět k lepšíeliminaci fragmentů či reziduí. Kombino-vaná léčba ESWL a chemolýzy je zvláštěnízce invazivní metoda vhodná u vybra-ných pacientů s částečnými nebo úplnýmiinfikovanými odlitkovými konkrementy.Orální chemolýza je také velmi atraktivníalternativa pro odstranění konkrementů z kyseliny močové. Následuje stručnéshrnutí možností chemolytické léčby.

U perkutánní chemolýzy by měl mítpacient minimálně 2 nefrostomické katét-ry. To umožňuje irigaci renálního vývodné-ho systému a zabránění drenáži chemoly-tické tekutiny do močového měchýře a snížení rizika zvýšení renálního tlaku. V případě celkového velkého objemukonkrementů by měl být ureter chráněnběhem procedury zavedeným double–J––stentem [1,2].

6.10.1 Infekční litiáza

Konkrementy složené z magnezium amo-nium fosfátu a karbonát apatitu mohoubýt rozpuštěny 10% roztokem hemiacidri-nu, což je kyselý roztok s pH mezi 3,5 a 4.Další účinná látka je Subyho roztok. Bě-hem odpovídající léčby antibiotiky je che-molytický roztok vpuštěn jedním nefrosto-mickým katétrem dovnitř a druhým zase a ven. Povrch konkrementu nebo jehozbytky mohou být zvětšeny extrakorporálnílitotrypsí. Doba potřebná k rozpuštěnízávisí na celkovém objemu litiázy, ale u odlitkových konkrementů je zapotřebíněkolika týdnů. Hlavní výhodou tohoto te-rapeutického přístupu je to, že ho lze pro-vádět bez anestezie, a je proto volbou u vysoce rizikových pacientů nebo u kterýchkoliv pacientů, u nichž je zapotře-bí se vyhnout anestezii nebo jiným ope-račním procedurám [3-13].

6.10.2 Brushitové konkrementy

Brushit je také rozpustný v kyselých roz-tocích zmíněných výše. Tuto možnost jetřeba zvážit u pacientů s reziduálnímibrushitovými fragmenty po odstraňovánílitiázy, zvláště kvůli vysoké míře recidivybrushitových kamenů.

6.10.3 Cystinové konkrementy

Cystin je rozpustný v zásaditém prostředí.Z tohoto důvodu lze použít 0,3 nebo 0,6 mol/l roztok trihydroxymethylu amino-methanu (THAM). pH těchto roztoků jemezi 8,5 – 9,0. Další možností je acetyl-cystein. Tyto 2 roztoky lze kombinovat.Perkutánní chemolýza je vhodnou meto-dou pro celkovou clearance litiázy v kom-

71


GUIDELINES

binaci s ostatními technikami k odstra-nění litiázy [14-18].

6.10.4 Konkrementy z kyseliny močové

Vysoká koncentrace urátů a nízké pHpodmiňují tvorbu konkrementů z kyselinymočové. Perkutánní rozpuštění lze pro-vádět THAM roztokem. Přesto je nejatrak-tivnější alternativou orální chemolýza.Koncentrace urátů je snížena allopuri-nolem a vysokým příjmem tekutin a pHzvýšeno alkalizujícím agens [19-21].

6.10.5 Kalcium oxalátové a amoniumurátové konkrementy

V současné době neexistuje žádná fyzio-logicky účinná chemolytická látka prorozpouštění litiázy z kalcium oxalátu neboamonium urátu. Přítomnost kalciumoxalátu v infekčním konkrementu výrazněsnižuje rozpustnost v hemiacidrinu [22,6].

6.10.6 Literatura1. Tiselius HG, Hellgren E, Andersson A, Borrud-Ohlsson A, Eriksson L. Minimally invasive treatmentof infection staghorn stones with shock wave lithotripsyand chemolysis. Scand J Urol Neprol 1999; 33, 286-290.2. Fahlenkamp C, Brien G, Bick C, Suckow B, DeTemple R, Offing U, Schöpke W. Lokale Chemolitho-lyse von Harnsteinen. Zeitschrift fur KlinischeMedizin 1989; 44: 913-916. 3. Sheldon CA, Smith AD. Chemolysis of calculi. UrolClin North Am 1982; 9: 121-130. 4. Griffith DP. Ureteral calculi. In: State of the ArtExtracorporeal Shock Wave Lithotripsy. Kandel B,Harrison LH, McCullough DL (eds). Plenum Press:New York, 1987: 281-310. 5. Lingeman JE. Staghorn calculi. In: State of the ArtExtracorporeal Shock Wave Lithotripsy. Kandel B,Harrison LH, McCullough DL (eds). Plenum Press:New York, 1987: 311-353. 6. Wall I, Tiselius HG, Larsson L. Hemiacidrin - a use-ful complement in the treatment of infection renalstones. Eur Urol 1988; 15: 26-30. 7. Rodman JSA, Reckler JM, Israel AR. Hemiacidrinirrigations to dissolve stone remnants after nephro-lithotomy. Urology 1981; 18: 127-130. 8. Weirich W, Haas H, Alken P. Perkutane Chemolysevon Struvit-Steinen bei Nierenbecken- und Kelchhals-obstruktion. Akt Urol 1982; 13: 256-258.9. Klein RS, Cattolica EV, Rankin KN. Hemiacidrinrenal irrigation: Complications and successful man-agement. J Urol 1982; 128: 241-242. 10. Dretler SP, Pfister RC. Primary dissolution therapyof struvite calculi. J Urol 1984; 131: 861-863. 11. Fam B, Rossier AB, Yalla S, Berg S. The role ofhemiacidrin in the management of renal stones inspinal cord injury patients. J Urol 1976; 116: 696-698.12. Burns JR, Joseph DB. Combination therapy for a partial staghorn calculus in an infant. J Endourol1993; 7: 469-471. 13. Levy DA, Resnick MI. Management of urinarystones in the patient with spinal cord injury. Urol ClinNorth Am 1993; 20: 435-442.14. Kachel TA, Vijan SR, Dretler SP. Endourologicalexperience with cystine calculi and a treatment algo-rithm. J Urol 1991; 145: 25-28.15. Tseng CH, Talwalkar YB, Tank ES, Hatch T, Alexander SR.Dissolution of cystine calculi by pelvocaliceal irriga-tion with tromethamine-E. J Urol 1982; 128: 1281-1284.

16. Weirich W, Ackermann D, Riedmiller H, Alken P.Auflösung von Cystin-Steinen mit N-Acetylcysteinnach perkutaner Nephrostomie. Akt Urol 1981; 12:224-226.17. Smith AD, Lange PH, Miller RP, Reinke DB.Dissolution of cystine calculi by irrigation with acetyl-cysteine through percutaneous nephrostomy. Urology1979; 8; 422-423.18. Schmeller NT, Kersting H, Sch~fller J, Chaussy C,Schmiedt E. Combination of chemolysis and shockwave lithotripsy in the treatment of cystine renal cal-culi. J Urol 1984; 131: 434-438.19. Sharma SK, Indudhara R. Chemodissolution ofurinary uric acid stones by alkali therapy. Urol Int1992; 48: 81-86.20. Rodman JS, Williams JJ, Peterson CM. Dissolutionof uric acid calculi. J Urol 1984; 131: 1039-1044.21. Lee YH, Chang LS, Chem MT, Huang JK. Localchemolysis of obstructive uric acid stones with 0,1 MTRAM and 0,02% chlorhexidine. Urol Int 1993; 51:147-151.22. Oosterlinck W, Verbsack R, Cuvelier C, Vergauwe D.Rationale for local toxicity of calcium chelators. UrolRes 1992; 20: 19-21.

66..1111 EESSWWLL uu dděěttíí

ESWL in situ u dětí má pozoruhodně dobrévýsledky díky drolivosti nově vytvořenýchkonkrementů a komplianci močových cest[1-3]. Většinu konkrementů horních močo-vých cest, jež nejsou spontánně elimi-novány, je třeba fragmentovat pomocíESWL. První generace litotryptorů vyžado-vala speciální vybavení pro umístěnímalých dětí a pro ochranu plic předrázovými vlnami. Současná zařízeníumožňují provádění ESWL bez obtíží s umisťováním dětí. Léčba často vyžadujecelkovou anestezii, ale ve vybraných pří-padech může být dostatečná intravenóznísedace. ESWL, zejména piezoelektrickáESWL, je možná bez anestezie, ale jenezbytné omezit počet a sílu rázových vlna často zvýšit počet terapeutických sezeníESWL. Lokalizace litiázy skiaskopií vystavu-je děti RTG–záření, avšak spojení se sono-grafií dávku radiace omezuje [3-6]. Míra od-stranění litiázy činí 63 – 100 % u 1 až 3 te-rapeutických sezení ESWL, dle velikosti a umístění litiázy [7].

Pomocí ESWL lze způsobit parietální a viscerální trauma. Pozdní následky toho-to traumatu ještě nebyly zhodnoceny.Přesto nebyla detekována žádná klinickysignifikantní narušení a pokusy na zvířatechneodhalily žádné anomálie v celkovémrůstu a vývoji ledvin. Potenciálně mohouvadit při léčbě litiázy litogenické abnor-mality močových cest. Detekce obstrukčníanomálie vyžaduje jedinou proceduru proobojí - korekci anatomické abnormality i odstranění konkrementu. Relativní kon-traindikace ESWL léčby představují zejmé-na mnohočetné a objemné konkrementy,jako například odlitkové konkrementy,

které často vyžadují opakovaná terapeu-tická sezení ESWL s neznámými dlouho-dobými následky [8].

ESWL zůstává léčbou volby pro litiázuhorních močových cest u dětí. Protože ne-jsou známy dlouhodobé výsledky tétoléčby, je nezbytné pravidelné sledování. Opa-kované aplikace ESWL by měly být přísněkontrolovány. Je proto důležité vyřadit jakou-koliv patologii a předejít recidivě litiázy.

6.11.1 Literatura1. Frick J, Kohle R, Kunit G. Experience witki extra-corporeal shock wave lithotripsy in children. Eur Urol1988; 14: 181-183. 2. Frick J, Sarica K, Kohle R, Kunit. Long term follow-up after extracorporeal shock wave lithotripsy in chil-dren. Eur Urol 1991; 19: 171-175. 3. Vandeursen H, Devos P, Baert L. Electromagneticextracorporeal shock wave lithotripsy in children. J Urol 1991; 145: 1229-123. 4.Abara E, Merguerian PA, McLorie GA, Psihramis KE,Jewett MAS, Churchill BM. Lithostar extracorporealshock wave lithotripsy in children. J Urol 1990; 144:489-491. 5. Starr NT, Middleton RG. Extracorporeal piezoelec-tric lithotripsy in unanesthetized children. Pediatrics1992; 89: 1226-1229.6. Thornhill JA, Moran K, Mooney EE, Sheehan S,Smith JM, Fitzpatrick JM. Extracorporeal shock wavelithotripsy monotherapy for paediatric urinary tractcalculi. Br J Urol 1990; 65: 638-640.7. Robert M, Drianno N, Guiter J, Averous M, Grasset D.Childhood urolithiasis: urological management ofupper tract calculi in the era of extracorporeal shockwave lithotripsy. Urol Int 1996; 57: 72-76.8. Gearhart JP, Herzberg GZ, Jeffs RD. Childhoodurolithiasis: experiences and advances. Pediatrics1991; 87: 445--450.

66..1122 PPrreevveennttiivvnníí ooppaattřřeenníí rreecciiddiivvyykkaallcciioovvýýcchh kkoonnkkrreemmeennttůů

Shrnutí závěrů Konference o konsenzu(Consensus Conference) konané v Man-heimu, 23. ledna 1999

6.12.1 Zvýšený příjem tekutin

6.12.1.1 Mechanizmus působení

Zvýšený příjem tekutin způsobuje zvýšenýproud moči, a tudíž redukci hodnotysupersaturace všech solí zodpovědnýchza tvorbu konkrementů.

6.12.1.2 Indikace

Obecně pacientům se všemi typy litiázy.

6.12.1.3 Důkazy v literatuře

Zvýšený průtok moči je nepochybně u pa-cientů s litiázou účinný, a to bez ohledu nasložení kamene. Přesto bylo pro potvrzenítohoto předpokladu provedeno pouzemálo studií. Snížení tvorby rekurentnílitiázy bez specifické léčby, jako stone clinic effect, popsaný Hoskinem et al [1],je příkladem užitečnosti vysokého příjmu

72


GUIDELINES

tekutin. V nedávné době Borghi et al [2]zaznamenali v randomizované studii jas-nou inverzní spojitost mezi obsahem močia tvorbou recidivujících konkrementů.

6.12.1.4 Vedlejší účinky

Žádné.

6.12.1.5 Kompliance

Existuje pouze málo informací o komplian-ci se zvýšeným příjmem tekutin.

6.12.1.6 Závěr

Vysoký příjem tekutin je důležitou základ-ní formou léčby pacientů s litiázou.

6.12.2 Příjem kalcia


Vysoké vylučování kalcia je nejčastější ab-normalitou složení moči. Dříve se dopo-ručoval omezený příjem kalcia s cílemsnížit vyloučení kalcia v moči, zvláště u pacientů s absorpční hyperkalciurií.Takto by se předešlo supersaturaci kalcium oxalátu a kalcium fosfátu.

Avšak nízký příjem kalcia má nepříz-nivý efekt na denzitu kostí. Vápník je takédůležitý pro tvorbu komplexů s oxaláty vestřevě, je potřebný pro redukci absorpceoxalátu. Z tohoto důvodu doporučují ně-kteří autoři aplikaci kalcia.

6.12.2.2 Indikace

Recidivující kalcium oxalátové konkrementy.


Curhan et al našli v rozsáhlých populačníchstudiích mužů [3] a žen [4] inverzní vztahmezi kalciem v dietě a rizikem vzniku litiázyspojeným s věkem. Manipulace s hodnotouobsahu kalcia v dietě ukázala, že nejvyššípříjem vápníku způsobil nejnižší vyloučeníoxalátu. Pokud dostávali pacienti 2 g oxalá-tu denně, dávka 1 g kalcia denně vyústila v tvorbu kalcium oxalátových agregátů,jejichž výskyt nebyl zaznamenán, pokud sedávka vápníku zvýšila na 4 g/den [5].

Efekt u doplňků kalcia je odlišný než u diety bohaté na kalcium. U mužů a stej-ně tak u žen způsobily doplňky kalcia asi20% zvýšení relativního rizika tvorbykonkrementů [3,4].

6.12.2.4. Vedlejší účinky

Příjem kalcia pod méně než 800 mg/ dennězpůsobuje negativní vápníkovou rovnová-hu a úbytek kostní hmoty. Nekontrolovanézvýšení příjmu kalcia zvýší supersaturacimoči kalciovými solemi.

6.12.2.5 Kompliance

Kompliance v tomto případě je dobrá.

6.12.2.6 Závěr

Nízký příjem kalcia je škodlivý, zatímconormální až střední obsah kalcia v dietě máklinickou hodnotu. Elementární kalcium,neužívané s jídlem, je zřejmě škodlivé.Přestože kalcium v dietě přináší benefitpro složení moči a riziko tvorby litiázy,přehnaný příjem kalcia se nedoporučuje a měli bychom se mu vyhnout.

6.12.3 Vláknina

6.12.3.1 Mechanizmus účinku

Byl prokázán inverzní vztah mezi vlákninouv dietě a incidencí litiázy. Je navrhovánoněkolik mechanizmů: (a) kalcium vázanéve střevě; (b) snížená doba přenosu; (c) změna střevního prostředí; (d) změnaodpovědi hormonů; (e) konzumováníméně kalorií s vysokým obsahem vlákninyv dietě. Omezuje vylučování oxalátu,kalcia a urátů a zvýšení inhibičních vlast-ností krystalizace moči.

6.12.3.2 Indikace



Při porovnání příjmu vlákniny mezi „tvůrcikonkrementů“ a kontrolní skupinou [6-8],nebyl zaznamenán žádný rozdíl. Aplikace24 g vlákniny denně způsobilo sníženívylučování kalcia [9-11]. Efekt vlákniny naoxalát v moči je kontroverzní. Neexistujížádné kontrolované klinické studie s vlák-ninou. Snížená míra recidivy kalciovýchkonkrementů ovšem byla zaznamenána v krátkodobé studii [12-13] a v 5leté studiis „tvůrci konkrementů“. Nebyla však po-užita žádná kontrolní skupina.

6.12.3.4. Vedlejší účinky

Žádné.

6.12.3.5 Kompliance

Zřejmě dobrá.

6.12.3.6. Závěr

Příjem produktů s vysokým obsahemvlákniny (ovoce a zelenina) může být uži-tečný, ale je důležité se vyhýbat produk-tům, které jsou velmi bohaté na obsahoxalátu (pšeničné otruby).

6.12.4 Omezení oxalátů


Přestože má obvykle méně než 10 – 15 %oxalátu obsaženého v moči původ v oxalá-tu obsaženém v dietě, je vhodný vzhledemk silnému vlivu oxalátu na iontovou aktivi-tu produktu kalcium oxalátu omezený pří-jem potravin bohatých na oxalát. Při normálním příjmu oxalátu je (méně než 2 mmol/denně) vztah mezi oxalátem v moči a dietě slabý, ale signifikantně sezvyšuje při dávce vyšší. Nízký příjem kalciazvyšuje absorpci oxalátu a v případě, že sepříjem kalcia zvýší o 15 – 20 mmol/denně,obsah v oxalátu v moči se sníží. Aplikaceproto může snížit absorpci oxalátu, aletento přístup nemusí být u všech pacientůúspěšný. Vitamin C a D mohou přispět kezvýšení vylučování oxalátu.

6.12.4.2 Indikace

Hyperoxalurie (koncentrace oxalátu v moči více než 0,45 mmol/24h, více než0,30 mmol/16h).


Neexistují žádné prospektivní randomizo-vané studie týkající se efektivity sníže-ného příjmu oxalátu. Pouze jedna studiese zabývá klinickým efektem diety s nízkým obsahem oxalátu [14]. V tétostudii byla pozorována skupina pacientů s dietou s nízkým obsahem vápníku a oxalátu (500 ±200 mg/denně) po dobu5 let. Roční frekvence tvorby litiázy bylaomezena ze 3,1 na 1,1 a část pacientůbez recidivující litiázy tvořila 55 %. Tytoúdaje by měly být srovnány s údaji ve sku-pině pacientů s pouze pitným režimem, u nichž se frekvence tvorby litiázy snížila z 2,65 na 0,9 s 52 % bez litiázy.


Žádné.

6.12.4.5 Kompliance

Žádné dostupné informace.

6.12.4.6 Závěr

Je třeba doporučit omezení příjmu potra-vin bohatých na oxaláty (rebarbora, šťovík,červená řepa, špenát, čokoláda, pšeničnéotruby, ořechy a černý čaj). Za povšimnutístojí inverzní vztah mezi kalciem v dietě a oxaláty v moči. Je třeba zdůraznit, žemnoho jiných nutričních faktorů ovlivňujeabsorpci a vylučování oxalátu.

Snížený příjem oxalátu může být vhod-ný u pacientů s hyperoxalurií, ovšem

73


GUIDELINES

u těchto pacientů by měly být sníženédávky oxalátu kombinovány s dalšími terapeutickými opatřeními.

6.12.5. Snížený příjem vitaminu C


Důvodem doporučení vyhnout se vysokémupříjmu vitaminu C pro pacienty s kalciumoxalátovou litiázou je přirozená přeměnakyseliny askorbové na oxalát.

6.12.5.2 Indikace

Recidivující kalcium oxalátová litiáza.


Výsledky zaznamenané v literatuře jsoukontroverzní. Někteří autoři pozorovali zvý-šenou exkreci oxalátu po aplikaci gramovédávky kyseliny askorbové, zatímco ostatníne [15-17]. V některých studiích mohlakonverze na oxalát proběhnout in vitro.Celkový dojem z posledních studií je, žepříjem do 4 g vitaminu C není škodlivý [17].

Neexistují žádné studie spojující vysokýpříjem vitaminu C s vysokou mírou recidivykalciové litiázy nebo zjištění, že by měl ome-zený příjem vitaminu C klinický význam.


Pokud je dosaženo minimálních požadav-ků na vitamin C, nejsou zřejmě žádné negativní účinky sníženého příjmu.

6.12.5.5 Kompliance

Nejsou k dispozici žádné informace, alekompliance s omezením vysokých dávekvitaminu C je dobrá.

6.12.5.6 Závěr

V současné době neexistuje žádný pře-svědčivý důkaz, že by příjem vysokých dávekvitaminu C (až 4 g denně) měl negativnívliv na recidivu kalciových konkrementů.

6.12.6 Snížený příjem proteinů


Živočišný protein je významným rizikovýmfaktorem pro tvorbu urolitiázy [18]. Zvýše-ný příjem může ovlivnit složení močizvýšením vylučování kalcia a oxalátu a snížením vylučování citrátu a pH moči.

6.12.6.2 Indikace



V komparativní studii 121 pacientů léčenýchběhem 3 let vysokým či nízkým příjmem pro-

teinu nebyla zjištěna žádná rozdílnost v re-cidivě litiázy mezi oběma skupinami.


Neměly by se projevit žádné vedlejší účin-ky, pokud je příjem proteinu omezen v při-jatelných mezích.

6.12.6.5 Kompliance

Kompliance této formy léčby je nízká.

6.12.6.6 Závěr

Jako část diety by měl být omezen zvýšenýpříjem živočišného proteinu.

6.12.7 Thiazidy

Hydrochlorothiazid, bendroflumetaiazid,trichlorothiazid a indapamid.


Hlavní účinek léčby thiazidem je sníženíhyperkalciurie. Dle originální práce Yendtaa Cohanima [19] snižují thiazidy také hla-dinu kalcia v moči u normokalciurickýchpacientů. Navíc bylo zaznamenáno, že thiazidy snižují obsah oxalátu v moči i intestinální absorpci kalcia. Lze očekávat20 – 30% redukci kalcia v moči.

Thiazidy také chrání kosti. Byl pozoro-ván snížený kostní metabolizmus, proto lzeu hyperkalciurických „tvůrců konkremen-tů“ ovlivnit sníženou denzitu kostní hmoty.

6.12.7.2 Indikace

Hyperkalciurická kalciová litiáza.


V literatuře je zaznamenáno 10 randomi-zovaných nebo kontrolovaných studií [20-29]. U 8 z nich byl zaznamenán příz-nivý efekt [22-29], zatímco ve 2 studiíchbyla míra eliminace konkrementů podob-ná při léčbě i u kontrolní skupiny [20,21].Ve druhé studii byla ovšem doba léčbypouze 1,0 – 1,6 roku. Počet zařazených pa-cientů byl všeobecně nízký, statistický vý-znam slabý a počet pacientů, kteří studiinedokončili, byl vysoký. Recidiva litiázybyla snížena u placebo skupiny i u kon-trolní skupiny, což lze zřejmě vysvětlit po-mocí „stone clinic effect“ [1].


Bylo zaznamenáno několik vedlejšíchúčinků, jako demaskování normokalce-mického HPT a vznik diabetu a dny. Čas-tou obtíží byla erektilní dysfunkce. Jenezbytné sledovat pacienty léčené thiazi-dem analýzou hodnoty kalcia, draslíku,urátu a glukózy v séru.

6.12.7.5 Kompliance

Vedlejší účinky způsobují docela vysokoumíru ukončení léčby v rozmezí 30– 50 %.

6.12.7.6 Závěr

Přestože statistická významnost důkazůstudií je slabá a výskyt vedlejších účinkůpři léčbě thiazidy vysoký, jsou tyto látkyúčinné při snížení tvorby urolitiázy u pacientů s hyperkalciurickými kalciový-mi konkrementy, a jejich použití jeoprávněno u pacientů s recidivující hyper-kalciurickou kalciovou litiázou. Pro ověřenídalších efektů pro prevenci litiázy u tétoformy léčby a pro lepší porozumění me-chanizmu jejich působení jsou nezbytnédalší studie.

6.12.8 Ortofosfáty


Dva typy ortofosfátů - acidický a neutrální- byly použity pro klinickou léčbu pacientůs kalciovou litiázou. Ortofosfát snižujetvorbu vitaminu 1,25 (OH)2-D. Sníženáabsorpce kalcia způsobuje snížení vylou-čení kalcia a snižuje kostní reabsorpci.Efekt je nejpatrnější u neutrálních ortofos-fátů, jež kromě redukce kalcia a zvýšenívylučování fosfátů, zvyšují obsah citrátů v moči. Kombinovaný účinek zvýšení vylu-čování pyrofosfátu a citrátu zvyšujeinhibiční vlastnosti krystalizace moči.

6.12.8.2 Indikace

Hyperkalciurické kalciové konkrementy.

6.12.9 Důkazy v literatuře

Na toto téma byly publikovány pouze 2 dvojitě zaslepené studie [30-31]. Nej-dříve nebyla zjištěna mezi léčenými a neléčenými pacienty žádná odlišnost.Druhá studie prokázala sníženou mírutvorby litiázy u léčených pacientů. Jinéméně kontrolované studie většinou pro-kázaly příznivý účinek terapie ortofosfáty,ovšem porovnání různých studií je obtíž-né, neboť se liší dávky, režimy dávkování a doba léčby. Počet pacientů je obvyklevelmi nízký.


Průjem, křeče břicha, nevolnost a zvrace-ní. Je třeba věnovat pozornost možnémuúčinku na paratyreoidální hormon.

6.12.9.2 Kompliance

Je obvykle dobrá a u většiny pacientů lzezvládnout vedlejší účinky snížením dávky.

74


GUIDELINES

6.12.9.3 Závěr

Ortofosfáty jsou alternativou k thiazidůmv případě hyperkalciurie. Nejsou dosta-tečné údaje pro důkaz jejich účinnosti.Mohou být použity pro léčbu vybranýchpřípadů, ale nemohou být doporučenyjako léčba první volby.

6.12.10 Celulózofosfát

Celulózofosfát a celulózofosfát sodný.

6.12.10.1. Mechanizmus působení

Snížení absorpce kalcia vazbou mezicelulózofosfátem/celulózofosfátem sod-ným a kalciem.

6.12.10.2 Indikace

Léčba pacientů s absorpční hyperkalciurií.


Existují 3 studie zabývající se celulózofos-fátem a 6 studií celulózofosfátem sodným,z nichž žádná neobsahovala kontrolní neboplacebo skupinu [32-39]. Ve studiích s ce-lulózofosfátem a celulózofosfátem sodnýmnemělo 89 % a 67 % pacientů recidivujícílitiázu; míra selhání je udávána 57% a 22%.U 40 % pacientů se vytvořily nové konkre-menty [32].


Častým vedlejším účinkem je průjem. Prointestinální tvorbu komplexů mezi celuló-zofosfátem a kalciem se u těchto pacien-tů vytvořila hyperoxalurie a hypomagnezi-urie. Mohou být ovlivněny i ostatní ionty.

6.12.10.5 Kompliance

K dispozici jsou pouze omezené informace,ale léčba celulózofosfátem a celulózofos-fátem sodným je popsaná jako přijatelná.

6.12.10.6 Závěr

Celulózofosfát a celulózofosfát sodnýnelze doporučit pro terapeutické účely u pacientů s urolitiázou. Mohou být po-užity pro diagnostické účely.

6.12.11 Alkalický citrát


Alkalický citrát zvyšuje vyloučení citrátu,zejména zvýšením pH tubulárních buněk.Malá část absorbovaného citrátu je vylou-čena v moči, ale hlavní část citrátu jemetabolizována.

6.12.11.2 Indikace

Pro snížení supersaturace kalcium oxalátua kalcium fosfátu, inhibici krystalizačního

procesu vzhledem k růstu a agregaci(aglomeraci) odpovídajících fází krystalu a snížení supersturace kyseliny močové.


Byly publikovány pouze 3 randomizovanéstudie týkající se recidivy „tvůrců kalcio-vých konkrementů“ [40-42] a 1 studie naclearance fragmentů z ledviny [43] poléčbě alkalickým citrátem. Nejsou žádnérandomizované studie u pacientů s kon-krementy z kyseliny močové.

Během 3leté doby sledování byly pro-porce pacientů, kteří zůstali bez litiázy přiléčbě citrátem draselným, citrátem sodno-draselným a citrátem magnezium-drasel-ným, 72 %, 31 % a 87 %. Odpovídajícípočty u neléčených kontrol byly 20 %, 27 %a 36 %. V těchto 3 skupinách léčenýchalkalickým citrátem se frekvence tvorbylitiázy snížila z 1,2 na 0,1; z 2,1 na 0,9 a z 0,57 na 0,08 [40-42].


Mírné vedlejší účinky byly zaznamenány u42 % pacientů, střední u 26 % a vážné(průjem) u 12 % pacientů.


Kompliance při léčbě byla pouze mírně nad50 %. 48 % ukončilo účast ve studiích.

6.12.11.6 Závěr

Alkalický citrát je očividně účinný v ome-zení míry recidivy u pacientů s kalciovýmikonkrementy. Vedlejší účinky jsou výraznéa kompliance nízká. Je třeba dalších studiís lépe snášenými přípravky po delšíčasový úsek. Přestože alkalický citrátmůže být nejúčinnější u pacientů s hypo-citráturií, je důvod věřit, že jeho indikacilze rozšířit na všechny „tvůrce kalciovýchkonkrementů“ bez ohledu na nálezy v moči. Přesto jsou nutné další důkazy.

6.12.12 Magnezium


Mezi magneziem a oxalátem je komplexnívazba, a proto je snížena supersaturacekalcium oxalátu a do jisté míry omezenrůst krystalů kalcium oxalátu. Navíc sezvyšuje pH a hladina magnezium citrátu v moči.

6.12.12.2 Indikace

Tvorba kalcium oxalátových konkrementůs nebo bez hypomagneziurie.


V literatuře existují 2 prospektivní dvojitězaslepené placebem kontrolované rando-mizované studie. U 30 pacientů léčených650 mg hydroxidu hořečnatého a 21 léče-ných 1 300 mg denně, 65 % a 59 % zůsta-lo během léčby bez recidivující litiázy.Odpovídající číslo v placebo skupině bylo56 % [44]. Frekvence tvorby litiázy u pa-cientů s 650 mg hydroxidu hořečnatéhobyla 0,71 před a 0,15 během léčby. U pa-cientů dostávajících 1 300 mg byly odpo-vídající frekvence 0,73 a 0,17. Hydroxidhořečnatý signifikantně nesnižuje míru re-cidivy tvorby litiázy v porovnání s placeboskupinou.

U 31 pacientů léčených citrátemdraselnohořečnatým mělo 87 % výsledekbez litiázy v porovnání se 36 % u placeboskupiny. Frekvence výskytu litiázy předléčbou byla 0,57 a během léčby 0,07 [45].Citrát draselnohořečnatý snížil míru recidi-vy kalcium oxalátových konkrementůběhem 3letého sledování.


Průjem, poruchy CNS, únava, ospalost a paréza. Zvýšené vyloučení kalcia.


Dobrá: 70 – 80% ve studiích uvedených výše.

6.12.12.6 Závěr

Soli magnezia neobsahující citrát nelzedoporučit jako monoterapii při prevencirecidivujících kalciových konkrementů.

6.12.13 Alopurinol


Alopurinol snižuje tvorbu urátu a koncen-traci urátu v séru, stejně jako jeho vylučo-vání. Vysoká míra vylučování urátu můževyvolávat krystalizaci kyseliny močovéa/nebo urátu sodného. Tyto krystalickéfáze mohou teoreticky způsobovat hetero-genní nukleaci kalcium oxalátu nebovyvolat nukleaci vysolovacím mechaniz-mem. Kyselina močová nebo koloidníuráty nemohou vázat inhibiční GAGs. Popodání alopurinolu bylo také zazna-menáno snížené vylučování oxalátu.Aplikace alopurinolu proto může býtužitečná u pacientů s hyperurikosurickoukalciovou litiázou.

6.12.13.2 Indikace

Tvorba litiázy z kyseliny močové. Tvorbakalcium oxalátových konkrementů ve spo-jitosti s vysokým vylučováním urátu.

75


GUIDELINES


Ettinget et al v randomizované placebemkontrolované studii zjistili, že 75 % pacientůléčených alopurinolem mělo po 3 letechstav bez litiázy v porovnání s pouze 45 %v placebo skupině [46]. Ve 2 otevřenýchstudiích Coe et al prokázali signifikantnísnížení rizika tvorby konkrementů u hyper-urikosurických pacientů léčených alopuri-nolem [47,48]. Tyto výsledky nebyly po-tvrzeny v jiných studiích [49-51].


Vážnější vedlejší účinky se objevily při vyš-ších dávkách alopurinolu, ale tato formamedikace je obvykle velmi dobře snášena.


K dispozici nejsou žádné informace.

6.12.13.6 Závěr

Alopurinol se doporučuje u pacientů s hyperurikosurií s kalcium oxalátovýmikonkrementy nebo konkrementy z kyse-liny močové. Navíc může být užitečnésnížit koncentraci urátů v moči běhemrozpouštění konkrementů z kyselinymočové bez ohledu na vylučování urátů.

6.12.14. Glykosaminoglykany


Inhibice růstu kalcium oxalátových krystalů.

6.12.14.2 Indikace

U recidivujících kalcium oxalátovýchkonkrementů.


V současnosti neexistuje efektivní způsobsignifikantního zvýšení koncentrace GAG v moči. Přestože bylo v některých studiíchpublikováno, že pentosan polysulfát sod-ný má příznivý efekt na krystalizaci moči,neexistují žádné kontrolované studiepotvrzující jeho klinický význam.


Velké dávky GAG mohou mít toxický efekt.


K dispozici nejsou žádné informace.

6.12.14.6 Závěr

Zatím neexistuje důkaz, že by aplikacesyntetických nebo semisyntetických GAGměla význam v prevenci recidivy kalcio-vých kamenů.

6.12.15 Literatura1. Hoskin DH, Erichson SD, van den Berg CJ, Wilson DM,Smith LH. The stone clinic effect in patients with idio-pathic calcium urolithiasis. J Urol 1983; 13: 1115-1118. 2. Borghi L, Meschi T, Amato F, Briganti A, Novarini A,Giannini A. Urine volume, water and recurrences inidiopathic calcium nephrolithiasis: a 5-year randomi-zed prospective study. J Urol 1996; 155: 839-843.3. Curhan GC, Willett W, Rimm EB, Stampfer MJ. A prospective study of dietary calcium and othernutrients and the risk of symptomatic kidney stones.N Engl J Med 1993; 328: 833-838.4. Curhan GC, Willett WC, Speizer FE, Spiegelman D,Stampfer MJ. Comparison of dietary calcium andother nutrients as factors affecting the risk of kidneystones in women. Ann Int Med 1997; 126: 553-555.5. Hess B, Jost C, Zipperle L, Takkinen R, Jaeger Ph.High calcium intake abolishes hyperoxaluria andreduces urinary crystallization during 20-fold normaloxalate load in humans. Nephrol Dial Transplant1998; 13: 2241-2247.6. Rao PN, Prendiville V, Buxton A, Moss DG, Black-lock NJ. Dietary management of urinary risk factors inrenal stone formation. Br J Urol 1982; 54: 578-583.7. Power C, Barker DJP, Nelson M, Winter PD. Diet andrenal stones: a case-control study. Br J Urol 1984; 56:456-459.8. Trinchieri A, Mandressi A, Luongo P, Longo G,Pisano E. The influence of diet on urinary risk factorsfor stones in healthy subjects and idiopathic calciumstone formers. Br J Urol 1991; 67: 230-236.9. Rao PN, Jenkins IL, Robertson WG, Peacock M,Blacklock NJ. The effect of 'high fiber biscuits' on uri-nary risk factors for stone formation. In: Schwille PO,Smith LH, Robertson WG, Vahlensieck W (eds). Urolit-hiasis and Related Clinical Research. New York,Plenum Press 1986: 425-428.10. Shah PJ, Williams G, Green NA. Idiopathic hyper-calciuria: its control with unprocessed bran. Br J Urol1980; 52: 426-429. 11. Ohkawa T, Ebisuno S, Kitagawa M, Morimoto S,Miyazaki Y. Rice bran treatment for hypercalciuricpatients with calculous disease. J Urol 1983; 129:1009-1011. 12. Ebusino S, Morimoto S, Yasukawa S, Ohkawa T.Results of long-term rice bran treatment on stonerecurrence in hypercalciuric patients. Br J Urol 1991;67: 237-240.13. Ebusino S, Morimoto S, Yoshida T, Fukatani T,Yasukawa S, Ohkawa T. Rice bran treatment for calci-um stone formers with idiopathic hypercalciuria. Br JUrol 1986; 58: 592-595. 14. Elomaa I, Ala Opas M, Porkka L. Five years expe-rience with selective therapy in recurrent calciumnephrolithiasis. J Urol 1996; 155: 1847-1851. 15. Smith LH, van den Berg CJ, Wilson DM. Nutritionand urolithiasis, N Engl J Med 1978; 298: 87-89.16. Urivetzky M, Kessaris D, Smith AD. Ascorbic acidoverdosing: a risk factor for calcium oxalatenephrolithiasis. J Urol 1992; 147: 1215-1218. 17. Auer BL, Auer D, Rodgers AL. The effects of ascor-bic acid ingestion on the biochemical and physico-chemical risk factors associated with calcium oxalatekidney stone formation. Clin Chem Lab Med 1998;36: 143-148.18. Hiatt RA, Ettinger B, Caan B, Quesenberg CP Jr,Duncan D, Citron JT. Randomized controlled trial oflow animal protein, high fiber diet in the prevention ofrecurrent calcium oxalate kidney stones. Am JEpidemiol 1996; 144: 25-33.19. Yendt ER, Cohanim M. Prevention of calciumstones with thiazides. Kidney Int 1978; 13: 397-409.20. Brocks P, Dahl C, Wolf H. Do thiazides preventrecurrent idiopathic renal calcium stones? Lancet1981; 2(8238): 124-125.

21. Scholz D, Schwille PO, Sigel A. Double-blind studywith thiazide in recurrent calcium lithiasis. J Urol1982; 128: 903-907.22. Ljunghall S, Beckman U, Danielson BG, Fellström B,Johannson G, Wikström B. Long-term treatment withbendroflumethiazide for prevention of renal stones:clinical experiences. In: Urolithiasis Clinical and BasicResearch. New York, Plenum Press: 1981: 241-244.23. Laerum E, Larsen S. Thiazide prophylaxis ofurolithiasis. A double blind study in general practice.In: Schwille PO, Smith LH, Robertson WG, Vahlensieck W(eds). Urolithiasis and Related Clinical Research. NewYork, Plenum Press 1985: 475-478.24. Robertson WG, Peacock M, Selby PL, Williams RE,Clark P, Chisholm GD, Hargreaves TB, Rose MB,Wilkinson H. A multicentre trial to evaluate threetreatments for recurrent idiopathic calcium stone dis-ease - a preliminary report. In: Schwille PO, Smith LH,Robertson WG, Vahlensieck W (eds). Urolithiasis andRelated Clinical Research. New York, Plenum Press1985: 545-548.25. Mortensen JT, Schultz A, Ostergaard AH. Thiazidesin the prophylactic treatment of recurrent idiopathickidney stones. Int Urol Nephrol 1986; 18: 265-269.26. Ala-Opas M, Elomaa I, Porkka L, Alfthan O.Unprocessed bran and intermittent thiazide therapyin prevention of recurrent urinary calcium stones.Scand J Urol Nephrol 1987; 21: 311-314.27. Ettinger B, Citron JT, Livermore B, Dolman LI.Chlorthalidone reduces calcium oxalate calculousrecurrences but magnesium hydroxide does not. JUrol 1988; 139: 679-684.28. Ohkawa M, Tokunaga S, Nakashima T, Orito M,Hisazumi H. Thiazide treatment for calcium urolithia-sis in patients with idiopathic hypercalciuria. Br J Urol1992; 69: 571-576.29. Borghi L, Meschi T, Guerre A, Novanni A.Randomized prospective study of a nonthiazidediuretic, indapamide, in preventing calcium stonesrecurrences. J Cardiovasc Pharmacol 1993; 22(Suppl 6): 78-86.30. Ettinger B. Recurrent nephrolithiasis: natural his-tory and effect of phosphate therapy. A double-blindcontrol study. Am J Med 1976; 61: 200-206.31. Bresalu NA, Heller HJ, Reza-Albarran AA, Pak CYC.Physiological effects of slow release potassium phos-phate for absorptive hypercalciuria: a randomizeddouble-blind trial. J Urol 1998; 160: 664-668.32. Hallson PC, Rose GA. A new urinary test for 'stoneactivity'. Br J Urol 1978; 50: 442-448. 33. Hautmann R, Hering FJ, Lutzeyer W. Calciumoxalate stone disease: effects and side effects of cel-lulose phosphate and succinate in longterm treat-ment of absorptive hypercalciuria and hyperoxaluria.J Urol 1978; 120: 712-715. 34. Pak CYC. Clinical pharmacology of sodium cellu-lose phosphate. J Clin Pharmacol 1979; 19: 451-457.35. Backman U, Danielson BG, Johansson G,Ljunghall S, Wikström B. Treatment of recurrent calcium stone formation with cellulose phosphate. J Urol 1980; 123: 9-11. 36. Pak CYC. A cautious use of cellulose phosphatein the management of calcium nephrolithiasis. InvestUrol 1981; 19: 187-190.37. Knebel L, Tscöpe W, Ritz E. A one day cellulosephosphate test discriminates non-absorptive fromabsorptive hypercalciuria. In: Schwille PO, Smith LH,Robertson WG, Vahlensieck W (eds). Urolithiasis andRelated Clinical Research. New York, Plenum Press1985: 303-306.38. Marickar YMF, Rose GA.Relationship of stonegrowth and urinary biochemistry in long-term follow-up of stone patients with idiopathic hypercalciuria. BrJ Urol 1985; 57: 613-617.

76


GUIDELINES

39. Burke JR, Cowley DM, Mottram BM, Buckner P.Cellulose phosphate and chlorothiazide in childhoodidiopathic hypercalciuria. Austr N Z J Med 1986; 16:43-47.40. Barcelo B, Wuhl O, Servitge E, Rousaud A, Pak CYC.Randomized double-blind study of potassium citratein idiopathic hypocitraturic calcium nephrolithiasis. J Urol 1993; 150: 1761-1764.41. Hofbauer J, Höbarth K, Szabo N, Marberger M.Alkali citrate prophylaxis in idiopathic recurrent calciumoxalate nephrolithiasis - a prospective randomizedstudy. Br J Urol 1994; 73: 362-365.42. Ettinger B, Pak CYC, Citron JT, Thoma C, Adams-Huet B, Vangessel A. Potassium-magnesium citrate isan effective prophylaxis against recurrent calcium oxa-late nephrolithiasis. J Urol 1997; 158: 2069-2073.43. Cicerello E, Merlo F, Gambaro G, Maccatrozzo L,Fandella A, Baggio B, Anselmo G. Effect of alkalinecitrate therapy on clearance of residual renal stonefragments after extracorporeal shock wave lithotripsyin sterile calcium and infection nephrolithiasispatients. J Urol 1994; 151: 5-9.44. Ettinger B, Citron JT, Livermore B, Dolman LI.Gialorthalidone reduces calcium oxalate calculousrecurrence but magnesium hydroxide does not. J Urol1988; 139: 679-684.45. Ettinger B, Pak CYC, Citron JT, Thomas C, Adams-Huet B, Vangessel A. Potassium-magnesium citrate isan effective prophylaxis against recucrrent calciumoxalate nephrolithiasis. J Urol 1997; 158: 2069-2073.46. Ettinger B, Tang A, Citron JT, Livermore B, Williams T.Randomized trial of allopurinol in the prevention ofcalcium oxalate calculi. N Engl J Med. 1986; 315:1386-1389.

47. Coe FL, Raisen L. Allopurinol treatment of uricacid disorders in calcium-stone formers. Lancet1973; vol. 129-131. 48. Coe FL. Uricoacid and calcium oxalatenephrolithiasis. Kidney Int 1983; 24: 392-403.49. Fellström B, Backman U, Danielson BG,Holmgren K, Johannson G, Lindsjo M, Ljunghall S,Wlkström B. Allopurinol treatment of renal calciumstone disease. Br J Urol 1985; 57: 375-379. 50. Miano L, Petta S, Gallucci M. Allopurinol in theprevention of calcium oxalate renal stones.Preliminary results. Eur Urol 1979; 5: 229-232.51. Tiselius HG, Larsson L, Hellgren E. Clinical resultof allopurinol treatment in prevention of calciumoxalate stone formation. J Urol 1986; 13: 297-300.

DDaallššíí ppřřiissppěěvvaatteelléé

Členové Advisory Board of EuropeanUrolithiasis Research přispěli do sekcemetabolického zhodnocení a prevenceléčby. Jsou to:

W. Achilles, D. Ackermann, P. Alken, J.M Baumann, K.H. Bichler, R. Caudarella,M. Daudon, B. Dussol, B. Hess, A. Hesse,Ph. Jaeger, D.J. Kok, B.D. Leusmann, P.N. Rao (Vice-President), K. Sarica, P.O. Schwille, W.L. Strohmaier, H.-G. Tise-lius (President).

7. ZKRATKY POUŽITÉ V TEXTUTento seznam neobsahuje nejběžnějšízkratky

CIRF klinicky nesignifikantní fragmenty

CT počítačová tomografie

ESWL extrakorporální litotrypse, zahrnující piezolitotrypsi

GAG glykosaminoglykan

HCl kyselina chlorovodíková

HPT hyperparatyreoidizmus

KUB prostý snímek ledvin, ureteru a močového měchýře

PN perkutánní nefrostomie

PNL perkutánní nefrolitotomie s nebo bez litotrypse

URS ureteroskopie

77


GUIDELINES

Documents

GUIDELINES EAU PRO LÉČBU UROLITIÁZY - uroweb.org©-Listy-condensed... · je zjišťován pro stanovení míry renální funkce. V případě horečky by měl být stanoven C-reaktivní