7

เวี�ยนศี�รษะ (Vertigo)

อาการวี�งเวี�ยนศี�รษะ ( vertigo) หมายถึ�ง อาการวิ งเวิ�ยน และเห�นพื้��นหร�อเพื้ดานหม�น (จะร� �สึ�กเหม�อนห�วิหม�น) ม�กเป็ นเพื้�ยงชั่�"วิวิ�บเวิลาม�การเคล�"อนไหวิศี�รษะ (ก�ม-เงย, ห�นซ้�าย-ขวิา) อาจม�อาการคล�"นไสึ� อาเจ�ยนร*วิมด�วิย เม�"อตั้��งคอตั้รงหร�อนอนน "งๆ จะร� �สึ�กด�ข��น บางรายอาจม�อาการเด นเซ้ ตั้ากระตั้�กร*วิมด�วิย หร�ออาการวิ งเวิ�ยนมากจนล�กน�"ง และเด นไม*ไหวิ

อาการวิ งเวิ�ยนศี�รษะ (Vertigo) เป็ นอาการที่�"เก ดข��นเน�"องจากกระบวินการร�บร� �เก�"ยวิก�บการเคล�"อนไหวิของร*างกายผิ ดป็กตั้ ไป็ อาจเป็ นควิามร� �สึ�กวิ*าตั้�วิเองม�การเคล�"อนไหวิที่�"ผิ ดป็กตั้ ไป็ หร�อร� �สึ�กวิ*าสึ "งแวิดล�อมผิ ดป็กตั้ ไป็ก�ได� โดยที่�"วิไป็ผิ��ป็0วิยม�กจะบรรยายวิ*าม�การเห�นสึ "งรอบตั้�วิเอ�ยงหม�น หร�อตั้�วิเองหม�นไป็รอบๆในบางคร��งจะม�ควิามร� �สึ�กโคลงเคลงเหม�อนอย�*ในเร�อ

หากผิ��ป็0วิยมาด�วิยอาการ เวิ�ยนศี�รษะ จ�งตั้�องถึามป็ระวิ�ตั้ ให�ชั่�ดเจนวิ*า “ ”

อาการที่�"ผิ��ป็0วิยหมายถึ�งน��นค�ออะไร เน�"องจากในผิ��ป็0วิยบางรายอาจหมายควิามถึ�งอาการม�นศี�รษะ (dizziness) หร�ออาจหมายถึ�งอาการหน�าม�ดคล�ายจะเป็ นลม แม�กระที่�"งอาการป็วิดที่�"เก ดจาก Tension type

headache ซ้�"งที่2าให�ผิ��ป็0วิยเก ดอาการป็วิดร�ดหน�กรอบศี�รษะก�อาจใชั่�ค2าวิ*า เวิ�ยนศี�รษะ ในผิ��ป็0วิยที่�"ม�อาการม�นศี�รษะ ม�กจะม�อาการเวิ�ยนศี�รษะเบาๆ “ ”

หร�อหน�กม�น จะไม*ม�ควิามร� �สึ�กหม�น อาการม�นศี�รษะน��อาจเก ดจากหลายสึาเหตั้� เชั่*น การม� postural hypotension ผิ��ป็0วิยที่�"ม�อาการคล�ายจะเป็ นลม (near syncope) ผิ��ที่�"ม�ภาวิะ hyperventilation สึ*วินผิ��ที่�"สึ�งอาย�ที่�"มาด�วิยอาการม�นศี�รษะม�กจะเก ดจากควิามผิ ดป็กตั้ ของป็ระสึาที่สึ�มผิ�สึที่�"เก�"ยวิข�องก�บการที่รงตั้�วิหลายอย*างร*วิมก�นที่�"เร�ยกวิ*า multiple sensory

deficits ได�แก* การมองเห�นลดลง ป็ระสึาที่ห�ไม*ด� และควิามผิ ดป็กตั้ ของ proprioception ผิ��ป็0วิยเหล*าน��ม�กจะม�อาการม�นศี�รษะโดยเฉพื้าะเวิลาเด น หร�อที่รงตั้�วิ

สาเหตุ�ของอาการเวี�ยนศี�รษะ

8

อาการเวิ�ยนศี�รษะเก ดได�จากควิามผิ ดป็กตั้ ในอวิ�ยวิะที่�"ม�หน�าที่�"ร �บร� �การเคล�"อนไหวิของร*างกาย อ�นได�แก*

1. ห�ชั่��นใน (inner ear)2. Vestibular nerve3. Brainstem 4. Cerebellum5. Temporal lobeอาการเวิ�ยนศี�รษะที่�"เก ดจากโรคห�ชั่��นใน และ vestibular nerve รวิม

เร�ยกวิ*า “ Peripheral vertigo ” สึ*วินอาการเวิ�ยนศี�รษะที่�"เก ดจาก Brainstem, cerebellum หร�อ temporal Lobe รวิมเร�ยกวิ*า “Central vertigo”

ตุารางสร�ปอาการและอาการแสดงของ Central และ Peripheral vertigo

อาการ Central vertigo Peripheral vertigo

เวี�ยนศี�รษะ ไม*ร�นแรงมาก ม�กจะร�นแรงอาการร�วีม- คล�"นไสึ�อาเจ�ยน- เซ้

- อาการที่างห�

- Visual fixation

หร�อหล�บตั้า- อาการผิ ดป็กตั้

ของก�านสึมอง หร�อ Cranial nerve

- น�อย- เซ้มากไม*สึ�มพื้�นธ์6ก�บ

อาการเวิ�ยนศี�รษะ ม�กจะล�มไป็ข�างที่�"ม�รอยโรค

- ไม*ม�

- อาการไม*เป็ล�"ยนแป็ลงหร�อเป็ นมากข��น

- ม�กจะพื้บ

- พื้บบ*อย ร�นแรง- เซ้ไม*มาก ถึ�งแม�จะ

เวิ�ยนมากแตั้*ย�งเด นได�

- อาจพื้บการได�ย นลดลงข�างใดข�างหน�"ง หร�อม� tinnitus

- อาการเวิ�ยนศี�รษะด�ข��น Nystagmus

ลดลง- ไม*พื้บ ยกเวิ�นห�ได�ย น

ลดลง

อาการแสดง-

Nystagmu- ม�กจะเป็ น vertical

หร�อ rotatory- ม�กจะเป็ น horizontal บาง

9

s- ที่ ศีที่างของ nystagmus เป็ล�"ยนแป็ลงเวิลากลอกตั้า

- เห�นได�ชั่�ดเม�"อมองไป็ด�านที่�"ม�รอยโรค

- Amplitude สึ�งเห�นได�ชั่�ด

คร��งเป็ น rotatory- ที่ ศีที่างของ nystagmus ม�กจะไม*เป็ล�"ยนแป็ลงเวิลากลอกตั้า

- เห�นชั่�ดข��นเม�"อมองไป็ด�านตั้รงข�ามก�บรอยโรค

- Amplitude ตั้2"า เห�นไม*ชั่�ด

การถามประวี�ตุ�ผู้��ป วียที่�"มาด�วียอาการเวี�ยนศี�รษะ การถึามป็ระวิ�ตั้ เป็ นสึ "งสึ2าค�ญมากเน�"องจากจะชั่*วิยในการวิ น จฉ�ยโรค

นอกจากน��ผิ��ป็0วิยบางรายอาจตั้รวิจไม*พื้บควิามผิ ดป็กตั้ ขณะที่�"มาหาแพื้ที่ย6 การวิ น จฉ�ยจ�งตั้�องอาศี�ยป็ระวิ�ตั้ เป็ นสึ2าค�ญ

1. แยกวี�าเป#นอาการเวี�ยนศี�รษะ (true vertigo) หร$อเป#นอาการอ$"นๆ ถึ�าผิ��ป็0วิยม�ควิามร� �สึ�กหม�น (ไม*วิ*าเป็ นตั้�วิหม�น หร�อสึ "งแวิดล�อมหม�น) ร� �สึ�กวิ*าสึ "งแวิดล�อมเอ�ยงไป็ หร�ออาการโคลงเคลงอย�*ในเร�อจะเป็ นอาการเวิ�ยนศี�รษะจร ง

2. อาการเป#นตุลอดเวีลา หร$อเป#นๆ หายๆ โรคบางอย*างม�อาการเป็ นๆ หายๆ โดยเฉพื้าะเวิลาเป็ล�"ยนที่*า เชั่*น Benign

paroxysmal positional vertigo หร�อม�อาการเป็ นวิ�น และหายไป็เป็ นเด�อนแล�วิม�อาการซ้2�าอ�ก เชั่*น Meniere’s disease

(อาการเวิ�ยนศี�รษะที่�"ม�เสึ�ยงก�องในห�) เป็ นตั้�น3. ระยะเวีลาที่�"ม�อาการเวี�ยนศี�รษะแตุ�ละคร�'ง เชั่*น Benign

paroxysmal positional vertigo อาจม�อาการเวิ�ยนแตั้*ละคร��งไม*เก น 1 นาที่� โดยสึ�มพื้�นธ์6ก�บการเป็ล�"ยนที่*า ในขณะที่�" vestibular neuronitis ม�กจะม�อาการเวิ�ยนตั้ ดตั้*อก�นหลายๆวิ�นสึ2าหร�บ central vertigo ก�ข��นก�บสึาเหตั้� สึ*วินใหญ*แล�วิจะม�อาการเวิ�ยนน�อยๆ แตั้*จะเป็ นอย�*นานเป็ นชั่�"วิโมง หร�อเป็ นวิ�น

10

4. ระยะเวีลาตุ�'งแตุ�เร�"มเวี�ยนศี�รษะ ถึ�าผิ��ป็0วิยม�อาการมานานเป็ นๆ หายๆ อาจจะเป็ นกล�*ม Benign paroxysmal positional

vertigo หร�อ Meniere’s disease

5. อาการร�วีมอ$"นๆ ที่�"ม�พื้ร�อมก�บอาการป็วิดศี�รษะ ได�แก*- อาการคล�"นไสึ�อาเจ�ยน ถึ�าเป็ น peripheral vertigo ม�กจะ

คล�"นไสึ�อาเจ�ยนมาก- อาการป็วิดศี�รษะ ถึ�าม�อาการป็วิดโดยเฉพื้าะบร เวิณที่�ายที่อยร*วิม

ก�บอาการเวิ�ยนศี�รษะม�กจะบ*งวิ*าม�โรคใน posterior fossa

และม�กจะเป็ น central vertigo ยกเวิ�นในบางรายอาจเป็ นกล�*ม basilar migraine

- อาการร*วิมที่างห� เชั่*น ม� tinnitus ในห�ข�างใดข�างหน�"ง ห�ได�ย นลดลง ป็วิดห� ม�กจะบ*งวิ*าเป็ น peripheral vertigo

- อาการร*วิมที่างระบบป็ระสึาที่ เชั่*น เห�นภาพื้ซ้�อน เสึ�ยงเป็ล�"ยน ป็ากเบ��ยวิ ชั่า หร�ออ*อนแรง บ*งวิ*าน*าจะม�โรคบร เวิณก�านสึมองเป็ น Central vertigo

- อาการเวิ�ยนศี�รษะเก ดตั้ามหล�งจากอ�บ�ตั้ เหตั้�ที่�"ศี�รษะ อาจเก ดจาก cupulolithaisis

- เก ดตั้ามหล�งการด2าน2�าล�ก อาจเก ดจาก perilymph fistula

- เก ดตั้ามหล�งการตั้ ดเชั่��อไวิร�สึ อาจเป็ น viral labyrinthitis

ซ้�"งสึามารถึสึร�ป็ควิามสึ�มพื้�นธ์6ของระยะเวิลาการเวิ�ยนศี�รษะก�บสึาเหตั้�ของโรค vertigo ได�ด�งตั้าราง

ตุารางแสดงระยะเวีลาการเวี�ยนศี�รษะก�บสาเหตุ�ของโรค vertigo

การเวี�ยนศี�รษะ โรคเวิ�ยนศี�รษะที่�"ม�อาการไม*นาน (น�อยกวิ*า 1-2 สึ�ป็ดาห6)

- เวิ�ยนศี�รษะตั้ ดตั้*อก�นเป็ นวิ�น- Vestibular neuronitis- Brainstem / Cerebellar stroke

- Multiple sclerosis- Drug intoxication

11

- เวิ�ยนศี�รษะเป็ นนาที่� หร�อเป็ นชั่�"วิโมง

- เวิ�ยนศี�รษะเป็ นวิ นาที่�

- Physiologic (motion sickness)

- Meniere’s disease- Perilymph fistular- Transient Ischemic

attack- Migraine- Benign paroxysmal

positional vertigoการเวี�ยนศี�รษะ โรค

เวิ�ยนศี�รษะที่�"ม�อาการเป็ นๆหายๆ - Benign paroxysmal positional vertigo

- Meniere’s disease- Migraine- Autoimmune inner

ear disease - Seizure- Transient Ischemic

attackเวิ�ยนศี�รษะที่�"เป็ นเร��อร�งระยะเวิลานาน - Otomastoiditis

- Vestibular neuritis- Labyrinthine

concussion - Spinocerebellar

atrophy- Arnold-Chiari

malformation- Tumor (Brainstem,

Cerebellum)

แนวีที่างการแยกโรคที่�"มาด�วียอาการเวี�ยนศี�รษะ การแยกโรคที่�"ม�อาการเวิ�ยนศี�รษะ วิ ธ์�ที่�"ชั่*วิยได�ด�ค�อ การแบ*งตั้ามระยะเวิลาควิามถึ�"ของอาการเวิ�ยนศี�รษะ 1.เวี�ยนศี�รษะที่�"ม�อาการมาไม�นาน ค�อ ม�อาการไม*นาน 1-2 สึ�ป็ดาห6 (acute vestibular syndrome)

12

ผิ��ป็0วิยที่�"มาด�วิยอาการเวิ�ยนศี�รษะคร��งแรกที่�"ม�อาการเวิ�ยนตั้ ดตั้*อก�นเป็ นชั่*วิงสึ��นๆ อาการเก ดจากโรคในห�ที่�"ไม*เป็ นอ�นตั้รายร�ายแรง หร�อโรคที่�"ม�อ�นตั้ราย เชั่*น brainstem และ cerebellum stroke ด�งน��นจ�งม�ควิามจ2าเป็ นที่�"จะตั้�องแยกผิ��ป็0วิยเหล*าน��ให�ได� ผิ��ที่�"ม�อาการเวิ�ยนศี�รษะที่�"เป็ นมาไม*นานอาจแบ*งได�เป็ น

1.1 อาการเวี�ยนศี�รษะที่�"เป#นตุ�ดตุ�อก�นเป#นวี�น ผิ��ป็0วิยบางรายม�อาการเวิ�ยนศี�รษะตั้ ดตั้*อก�นและไม*ม�ควิามสึ�มพื้�นธ์6ก�บการเป็ล�"ยนที่*าอย*างชั่�ดเจนสึาเหตั้�เก ดได�จาก

ก. Vestibular neuronitis (Vestibular neuritis,

labyrinthitis) ม�กจะก*อให�เก ดอาการเวิ�ยนศี�รษะร*วิมก�บคล�"นไสึ�อาเจ�ยนอย*างมาก ค*อยๆ เป็ นมากข��น ใชั่�เวิลาเป็ นชั่�"วิโมงหร�อเป็ นวิ�น อาการจะเป็ นมากในวิ�นแรก บางรายอาจบ*นวิ*าตั้าม�วิเน�"องจากม� nystagmus ในกรณ�ที่�"ม�โรคล�กลามไป็ใน cochlea อาจพื้บม�การได�ย นลดลงร*วิมด�วิย โดยที่�"วิไป็อาการจะค*อยๆด�ข��นในเวิลา 1 สึ�ป็ดาห6 และหายเป็ นป็กตั้ ใชั่�เวิลา 1-3 เด�อน อาการผิ��ป็0วิยที่�"ด�ข��นม�กจะเป็ นอาการสึ�ญเสึ�ยการที่2างานของ vestibular

organ ข�างที่�"ม�พื้ยาธ์ สึภาพื้ไป็ แตั้*สึมองสึามารถึป็ร�บตั้�วิได� ผิ��ป็0วิยที่�"เป็ น vestibular neuronitis ม�กจะม�ป็ระวิ�ตั้ ตั้ ดเชั่��อไวิร�สึน2ามาก*อนที่�"จะเก ดอาการ แตั้*อย*างไรก�ตั้ามย�งไม*ม�หล�กฐานแน*ชั่�ดวิ*าม�การตั้ ดเชั่��อจร งในห� การตั้รวิจ MRI ม�กจะพื้บวิ*าม� contrast enhancement ที่�" membranous labyrinth หร�อที่�"เสึ�นป็ระสึาที่ที่�" 8 การตั้ ดเชั่��อที่�"จ2าเพื้าะบางชั่น ดเชั่*น Herpes zoster oticus ก�สึามารถึที่2าให�เก ด vestibular

neuronitis ซ้�"งม�กจะม�อาการเวิ�ยนศี�รษะ การได�ย นลดลงและอาการป็วิดที่�"บร เวิณห� ร*วิมก�บม�ตั้�*มน2�าใสึข��นตั้ามมา ผิ��ป็0วิยเหล*าน��ม�กจะพื้บวิ*าม�การอ�กเสึบของเสึ�นป็ระสึาที่สึมองที่�" 7 ที่2าให�ม�หน�าเบ��ยวิร*วิมด�วิย

ข. Brainstem-Cerebellar stroke โดยที่�"วิไป็ผิ��ป็0วิยที่�"ม�สึมองขาดเล�อดที่�" brainstem ม�กจะม�อาการร*วิมที่�"แสึดงวิ*าม�การที่2างานที่�"ผิ ดป็กตั้ ของสึมอง เชั่*น เห�นภาพื้ซ้�อน ตั้าม�วิจาก occipital lobe

ischemic พื้�ดไม*ชั่�ด เด นเซ้ อ*อนแรง และชั่า ซ้�"งม�กจะวิ น จฉ�ยได�ไม*ยาก บาง

13

คร��งผิ��ป็0วิยจะม�อาการป็วิดศี�รษะบร เวิณที่�ายที่อยร*วิมด�วิย กล�*มอาการของ Brainstem และ Cerebellar infarct ที่�"ม�กจะที่2าให�เก ดอาการเวิ�ยนศี�รษะที่�"พื้บบ*อยได�แก*

Posterior Inferior Cerebellar artery (PICA) syndrome ที่2าให�เก ด lateral medullary infarction

(Wallenberg’s syndrome) ร*วิมก�บ cerebellar

infarction ซ้�"งอาการที่�"สึ2าค�ญค�อ เวิ�ยนศี�รษะ เสึ�ยงเป็ล�"ยนอย*างชั่�ดเจน สึ2าล�กน2�า Horner’s syndrome, cerebellar

ataxia และอาการชั่าซ้�"งม�กจะเป็ น alternating sensory

loss ค�อ ชั่าใบหน�าซ้�กเด�ยวิก�บรอยโรคร*วิมก�บชั่าล2าตั้�วิ และแขนขาด�านตั้รงข�าม ผิ��ป็0วิยเหล*าน��ม�กจะไม*ม�อาการอ*อนแรงของแขนขา ด�งน��นจ�งควิรตั้รวิจร*างกายที่างระบบป็ระสึาที่อย*างละเอ�ยดโดยเฉพื้าะอาการชั่าและ cerebellar sign

Anterior Inferior Cerebellar artery (AICA) syndrome ที่2าให�เก ด lateral pontine infarction

ควิามสึ2าค�ญของอาการที่�"เก ดจากหลอดเล�อด AICA อ�ดตั้�นค�อ ผิ��ป็0วิยอาจม�อาการซ้�"งด�คล�าย peripheral vertigo ค�อ ม�เวิ�ยนศี�รษะร*วิมก�บห�ด�บข�างหน�"ง หร�ออาจม� tinnitus เน�"องจากหลอดเล�อด AICA ให�แขนงสึ2าค�ญค�อ Labyrinthine artery

ไป็เล��ยงเสึ�นป็ระสึาที่สึมองเสึ�นที่�" 8 ใน internal acoustic

canal และ inner ear ด�งน��นจ�งจ2าเป็ นตั้�องอาศี�ยป็ระวิ�ตั้ และการตั้รวิจร*างกายเพื้�"อจะค�นหาควิามผิ ดป็กตั้ อ�"นๆ เชั่*น Horner’s syndrome, อาการชั่าและ cerebellar sign

Cerebellar Stroke ผิ��ป็0วิยที่�"ม� infarct หร�อ hemorrhage ใน cerebellum อาจมาพื้บแพื้ที่ย6ด�วิยอาการเวิ�ยนศี�รษะเป็ นอาการเด*น ผิ��ป็0วิยบางรายอาจม�อาการป็วิดศี�รษะบร เวิณที่�ายที่อยร*วิมก�บอาการเด นเซ้ หร�อ cerebellar sign

อย*างไรก�ตั้ามผิ��ป็0วิยเหล*าน��ถึ�าขาดเล�อด superior

cerebellar artery หร�อเป็ น cerebellar hemorrhage

14

ก�ม�กจะไม*ม�อาการผิ ดป็กตั้ ของก�านสึมอง ด�งน��นสึ "งตั้รวิจพื้บที่�"สึ2าค�ญค�อ nystagmus และ cerebellar sign ข�อควิรระวิ�งอย*างย "งในผิ��ป็0วิยกล�*มน��ก�ค�อ ในผิ��ป็0วิยที่�"ม�โรคบร เวิณ cerebellar vermis ซ้�"งควิบค�มการที่รงตั้�วิในแกนกลางอาจไม*สึามารถึตั้รวิจพื้บควิามผิ ดป็กตั้ ของ cerebellum โดยการที่2า finger to nose test หร�อ diadokokinensis

เน�"องจากผิ��ป็0วิยเหล*าน��ม�กจะม�อาการเวิ�ยนศี�รษะ และพื้ยายามจะนอนตั้ลอดเวิลาจ�งอาจที่2าให�การวิ น จฉ�ยผิ ดพื้ลาดได� ด�งน��นจ�งจ2าเป็ นตั้�องตั้รวิจวิ*าผิ��ป็0วิยม� trunk ataxia หร�อ gait ataxia

หร�อไม* โดยการจ�บผิ��ป็0วิยน�"งหร�อเด นถึ�งแม�ผิ��ป็0วิยจะม�อาการเวิ�ยนศี�รษะมากเพื้�"อจะตั้รวิจหาควิามผิ ดป็กตั้ ของ cerebellar

vermis ถึ�าผิ��ป็0วิยสึามารถึน�"งได�ตั้รง และเด น tandem gait

ได�ด�ก�สึามารถึแยกโรคของหลอดเล�อดบร เวิณ cerebellar

vermis ออกไป็ได� ในกรณ�ที่�"อาการไม*ชั่�ดเจน โดยเฉพื้าะผิ��สึ�งอาย�ที่�"ม�ป็:จจ�ยเสึ�"ยงของโรคหลอดเล�อดควิรด�อาการอย*างใกล�ชั่ ดในโรงพื้ยาบาล เน�"องจากผิ��ที่�"ม� cerebellar stroke อาจเก ดสึมองบวิมตั้ามมา และกดก�านสึมอง ที่2าให�ผิ��ป็0วิยเสึ�ยชั่�วิ ตั้ได�ในเวิลาอ�นรวิดเร�วิ

ค. Brainstem หร$อ Cerebellar lesion อ�"นๆ เชั่*น multiple sclerosis ในบางคร��งอาจม�รอยโรคใน white matter tract

ในก�านสึมอง หร�อ Cerebellum ที่2าให�ผิ��ป็0วิยมาด�วิยอาการเวิ�ยนศี�รษะได�ง. Drug Intoxication การได�ร�บยาบางชั่น ดเก นขนาด เชั่*น ยา

ก�นชั่�กโดยเฉพื้าะ Dilantin® ที่2าให�เก ดการเวิ�ยนศี�รษะร*วิมก�บม� nystagmus ได� ยาอ�"นๆ ได�แก* กล�*มยานอนหล�บ ยาลดควิามด�นโลห ตั้ และแอลกอฮอล6

1.2 อาการเวี�ยนศี�รษะที่�"เป#นตุ�ดตุ�อก�นเป#นนาที่� หร$อชั่�"วีโมง แตุ�ไม�ข�ามวี�น

15

ก. Meniere’s disease ผิ��ป็0วิยจะม�อาการเวิ�ยนศี�รษะอย*างร�นแรงร*วิมก�บการได�ย นลดลง ม� tinnitus และม�ควิามร� �สึ�กป็วิด หร�อแน*นในห�ข�างใดข�างหน�"ง ใชั่�เวิลาเป็ นชั่�"วิโมง หล�งจากน��นร� �สึ�กม�นศี�รษะตั้*อไป็อ�กเป็ นวิ�น สึาเหตั้�ของ Meniere’s disease เก ดจากม�การค�"งของ endolymph (endolymphatic hydrops) ตั้*อมาจะม�การแตั้กของเน��อเย�"อที่�"ค�"นระหวิ*าง endolymph ซ้�"งม�โป็แตั้สึเซ้�ยมสึ�งเข�าไป็ร*วิมก�บ perilymph ก*อให�เก ดอาการเวิ�ยนศี�รษะ และม�การที่2าลายที่2าให�ห�ได�ย นลดลง

ข. Perilymph fistular เก ดจากการเป็ล�"ยนแป็ลงของควิามด�นในห�ชั่��นกลางอย*างรวิดเร�วิโดยม�การเชั่�"อมตั้*อระหวิ*างห�ชั่��นใน บร เวิณ oval

windows หร�อ round window พื้บในผิ��ด2าน2�าล�ก barotrauma ม�เบ*งไอจามอย*างร�นแรง หร�อตั้ามหล�งการผิ*าตั้�ดในชั่*องห�

ค. Transient Ischemic Attack ที่�"เก ดจาก vertebrobasilar system อาจที่2าให�เก ดอาการเวิ�ยนศี�รษะ โดยที่�"วิไป็ม�กจะม�อาการอ�"นๆ ที่�"บ*งวิ*าม�โรคในก�านสึมองร*วิมด�วิย เชั่*น พื้�ดไม*ชั่�ด เห�นภาพื้ซ้�อน ตั้าม�วิ และอาการแตั้*ละคร��งม�กจะไม*นานเก น 30 นาที่�

1.3 เวี�ยนศี�รษะที่�"ม�อาการแตุ�ละคร�'งเป#นวี�นาที่� Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV)

เป็ นสึาเหตั้�ของการเวิ�ยนศี�รษะที่�"พื้บบ*อยที่�"สึ�ด อาการเวิ�ยนศี�รษะจะม�ควิามสึ�มพื้�นธ์6โดยตั้รงก�บการเป็ล�"ยนที่*า ผิ��ป็0วิยบางรายจะสึามารถึบอกได�ชั่�ดเจนวิ*าม�ที่*าใดที่�"จะกระตั้��นให�เก ดอาการเวิ�ยนศี�รษะโดยเฉพื้าะเม�"อเป็ นคร��งแรกๆ ขณะเก ดอาการเวิ�ยนศี�รษะ ถึ�าผิ��ป็0วิยไม*ขย�บตั้�วิ อาการเวิ�ยนศี�รษะจะหายไป็ได�เองภายใน 10-20 วิ นาที่� เม�"อม�การเป็ล�"ยนที่*าและกล�บมาสึ�*ที่*าเด มก�จะม�อาการเวิ�ยนศี�รษะอ�ก ในผิ��ป็0วิยที่�"ม�อาการคร��งแรก อาการม�กจะร�นแรงมาก แตั้*ในระยะตั้*อมาอาการจะค*อยๆที่�เลาลง อาการเวิ�ยนศี�รษะจาก BPPV น�� โดยที่�"วิไป็ผิ��ป็0วิยจะสึามารถึป็ร�บตั้�วิได�ด� และร� �วิ ธ์�ที่�"จะหล�กเล�"ยงที่*าที่�"จะกระตั้��นให�เก ดอาการ อาการที่�"เป็ นมากจะม�ชั่*วิงเวิลาเป็ นวิ�นแล�วิด�ข��น แตั้*อาจเป็ นซ้2�าอ�กได�สึาเหตั้�ของ BPPV เก ดจากการม�ผิล�กของ Calcium carbonate ลอยอย�*ใน semicircular canal โดยเฉพื้าะ posterior semicircular

16

canal เม�"อม�การขย�บศี�รษะอย*างรวิดเร�วิในบางที่*าที่�"จ2าเพื้าะ ห นป็�นเหล*าน��ก�จะไป็รบกวินตั้*อ vestibular sensory receptor ที่2าให�เก ดอาการเวิ�ยนศี�รษะ2.เวี�ยนศี�รษะที่�"ม�อาการเป#นๆหายๆ

โรคเวิ�ยนศี�รษะบางชั่น ดม�อาการเป็ นๆหายๆ โดยแตั้*ละคร��งที่�"ม�อาการจะม�อาการชั่*วิง สึ��นๆ ด�งที่�"กล*าวิไวิ�ในโรคกล�*มที่�"ม�อาการไม*เก น 1-2 สึ�ป็ดาห6 ได�แก*

2.1 Meniere’s disease ผิ��ป็0วิยจะม�อาการเวิ�ยนศี�รษะ tinnitus แน*นในห� ร*วิมก�บการได�ย นลดลง โดยอาการเวิ�ยนศี�รษะแตั้*ละคร��งม�กไม*เก น 1-2 วิ�น แล�วิหายไป็เป็ นสึ�ป็ดาห6 หร�อเป็ นเด�อนแล�วิม�อาการซ้2�าอ�กในระยะยาวิ อาจม�การลดลงของการได�ย นอย*างถึาวิร

2.2 Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) จะม�อาการเวิ�ยนศี�รษะชั่*วิงสึ��นๆเป็ นวิ นาที่� ม�ควิามสึ�มพื้�นธ์6ก�บการเป็ล�"ยนที่*า ในบางรายอาจเก ดตั้ามอ�บ�ตั้ เหตั้�ที่�"ศี�รษะ Vestibular neuritis

หร�อไม*พื้บสึาเหตั้�ที่�"ชั่�ดเจน ผิ��ป็0วิยที่�"เคยม� BPPV อาจม�อาการเป็ นซ้2�าได�อ�กเร�"อยๆ

2.3 Autoimmune inner ear disease โรคบางอย*างเก ดจาก autoimmunity จะม�อาการที่างห�เป็ นอาการเด ม เชั่*น Cogan’

syndrome ซ้�"งป็ระกอบด�วิยโรคในห�ชั่��นในร*วิมก�บอาการที่างตั้า (interstitial keratitis) ในบางคร��งอาจม�อาการของเสึ�นป็ระสึาที่สึมองร*วิมด�วิย ผิ��ป็0วิยกล�*มน��ม�กจะม�อาการเร "มแรกคล�าย Meniere’s disease

ค�อ ม�อาการเวิ�ยนศี�รษะร*วิมก�บการได�ย นลดลง ม� tinnitus และอาการแน*นห�เป็ นๆหายๆ แตั้*โรคม�กจะเป็ นมากข��นอย*างรวิดเร�วิ และอาจล�กลามไป็ที่�"ห�อ�กข�างหน�"งด�วิย ในป็:จจ�บ�นการวิ น จฉ�ยคงตั้�องใชั่�อาการและอาการแสึดงเป็ นหล�ก และผิ��ป็0วิยกล�*มน��จะตั้อบสึนองได�ด�มากตั้*อการร�กษาด�วิย Corticosteriods

2.4 Migraine ผิ��ป็0วิยที่�"เป็ นไมเกรน บางคร��งอาจม�อาการเวิ�ยนศี�รษะร*วิมด�วิยเป็ นๆหายๆ ในเด�กม�อาการที่�"เร�ยกวิ*า benign

paroxysmal vertigo ซ้�"งเก ดจากไมเกรน ในผิ��ใหญ*ที่�"เป็ น basilar

17

migraine จะม�อาการเวิ�ยนศี�รษะร*วิมก�บอาการอ�"นๆของก�านสึมอง เชั่*น เห�นภาพื้ซ้�อน ตั้าม�วิ เสึ�ยงเป็ล�"ยน เด นเซ้และซ้�มลง แยกจากโรค brainstem อ�"นๆ โดย basilar migraine ม�กพื้บในผิ��หญ งวิ�ยร� *นที่�"ม�ป็ระวิ�ตั้ เป็ นไมเกรนมาก*อน อาการจะค*อยๆเป็ นมากข��น จนอาการมากที่�"สึ�ดใชั่�เวิลาเป็ นชั่�"วิโมง ตั้*อมาจะค*อยๆด�ข��นจนหายเป็ นป็กตั้

2.5 Seizure ผิ��ป็0วิยบางรายที่�"ม�โรคบร เวิณ temporal lobe

หร�อสึ*วินที่�"ม�การเชั่�"อมตั้*อก�บ vestibular system ม�รายงานวิ*าก*อให�เก ดอาการชั่�กที่�"ม�อาการเวิ�ยนศี�รษะได� (vertiginous epilepsy) แตั้*พื้บน�อยมาก และผิ��ป็0วิยเหล*าน��ม�กจะม�อาการอ�"นๆที่�"บ*งวิ*าเป็ นอาการชั่�กจาก temporal lobe เชั่*น ไม*ร� �สึ�กตั้�วิ, เหม*อลอย automatism หร�อชั่�กที่��งตั้�วิ

2.6 Transient ischemic attack ที่�"เก ดจาก vestebrobasilar system ม�กจะม�อาการอ�"นร*วิมด�วิยด�งที่�"กล*าวิมาแล�วิ และอาจม�อาการเป็ นซ้2�าในกรณ�ที่�"ม� thrombosis บร เวิณหลอดเล�อด อาการม�กจะเป็ นถึ�"ๆ และถึ�าเป็ นมาก อาจไม*หายสึน ที่ อย*างไรก�ตั้ามถึ�าผิ��ป็0วิยม�อาการเป็ นๆ หายๆ นานกวิ*า 3 สึ�ป็ดาห6 โดยที่�"ย�งไม*ม�ควิามผิ ดป็กตั้ อ�"นอย*างถึาวิรให�เห�น ไม*น*าจะเป็ น TIA ของ brainstem

3. เวี�ยนศี�รษะที่�"เป#นเร$'อร�งระยะเวีลานาน3.1 Otomastoiditis การอ�กเสึบในห�ที่�"เก ดจากแบคที่�เร�ย

ในระยะเฉ�ยบพื้ล�น ม�กจะม�อาการตั้*างๆ ได�แก* ม�ไข� ป็วิดห� การได�ย นลดลงอย*างเห�นได�ชั่�ดเจน แตั้*ในกล�*มที่�"เป็ นเร��อร�งจากการตั้ ดเชั่��อโดยตั้รง หร�อเป็ น serious labyrinthitis อาจที่2าให�เก ดอาการเวิ�ยนศี�รษะที่�"เป็ นอย�*ระยะเวิลานานได�

3.2 Vestibular neuritis โดยที่�"วิไป็ผิ��ป็0วิยที่�"เป็ น vestibular neuritis ม�กจะม�อาการเวิ�ยนศี�รษะมากในวิ�นแรก และค*อยๆด�ข��นจนหายเป็ นป็กตั้ ม�ผิ��ป็0วิยบางรายโดยเฉพื้าะผิ��สึ�งอาย�อาการเวิ�ยนอาจไม*หายและเป็ นเร��อร�งได�

18

3.3 Labyrinthine concussion อาการเวิ�ยนศี�รษะเก ดตั้ามหล�งอ�บ�ตั้ เหตั้�ที่�"ศี�รษะ โดยเฉพื้าะการกระที่บกระแที่กบร เวิณที่�ายที่อย หร�อกกห� เน�"องจากห�ชั่��นในป็ระกอบด�วิยกระด�ก และ เน��อเย�"อที่�"ม�ควิามละเอ�ยดอ*อนและเป็ราะบาง เม�"อเก ดอ�นตั้รายจะที่2าให�เก ดอาการเวิ�ยนศี�รษะมากโดยเฉพื้าะในชั่*วิงแรกหล�งจากได�ร�บอ�บ�ตั้ เหตั้� หล�งจากน��นอาการจะค*อยๆด�ข��น

3.4 Spinocerebellar atrophy เป็ นโรคที่างพื้�นธ์�กรรมที่�"ม�การเสึ�"อมของ cerebellum, ก�านสึมองและ spinal cord

ผิ��ป็0วิยม�กจะม�อาการเด นเซ้ร*วิมก�บอาการอ�"นๆ เชั่*น spasticity และเวิ�ยนศี�รษะ

3.5 Arnold-Chiari malformation เป็ นควิามผิ ดป็กตั้ แตั้*ก2าเน ด ม� cerebellar tonsil ย�"นลงไป็ใน foramen magnum

ผิ��ป็0วิยบางรายจะม�อาการเวิ�ยนศี�รษะเร��อร�งร*วิมก�บ downbeat

nystagmus หร�อเวิ�ยนศี�รษะ ป็วิดศี�รษะ เวิลาไอ จาม 3.6 เน$'องอกในก�านสมองและ cerebellum โดยที่�"วิไป็เน��อ

งอกที่�"เป็ นมานานม�กจะไม*ค*อยก*อให�เก ดอาการเวิ�ยนศี�รษะ หร�อถึ�าม�อาการก�ม�กจะตั้รวิจพื้บควิามผิ ดป็กตั้ อ�"นๆ อย*างชั่�ดเจนแตั้* ก�ม�รายงานผิ��ป็0วิยเน��องอกในสึมองชั่น ดมาด�วิยอาการเวิ�ยนศี�รษะ โดยไม*ม�อาการอ�"นๆ เชั่*น medulloblastoma เน��องอกอ�"นๆของเสึ�นป็ระสึาที่สึมองเสึ�นที่�" 8 โดยเฉพื้าะ acoustic neuroma ซ้�"งม�กจะเร "มที่�" vestibular portion อาจที่2าให�ผิ��ป็0วิยม�อาการเวิ�ยนศี�รษะได� แตั้*พื้บไม*บ*อย และม�กจะพื้บควิามผิ ดป็กตั้ อ�"นๆ เชั่*น ชั่าที่�"ใบหน�า และห�ได�ย นลดลงร*วิมด�วิย

การตุรวีจวี�น�จฉั�ยผู้��ป วียที่�"มาด�วียอาการเวี�ยนศี�รษะ1. การตุรวีจร�างกาย ผิ��ที่�"มาด�วิยอาการเวิ�ยนศี�รษะ การตั้รวิจร*างกาย

อย*างถึ�"ถึ�วินเป็ นสึ "งที่�"ม�ควิามสึ2าค�ญ เน�"องจากอาการเวิ�ยนศี�รษะอาจเป็ นอาการของโรคที่�"ไม*ร�ายแรง เชั่*น Benign paroxysmal positional

vertigo หร�อเป็ นอาการของโรคที่�"อาจเป็ นอ�นตั้รายถึ�งชั่�วิ ตั้ เชั่*น cerebellar stroke

19

การตั้รวิจร*างกายที่�"สึ2าค�ญได�แก* 1.1 การตั้รวิจร*างกายที่�"วิไป็ ได�แก* การตั้รวิจชั่�พื้จร วิ�ดควิามด�นโลห ตั้

ตั้รวิจด�ภาวิะโลห ตั้จาง ฯลฯ ม�ควิามสึ2าค�ญโดยเฉพื้าะผิ��ป็0วิยที่�"มาด�วิยอาการม�นศี�รษะ (dizziness) เน�"องจากอาจเก ดจาก postural

hypotention หร�อโรคที่างอาย�รกรรมอ�"นๆ 1.2 การตั้รวิจเพื้�"อวิ น จฉ�ยอาการเวิ�ยนศี�รษะที่�"สึ2าค�ญได�แก* การตั้รวิจ

ด� nystagmus โดยเร "มจากให�ผิ��ป็0วิยมองตั้รง และกลอกตั้าไป็ในที่ ศีที่างตั้*างๆ เพื้�"อด�ล�กษณะและที่ ศีที่างของ nystagmus

นอกจากน��ในผิ��ป็0วิยบางรายอาจตั้�องกระตั้��นให�เก ด nystagmus

เพื้�"อให�สึามารถึวิ น จฉ�ยโรคได�ง*ายข��น ล�กษณะของ nystagmus ที่�"ม�ควิามสึ2าค�ญและอาจชั่*วิยแยกโรคได�แก*

ก. ที่ ศีที่างของ nystagmus ที่�"เป็ น vertical อย*างเด�ยวิหร�อ rotatory อย*างเด�ยวิ ไม*ม�ในที่ ศีที่าง horizontal ม�กจะเก ดมาจาก central lesion โดยเฉพื้าะ downbeat

nystagmus ค�อ nystagmus ที่�"ม�ที่ ศีที่างของการเคล�"อนไหวิที่�"เร�วิ (quick phase) จากบนลงล*าง บ*งบอกถึ�งโรคบร เวิณ cervicomedullary junction

ข. การเป็ล�"ยนแป็ลงของที่ ศีที่างของ nystagmus เวิลากลอกตั้า ถึ�าเป็ นจากโรคที่�" central ที่ ศีที่างของ quick phase

อาจเป็ล�"ยนแป็ลงไป็ เชั่*น มองขวิา quick phase ไป็ที่างขวิา แตั้*มองซ้�าย quick phase ไป็ที่างซ้�าย เป็ นตั้�น ในกรณ�ที่�"เป็ นโรคที่�" peripheral จะพื้บวิ*า quick phase จะไป็ในที่ ศีที่างเด�ยวิก�น ไม*วิ*าจะกลอกตั้าไป็ด�านซ้�ายหร�อขวิา แตั้* amplitude อาจไม*เที่*าก�น

ค. เม�"อผิ��ป็0วิยจ�องวิ�ตั้ถึ�น "งๆ nystagmus จะลดลงในกรณ�ที่�"เป็ นโรคที่�" peripheral แตั้* nystagmus จะมากข��นหร�อไม*เป็ล�"ยนแป็ลง ถึ�าเป็ นโรคใน central ผิ��ป็0วิย peripheral

vertigo บางรายตั้รวิจไม*พื้บ nystagmus ชั่�ดเจน แตั้*พื้บ

20

วิ*าม�การกระตั้�กของ retina ขณะตั้รวิจด�วิย ophthalmoscope น��น ผิ��ป็0วิยจะไม*สึามารถึจ�องวิ�ตั้ถึ�น "งๆได�จ�งที่2าให�เห�น nystagmus ชั่�ดเจนข��น นอกจากน��อาจให� Frezel glass ซ้�"งที่2าให�ผิ��ป็0วิยเห�นภาพื้ม�วิ ก�จะเห�น nystagmus ชั่�ดเจนมากข��น

ง. ควิามสึ�มพื้�นธ์6ของที่ ศีที่าง nystagmus ก�บรอยโรค ถึ�าเป็ นโรคบร เวิณ central จะพื้บ nystagmus ชั่�ดเจนข��น เม�"อมองไป็ย�งข�างที่�"ม�รอยโรคในที่างตั้รงก�นข�าม nystagmus

จะเพื้ "มข��น เม�"อมองไป็ด�านตั้รงข�ามก�บรอยโรค ถึ�าเป็ น peripheral nystagmus

จ. การกระตั้��นให�เก ด nystagmus ในผิ��ป็0วิยที่�"ม�อาการสึงสึ�ย Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) อาจที่2าการตั้รวิจโดยใชั่� DixHallpike test โดยผิ��ป็0วิยน��จะห�นหน�าเอ�ยงไป็ข�างใดข�างหน�"งป็ระมาณ 45 องศีา แล�วิจ�บให�ผิ��ป็0วิยล�มตั้�วิลงนอนอย*างรวิดเร�วิร*วิมก�บเงยศี�รษะข��นเล�กน�อย โดยที่�"วิไป็ถึ�าเป็ น BPPV ผิ��ป็0วิยจะม� nystagmus ที่�"ม�ล�กษณะจ2าเพื้าะ หร�อผิ��ป็0วิยที่�"ม� perilymph fistula

สึามารถึกระตั้��นให�ม� nystagmus ได� เวิลาเบ*งหร�อเพื้ "มควิามด�นในห�ชั่��นกลาง

1.3 การตั้รวิจอ�"นๆ เพื้�"อหาสึาเหตั้�ของอาการเวิ�ยนศี�รษะ ก. ตั้รวิจหาล�กษณะของโรคในห� ได�แก* การตั้รวิจด�ห�

tympanic membrane ตั้รวิจการได�ย น โดยใชั่�สึ�อมเสึ�ยงข. ตั้รวิจระบบที่างป็ระสึาที่ที่�"สึ2าค�ญ ได�แก* cerebellar sign

ซ้�"งตั้�องตั้รวิจที่��งการเคล�"อนไหวิของแขนและการที่รงตั้�วิ ได�แก* การตั้รวิจ finger to nose, heel to knee,

diadokokinensis การให�ผิ��ป็0วิยเด นเพื้�"อด�วิ*าม� wide

base gait หร�อไม* ให�ผิ��ป็0วิยเด นตั้*อเที่�า (tandem walk)

การให�ผิ��ป็0วิยที่�"ม�อาการเวิ�ยนศี�รษะ น�"ง ย�น และเด น ม�ควิามสึ2าค�ญมาก เน�"องจากจะชั่*วิยให�สึามารถึวิ น จฉ�ยโรคใน

21

cerebellum ที่�"อาจเป็ นอ�นตั้รายได� นอกจากน��ย�งตั้รวิจเสึ�นป็ระสึาที่สึมองที่�" 7 (facial nerve) เสึ�นป็ระสึาที่สึมองที่�" 5

(Trigeminal nerve) ร*วิมก�บการตั้รวิจเพื้�"อหารอยโรคในก�านสึมองได�แก* motor system, sensory system,

Horner’s syndrome ฯลฯ 2. การตุรวีจพิ�เศีษ การตั้รวิจพื้ เศีษข��นอย�*ก�บป็ระวิ�ตั้ และร*างกาย เข�าได�ก�บโรคในกล�*มใด

ถึ�าสึงสึ�ย peripheral vertigo ผิ��ป็0วิยสึ*วินใหญ*ที่�"ม�อาการชั่�ดเจน เชั่*น เป็ น BPPV อาจไม*ตั้�องตั้รวิจพื้ เศีษเพื้ "มเตั้ ม ยกเวิ�นบางรายอาจตั้�องที่2าการตั้รวิจที่างห�ร*วิมก�บการที่2า audiogram, electronystagmogram ในกรณ�ที่�"สึงสึ�ยรอยโรคในระบบป็ระสึาที่สึ*วินกลาง ควิรที่2าการตั้รวิจวิ น จฉ�ยเพื้ "มเตั้ ม

ที่างร�งสึ�วิ ที่ยา ได�แก* การที่2า CT scan หร�อ MRI ของสึมอง เพื้�"อย�นย�นและวิ น จฉ�ยโรคให�ถึ�กตั้�อง

การร�กษาผู้��ป วียที่�"มาด�วียอาการเวี�ยนศี�รษะ การร�กษาแบ*งได�เป็ นการร�กษาจ2าเพื้าะสึ2าหร�บแตั้*ละโรค และการร�กษา

ตั้ามอาการเพื้�"อลดอาการเวิ�ยนศี�รษะ การร�กษาเฉพื้าะโรค เชั่*น ผิ��ที่�"เป็ นโรคหลอดเล�อดสึมองตั้�บ ตั้�องร�บไวิ�ในโรงพื้ยาบาล ด�อาการอย*างใกล�ชั่ ดร*วิมก�บให�ยากล�*ม antiplatelet หร�อ anticoagulant แล�วิแตั้*กรณ� ผิ��ที่�"เป็ นเน��องอกในสึมองจ2าเป็ นตั้�องได�ร�บการร�กษาโดยการผิ*าตั้�ด สึ2าหร�บผิ��ที่�"เป็ น peripheral vertigo เป็ น BPPV อาจให�การร�กษาโดยการที่2าการหม�นศี�รษะในที่ ศีที่างที่�"จะที่2าให�ห นป็�นใน semicircular canal หล�ดออกไป็อย�*ใน utricle (Epley’s particle repositioning maneuver) ซ้�"งสึามารถึที่2าได�ข�างเตั้�ยงผิ��ป็0วิย ในกรณ�ที่�"เป็ น Meniere’s disease อาจตั้�องให�ยากล�*ม diuretic ร*วิมก�บการงดอาหารที่�"เค�มจ�ด และอาจตั้�องใชั่�การผิ*าตั้�ด ในบางราย ผิ��ป็0วิยที่�"เป็ น autoimmune inner ear disease เชั่*น Cogan’s syndrome ควิรร�กษาด�วิยการให� corticosteroid เป็ นตั้�น

สึ2าหร�บการร�กษาอาการเวิ�ยนศี�รษะที่2าได�โดยการให�ยาบางชั่น ด ยาที่�"น ยมให�ได�แก* ยากล�*ม Antihistamine, betahistine และ calcium

22

antagonist ผิลข�างเค�ยงที่�"สึ2าค�ญค�อ ที่2าให�ง*วิงซ้�ม ยาในกล�*ม Calcium

antagonist โดยเฉพื้าะ cinnarizine และ flunarizine บางคร��งผิ��ป็0วิยเข�าใจผิ ดวิ*าชั่*วิยให�เล�อดไป็เล��ยงสึมองได�ด�ข��น แตั้*แที่�จร งแล�วิยาน��จะชั่*วิยร�กษาเฉพื้าะอาการเวิ�ยนศี�รษะ นอกจากน��การใชั่�ยาในผิ��สึ�งอาย�อาจที่2าให�เก ดผิลข�างเค�ยงค�อ Parkinsonism ได� โดยเฉพื้าะผิ��ที่�"ม�อาย�มากกวิ*า 40 ป็= ควิรให�เป็ นระยะเวิลาสึ��นๆเที่*าน��น

ในผิ��ป็0วิยบางรายที่�"ม�อาการคล�"นไสึ�อาเจ�ยนอย*างร�นแรง โดยเฉพื้าะกล�*มที่�"เก ดจาก peripheral vertigo อาจจ2าเป็ นตั้�องให�ยาแก�อาการคล�"นไสึ�อาเจ�ยนร*วิมด�วิย ยาที่�"น ยมใชั่�ได�แก* Metoclopamide, domperidone,

prochlorperazine อย*างไรก�ตั้ามข�อระวิ�งโดยเฉพื้าะในเด�กที่�"ได�ร�บยา metoclopamide ขนาดสึ�ง อาจเก ดอาการเกร�งชั่น ด oculogyric

crisis ซ้�"งเป็ นผิลจากการที่2างานของ extrapyramidal system ได� นอกจากน��การให�ยากล�*ม sedative ในผิ��ป็0วิยบางรายที่�"ม�อาการ

ร�นแรง โดยเฉพื้าะยา diazepam หร�อ lorazepam ก�ชั่*วิยให�อาการด�ข��นได� อย*างไรก�ตั้ามผิ��ป็0วิยกล�*มน��ม�กจะได�ยาแก�คล�"นไสึ� ซ้�"งม�ฤที่ธ์ ?ที่2าให�ง*วิงซ้�มอย�*แล�วิ จ�งควิรจะพื้ จารณาเป็ นรายไป็

ยาด�งกล*าวิเป็ นยาร�กษาตุามอาการเที่�าน�'น ไม*ควิรใชั่�ยาหลายขนานพื้ร�อมๆ ก�น จะที่2าให�เก ดอาการง*วิง ซ้�ม ได�มาก1. ถ�าม�สาเหตุ�ชั่�ดเจนให�ร�กษาตุามสาเหตุ�ที่�"ตุรวีจพิบ (ด�ดแป็ลงจาก Wackym PA, Blackwell KE and Nyerges AM, 1994: Mckee, 1997)

ตุารางการให�ยาร�กษาเฉัพิาะสาเหตุ�ที่�"ที่0าให�เก�ดอาการเวี�ยนศี�รษะบ�านหม�น

Lesion Disease Treatment

Peripheral

Menier's deseases

Low salt diet (1-1.5 g Na+/day), Diuretics,

Vestibular   Betahistine,

Aminoglycosidesdisor Otosyphilis Penicillin/Amoxicillin/

23

ders Doxycycline/

    Tetracycline/ Erythromycin & Steroids

 Viral neurolabyrinthitis

Antiviral agents

    (Acyclovir for Ramsay-Hunt syndrome)

 Autoimmune inner ear disease,

Immunosuppressants, plasmapheresis

 Systemic autoimmune disease

 

  causing deafness  

  Ototoxic Prevention

  Hormonal disturbance Prevention: DM, thyroid

Central Vertebro-basilar Antiplatelet, Anticoagulant,

Neuronal protectionVestibular Insufficiency mimodipine, flunarizine

disorders Migraine Migraine abortive therapy,

migraine prophylaxis

  Psychophysiologic dizziness

Antidepressants, Tranquilizers

    Monoamine oxidase inhibitors

  Familial ataxia syndromes Acetazolamide (Diamox)

2. ถ�าไม�พิบสาเหตุ�แน�ชั่�ด และไม�ม�ควีามผู้�ดปกตุ�อ$"น ๆ ควิรแนะน2าให�ผิ��ป็0วิยออกก2าล�งกายเป็ นป็ระจ2า (โดยค*อยๆ เพื้ "มข��นที่�ละ

น�อย) นอนหล�บพื้�กผิ*อนให�เพื้�ยงพื้อ อย*าล�กข��นน�"งหร�อย�นพื้รวิดพื้ราด ถึ�าม�อาการเวิ�ยนศี�รษะมากหร�อม�อาการคล�"นไสึ�ร*วิมด�วิย ก�ให�ยาแก�คล�"นไสึ�อาเจ�ยน

24

เชั่*น Dimenhydrinate ถึ�าม�เร�"องก�งวิลใจ นอนไม*หล�บ ให�ร�กษาแบบโรคก�งวิล 3. ถ�าม�อาการเด�นเซ ตุากระตุ�ก แขนขาเป#นอ�มพิาตุ หร$ออาเจ�ยนร�นแรง

ควิรสึ*งโรงพื้ยาบาลภายใน 24 ชั่�"วิโมง หากม�ภาวิะขาดน2�า ให�น2�าเกล�อไป็ระหวิ*างที่างด�วิย4. ถ�าเป#นๆ หายๆ เร$'อร�ง หร$อม�อาการห�อ$'อ ห�ตุ2ง หร$อม�เส�ยงด�งในห�

ควิรแนะน2าไป็โรงพื้ยาบาลภายใน 1 สึ�ป็ดาห6 เพื้�"อที่2าการตั้รวิจหาสึาเหตั้�โดยวิ ธ์�การตั้*างๆ เชั่*น เอ�กซ้เรย6, ตั้รวิจคล�"นสึมอง (EEG), ถึ*ายภาพื้ด�วิยคล�"นแม*เหล�กไฟฟAา (MRI), ใชั่�เคร�"องม�อตั้รวิจห� ตั้า ระบบป็ระสึาที่ เป็ นตั้�น แล�วิให�การร�กษาตั้ามสึาเหตั้�ที่�"พื้บ

ตุารางแสดงตุ�วีอย�างยาที่�"ใชั่�ร�กษาอาการเวี�ยนศี�รษะและคล$"นไส�อาเจ�ยน

ชั่�"อยา ขนาดที่�"ใชั่� ข�อควิรระวิ�งยาร�กษาอาการเวี�ยนศี�รษะ- Antihistamines- Dimenhydrinate

(Dramamine®)- Meclizine

(Bonamine®)

- Promethazine (Phenergan®)

25 – 50 mg ร�บป็ระที่าน ที่�ก 4 – 6 ชั่�"วิโมง 12.5 – 50 mg ร�บป็ระที่าน ที่�ก 4–6 ชั่�"วิโมง 25 mg ร�บป็ระที่าน ที่�ก 6 ชั่�"วิโมง 25 mg ที่�ก 4 – 6 ชั่�"วิโมง ฉ�ดเข�ากล�าม

Asthma, Glaucoma, Prostate

enlargement

- Betahistine - Betahistine mesilate (Merislon®) - Betahistine di HCl (Serc®)

6 – 12 mg ร�บป็ระที่านวิ�นละ 3 คร��ง 8 – 16 mg ร�บป็ระที่านวิ�นละ 3 คร��ง

Asthma, Peptic ulcer,

Pheochromocytoma

- Calcium antagonist - Cinnarizine

25 mg วิ�นละ 3 คร��ง5 – 10 mg ก*อนนอน

Parkinsonism ระวิ�งในการใชั่�ก�บผิ��

25

(Stugeron®) - Flunarizine (Sibelium®)

ม�อาย�มากกวิ*า 40 ป็=

ยาร�กษาอาการคล$"นไส�อาเจ�ยน- Metoclopramide (Plazil®)

- Prochlorperazine (Stemetil®)- Droperidol (Dehydrobenzperidol®)- Domperidone (Motilium®)

5 – 10 mg ร�บป็ระที่าน วิ�นละ 3 คร��ง 10 mg IM หร�อ IV5 – 10 mg ร�บป็ระที่าน วิ�นละ 3 คร��ง 2.5 – 5 mg ที่�ก 12 ชั่ม. IM หร�อ IV

10 – 20 mg ร�บป็ระที่าน วิ�นละ 3 คร��ง

GI bleeding, Pheochromocytoma, Epilepsy, Extrapyramidal

reaction, Hypotension, Glaucoma, โรค

ตั้�บ, โรคไตั้

ยาอ$"นๆ- Benzodiazepines - Diazepam

- Lorazepam

2 – 10 mg ร�บป็ระที่าน วิ�นละ 2 - 4 คร��ง5 – 10 mg ที่�ก 4 ชั่ม. IV0.5 – 1 mg ร�บป็ระที่าน วิ�นละ 3 คร��ง

Glaucoma, ป็ระวิ�ตั้ ตั้ ดยา

สึามารถึแสึดงแนวิที่างการตั้รวิจร�กษา ด�วิยแผินภ�ม ซ้�"งแนะน2าโดยนายแพื้ที่ย6สึ�รเก�ยรตั้ อาชั่านาน�ภาพื้ (ตั้2าราการตั้รวิจร�กษาโรคที่�"วิไป็ 1: แนวิที่างการตั้รวิจร�กษาโรคและการใชั่�ยา) ด�งแสึดงไวิ�แล�วิในหน�า 1รายละเอ�ยดของยาที่�"น�ยมใชั่�ส0าหร�บ vertigo

1. Betahistine mesilate (Merislon ® ) Indication : สึ2าหร�บอาการห�วิหม�น (vertigo) & วิ งเวิ�ยนศี�รษะ (dizziness) ที่�"เก ดก�บโรคตั้*อไป็น��

- Meniere disease - Meniere syndrome - อาการห�วิหม�นที่�"เก ดจากห�สึ*วินใน (Peripheral vertigo)

26

Efficacy : พื้บวิ*า Betahistine mesilate (Merislon®) ม�ป็ระสึ ที่ธ์ ภาพื้ในการลดอาการเวิ�ยนศี�รษะที่�"สึ�มพื้�นธ์6ก�บ โรค Meniere’s

disease หร�ออาการเวิ�ยนศี�รษะที่�"มาจากสึาเหตั้�อ�"นSafety : Central nervous system :-ม�อาการป็วิดศี�รษะ (case report)

Cardiovascular :-อาจจะม�ภาวิะ Ventricular extrasystole (case report)

Dermatologic :-Rash, pruritis, urticaria

Gastrointestinal :-Dyspepsia, nausea, peptic ulcer disease

ม�ผิลการศี�กษาย�นย�นวิ*า high dose Betahistine ไม*ม�ผิลแตั้กตั้*างจาก placebo ในแง*ที่�กษะการข�บรถึ และ psychomotor performance Adherance : 6-12 mg วิ�นละ 3 คร��งหล�งอาหาร

2. Betahistine dihydrochloride (Serc ® )

Indication: ใชั่�ในการร�กษา Meniere disease เพื้�"อลดอาการ vertigo Efficacy : พื้บวิ*า Betahistine dihydrochloride สึามารถึลดจ2านวินคร��งของอาการเวิ�ยนศี�รษะได�อย*างม�น�ยสึ2าค�ญและสึามารถึเพื้ "ม Quality of life ให�ก�บผิ��ป็0วิยอย*างม�น�ยสึ2าค�ญที่างสึถึ ตั้ Safety : Central nervous system :ม�อาการป็วิดศี�รษะ (case report)

Cardiovascular :อาจจะม�ภาวิะ Ventricular extrasystole (case report)

Dermatologic :Rash, pruritis, urticaria

Gastrointestinal :Dyspepsia, nausea, peptic ulcer disease

27

ม�ผิลการศี�กษาย�นย�นวิ*า high dose Betahistine ไม*ม�ผิลแตั้กตั้*างจาก placebo ในแง*ที่�กษะการข�บรถึและ psychomotor performance

Adherance: 8-16 mg วิ�นละ 3 คร��ง หล�งอาหาร

3. Cinnarizine (Stugeron ® ) Indication :

Control of vestibular symptom of both peripheral and central origin and of labyrinth disorder including vertigo, dizziness, tinnitus, nystagmus, nausea and vomiting.

Prophalaxis of motion sickness. Adjunct therapy for symptoms of peripheral arterial

disease. Safety :

ระยะเร "มตั้�นของการได�ร�บยา อาจจะร� �สึ�กง*วิงนอน หร�อร� �สึ�กไม*สึบายที่�อง โดยที่�"วิไป็อาการเหล*าน��จะหายไป็ได�เอง อาการป็วิดศี�รษะ ป็ากแห�ง หร�อเหง�"อออก อาจเก ดข��นได�แตั้*น�อยมาก

อาการแพื้�ยาเก ดข��นได�ไม*บ*อยน�ก อาการที่�"บ*งชั่��ให�เห�นได�แก* ผิ�"นแดงบนผิ วิหน�ง, ค�น, หายใจตั้ ดข�ดม�อาการหน�าบวิม

ภายหล�งจากการร�กษาหลายสึ�ป็ดาห6 คนสึ�งอาย�อาจพื้บป็:ญหาเก�"ยวิก�บการเคล�"อนไหวิ เชั่*นอาการสึ�"น, กล�ามเน��อเกร�งเล�กน�อย หร�อขาไม*หย�ดน "ง คนสึ�งอาย�เหล*าน��อาจพื้บอาการซ้�มเศีร�าได�เชั่*นก�น

Adherance :-ขนาด 25 mg ร�บป็ระที่านคร��งละ 1 เม�ด วิ�นละ 3 คร��ง

4. Flunarizine (Sibelium ® ) Indication: Prophylaxis of classic (with aura) or common (without aura) migraine.

28

Symptomatic treatment of vestibular vertigo (due to a diagnosed functional disorder of the vestibular system).

Efficacy :-จากผิลการศี�กษาพื้บวิ*าการใชั่�ยา Betahistine เป็ นเวิลา 8

สึ�ป็ดาห6 ม�ป็ระสึ ที่ธ์ ภาพื้มากกวิ*าการใชั่� Flunarizine Safety :-Central nervous system :-Anxiety, dizziness, drowsiness, fatigue, insomnia, vertigo

Dermatologic :-rash Endocrine & metabolic :-galactorrhea,

prolactin levels increased Gastrointestinal :-appetite increase,

epigastric pain, heartburn, nausea, vomiting, weight gain, xerostomia

Neuromuscular & skeletal :-weakness, ป็วิดกล�ามเน��อ และอาจจะที่2าให�เก ดอาการง*วิงนอน Adherance:-ร�บป็ระที่านคร��งละ 1 capsule วิ�นละ 2 คร��ง เชั่�า-เย�น หร�ออาจให�ร�บป็ระที่านคร��งละ 2 เม�ด ในตั้อนเย�นคร��งเด�ยวิ

Vertigo : initial dose: 10 mg at bed time until symptoms are controlled

Chronic vertigo : discontinue if no response within 1 month

Paroxysmal vertigo: discontinue it no response is noted within 2 months

5. Dimenhydrinate (Dramamine ® ) Indication: Prevention and treatment of symptom of motion sickness, management of vertigo with disease affecting the vestibular system Safety : >10%

Central nervous system : Slight to moderate drowsiness

Respiratory : Thickening of bronchial secretion

29

1% to 10% Central Nervous system : Headache, fatigue,

nervousness, dizziness Gastrointestinal : Appetite increase,

weight gain, nausea, diarrhea, abdominal pain, dry mouth

Neuromuscular & skeletal: Arthralgia Respiratory : Pharyngitis < 1% (แตั้*เป็ น side effect ที่�"สึ2าค�ญและค�กคามถึ�งชั่�วิ ตั้) Bronchospasm, hepatitis, hypotension,

palpitation Adherance: 25-50 mg every 4-6 hours และไม*เก น 400 mg/day

จากการศี�กษาพื้บวิ*าเม�"อใชั่� Low-dose cinnarizine และ dimenhydrinate จะม�ป็ระสึ ที่ธ์ ภาพื้ลดอาการเวิ�ยนศี�รษะได�มากกวิ*าการใชั่�ยาลดอาการเวิ�ยนศี�รษะที่�"ใชั่�ก�นที่�"วิไป็ (Betahistine)

นอกจากน��ย�งม�รายงานการใชั่� Low-dose combination

cinnarizine และ Dimenhydrinate พื้บวิ*าม�ป็ระสึ ที่ธ์ ภาพื้ ม�ป็ระโยชั่น6ในที่างคล น ก และลดการด��อตั้*อยาในผิ��ป็0วิยที่�"ม�อาการเวิ�ยนศี�รษะที่��งที่�"ม�จ�ดก2าเน ดที่�"central และ peripheral อย*างม�น�ยสึ2าค�ญเม�"อเป็ร�ยบเที่�ยบก�บการใชั่� High-dose cinnarizine และ High dose

Dimenhydrinate เด�"ยวิๆ

แหล�งอ�างอ�ง:1. Betts T, Harris D, Gadd E. Br J Clin Pharmacol. 1991 Oct;32(4):455-8.

30

2. Mira E, Guidetti G, Ghilardi L, Fattori B, Malannino N, Maiolino L, et al. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2003 Feb;260(2):73-7. Epub 2002 Sep 11.

3. Albera R, Ciuffolotti R, Di Cicco M, De Benedittis G, Grazioli I, Melzi G, et al. Acta Otolaryngol. 2003 Jun;123(5):588-93.

4. Hahn A, Sejna I, Stefflova B, Schwarz M, Baumann W. Clin Drug Investig. 2008;28(2):89-99.

5. Cirek Z, Schwarz M, Baumann W, Novotny M. Clin Drug Investig. 2005;25(6):377-89. 6. Charles FL, Lora LA, Morton PG, Leonard LL. Drug information handbook with international trade names index.17th edition. Hudson: Lexi-comp; 2008.

7. Watanabe I. et al.: Otolaryngology. Head Neck Surg. 39, 1237, 1967. 8. Okamoto K. et al.: Jpn. J. Nat. Med. Serv., 22, 650, 1968.

9. cueid.org [homepage on the Internet]. กร�งเที่พื้ฯ: แนวิที่างการร�กษาผิ��ป็0วิยเวิ�ยนศี�รษะ (Vertigo) [Accessed: 2010 May 7]. Available from: URL:http://www.cueid.org/component/option,com_docman/task,cat_view/gid,92/Itemid,42/

10. สึ�รเก�ยรตั้ อาชั่านาน�ภาพื้. ตั้2าราการตั้รวิจร�กษาโรคที่�"วิไป็. กร�งเที่พื้ฯ:

สึ2าน�กพื้ มพื้6หมอชั่าวิบ�าน; 2544. 367-368.