Guideline Ska Esc 2015

8/19/2019 Guideline Ska Esc 2015

1/26


2/26

"esar dimasukkan jika data tersedia0 6evel "ukti dan kekuatan dari rekomendasi pilihan manajemen

tertentu ditim"ang dan di "eri tingkatan "erdasarkan skala +ang telah ditentukan seperti +ang di!antukan

dalam Ta"el : dan ;0Para ahli dari panel penulis dan peninjau telah mendeklarasikan suatu "entuk minat untuk semua

hu"ungan +ang dianggap pen+e"a" n+ata atau masih "erpotensi tim"ulnn+a kon%lik peminatan0 1orangdari hal ini telah disatukan dalam : %ile atau dapat ditemukan pada 'e"site ESC0 Segala peru"ahan dari

deklarasi +ang kiran+a tim"ul selama 'aktu penulisesan harus di"eritahukan pada ESC dan harus

diper"arui0 Taks force menerima seluruh "antuan dan dukungan %inansial dari ESC tanpa keterli"atan

industri kesehatan0Tim ESC CP3 mensupervisi dan "erkoordinasi untuk persiapan pem"uatan guideline "aru dari task

%or!e grup ahli atau panel konsensus0 Komite juga "ertanggung ja'a" untuk mendukung proses dari

guidline ini0 3uideline ESC menjalani tinjauan ekstensi% oleh CP3 dan ahli eksternal0 Setelah revisi

+ang sesuai guideline akan diterima oleh semua ahli +ang terli"at dalam Task or!e0 4okumen resmi

akan diterima oleh CP3 untuk dipu"likasikan pada European 5eart ,ournal0 3uideline dikem"angkan

setelah mengalami pertim"angan se!ara hati-hati dari segi pengetahuan ilmiah dan medis dan

"erdasarkan "ukti +ang tersedia saat tanggal pengeluarann+a0Tugas dari 3uideline ESC +ang sedang "erkem"ang melingkupi tidak han+a integrasi antara

penelitian +ang terkini tetapi juga pem"uatan suatu alat edukasi dan program implementasi dari

rekomendasi terse"ut0 7ntuk menerapkan guideline terse"ut guideline versi saku +ang dipadatkan slide

"erisi kesimpulan "ooklet "erisi pesan penting kartu "erisi kesimpulan untuk non-spesialis dan se"uah

versi elektronik untuk aplikasi digital (ponsel pintar et!) diproduksi0 .ersi-versi ini mem"atasi dan

kemudian jika diperlukan harus selalu merujuk pada versi tulisan penuh +ang tersedia gratis pada'e"site ESC0 Kelompok nasional ESC dikerahkan untuk mendukung menterjemahkan dan menerapkan

semua 3uideline ESC0 Penerapan program diperlukan karena telah ter"ukti hasil akhir pen+akit tampak

"erpengaruh dalam penerapan rekomendasi klinis0Surve+ dan pendataan diperlukan untuk memveri%ikasikan praktek harian +ang n+ata dalam

menerapkan +ang direkomendasikan dalam guideline0 Kemudian men+empurnakan kesimpulan antar

penelitian menulis guideline men+e"arkan dan menerapkann+a dalam praktek klinis0Pro%esional kesehatan diharapkan mengam"il 3uideline ESC se!ara penuh ketika melatih keputuan

klinikn+a "egitu juga dalam penentuan dan penerapan program preventig diagnostik atau strategi

medis terapeutik0 Akan tetapi 3uideline ESC tidak mengen+ampingkan apapun tanggung ja'a"

pro%esional kesehatan dalam mem"uat keputusan +ang sesuai dan akurat dalam pertim"angan kesehatan

tiap pasien dan dalam konsultasi dengan pasien atau pera'at pasien jika perlu0 ,uga menjadi tanggung

ja'a" pro%esional kesehatan untuk meninjau aturan +ang dapat diterapkan sesuai o"at dan instrumen

+ang ada saat diresepkan0


3/26

Ta"el : Kelas $ekomendasi

Kelas $ekomendasi 4e%inisi Saran PeggunaanKelas * 1ukti dan/atau persetujuan

umum +ang men+e"utkan

tatalaksana atau prosedur "erman%aat "erguna dane%ekti%

direkomendasikan

Kelas ** Terdapat "ukti kon%lik dan/atau suatu per"edaanopini tentangkegunaan/kee%ekti%an daritatalaksana atau prosedur

Kelas **a 1ukti/opini tentang adan+akegunaan/kee%ekti%an le"ih

mendukung

4apat direkomendasikan

Kelas **" Kegunaan/kee%ekti%an le"ihrendah

Mungkin direkomendasikan

Kelas *** 1ukti atau persetujuan umum "ah'a tatalaksana atau prosedur +ang di"erikan tidak "erman%aat/e%ekti% dan "e"erapa kasus "isa "er"aha+a

Tidak direkomendasikan

Ta"el ; 6evel 1ukti

6evel 1ukti A 4ata didapatkan dari penelitian a!ak a!ak ganda atau meta-analisis

6evel 1ukti 1 4ata didapatkan dari penelitian klini a!ak tunggal atau studi non-a!ak "esar

6evel 1ukti C Konsensus opini para ahli dan/atau studi ke!ilstudi restrospekti% register

2. I!"#$%uk&'2.1 Definisi, patofisiologi, dan epidemiologi


4/26

3ejala-gejala pem"im"ing +ang menginisiasi kaskade diagnostik dan terapeutik pada pasien +ang

diduga mengalami sindrom koroner akut (SKA) adalah n+eri dada "erdasarkan EK3 ; grup pasien

harus dapat di"edakan0(:) Pasien dengan n+eri dada akut dan persisten (

n+eri dada "erulang tampak ST-elevasi dari EK3 :; sandapan gagal jantung dan insta"ilitas

elektrik dan hemodinamik0 1erdasarkan jumlah m+okardium +ang dalam "aha+a dan resiku

aritmia ventrikular maligna angiogra%i koroner segera dan jika diperlukan dilakukan

revaskularisasi segera0;0:0: 4e%inisi universal dari in%ark miokard

*n%ark miokard (M*) akut dide%inisikan "erupa nekrosis kardiom+osit dalam aturan klinis

dise"a"kan iskemia m+okardium akut0 Kom"inasi kriteria di"utuhkan dalam diagnosis M*

+aitu deteksi peningkatan dan atau penurunan "iomarker jantung terutama troponin kardiak

+ang memiliki sensitivitas tinggi dengan setidakn+a satu nilai diatas persentil ?? dari "atas

re%erensi atas dan memiliki minimal : dari tanda "erikut #- 3ejala-gejala iskemia- 1aru atau diduga "aru dari peru"ahan gelom"ang ST-T +ang signi%ikan atau "lok "erkas

!a"ang kiri pada EK3 :; sandapan- Adan+a gelom"ang @ patologis pada EK3- 1ukti pen!itraan dari kehilangan dari m+okardium "aik "aru maupun masih diduga atau

a"normalitas gerakan dinding regional- Trom"us intrakoroner +ang terdeteksi dari angiogra%i atau autops+0

;0:0:0: Tipe : M*Tipe : M* ditandai dengan pe!ahn+a plak aterosklerosis ulserasi %issure erosi atau diseksi

dengan intraluminal dihasilkan trom"us dalam satu atau le"ih arteri koroner +ang

men+e"a"kan penurunan aliran darah miokard dan / atau em"olisasi distal dan selanjutn+a

nekrosis miokard0 Pasien mungkin memiliki pen+ (CA4) tapi pada kesempatan lain (+aitu -


5/26

;=B dari kasus) mungkin karena aterosklerosis koroner non-o"strukti% atau tidak ada "ukti

angiogra%i dari CA4 terutama pada 'anita0;0:0:0; M* tipe ;

Miokard in%ark tipe ; adalah nekrosis miokardium dimana "ukan se"uah se"a" dari

insta"ilitas plak koroner +ang "erkontri"usi dengan ketidakseim"angan pasokan dan

ke"utuhan oksigen untuk m+okard0 Mekanismen+a termasuk spasme arteri koroner dis%ungsi

endotel koroner takiaritmia "radiaritmia anemia gagal na%as hiporensi dan hipertensi

"erat0 Se"agai tam"ahan pada pasien dengan sakit kritis dan pasien +ang menjalani operasi

non-kardiak "esar nekrosis m+okardium akan "erhu"ungan dengan e%ek !edera dari agen

%armakologis atau ra!un04e%inisi universal dari M* juga termasuk M* tipe (M* +ang tim"ul daat kematian ketika

tidak adan+a "iomarker) dan M* tipe D dan ("erhu"ungan dengan intervensi koroner

perkutan (PC*) dan pemasangan bypass arteri koroner (CA13)0

;0:0; Unstable angina di era pemeriksaan troponin kardiak dengan sensitivitas tinggiUnstable angina (7A) adalah iskemia m+okardium saat istirshst atau penggunaan minimal

tanpa terjadi nekrosis kardiom+osit0 4iantara pasien +ang tidak dipilih +ang di!urigai

menderita STE-ACS di unit pela+anan darurat pengenalan pengukuran dari troponin

jantung "ersensiti%itas tinggi daripada +ang standar telah menhasilkan peningkatan deteksi M*

( DB a"solut dan ;=B relati%) dan se"uah pengurangan resiprokal pada diagnosis 7A0

4i"andingkan dengan pasien STEM* individu dengan 7A tidak mengalami nekrosis

m+okardium memiliki resiko kematian +ang le"ih ke!il dan tampak menerima man%aat +ang

le"ih sedikit dari terapi antiplatelet "egitu juga strategi invasi% segera0

;0:0 Pato%isiologi dan epidemiologi (lihat lampiran 8e")

(. D' )!$&'&0: Tampilan Klinis

+eri angina pada pasien STE-ACS memiliki "e"erapa kriteria #- 1erdurasi panjang (


6/26

terjadi0 Presentasi atipikal seperti n+eri epigastrium gejala pen!ernaan dan dispneu terisolasi0

Keluhan atipikal le"ih sering terjadi pada orang tua 'anita dan pasien dengan dia"etes pen+akit

ginjal kronis or demensia0 Perparahan gejala aki"at akti%itas %isik dan "erkurang saat istirahat

meningkatkan pro"a"ilitas iskemia m+okardial0 Pengurangan gejala setelah pem"erian nitrat

tidak spesi%ik pada n+eri angina karena dilaporkan juga "isa pada n+eri dada akut lainn+a0 Pada

pasien +ang diduga M* pada instalasi ga'at darurat se!ara umum kemampuan diagnostik pada

n+eri dada +ang "erkarakter M* adalah ter"atas0 7sia tua jenis kelamin laki-laki ri'a+at

keluarga CA4 dia"etes hiperlipidemia hipertensi insu%isiensi renal mani%estasi se"elumn+a

dari CA4 "egitu juga pen+akit arteri karotis atau peri%er meningkatkan kemungkinan STE-

ACS0 Kondisi +ang memperparah atau memper!epat STE-ACS termasuk anemia in%eksi

in%lamasi demam dan kelainan meta"olik dan endokrin (terutama tiroid)0

0; Pemeriksaan %isik Pemeriksaan %isik terkadang tidak "aik sekali pada pasien diduga STE-ACS0 Tanda

gagal jantung atau insta"ilitas hemodinamik atau elektrik menuntut suatu diagnosis dan talaksana

!epat0 Auskultasi kardiak mungkun akan memperlihatkan suatu murmur sistolik karena

regurgitasi mitral iskemik +ang "erkaitan dengan prognosis "uruk atau stenosis aorta (meniru

ACS)0 ,arang murmur sistolik mengindikasikan komplikasi mekanis (rupture otot papilaris or

de%ek septum ventrikular) dari M* su"akut dan mungkin tidak terdeteksi0 Pemeriksaan %isik

mungkin dapat menemukan tanda dari pen+e"a" non-koroner dari n+eri dada (mis em"oli

pulmoner sindrom akut aorta m+operi!arditis stenosis aorta) atau pen+akit ekstrakardiak (mis

pneumotoraks pneumonia dan pen+akit muskuloskeletal)0 Pada keadaan ini tim"uln+a n+eri

dada +ang dapat dise"a"kan peningkatan tekanan pada dinding dada memiliki nilai prediksi

negati% untuk STE-ACS0 1erdasarkan presentasi kelainan a"domen (seperti spasme eso%ageal

eso%agitis ulkus gaster kolesistitis pankreatitis) juga dapat dipertim"angkan se"agai diagnosis

pem"anding0 Per"edaan tekanan darah antara tungkai atas dan "a'ah atau antara lemgan pulsus

iregularm distensi vena jugular murmur jantung friction rub dan n+eri +ang tim"ul dari palpasi

dada atau a"domen dapat dipikirkan suatu diagnosis alternati%0 +eri "erkeringat atau tremor

dapat dise"a"kan kondisi perparahan misaln+a anemia atau tirotoksikosis0

0 Alat 4iagnosis0 0: Elektrokardiogram (EK3)Elektrokardiogram :;-sandapan adalah alat diagnostik lini pertama untuk menilai pasien

+ang diduga ACS0 *an+a direkomendasikan untuk digunakan dalam := menit pertama pasien

ti"a di ruangan *34 atau idealn+a saat pertama kali kontak dengan la+anan medis darurat

se"elum rumah sakit untuk mendapatkan interpretasi !epat oleh dokter terkuali%ikasi0 4isaat

hasil EK3 dapat normal pada :/ pasien dengan STE-ACS hal a"normal +ang didapatkan


7/26

termasuk ST depresi ST elevasi transien dan peru"ahan gelom"ang T0 jika menggunakan

sandapan standar tidak dapat disimpulkan dan pasien memiliki tanda dan gejala +ang

mengarah ke suatu proses iskemia m+okardium suatu tam"ahan sandapan harus dilakukan>

oklusi arteri sirkum%leksa kiri atau M* ventrikel kanan mungkin dapat dideteksi han+a se!ara

"erurutan dengan .I-.? dan . $ dan .D$0 Pada pasien dengan tanda dan gejala penemuan

ST-elevasi persisten mengindikasikan STEM* +ang mengharuskan reper%usi segera0

Per"andingan dengan pengukuran se"elumn+a le"ih "erharga terutama pada pasien dengan

kelainan EK3 +ang sudah ada se"elumn+a0 4irekomendasikan untuk mendapatkan EK3 :;-

sandapan kem"ali pada gejala menetap atau kam"uh atau diagnosis +ang "elum pasti0 Pada

pasien dengan "lok "erkas !a"ang atau dengan ritme lompat ( paced ) EK3 tidak dapat

mem"antu diagnosis STE-ACS0

3am"ar : # Penelitian a'al pada pasien dengan dugaan sindrom koroner akut0 Penilaian a'al

"erdasarkan integrasi dari %itur kemungkinan rendah dan/atau tinggi dari presentasi klini (mis gejala

vital sign) EK3 :;-sandapan dan troponin kardiak0 Proporsi diagnostik akhir didapatkan dari integrasi

parameter ini0

0 0; 1iomarker 1iomarker menjadi komplemen dari penilaian klinis dan EK3 :;-sandapan untuk diagnosis

strati%ikasi resik dan pera'atan pasien dengan dugaan STE-ACS0 Pengukuran "iomarker


8/26

pada !edera kardiom+osit terutama troponin kardia dengan sensiti%itas tinggi diperlukan

pada pasien dengan dugaan STE-ACS0 Troponin kardiak le"ih sensiti% dan spesi%ik pada

!edera kardiom+osit di"andingkan kretinin kinase (CK) isoen im M1 (CK-M1) dan

m+oglo"in0 ,ika presentasi klinis kompati"el dengan iskemia m+okard lalu adan+a

peningkatan dinamis dari troponin kardiak diatas persentil ?? pada individu sehat

mengindikasikan M*0 pada pasien dengan M* level troponin kardiak meningkat se!ara !epat

("iasan+a dalam : jam jika menggunakan penilai "ersensiti%itas tinggi) setelah onset gejala

dan tetap meningkat selama "e"erapa periode 'aktu ("iasa "e"erapa hari)0 Kemajuan dari

teknologi telah menjadikan per"aikan dalam penilaian troponin kardiak dan telah menam"ah

kemampuan untuk mendeteksi dan menilai jumlah dari !edera kardiom+osit0 4i eropa

penilaian troponin "an+ak +ang dijalankan se!ara otomatis dan sensiti% (mis memungkinkan

mendeteksi troponin kardiak pada ;=- = individu sehat) atau penilaian "ersensitivitas tinggi

(mendeteksi =-?=B individu sehat)0 Penilaian sensiti% tinggi direkomendasikan daripada+ang le"ih rendah sensitivitasn+a0 Ke"an+akan susah di"edakan0 Karena itu man%aat n+ata

dari tes pera'atan terpadu +akni 'aktu hasil +ang singkat "erla'anan dengan sensiti%itas

akurasi diagnostik nilai prediksi negati% +ang rendah0 Se!ara keseluruhan penilaian otomatis

telah le"ih dulu dievaluasi di"andingkan tes terpadu0 Sementara teknikteknik ini "erlanjut

untuk "erkem"ang dan meningkatkan kemampuann+a "aik penilaian dan "er"asis rumah

sakit tidak ada rekomendasi "erdasarkan lokasi pengukuran (la"oratorium sentral vs0

bedside ) +ang dapat di"erikan0 4ata dari studi multi!enter "esar telah se!ara konsisten

memperlihatkan troponin kardiak sensiti% dan sensiti%-tinggi meningkatkan akurasi diagnostik M* saat presentasin+a di"andingnkan penilaian konvensional khususn+a pasien dengan onset

n+eri dada +ang "aru dan memungkinkan suatu proses G rule inH dan Grule-outH dari M*0Pada "an+ak pasien dengan dis%ungsi renal peningkatan troponin kardiak hendakn+a

tidak dikaitkan dengan gangguan klirens dan dianggap tidak "er"aha+a dimana kondisi

kardiak seperti pen+akit jantung koroner atau hipertensi kronik adalah kontri"utor tertinggi

dari peningkatan troponin pada kasus ini0 Kondisi mengan!am kehidupan lainn+a +ang

"erkaitan dengan n+eri dada seperti diseksi aprta dan em"oli pulmonal dapat Jula

meningkatkan level troponin dan harus dipertim"angkan se"agai diagnosis "anding04iantara "an+akn+a "iomarker tam"ahan untuk mengevaluasi diagnosis STE-ACS

han+ak CK-M1 dan !opeptin +ang memiliki relevansi klinis0 CK-M1 memperlihatkan

penurunan +ang !epat setelah M* di"andingkan troponin kardiak dan mungkin dapat

men+ediakan nilai tam"ahan untuk penentuan 'aktu !edera m+okardium dan deteksi rein%ark

a'al0 Penilaian !opeptin "agian C-terminal dari prohormon vasopressin mungkin dapat

menilai level stress endogen pada kondisi medis multipel termasuk M*0 sejak level stress


9/26

endogen tampak selalu tinggi saat onset M* penam"ahan nilai !opeptin pada uji troponin

kardiak adalah penting0 Karena itu penggunaan rutin !opeptin se"agai "iomarker tam"ahan

untuk mengeliminasi M* adalah direkomendasikan meskipun uji troponin kardiak sensiti% dan

sensitivitas tinggi tidak tersedia0 Copeptin telah menam"ahkan nilai le"ih dalam hal ini0

0 0 Algoritma G$ule-inH dan $ule-outH4ikarenakan sensitivitas dan akurasi diagnosis +ang tinggi untuk mendeteksi M* akut saat

tim"uln+a interval 'aktu ke penilaian troponin kardiak kedua dapat diperpendek dengan

menggunakan uji dengan sensitivitas tinggi0 5al ini penting menurunkan dela+ diagnosis

pemendekan masa ra'at di *34 dan "ia+a +ang le"ih rendah0 4irekomendasikan

menggunakan algoritma = h/ h0

0 0D Pen!itraan non-invasi% 0 0D0: Evaluasi %ungsi

Ekokardiogra%i transtorakal hendakn+a tersedia rutin di *34 dan unit n+eri dada dan

dikerjakan oleh dokter terlatih utnuk semua pasien STE-ACS0 Pen!itraan ini "erguna

menemukan a"normalitas +ang menunjukan iskemia m+okardium atau nekrosis (mis

hipokinesia segmental atau akinesia)0 Pada tidak adan+a a"normalitas gerakan dinding +ang

signi%ikan gangguan per%usi m+okardium dapat dideteksi menggunakan ekokardiogra%i

kontras atau menurunkan %ungsi menggunakan pen!itraan rate strain and strain kiran+a akan

menam"ah nilai diagnostik dan prognostik daripada ekokardiogra%i konvensional0 Selain itu

dapat pula menilai patologi alternati% +ang "erkaitan dengan n+eri dada seperti diseksi aortaakut e%usi perikardium stenosis katup aorta kardiom+opati hipertro%ik atau dilatasi

ventrikel +ang men+e"a"kan em"oli pulmonal akut0Pada pasien dengan tanpa tanda iskemik dari EK3 :;-sandapan dan troponin kardiak

negati% (khususn+a +ang sensitivitas tinggi) +ang tidak "e"eas n+eri dada dalam "e"erapa

jam pen!itraan stress dapat dilakukan selama dira'at atau sesaat setelah dipulangkan0


10/26


11/26

*. Pe!'+ ' ! Re&'k$ % ! Ak'b "D0: Presentasi Klinis Elektrokardiogram dan 1iomarker D0:0: Presentasi Klinis

Se"agai penam"ahan marker resiko klinis universal seperti usia lanjut dia"etes dan

insu%isiensi renal presentasi klinis a'al sangat mampu mem"erikan prediksi prognosis0 +eri

dada saat istirahat menandakan prognosis +ang "uruk daripada gejala +ang tim"ul saat

aktivitas %isik0 Pada pasien dengan gejala intermiten peningkatan episode sserangan juga

mempengaruhi prognosis0 Takikardi hipotensi gagal jantung dan regurgitasi mitral "aru juga

mem"erikan prdiksi "uruk +ang mem"utuhkan diagnosis dan manajemen !epat0

D0:0; ElektrokardiogramEK3 a'al mem"erikan prediksi resiko a'al +ang !epat0 Pasien dengan ST-depresi memiliki

prognosis +ang le"ih "uruk dari pasien dengan EK3 normal0 ,umlah sandapan +ang

menunjukkan ST-depresi dan ukuran ST-depresi adalah indikator luasn+a iskemia dan

"erhu"ungan dengan satu sisi dengan prognosis sisi lain untuk tindakan invasi% ST-depresi

L= = m. pada ; atau le"ih sandapan "erdekatan dengan gejala klinis +ang sesuai dapat

ditentukan STE-ACS dan "erhu"ungandengan prognosis merugikan0 ST-depresi

"erhu"ungan dengan ST-elevasi transien menandakan su"grup "eresiko tinggi dimana jika

disertai T- in!erted tidak "eru"ah nilai prognostik ST-depresi0D0:0 1iomarker

4iluar kegunaan diagnostik level troponin kardiak menam"ah in%ormasi prognostik dalam

angka mortalitas jangka pendek dan panjang pada varia"el klinis dan EK30 Saat troponin-T

dan * kardiak "ersensitivitas tinggi +ang diper"andingkan untuk akurasi diagnostik troponin

"ersensitivitas tinggi memiliki nilai prognostik +ang le"ih tinggi0 Semakin tinggi

presentasin+a semakin tinggi resiko kematian0 4apat pula dinilai serum kreatinin dan


12/26

estimated glomerular filtration rate (e3 $) karena "erhu"ungan dengan elemen kalkulasi

Global registry of "cute Coronary E!ents (3$ACE ;0=)0 akan tetapi sejauh ini "elum

memperlihatkan suatu per"aikan dalam manajemen pasien0 Karenan+a "iomarker se"agai

tujuan prognostik "elum direkomendasikan0

D0; Penilaian $esiko *skemik Pada STE-ACE pengukuran kuantitati% resiko iskemik dari suatu skor le"ih superior dari

penilaian klinis semata0 Skor resiko 3$ACE men+edakan strati%ikasi resiko +ang paling akurat

saat pasien masuk dan pulang0 Kalkulator resiko 3$ACE ;0= dapat diakses di (http#//

'''0gra!es!ore0org/8e"Site/de%ault0asp2 $eturn7rlNB;% )0 selain itu terdapat skor resiko T*M*

+ang penggunaan le"ih sederhana tetapi tidak sediskriminati% skor 3$ACE0 Skor T*M* dapat

diakses di ( http#//'''0timi0org/inde20php pageN!al!ulators )0

D0;0: Penilaian resiko akutPasien dengan di!urigai STE-ACS harus dievaluasi se!ara !epat untuk menilai iskemia

m+okardium +ang sedang terjadi +ang "eresiko menjadi aritmia +ang mengan!am dan

mem"utuhkan tindakan angiogra%i segera0D0;0; Monitor ritme kardiak

$evaskularisasi segera se"agaimana penggunaan agen anti trom"otik dan "eta-"loker telah

di"uktikan menurunkan insidensi aritmia +ang mengan!am hidup pada %ase aku O B dengan

onset gejala di"a'ah :; jam0 Pasien dengan aritmia ini "iasan+a memiliki ri'ta gagal

jantungm ejeksi %raksi ventrikel kiri (6.E ) O =B dan pen+akit CA4 -pem"uluh0 Pasien

STE-ACS +ang datang dengan gejala a'al tidak memiliki atau ada tetapi ringan dari

peningkatan "iomarker kardiak %ungsi 6. normal dan CA4 :-pem"uluh +ang dapat

ditangani dengan PC* kemungkinan dapat langsung pulang keesokan harin+a0 4isisi lain

pasien dengan keadaan le"ih "erat +ang memiliki CA4 multi-pem"uluh dan revaskularisasi

tidak dapat terjadi sempurna dalam : saat akan mendapatkan "an+ak komplikasiPasien STEM* dengan resiko aritmia rendah mem"utuhkan monitoring selam ;D jam atau

hingga terjadi revaskularisasi0 7ntuk kasus +ng le"ih parah L ;D jam dalam suatu ruangan

unit intensi% atau unit koroner tergantung presentasi klinis derajat revaskularisasi dan post-

revaskularisasi 0(Ta"el I)D0;0 $esiko jangka panjang

Setelah "e"erapa %aktor resiko jangka pendek "e"erapa %akto lain "erkaitan dengan resiko

jangka panjang seperti komplikasi klinis dis%ungsi sistolik 6. %i"rilasi atrial keparahan

CA4 status revaskularisasi "ukti iskemia residual pada uji non-invasi% dan pen+akit non-

kardiak0D0 Penilaian $esiko Perdarahan

Perdarahan "esar "erhu"ungan dengan peningkatan mortalitas pada STE-ACS0 Skor penilaian

perdarahan telah dikem"angkan dari studi register dan kohort pada kasus ACS dan PC*0 Skor

http://www.gracescore.org/WebSite/default.aspx?ReturnUrl=%2Fhttp://www.timi.org/index.php?page=calculatorshttp://www.timi.org/index.php?page=calculatorshttp://www.gracescore.org/WebSite/default.aspx?ReturnUrl=%2F


13/26

perdarahan T#e Can $apid risk stratification of Unstable angina patient Suppress "d!erse

outcome %it# Early implementation of "CC&"'" guideline (C$7SA4E)

(http#//!rusade"leedings!ore0org ) dikem"angkan dari kohort I:0;II pasien STE-ACS (kohort

derivati%) dan selanjutn+a divalidasi dalam kohort :I0F I pasien (kohort validasi) dari register

+ang sama0 Skor C$7SA4E mempertim"angkan karakteristik dasar pasien (mis 'anita ri'a+at

dia"etes ri'a+at pen+akit vaskular atau stroke) varia"el saat masuk rumah sakit ( #eart rate,

tekanan darah sistolik tanda gagal jantung) dan nilai la"oratorium saat masuk (mis hematokrit

klirens kreatinin) untuk memperkirakan kemungkinan pasien mengalami perdarahan "esar di

rumah sakit0 Terdapat pula skor T#e "cute Cat#eteri(ation and Urgent )nter!ention Triage

strateg* (AC7*TQ) +ang diturunkan dari kohort :I0D;: pasien dengan ACS ("aik STE-ACS

dan STEM*)0

http://crusadebleedingscore.org/http://crusadebleedingscore.org/


14/26


15/26


16/26

5. T " + k& !0: Tatalaksana armakologi "agi *skemia0:0: 7kuran suporti% umum

Tujuan %armakologis pada terapi anti iskemik adalah untuk mengurangi ke"utuhan oksigen

m+okardium (selanjutn+a untuk mengurangi den+ut jantung tekanan darah preload atau

kontraktilitas m+okardium) atau untuk menam"ah pasokan oksigen m+okardium (melalui

pem"erian oksigen atau melalui vasodilatasi koroner)0 ,ika dengan terapi seperti itu pasien

"elum dapat lepas dari tanda dan gejala iskemik se!ara !epat di"utuhkan angiogra%i koroner

!epat se!ara independen0 Meskipun data STE-ACS masih kurang se"uah per"andingan

a!ak antara pem"erian oksigen dan udara pada DD: pasien normoksemik dengan STEM*

menunjukkan tidak ada man%aat dan "ahkan "eresiko "er"aha+a0 Rksigen harus di"erikan

jika saturasi oksigen dara O?=B atau pasien dalam keadaan distres pernapasan00:0; itrat

itrat intravena le"ih e%ekti% di"andingkan su"lingual pada penurunan gejala dan regresi

ST-depresi0 4i"a'ah pantauan ketat tekanan darah dosis harus dititrasi naik hingga gejala

mereda dan pada pasien hipertensi hingga tekanan darah normal ke!uali e%ek samping

("iasan+a n+eri kepala dan hipotensi) terjadi0 Saat gejala terkontrol tidak ada indikasi

pem"erian nitrat0 Pada pasien dengan "aru mendapat inhi"itor %os%odiesterase tipe ( seperti

dalam ;D jam untuk sildena%il atau vardena%il DF jam untuk tadala%il) nitrat tidak "oleh

di"erikan karen "eresiko hipotensi "erat00:0 Pengham"at 1eta ( +eta blocker )

+eta blocker se!ara kompetiti% mengham"at e%ek m+okardium atas sirkulasi katekolamin

dan mengurangi ke"utuhan oksigen m+okardiumdengan !ara menurunkan den+ut jantung

tekanan darah dan kontraktilitas m+okard0 1ukti ini didapatkan dari e%ek "eta-"lo!ker pada

STE-ACS +ang didapat dari meta-analisis dari ;I studi ter"aru menunjukkan "eta-"lo!ker

"erhu"ungan dengan pengurangan resiko relati% ($$$) +ang signi%ikan : B0 Akan tetapi

"eta-"lo!ker tidak "oleh di"erikan pada pasiendengan %ungsi ventrikel +ang tidakdiketahui

vasospasme koroner atau penggunaan kokain karena akan men!etuskan spasme dengan

mem"iarkan vasokonstriksi dimediasi al%a tidak dioposisi vasodilasi diperantarai "eta0


17/26

0; *nhi"isi Platelet0;0: Aspirin

Aspirin (asam asetilsalisilat) se!ara reversi"el menginakti%kan aktivitas siklooksigenase

(CR ) dari endopero2ida prostalglandin platelet (P35) sintase : (CR -:) karenan+a

menekan produksi trom"o2an A ; melalui masa hidup platelet0 Aspirin memperlihatkan

kee%ekti%an pada pasien dengan unstable angina insidensi M* atau kematian se!ara konsisten

menurun pada D $CT pada era pre-PC*0 4osis a'al ( loading ) : =- == mg dari aspirin murni

("ukan %ormula non enteric coated ) direkomendasikan dengan rekomendasi iv se"esar : =

mg0 Tidak diperlukan monitoring e%ek0

0;0; *nhi"itor P;Q :; 0;0;0: ClopidogrelClopidogrel ( loading ==- == mg dan I mg/hari dosis pemeliharaan) adalah suatu

prodrug inakti% +ang mem"utuhkan sistem oksidasi sitokrom hepatik PD = (CQP) untuk

menghasilkan meta"olit akti%0 4iperkirakan F B prodrug dihidrolisasi oleh esterase menjadi

"entuk inakti% men+isakan han+a : B !lopidogrel +ang "er%ungsi se!ara selekti% dan

ireversi"el mengham"ar reseptor platelet P;Q :; dan mengham"at agregrasi platelet +ang


18/26

diinduksi A4P0 Menurut studi terapi antiplatelet dual (4APT) aspirin dan !lopidogrel dikenal

menurunkan kejadian iskemik pada STE-ACS di"andingkan han+a aspirin00;0;0; Prasugrel

Prasugrel ( loading = mg dan dosis pemeliharaan :=mg/hari) adalah prodrug +ang

se!ara reversi"el mem"lok reseptor P;Q :; platelet dengan onset +ang leih !epat dan memiliki

e%ek +ang le"ih "esar dari !lopidogrel00;0;0 Ti!agrelor

Ti!agrelor adalah inhi"itor oral dari P;Q :; +ang reversi"el dengan 'aktu paruh

plasma -:; jam0 Ti!agrelpr juga meninhi"isi reuptake adenosis via e-uilabrati!e

nucleosidee transporter : (E T:)0 Seperti prasugrel ti!agrelor memiliki onset le"ih !epat

dan konsisten di"andingkan !lopidogrel dengan aksi o%set +ang le"ih !epat dari

pengem"alian %ungsi platelet0


19/26

0;0 8aktu Pem"erian *nhi"itor P;Q :;


20/26

*nisiasi Pem"erian P;Q :; direkomendasikan segera setelah diagnosis STE-ACS tanpa

memandang strategi manajemen selanjutn+a0 5al ini se!ara tidak langsung pun dilakukan

untuk pre-tatalaksana pad pasien se"elum dilakukan angiogra%i koroner00;0D 4iskontinu prematur terapi antiplatelet oral

Penarikan terapi antiplatetel oral akan meningkatkan resiko iskemik "erulang terutama

jika pola tatalaksana terapi "elum selesai0 Penghentian 4APT segera setelah pemasangan

stent akan meningkatkan resiko trom"osis stent terutama dalam : "ulan pertama00;0 4urasi pem"erian dual anti platelet

Pada pasien dengan STE-ACS 4APT dengan aspirin dan !lopidogrel selama : tahun

le"ih direkomendasikan daripada han+a aspirin tanpa melihat strategi revaskularisasi dan tipe

stent "erdasarkan studi Clopidogrel in Unstable "ngina to re!ent $ecurrent E!ents

(C7$E)00;0 *nhi"itor 3likoprotein **"/***a

3P**"/***a inhi"itor intravena mem"lokade agregasi platelet dengan mengham"at ikatan

%i"rinogen pada suatu "entuk akti% dari reseptor pada ; platelet +ang "erikatan0


21/26


22/26


23/26


24/26


25/26


26/26

Documents

Guideline Ska Esc 2015