Dansk Cardiologisk Selskab

GODKENDELSE AF ESC GUIDELINE VEDRØRENDE ATRIEFLIMMER (2012 UPDATE)

Henrik Kjærulf Jensen

Præsenteret ved DCS/DTS Fællesmøde 10. januar 2013 Materialet må kun anvendes til selvstudium. Distribution eller anden anvendelse

af præsentationen må kun finde sted aftale med forfatteren.

Godkendelse af ESC guideline vedrørende atrieflimmer (2012 update)

DCS møde den 10. januar 2013 – Nyborg Strand

Henrik Kjærulf Jensen Overlæge, klinisk lektor, dr.med., PhD

Hjertemedicinsk afdeling B Aarhus Universitetshospital Skejby

DCS arbejdsgruppe:

Arytmi, pacemaker og ICD

”Skrivegruppen”

• Axel Brandes

• Ole Dyg Pedersen

• Christian Gerdes

• Steen Husted

• Arne Johannessen

• Henrik Kjærulf Jensen

• Steen Pehrson

2010

- Den forestående godkendelse af nye farmaka som vernakalant og dabigatran. - Dertil kommer publicering af flere større randomiserede undersøgelser om de nye antitrombotiske farmaka (AVERROES, ROCKET-AF, ARISTOTLE) - Samt noget uventede data om dronadaron fra PALLAS studiet, der blev stoppet før tid, og rapporter om hepatotoksicitet forbundet med dette farmakon.

Hvorfor fokus på AF ?

• Prævalensen af atrieflimren udgør nu ca. 2% af befolkningen i den udviklede del af verden og er stigende.

• Atrieflimren er associeret med en 5-fold øget risiko for stroke, en 3-fold øget incidens af hjerteinsufficiens, en øget mortalitet og en øget hospitaliseringsgrad.

• Atrieflimren er således fortsat en stor udfordring for sundhedsvæsenet.

Indhold

• Der er tale om en beskeden opdatering af retningslinjerne fra 2010.

• Opdateringen indeholder nye afsnit om bl.a. - tromboembolisk og blødningsmæssig risikostratificering - nye perorale antikoagulantia - venstre aurikel lukning - farmakologisk konvertering - perorale antiarytmika - kateter-ablation.

• Overordnet set finder vi, at den opdaterede rapport er god, og at den kan implementeres i Danmark, dog med følgende kommentarer.

ESC guidelines 2010 for AF:

Natural time course of AF

Screening for AF

• Det er positivt, at der nu er rettet fokus på screening for atrieflimren af personer over 65 år ved pulspalpation og efterfølgende evt. ekg-12 via egen læge.

• Men før et sådant tiltag kan implementeres i det danske sundhedsvæsen, er det af afgørende betydning, at de praktiserende læger inddrages. Det bør i så fald foregå ved dialog mellem DCS og PLO.

Screening for AF

• Det er positivt, at der nu er rettet fokus på screening for atrieflimren af personer over 65 år ved pulspalpation og efterfølgende evt. ekg-12 via egen læge.

• Men før et sådant tiltag kan implementeres i det danske sundhedsvæsen, er det af afgørende betydning, at de praktiserende læger inddrages. Det bør i så fald foregå ved dialog mellem DCS og PLO.

Risikofaktorer for iskæmisk stroke/TIA/ systemisk emboli hos patienter med AF

Friberg et al. EHJ 2012 The Swedish Cohort Atrial Fibrillation study

For at opnå bedre risikostratificering har man nu helt forladt CHADS2-scoren til fordel for CHA2DS2-VASc scoren

For at opnå bedre risikostratificering har man nu helt forladt CHADS2-scoren til fordel for CHA2DS2-VASc scoren

• Desuden har man nu evidens for at CHA2DS2-VASc scoren bedre identificerer reelt lav risiko personer med atrieflimren. • Dette betyder at en patient såvel kvinde som mand med atrieflimren, som er yngre end 65 år med isoleret atrieflimren ("lone atrial fibrillation") og lav risiko for tromboemboliske komplikationer, ikke skal behandles med blodfortyndende medicin – og for kvinder er det nyt siden 2010. • Hos alle andre AF patienter er der indikation for antikoagulationsbehandling med warfarin eller en af de nye thrombin- eller faktor Xa-hæmmere. • Det er vigtigt at bemærke at kvinder i CHA2DS2-VASc scoren får et point, men altså ikke, hvis det er den eneste risikofakor.

For at opnå bedre risikostratificering har man nu helt forladt CHADS2-scoren til fordel for CHA2DS2-VASc scoren

I CHA2DS2-VASc scoren er definitionen af C - altså hjerteinsufficiens - ændret lidt siden 2010, idet en anamnese med ”hjertesvigt” ikke umiddelbart defineres som en risikofaktor. Der kræves nu enten en dokumenteret moderat-til-svær systolisk dysfunktion (nedsat LVEF) eller at dekompenseret hjerteinsufficiens har medført hospitalisering uanset LVEF.

• Desuden har man nu evidens for at CHA2DS2-VASc scoren bedre identificerer reelt lav risiko personer med atrieflimren. • Dette betyder at en patient såvel kvinde som mand med atrieflimren, som er yngre end 65 år med isoleret atrieflimren ("lone atrial fibrillation") og lav risiko for tromboemboliske komplikationer, ikke skal behandles med blodfortyndende medicin – og for kvinder er det nyt siden 2010. • Hos alle andre AF patienter er der indikation for antikoagulationsbehandling med warfarin eller en af de nye thrombin- eller faktor Xa-hæmmere. • Det er vigtigt at bemærke at kvinder i CHA2DS2-VASc scoren får et point, men altså ikke, hvis det er den eneste risikofakor.

14

Targets for novel antithrombotic agents in the coagulation cascade1

1. Adapted from Turpie AG. Eur Heart J 2008;29:155–65; 2. Ellis DJ et al. Circulation 2009;22:120:1029–35; 3. Bousser MG et al. Lancet 2008;371:315–21; 4. NCT00580216; available at www.ClinicalTrials.gov; accessed Sept 09; 5. Lopes RD et al. Am Heart J 2010;159:331–9; 6. Eikelboom JW et al. Am Heart J 2010;159:348–53; 7. ROCKET-AF Study Investigators. Am Heart J 2010;159:340–47; 8. NCT00781391; available at www.ClinicalTrials.gov; accessed Sept 09; 9. NCT00742859; available at www.ClinicalTrials.gov; accessed Sept 09; 10. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51; 11. Lip GY et al. Eur Heart J 2009;30:2897–907

AT= antithrombin; Ph = Phase

Fibrin

IX

IXa

X

VIIIa

Thrombin

Fibrinogen

Direct factor Xa inhibitors: Apixaban (Ph III completed)5,6

Rivaroxaban (Ph III completed)7

Edoxaban (Ph III ongoing)8

Betrixaban (Ph II ongoing)9

Va

Xa

II

AT

Direct thrombin inhibitors: Dabigatran etexilate (Ph III completed)10

AZD0837 (Ph II completed)11

Indirect factor Xa inhibitors: Idraparinux (Ph III terminated)3

SSR 126517 (withdrawn 2009)4

Vitamin K antagonist: Tecarfarin (Ph II completed)2

Tissue factor/VIIa

Resume af kliniske undersøgelser af NOAC vs VKA

Behandling af blødning hos patienter i behandling med NOAC

• Forekomsten af intrakranielle blødninger er betydelig mindre med NOAC end med VKA. • Dog finder vi ikke, at tiden helt er inde til at tilslutte os et sådant fuldstændigt behandlingsskift for alle risikopatienter med atrieflimren. • For eksempel mener vi ikke, der skal skiftes behandling ved velreguleret warfarin behandling, medmindre patienten har et ønske om det. • Ved nydiagnosticeret atrieflimren bør NOAC dog foretrækkes, såfremt det ikke kan sikres, at patienten under behandling med VKA opnår en god kvalitet, hvilket vil sige, at tid i terapeutisk interval (TTI) for INR skal være >70%. • Patient præference bør også indgå i valg af behandlingstype.

Valg af AK-behandling

Valg af AK-behandling

Man kan ikke få en CHA2DS2-VASc score på 0, hvis man siger nej til boksen med alder <65 år. Man er dog blevet enig om at beholde boksen med 0.

Risiko for blødning (HAS-BLED)

En højblødningsrisiko (HAS-BLED ≥3) kontraindicerer ikke AK-behandling, men der tilrådes tæt patient monitorering

Definitioner – HAS-BLED

• Hypertension: Ukontrolleret arteriel hypertension

med systolisk BT >160 mmHg

• Abnorm nyrefunktion: Kronisk dialyse, tilstand med

nyretransplantation eller S-creatinin >200 µmol/L

• Abnorm leverfunktion: Kronisk leversygdom eller

forandringer af levertallene (bilirubinforhøjelse >2 gange øvre grænse

af normalområdet, ALAT, bilirubin >3 gange øvre grænse af normalområdet)

• Blødning: Anamnestisk større blødning (indlæggelseskrævende,

Hgb-fald ≥1,24 mmol/l, transfusionskrævende, intrakraniel blødning)

eller prædisposition i form af anæmi

• Labil INR: Tid i terapeutisk interval < 60%

• Drugs (medicin): Trombocythæmmere eller NSAID

• Alkohol: >8 genstande om ugen

AF, en delikat balance

Relationship of AF and stroke2

Preventing Stroke - Avoiding Bleeds CHA2DS2-VASc - HAS-BLED

Ablation af AF og NOAC

• Vi fastholder fortsat, at patienter der skal have foretaget ablationsbehandling for atrieflimren skal sættes i VKA behandling forud og fortsættes mindst 3 måneder efterfølgende.

• Ablationsbehandling af atrieflimren foretages således ikke under behandling med NOAC pga. manglende viden om effekt og risiko for disse stoffer i forbindelse med ablation.

• Såfremt man således ved iværksættelse af oral antikoagulerende behandling vurderer, at patienten kan få behov for ablationsbehandling, bør man påbegynde VKA behandling frem for behandling med NOAC.

• Hermed undgår vi en lang række behandlingsskift

Venstre aurikel lukning

Protect AF trial (Watchman device)

Behandlingsstrategier ved atrieflimren

Rytmekontrol -genetablér sinusrytme

Frekvenskontrol -reducér ventrikel-frekvensen

-Medicinsk -DC konvertering -Ablation

-Medicinsk -AV-knude (His) ablation+ pacemaker

Indications for electrical and pharmacological cardioversion, and choice of antiarrhythmic drugs for pharmacological cardioversion in patients with

recent-onset AF.

Indications for electrical and pharmacological cardioversion, and choice of antiarrhythmic drugs for pharmacological cardioversion in patients with

recent-onset AF.

Indications for electrical and pharmacological cardioversion, and choice of antiarrhythmic drugs for pharmacological cardioversion in patients with

recent-onset AF.

Choice of antiarrhythmic drug according to underlying pathology.

Choice of antiarrhythmic drug according to underlying pathology.

Choice of antiarrhythmic drug according to underlying pathology.

Choice of antiarrhythmic drug according to underlying pathology.

Antiarrhythmic drugs and/or left atrial ablation for rhythm control in AF

Antiarrhythmic drugs and/or left atrial ablation for rhythm control in AF

Anbefaling

Overordnet set finder vi, at den opdaterede rapport er god, og at den kan implementeres i Danmark, dog med de anførte kommentarer

TAK FOR OPMÆRKSOMHEDEN