Guide PH6 2015 Partie3

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INTRODUCTION

I Ð RAPPELS REGLEMENTAIRES

II Ð ROLE DU PHARMACIEN DANS LE REPERAGE

DES CONDUITES ADDICTIVES POUR CONSEIL

ET ORIENTATION

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Parmi tous les chapitres de ce guide, aucun ne se prte autant ˆ la discussion et seule lÕexpŽrience

de la pratique vous fera acquŽrir les connaissances nŽcessaires. Il parait bon cependant de

commencer ˆ en parler.

Un mot est toujours aussi indiscutable et le restera cÕest Ç PrŽvention È, si vous le retenez vousaurez acquis le plus important.

Il est nŽcessaire de conna”tre puis de faire conna”tre tous les dommages de la toxicomanieÉ LÕidŽalŽtant de ne jamais se rendre dŽpendant de quoi que se soit (les premiers jeux sur ordinateur ou

Internet, le premire cigarette, le premier pari sur un champ de courses, la premire pice dans un

bandit manchot, le premier joint, la premire dŽfonce alcoolique volontaire un samedi soir, la

premire benzodiazŽpine prise sans nŽcessitŽ mŽdicaleÉ). Voilˆ parmi beaucoup dÕautres

tentations ce quÕil faut Žviter. Pour notre part, nous allons rester sur ce qui touche notre mŽtier et ce

que vous devez, au minimum, obligatoirement savoir.

II Ð Ð APPELS REGLEMENTAIR RAPPELS REGLEMENTAIR ESES

Revoyons tout dÕabord quelques points importants puisque nous sommes Ç les gardiens des

poisons È.

Les rgles de dŽlivrance vous sont enseignŽes dans la partie lŽgislative. Elles sont indispensables. Tout

officinal doit les connaitre sur le bout des doigts. La mŽthadone et la buprŽnorphine, qui sont les deux

seuls mŽdicaments de substitution, doivent tre prescrits sur une ordonnance sŽcurisŽe dont il faut

sÕassurer de lÕauthenticitŽ ; sÕil y a un doute, tŽlŽphoner au prescripteur.

Ces mŽdicaments ont des durŽes de prescription qui leurs sont propres, il faut les vŽrifier ˆ la fin de

leur monographie Ç Vidal È. Ces durŽes sont susceptibles dÕŽvoluer avec le temps.

Pour tous les mŽdicaments qui peuvent en cas de mauvaise utilisation, induire une dŽpendance, il

est nŽcessaire de vŽrifier le dossier du patient et de vŽrifier que ce dernier nÕen possde que pour 2ou 3 jours encore. Pour les stupŽfiants et assimilŽs, le chevauchement nÕest pas admis saufindication manuscrite du prescripteur.

En ce qui concerne la partie dŽlivrance voici lÕessentiel :

Pour le traitement de lÕalcoolisme chronique veillez ˆ dŽlivrer avec le maximum de confidentialitŽ

lÕacamprosate, le disulfirame et la naltrexone et veillez tout particulirement ˆ ce que les posologies des

benzodiazŽpines qui ont les indications sevrage alcoolique soient respectŽes.

Pour le sevrage tabagique, qui est une des grandes rŽussites de notre profession, sachez parfaitement

conseiller parmi les diffŽrentes formes et dosages des substituts nicotiniques. Rappelez le respect absoludes AMM. Par exemple les patchs sÕaccompagnent dÕun arrt total du tabac. Posez les bonnes questions et

Žcoutez bien les rŽponses, cÕest gr‰ce ˆ elles que vous trouverez la meilleure solutionÉ NÕhŽsitez pas ˆ

proposer un suivi thŽrapeutique. Pour le bupropion, nÕacceptez aucun traitement en dehors de lÕAMM qui

impose les doses et la durŽe du traitement ; celle-ci ne peut excŽder 9 semaines. La varenicline elle,

possde aussi un mode dÕemploi trs strict ; sans accompagnement psychologique, les rŽsultats ne seront

pas aussi probants.

Pour les toxicomanies aux opiacŽs (hŽrone essentiellement), il existe 2 mŽdicaments trs

diffŽrents : la mŽthadone et la buprŽnorphine haut dosage (BHD¡ mais qui ont exactement la mmeindication dans leurs AMM : Ç Traitement substitutif des pharmacodŽpendances majeures aux

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opiacŽs dans le cadre dÕune prise en charge mŽdicale, sociale et psychologique È (attention, chaque

mot est important).

Que cela soit pour la mŽthadone ou la buprŽnorphine, la prise a lieu 1 fois par 24 heures sauf rares

exceptions devant tre justifiŽes par le prescripteur.

Pour la buprŽnorphine, la dose ne doit pas dŽpasser 16 mg et pour la mŽthadone on peut estimer

quÕau-delˆ de 150 mg par 24 heures, il est souhaitable que le patient continue ˆ sÕapprovisionnertous les 7 jours dans un Žtablissement spŽcialisŽ.

Les comprimŽs de buprŽnorphine doivent tre maintenus sous la langue jusquÕˆ dissolution

complte. Tout autre mode dÕemploi est ˆ proscrire.

Aucun refus de vente nÕest prŽvu dans les conditions de lÕAMM pour la buprŽnorphine ; ladŽlivrance se fait selon les indications du prescripteur qui est tenu de les Žcrire sur lÕordonnance : ˆ

dŽlivrer chaque semaine ou tous les n jours (n ne devant pas tre supŽrieur ˆ 7) ou alors : Ç ˆ dŽlivrer

en une seule fois È sans excŽder 28 jours. Le nom de la pharmacie devant tre inscrit sur

lÕordonnance en cas de prise en charge par lÕassurance maladie.

Pour la mŽthadone, le pharmacien, sÕil ne se sent pas capable dÕassurer la dŽlivrance et le soutien

psychologique du patient, peut notifier son refus mais il doit alors fournir le nom dÕun confrre

disponible. Une ordonnance initiale autorisant le traitement et valable indŽfiniment doit tre

prŽsentŽe le jour de la premire dŽlivrance. Une autre ordonnance, toujours sŽcurisŽe mais de durŽe

limitŽe est bien sžr indispensable. La dŽlivrance se fait par fractions ne dŽpassant pas 7 jours selon

ce qui est inscrit sur lÕordonnance ou pour la totalitŽ du traitement sÕil est Žcrit : Ç ˆ dŽlivrer en une

seule fois È. En aucun cas plus de 14 jours de traitement ne peut tre dŽlivrŽ.

Le nom du pharmacien doit tre inscrit sur lÕordonnance mme si le patient paye et ne la prŽsente

pas au remboursement.

Il existe maintenant une forme de mŽthadone en gŽlules dont le choix ne dŽpend que du prescripteurmais cette forme est pour lÕinstant rŽservŽe aux patients ayant re•u la forme sirop depuis au moins

une annŽe. Pour cela, il est nŽcessaire de revoir un mŽdecin exer•ant dans une structure spŽcialisŽeou dans un service hospitalier spŽcialisŽ dans les soins aux toxicomanes afin obtenir une nouvelle

ordonnance initiale valable 6 mois qui permet aux gŽnŽralistes dŽsignŽs nominativement de prescrire ces gŽlules. Cette durŽe devrait tre prochainement augmentŽe voire supprimŽe

(prescription indŽfinie) dÕo lÕintŽrt de surveiller la parution des textes lŽgislatifs.

LÕANSM a assoupli depuis septembre 2011 les conditions de renouvellement de prescription de la

gŽlule qui sont dŽsormais similaires ˆ celles du sirop : si lÕinitiation de la prescription (primo-

prescription) doit toujours tre faite par un mŽdecin exer•ant en centres de soins dÕaccompagnementet de prŽvention en addictologie (CSAPA) ou exer•ant dans les services hospitaliers spŽcialisŽs

dans les soins aux toxicomanes, il nÕy a plus dÕobligation de renouvellement semestriel dans cescentres comme cela Žtait auparavant le cas pour la forme gŽlule.

En toxicomanie, rien ne remplace les contacts humains. CÕest pour cela quÕun appel tŽlŽphonique

est fortement recommandŽ lors dÕun traitement par la buprŽnorphine et quÕil est rendu obligatoire en

ce qui concerne la mŽthadone. Le mŽdicament est souvent indispensable mais sÕil comble le

manque physique il ne peut redonner ˆ lui seul la libertŽ de se passer de toute drogue. CÕest

lÕentourage du patient qui aidera ce dernier ˆ sÕen sortir ainsi que la prŽsence du pharmacien quÕil

est amenŽ ˆ rencontrer trs rŽgulirement durant des mois, voire des annŽes. Le but des traitements

de substitution est double : remplacer la drogue par un traitement mŽdical sous surveillance le

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temps nŽcessaire puis une sortie programmŽe sur le long terme gr‰ce ˆ des doses dŽcroissantesÉ

CÕest la raison des nouveaux dosages des gŽnŽriques du SUBUTEX* et des gŽlules faiblement

dosŽes de mŽthadone.

IIII -- OLE DU PHARMACIEN DROLE DU PHARMACIEN D ANS LE REPERAGE DESANS LE REPERAGE DES

CONDUITES ADDICTIVESCONDUITES ADDICTIVES POUR POUR CONSEIL ET ORIENTATICONSEIL ET ORIENTATI ONON

Le code de dŽontologie est formel : Ç le pharmacien exerce sa mission dans le respect de la vie et de la

personne humaine. Il doit contribuer ˆ l'information et l'Žducation du public en matire sanitaire et

sociale. Il contribue notamment ˆ la lutte contre les toxicomanies, les maladies sexuellement

transmissibles et le dopage È - art. R. 4235-2 du CSP- Ç les pharmaciens sont tenus de prter leur

concours aux actions entreprises par les autoritŽs compŽtentes en vue de la protection de la santŽ È -

art. R. 4235-8 du CSP.

Les nouvelles missions introduites par l'article 38 de la loi HPST renforcent le r™le du pharmacien

dans ce que l'on peut appeler le repŽrage des conduites addictives pour conseil et orientation, et la

prŽvention primaire (soins de premier recours, coopŽration entre professionnels de santŽ, Žducation

thŽrapeutique et accompagnement des patients..). Enfin, le pharmacien a un r™le essentiel en

matire d'addicto-vigilance (art. R. 5132-114 du CSP).

Tous les produits sont concernŽs, qu'il s'agisse de ceux dont l'utilisation est interdite ou de ceux

dont l'utilisation est rŽglementŽe. Le tabac en particulier est la premire cause de mort Žvitable. Le

pharmacien a un r™le essentiel ˆ jouer, notamment lors de lÕaccompagnement du patient dans son

sevrage tabagique et la dŽlivrance de substituts nicotiniques.

- RepŽrage, pourquoi ?

Parce que le pharmacien est l'un des professionnels de santŽ le plus ˆ mme de rencontrer les populations concernŽes ou leur entourage, du fait de la rŽpartition harmonieuse des officines et de la

possibilitŽ d'y entrer ˆ tout moment.Parce que les statistiques montrent, en ce qui concerne l'alcool, que les dŽmarches de soin

interviennent en moyenne 20 ans aprs les pics d'alerte ; et en ce qui concerne les drogues illŽgales,environ 10 ans aprs les pics d'alerte, et donc qu'un repŽrage prŽcoce s'impose.

Parce que les pathologies liŽes aux conduites addictives sont multi-factorielles et que l'Žcoute par le

pharmacien peut tre globale.

- Conseil, pourquoi ?

Pour diminuer les risques en premier lieu ; si l'on sait par exemple qu'un usager de drogue par voie

intraveineuse utilise en moyenne 170 seringues par an, et qu'il s'injecte en moyenne trois fois par

jour, on comprendra l'intŽrt de dŽvelopper les programmes d'Žchanges de seringues ; si l'on connait

la composition d'un steribox, on pourra conseiller l'usager sur le nombre de boites ˆ acquŽrir en

fonction de ses consommations et comment utiliser son contenu dans un but de rŽduction des

risques liŽs aux pratiques d'injection, tout en expliquant l'importance de ne pas rŽutiliser son propre

matŽriel si l'on veut Žviter la transmission de maladies infectieuses et plus particulirement la

transmission de l'hŽpatite C.

Pour encourager les investigations biologiques, inciter les usagers ˆ se faire dŽpister pour toutes les

infections liŽes ˆ leurs pratiques, notamment VIH, VHC et VHB HVC, et ˆ renouvelerrŽgulirement ces dŽpistages si les rŽsultats sont nŽgatifs. Pour expliquer aux usagers l'intŽrt de ces

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dŽpistages, puisque ces pathologies peuvent tre soignŽes et le sont d'autant mieux qu'elles sont

dŽpistŽes prŽcocement.

Pour faire connaitre aux usagers ou ˆ leur entourage les ressources disponibles chez les

pharmaciens, notamment la connaissance des produits psycho-actifs, l'Žcoute et l'aide ˆ la rŽductiondes consommations, ˆ la gestion de leurs souffrances.

- Orienter, pourquoi ?

Parce que le pharmacien doit orienter le patient vers le soin.Parce qu'il existe actuellement sur le territoire fran•ais non seulement un dispositif gŽnŽral d'accs

aux soins (mŽdecins gŽnŽralistes, Žtablissements hospitaliers..) , mais Žgalement un dispositif

spŽcialisŽ comprenant des structures de soins (CSAPA), de rŽduction des risques (CAARUD) ou

d'accueil des jeunes consommateurs ou de leurs parents (CCJC) dans lesquels des spŽcialistes,

mŽdecins, psychologues, infirmiersÉ peuvent recevoir les personnes en souffrance du fait de leurs

conduites addictives.

Ces missions valent Žgalement pour les personnes dŽjˆ suivies (sous TSO par exemple); en effet il

s'agit alors, en collaboration avec lÕensemble des intervenants impliquŽs dans la prise en charge,

dÕŽtablir des objectifs de traitement, de veiller au bon dŽroulement de celui-ci et ˆ sa prise correcte,surveiller les prises associŽes, de communiquer avec les soignants et l'usager pour rŽsoudre une

problŽmatique spŽcifique.

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I - ROLE DU PHARMACIEN DANS LA LUTTE ANTIDOPAGE

III.1 - DEFINITION

III.2 - ETENDUE DU PROBLEME

II - LES PRINCIPAUX APPORTS LEGISLATIFS

III - LISTE DES INTERDICTIONS, CODE MONDIAL ANTIDOPAGE

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II - ROLE DU PHROLE DU PH RMACIEN DANS LA LUTTE ANTIDOPAGEARMACIEN DANS LA LUTTE ANTIDOPAGE

(Cf. dŽclaration de la FIP sur les normes professionnelles Ð le Caire, Septembre 2005)

INTRODUCTION

AujourdÕhui, le sport a acquis une importance sociale, culturelle, Žconomique et politiqueconsidŽrable et fait partie intŽgrante de notre sociŽtŽ. Loin des discriminations ethniques,linguistiques ou culturelles, il est un vecteur de socialisation et de communication indŽniable. Lerespect des rgles de lÕŽthique, qui fonde les principes de la pratique sportive, est ˆ la base deceux qui rŽgissent la dŽmocratie. Or, ces rgles et ces principes sont aujourdÕhui transgressŽsdans le monde du sport professionnel ou amateur. Les sondages actuels font Žtat dÕuneinquiŽtude de la proportion du dopage prise dans le sport. Ces sondages soulignent Žgalementque les instances nationales et internationales devraient sÕinvestir davantage dans la lutteantidopage.

I.1 - DEFINITION

Ç Le dopage est entendu comme lÕusage de substances ou de procŽdŽs qui ont pour but soit demodifier artificiellement les capacitŽs dÕune personne exer•ant une activitŽ sportive, quelle quesoit la discipline, quelles que soient les conditions dans lesquelles cette activitŽ est pratiquŽe,soit de masquer lÕemploi de substances ou de procŽdŽs ayant cette propriŽtŽ. Ces substances etces procŽdŽs sont džment ŽnumŽrŽs par les Žtats ou les structures compŽtentes. Un sportif peutrecourir au dopage soit directement ˆ lÕoccasion dÕune compŽtition ou dÕune manifestationsportive, soit lors de la prŽparation ˆ une Žpreuve par exemple pour accro”tre le volume etlÕintensitŽ des efforts rŽalisŽs ˆ lÕentra”nement ou pour rŽduire la durŽe des phases derŽcupŽration È.

La rŽglementation concernant le dopage se retrouve dans le Code du Sport :

- ARTICLE 1: DƒFINITION DU DOPAGELe dopage est dŽfini comme une ou plusieurs violations des rgles antidopage ŽnoncŽes auxarticles 2.1 ˆ 2.8 du Code du Sport (L-232-5 ˆ 232-20).

- ARTICLE 2: VIOLATIONS DES RéGLES ANTIDOPAGEIl incombe aux sportifs ou aux autres personnes de savoir ce qui constitue une violation desrgles antidopage et de conna”tre les substances et les mŽthodes incluses dans la Liste desinterdictions.

I.2 - ETENDUE DU PROBLEME

Les dangers du dopage sont multiples :

- risques pour la santŽ du sportif (amateur ou professionnel) liŽs ˆ la nature et auxconcentrations des substances utilisŽes parfois supŽrieures ˆ celles utilisŽes en thŽrapeutique ettr•s souvent prise de plusieurs substances) ainsi quÕaux mŽthodes employŽes. Tous les systmes

peuvent tre touchŽs : systme cardiaque, systme sanguin et vasculaire, appareil locomoteur,systme nerveux central, systme immunitaire, systme endocrinien, systme hŽpatique etvraisemblablement les gnes.

- risques pour la sociŽtŽ : la pratique sportive participe ˆ lÕŽducation des jeunes donc ˆ lÕavenirde la sociŽtŽ. Outre les effets morbides du dopage observŽs chez le sportif, cette conduite

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introduit lÕidŽe dŽlŽtre quÕune performance nÕest rŽalisable que par une transgression desrgles, notion inacceptable pour toute sociŽtŽ de droit.

La prise de conscience, au niveau international, de la nŽcessitŽ dÕintensifier la lutte antidopagedans le milieu sportif et dÕen amŽliorer lÕefficacitŽ sÕest concrŽtisŽe par la crŽation dÕune agencemondiale antidopage (AMA) en novembre 1999. Cette agence a pour mission de promouvoir etcoordonner la lutte contre le dopage dans le sport au niveau international. Un code mondialantidopage veillera dŽsormais ˆ lÕharmonisation, ˆ la coordination et ˆ lÕefficacitŽ des

programmes antidopages aux niveaux international et national en matire de dŽtection, dedissuasion et de prŽvention du dopage.

Dans ce contexte, la FIP recommande :

1. Aux organisations pharmaceutiques de sÕimpliquer dans des actions de formation et

dÕinformation.

a) Formation

- Former les pharmaciens ˆ la rŽglementation concernant le dopage (liste des substancesinterdites Žtablie par lÕAMA, code mondial antidopageÉ).

- Introduire dans la formation initiale et post-universitaire lÕŽtude des substances utilisŽes ˆ desfins de dopage, les risques sanitaires encourusÉ

b) Information

- Participer ˆ des campagnes nationales de sensibilisation aux dangers du dopage en association

avec les agences nationales antidopages, les comitŽs nationaux Olympiques et les ministresconcernŽs ; mettre ˆ disposition des pharmaciens des outils Žducatifs pratiques adaptŽs aux besoins de tous les sportifs.

2. Aux pharmaciens de sÕimpliquer individuellement dans la lutte antidopage et dÕadhŽrer

ˆ la Charte Professionnelle Ç Les pharmaciens contre le dopage È.

Charte professionnelle

Les pharmaciens contre le dopage

Que lÕon soit sportif de haut niveau ou simple amateur, le sport et la santŽ ne doivent pasdevenir antinomiques. Parce que sa compŽtence scientifique et sa conception humaniste dumalade lui octroient un r™le majeur dans la protection de la santŽ publique, le pharmacien doitlutter contre le dopage en sÕengageant ˆ :

- Promouvoir une pratique du sport bŽnŽfique pour la santŽ, en gardant ˆ lÕesprit que si lemŽdicament peut tre profitable lorsquÕil est utilisŽ ˆ bon escient, il peut tre trs dangereux sÕilest utilisŽ de manire dŽtournŽe.

- Se tenir rŽgulirement informŽ des rglementations internationales concernant le dopage (listedes substances interdites Žtablie par lÕAMA, code mondial antidopage).

- Rester vigilant afin de discerner lÕacte mŽdical justifiŽ de la pratique illicite dans la prise encharge des sportifs.

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lÕincompatibilitŽ du traitement avec la pratique sportive. Mention de cette information estindiquŽe sur lÕordonnance. Si le mŽdecin prescrit des substances ou des procŽdŽscompatibles, sous certaines conditions, avec des pratiques sportives, il informe par ŽcritlÕintŽressŽ de la nature de la prescription et de lÕobligation pour le sportif de la prŽsenter ˆtout contr™le.

Outre le respect de ces dispositions lŽgales, tout sportif doit avoir le rŽflexe dÕŽviter les produits interdits. Il ne doit pas prendre de produits sans en conna”tre la composition(attention aux produits Ç miracles È du copain), que ce soit mŽdicaments, produits de

phytothŽrapie ou produits alimentaires.

¥ Condamnation dÕagissements interdits.

La loi interdit ˆ toute personne, au cours des compŽtitions et manifestations sportives :

1 Ð dÕutiliser des substances et procŽdŽs de nature ˆ modifier artificiellement les capacitŽs

ou ˆ masquer lÕemploi de substances ou procŽdŽs ayant cette propriŽtŽ.

2 Ð de recourir aux substances ou procŽdŽs dont lÕutilisation est soumise ˆ des conditionsrestrictives lorsque ces conditions ne sont pas remplies. Il est par ailleurs interdit de

prescrire, cŽder, offrir, administrer ou appliquer aux sportifs participant aux compŽtitionet manifestations des substances et procŽdŽs interdits.

Ces derniers faits rŽprŽhensibles sont assortis de sanctions pŽnales : emprisonnement de cinq anset amende de 75 000 euros.

Le pharmacien est directement concernŽ par ces dernires dispositions qui font Žcho ˆlÕarticle R. 5015-2 du Code de dŽontologie, lequel stipule que le pharmacien Ç doit contribuer ˆlÕinformation et ˆ lÕŽducation du public en mati•re sanitaire et sociale. Il contribue notamment

ˆ la lutte contre la toxicomanie, les maladies sexuellement transmissibles et le dopage È . Tout pharmacien doit donc tre conscient que le fait de dŽlivrer sans ordonnance des substancesdopantes soumises ̂ la rŽglementation des substances vŽnŽneuses ou dÕhonorer des prescriptionsmanifestement sans rapport avec un traitement mŽdical (quantitŽs anormalement ŽlevŽes) sontsusceptibles dÕengager ses responsabilitŽs pŽnale et disciplinaire.

Le pharmacien (donc le stagiaire) doit parfaitement conna”tre les substances et procŽdŽsinterdits. Le document de rŽfŽrence est la loi du 5 mai 2004 qui est entrŽe en vigueur au 1er

janvier 2005. La liste des interdictions parait sur le site de lÕAgence Mondiale Antidopage(AMA) tous les ans en Janvier.

IIIIII -- LISTE DES INTERDICTIONS, CODE MONDIALLISTE DES INTERDICTIONS, CODE MONDIAL

ANTIDOPAGEANTIDOPAGE

Ci-aprs (pages suivantes), le texte officiel de la liste des interdictions et le standardinternational.

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Code mondial antidopage

LISTE DES

INTERDICTIONS 2014STANDARD

INTERNATIONAL

Le texte officiel de la Liste des interdictions sera tenu à jour par l' AMA et publié enanglais et en français. La version anglaise fera autorité en cas de divergence entreles deux versions.

Cette liste entrera en vigueur le 1er janvier 2014.

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LISTE DES INTERDICTIONS 2014CODE MONDIAL ANTIDOPAGE

Entrée en vigueur le 1er janvier 2014

En conformité avec l’article 4.2.2 du Code mondial antidopage,toutes les substances interdites doivent être considérées commedes «substances spécifiées» sauf les substances dans les classesS1, S2, S4.4, S4.5, S6.a, et les méthodes interdites M1, M2 etM3.

SUBSTANCES ET MÉTHODES INTERDITES ENPERMANENCE

(EN ET HORS COMPÉTITION)

SUBSTANCES INTERDITES

S0. SUBSTANCES NON APPROUVÉES

Toute substance pharmacologique non incluse dans une section de la Liste ci-dessous et qui n’est pas actuellement approuvée pour une utilisationthérapeutique chez l’Homme par une autorité gouvernementale réglementaire dela Santé (par ex. médicaments en développement préclinique ou clinique ou quine sont plus disponibles, médicaments à façon, substances approuvées seulementpour usage vétérinaire) est interdite en permanence.

S1. AGENTS ANABOLISANTS

Les agents anabolisants sont interdits.

1. Stéroïdes anabolisants androgènes (SAA)a. SAA exogènes*, incluant :

1-androstènediol (5-androst-1-ène-3,17-diol ); 1-androstènedione (5-androst-1-ène-3,17-dione); bolandiol (estr-4-ène-3,17-diol); bolastérone;boldénone; boldione (androsta-1,4-diène-3,17-dione); calustérone;clostébol; danazol ([1,2]oxazolo[4',5':2,3]prégna-4-ène-20-yn-17-ol);

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déhydrochlorméthyltestostérone (4-chloro-17-hydroxy-17-méthylandrosta-1,4-diène-3-one); désoxyméthyltestostérone (17-méthyl-5-androst-2-ène-17-ol); drostanolone; éthylestrénol (19-norprégna-4-ène-17-ol);fluoxymestérone; formébolone; furazabol (17-méthyl[1,2,5]oxadiazolo[3',4':2,3]-5-androstane-17-ol); gestrinone; 4-hydroxytestostérone (4,17-dihydroxyandrost-4-ène-3-one); mestanolone;mestérolone; métandiénone (17-hydroxy-17-méthylandrosta-1,4-diène-3-

one); méténolone; méthandriol; méthastérone (17-hydroxy-2,17-diméthyl-5-androstane-3-one); méthyldiénolone (17-hydroxy-17-méthylestra-4,9-diène-3-one); méthyl-1-testostérone (17-hydroxy-17-méthyl-5-androst-1-ène-3-one); méthylnortestostérone (17-hydroxy-17-méthylestr-4-en-3-one); méthyltestostérone; métribolone (méthyltriènolone,17-hydroxy-17-méthylestra-4,9,11-triène-3-one); mibolérone; nandrolone;19-norandrostènedione (estr-4-ène-3,17-dione); norbolétone; norclostébol;noréthandrolone; oxabolone; oxandrolone; oxymestérone; oxymétholone;prostanozol (17-[(tétrahydropyrane-2-yl)oxy]-1'H-pyrazolo[3,4:2,3]-5-androstane); quinbolone; stanozolol; stenbolone; 1-testostérone (17-hydroxy-5-androst-1-ène-3-one); tétrahydrogestrinone (17-hydroxy-18a-

homo-19-nor-17-prégna-4,9,11-triène-3-one); trenbolone -hydroxyestr-4,9,11-triène-3-one); et autres substances possédant une structure chimiquesimilaire ou un (des) effet(s) biologique(s) similaire(s).

b. SAA endogènes** par administration exogène :

androstènediol (androst-5-ène-3,17-diol); androstènedione (androst-4-ène-3,17-dione); dihydrotestostérone (17-hydroxy-5-androstan-3-one);prastérone (déhydroépiandrostérone, DHEA, 3-hydroxyandrost-5-ène-17-one);testostérone;

et les métabolites et isomères suivants, incluant sans s’y limiter :

5-androstane-3,17-diol; 5-androstane-3,17-diol; 5-androstane-3,17-diol; 5-androstane-3,17-diol; androst-4-ène-3,17-diol;androst-4-ène-3,17-diol; androst-4-ène--diol; androst-5-ène-3,17-diol; androst-5-ène-3,17-diol; androst-5-ène-3,17-diol;4-androstènediol (androst-4-ène-3,17-diol); 5-androstènedione (androst-5-ène-3,17-dione); épi-dihydrotestostérone; épitestostérone;étiocholanolone; 3-hydroxy-5-androstan-17-one; 3-hydroxy-5-androstan-17-one; 7-hydroxy-DHEA ; 7-hydroxy-DHEA ; 7-keto-DHEA;19-norandrostérone; 19-norétiocholanolone.

2. Autres agents anabolisants, incluant sans s'y limiter :

Clenbutérol, modulateurs sélectifs des récepteurs aux androgènes(SARMs), tibolone, zéranol, zilpatérol.

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Pour les besoins du présent document:* « exogène » désigne une substance qui ne peut pas être habituellement produitenaturellement par l’organisme humain.** « endogène » désigne une substance qui peut être habituellement produitenaturellement par l’organisme humain.

S2. HORMONES PEPTIDIQUES, FACTEURS DE CROISSANCE ETSUBSTANCES APPARENTÉES

Les substances qui suivent, et les autres substances possédant une structurechimique similaire ou un (des) effet(s) biologique(s) similaire(s), sont interdites :

1. Agents stimulants de l’érythropoïèse [par ex. érythropoïétine (EPO),darbépoétine (dEPO), méthoxy polyéthylène glycol-époétine béta(CERA), péginesatide (Hématide), stabilisateurs de facteursinductibles par l’hypoxie (HIF)];

2. Gonadotrophine chorionique (CG) et hormone lutéinisante (LH) etleurs facteurs de libération, interdites chez le sportif de sexe masculinseulement;

3. Corticotrophines et leurs facteurs de libération;

4. Hormone de croissance (GH) et ses facteurs de libération, et le facteurde croissance analogue à l’insuline-1 (IGF-1);

De plus, les facteurs de croissance suivants sont interdits :

Facteur de croissance dérivé des plaquettes (PDGF), facteur decroissance endothélial vasculaire (VEGF), facteur de croissance deshépatocytes (HGF), facteurs de croissance fibroblastiques (FGF),facteurs de croissance mécaniques (MGF), ainsi que tout autre facteurde croissance influençant, dans le muscle, le tendon ou le ligament, lasynthèse/dégradation protéique, la vascularisation, l’utilisation de l’énergie,la capacité régénératrice ou le changement du type de fibre;

et les autres substances possédant une structure chimique similaire ou un (des)effet(s) biologique(s) similaire(s).

S3. BÊTA-2 AGONISTES

Tous les bêta-2 agonistes, y compris tous leurs isomères optiques (par ex.d- etl-) s’il y a lieu sont interdits, sauf le salbutamol inhalé (maximum 1600microgrammes par 24 heures), le formotérol inhalé (dose maximale délivrée de54 microgrammes par 24 heures) et le salmétérol administré par inhalation

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conformément aux schémas d’administration thérapeutique recommandés par lesfabricants.

La présence dans l’urine de salbutamol à une concentration supérieure à1000 ng/mL ou de formotérol à une concentration supérieure à 40 ng/mL seraprésumée ne pas être une utilisation thérapeutique intentionnelle et seraconsidérée comme un résultat d’analyse anormal , à moins que le sportif ne

prouve par une étude de pharmacocinétique contrôlée que ce résultat anormal estbien la conséquence de l’usage d’une dose thérapeutique par inhalation jusqu'à ladose maximale indiquée ci-dessus.

S4. MODULATEURS HORMONAUX ET MÉTABOLIQUES

Les substances suivantes sont interdites:

1. Inhibiteurs d'aromatase, incluant sans s'y limiter: aminoglutéthimide,anastrozole, androsta-1,4,6-triène-3,17-dione

(androstatriènedione), 4-androstène-3,6,17 trione (6-oxo),exémestane, formestane, létrozole, testolactone.

2. Modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes (SERM),incluant sans s'y limiter: raloxifène, tamoxifène, torémifène.

3. Autres substances anti-œstrogéniques, incluant sans s'y limiter :clomifène, cyclofénil, fulvestrant.

4. Agents modificateurs de(s) la fonction(s) de la myostatine, incluantsans s’y limiter : les inhibiteurs de la myostatine.

5. Modulateurs métaboliques:a) Insulinsb) les agonistes du récepteur activé par les proliférateurs despéroxysomes -protéine kinase activée par l’AMP (AMPK) (par ex. AICAR).

S5. DIURÉTIQUES ET AUTRES AGENTS MASQUANTS

Les agents masquants sont interdits. Ils incluent :

Diurétiques, desmopressine, probénécide, succédanés de plasma (par ex.glycérol; administration intraveineuse d’albumine, dextran,hydroxyéthylamidon et mannitol), et autres substances possédant un (des)effet(s) biologique(s) similaire(s). L’administration locale de la félypressine enanesthésie dentaire n’est pas interdite.

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Acétazolamide, amiloride, bumétanide, canrénone, chlortalidone, acideétacrynique, furosémide, indapamide, métolazone, spironolactone,thiazides (par ex. bendrofluméthiazide, chlorothiazide,hydrochlorothiazide), triamtérène, vaptans (par ex. tolvaptan) et autressubstances possédant une

structure chimique similaire ou un (des) effet(s) biologique(s) similaire(s) (sauf ladrospirénone, le pamabrome et l’administration topique de dorzolamide etbrinzolamide, qui ne sont pas interdits).

L’usage en compétition, et hors compétition si applicable, de toute quantité d’unesubstance étant soumise à un niveau seuil (c’est-à-dire formotérol, salbutamol,cathine, éphédrine, méthyléphédrine et pseudoéphédrine) conjointement avec undiurétique ou un autre agent masquant, requiert la délivrance d’une autorisationd’usage à des fins thérapeutiques spécifique pour cette substance, outre celleobtenue pour le diurétique ou un autre agent masquant.

Les diurétiques incluent :

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MÉTHODES INTERDITES

M1. MANIPULATION DE SANG OU DE COMPOSANTS SANGUINS

Ce qui suit est interdit :

1. L’administration ou réintroduction de n’importe quelle quantité de sangautologue, allogénique (homologue) ou hétérologue ou de globules rouges detoute origine dans le système circulatoire.

2. L'amélioration artificielle de la consommation, du transport ou de la libérationde l’oxygène incluant, sans s’y limiter, les produits chimiques perfluorés,l’éfaproxiral (RSR13) et les produits d’hémoglobine modifiée (par ex. lessubstituts de sang à base d’hémoglobine, les produits à base d’hémoglobinesréticulées), mais excluant la supplémentation en oxygène.

3. Toute manipulation intravasculaire de sang ou composant(s) sanguin(s) par

des méthodes physiques ou chimiques.

M2. MANIPULATION CHIMIQUE ET PHYSIQUE

Ce qui suit est interdit :

1. La falsification, ou la tentative de falsification, dans le but d'altérer l’intégritéet la validité des échantillons recueillis lors du contrôle du dopage. Cettecatégorie comprend, sans s’y limiter, la substitution et/ou l’altération del’urine (par ex. protéases).

2. Les perfusions intraveineuses et/ou injections de plus de 50 mL par période de6 heures, sauf celles reçues légitimement dans le cadre d’admissionshospitalières ou lors d’examens cliniques.

M3. DOPAGE GÉNÉTIQUE

Ce qui suit, ayant la capacité potentielle d’améliorer la performance sportive, estinterdit :

1. Le transfert de polymères d’acides nucléiques ou d’analogues d’acidesnucléiques;

2. L’utilisation de cellules normales ou génétiquement modifiées;

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SUBSTANCES ET MÉTHODESINTERDITES EN COMPÉTITION

Outre les catégories S0 à S5 et M1 à M3 définies ci-dessus, lescatégories suivantes sont interdites en compétition :

SUBSTANCES INTERDITES

S6. STIMULANTS

Tous les stimulants, y compris tous leurs isomères optiques (par ex. d- et l) s’il y

a lieu, sont interdits, à l’exception des dérivés de l’imidazole en applicationtopique et des stimulants figurant dans le Programme de surveillance 2014*.

Les stimulants incluent :

a : Stimulants non spécifiés :

Adrafinil, amfépramone, amfétamine, amfétaminil, amiphénazol,benfluorex, benzylpipérazine, bromantan, clobenzorex, cocaïne,cropropamide, crotétamide, fencamine, fénétylline, fenfluramine,fenproporex, fonturacétam [4-phenylpiracétam (carphédon)], furfénorex,

méfénorex, méphentermine, mésocarb, métamfétamine (d -), p-méthylamphétamine, modafinil, norfenfluramine, phendimétrazine,phenmétrazine, phentermine, prénylamine, prolintane.Un stimulant qui n’est pas expressément nommé dans cette section est unesubstance spécifiée.

b : Stimulants spécifiés (exemples):

Benzfétamine, cathine**, cathinone et ses analogues (par ex. méphédrone,méthédrone, - pyrrolidinovalerophénone), diméthylamphétamine,éphédrine***, epinéphrine**** (adrénaline), étamivan, étilamfétamine,étiléfrine, famprofazone, fenbutrazate, fencamfamine, heptaminol,hydroxyamphétamine (parahydroxyamphétamine), isométheptène,levmétamfétamine, méclofénoxate, méthylènedioxyméthamphétamine,méthyléphedrine***, méthylhéxaneamine (diméthylpentylamine),méthylphénidate, nicéthamide, norfénefrine, octopamine, oxilofrine(méthylsynéphrine), pémoline, pentétrazol, phenprométhamine,propylhexédrine, pseudoéphédrine*****, sélégiline, sibutramine,strychnine, tenamfétamine (méthylènedioxyamphétamine),

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trimétazidine, tuaminoheptane; et autres substances possédant une structurechimique similaire ou un (des) effet(s) biologique(s) similaire(s).

* Les substances figurant dans le Programme de surveillance 2014 (bupropion,caféine, nicotine, phényléphrine, phénylpropanolamine, pipradrol, synéphrine) nesont pas considérées comme des substances interdites.** La cathine est interdite quand sa concentration dans l’urine dépasse5 microgrammes par millilitre.*** L’ éphédrine et la méthyléphédrine sont interdites quand leursconcentrations respectives dans l’urine dépassent 10 microgrammes par millilitre.**** L’usage local (par ex. par voie nasale ou ophtalmologique) del’ epinéphrine (adrénaline) ou sa co-administration avec les anesthésiqueslocaux ne sont pas interdits.***** La pseudoéphédrine est interdite quand sa concentration dans l’urinedépasse 150 microgrammes par millilitre.

S7. NARCOTIQUES

Ce qui suit est interdit:

Buprénorphine, dextromoramide, diamorphine (héroïne), fentanyl et sesdérivés, hydromorphone, méthadone, morphine, oxycodone,oxymorphone, pentazocine, péthidine.

S8. CANNABINOÏDES

Le -tétrahydrocannabinol (THC) naturel (par ex. le cannabis, le haschisch,la marijuana) ou synthétique et les cannabimimétiques (par ex. le "Spice", leJWH018, le JWH073, le HU-210) sont interdits.

S9. GLUCOCORTICOÏDES

Tous les glucocorticoïdes sont interdits lorsqu'ils sont administrés par voie orale,intraveineuse, intramusculaire ou rectale.

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SUBSTANCES INTERDITES DANS CERTAINSSPORTS

P1. ALCOOL

L’alcool (éthanol) est interdit en compétition seulement, dans les sports suivants.La détection sera effectuée par éthylométrie et/ou analyse sanguine. Le seuil deviolation est équivalent à une concentration sanguine d’alcool de 0,10 g/L.

Aéronautique (FAI) Automobile (FIA) Karaté (WKF)

Motocyclisme (FIM) Motonautique (UIM) Tir à l’arc (WA)

P2. BÊTA-BLOQUANTS

À moins d’indication contraire, les bêta-bloquants sont interdits en compétitionseulement, dans les sports suivants.

Automobile (FIA) Billard (toutes les disciplines) (WCBS) Fléchettes (WDF) Golf (IGF) Ski (FIS) pour le saut à skis, le saut freestyle /halfpipe et le snowboard

halfpipe/big air Tir (ISSF, IPC) (aussi interdits hors compétition) Tir à l’arc (WA) (aussi interdits hors compétition)

Les bêta-bloquants incluent sans s’y limiter :

Acébutolol, alprénolol, aténolol, bétaxolol, bisoprolol, bunolol, cartéolol,carvédilol, céliprolol, esmolol, labétalol, lévobunolol, métipranolol,métoprolol, nadolol, oxprénolol, pindolol, propranolol, sotalol, timolol.

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INTRODUCTION

I - PRINCIPES DE BASEI.1 - SURFACE DE TRAVAILI.2 - MATERIEL PROFESSIONNEL

1.3 - MATIERES PREMIERES : IDENTIFICATION ET CONTROLEDE LA CONFORMITE

I.4 - PERSONNEL HABILITE

II - PROCESSUS DE PREPARATIONII.1 - REFLEXION INITIALE

II.2 - REALISATION TECHNIQUE

III - CONTROLE DES PRODUITS FINISIII.l - PREPARATIONS SOLIDES POUR USAGE ORAL

III.l.l - Les gŽlules ou Ç capsules dures È selon la PharmacopŽe

III.l.2 - Les paquets

III.2 - PREPARATIONS SEMI-SOLIDES (pommades, gels, crmes et p‰tes)

III.3 - PREPARATIONS LIQUIDES POUR USAGE ORAL

IV - INSCRIPTION A L'ORDONNANCIER

V - REMISE AU PATIENT OU A SON MANDATAIRE

VI - CAS DE LA SOUS-TRAITANCE DES PREPARATIONS

VII - ANNEXE SUR LES INCOMPATIBILITES PHYSICO-CHIMIQUESVI.l - INCOMPATIBILITES PHYSIQUES

VI.l.l - InsolubilitŽVI.l.l.l - Les composŽs inorganiques

VI.l.l.2 - Les composŽs organiques

VI.l.2 - LiquŽfaction

VI.l.2.1 - Formation d'eutectiques

VI.l.2.2 - HygroscopicitŽ ou dŽshydratation

VI.l.3 - Formation de complexes

VI.l.4 - Moyens proposŽs pour prŽvenir ou minimiser

ces incompatibilitŽsVI.2 - INCOMPATIBILITES CHIMIQUES

VI.2.1 - RŽactions d'oxydo-rŽductionVI.2.2 - RŽactions acide-base

VI.2.2.1 - PrŽcipitationVI.2.2.2 - DŽgagement gazeux

VI.2.2.3 - Changement ou apparition d'une colorationVI.2.3 - RŽactions dÕhydrolyse

VI.3 - REACTIONS DE COMPLEXATION OU DE DECOMPOSITION

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INTRODUCTIONINTRODUCTION

La prŽparation est un acte pharmaceutique qui se divise en 2 phases : tout dÕabord lÕacte de

prŽparation puis lÕacte de dispensation du mŽdicament.Le pharmacien a lÕentire responsabilitŽ de la rŽalisation de la prŽparation jusquÕˆ la

dispensation. Il doit se conformer aux Bonnes Pratiques de PrŽparation parues au Bulletin

Officiel spŽcial 2007/7 bis (J.O. du 21/11/07), document opposable par dŽcision du DirecteurgŽnŽral de lÕANSM. Ce guide concerne toutes les prŽparations quÕelles soient magistrales,

officinales ou hospitalires, ainsi que les prŽparations rŽalisŽes en petites sŽries (hospitalires

et officinales). Ce guide met en avant lÕexigence de qualitŽ qui se retrouve ˆ toutes les Žtapes

de la prŽparation ou de sa sous-traitance.

L'acte de prŽparation comprend :

Le conditionnement de substances couramment utilisŽes : alcool Žthylique, glycŽrolÉ

La prŽparation officinale de mŽdicaments inscrits ˆ la PharmacopŽe (Formulaire

National) ex : cŽrat de Galien, pommade ˆ l'oxyde de zincÉ

La prŽparation magistrale qui correspond ˆ une prŽparation extemporanŽe et destinŽe

ˆ un individu dŽterminŽ. Elle peut consister Žgalement :o ˆ prŽparer une forme ou un dosage non fourni par l'industrie pharmaceutique

o ˆ permettre la poursuite d'un traitement hospitalier dans le cadre (ou non) del'hospitalisation ˆ domicile,

o ˆ prŽparer un mŽlange de plantes mŽdicinales, d'extraits de plantes, d'huilesessentielles

La prŽparation par lot (cf. les BPP 2007).

L'acte de prŽparation nŽcessite de se rŽfŽrer ˆ la rŽglementation en vigueur et doit tre rŽalisŽ

en respectant des normes de qualitŽ :

Divers articles du Code de la SantŽ Publique

ÒBonnes Pratiques de PrŽparationÓ (B.O. 2007/7 bis). ÒSubstances vŽnŽneuses - Listes et exonŽrationsÓ. Les Žditions des Journaux Officiels.

Mise ˆ jour de 2009.

Locaux et bonnes pratiques

Art. R.4235-12 CSP : Tout acte professionnel doit tre accompli avec soin et attention, selon

les rgles de bonnes pratiques correspondant ˆ l'activitŽ considŽrŽe.

Les officines, les pharmacies ˆ usage intŽrieur, les Žtablissements pharmaceutiques et les

laboratoires de biologie mŽdicale doivent tre installŽs dans des locaux spŽcifiques, adaptŽs

aux activitŽs qui s'y exercent et convenablement ŽquipŽs et tenus.

Dans le cas d'un dŽsaccord portant sur l'application des dispositions de l'alinŽa qui prŽcdeet opposant un pharmacien ˆ un organe de gestion ou de surveillance, le pharmacien en

avertit sans dŽlai le prŽsident du conseil central compŽtent de l'ordre.

Du premier alinŽa de cet article, il ressort qu'un pharmacien est responsable del'exŽcution d'une prŽparation et de sa dispensation mme si sa prescription est mal

rŽdigŽe et mme s'il en a confiŽ l'exŽcution et la dŽlivrance ˆ un pharmacien adjoint ou ˆun prŽparateur.

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Pour rŽaliser les prŽparations, lÕofficine doit disposer dÕun espace dŽdiŽ et exclusivement

rŽservŽ ˆ cette activitŽ (pas de dŽballage des commandes ou d'autres opŽrations).

Matires premires

Les matires premires comprennent les substances pour usage pharmaceutique et les articles

de conditionnement.

Les substances pour usage pharmaceutique sont dŽfinies ˆ la PharmacopŽe EuropŽenne

comme des substances organiques ou inorganiques, quelles qu'elles soient, utilisŽes en tant

que substances actives ou excipients pour la production de mŽdicaments pour usage humain

ou vŽtŽrinaire. Elles peuvent tre obtenues ˆ partir de sources naturelles ou produites parextraction ˆ partir de matires premires, par fermentation ou par synthse.

Les articles de conditionnement dŽsignent les rŽcipients destinŽs ˆ contenir les prŽparations.

Art. L.5125-24 CSP (2•me et 3•me alinŽa) : Les pharmaciens doivent dispenser dans leurofficine les drogues simples, les produits chimiques et les prŽparations dŽcrites par la

pharmacopŽe. Les substances ainsi dispensŽes doivent rŽpondre aux spŽcifications de ladite

pharmacopŽe. Les pharmaciens ne peuvent vendre aucun remde secret.

Attention, un produit qualifiŽ de technique ou d'industriel est impropre ˆ un usagepharmaceutique.

Substances vŽnŽneuses : dŽtention et Žtiquetage de leur conditionnement non destinŽ au public.

Art. R. 5132-26 CSP (modifiŽ par le DŽcret n¡2007-157 du 5 fŽvrier 2007)

Les mŽdicaments relevant de la liste I sont dŽtenus dans des armoires ou des locaux fermŽs ˆ

clef et ne contenant rien d'autre, ˆ l'exception des substances dangereuses classŽes comme

trs toxiques ou toxiques, en application de l'article L.5132-2. Les mŽdicaments relevant de la liste II sont dŽtenus sŽparŽment de tout autre mŽdicament,

produit ou substance, ˆ l'exception des substances classŽes comme nocives, corrosives ou

irritantes, en application de l'article L.5132-2.

Les dispositions des alinŽas prŽcŽdents ne sont pas applicables aux spŽcialitŽs pharmaceutiques ayant fait l'objet du conditionnement sous lequel ils sont dŽlivrŽs aux

utilisateurs. Les mŽdicaments mentionnŽs au prŽsent article sont disposŽs de fa•on ˆ ne pas tre

directement accessibles au public.

Art. R. 5132-24 CSP : Les rŽcipients ou emballages contenant des mŽdicaments qui n'ont pas

fait l'objet d'un conditionnement destinŽ au public sont revtus d'une Žtiquette d'un formatadaptŽ ˆ leur volume, apposŽe de manire ˆ ne pouvoir tre involontairement dŽtachŽe.

Cette Žtiquette porte de fa•on apparente, en caractres lisibles et indŽlŽbiles, les indications

suivantes :

1 - La dŽnomination du contenu.

2 - Le nom ou la raison sociale et l'adresse ou le sige social du fabricant ou du

distributeur ou de l'importateur.

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3 - Pour les mŽdicaments relevant de la liste I, une tte de mort ˆ tibias croisŽs,

imprimŽe en noir, sur un fond carrŽ de couleur orangŽ jaune et de dimensions

suffisantes ; ce carrŽ est placŽ ˆ l'angle supŽrieur gauche de l'Žtiquette.

4 - Pour les mŽdicaments relevant de la liste II, une croix de Saint-AndrŽ imprimŽe

en noir sur un carrŽ de couleur orangŽ jaune et de dimensions suffisantes ;

ce carrŽ est placŽ ˆ l'angle supŽrieur gauche de l'Žtiquette.

Quant aux matires premires qui ne sont ni vŽnŽneuses, ni dangereuses ou nocives, et qui

sont destinŽes ˆ entrer dans des prŽparations ou ˆ tre dŽlivrŽes en nature, aprs division et

sous un conditionnement et Žtiquetage adŽquat, elles n'ont pas ˆ tre dŽtenues dans des locauxfermŽs ˆ clef, mais il faut les ranger hors de portŽe du public.

Pour respecter les bonnes pratiques de prŽparation, il convient que leurs rŽcipients ouemballages soient revtus d'une Žtiquette portant les indications suivantes :

1- la dŽnomination du contenu

2- le nom ou la raison sociale et l'adresse ou le sige social du fabricant ou du

distributeur ou de l'importateur3- le numŽro de lot

4- la rŽfŽrence du contr™le de conformitŽ effectuŽ soit par le fournisseur Žtablissement

pharmaceutique, soit par le pharmacien lui-mme

5- la rŽfŽrence du contr™le d'identitŽ, toujours propre ˆ l'officine

Il faut remarquer que la mention des rŽfŽrences de contr™le et d'identification est absolument

indispensable pour permettre une bonne tra•abilitŽ.

Excipients ˆ effet notoire

Au Journal Officiel de la RŽpublique Fran•aise du 12 octobre 2007 figure la ÒDŽcision du8 juin 2007Ó portant inscription au rŽpertoire des groupes gŽnŽriques mentionnŽs ˆ l'article

R.5121-5 du CSP, qui comporte 4 articles.

L'article 2 de cette dŽcision prŽcise que Òla liste des excipients qui ont un effet notoire figure ˆl'annexe II de la prŽsente dŽcisionÓ (la mise ˆ jour du 3 mars 2009, de la liste de ces excipients

et des libŽllŽs concernant lÕeffet notoire peut tre consultŽe ˆ lÕadresse : http://ansm.sante.fr/).

Sur cette liste sont rŽpertoriŽs des excipients dits Òˆ effet notoireÓ, parmi lesquels certains onttoujours ŽtŽ largement utilisŽs aussi bien dans la formulation des spŽcialitŽs que dans le cadre

de la prŽparation magistrale ˆ l'officine. Nous pouvons citer notamment :

- acide benzoque et ses sels

- amidon de blŽ

- Žthanol

- glucose

- glycŽrol

- lactose

- graisse de laine (lanolŽine)

- propylne glycol

- saccharose

- sorbitolÉ

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Pour chacun de ces produits sont prŽcisŽs la voie d'administration, la dose-seuil et

l'information sur l'effet causŽ, les contre-indications et les effets indŽsirables.

Le pharmacien ne peut ignorer cette liste et doit en consŽquence tre trs vigilant lors de la

rŽalisation des prŽparations magistrales.

Ainsi, il appara”t que le choix de l'excipient n'est pas anodin, et qu'ˆ la notion dÕÇ art

pharmaceutique È s'ajoute celle de Ç choix concertŽ È et de vigilance accrue.

II -- PRINCIPES DE BASEPRINCIPES DE BASE

I.1 - SURFACE DE TRAVAIL

Comme le sol et les cloisons, elle doit tre : en parfait Žtat, de nettoyage facile, nettoyŽe avantet aprs chaque prŽparation, en se conformant aux rgles d'hygine et de propretŽ relatives ˆ

la prŽparation des mŽdicaments. On doit utiliser dÕabord un dŽtergent (type liquide vaisselle)

puis un dŽsinfectant (eau de javel). Il faut noter les dates et heures de nettoyage sur un registre pour en assurer la tra•abilitŽ (Žventuellement le nom de la personne qui l'a effectuŽ).

I.2 - MATERIEL PROFESSIONNEL

Il doit tre parfaitement propre, adaptŽ ˆ l'usage auquel il est destinŽ, correctement nettoyŽ

aprs usage, et convenablement rangŽ. Il devra tre entretenu soigneusement, vŽrifiŽ

rŽgulirement et rŽŽtalonnŽ si nŽcessaire.

Ex. : il faut utiliser des balances de prŽcision pour peser les sous-multiples du gramme, des

pipettes, voire des compte-gouttes normalisŽs pour mesurer les volumes de lÕordre du ml, des

mortiers forme haute pour les prŽparations liquides.

Actuellement, lÕemploi dÕune balance Žlectronique est gŽnŽralisŽ. Il est trs important de

vŽrifier si sa sensibilitŽ est adaptŽe ˆ la mesure souhaitŽe et si un contr™le annuel est effectuŽ

par un organisme agrŽŽ (contr™le obligatoire selon les Bonnes pratiques de prŽparations).

I.3 - MATIERES PREMIERES : IDENTIFICATION ET CONTROLE

DE LA CONFORMITE

ConformŽment aux dispositions du premier alinŽa de l'article R 5015-12 CSP, l'acte de prŽparation

doit tre accompli selon les rgles de Ç Bonnes Pratiques de PrŽparations È.

SÕagissant des matires premires :

- Ds leur rŽception : appliquer un numŽro dÕordre dÕidentification.

- Mise en quarantaine avant toute identification appropriŽe.

- Contr™le effectuŽ en fonction de la situation : si le pharmacien

sÕapprovisionne auprs dÕun Žtablissement autorisŽ, si la matire

premire est accompagnŽe dÕun certificat dÕanalyse valide, et si le

contenant des matires premires est restŽ intgre, le pharmacien

nÕaura pas de contr™le qualitŽ ˆ effectuer. En revanche, dans tous les

autres cas, le pharmacien devra effectuer un contr™le complet de la

matire premire afin de garantir sa qualitŽ.

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- La dŽcision dÕacceptation de la matire premire devra ensuite tre

reportŽe sur un registre des matires premires et sur lÕŽtiquetage du

rŽcipient, avec la date limite dÕutilisation.

- Constitution dÕune Žchantillothque des matires premires selon le

type de fournisseurs.

Les rŽactions d'identification et caractres de solubilitŽ sont dŽcrits dans les monographies de

la PharmacopŽe et tous les contr™les doivent faire lÕobjet de procŽdures Žcrites.

1.4 - PERSONNEL HABILITE : Rgles dÕhygine

Le personnel doit revtir une tenue propre : une blouse, une charlotte, des gants ˆ usage

unique et Žventuellement un masque, des lunettes et des sur chausses.

Par ailleurs, un rappel sur la nŽcessitŽ du lavage des mains avant et aprs chaque prŽparation

pourrait tre affichŽ dans le local du prŽparatoire.

IIII -- PROCESSUS DE PREPARATIONPROCESSUS DE PREPARATION

II.1 - REFLEXION INITIALE

Avant d'entreprendre toute prŽparation, qu'elle soit officinale ou magistrale, un certainnombre de prŽalables sont ˆ observer :

¥ lire le texte de la prescription dans sa totalitŽ et s'assurer qu'on a tout compris,

sans hŽsiter sur un mot ou une posologie

¥ vŽrifier sa conformitŽ ˆ la lŽgislation (notamment aux dŽcrets pris en

application de la loi dite TALON)

¥ vŽrifier systŽmatiquement (sans se fier ˆ sa mŽmoire) si les composants :

- sont inscrits sur les listes des substances vŽnŽneuses- ont Žventuellement une posologie limitŽe par prise et/ou par 24h

- prŽsentent une incompatibilitŽ physico-chimique (cf. annexe au prŽsentchapitre)

¥ modifier une dose dŽpassŽe aprs concertation avec le mŽdecin

Attention ! La confirmation par le mŽdecin Òje dis...Ó n'exonre pas le pharmacien de sa

responsabilitŽ.

¥ RŽsoudre les Žventuels problmes d'ordre pharmaceutique et galŽnique

¥ RŽflexion sur les excipients ˆ effet notoire : il appartient au pharmacien de

vŽrifier auprs du patient quÕil ne prŽsente pas de contre-indications vis-ˆ-visde ces excipients (dŽficit enzymatique, diabte, allergieÉ)

¥ Utiliser un procŽdŽ technique permettant de rŽsoudre l'incompatibilitŽ. Ceci est

du ressort du pharmacien qui doit pouvoir, sans en rŽfŽrer au mŽdecin, utiliser

des procŽdŽs galŽniques tels que :

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. adjuvants de solubilitŽ : la cafŽine peut tre solubilisŽe par addition de

benzoate de sodium et l'iode par addition d'iodure de potassiumÉ

. poudres inertes : (exemple : silice collodale), elles sont utilisŽes pour

Žviter la formation de mŽlanges p‰teux entre deux substances

pulvŽrulentes, telles l'aspirine et le bicarbonate de sodiumÉ

. sels au lieu de bases : les sels d'alcalode sont gŽnŽralement solubles en

milieu aqueux, la base lÕest normalement en milieu alcoolique ou

huileux. Ex. : phosphate de codŽine ˆ la place de codŽine base. Il faut

alors tenir compte des Žquivalences.

. addition de lanolŽine : dans une prŽparation dermatologique ˆ base de

vaseline contenant une phase aqueuse, sans pour autant en modifier laconcentration en substance active.

¥ VŽrifier les quantitŽs demandŽes et les abrŽviations telles :

. FSA (Fac Secundum Artem) (Faire selon lÕart)

. ‰‰ (ana partes aequales) (ˆ parties Žgales)

. QS (QuantitŽ Suffisante)

. QSP (QuantitŽ Suffisante Pour..)

¥ Ne pas confondre :

doses usuelles et doses maximales (Recueil de posologie, PharmacopŽeFran•aise, Xme Ždition, 1988 et mises ˆ jour du J.O. )

ET

doses d'exonŽration dont il faut tenir compte pour l'Žtiquetage uniquement

(ÒSubstances vŽnŽneuses - Listes et exonŽrationsÓ Les Žditions des JournauxOfficiels. Mise ˆ jour de 2009.

¥ Savoir la signification de ÒextemporanŽmentÓ.

¥ II est Žvident que toute adjonction d'un produit quel qu'il soit, doit tre inscrite

de manire ˆ en retrouver la trace.

Remarque : Le dŽconditionnement des spŽcialitŽsLes pharmaciens dÕofficine peuvent tre confrontŽs ˆ la nŽcessitŽ de dŽconditionner des

spŽcialitŽs pour rŽaliser des prŽparations magistrales (notamment en cas d'ajustement

thŽrapeutique en l'absence de spŽcialitŽs Žquivalentes). Les BPP envisagent cette possibilitŽ

si plusieurs conditions sont rŽunies :

- ˆ titre exceptionnel et en lien avec le prescripteur

- dans le cas o il n'existe pas de spŽcialitŽ pharmaceutique adaptŽe- dans le cadre d'une pathologie pour laquelle cette spŽcialitŽ n'existe pas

- en prenant en compte l'annexe B des BPP.

Cela peut tre le cas pour une prŽparation pŽdiatrique par exemple.Toutefois, il faut rester trs vigilant par rapport ˆ la loi Talon et ˆ la faisabilitŽ technique.

Exemple : gŽlules de Mopral¨

Pour ces gŽlules, on peut tre amenŽ ˆ dŽconditionner cette spŽcialitŽ. Attention, il faut

utiliser le princeps qui contient des microgranules gastro-rŽsistants car les gŽnŽriques sont

parfois constituŽs diffŽremment (seule lÕenveloppe de la gŽlule peut tre gastro-rŽsistante

et non les microgranules). De plus, il faut Žviter de broyer les microgranules sinon on perd

cette gastro-rŽsistance nŽcessaire ˆ la stabilitŽ de la substance active.

242


31/97

Il faut savoir quÕil existe ˆ ce jour des fournisseurs de microgranules (pellets) gastro-

rŽsistants utilisables pour les prŽparations (Cooper).

II.2 - REALISATION TECHNIQUE

Avant le dŽbut des opŽrations, il faut prŽparer le matŽriel et les matires premires nŽcessaires

ˆ l'exŽcution de la prŽparation. VŽrifier lÕidentitŽ de ces dernires.

¥ RŽflŽchir au mode opŽratoire afin de s'organiser en fonction des opŽrations qui

demandent un certain temps telles que : dilution, filtration, utilisation d'un

bain-marie...

¥ Veiller ˆ toujours respecter les bonnes pratiques de prŽparations officinales :ordre, mŽthode, prŽcision, propretŽ...

¥ ProcŽder minutieusement aux pesŽes aprs vŽrification des balances.

¥ En cas de mŽlange, procŽder par Žtapes successives en tenant compte des toxicitŽs,

de l'ordre de grandeur, et des quantitŽs ˆ mettre en Ïuvre. A chaque stade, s'assurer

de l'homogŽnŽitŽ du mŽlange (Žventuellement en utilisant un traceur colorŽ).¥ Manipuler les matires premires avec ordre et mŽthode. Par exemple, avant le

dŽbut des opŽrations, toutes les matires premires peuvent tre disposŽes ˆ

gauche de la balance de prŽcision, et transfŽrŽes ˆ droite aprs utilisation. En

fin d'opŽration, il est ainsi possible de procŽder ˆ un contr™le supplŽmentaire

avant de ranger les flacons.

¥ Choisir le conditionnement appropriŽ : exemple : mise en tube ou en pot pour les

pommades.

¥ PrŽsenter le mŽdicament avec un Žtiquetage conforme ˆ la lŽgislation en

vigueur, clair, propre, informatif pour le malade et aussi esthŽtique que

possible.

Art. R. 5125-46 CSP : Avant de dŽlivrer un mŽdicament quel qu'il soit, le pharmacien doitapposer sur le rŽcipient, la bo”te ou le paquet qui le contient, son nom et son adresse et la

dŽsignation du mŽdicament.

Art. R. 5121-146-2 : RŽaliser lÕŽtiquetage des prŽparations selon la lŽgislation en vigueur (cf

document ci-aprs).

¥ Etablir la tarification en se rŽfŽrant au TAREX

IIIIII -- CONTROLE DES PRODUITS FINISCONTROLE DES PRODUITS FINIS

Toute prŽparation magistrale ou officinale terminŽe, encore appelŽe Òproduit finiÓ, doit

satisfaire ˆ certains contr™les avant sa dŽlivrance au patient. Les contr™les effectuŽs ˆl'officine sont simples mais restent efficaces et non destructeurs, compte tenu des petites

quantitŽs fabriquŽes.

243


32/97

Le pharmacien doit toujours garder ˆ l'esprit que ces contr™les garantissent :

¥ la qualitŽ du produit (dosage, homogŽnŽitŽ, stabilitŽ)

¥ la quantitŽ du produit correspondant au traitement total prescrit.

¥ la tra•abilitŽ (ordonnancier, Žtiquetage, fiche de fabrication)

Seul un pharmacien au sein de lÕofficine est apte ˆ procŽder ˆ la libŽration des prŽparations

suite aux rŽsultats de ces contr™les.

A titre d'exemples quelques essais pharmacotechniques sont proposŽs ci-dessous ; la liste,

sans tre exhaustive, est reprŽsentative de ce qu'il est possible de faire en officine sans

problme particulier.

Remarque : Les Bonnes pratiques de PrŽparation prŽvoient une Žchantillothque des

prŽparations terminŽes pour les prŽparations par lot, mais en aucun cas pour les prŽparations

magistrales.

III.1 - PREPARATIONS SOLIDES POUR USAGE ORAL

III.1.1- Les gŽlules ou Ç capsules dures È selon la PharmacopŽe

Les capsules ˆ enveloppe dure ou gŽlules comportent une enveloppe prŽfabriquŽe constituŽe

de 2 parties cylindriques ouvertes ˆ une extrŽmitŽ et dont le fond est hŽmisphŽrique. Le ou les

substances actives, gŽnŽralement sous forme solide (poudre ou granulŽs), sont introduits dans

l'une des 2 parties, puis la seconde est embo”tŽe sur la premire.

Certaines gŽlules possdent un systme de fermeture dit ÒinviolableÓ qui rend difficile la

rŽouverture de la gŽlule aprs remplissage.Les gŽlules doivent tre parfaitement fermŽes et le pharmacien doit vŽrifier :

¥ le nombre d'unitŽs dŽlivrŽes.

¥ lÕuniformitŽ des prŽparations unidoses. Les capsules doivent satisfaire ˆ lÕessai

dÕuniformitŽ des prŽparations unidoses (chap. 2.9.40) ou, dans les cas justifiŽs

et autorisŽs, aux essais dÕuniformitŽ de teneur et/ou dÕuniformitŽ de masse

prŽsentŽ ci-aprs. L'essai d'uniformitŽ de masse est facilement faisable ˆ

l'officine.

¥ l'homogŽnŽitŽ de la poudre contenue si mŽlange de poudres ; dans ce cas, lors

de la rŽalisation du mŽlange, on peut utiliser un traceur colorŽ inscrit ˆ la Ph.

Eur.

Essai d'uniformitŽ de masse des prŽparations prŽsentŽes en unitŽs de prises de la

PharmacopŽe EuropŽenne (chap. 2. 9. 5.).

L'essai est effectuŽ sur 20 unitŽs :

¥ peser une gŽlule pleine, l'ouvrir, la vider compltement

¥ peser l'enveloppe ; calculer la masse du contenu par diffŽrence

¥ rŽpŽter sur les 19 autres gŽlules

L'essai est conforme si au maximum 2 unitŽs s'Žcartent d'un % d'erreur fixŽ par la

PharmacopŽe et si aucune gŽlule ne s'Žcarte du double de ce % d'erreur.

244


33/97

Pour les gŽlules

Essai d'uniformitŽ de masse des capsules dures prŽparŽes (essai non destructif)

exemple donnŽ pour 20 unitŽs :

pesŽe des 20 gŽlules vides servant ˆ la prŽparation = M1

M1/20 = masse moyenne d'une enveloppe = m1

remplissage des 20 gŽlules

pesŽe des 20 gŽlules remplies de poudre = M2 M2 - M1 = M3 = masse totale de la poudre

M3/20 = m = masse moyenne de poudre par gŽlule

Peser individuellement et prŽcisŽment les 20 gŽlules pleines ;Retirer de chaque pesŽe individuelle m1, on obtient la masse de poudre contenue dans chaque

gŽlule.

La masse de poudre contenue dans les gŽlules est comparŽe ˆ la masse moyenne de poudre.Cet essai reflte la qualitŽ du remplissage mais on ne peut conclure ˆ une conformitŽ ˆ la

PharmacopŽe puisque lÕessai est diffŽrent. La conclusion porte sur l'acceptation ou le refusdes gŽlules prŽparŽes.

III.1.2 - Les paquets

Il faut vŽrifier :

Le nombre d'unitŽs et leur propretŽ,

L'homogŽnŽitŽ de pliage et de taille,

L'homogŽnŽitŽ de la poudre contenue,

La masse unitaire.

Pour une poudre en unitŽs de prise (cas des paquets)

III.2 - PREPARATIONS SEMI-SOLIDES POUR APPLICATION CUTANEE

(pommades, gels, crmes et p‰tes)

Pour ces prŽparations, il faut vŽrifier :

L'aspect du tube nombre de plis, propretŽ...

La masse unitaire % d'erreur acceptŽ = ± 10 % L'homogŽnŽitŽ dispersion sans agglomŽrat ou dissolution des P.A.

dans la phase adŽquate.

masse moyenne = m Žcart limite en % de la masse moyenne

moins de 300 mg ± 10

300 mg et plus ± 7,5

masse moyenne = m Žcart limite en % de la masse moyenne

moins de 300 mg ± 10

300 mg et plus ± 7,5

245


34/97

III.3 - LES PREPARATIONS LIQUIDES POUR USAGE ORAL

Les prŽparations liquides pour usage oral sont habituellement des solutions, Žmulsions ou

suspensions contenant une ou plusieurs substances actives dans un excipient appropriŽ.

Le pharmacien doit effectuer diffŽrents contr™les.

Dans le cas des solutions :

L'homogŽnŽitŽ,

La limpiditŽ (reflet d'une filtration correcte).

Cas des sirops :

La masse ou le volume dŽlivrable,

UniformitŽ de masse de la dose dŽlivrŽe par les rŽcipients multidoses

L'homogŽnŽitŽ : pas de volutes de sirop au retournement du flacon,

La limpiditŽ.

Cas des solutions hydro-alcooliques :

VŽrification du titre alcoolique obtenu ˆ l'aide de la PharmacopŽe Fran•aise,

et des tables de la Ph. Eur. (Alcoomtre et thermomtre).

Dans le cas des Žmulsions :

Pas de sŽparation de phases (homogŽnŽitŽ).

Dans le cas des suspensions : Žvaluation de la suspension obtenue :

Bon Žcoulement de la suspension hors du flacon

HomogŽnŽitŽ de la dispersion de la substance active

= absence de sŽdiment ou de prŽcipitŽ

= reflet du bon choix de l'agent de suspension.

Pour tous les produits, le contr™le de l'intŽgritŽ et de la propretŽ des

conditionnements primaires et secondaires est indispensable, auquel

il faut ajouter le contr™le de l'Žtiquetage.

IV - INSCRIPTION A LÕORDONNANCIER

Pour une tra•abilitŽ des prŽparations,

- il faut inscrire toutes prŽparations magistrales ou officinales sur le livre-registre des prŽparations (ordonnancier) selon lÕarticle R.5125-45 (modifiŽ par dŽcret n¡2008-834 du 22

aožt 2008 - art. 3) : Ç Toute rŽalisation ou dŽlivrance par un pharmacien d'une prŽparation

246


35/97

magistrale ou officinale fait immŽdiatement l'objet d'une transcription sur un livre-registre ou

d'un enregistrement par tout systme appropriŽ È.

Cet enregistrement doit comporter les mentions suivantes :

- la date de rŽalisation ou de dŽlivrance de la prŽparation ;

- le numŽro dÕordre ;

- les nom et adresse du prescripteur pour les prŽparations magistrales ;- les nom et adresse du patient, lors de la transcription ou de l'enregistrement de la dŽlivrance,

et, dans le cas d'une prŽparation magistrale vŽtŽrinaire, les nom, prŽnom, adresse du propriŽtaire des animaux, l'identification des animaux quant ˆ leur espce, leur ‰ge, leur sexe,

leur numŽro d'identification ou tout moyen d'identification du lot d'animaux ;- la composition qualitative et quantitative complte de la prŽparation avec indication du

numŽro de lot de chaque matire premire et du nom du fournisseur ;- la quantitŽ rŽalisŽe ou dŽlivrŽe avec indication de la masse, du volume et du nombre dÕunitŽs

de prise pour les formes unitaires ;

- ainsi que lÕidentification de la personne ayant rŽalisŽ la prŽparation.

Toutes ces donnŽes doivent tre dupliquŽes sur deux supports informatiques distincts : le premier servant ˆ la consultation habituelle et le second conservŽ en rŽserve. La durŽe de

conservation des registres et enregistrements est fixŽe ˆ 10 ans.

VV -- DISPENSATION AU PATIENT OU A SON MANDATAIREDISPENSATION AU PATIENT OU A SON MANDATAIRE

L'acte de dispensation repose sur l'entretien entre le pharmacien et le patient (ou son

mandataire) au moment de la dŽlivrance de la prŽparation. Le pharmacien doit prodiguer les

habituels conseils concernant la posologie, les moments d'administration, l'observance du

traitement, les effets indŽsirables Žventuels, les interactions avec des spŽcialitŽs, la date limited'utilisation etc.. Et ceci d'autant plus que la prŽparation n'est pas accompagnŽe d'une notice etque les indications portŽes sur l'Žtiquette sont forcŽment succinctes.

Le dŽcret n¡2006-1498 du 29 novembre 2006 (J.O du 1er dŽcembre 2006), codifiŽ ˆ

lÕarticle R.163-1 du CSS, apporte un cadre juridique strict au remboursement et combleun vide juridique de plus de dix ans. Les rgles de prise en charge sont actualisŽes et le

remboursement limitŽ par des critres dÕexclusion. Ainsi, sont prises en charge lesprŽparations : principalement ˆ but thŽrapeutique, sauf si elles ne constituent quÕune

alternative ˆ lÕutilisation dÕune spŽcialitŽ pharmaceutique, allopathique ouhomŽopathique disponible et adaptŽe ˆ lÕusage thŽrapeutique requis. En outre, sont

exclues du remboursement, les prŽparations contenant des matires premires Ç nerŽpondant pas aux spŽcifications de la pharmacopŽe È, ainsi que toutes les prŽparations

susceptibles dÕentra”ner des dŽpenses injustifiŽes pour lÕAssurance Maladie. Faisant

suite ˆ ce dŽcret, un arrtŽ du 20 avril 2007 (J.O 12 mai 2007) fixe la liste des

prŽparations exclues du remboursement. SÕil reprend mot ˆ mot les premires

dispositions du dŽcret, il prŽcise et complte ces restrictions en excluant du

remboursement les prŽparations qui se substituent ˆ une spŽcialitŽ ˆ service mŽdical

insuffisant ou non remboursŽe par lÕassurance maladie ainsi que toutes les prŽparations

rŽalisŽes ˆ base de plantes et dÕoligo-ŽlŽments. Qui plus est, le remboursement est

subordonnŽ ˆ lÕapposition par le prescripteur sur lÕordonnance de la mention

manuscrite : Ç prescription ˆ but thŽrapeutique en lÕabsence de spŽcialitŽs Žquivalentes

disponibles È.

247


36/97

Enfin, des prŽcisions sont apportŽes quant aux taux de remboursement des prŽparations

magistrales ayant nŽcessitŽ le dŽconditionnement de plusieurs spŽcialitŽs et des prŽparations

homŽopathiques. Dans le premier cas, le taux de prise en charge est Žquivalent au taux de

remboursement de la spŽcialitŽ la mieux prise en charge, et, dans le second cas, le taux de

remboursement est alignŽ sur celui des spŽcialitŽs homŽopathiques, soit 30%. On soulignera

Žgalement que le cožt des compositions utilisŽes ˆ titre uniquement dÕexcipient est exclu du

remboursement.

Pour plus de renseignements, vous pouvez consulter le site de lÕAssurance Maladie

(http://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/pharmaciens/index.php ; rubrique Ç prŽparations

magistrales et officinales È).

VIVI -- CAS DE LA SOUSCAS DE LA SOUS- RAITANCETRAITANCE

ES PREPARATIONS MAGISTRALEDES PREPARATIONS MAGISTRALE SS

Dans le cas o un pharmacien d'officine confie ˆ un confrre la rŽalisation d'une prŽparation

magistrale qu'il n'est pas en mesure de rŽaliser (procŽdŽ spŽcialisŽ, problmed'approvisionnementÉ), les conditions dŽcrites dans les Bonnes Pratiques de PrŽparation

doivent tre respectŽes.

En effet, la sous-traitance n'exonre pas le pharmacien dit donneur d'ordre de sa propre

responsabilitŽ.

Ainsi,

- la sous-traitance dÕune prŽparation nÕest envisageable que pour la totalitŽ des

opŽrations de prŽparation (y compris le conditionnement primaire),

-

un contrat Žcrit doit tre signŽ entre les deux parties et doit notamment prŽciser le

type de prŽparations rŽalisŽes (formes pharmaceutiques + dŽlais de rŽalisation), les

contr™les prŽvus, les modalitŽs de transport,

-

le pharmacien donneur d'ordre (dispensateur) et le sous-traitant doivent conserver

une trace Žcrite des demandes et des livraisons,

-

les documents affŽrents ˆ la prŽparation sont tenus ˆ la disposition du pharmacien

donneur d'ordre,

- le donneur d'ordre transcrit sur l'ordonnancier des prŽparations, outre les mentionslŽgales :

¥ le nom et l'adresse du pharmacien sous-traitant,

¥

le numŽro d'ordre de transcription par ce dernier sur sonordonnancier.

- sur l'Žtiquetage de la prŽparation remise au patient, en plus des mentions lŽgales, il

doit appara”tre :

¥ le nom et l'adresse du pharmacien sous-traitant avec son propre

numŽro d'ordre,

¥ le nom et l'adresse du pharmacien donneur d'ordre avec son propre

numŽro d'ordre,

¥ la date de la prŽparation et les prŽcautions particulires de

conservation et d'utilisation.

248


37/97

1. REFERENCE de la prŽparation - Formule de la prŽparation

Date : Forme galŽnique :

Manipulateur (nom, prŽnom) :

2. PESEES ou MESURES de VOLUMES

Nom desmatires

premires

NumŽro de Lotou numŽro

d'acceptation

Q unitairesou centŽsimales Q totales MatŽriel utilisŽpour effectuer

la mesure

3. PROTOCOLES (ŽnoncŽ des diffŽrentes Žtapes seulement)

4. CONTROLES DU PRODUIT FINI

Nature des contr™les et rŽsultats

Acceptation ou refus* du lot

*Si refus, pas d'Žtiquetage et destruction du produit.

5.ETIQUETAGE

Validation :

Signature

DOCUMENT DE PREPARATDOCUMENT DE PREPARAT IONION

249


38/97

Etiquetage des prŽparations (art R.5121-146-2 du CSP, avril 2013)

250


39/97

251


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PREPARATIONS A EFFECTUER PENDANT LEPREPARATIONS A EFFECTUER PENDANT LE STAGESTAGE

- Extraites du Formulaire National - PharmacopŽe Fran•aise 11me Ždition.

Voir: http://ansm.sante.fr/Mediatheque/Publications/Pharmacopee-francaise-Formulaire-national

CŽrat cosmŽtique (Cold cream)

CŽrat de Galien (avec cire synthŽtique Žventuellement)

Collodion

GŽlules placebo ˆ usage thŽrapeutique

GlycŽrolŽ d'amidon

Liniment-calcaire

P‰te zincique ˆ l'eau

Pommade ˆ l'oxyde de zinc

Pommade de cupro-zincique (Pommade de Dalibour sans camphre)

Potion gommeuse

Sirop placebo ˆ usage thŽrapeutique

- Autres prŽparations

Eau de Dalibour

Eau oxygŽnŽe boratŽe (parfois improprement dŽnommŽe boriquŽe)

Eau oxygŽnŽe ˆ partir de solution ˆ 110 vol. (avec vŽrification du titre de la solution)

GŽlules avec une substance active toxique faiblement dosŽe

GŽlules gastro-rŽsistantes avec une huile essentielle

MŽlange de plantes mŽdicinales

Mouillage d'alcool (selon PharmacopŽe Fran•aise et EuropŽenne)

Paquets divers (avec charbon ou permanganate de potassium par exemple)

PrŽparations ˆ base d'argent collodal

PrŽparations liquides pour usage oral (suspensions buvables) avec divers constituants :avec une substance active insoluble dans l'eau (nŽcessitŽ de faire une suspension ˆ

lÕaide de carbomre ex : Carbopol 974P¨

, de dŽrivŽs cellulosiques ex : Carmellose oude gomme arabique etc.)

SolutŽ alcoolique dÕiode officinal

Solution iodo-iodurŽe forte (Lugol)

Solution de Milian (alcoolique et aqueuse)

Suppositoires ˆ base de glycŽrides semi-synthŽtiques avec divers constituants

Cette liste ne peut tre quÕindicative, puisqu'un pharmacien doit savoir et pouvoir exŽcuter

toute prescription mŽdicale selon la rŽglementation applicable, selon l'art pharmaceutique et

les bonnes pratiques de prŽparation ˆ l'officine.

Aussi le stagiaire doit apprendre ˆ prŽparer toutes les formes pharmaceutiques et ˆ les tarifiermme s'il rŽalise son stage dans une pharmacie qui sous-traite les prŽparations.

252


41/97

VIIVII -- ANNEXE SUR LES INCOMPATIBILITES PHYSICOANNEXE SUR LES INCOMPATIBILITES PHYSICO --

CHIMIQUESCHIMIQUES

Une incompatibilitŽ est le rŽsultat d'une combinaison inadŽquate de deux ou plusieurs

substances dans une prŽparation pharmaceutique. Cette incompatibilitŽ peut tre d'ordre

pharmacologique, il s'agit alors d'une interaction mŽdicamenteuse. Elle peut tre d'ordre

physique ou chimique, voire une combinaison des deux, il s'agit alors d'une incompatibilitŽ auvrai sens du terme.

ThŽoriquement, par ses connaissances fondamentales dans diverses disciplines, par ses

connaissances issues de ses observations (notamment lors des essais de stabilitŽ), le pharmacien est ˆ mme de dŽceler un certain nombre de ces incompatibilitŽs. Il peut soit les

prŽvenir, soit en minimiser les effets nŽfastes.

Toutefois, la mise au point d'excipients ou de substances actives nouvelles, la complexitŽ desnouvelles formules et l'apparition de nouvelles formes d'administration des mŽdicaments

rendent cette t‰che de plus en plus difficile. Certaines incompatibilitŽs peuvent se dŽvelopper

de manire insidieuse, et seule la vigilance du pharmacien doit lui permettre de dŽceler le

moindre changement d'aspect physique ou organoleptique. Ceci le conduit ˆ agir avec la plus

grande prudence.

Ne pouvant tre exhaustifs, nous nous limiterons ˆ donner quelques rappels sur les principales

causes d'instabilitŽ et suggŽrer comment les prŽvenir ou y remŽdier :

¥ ces incompatibilitŽs peuvent tre apparentes ; elles sont le fait d'incompatibilitŽs

physiques ou chimiques

¥ elles peuvent tre inapparentes et sont dues, le plus souvent, ˆ un phŽnomne de

complexation

VII.1 - INCOMPATIBILITES PHYSIQUES

Elles se manifestent gŽnŽralement par :

¥ une insolubilitŽ

¥ une liquŽfaction

¥ une complexation

VII.1.1 - InsolubilitŽ

Elle a pour cause l'incapacitŽ pour la substance ˆ se dissoudre dans un solvant donnŽ, celui-ci

ne pouvant rompre les liaisons intermolŽculaires de type ionique ou covalent de la substance ˆ

dissoudre.

VII.1.1.1 - Les composŽs inorganiques

Les composŽs minŽraux possdent d'importantes forces de liaisons intermolŽculaires et sont

par consŽquent solubles, pour la plupart, dans des solvants polaires ou semi-polaires, tels

l'eau, l'acŽtone, l'alcool Žthylique.

253


42/97

¥ Les ions alcalins, Na+, K + forment des sels solubles avec la quasi-totalitŽ des anions.

Li+ prŽsente quelques caractres voisins des alcalino-terreux (phosphates insolubles).

Notons que dans ce groupe figure NH4+, bien que celui-ci ne soit pas ˆ proprement

parler un mŽtal.

¥ Les ions alcalino-terreux (ex : Ca2+), donnent gŽnŽralement des sels solubles avec les

anions monovalents. Parmi les exceptions citons les hydroxydes et fluorures. Ils donnent

des sels insolubles avec les anions di et trivalents. Le Mg2+

est une exception : ils'apparente ˆ l'ion Li

+ par son sulfate soluble.

¥ Les sels de zinc donnent des hydroxydes insolubles mais amphotres ; ils peuvent

tre dissous en prŽsence d'excs d'ions H+ ou OH

- par formation de sels de zinc ou de

zincates. Comme beaucoup de cations, le zinc peut donner des complexes solubles

(avec par exemple les acides aminŽs).

¥ Les mŽtaux possŽdant plusieurs valences peuvent selon leur Žtat d'oxydation donner

des sels solubles ou insolubles dans l'eau.

¥ Les sels d'aluminium d'anions mono et divalents sont gŽnŽralement solubles en

raison de la grande capacitŽ de liaison du mŽtal avec l'eau. Les sels d'anions

trivalents sont insolubles. Certains sels d'aluminium solubles s'hydrolysent assezrapidement pour donner des hydroxydes ou des sels basiques insolubles (cas del'acŽtate d'aluminium par exemple).

¥ Les sels de fer sont gŽnŽralement solubles mais tendent ˆ s'hydrolyser en produitsinsolubles. En outre, les sels ferreux s'oxydent aisŽment en solution.

¥ LÕiode et les mŽtallodes tels le soufre sont insolubles ou trs peu solubles dans l'eau.

Dans le cas du soufre, cela rend particulirement malaisŽe la formulation de solutions

ˆ usage thŽrapeutique. Dans le cas de l'iode, la mise en solution de quantitŽs non

nŽgligeables est possible par adjonction d'iodure de potassium au solvant aqueux en

raison de la formation de periodures.

Tableau rŽcapitulatif des solubilitŽs dans l'eaude quelques sels utilisŽs en pharmacie

PEU OU PAS SOLUBLES SOLUBLES

- Bromures, chlorures, iodures dÕargent

(sauf chlorure mercurique)

- Sels d'ammonium, potassium, sodium

- Sulfures de tous les mŽtaux, ˆ l'exception

des alcalins et alcalino-terreux

- Chlorures ˆ l'exception par exemple du

chlorure d'argent et de certains oxychlorures

(zinc notamment) insolubles

- Sulfates d'argent - Nitrates, nitrites.

- Hydroxydes, oxydes, carbonates, phosphates detous les mŽtaux ˆ l'exception des mŽtaux alcalins

et de l'ion ammonium solubles.

- Nombreux sels organiques, tels les acŽtates, propionates, succinates.

254


43/97

A l'exception des hydrocarbures qui sont apolaires, la plupart des composŽs organiques possdent gŽnŽralement dans leur molŽcule une partie polaire et une partie apolaire.

L'importance relative d'une partie par rapport ˆ l'autre conditionne la solubilitŽ de la molŽcule

dans un type de solvant donnŽ.

¥

Les hydrocarbures insolubles dans l'eau sont solubles dans des solvants apolaires tels

que d'autres hydrocarbures, les huiles vŽgŽtales (triesters) et le chloroforme.

¥ Les composŽs organiques possŽdant des groupements fonctionnels susceptibles dedonner des liaisons hydrogne avec les molŽcules d'eau sont relativement solubles

dans ce solvant. C'est le cas des alcools, des glycols, des oses et oligosides, des

phŽnols, des acides carboxyliques, des amines, des aldŽhydes et des cŽtones.

Toutefois, la solubilitŽ dans l'eau dŽcro”t en fonction du rapport : nombre de

groupements hydroxyle/nombre d'atomes de carbone.

Ainsi :

- pour un rapport de 1/3, les composŽs sont solubles dans l'eau

- pour un rapport de 1/5, ils sont faiblement solubles

- pour un rapport de 1/6, ils sont insolubles

En revanche, ces composŽs sont solubles dans l'alcool Žthylique jusqu'ˆ un rapport de 1/16.

En consŽquence, ce solvant est souvent utilisŽ comme co-solvant pour amŽliorer la

dissolution en milieu aqueux d'un certain nombre de substances tels les alcalodes, les rŽsines,

les barbituriques...

La prŽsence d'atomes non polaires, tels un halogne ou un mŽtal dans la molŽcule d'uncomposŽ organique exerce un effet hydrophobe et la solubilitŽ du produit est

considŽrablement diminuŽe.

¥ Un certain nombre de composŽs organiques sont suffisamment acides ou alcalins pour s'ioniser et former des sels avec les bases ou les acides. Ces sels sont

gŽnŽralement solubles dans l'eau. Toutefois, en prŽsence d'acides forts ou de basesfortes, ils peuvent se dissocier et prŽcipiter sous forme d'acide libre ou de base

libre insoluble. C'est le cas notamment des sels de phŽnols et d'acidescarboxyliques, des sels d'alcalodes, des sels d'amines... Il convient de noter que

certains sels organiques sont insolubles (chlorhydrate de promŽthazine parexemple).

¥ La prŽcipitation du produit dans le milieu est due ˆ une perte de l'eau de

solvatation des ions. L'adjonction d'Žlectrolytes ˆ un milieu aqueux produit

souvent le relargage du produit. Ce phŽnomne est bien connu et parfoisrecherchŽ pour la sŽparation diffŽrentielle de substances en solution. C'est le cas

par exemple de la sŽparation de l'alcool d'un milieu hydro-alcoolique par additionde chlorure de sodium au milieu. C'est ainsi que les sucres ou les hydrocollodes

sont prŽcipitŽs par addition d'alcool ou d'Žlectrolytes au milieu.

¥

La modification du solvant peut aboutir ˆ un rŽsultat analogue. Ainsi par exemplele mŽlange ˆ des teintures alcooliques de sirops ou d'autres prŽparations aqueuses

peut provoquer une prŽcipitation de la substance active de la teinture.

VII.1.1.2 - Les composŽs organiques

255


44/97

¥ Un changement de tempŽrature de la solution peut conduire ˆ une prŽcipitation de

la substance dissoute. Ainsi :

o dans le cas de rŽactions endothermiques (mise en solution du mannitol ou

du gluconate de calcium), le stockage des solutions ˆ tempŽrature

infŽrieure ou voisine de la tempŽrature ambiante peut provoquer la

prŽcipitation de la substance

o dans le cas de rŽactions exothermiques (hydroxyde de calcium), le

stockage ˆ tempŽrature supŽrieure ˆ la tempŽrature ambiante provoque la

prŽcipitation de la substance

VII.1.2 - LiquŽfaction

La liquŽfaction de substances solides ˆ tempŽrature ambiante est due :

- ˆ la formation d'eutectiques- ˆ la perte d'eau d'hydratation

- ˆ l'absorption de l'eau de l'atmosphre

VII.1.2.1 - Formation d'eutectiques

Le contact de certains corps entre eux en provoquant un abaissement de leur point de fusionconduit ˆ la liquŽfaction du mŽlange. Il s'est formŽ un eutectique. La plupart des substances

possŽdant un groupement phŽnol, aldŽhyde ou cŽtone, sont gŽnŽratrices du phŽnomne. Ainsi,

le camphre, le phŽnol, le menthol, le thymol....peuvent donner des mŽlanges eutectiques

liquides ou p‰teux. Notons que cette incompatibilitŽ est parfois recherchŽe : c'est le cas du

mŽlange de Bonain (menthol, phŽnol, chlorhydrate de cocane), liquide anesthŽsique.

VII.1.2.

Documents

Guide PH6 2015 Partie3