Guide pancanadien de pratique : dépistage, évaluation … · atteints d’un cancer et qui manifestent des signes de dépression ou d’anxiété, selon l’échelle d’évaluation

Guide pancanadien de pratique : dépistage, évaluation et prise en charge de la détresse psychosociale (dépression, anxiété) chez les patients adultes atteints d’un cancer

Available in English :

http://www.capo.ca/ENGLISH_Depression_Anxiety_Guidelines_for_Posting.pdf

Août 2010

La production du présent guide a été rendue possible grâce à l’aide financière de Santé Canada, par l’intermédiaire du Partenariat canadien contre le cancer.

Ce guide a été élaboré dans le cadre d’un partenariat de collaboration entre le Partenariat canadien contre le cancer et l’Association canadienne d’oncologie psychosociale (ACOP). L’ACOP est l'organisme responsable du présent guide.

Une autonomie rédactionnelle totale a été maintenue par rapport aux sources de financement. Par conséquent, les opinions et les intérêts de ces dernières n’ont pas influencé les recommandations qui sont présentées dans le présent document.

Les opinions exprimées sont celles du Groupe de travail consultatif national (agissant à titre de Groupe d’experts), un sous-groupe du Groupe de travail sur les normes, les lignes directrices et les indicateurs du Groupe d’action pour l’expérience globale du cancer, du Partenariat canadien contre le cancer (le Partenariat).

Nous remercions tous les examinateurs de leur participation ainsi que de leur précieuse contribution à l’élaboration de ce document.

http://www.capo.ca/ENGLISH_Depression_Anxiety_Guidelines_for_Posting.pdf

La référence du présent guide doit être la suivante :

Howell D., Keller-Olaman S., Oliver T., Hack T., Broadfield L., Biggs K., Chung J., Esplen M.J., Gravelle D., Green E., Gerin-Lajoie C., Hamel M., Harth T., Johnston P., Swinton N., Syme A. Guide pancanadien de pratique : dépistage, évaluation et prise en charge de la détresse psychosociale (dépression, anxiété) chez les patients adultes atteints d’un cancer, Toronto : Partenariat canadien contre le cancer (Groupe d’action pour l’expérience globale du cancer) et Association canadienne d’oncologie psychosociale, août 2010.

On peut consulter le Guide sur le portail vuesurlecancer.ca et sur le site Web de l’Association canadienne d’oncologie psychosociale (www.capo.ca).

Coordonnées de la personne-ressource :

Association canadienne d’oncologie psychosociale 189, rue Queen Est, bureau 1 Toronto (Ontario) Canada M5A 1S2 Téléphone : 416-968-0207 Télécopieur : 416-968-6818 Courriel : [email protected]

www.capo.ca

Mise à jour prévue : avril 2014

Droits d’auteur Le présent guide est protégé par les droits d’auteur de l’Association canadienne d’oncologie psychosociale (ACOP). Il est interdit de reproduire le guide et les illustrations qu’il contient sans l’autorisation écrite de l’ACOP. L’ACOP se réserve le droit en tout temps et à sa seule discrétion de modifier ou d’annuler cette autorisation.

Avis de non-responsabilité Les informations ayant servi à la préparation de ce document ont été compilées avec le plus grand soin. Néanmoins, toute personne qui souhaite consulter le guide de pratique ou le mettre en œuvre doit utiliser son propre jugement clinique dans le contexte des circonstances cliniques individuelles ou se trouver sous la supervision d’un clinicien compétent. L’Association canadienne d’oncologie psychosociale ne fait aucune assertion et n’offre aucune garantie relativement à son contenu, à son utilisation ou à son application et n’accepte aucune responsabilité pour son application ou son utilisation de quelque façon que ce soit.

Divulgations de conflits d’intérêts Chacun des membres du Groupe de travail consultatif national agissant comme membre du groupe d’experts chargé de l’élaboration du guide a rempli un document relatif aux conflits d’intérêts. Les membres de l’équipe de rédaction du guide de pratique n’ont relevé aucun conflit d’intérêts susceptible de compromettre les recommandations contenues dans le présent document.

.

http://www.capo.ca/

mailto:[email protected]

Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété

3

Table des matières

Sommaire du guide de pratique .......................................................................... 4 Question examinée ...................................................................................... 4

Objectif ................................................................................................... 4

Groupe visé ............................................................................................... 4

Utilisateurs visés ......................................................................................... 4

Processus d’évaluation et portée ...................................................................... 5

Introduction .............................................................................................. 5

Méthodologie ............................................................................................. 6

Résultats .................................................................................................. 7

Conclusions ............................................................................................... 8

Recommandations ....................................................................................... 9

Guide de pratique : compte rendu complet des données probantes .............................. 19 Question examinée ..................................................................................... 19

Objectif .................................................................................................. 19

Groupe visé .............................................................................................. 19

Utilisateurs visés ........................................................................................ 19

Processus d’évaluation et portée ..................................................................... 20

Introduction ............................................................................................. 20

Méthodologie ............................................................................................ 22

Synthèse des données probantes et élaboration des recommandations ........................ 27

Recommandations ...................................................................................... 42

Prochaines étapes ......................................................................................... 52

Documents de référence ................................................................................. 53

Annexe A : Niveaux de données probantes, d’après les lignes directrices originales; schéma de l’ONS ........................................................................................ 53

Annexe B : Matrice des recommandations ............................................................. 58 1. Dépistage/évaluation des symptômes ............................................................ 58

2. Évaluation/autres investigations/outils (Évaluation approfondie) ........................... 59

3. Options en matière de traitements et de soins ................................................. 61

Effets bénéfiques et indésirables ..................................................................... 66

Annexe C : Generalized Anxiety Disorder (GAD-7) Screening Questions .......................... 72

Annexe D : Guide d’information sur les antidépresseurs (MacArthur Initiative on Depression and Primary Care) ........................................... 75

Annexe E : Sommaire de l’examen externe ........................................................... 82 Méthodes ................................................................................................. 82

Résultats ................................................................................................. 82

Commentaires des examinateurs : dépression et anxiété ........................................ 83

Commentaires écrits ................................................................................... 83


4

Sommaire du guide de pratique

Question examinée

Quelles sont les interventions optimales en matière de dépistage, d’évaluation et de soins de soutien psychosociaux pour les patients adultes qui sont atteints d’un cancer et qui manifestent des symptômes de dépression ou d’anxiété? Les issues qui nous intéressent comprennent la détresse affective générale, l’anxiété, la dépression, les mesures de dépistage ou d’évaluation appropriées, ainsi que la prise en charge de la dépression ou de l’anxiété chez les patients adultes atteints d’un cancer.

Objectif

Le présent guide de pratique a pour objet de renseigner les autorités canadiennes responsables de la santé publique, les chefs de programme, les administrateurs et les professionnels de la santé à propos des interventions optimales en matière de dépistage, d’évaluation et de soins de soutien psychosociaux auprès des patients adultes qui sont atteints d’un cancer et qui manifestent des signes de dépression ou d’anxiété, selon l’échelle d’évaluation des symptômes d’Edmonton (ESAS).

Groupe visé

Le présent guide de pratique concerne les patients adultes atteints d’un cancer (âgés de 18 ans ou plus) qui se situent à n’importe quel stade de l’expérience globale du cancer, quels que soient le type de cancer, le stade de la maladie ou les formes de traitement. Sans être axé sur la prise en charge de la dépression ou de l’anxiété chez les adultes avant un diagnostic de cancer, il reconnaît qu’il s’agit d’un facteur de risque dont il faut tenir compte dans le cadre du processus d’évaluation1.

Utilisateurs visés

Le présent guide de pratique vise à informer les autorités canadiennes responsables de la santé publique, les chefs et les administrateurs de programme du Canada, ainsi que les professionnels de la santé qui s’occupent de la prestation des soins aux patients adultes atteints d’un cancer. Le document a un accent interprofessionnel. Les recommandations qu’il contient s’adressent aux prestataires de soins directs (comme les infirmières, les travailleurs sociaux, les médecins de famille) qui œuvrent dans divers milieux de soins. Le champ d’activité des différentes professions varie compte tenu des normes réglementaires que fixent les ordres professionnels des provinces. On s’attend donc à ce que les professionnels qui utiliseront le présent guide fassent preuve de compétence et de jugement pour déterminer si les recommandations s’appliquent à leur champ d’activité. Les utilisateurs voudront peut-être adapter le guide aux processus et aux contextes des soins de santé à l’échelon local. Suivant les facteurs qui contribuent à la détresse, il serait bon de consulter d’autres lignes directrices et d’autres ressources dans le but de prendre connaissance de recommandations plus détaillées qui reposent sur des données probantes (c.-à-d. des lignes directrices axées sur la prise en charge pharmacologique de la douleur ou de la dépression). Le but du présent document n’est pas de formuler des recommandations à l’intention de praticiens spécialisés (comme les psychologues ou les psychiatres). Le lecteur trouvera dans la prochaine section du document une série de définitions opérationnelles qui, d’une part, visent à clarifier les processus d’évaluation qui font intégralement partie du guide et, d’autre part, à préciser la portée en fonction des définitions existantes1.


5

Processus d’évaluation et portée

Dépistage

Le dépistage est un processus de courte durée qui donne une « image instantanée » des problèmes ou des préoccupations d’un patient. De solides mesures psychométriques, brèves ou très brèves, servent à cerner rapidement un problème ou une préoccupation de façon à pouvoir reconnaître les patients particulièrement vulnérables. Les scores à l’échelle ESAS d’évaluation de la dépression et de l’anxiété servent d’outil de dépistage pour le cadre conceptuel et les modèles thérapeutiques contre la dépression et l’anxiété qui sont incluses dans le présent document. Cependant, le dépistage ne permet tout au plus que de déterminer la présence d’un problème. Une méthode d’évaluation plus exhaustive, dotée de seuils ayant été validés, est requise pour cibler les stratégies d’intervention appropriées1,2.

Évaluation générale

Par rapport au dépistage, l’évaluation générale tient compte de nombreux facteurs qui peuvent contribuer à un problème particulier, tel que la dépression ou l’anxiété. Ce type d’évaluation peut comporter une combinaison de procédures, de listes de vérification et d’outils de mesure permettant de relever des problèmes précis et les facteurs qui y contribuent. Les domaines peuvent inclure l’état de santé, les capacités d’adaptation, les facteurs de risque, les antécédents pertinents, les états comorbides, ainsi que les mesures qui ont été prises pour soulager ou traiter les symptômes. Il faut également tenir compte des valeurs, des préférences et des circonstances sociales du patient. On s’attend à ce que cette évaluation soit faite par les prestataires de soins directs, tels que les médecins de famille, les oncologues et les infirmières, après la détermination de la nature et de la gravité du problème lors du dépistage initial. Une évaluation générale est habituellement suivie d’une évaluation plus ciblée, une fois qu’on a relevé des problèmes particuliers.

Évaluation ciblée

Une évaluation ciblée est un moyen plus précis d’évaluer l’ampleur d’un problème particulier relevé lors du dépistage ou d’une évaluation antérieure, de cerner des problèmes émergents ou négligés et de faciliter la prise en charge ultérieure. Une fois que des outils fiables et ayant été validés ont permis de déterminer qu’un patient atteint d’un cancer présente des symptômes de dépression ou d’anxiété, une évaluation plus ciblée permet de déterminer les patients qui sont susceptibles d’avoir un pronostic défavorable et qu’il faudrait donc orienter vers un spécialiste. L’obtention d’un diagnostic clinique définitif peut être l’une des composantes d’une évaluation ciblée. Elle est habituellement faite par un prestataire de soins directs qui évalue les symptômes, tels que la douleur. Cependant, seul un praticien dûment formé et détenant les qualifications requises pour appliquer les critères diagnostiques du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM) et exerçant dans son champ d’activité peut poser un diagnostic clinique définitif de dépression ou d’anxiété.

Introduction

Les adultes qui reçoivent un diagnostic de cancer éprouvent tous un certain degré de détresse affective. Environ le tiers d’entre eux manifestent toutefois une détresse plus grave, définie par la présence de symptômes d’anxiété ou de dépression. Les périodes de vulnérabilité comprennent le moment de la divulgation du diagnostic, le début du traitement actif, la manifestation d’une récidive2,3 et le passage aux soins palliatifs ou aux soins en fin de vie1. Les déterminants de la détresse psychosociale (anxiété et dépression) sont de nature


6

multifactorielle et peuvent inclure un âge relativement jeune, une douleur non soulagée, des antécédents de dépression ou d’anxiété, un changement de circonstances ou le système de soutien4,5, des états comorbides chroniques préexistants et des problèmes de santé mentale5. Un cancer peut donc à la fois causer et exacerber la dépression et l’anxiété. Les personnes qui manifestent des symptômes peuvent avoir besoin de recevoir un diagnostic clinique définitif posé par des praticiens convenablement formés. C’est au moyen d’une entrevue clinique structurée, axée sur les troubles du DSM (Structured Clinical Interview for DSM Disorders ou SCID), que l’on diagnostique de manière définitive la présence d’un trouble dépressif majeur (dépression clinique) ou d’un autre trouble de l’adaptation ou de l’humeur1,4,5.

Les lignes directrices de pratique clinique dont il est question dans le présent rapport contiennent des renseignements et des conseils pratiques portant sur l’organisation de la démarche d’évaluation et de prestation des services. Ces lignes directrices contiennent aussi des recommandations destinées aux professionnels de la santé dans le but de les aider à dépister et à prendre en charge la dépression et l’anxiété chez les patients adultes atteints d’un cancer. Les recommandations portant sur le dépistage, l’évaluation, le traitement et les soins de soutien psychosociaux reposent sur des données empiriques, qui font intégralement partie de lignes directrices, d’examens systématiques et de documents d’orientation provinciaux et internationaux récents, ainsi que sur un consensus d’experts interprofessionnels nationaux et internationaux en matière d’élaboration de lignes directrices et de soins psychosociaux.

Méthodologie

Élaboration du guide de pratique

L’élaboration du présent guide de pratique avait pour but de produire des algorithmes et des recommandations qui faciliteraient l’application pratique par les professionnels de la santé du Canada. Ce guide est une synthèse des données qui font intégralement partie des lignes directrices qui reposent sur des données probantes récentes. Il vise également à formuler des recommandations sous forme d’énoncés d’action, à créer un produit du savoir en guise d’étape initiale d’un processus de mise en œuvre destiné à en faciliter l’utilisation pratique par des prestataires de soins directs appartenant à diverses disciplines.

L’élaboration du présent guide de pratique respecte la méthode systématique ADAPTE (www.adapte.org)6,7, et l’évaluation de la qualité des lignes directrices se conforme aux règles de la grille AGREE II d’évaluation des données (www.agreetrust.org).

Recherche documentaire

On a procédé à une recherche systématique des bases de données de lignes directrices de pratique clinique, de sites Web destinés aux créateurs de guides, ainsi que de la documentation scientifique en vue de relever les lignes directrices de pratique clinique, les examens systématiques et les autres documents d’orientation qui portent sur le dépistage, l’évaluation ou la prise en charge de la détresse psychosociale (dépression et anxiété) chez les patients adultes atteints d’un cancer. La recherche de la documentation scientifique a été faite en consultant les données récentes recensées en décembre 2009 sur les bases de données de MEDLINE, EMBASE, CINAHL et de la Bibliothèque Cochrane.

http://www.adapte.org/

http://www.agreetrust.org/


7

Stratégie de recherche documentaire

La recherche de documents et de guides repose sur des termes distincts ou combinés : cancer, neoplasm, depression, mental health, anxiety, distress, anxiety or depressive disorders in oncology, screening, assessment, interventions, guidelines, recommendations, practice guidelines, management of anxiety or depressive symptoms, pharmacological and non-pharmacological treatments.

Critères d’inclusion

Les guides et les autres documents d’orientation publiés après 2003 et en langue anglaise ont été inclus. Les principaux secteurs d’intérêt ont été les guides, les pratiques fondées sur des données probantes et les pratiques exemplaires axées sur le dépistage, l’évaluation ou le traitement (pharmacologique et non pharmacologique) ou la prise en charge globale des troubles ou des symptômes de la dépression et de l’anxiété chez les adultes ayant reçu un diagnostic de cancer.

Résultats de la recherche documentaire

Cinq guides de pratique et un certain nombre de documents connexes ont été retenus pour constituer la base de données probantes sur laquelle repose le présent guide.

Évaluation critique

Les cinq lignes directrices de pratique clinique ont été évaluées afin d’en déterminer la qualité, sur le plan de la déclaration de données, à l’aide de la grille d’évaluation AGREE II. Au moins deux examinateurs indépendants ont attribué un score à chaque ligne directrice de pratique clinique.

Résultats

Dépistage et évaluation de la dépression et de l’anxiété

Parmi les cinq lignes directrices, deux recommandaient que tous les professionnels de la santé formés soient à l’affût des signes de la dépression et de l’anxiété, et qu’ils sachent dépister et évaluer la présence de symptômes de dépression ou d’anxiété dans le cadre de la pratique courante lors du traitement et du suivi4,5. Ces recommandations étaient fondées sur le consensus d’experts. Cancer Care Ontario (CCO)8a et l’Oncology Nursing Society (ONS)9a,10a n’ont pas formulé de recommandations au sujet du dépistage et de l’évaluation; cependant, l’ONS (Depression) cite les normes de soins du National Comprehensive Cancer Network (NCCN) en matière de prise en charge de la détresse (c.-à-d. soutenir le dépistage courant de la détresse)9a,9b. Le dépistage courant de la détresse, suivi d’une évaluation, est une option qui a également été recommandée par le Guide pancanadien de pratique clinique : évaluation des besoins en soins psychosociaux, publié récemment1.

Une synthèse des recommandations formulées dans les lignes directrices recensées fait état d’un consensus en faveur des éléments d’une évaluation générale, tels que les facteurs de risque et le besoin d’utiliser un outil d’évaluation ayant été validé pour procéder à l’évaluation des symptômes de la dépression et de l’anxiété. Trois lignes directrices ont indiqué qu’un diagnostic clinique définitif de dépression ou d’anxiété reposant sur les critères du DSM IV doit être posé avant de pouvoir prendre des décisions en matière de traitement et d’aiguillage4,5,8a. L’ONS (Depression) cite les normes de soins du NCCN en matière de prise en charge de la détresse (c.-à-d., soutenir l’évaluation et la prise en charge de la détresse conformément aux lignes directrices cliniques)9a,9b. Les critères du DSM-IV peuvent être utilisés par un éventail de


8

professionnels de la santé ayant suivi une formation spécifique et possédant des compétences connexes (p. ex. infirmières en pratique avancée, infirmières spécialisées, travailleurs sociaux, professionnels de la santé mentale et médecins de famille)11. Les recommandations actuelles suggèrent que tous les professionnels de la santé participent, dans le cadre de l’exercice de leur profession, au dépistage de la dépression et de l’anxiété et qu’ils évaluent au besoin la présence de symptômes, de facteurs de risque et d’antécédents pertinents. Le National Breast Cancer Centre (NBCC) et le NCCN recommandent qu’un patient soit orienté vers un psychologue ou un psychiatre et évalué par lui si les symptômes d’anxiété ou de dépression sont graves4,5. Ces lignes directrices recommandent donc aussi que le patient soit orienté vers les professionnels de la santé appropriés (p. ex. médecin, psychologue ou psychiatre) afin que soit posé un diagnostic définitif si les symptômes d’anxiété ou de dépression sont présents et s’ils atteignent les seuils fixés pour une orientation psychosociale.

Traitement et prise en charge de la dépression et de l’anxiété

Les données probantes de niveau I (essai comparatif à répartition aléatoire) tirées de quatre lignes directrices confirment les effets positifs des interventions psychoéducatives et psychosociales dans la prise en charge de la dépression et de l’anxiété chez les patients atteints d’un cancer4,5,9a,9b,10a,10b. Tout en reconnaissant que ce n’est peut-être pas le cas pour tous les patients, quatre lignes directrices ont convenu que la prise en charge optimale de la dépression clinique fait appel à une combinaison de traitements pharmacologiques et non pharmacologiques, plutôt qu’à l’un de ces modes de traitement en exclusion de l’autre4,5,8a,9a. Parmi les lignes directrices recensées, un consensus se dégageait quant aux effets bénéfiques d’agents pharmacologiques dans la prise en charge du trouble anxieux et du trouble dépressif. Les lignes directrices font état d’une efficacité égale des différents antidépresseurs, les profils d’effets secondaires constituant un facteur clé dans les décisions professionnelles et le choix de la pharmacothérapie. Toutes les lignes directrices reconnaissent qu’il convient d’informer les patients des effets nocifs potentiels (l’annexe D comporte un guide d’information sur les antidépresseurs).

Conclusions

Le corpus de données probantes (cinq lignes directrices et les documents connexes) qui sert d’assise au présent guide de pratique s’étend du niveau le plus élevé (niveau I, ECR) au consensus d’experts. En se fondant sur les données probantes, le groupe d’experts a conclu qu’il semble raisonnable de procéder systématiquement au dépistage de la dépression et de l’anxiété chez les patients adultes atteints d’un cancer. Le recours à des scores de dépistage pour déterminer la nécessité d’effectuer une évaluation supplémentaire concorde avec les lignes directrices recensées et les opinions consensuelles du Groupe de travail consultatif national. Le consensus du groupe d’experts est favorable à l’exécution d’une évaluation générale et ciblée pour déterminer l’ampleur et la nature de la dépression ou de l’anxiété. L’évaluation et l’intervention devraient être une responsabilité commune des membres de l’équipe clinique interprofessionnelle. Lorsque des symptômes sont relevés, l’équipe clinique doit déterminer à quel moment il est nécessaire d’orienter le patient vers un psychiatre, un psychologue ou un professionnel ayant une formation équivalente, en tenant compte des facteurs contribuant à la détresse ou en faisant appel aux seuils déterminés par des grilles d’évaluation fiables ayant été validées. La prise en charge de la dépression ou de l’anxiété doit être adaptée aux besoins de chaque patient. En outre, celui-ci doit être pleinement informé des options qui s’offrent à lui et avoir la possibilité de prendre part aux décisions5,12. Le choix d’un antidépresseur ou d’un anxiolytique doit tenir compte des effets secondaires du médicament, de sa tolérabilité, y compris la possibilité d’une interaction avec d’autres


9

médicaments, de la réponse à des traitements utilisés antérieurement ainsi que des préférences des patients. Ces derniers devraient être prévenus des effets nocifs possibles. Il faudrait en outre surveiller de près les patients atteints d’un cancer à qui l’on prescrit des antidépresseurs et être à l’affût des manifestations indésirables. Chaque milieu clinique devrait disposer, pour la prise en charge de la dépression et de l’anxiété, de protocoles qui comprennent des attentes ou des normes en matière de référence, dont des démarches de référence des patients vers des spécialistes psychosociaux.

Recommandations

Les recommandations et les algorithmes qui suivent abordent les modes d’intervention optimaux en matière de dépistage, d’évaluation et de soins de soutien pour les patients adultes atteints d’un cancer ainsi que de dépression ou d’anxiété. Ils reposent sur le consensus d’experts du Groupe de travail consultatif national du Groupe d’action pour l’expérience globale du cancer, du Partenariat canadien contre le cancer, et sur cinq lignes directrices de pratique clinique ainsi que sur un certain nombre de documents connexes. Les cinq lignes directrices en question sont les suivantes :

Clinical practice guidelines for the psychosocial care of adults with cancer, National Breast Cancer Centre and National Cancer Control Initiative5

Clinical Practice Guidelines in Oncology – Distress Management, V.2.2009, National Comprehensive Cancer Network4

The management of depression in cancer patients: A clinical practice guideline, Cancer Care Ontario8a

Putting Evidence into Practice (PEP): Depression, Oncology Nursing Society9a,9b

Putting Evidence into Practice (PEP): Anxiety, Oncology Nursing Society10a,10b

Les documents connexes en question sont les suivants :

A Pan-Canadian clinical practice guideline: Assessment of psychosocial health care needs of the adult cancer patient; the Partnership and CAPO1 (available in French)

International Consensus Group on Depression and Anxiety, Consensus Statement on Depression, Anxiety and Oncology3,13,14

NICE clinical guidelines. Depression in adults with a chronic physical health problem; National Institute for Health and Clinical Excellence12

Guide to implementing screening for distress, the 6th vital sign: Moving toward person-centered care. Part A: Background, recommendations and implementation; The Partnership18 (available in French)

Symptom Guidelines: Depression in the Terminally Ill; Fraser Health Hospice Palliative Care Program19

Recommandations concernant la dépression

1. Dépistage de la dépression

(Recommandations reposant sur le consensus d’experts du Groupe de travail consultatif national et étayées par des données probantes de niveau III-3 du NBCC, de la catégorie 2A du NCCN, le consensus d’experts de CCO et l’opinion d’experts de l’ONS)


10

Tous les prestataires de soins de santé devraient participer au dépistage systématique des symptômes de la détresse affective, plus spécifiquement des symptômes de la dépression, et ce, à partir du moment du diagnostic et par la suite.

Tous les patients devraient être dépistés pour la détresse au moment de la consultation initiale, à des intervalles appropriés et au moment indiqué sur le plan clinique, surtout en cas de changement dans l’état de la maladie (c.-à-d. période postérieure au traitement, récidive, progression) et au moment du passage aux soins palliatifs ou aux soins en fin de vie.

o Le guide de l’Association canadienne d’oncologie psychosociale (ACOP) et du Partenariat canadien contre le cancer (le Partenariat) intitulé « Évaluation des besoins en soins psychosociaux du patient adulte atteint de cancer » recommande de procéder au dépistage « au moment du diagnostic, au début des traitements, à des intervalles réguliers pendant les traitements, à la fin des traitements, après les traitements ou lors du passage vers la phase de survie, lors d’une rechute ou de la progression du cancer, à un stade avancé de la maladie, à l’approche de la mort et durant les périodes de transition personnelle ou de réévaluation (p. ex. en situation de crise familiale, en phase de survie ou à l’approche de la mort) »1.

Le dépistage devrait déterminer le degré et la nature (problèmes et inquiétudes) de la détresse en tant que signal d’alarme.

Le dépistage devrait être fait au moyen d’un outil fiable ayant été validé et comportant des scores (dimensions) déclarables qui sont cliniquement significatifs (seuils établis).

o Par exemple, les outils de dépistage de la détresse du Partenariat, qui comprennent l’échelle d’évaluation des symptômes d’Edmonton (ESAS) et la liste canadienne de vérification des problèmes (LCVP), conformément au guide de l’ACOP et du Partenariat intitulé « Évaluation des besoins en soins psychosociaux du patient adulte atteint de cancer »1.

2. Évaluation de la dépression

(Recommandations reposant sur le consensus d’experts du Groupe de travail consultatif national et étayées par des données probantes de niveau I du NBCC, de la catégorie 2A du NCCN, le consensus d’experts de CCO et l’opinion d’experts de l’ONS)

Des sujets de préoccupation particuliers, tels que le risque de violence envers soi-même ou envers autrui, la dépression sévère ou l’agitation ainsi que la présence d’une psychose ou de confusion (délire), peuvent obliger à orienter d’urgence le patient vers un psychiatre, un psychologue, un médecin ou un professionnel ayant une formation équivalente.

Lorsque le dépistage révèle un état de dépression modéré ou sévère (score de dépression de 4 ou plus à l’échelle de l’ESAS), il faut évaluer immédiatement le patient afin de déterminer la nature et la gravité des symptômes de la dépression.

Il faut éliminer les causes médicales de la dépression et celles liées à une substance (p. ex. administration d’interféron).

À titre de responsabilité commune, l’équipe clinique doit déterminer à quel moment il est nécessaire d’orienter le patient vers un psychiatre, un psychologue ou un professionnel ayant une formation équivalente (c.-à-d. tous les patients dont le score, selon l’échelle de l’ESAS, se situe dans la fourchette « sévère », qui présentent certains facteurs ou


11

symptômes, ou atteignent un seuil mesuré à l’aide d’outils fiables qui ont été validés pour évaluer les symptômes de la dépression.)

Les évaluations devraient incomber à tous les membres de l’équipe clinique, et ceux qui sont censés les effectuer devraient être désignés en fonction du champ d’exercice.

L’évaluation devrait relever les signes et les symptômes de dépression, la gravité des symptômes connexes (p. ex. la fatigue), les facteurs de stress possibles, les facteurs de risque et les périodes de vulnérabilité. Elle devrait aussi approfondir les causes ou les problèmes sous-jacents (les instruments de mesure courants comprennent les suivants : BDI, BSI, CES-D et HADS; voir le tableau présenté à la page 33).

Un patient qui, selon une évaluation approfondie, présente des symptômes de dépression devrait obtenir, dans la mesure du possible, la confirmation d’un diagnostic clinique de dépression avant d’être soumis à des soins ou à des traitements pharmacologiques (p. ex. DSM-IV, qui peut faire ressortir la nécessité d’un aiguillage du patient).

3. Traitement et options en matière de soins pour la dépression

(Recommandations reposant sur le consensus d’experts du Groupe de travail consultatif national et étayées par des données probantes de niveaux I et II du NBCC, de la catégorie 2A du NCCN, le consensus expert de CCO fondé sur des preuves de niveaux I et II, l’opinion d’experts « recommandé pour la pratique » et « probablement efficace » de l’ONS)

Pour tout patient qui est jugé à risque de violence envers lui-même ou envers autrui, envisager un aiguillage d’URGENCE vers les services appropriés pour une évaluation. Favoriser un environnement sûr et une observation individuelle, et entreprendre des interventions axées sur une réduction du risque de violence envers soi-même ou envers autrui.

Soigner en premier lieu les causes médicales de la dépression (p. ex. symptômes non soulagés, tels que la douleur et la fatigue) et du délire (p. ex. infection ou déséquilibre électrolytique).

La prise en charge optimale de la dépression d’intensité modérée ou sévère associe des modes d’intervention pharmacologiques et non pharmacologiques administrés par des personnes dûment formées (p. ex. psychothérapie et thérapie psychoéducative, thérapie cognitivo-comportementale).

Les présentes lignes directrices ne comportent aucune recommandation quant à la supériorité de certains schémas pharmacologiques faisant appel à des antidépresseurs. Le choix d’un antidépresseur doit tenir compte des effets secondaires du médicament, de sa tolérabilité, y compris la possibilité d’une interaction avec d’autres médicaments, de la réponse à des traitements utilisés antérieurement ainsi que des préférences des patients. Il faut prévenir ce dernier de tous les risques ou effets indésirables possibles (l’annexe D présente un guide d’information sur les antidépresseurs).

Offrir à tous les patients et aux membres de leur famille du soutien et de l’information à propos de la dépression et de la prise en charge de celle-ci, en soulignant les symptômes qui justifient la consultation d’un médecin ou d’une infirmière


12

Dépistage et évaluation : la dépression chez les patients adultes atteints d’un cancer

*Dans cet algorithme, le mot dépression désigne l’échelle d’évaluation des symptômes d’Edmonton (ESAS) plutôt qu’un diagnostic clinique. 1. Utiliser les outils de dépistage de la détresse qui comprennent l’Échelle d’évaluation des symptômes d’Edmonton (ESAS) et la Liste canadienne de vérification des

problèmes (LCVP). 2. Au moment du diagnostic, au début des traitements, à des intervalles réguliers pendant les traitements, à la fin des traitements, après les traitements ou lors du

passage à la phase de survie, lors d’une rechute ou de la progression du cancer, à un stade avancé de la maladie, lorsque la mort approche et durant les périodes de transition personnelle ou de réévaluation (p. ex. en situation de crise familiale, en phase de survie, lorsque la mort approche (lignes directrices de l’ACOP et du PCC : « Évaluation des besoins en soins psychosociaux du patient adulte atteint d’un cancer », par Howell et coll., 2009; Cancer Care Nova Scotia Distress Management Pathways, ébauche 2010).

3. L’équipe chargée des soins de santé destinés aux patients atteints d’un cancer peut inclure les personnes suivantes : chirurgiens, oncologues, médecins de famille, infirmières, infirmières en pratique avancée, travailleurs sociaux, psychologues, intervenants-pivots et autres professionnels des soins de santé (PSS).

4. Critères du DSM-IV. Les critères du DSM IV peuvent être utilisés par un éventail de professionnels de la santé qui ont suivi une formation spécifique et qui possèdent des compétences connexes.

Dépister la détresse1 lorsque le patient entre dans le système, puis à des moments critiques et à des intervalles périodiques pendant toute la durée du traitement ou à d’autres moments stressants2

Dépression décelée au dépistage par l’ESAS (item dépression)

Détresse légère Résultat à l’ESAS : 1-3

Détresse modérée Résultat à l’ESAS : 4-6

Détresse sévère Résultat à l’ESAS : 7-10




Évaluation du risque de violence envers soi-même ou envers autrui (tous les patients)

Si OUI > référence d’URGENCE vers les services appropriés pour une évaluation; offrir un environnement sécuritaire; observation individuelle; prendre les mesures appropriées pour réduire le risque de violence envers soi-même ou envers autrui. (La présence d’autres symptômes, tels qu’une psychose, une agitation sévère et de la confusion (délire), peut aussi justifier le besoin de référer le patient vers les services appropriés en vue d’une évaluation d’urgence.)

Si NON > poursuivre l’algorithme.

Évaluation visant à clarifier la nature et la gravité des symptômes de la dépression

□ Passer en revue la liste de problèmes et tous les résultats obtenus à l’ESAS lors d’une conversation3 avec le patient ou les membres sa famille, et discuter de leurs attentes et leur perception au sujet de leurs besoins en matière de soutien (p. ex. Liste canadienne de vérification des problèmes).

□ Déterminer le ou les symptômes ou problèmes de l’ESAS qui causent le plus de détresse et qui contribuent à la dépression (p. ex. événements de la vie, insomnie, douleur, fatigue, présence d’un état comorbide).

□ Évaluer l’efficacité de la prise en charge actuelle des symptômes ou états comorbides. □ Évaluer la présence d’une agitation ou un ralentissement sur le plan psychomoteur.

Déterminer les antécédents pertinents et les facteurs de risque spécifiques de la dépression □ Récidive, stade avancé ou progression de la maladie (c.-à-d. périodes de vulnérabilité). □ Antécédents : dépression, consommation abusive de substances, autres problèmes de santé

mentale (p. ex. dysthymie) □ Prise actuelle de médicaments contre la dépression ou consultation d’un psychologue ou d’un

psychiatre. □ Manque perçu de soutien social □ Autres facteurs (p. ex. jeune âge, sexe féminin, vit seul, enfants à charge, problèmes financiers,

problèmes d’adaptation antérieurs)

Évaluation ciblée : spécifique au problème de dépression □ Professionnel de la santé détenant la formation et les compétences requises pour remplir une liste de

contrôle des symptômes de la dépression à l’aide d’un outil validé (p. ex. CES-D; PHQ-9) ou pour évaluer la présence de : humeur dépressive, diminution du plaisir, sentiment de dévalorisation ou de culpabilité, diminution de la concentration, pensées de mort récurrentes, fatigue, changement marqué sur le plan de l’appétit et du sommeil, altération du fonctionnement dans la vie de tous les jours4.

□ Déterminer si les symptômes persistent depuis 2 semaines ou plus (pratiquement toute la journée, presque tous les jours)4.


13

Pour prendre connaissance de l’avis de non-responsabilité, se reporter au texte intégral de la ligne directrice technique de pratique clinique sur le site Web de l’Association canadienne d’oncologie psychosociale (http://www.capo.ca/fr/index.asp) Avis de non-responsabilité Les informations ayant servi à la préparation de ce document ont été compilées avec le plus grand soin. Néanmoins, toute personne qui souhaite consulter le guide de pratique ou le mettre en œuvre doit utiliser son propre jugement clinique dans le contexte des circonstances cliniques individuelles ou se trouver sous la supervision d’un clinicien compétent. L’Association canadienne d’oncologie psychosociale ne fait aucune assertion et n’offre aucune garantie relativement à son contenu, à son utilisation ou à son application et n’accepte aucune responsabilité pour son application ou son utilisation de quelque façon que ce soit.

Carte de soins – La dépression chez les patients adultes atteints d’un cancer*

Détresse d’intensité modérée ou élevée (l’intensité correspond à la présence d’au moins 2 symptômes depuis 2 semaines, plutôt qu’à des critères du risque élevé) ou altération du fonctionnement dans la vie de tous les jours.

Facteurs de risque (p. ex. lacunes dans le soutien social ou les mécanismes d’adaptation efficaces)

Absence totale ou presque de symptômes de dépression

Événement récent, tel qu’un deuil ou une perte

Intensité du deuil correspondant à la perte (réaction « normale », NCCN) avec atténuation graduelle sur plusieurs semaines/mois

Bonnes capacités d’adaptation et accès à du soutien social

Cheminement thérapeutique 1 Prévention et soins de soutien

Cheminement thérapeutique 2 Soins psychosociaux ou songer à

recommander aux soins d’un médecin, d’un psychologue ou d’un psychiatre

Cheminement thérapeutique 3

Référence vers un médecin / psychologue / psychiatre

Référence vers du soutien

psychosocial (p. ex. relation d’aide, groupes de soutien, individuel)

Options en matière d’intervention

Jumelage de traitements non pharmacologiques et pharmacologiques, selon le cas

Référence vers d’autres services s’il y a lieu (p. ex. équipe psychosociale, médecin, psychologue, psychiatre)

Diagnostic définitif nécessaire

Référence vers les services appropriés pour une évaluation et un diagnostic définitif

Options d’intervention

Normes de soins psychiatriques

Pharmacologique : Un certain nombre d’antidépresseurs sont recommandés pour le traitement de la dépression. Au moment d’en choisir un, tenir compte des profils d’effets secondaires, des interactions, de la réponse et des préférences du patient (voir les annexes). Surveiller les effets indésirables.

Non pharmacologique : Interventions psycho-éducatives et psychosociales (plus précisément, thérapie cognitivo-comportementale et éducation et information du patient, relation d’aide et psychothérapie en personne ou en groupe, thérapie comportementale et soutien social); thérapie par la relaxation (ONS).

Avec l’équipe de soins, passer en revue le plan de prise en charge de la dépression et d’autres symptômes physiques et la nécessité de référer le patient, sauf en cas de « signal d’alarme » automatique pour une dépression sévère (p. ex. douleur).

Humeur dépressive ou diminution du plaisir depuis 2 semaines.

4 symptômes additionnels : sentiments de dévalorisation ou de culpabilité, insomnie ou hypersomnie, gain ou perte de poids.

Agitation ou ralentissement psychomoteur

Fatigue

Facteurs de risque

Risque de violence envers soi-même ou autrui > référence d’URGENCE vers les

services appropriés pour une évaluation; favoriser un environnement sûr; observation individuelle; prendre les mesures appropriées pour réduire le risque de violence envers soi-même ou autrui




Interventions (soins de soutien) pour tous les patients, selon le cas

Suivi et réévaluation constante1 et changement (réduction) par rapport au score précédent.

Référence vers du soutien psychosocial (p. ex. relation d’aide, groupes de soutien par des pairs, individuel).

Formation (verbale, plus toute documentation pertinente) du patient et des membres de sa famille au sujet des aspects suivants : o la fréquence de la détresse affective dans le contexte du cancer et les réactions différentes; o les avantages des groupes de soutien et d’autres services de soutien; o les sources de soutien informel, les ressources disponibles pour les patients et les familles (p. ex. logement, transport, aide

financière, prestations additionnelles de santé ou de médicaments); o nécessité d’intensifier le soutien psychosocial lorsque les signes et les symptômes de dépression s’aggravent, et d’obtenir des

informations précises sur les symptômes pouvant justifier la consultation d’un médecin ou d’une infirmière; o adaptation au stress et stratégies précises (c.-à-d. techniques de relaxation); o moyens de prendre en charge efficacement les symptômes qui contribuent à la dépression (p. ex. fatigue, troubles du

sommeil).

http://www.capo.ca/fr/index.asp


14

Recommandations concernant l’anxiété

1. Dépistage de l’anxiété

(Recommandations reposant sur le consensus d’experts du Groupe de travail consultatif national et étayées par les preuves de niveau III-3 du NBCC et de la catégorie 2A du NCCN)

Tous les prestataires de soins de santé devraient participer au dépistage systématique des symptômes de la détresse affective, plus spécifiquement des symptômes de l’anxiété, et ce, à partir du moment du diagnostic et par la suite.

Tous les patients devraient être dépistés pour la détresse au moment de la première consultation, à des intervalles appropriés et au moment indiqué sur le plan clinique, surtout en cas de changement dans l’état de la maladie (c.-à-d. période postérieure au traitement, récidive, progression) et au moment du passage aux soins palliatifs ou aux soins en fin de vie.

o Le guide de l’Association canadienne d’oncologie psychosociale (ACOP) et du Partenariat canadien contre le cancer (le Partenariat) intitulé « Évaluation des besoins en soins psychosociaux du patient adulte atteint de cancer » recommande de procéder au dépistage « au moment du diagnostic, au début du traitement, à intervalles réguliers pendant le traitement, à la fin du traitement, après le traitement ou lors du passage vers la phase de survie, lors d’une rechute ou de la progression du cancer, à un stade avancé de la maladie, à l’approche de la mort et durant les périodes de transition personnelle ou de réévaluation, comme en situation de crise familiale, en phase de survie et à l’approche de la mort »1.




2. Évaluation de l’anxiété

(Recommandations reposant sur le consensus d’experts du Groupe de travail consultatif national et étayées par des données probantes de niveau I du NBCC et de la catégorie 2A du NCCN)

Des sujets de préoccupation particuliers, tels que le risque de violence envers soi-même ou envers autrui, un état d’anxiété grave ou d’agitation, ainsi que la présence d’une psychose ou de confusion (délire), peuvent obliger à orienter d’urgence le patient vers un psychiatre, un psychologue, un médecin ou un professionnel ayant une formation équivalente

Lorsqu’on décèle un état d’anxiété modéré ou grave (score d’anxiété de 4 ou plus à l’échelle de l’ESAS), il faut évaluer immédiatement le patient afin de déterminer la nature et la gravité des symptômes de l’anxiété.

Il faut éliminer les causes médicales de l’anxiété et celles liées à une substance (p. ex. administration d’interféron).

À titre de responsabilité commune, l’équipe clinique doit déterminer à quel moment il est nécessaire d’orienter le patient vers un psychiatre, un psychologue ou un spécialiste ayant


15

une formation équivalente (c.-à-d. tous les patients dont le score, selon l’échelle de l’ESAS, se situe dans la fourchette d’anxiété sévère, qui présentent certains facteurs ou symptômes, ou atteignent un seuil mesuré à l’aide d’outils fiables qui ont été validés pour évaluer les symptômes de l’anxiété.)

Les évaluations devraient incomber à tous les membres de l’équipe clinique, et ceux qui sont censés effectuer les évaluations devraient être désignés en fonction du champ d’exercice.

L’évaluation devrait relever les signes et les symptômes de l’anxiété (p. ex. attaques de panique, tremblements, sudation, tachypnée, tachycardie, palpitations, paumes moites), la gravité des symptômes, les facteurs de stress possibles (p. ex. entrave aux activités de la vie quotidienne), les facteurs de risque et les périodes de vulnérabilité. Elle devrait aussi explorer les causes ou les problèmes sous-jacents (les instruments de mesure courants comprennent les suivants : BAI, GAD-7; voir l’annexe C).

Un patient qui, selon une évaluation approfondie, présente des symptômes d’anxiété devrait obtenir, dans la mesure du possible, la confirmation d’un diagnostic clinique d’anxiété avant d’être soumis à des soins ou des traitements pharmacologiques (p. ex. DSM-IV, qui peut faire ressortir la nécessité d’un aiguillage du patient).

3. Traitement et options en matière de soins pour l’anxiété


Pour tout patient qui est jugé à risque de violence envers lui-même ou envers autrui, envisager une référence d’URGENCE vers les services appropriés pour une évaluation. Favoriser un environnement sûr et une observation individuelle, et entreprendre des interventions permettant de réduire le risque de violence envers soi-même ou envers autrui.

Soigner en premier lieu les causes médicales de l’anxiété (p. ex. symptômes non soulagés, tels que la douleur et la fatigue) et du délire (p. ex. infection ou déséquilibre électrolytique).

La prise en charge optimale de l’anxiété d’intensité modérée ou sévère associe des modes d’intervention pharmacologiques et non pharmacologiques administrés par des personnes dûment formées (p. ex. psychothérapie de soutien et anxiolytiques pour l’état de stress post-traumatique [ESPT]). La prise en charge doit être adaptée aux besoins de chaque patient. En outre, celui-ci doit être pleinement informé des options qui s’offrent à lui.

Dans le cas d’un patient qui présente une anxiété légère ou modérée, l’équipe d’oncologie principale peut décider d’aider le patient à surmonter ses inquiétudes en lui offrant les soins de soutien habituels4.

Les présentes lignes directrices ne comportent aucune recommandation quant à la supériorité de certains schémas pharmacologiques. Le choix d’un antidépresseur doit tenir compte des effets secondaires du médicament, de sa tolérabilité, y compris la possibilité d’une interaction avec d’autres médicaments, de la réponse à des traitements utilisés antérieurement ainsi que des préférences des patients. Il faut prévenir ce dernier de tous les risques ou effets indésirables possibles (l’annexe D présente un guide d’information sur les antidépresseurs).

Offrir à tous les patients et aux membres de leur famille du soutien et de l’information à propos de l’anxiété et de la prise en charge de celle-ci, en soulignant les symptômes qui justifient la consultation d’un médecin ou d’une infirmière.


16

Dépistage et évaluation : l’anxiété chez les patients adultes atteints d’un cancer

*Dans cet algorithme, le mot anxiété désigne l’échelle d’évaluation des symptômes d’Edmonton (ESAS) plutôt qu’un diagnostic clinique. 1. Utiliser les outils de dépistage de la détresse, qui comprennent l’Échelle d’évaluation des symptômes d’Edmonton (ESAS) et la Liste canadienne de vérification des




Dépister l’anxiété1 lorsque le patient entre dans le système, puis à des moments critiques et à

des à intervalles périodiques pendant toute la durée du traitement ou à d’autres moments stressants2

Anxiété décelée au dépistage par l’ESAS (item anxiété)










Évaluation visant à clarifier la nature et l’ampleur des symptômes d’anxiété

□ Passer en revue la liste de problèmes et tous les résultat obtenus à l’ESAS lors d’une conversation3 avec le patient ou les membres sa famille, et discuter de leurs attentes et leur perception au sujet de leurs besoins en matière de soutien (p. ex. Liste canadienne de vérification des problèmes).

□ Déterminer le ou les symptômes ou problèmes de l’ESAS qui causent le plus de détresse et évaluer l’importance de leurs répercussions sur la vie de tous les jours (p. ex. dyspnée ou autre problème médical ou lié aux médicaments).

□ Déterminer d’autres inquiétudes ou symptômes ayant des répercussions sur l’anxiété et sur sa prise en charge actuelle (p. ex. événements de la vie, privation de sommeil).

Déterminer les antécédents pertinents et les facteurs de risque spécifiques de l’anxiété □ Antécédents de problèmes d’anxiété (p. ex. attaques de panique, trouble d’anxiété généralisée,

dépression, autres problèmes de santé mentale). □ Prise actuelle de médicaments associés à l’anxiété ou à la dépression ou consultation d’un

spécialiste. □ Récidive, stade avancé ou progression de la maladie (c.-à-d. moments de vulnérabilité). □ État de sevrage (p. ex. alcool, abus de substances). □ Autres facteurs (p. ex. jeune âge, sexe féminin, vit seul, enfants à charge, problèmes financiers,

problèmes d’adaptation antérieurs).

Évaluation ciblée : spécifique au problème de l’anxiété

□ Professionnel de la santé détenant la formation et les compétences requises pour remplir une liste de contrôle des symptômes de l’anxiété à l’aide d’un outil validé (p. ex, BAI; STAI; GAD-7) ou pour évaluer la présence de : tensions, inquiétude incontrôlable ou excessive, agitation, nervosité, crises de panique, diminution de la concentration, nausées ou vomissements, recherche de réconfort, changements marqués dans les habitudes de sommeil, altération du fonctionnement dans la vie de tous les jours (p. ex. hypervigilance, balayage oculaire de l’environnement, irritabilité, incapacité de se détendre, ruminations).

□ Façon dont les symptômes de l’anxiété se répercutent sur le fonctionnement quotidien (p. ex. sommeil, appétit).


17


Carte de soins – L’anxiété chez les patients adultes atteints d’un cancer*

Réaction maladaptive (disproportionnée par rapport aux facteurs stressants); perturbation du fonctionnement habituel ou souhaitable

Incapable ou moins capable de maîtriser son anxiété sans intervention

Facteurs de risque

Établissement de la nature du trouble anxieux (p. ex. trouble d’anxiété généralisée, trouble panique, état de stress post-traumatique, trouble

obsessionnel-compulsif, phobie.

Niveau élevé d’inquiétude ou difficulté à maîtriser son anxiété au sujet de plusieurs choses presque tous les jours

Reviviscence des événements avec un sentiment de détresse (p. ex. rêves, souvenirs intenses, flashbacks, réactions physiques)

Un ou plusieurs épisodes ou crises de peur subite, inconfort, anxiété ou sentiment de malaise

Facteurs de risque Risque de violence envers soi-même ou

autrui > référence d’URGENCE vers les services

appropriés pour une évaluation; favoriser un environnement sûr; observation individuelle; prendre les mesures appropriées pour réduire le risque de violence envers soi-même ou envers autrui



Cheminement thérapeutique 3 Référerence vers un médecin /

psychologue / psychiatre

Référence vers du soutien psychosocial (p. ex. relation d’aide, groupes de soutien, individuel)


Jumelage de traitements non pharmacologiques et pharmacologiques, selon le cas (p. ex. formation, psychothérapie de soutien et anxiolytiques en cas d’ESPT)

Référence vers d’autres services s’il y a lieu (p. ex. . équipe psychosociale, médecin, psychologue, psychiatre, travail social, soins

spirituels)





Pharmacologiques : benzodiazépines, anxiolytiques, antipsychotiques, antihistaminiques; et antidépresseurs comme pour la dépression d’intensité modérée; ISRS pour la prise en charge au long cours de la panique. Surveiller les effets indésirables.

Non pharmacologiques : interventions psychosociales (TCC (niveau 1), psychothérapie, relation d’aide en personne ou en groupe, groupes de soutien); intervention psycho-éducative (p. ex., au sujet des services ou ressources, prise en charge des symptômes, stratégies d’autogestion de la santé); intervention en cas de crise s’il y a lieu.

Appliquer des algorithmes connexes s’il le faut (p. ex., sommeil, fatigue, douleur).


Absence totale ou presque de symptômes de l’anxiété

Symptômes caractéristiques – craintes, inquiétude, incertitude au sujet de l’avenir, préoccupations au sujet de la maladie, tristesse au sujet de la perte du bon état de santé, colère et sentiment de ne plus maîtriser sa vie, troubles du sommeil, de l’appétit ou de la concentration, esprit préoccupé par des pensées de maladie et de mort, effets du traitement et effets secondaires (NCCN)

Atténuation graduelle sur plusieurs

semaines / mois.







Formation (verbale, plus toute documentation pertinente) du patient et des membres de sa famille au sujet des aspects suivants : o la fréquence de l’anxiété dans le contexte du cancer et les réactions différentes; o les avantages des groupes de soutien et d’autres services de soutien; o les sources de soutien informel, les ressources disponibles pour les patients et les familles (p. ex. logement, transport, aide

financière, prestations additionnelles de santé ou de médicaments); o nécessité d’intensifier le soutien psychosocial lorsque les signes et les symptômes de dépression s’aggravent, et d’obtenir

des informations précises sur les symptômes pouvant justifier la consultation d’un médecin ou d’une infirmière; o adaptation au stress et stratégies précises (c.-à-d. techniques de relaxation); o moyens de prendre en charge efficacement les symptômes qui contribuent à l’anxiété (p. ex. douleur, tension).



18

Échelle d’évaluation des symptômes d’Edmonton et Liste canadienne de vérification des problèmes

Échelle d’évaluation des symptômes d’Edmonton (ESAS)

Date:_____________________ Heure :_________________

Veuillez encercler le chiffre décrivant le mieux ce que vous ressentez :

Aucune douleur 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pire douleur possible

Aucune fatigue 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pire fatigue possible

Aucune nausée 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pires nausées possibles

Aucune dépression 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pire dépression possible

Aucune anxiété 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pire anxiété possible

Aucune somnolence 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pire somnolence possible

Très bon appétit 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pire appétit possible

Meilleure sensation de bien-être

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pire sensation de mal-être possible

Aucun essoufflement

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pire essoufflement possible

Autre problème 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Rempli par : Patient Famille

Professionnel de la santé Avec l'aide de la famille ou d'un professionnel de la santé

Liste canadienne de vérification des problèmes (LCVP) : Parmi les éléments ci-dessous, veuillez cocher tous ceux qui ont été une source de préoccupation ou un problème pour vous au cours de la semaine écoulée, incluant aujourd’hui :

Aspect pratique : Aspect social/familial : Travail/études Me sentir comme un fardeau Finances Préoccupations envers la famille/les amis Se rendre aux rendez-vous Me sentir seul(e) Logement Aspect émotionnel : Informational: Peurs/inquiétudes Comprendre la maladie et les traitements Tristesse Communiquer avec l’équipe soignante Colère/frustration Prendre une décision face aux traitements Changement d’apparence Connaître les ressources disponibles Intimité/sexualité Aspect spirituel : Physique : Me questionner sur le sens ou le but de ma vie Concentration/mémoire Me sentir ébranlé(e) dans mes croyances Sommeil Poids


19

Guide de pratique : compte rendu complet des données probantes

Question examinée Quelles sont les interventions optimales en matière de dépistage, d’évaluation et de soins de soutien psychosociaux pour les patients adultes qui sont atteints d’un cancer et qui manifestent des symptômes de dépression ou d’anxiété? Les thèmes qui nous intéressent comprennent la détresse affective générale, l’anxiété, la dépression, les mesures de dépistage ou d’évaluation appropriées, ainsi que la prise en charge de la dépression ou de l’anxiété chez les patients adultes atteints d’un cancer.

Objectif Le présent guide de pratique a pour objet de renseigner les autorités canadiennes responsables de la santé publique, les chefs de programme, les administrateurs et les professionnels de la santé à propos des interventions optimales en matière de dépistage, d’évaluation et de soins de soutien psychosociaux auprès des patients adultes qui sont atteints d’un cancer et qui manifestent des signes de dépression ou d’anxiété, selon l’échelle d’évaluation des symptômes d’Edmonton (ESAS) .

Groupe visé Le présent guide de pratique concerne les patients adultes atteints d’un cancer (âgés de 18 ans ou plus) qui se situent à n’importe quel stade de l’expérience globale du cancer, quels que soient le type de cancer, le stade de la maladie ou les formes de traitement. Sans être axé sur la prise en charge de la dépression ou de l’anxiété chez les adultes avant un diagnostic de cancer, il reconnaît qu’il s’agit d’un facteur de risque dont il faut tenir compte dans le cadre du processus d’évaluation1.

Utilisateurs visés Le présent guide de pratique vise à informer les autorités canadiennes responsables de la santé publique, les chefs et les administrateurs de programme du Canada, ainsi que les professionnels de la santé qui s’occupent de la prestation des soins aux patients adultes atteints d’un cancer. Le document a un accent interprofessionnel. Les recommandations qu’il contient s’adressent aux prestataires de soins directs (comme les infirmières, les travailleurs sociaux, les médecins de famille) qui œuvrent dans divers milieux de soins. Le champ d’activité des différentes professions varie compte tenu des normes réglementaires que fixent les ordres professionnels des provinces. On s’attend donc à ce que les professionnels qui utiliseront le présent guide fassent preuve de compétence et de jugement pour déterminer si les recommandations s’appliquent à leur champ d’activité. Les utilisateurs voudront peut-être adapter le guide aux processus et aux contextes des soins de santé à l’échelon local. Suivant les facteurs qui contribuent à la détresse, il serait bon de consulter d’autres lignes directrices et d’autres ressources dans le but de prendre connaissance de recommandations plus détaillées qui reposent sur des données probantes (c.-à-d. des lignes directrices axées sur la prise en charge pharmacologique de la douleur ou de la dépression). Le but du présent document n’est pas de formuler des recommandations à l’intention de praticiens spécialisés (comme les psychologues ou les psychiatres). Le lecteur trouvera dans la prochaine section du document une série de définitions opérationnelles qui, d’une part, visent à clarifier les processus d’évaluation qui font intégralement partie du guide et, d’autre part, à préciser la portée en fonction des définitions existantes1.


20

Processus d’évaluation et portée

Dépistage

Le dépistage est un processus de courte durée qui donne une « image instantanée » des problèmes ou des préoccupations d’un patient. De solides mesures psychométriques, brèves ou très brèves, servent à cerner rapidement un problème ou une préoccupation de façon à pouvoir reconnaître les patients particulièrement vulnérables. Les scores à l’échelle ESAS d’évaluation de la dépression et de l’anxiété servent d’outil de dépistage pour le cadre conceptuel et les modèles thérapeutiques contre la dépression et l’anxiété qui sont incluses dans le présent document. Cependant, le dépistage ne permet tout au plus que de déterminer la présence d’un problème. Une méthode d’évaluation plus exhaustive, dotée de seuils ayant été validés, est requise pour cibler les stratégies d’intervention appropriées1,2.

Évaluation générale

Par rapport au dépistage, l’évaluation générale tient compte de nombreux facteurs qui peuvent contribuer à un problème particulier, tel que la dépression ou l’anxiété. Ce type d’évaluation peut comporter une combinaison de procédures, de listes de vérification et d’outils de mesure permettant de relever des problèmes précis et les facteurs qui y contribuent. Les domaines peuvent inclure l’état de santé, les capacités d’adaptation, les facteurs de risque, les antécédents pertinents, les états comorbides, ainsi que les mesures qui ont été prises pour soulager ou traiter les symptômes. Il faut également tenir compte des valeurs, des préférences et des circonstances sociales du patient. On s’attend à ce que cette évaluation soit faite par les prestataires de soins directs, tels que les médecins de famille, les oncologues et les infirmières, après la détermination de la nature et de la gravité du problème lors du dépistage initial. Une évaluation générale est habituellement suivie d’une évaluation plus ciblée, une fois qu’on a relevé des problèmes particuliers.

Évaluation ciblée

Une évaluation ciblée est un moyen plus précis d’évaluer l’ampleur d’un problème particulier relevé lors du dépistage ou d’une évaluation antérieure, de cerner des problèmes émergents ou négligés et de faciliter la prise en charge ultérieure. Une fois que des outils fiables et ayant été validés ont permis de déterminer qu’un patient atteint d’un cancer présente des symptômes de dépression ou d’anxiété, une évaluation plus ciblée permet de déterminer les patients qui sont susceptibles d’avoir un pronostic défavorable et qu’il faudrait donc orienter vers un spécialiste. L’obtention d’un diagnostic clinique définitif peut être l’une des composantes d’une évaluation ciblée. Elle est habituellement faite par un prestataire de soins directs qui évalue les symptômes, tels que la douleur. Cependant, seul un praticien dûment formé et détenant les qualifications requises pour appliquer les critères diagnostiques du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM) et exerçant dans son champ d’activité peut poser un diagnostic clinique définitif de dépression ou d’anxiété.

Introduction

Les adultes qui reçoivent un diagnostic de cancer éprouvent tous un certain degré de détresse affective, mais une partie d’entre eux sont également atteints d’un trouble dépressif majeur (dépression clinique) et de troubles anxieux1,4,5. Les périodes de vulnérabilité comprennent le moment de la divulgation du diagnostic, le début du traitement actif, une recidive2,3 et la transition vers les soins en fin de vie1. Les déterminants de la détresse psychosociale (anxiété et dépression) sont de nature multifactorielle et peuvent inclure un âge relativement jeune,


21

une douleur non soulagée, des antécédents de dépression ou d’anxiété, un changement dans les événements de la vie ou dans le système de soutien4,5, des états comorbides chroniques préexistants et des problèmes de santé mentale5. Un cancer peut donc à la fois causer et exacerber la dépression et l’anxiété.

On estime que la dépression d’intensité modérée ou sévère est deux à quatre fois plus fréquente chez les personnes atteintes d’un cancer que dans la population générale5,8b. Les estimations du taux de trouble dépressif majeur (dépression clinique) varient de 35 % à 40 % selon les études, et on note des taux supérieurs chez les personnes dont la maladie est à un stade avancé15. L’anxiété, une autre réaction psychologique fréquente au cancer, peut compromettre l’autonomie du patient et faire parfois obstacle à la réponse au traitement ainsi qu’au fonctionnement psychosocial10a,10b. Les estimations du taux d’anxiété chez les patients atteints d’un cancer varient de 25 % à 50 % chez les nouveaux cas3,10b,14. Pour les besoins du présent document, la dépression d’intensité modérée ou sévère et l’anxiété d’intensité modérée ou sévère (risque d’intensité modérée ou élevée) concernent les patients ayant reçu un diagnostic de trouble dépressif majeur (dépression clinique) ou de troubles anxieux au moyen d’une entrevue clinique structurée axée sur les descriptions du DSM (SCID)5,4,8a. Un état de dépression ou d’anxiété nul ou léger (risque léger) concerne les personnes qui ne répondent pas aux critères du trouble dépressif majeur ou des troubles anxieux. Les personnes qui présentent un risque léger peuvent tout de même présenter des symptômes d’anxiété ou de dépression et leur fonctionnement peut être entravé dans une certaine mesure5. Les symptômes qui se situent sous le seuil d’un diagnostic de dépression peuvent être la source de détresse et compromettre l’autonomie du patient,5,12. Les prestataires de soins directs doivent donc être capables d’offrir des soins psychosociaux et des soins de soutien dans le but de réduire au minimum les conséquences néfastes du cancer et des traitements2.

En ce qui concerne la prise en charge des problèmes de dépression et d’anxiété, on est de plus en plus conscient que les soins psychosociaux constituent un volet important des soins complets contre le cancer2. Au Canada, la vérification systématique de la détresse affective, considérée comme le 6e signe vital (au même titre que la pression artérielle, la douleur, le rythme cardiaque, la température et la respiration), est une nouvelle norme1,16. Il est essentiel de reconnaître tôt et de traiter rapidement les symptômes de la dépression et de l’anxiété, afin de faire en sorte que les patients obtiennent l’aide dont ils ont besoin et de réduire le risque que les problèmes s’aggravent2,4,5,12.

Les lignes directrices de pratique clinique dont il est question dans le présent rapport contiennent des renseignements et des conseils pratiques portant sur l’organisation de la démarche d’évaluation et de prestation des services. Ces lignes directrices contiennent aussi des recommandations destinées aux professionnels de la santé dans le but de les aider à dépister et à prendre en charge la dépression et l’anxiété chez les patients adultes atteints d’un cancer. Les recommandations portant sur le dépistage, l’évaluation, le traitement et les soins de soutien psychosociaux reposent sur des données empiriques, qui font intégralement partie de lignes directrices, d’examens systématiques et de documents d’orientation provinciaux et internationaux récents, ainsi que sur un consensus d’experts interprofessionnels nationaux et internationaux en matière d’élaboration de lignes directrices et de soins psychosociaux.


22

Méthodologie

Élaboration du guide de pratique

L’élaboration du présent guide de pratique avait pour but de produire des algorithmes et des recommandations qui faciliteraient l’application pratique par les professionnels de la santé du Canada. Ce guide est une synthèse des données qui font intégralement partie des lignes directrices qui reposent sur des données probantes récentes. Il vise également à formuler des recommandations sous forme d’énoncés d’action, à créer un produit du savoir en guise d’étape initiale d’un processus de mise en œuvre destiné à en faciliter l’utilisation pratique par des prestataires de soins directs appartenant à diverses disciplines.

L’élaboration du présent guide de pratique respecte la méthode systématique ADAPTE (www.adapte.org)6,7, et l’évaluation de la qualité des lignes directrices se conforme aux règles de la grille AGREE II d’évaluation des données (www.agreetrust.org)6,7. Une recherche détaillée de lignes directrices de pratique clinique pertinentes (à jour au 31 décembre 2009) a été menée en vue de constituer le corpus requis de données probantes.

Avant de le terminer, le rapport a été remis à plusieurs reprises aux membres du Groupe de travail consultatif national du Groupe d’action pour l’expérience globale du cancer en vue d’obtenir leurs commentaires sur la cueillette, l’interprétation et la synthèse des données probantes, ainsi que sur l’élaboration et le contenu des recommandations et des algorithmes fondés sur des données probantes connexes. Les membres du Groupe consultatif ont également passé en revue et analysé la version définitive des lignes directrices. Le Groupe consultatif est formé d’infirmières, de psychologues, d’un administrateur, d’un spécialiste de l’éducation des patients, d’une diététiste, de chercheurs, d’un coordonnateur des lignes directrices provinciales en matière d’oncologie ayant une expertise du contenu dans chacun des secteurs étudiés, d’un coordonnateur des recherches et d’un spécialiste de la méthodologie. Deux membres du groupe sont des personnes ayant survécu à un cancer. Leur participation a permis de tenir compte des opinions des consommateurs dans l’élaboration du présent guide de pratique. De plus, des experts en contenu et des partenaires clés à l’échelle nationale ont été invités à passer en revue le document et à faire part de leurs commentaires. Un vote en bonne et due forme (voir l’annexe E) a permis d’obtenir un consensus final sur les recommandations. Le rapport final sera distribué aux partenaires clés à l’échelle nationale. La documentation sera revue périodiquement et le guide de pratique sera mis à jour à mesure que de nouvelles données probantes nouvelles ou convaincantes seront dévoilées.

Recherche documentaire

On a procédé à une recherche systématique des bases de données de lignes directrices de pratique clinique, de sites Web destinés aux créateurs de guides, ainsi que de la documentation scientifique en vue de relever les lignes directrices de pratique clinique, les examens systématiques et les autres documents d’orientation qui portent sur le dépistage, l’évaluation ou la prise en charge de la détresse psychosociale (dépression et anxiété) chez les patients adultes atteints d’un cancer. La recherche de la documentation scientifique a été faite en consultant les données récentes recensées en décembre 2009 sur les bases de données de MEDLINE, EMBASE, CINAHL et de la Bibliothèque Cochrane.

http://www.adapte.org/

http://www.agreetrust.org/


23

Des recherches ont été menées dans les bases de données électroniques suivantes en vue d’y trouver des lignes directrices publiées :

Guidelines International Network (G-I-N; www.g-i-n.net)

National Guidelines Clearinghouse (www.guideline.gov/index.asp)

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)

Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN)

National Comprehensive Cancer Network (NCCN)

Provincial guideline organizations, including Cancer Care Ontario, Fraser Health in British Columbia and Cancer Care Nova Scotia

The Canadian Partnership Against Cancer “SAGE” Inventory of Cancer Guidelines (www.cancerview.ca)

À titre de mesure de contrôle de la qualité, les résultats d’une analyse contextuelle des lignes directrices et des normes en matière de soins palliatifs, psychosociaux et de soutien, menée par le Partenariat en 2007, ont également été consultés17.

Stratégie de recherche documentaire

La recherche de documents et de guides repose sur des termes distincts ou combinés : cancer, neoplasm, depression, mental health, anxiety, distress, anxiety or depressive disorders in oncology, screening, assessment, interventions, guidelines, recommendations, practice guidelines, management of anxiety or depressive symptoms, pharmacological and non-pharmacological treatments.

Critères d’inclusion

Les guides et les autres documents d’orientation publiés après 2003 et en langue anglaise ont été inclus. Les principaux secteurs d’intérêt ont été les guides, les pratiques fondées sur des données probantes et les pratiques exemplaires axées sur le dépistage, l’évaluation ou le traitement (pharmacologique et non pharmacologique) ou la prise en charge globale des troubles ou des symptômes de la dépression et de l’anxiété chez les adultes ayant reçu un diagnostic de cancer.

Résultats de la recherche documentaire

Cinq guides de pratique ont été retenus pour constituer la base de données probantes sur laquelle repose le présent guide de pratique. Ces cinq lignes directrices ont été retenues en raison de leur corpus de données, leur actualité et leur qualité. Une série additionnelle de 24 lignes directrices et d’autres documents d’orientation ont été extraits et recensés. Parmi ces derniers, 12 ont été exclus parce qu’ils avaient été publiés avant 2003 ou parce qu’il ne s’agissait pas de lignes directrices de pratique clinique (p. ex. informations non spécialisées, articles sur des lignes directrices, protocole d’examen futur). Par ailleurs, cinq ne se rapportaient pas précisément aux patients atteints d’un cancer, et deux ne guidaient pas l’évaluation et la prise en charge de la dépression et de l’anxiété de manière exhaustive (p. ex. comptes rendus, lignes directrices axées sur un sujet différent, peu de mentions de la morbidité psychologique, nécessité de services de relation d’aide, etc.).

Malgré le critère d’inclusion des lignes directrices publiées après 2003, les lignes directrices de l’Australie (2003) reposent sur des données probantes et elles ont été incluses en vue de

http://www.g-i-n.net/

http://www.cancerview.ca/


24

couvrir de manière exhaustive les informations pertinentes5. Les lignes directrices du NCCN sont récentes, exhaustives et fondées sur le consensus d’experts4. La ligne directrice de CCO est récente et fondée sur le consensus d’experts, et elle éclaire les options de traitement de la dépression8a. Les guides de l’ONS (ONS Depression et ONS Anxiety) fournissent des informations sur des interventions fondées sur des données probantes et elles sont à jour9a,10a.

Outre les cinq documents d’orientation, un certain nombre de documents connexes ont été relevés afin d’aider à étayer l’algorithme fondé sur les données probantes et l’élaboration des recommandations1,3,8,12,13,14,19. Les cinq documents connexes se composaient d’énoncés de consensus et de lignes directrices offrant des conseils sur des pratiques exemplaires (p. ex. pour améliorer les soins en fin de vie).

Lignes directrices de pratique clinique

Clinical practice guidelines for the psychosocial care of adults with cancer, National Breast Cancer Centre and National Cancer Control Initiative 5

Clinical Practice Guidelines in Oncology – Distress Management, V.2.2009, National Comprehensive Cancer Network (NCCN)4

The management of depression in cancer patients: A clinical practice guideline, Cancer Care Ontario8a

Putting Evidence into Practice (PEP): Depression, Oncology Nursing Society9a,9b

Putting Evidence into Practice (PEP): Anxiety, Oncology Nursing Society10a,10b

Données probantes justificatives

A Pan-Canadian clinical practice guideline: Assessment of psychosocial health care needs of the adult cancer patient; the Partnership and CAPO1 (available in French)

NICE clinical guidelines. Depression in adults with a chronic physical health problem; National Institute for Health and Clinical Excellence12

Ces lignes directrices, bien qu’elles ne portent pas expressément sur les patients atteints de dépression, abordent les conséquences de la maladie chronique sur l’autonomie du patient et fournissent de l’information à propos du dépistage, de l’évaluation et des interventions.

Guide to implementing screening for distress, the 6th vital sign: Moving toward person-centered care. Part A: Background, recommendations and implementation; The Partnership18 (available in French)

Symptom Guidelines: Depression in the Terminally Ill; Fraser Health Hospice Palliative Care Program19

Cette ligne directrice contient de l’information au sujet de l’évaluation, des facteurs de risque, des soins palliatifs et des soins en fin de vie.

International Consensus Group on Depression and Anxiety, Consensus Statement on Depression, Anxiety and Oncology3,13,14

Bien qu’ils aient été publiés en 2001, ces documents sont essentiels. Ils présentent à la fois le point de vue des oncologues et celui des psychiatres.


25

Appréciation critique

Les cinq lignes directrices de pratique clinique ont été évaluées à l’aide de la grille d’évaluation AGREE II utilisée pour déterminer la qualité des données déclarées. Cette grille est un outil d’évaluation critique qui facilite grandement le choix des meilleures lignes directrices pouvant être appliquées concrètement (www.agreecollaboration.org).

Qualité des lignes directrices de pratique clinique, selon AGREE II

Domaines

NBCC (Australie,

2003)5

NCCN (v.2.2009)

4 CCO (2006)

8a ONS (2008)

Depression9a

ONS (2008) Anxiety

10a

1. Portée et objectifs 79,2 % 36,1 % 86,1 % 44 % 50 %

2. Participation des intéressés 77,8 % 55,6 % 72,2 % 33 % 31 %

3. Rigueur de l’élaboration 59,9 % 31,3 % 80,2 % 41 % 42 %

4. Clarté de la présentation 77,8 % 77,8 % 80,6 % 58 % 56 %

5. Applicabilité 53,1 % 33,3 % 35,4 % 31 % 31 %

6. Indépendance rédactionnelle 20,8 % 41,7 % 79,2 % 29 % 29 %

Nombre d’examinateurs* 4 2 2 2 2

* À noter que le nombre recommandé d’examinateurs varie de deux à quatre.

Caractéristiques des lignes directrices incluses

Il a été décidé d’inclure les cinq lignes directrices parce que deux d’entre elles avaient obtenu un score élevé au chapitre de la rigueur (≥ 60 %) et que celles qui avaient obtenu un score inférieur servent à documenter la pratique clinique dans des organisations de grande taille, telles que les Comprehensive Cancer Centers aux États-Unis. Le niveau de données probantes est clair dans ces lignes directrices, car elles reposent sur le consensus de la part d’éminents experts et qu’elles sont actuellement utilisées à grande échelle.

National Breast Cancer Centre (NBCC)5

Portée et contenu : Lignes directrices fondées sur des données probantes et exhaustives, visant à aider les professionnels de la santé à fournir des soins psychosociaux optimaux. Les lignes directrices sont multidisciplinaires, et les recommandations s’appliquent à divers milieux de traitement. On y aborde les aspects suivants : compétences interactionnelles générales, pronostic et options en matière de traitement, préparation des patients à des interventions et à des traitements potentiellement menaçants, prestation de soutien émotionnel et social, continuité des soins et soutien en fin de vie.

Groupes de patients : Adultes atteints d’un cancer. Si des différences s’appliquent (p. ex. âge, sexe, type de cancer, situation sociale, étape du traitement), les modifications sont signalées.

Utilisateurs visés : Tous les membres de l’équipe de diagnostic et de traitement. Cette équipe peut inclure des chirurgiens, des radio-oncologues, des oncologues médicaux, des omnipraticiens, des infirmières, des travailleurs sociaux, des psychologues, des psychiatres, des physiothérapeutes et des ergothérapeutes.

Niveaux de données probantes : La série de recommandations s’accompagne d’une identification des niveaux et des sources de données à l’appui. Les données probantes sont


26

présentées sous la forme de niveaux (I, II, III1, III-2, III-3 et IV), et le niveau I (tous les ECR pertinents) représente la norme d’excellence20.

National Comprehensive Cancer Network (NCCN)4

Portée et contenu : Cette ligne directrice sur la pratique a été déterminée par un comité d’experts, et elle est revue et mise à jour tous les ans. Elle se compose principalement de recommandations en matière d’évaluation, de traitement et de soins de suivi de certains états déterminés. Les recommandations sont structurées en fonction des cheminements cliniques. Les recommandations relatives à la prise en charge de l’anxiété et de la dépression figurent principalement dans les sections de la ligne directrice qui sont axées sur les troubles anxieux et les troubles de l’humeur.

Groupes de patients : Patients atteints d’un cancer.

Utilisateurs visés : Les médecins et les autres professionnels de la santé, tels que l’équipe d’oncologie principale (oncologue, infirmière, travailleur social) et l’équipe de santé mentale (psychiatre, infirmière, infirmière clinicienne, travailleur social, conseiller spirituel).

Niveaux de données probantes : La stratégie de recherche n’a pas été décrite. La plupart des recommandations représentent un consensus uniforme chez les membres du groupe d’experts. Ce consensus repose sur des données probantes de niveau inférieur, comme l’expérience clinique, par opposition à des données probantes d’un niveau supérieur (p. ex. ECR). Toutes les recommandations sont de catégorie 2A, à moins d’une indication contraire.

Cancer Care Ontario (CCO)8a

Portée et contenu : La ligne directrice repose sur le consensus des membres d’un groupe d’experts, et elle est éclairée par une étude des données probantes et les commentaires de prestataires de soins de santé de l’Ontario (examen par des pairs et examen externe). Le sujet qui est intégré dans la ligne directrice décrite dans le rapport le plus récent est l’examen de l’efficacité des traitements pharmacologiques et non pharmacologiques du trouble dépressif majeur et d’autres troubles dépressifs chez les patients atteints d’un cancer. La ligne directrice de CCO ne traite pas des patients atteints d’un cancer qui présentent des symptômes d’anxiété ou de dépression non syndromiques.

Groupes de patients : Les patients adultes atteints d’un cancer ayant reçu un diagnostic de dépression (dans le cadre d’une entrevue structurée avec un clinicien ou de l’attribution d’un score > 14 pour les 17 premiers items de l’échelle dévaluation de la dépression Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) ou un score ≥ 8 à l’échelle Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), ou un score supérieur au seuil d’une autre échelle d’évaluation ayant été validée).

Utilisateurs visés : Les professionnels de la santé en oncologie et les professionnels de la santé mentale qui s’occupent du traitement des patients atteints d’un cancer.

Niveaux de données probantes : La stratégie de recherche incluait des examens systématiques et des ECR8b. Les catégories de confiance ne sont pas précisées. D’après les données probantes relevées, les recommandations sont surtout de nature consensuelle (comité consensuel d’experts).


27

Oncology Nursing Society (Depression)9a

Portée et contenu : Qu’est-ce que le personnel infirmer spécialisé en oncologie peut faire pour aider les patients atteints d’un cancer qui présentent aussi des symptômes de dépression ou trouble dépressif majeur? Les interventions relèvent des soins infirmiers et en font intégralement partie. Elles ne traitent pas directement du dépistage ou de l’évaluation.

Groupes de patients : Les patients manifestant des symptômes de la dépression ou une dépression pendant qu’ils reçoivent des traitements contre le cancer ou après avoir reçu de tels traitements.

Utilisateurs visés : Principalement le personnel infirmier spécialisé en oncologie, mais aussi d’autres professionnels de la santé qui prodiguent des soins aux patients atteints d’un cancer.

Niveaux de données probantes : L’ONS a évalué de manière critique les sources de données probantes, de la plus solide (essais multiples, bien conçus, contrôlés, avec répartition aléatoire et avec échantillons de plus de 100 sujets) à la plus faible (p. ex. plans qualitatifs, études de cas ou opinions). De là, les interventions ont été classées à l’aide d’un système fondé sur le poids des données probantes.

Oncology Nursing Society (Anxiety)10a

Portée et contenu : Quelles sont les interventions efficaces pour prévenir et traiter l’anxiété chez les patients atteints d’un cancer? Les interventions relèvent des soins infirmiers et en font intégralement partie. Elles ne traitent pas directement du dépistage ou de l’évaluation.

Groupes de patients : Les patients atteints d’un cancer.

Utilisateurs visés : Principalement le personnel infirmier spécialisé en oncologie, mais aussi d’autres professionnels de la santé qui prodiguent des soins aux patients atteints d’un cancer.

Niveaux de données probantes : L’ONS a évalué de manière critique les sources de données probantes, depuis la plus solide (essais multiples, bien conçus, randomisés et contrôlés, avec échantillons de plus de 100 sujets) jusqu’à la plus faible (p. ex. plans qualitatifs, études de cas, opinions). De là, les interventions ont été classées à l’aide d’un système fondé sur le poids de la preuve.

Synthèse des données probantes et élaboration des recommandations

Une matrice de recommandation a d’abord été créée pour résumer et comparer les cinq lignes directrices. Les comparaisons présentées (p. ex. portée et contenu, utilisateurs visés, niveaux de données probantes, effets nuisibles) reposent sur le modèle de matrice de recommandation qu’a utilisé la National Guidelines Clearinghouse (www.guideline.gov) ainsi que sur la méthodologie d’adaptation7. Les scores de la grille d’évaluation AGREE et les facteurs contributifs (de risque) ont été ajoutés.

Des descriptions des données probantes ont été écrites afin de résumer et de mettre en lumière les énoncés clés qui figurent dans les cinq lignes directrices. Elles couvrent les aspects suivants : dépistage, évaluation, facteurs contributifs, traitements et options en matière de soins. Les énoncés clés fondés sur des données probantes ont servi de base dans le but de relever les renseignements pertinents dans les documents connexes et d’aider à établir et à

http://www.guideline.gov/


28

alimenter les cadres algorithmiques. Une série d’énoncés d’action (dépistage, évaluation, traitement et options en matière de soins) concernant à la fois la dépression et l’anxiété ont également été élaborés partir du corpus de données probantes et des recommandations clés.

Les documents connexes ont été inclus afin de clarifier les informations et les questions de base contenues dans les lignes directrices, ainsi que de combler toute lacune. La qualité des examens systématiques n’a pas fait l’objet d’une évaluation en bonne et due forme. Des vérifications ont toutefois été faites afin de s’assurer que les examens systématiques décrivaient de manière explicite de quelle façon les études avaient été choisies (critères d’inclusion et d’exclusion clairs) et évaluées, et qu’ils indiquaient clairement les tentatives faites pour atténuer les biais ainsi que la façon dont des études avaient été intégrées de manière à former les recommandations.

Les algorithmes, les recommandations et les énoncés d’action reposent sur les données probantes ou les consensus d’experts récents les plus fiables. Les données probantes qui sous-tendent la première version des lignes directrices de pratique clinique ont été conservées21 et le corpus de données probantes des recommandations synthétisées a été décrit en totalité.

Analyse des données probantes

Dépistage de la dépression ou de l’anxiété

Les patients et les membres de leur famille éprouvent une détresse affective (ce qui inclut la dépression ou l’anxiété) associée au cancer et à son traitement. La détection et le traitement précoces de la détresse se soldent par une meilleure observance des traitements, de meilleures communications, un moins grand nombre d’appels et de consultations pour cause d’anxiété, une diminution de la colère chez les patients et un moins grand nombre d’épisodes d’anxiété sévère, ainsi qu’à de meilleurs mécanismes d’adaptation3,4,14. L’adaptation des mesures préventives permet d’atténuer l’exacerbation de la détresse2,5.

Le NBCC recommande de soumettre tous les patients à un dépistage en leur posant des questions ouvertes et générales ainsi qu’en relevant les facteurs de risque (niveau III-3)5. Les questions initiales sont les mêmes pour la dépression et pour l’anxiété (facteurs de risque et questions posées sur le bien-être émotionnel et psychologique général). On pose ensuite des questions sur des problèmes cliniques particuliers, comme l’anxiété et la dépression. Cette ligne directrice préconise un dépistage et une surveillance des symptômes à intervalles réguliers, particulièrement aux périodes de risque connues (p. ex. diagnostic de récidive)5. Le NBCC ne recommande pas l’utilisation de questionnaires particuliers à ce stade (à cause du manque de cohérence des données, p. 99).

Le NCCN recommande de soumettre à un dépistage tous les patients lors de la première consultation et de procéder par la suite au dépistage à intervalles appropriés, conformément à ce qui est indiqué sur le plan clinique (p. ex. si l’état change)4(p.MS–5). Cette ligne directrice recommande d’utiliser auprès des patients le Distress Thermometer (« Thermomètre de détresse ») suivi d’une liste de vérification des problèmes (recommandation 2A). L’outil en question est un analogue visuel. Il comporte aussi une section « papier-crayon » qui permet de relever les aspects qui inquiètent les patients. Le Thermomètre de détresse est un outil ayant été validé qui mesure l’état de détresse général, y compris l’anxiété4. Le NCCN fait état des scores d’exclusion du Thermomètre de détresse : une détresse d’intensité légère est inférieure à un score analogue visuel de 4, une détresse d’intensité modérée ou sévère correspond à un score de 4 ou plus.


29

Dans la ligne directrice sur la prise en charge de la dépression, CCO n’inclut pas de recommandations en matière de dépistage. La ligne directrice ne mentionne pas non plus l’anxiété. CCO est toutefois d’avis que l’auto-évaluation est la norme d’excellence. Selon cet organisme, il est possible d’utiliser des outils de dépistage dans le but d’accroître le taux de détection de symptômes de la dépression. Trois outils largement utilisés pour dépister la dépression chez les personnes atteintes d’une affection médicale sont le CES-D, le HADS et le BDI-IA et II8b. CCO signale qu’il est bon de soumettre les patients à un dépistage à l’aide de l’échelle de l’ESAS une fois par jour, ou une fois par semaine en l’absence de problèmes prédominants (description de l’échelle de l’ESAS, www.cancercare.on.ca). Selon la CCO Palliative Care Strategy et l’Ontario Cancer Plan, l’échelle de l’ESAS est un outil d’évaluation normalisé des patients (www.cancercare.on.ca).

L’évaluation est un aspect qui n’est pas abordé dans la ligne directrice de l’ONS9a,10a. Les experts de l’ONS recommandent toutefois que les professionnels de la santé [TRADUCTION] « évaluent les patients et les membres de leur famille afin de relever la dépression et les symptômes de la dépression à toutes les rencontres; évaluent la façon dont le patient et les membres de sa famille comprennent la dépression et le rôle qu’elle joue dans le rétablissement, ainsi que le sens de la dépression pour le patient et les membres de sa famille »9b(p.139). De plus, [TRADUCTION] « les infirmières en oncologie peuvent jouer un rôle important en détectant les signes visuels et verbaux de l’anxiété et de la dépression et en dépistant les symptômes de la dépression à l’aide des nombreux outils de dépistage ayant été validés qui sont à leur disposition »9b.

Dans les documents d’appoint, le NICE12 suggère de poser deux questions qui se rapportent au mois précédent afin de dépister la dépression chez les patients adultes atteints d’un problème de santé physique chronique12. L’International Consensus Group on Depression and Anxiety signale que le dépistage est de toute première importance pour déterminer si un patient a besoin de traitements, et il recommande d’utiliser la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)3,13,14. Un éventail d’outils de dépistage et d’auto-évaluation est disponible (voir le tableau qui suit).

Divers outils de dépistage de la dépression et de l’anxiété

Outil Domaines ou facteurs

Beck Depression Inventory(BDI; short form: BDI-SF)

Largement utilisé. 21 items. Composantes comportementales, cognitives et somatiques de la dépression; axé sur les attitudes négatives du patient envers lui-même. Version abrégée, 13 items.

Brief Symptom Inventory (BSI) Le BSI mesure les symptômes ressentis au cours des 7 jours précédents. L’échelle d’auto-déclaration à 53 items mesure 9 dimensions symptomatiques principales (somatisation, comportement obsessionnel-compulsif, sensibilité interpersonnelle, dépression, anxiété, hostilité, anxiété phobique, idéation paranoïde et psychotisme).

Center for Epidemiological Studies–Depression Scale (CES-D; short form: CES-D-SF)

L’échelle CES-D est l’un des tests de dépistage de la dépression les plus utilisés, et il est du domaine public (10 items ou 20 items). Un test autoadministré rapide mesure les sentiments et les comportements dépressifs au cours de la semaine précédente (fréquence des symptômes dépressifs). Quatre facteurs : humeur et affect négatifs, humeur ou bien-être positifs, effets somatiques, effets interpersonnels.


30

Outil Domaines ou facteurs

Thermomètre de la détresse (TD). Item unique. Décèle la détresse quelle qu’en soit la source, même si elle n’est pas liée à un cancer.

Échelle visuelle analogue (0-10). Le patient répond à la question : « sur une échelle de 0 à 10, dans quelle mesure avez-vous ressenti de la détresse au cours de la semaine précédente? 0 = aucune détresse 10 = détresse extrême. Une réponse de 4 ou plus dénote un degré de détresse modéré ou supérieur. Moins de 4 = une détresse légère à nulle. Le TD est souvent effectué avant une brève liste de problèmes, qui demande aux patients d’indiquer leurs problèmes dans cinq secteurs : pratique, familial, émotionnel, spirituel/religieux, physique (NCCN 2009, MS-4).

Generalized Anxiety Disorder Assessment (GAD-7)

Échelle d’évaluation de l’anxiété à 7 items, considérée comme un outil de dépistage utile pour le trouble d’anxiété généralisée (les items sont présentés à l’annexe C).

Geriatric Depression Scale (GDS; short form: GDS-SF)

Domaines de dépression affectifs, positifs et négatifs.

Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D)

21 items. Évalue la gravité des symptômes observés dans la dépression, tels que : humeur maussade, insomnie, agitation, anxiété et perte de poids. Échelle utilisée souvent et du domaine public.

Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)

Auto-dépistage permettant d’évaluer la gravité de la dépression et de l’anxiété (deux dimensions distinctes). Exclut les questions sur les symptômes physiques.

Patient Health Questionnaire PHQ-9 for Depression (PHQ-9).

Le questionnaire PHQ-9 est du domaine public et est l’échelle de dépression à neuf items du Patient Health Questionnaire. Deux composantes : évaluation des symptômes et atteinte fonctionnelle, en vue de poser un diagnostic provisoire de dépression; obtention d’un score de gravité afin d’aider à choisir et à surveiller le traitement. Le PHQ-9 repose directement sur les critères de diagnostic du trouble dépressif majeur du DSM-IV. Les réponses des patients sont cotées par le clinicien des soins primaires ou le personnel de bureau.

Profile of Mood States (POMS; short form: POMS-SF)

Six sous-échelles d’évaluation : tension-anxiété, dépression-mélancolie, colère-hostilité, vigueur-activité, fatigue-inertie et confusion-désorientation.

Spielberger State Trait Anxiety Inventory (STAI)

Deux échelles d’évaluation à 20 items (20 items « état » = comment les répondants se sentent « à un moment précis »; 20 items « trait » = comment les répondants se sentent « en général »). Indicateur d’« anxiété état » et d’« anxiété trait » et mesures du degré d’anxiété général; aide à distinguer l’anxiété de la dépression.

Sources:4,9b,10b; PHQ-9 from MacArthur Initiative on Depression and Primary Care, http://www.depression-primarycare.org/

Au Canada, l’échelle d’évaluation des symptômes d’Edmonton (ESAS)est un outil de dépistage utilisé couramment. Il est suivi de la liste canadienne de vérification des problèmes (LCVP) (voir la page 21). L’échelle de l’ESAS a été créée au départ par M. Eduardo Bruera et ses collègues dans le but d’offrir un outil d’évaluation rapide des symptômes chez les patients en soins palliatifs22. Il s’agit d’un outil d’évaluation fiable qui a été validé et qui permet de dépister neuf symptômes fréquents chez les personnes atteintes d’un cancer (douleur, fatigue, nausées, dépression, anxiété, somnolence, appétit, bien-être et essoufflement) 23. La gravité de chaque symptôme au moment du dépistage est cotée sur une échelle numérique de 0 à 10, sur laquelle 0 signifie que le symptôme est absent et 10 qu’il est grave. Les résultats sont présentés sous forme de tendance temporelle. Un examen systématique des outils d’évaluation des symptômes de cancer a permis de conclure que l’échelle de l’ESAS est un outil psychométrique fiable24. L’échelle de l’ESAS a été validée par divers groupes, y compris des patients atteints d’un cancer à un stade avancé et des patients se situant à une étape précoce de l’« expérience globale du cancer »25,26.


31

Les scores seuils de l’échelle de l’ESAS reflètent, présume-t-on, les seuils du Thermomètre de détresse du NCCN (léger, moins de 4, modéré à élevé, 4 à 10). Il faudrait toutefois mener de plus amples recherches pour le valider entièrement. Pour en savoir plus au sujet de l’échelle de l’ESAS, consulter le document du Partenariat intitulé « Guide d’implantation du dépistage de la détresse, le 6e signe vital : Vers des soins centrés sur la personne »18.

En résumé, de nombreux facteurs, dont leur propre personnalité, leurs expériences de vie, leurs stratégies d’adaptation antérieures, les circonstances et les systèmes de soutien, influencent la réaction des patients au stress, tels que le cancer. Comme il est possible que la dépression et l’anxiété ne soient pas décelées, et donc non traitées, chez des patients qui reçoivent des soins contre le cancer, on a souligné l’importance d’utiliser des outils d’évaluation et de dépistage appropriés. Le dépistage comporte habituellement de une à trois questions portant sur les pensées et les symptômes au cours des sept ou des quinze jours précédents. Même s’il y a des différences dans les démarches suggérées (p. ex. utiliser un outil de dépistage ou non, questions précises à poser, outil à utiliser), la synthèse des recommandations contenues dans les lignes directrices qui ont été recensées démontre que le dépistage régulier de la dépression ou de l’anxiété est une démarche utile pour tous les patients. Les documents connexes corroborent ce résultat.

Évaluation de la dépression ou de l’anxiété

Lorsqu’un patient déclenche un « signal d’alarme » lors du dépistage, il est nécessaire de l’évaluer davantage afin de préciser la nature et la gravité de la dépression ou de l’anxiété dont il est atteint1.

Le NCCN recommande de poser un second niveau de questions si l’on relève des signes cliniques de détresse d’intensité modérée ou sévère, soit un résultat de 4 ou plus au Thermomètre de détresse4. Selon le NBCC, l’analyse approfondie de la nature, de la gravité et de l’impact des inquiétudes ressenties par les patients dépend des premières informations sur les facteurs de risque obtenues en réponse aux questions de dépistage ouvertes (bien-être psychologique et émotionnel général) 4(p.92). CCO n’inclut pas de recommandations sur l’évaluation. Ses recommandations en matière de traitement reposent toutefois sur la présomption que les patients ont fait l’objet d’un diagnostic clinique de trouble dépressif majeur ou d’un autre trouble dépressif non bipolaire8a. Bien que la ligne directrice de l’ONS (Depression) 9a n’aborde pas la question de l’évaluation, les experts de l’ONS recommandent que les professionnels de la santé [TRADUCTION] « procèdent à une évaluation des patients et des membres de leur famille à chaque rencontre dans le but de relever les signes ou les symptômes de la dépression, et qu’ils évaluent le degré de compréhension du patient et des membres de sa famille par rapport à la dépression et au rôle qu’elle joue dans leur rétablissement, ainsi que le sens de la dépression pour le patient et les membres de sa famille » 9b.

On observe une certaine uniformité entre les lignes directrices recensées et les documents connexes à propos des composantes nécessaires d’une évaluation approfondie lorsque le dépistage met au jour des préoccupations relatives à la dépression ou à l’anxiété4,5,8a,8b,9a,10a,12,19. L’évaluation complémentaire doit être exhaustive et déterminer :

la gravité des symptômes pertinents;

les facteurs de stress possibles (p. ex. événements de la vie tels qu’une perte ou un deuil récents, changement dans les conditions de vie ou le réseau de soutien);

les observations cliniques;

les facteurs de risque;


32

les moments de vulnérabilité;

les causes ou les problèmes sous-jacents (p. ex. examiner la douleur14 et la fatigue27).

Symptômes de la dépression

La synthèse des recommandations relevées dans les lignes directrices recensées tient compte des signes et des symptômes du trouble dépressif majeur et correspond aux critères du DSM IV4,5,8a,9a,12 :

humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours;

diminution de l’intérêt ou du plaisir pour presque toutes les activités;

changement marqué de l’appétit et de la structure du sommeil;

agitation ou ralentissement psychomoteur;

fatigue;

sentiment de dévalorisation, de désespoir ou de culpabilité excessive ou inappropriée;

diminution de l’aptitude à se concentrer;

pensées de mort récurrentes, idées suicidaires récurrentes.

Les outils d’évaluation ou les listes de contrôle peuvent aider à évaluer la présence de symptômes et à déterminer quels sont les patients qui ont besoin de traitements (voir le tableau figurant à la page 33). La synthèse des recommandations relevées dans les lignes directrices recensées concorde aussi avec le critère du DSM-IV selon lequel le fait de présenter les symptômes pendant une période de deux semaines ou plus confirme la présence de troubles dépressifs4,5,8a,9a,9b. Dans un énoncé nuancé, CCO préconise l’aiguillage du patient vers un spécialiste de la santé mentale si le diagnostic de dépression n’est pas clair, si le syndrome est sévère, si le patient ne répond pas aux traitements ou s’il existe d’autres facteurs de complication qui peuvent avoir une incidence sur le choix des traitements8a,8b.

Symptômes de l’anxiété

Il est plus difficile de résumer les symptômes courants de l’anxiété à cause des différents types d’anxiété. L’anxiété « état » est relativement transitoire par rapport à l’anxiété « trait », qui dure plus longtemps. Le trouble d’anxiété généralisée (TAG) est habituellement préexistant (trait)10a. Un trouble panique peut aussi resurgir au cours de la maladie chez une personne qui a déjà éprouvé ce trouble. Le stress post-traumatique (ESPT) est caractérisé par le fait de revivre un événement traumatique (état) et une activation neuro-végétative, et il peut se manifester par des réactions exagérées et l’évitement de stimulus associés au traumatisme4,10a,10b. Le NCCN fait également état du trouble obsessionnel-compulsif (TOC) et des phobies4.

L’anxiété peut se manifester par des symptômes psychologiques et physiques, et il est souvent difficile de faire la distinction entre l’anxiété « normale » et l’anxiété pathologique. La plupart des personnes atteintes d’anxiété d’intensité légère ressentent une certaine appréhension au sujet d’un fait ou d’une situation spécifiques (p. ex. moment du diagnostic de cancer, complications liées au cancer). Chez les patients atteints d’un cancer, les manifestations de l’anxiété peuvent comprendre4,5,10a :

agitation ou sensation d’être survolté ou à bout;

sentiment de crainte;


33

symptômes physiques, tels que : bouche sèche, palpitations cardiaques, sudation excessive, maux d’estomac, maux de tête, diarrhée;

perturbation du sommeil;

fatigabilité;

difficultés de concentration;

tension musculaire.

Les personnes qui ressentent de l’anxiété à cause d’une phobie ou d’un trouble panique connaissent habituellement la cause de leur état. Dans le cas de l’anxiété généralisée, cependant, les déclencheurs sous-jacents ne sont pas toujours connus ou clairs4. Selon le DSM-IV, l’anxiété doit être « excessive » et « difficile à contrôler ». L’anxiété pathologique ou maladaptative est caractérisée par les phénomènes suivants :

inquiétude ou anxiété hors de proportion par rapport au niveau de menace;

persistance ou détérioration en l’absence d’intervention;

un niveau de symptômes qui est inacceptable par rapport au niveau de menace;

une perturbation des fonctions de la vie quotidienne habituelles ou souhaitées.

Les comportements qui en résultent peuvent avoir eux aussi un effet perturbateur, comme l’évitement, le contrôle répétitif de l’état de santé et le besoin excessif d’être rassuré.

Pour mieux comprendre les expériences que vivent les patients, déterminer les problèmes, l’étiologie et les interventions appropriées, l’évaluation générale de l’anxiété (comme il a été indiqué plus tôt) devrait inclure les symptômes tant psychologiques que physiques, de même que les causes médicales possibles. Elle devrait également déterminer et documenter les facteurs de risque contributifs10a,10b. Pour reconnaître une anxiété « maladaptative », il est important d’exclure d’autres causes d’anxiété (telles que le sevrage de drogue ou d’alcool, les médicaments, les affections médicales) et de se concentrer sur la perturbation des fonctions et les incapacités4,5. Pour déterminer vers quelles ressources ou vers quels professionnels il convient le mieux d’orienter un patient, il est possible de formuler d’autres questions qui permettront de cerner ses préoccupations, ses difficultés et ses attentes (groupe consultatif national du Groupe d’action pour l’expérience globale du cancer, communication personnelle, 2010).

La liste canadienne de vérification des problèmes (LCVP) est une liste de vérification souvent utilisée au Canada. Les outils suggérés10a,10b comprennent le Beck Anxiety Inventory (BAI), l’échelle Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), le Brief Symptom Inventory (BSI), l’échelle visuelle analogue (Thermomètre de détresse) ainsi que le Spielberger State Trait Anxiety Inventory (STAI) (voir le tableau présenté à la page 33).

En ce qui a trait à l’intervenant qui devrait procéder à l’évaluation générale de la dépression ou de l’anxiété, le rapport du NBCC indique [TRADUCTION] : « il serait sage que tous les professionnels de la santé soient à l’affût des signes de la dépression et de l’anxiété et évaluent activement l’adaptation et l’humeur pendant le traitement et le suivi »5. La ligne directrice recommande une consultation avant la manifestation d’un état durable et invalidant (niveau 1)5(p.89). Il est recommandé qu’un psychiatre ou qu’un psychologue clinicien procède à une évaluation des personnes atteintes d’une anxiété envahissante ou difficile à traiter. Il est également recommandé de procéder sans attendre à une consultation lorsqu’un


34

état d’anxiété aigu ou de panique menace d’entraver ou de compliquer les traitements. Les personnes qui éprouvent des troubles ou des inquiétudes graves devraient être orientées vers des services spécialisés5.

Selon le NCCN, l’infirmière en oncologie est très probablement la personne qui analysera le questionnaire de dépistage de la détresse et la liste de problèmes4(p.MS-4). Cependant, n’importe quel membre de l’équipe d’oncologie primaire ayant suivi la formation requise (oncologue, infirmière, travailleur social) peut effectuer l’évaluation. Les patients sont ensuite orientés vers les services appropriés (p. ex. travailleur social, conseiller spirituel ou intervenant en santé mentale), suivant les problèmes relevés4(p.MS-6). Jones14 souscrit à la recommandation du NBCC4, selon laquelle tous les membres de l’équipe de soins peuvent contribuer à déceler la dépression et l’anxiété chez les patients atteints d’un cancer (et faire en sorte que ces problèmes soient traités). Deux lignes directrices recommandent l’aiguillage d’urgence vers les services appropriés des patients qui présentent un risque de violence envers lui-même ou envers autrui4,5.

En résumé, une reconnaissance précoce et une surveillance constante sont de toute première importance5. L’évaluation psychologique ou psychiatrique (c.-à-d. une évaluation complémentaire ou ciblée) peut être menée par n’importe quel professionnel des soins de santé ou de la santé mentale convenablement formé (consensus). Les lignes directrices recensées s’entendent sur les composantes d’une évaluation générale. Une évaluation complémentaire devrait déterminer la sévérité des symptômes pertinents (p. ex. la fatigue27), les facteurs de stress et les facteurs de risque possibles, ainsi que les moments de vulnérabilité. L’évaluation devrait également analyser les causes ou les problèmes sous-jacents. Elle devrait également permettre de poser un diagnostic (directement, ou à la suite de l’aiguillage du patient vers d’autres services). Selon quatre lignes directrices, il faut confirmer le diagnostic de dépression avant de soumettre les patients considérés comme présentant un risque modéré ou élevé à un traitement4,5,9a,10a. Fraser Health et le NICE sont du même avis9,12. L’entrevue clinique (critères du DSM-IV) est le traitement normatif pour diagnostiquer le trouble dépressif majeur et d’autres syndromes de la dépression chez les personnes atteintes d’un cancer. Le NCCN a utilisé le DSM-IV-TR pour déterminer les troubles (y compris les troubles anxieux et les troubles de l’humeur)4. Des préoccupations particulières, comme un risque de suicide, des problèmes graves ou un diagnostic incertain exigent l’aiguillage du patient vers les services de santé mentale appropriés.

Les prestataires de soins oncologiques doivent, par conséquent, se renseigner sur la dépression et l’anxiété chez les patients adultes, et ils peuvent choisir l’un des nombreux outils d’évaluation bien établis et les intégrer dans la pratique clinique.

Facteurs (de risque) contributifs

Le NBCC énumère les facteurs associés à un risque accru de problèmes psychosociaux5(p.98), et le NCCN énumère les caractéristiques de la détresse psychosociale4(p.DIS-B). CCO fait état de plusieurs facteurs de risque dans le document d’examen systématique qui sous-tend sa ligne directrice8b. L’ONS énumère une série de facteurs de vulnérabilité liés à l’anxiété élevée10b. Même si plusieurs facteurs sont les mêmes que ceux que l’on trouve dans les lignes directrices du NBCC, du NCCN et de CCO, l’ONS inclut d’autres périodes de vulnérabilité : un changement dans les fonctions ou les rôles, lors des tests de dépistage et de suivi, la progression de la maladie ou l’apparition de métastases, l’attente d’une récidive, le passage aux soins palliatifs10a,10b. Le NICE mentionne le rôle des antécédents de dépression, des états comorbides (avec incapacité fonctionnelle) et d’un jeune âge (moins de 30 ans) dans la


35

dépression12. Une étude systématique menée récemment a conclu qu’il y avait une corrélation entre la fatigue liée au cancer et la dépression et l’anxiété27. Ballenger et coll. énumèrent les facteurs de risque psychosociaux suivants en rapport avec la dépression et l’anxiété, soit des antécédents de troubles de l’humeur, une mauvaise communication avec l’équipe des soins, l’absence d’un réseau de soutien, une mauvaise maîtrise de la douleur ou d’autres symptômes, une phase de traitement prolongée, les interventions chirurgicales et les effets secondaires des traitements3(p.65). Jones présente une liste semblable pour l’anxiété et la dépression14(p.53). Berard ajoute les antécédents familiaux de troubles psychiatriques, le stade avancé de la maladie et un piètre statut socio-économique à ces facteurs de risque de morbidité psychologique13(p.59).

Les lignes directrices font la distinction entre les caractéristiques de la personne de celles du stade de la maladie ou du traitement. Les expressions utilisées par le NBCC, le NCCN et l’ONS sont semblables (p. ex. problèmes financiers vs difficultés financières vs adversité économique; enfants jeunes ou à charge vs enfants âgés de moins de 21 ans; crise existentielle ou spirituelle vs préoccupations spirituelles ou religieuses).

Facteurs de risque de la détresse psychosociale

Caractéristiques de la personne NBCC5

NCCN4

CCO8a,8b

ONS Anxiety

10a,10b

Jeune âge (III-1)

Célibataire, séparé, divorcé ou veuf (III-2)

Vit seul (III-3)

Enfants âgés de moins de 21 ans

Adversité économique

Absence de soutien social ou piètre soutien social perçu

Fonctionnement conjugal ou familial déficient

Antécédents de problèmes psychiatriques (p. ex. dépression, anxiété)

Cumul d’événements stressants de la vie

Antécédents de consommation abusive d’alcool ou de drogues

Sexe féminin

Comorbidité (maladies graves)

Obstacles à la communication (langue, degré d’alphabétisation, problème physique)

Déficit cognitif

Conflits avec la famille/le fournisseur de soins

Changement dans la situation familiale

Préoccupations spirituelles ou religieuses


36

Caractéristiques du stade ou du traitement

Moment du diagnostic et de la récidive (III-2)

Stade avancé de la maladie (III-3)

Début ou fin du traitement; changement de traitement

Pronostic moins favorable (IV)

Effets secondaires des traitements

Incapacité fonctionnelle et fardeau de la maladie plus élevés

Présence d’un lymphoedème

Présence de douleur chronique

Fatigue

Également signalé dans un examen systématique effectué par Brown et Kroenke27.

Options en matière de traitement et de soins

Il faut confirmer le diagnostic de dépression avant de soumettre les patients considérés comme présentant un risque modéré ou élevé à un traitement 4,5,8a,12. L’entrevue clinique (critères du DSM-IV) est le traitement normatif pour diagnostiquer le trouble dépressif majeur et d’autres syndromes de la dépression chez les personnes atteintes d’un cancer4.

La majorité des recommandations du NBCC concernant la dépression et l’anxiété s’appuient sur un examen systématique de tous les ECR (niveau 1) pertinents, ou au moins sur un ECR (niveau II) bien conçu.

NBCC - Traitement et prise en charge de l’anxiété et de la dépression

Niveau de données probantes

Aiguillage vers les services compétents à un stade précoce du traitement (p. ex. travailleur social, services psychologiques).

I

Les patients très vulnérables (dépression) devraient être aiguillés vers des services psychologiques spécialisés afin de réduire le risque qu’ils présentent une détresse importante.

I

Le traitement de l’anxiété et de la dépression doit inclure une attention aux problèmes physiques pertinents, comme la douleur, qui constitue un facteur de risque important de dépression.

III-2

Les interventions cognitives, comportementales, psychoéducatives et de soutien, de même que des combinaisons d’intervention éducatives et comportementales ou non comportementale et d’intervention cognitivo-comportementale et des antidépresseurs sont efficaces dans le traitement de la dépression.

I

La dépression peut être prise en charge en intégrant une combinaison de psychothérapie de soutien, de techniques cognitives et comportementales, ainsi que de pharmacothérapies.

I

Aucune donnée probante ne peut déterminer qu’un antidépresseur est plus efficace qu’un autre dans la prise en charge de la dépression chez les personnes atteintes d’un cancer.

I

Les interventions cognitivo-comportementales et psychoéducatives et les interventions en situation de crise, ainsi que des combinaisons de mesures d’éducation et de médicaments contre l’anxiété sont efficaces dans le traitement de l’anxiété.

I

Une psychothérapie de soutien, en combinaison avec des antidépresseurs comme les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine, est efficace pour prendre en charge l’état de stress post-traumatique (ESPT).

I

Lorsque l’anxiété ou la panique entrave ou complique le traitement, il est nécessaire qu’un psychiatre ou un psychologue clinicien procède à une évaluation rapide.

I


37

La ligne directrice du NBCC comporte de nombreuses recommandations additionnelles (étayées par des données probantes de niveaux I et II) visant à guider les soins psychosociaux. Le fait d’assurer la continuité des soins, les compétences interactionnelles, la préparation aux interventions potentiellement menaçantes et les discussions entourant le pronostic sont certains des aspects abordés5(p.8-10).

NBCC- Recommandations générales concernant la réduction du stress


Le fait de remettre aux patients atteints d’un cancer des feuillets encourageant les questions au cours d’une consultation initiale les amène à poser des questions, réduit l’anxiété, améliore le rappel et abrège la consultation.

II

Le fait de fournir aux patients des renseignements sur l’intervention qu’ils sont sur le point de subir réduit la détresse affective et améliore le rétablissement psychologique et physique.

I

Le fait de fournir aux patients des détails pratiques sur l’intervention (information procédurale) ainsi qu’un guide ou une bande vidéo diminue l’anxiété et la détresse psychologique.

II

Le fait de fournir aux patients des renseignements sur ce qu’ils ressentiront probablement avant, pendant et après une intervention (information sensorielle) diminue l’anxiété.

I

Le fait de fournir aux patients du soutien psychologique avant qu’ils subissent une intervention chirurgicale diminue la détresse psychologique.

I

La possibilité de discuter de ses émotions avec un membre de l’équipe de traitement ou un conseiller diminue la détresse psychosociale.

I

Les interventions qui offrent du soutien au conjoint des patients sont efficaces pour réduire la détresse, tant chez les patients que chez leur conjoint.

I

Les recommandations du NCCN reposent sur la présomption que, avant d’entreprendre un traitement contre la dépression ou l’anxiété, les patients auront été aiguillés référer vers un professionnel de la santé mentale dans le but d’entreprendre une évaluation psychologique ou psychiatrique4. Les interventions psychosociales sont incluses dans les descriptions des services sociaux (p. ex. sensibilisation, soutien, relation d’aide, psychothérapie).

NCCN - Traitement et prise en charge de l’anxiété et de la dépression


Dépression : modifier les facteurs qui sont susceptibles de contribuer en premier aux symptômes d’un trouble de l’humeur (comme des médicaments administrés simultanément, la douleur et les états de sevrage).

2A

Dépression : amorcer l’administration d’antidépresseurs et la psychothérapie (avec ou sans l’administration concomitante d’anxiolytiques), et envisager d’aiguiller le patient vers les services sociaux ou des services de soutien spirituel avant de procéder à un suivi et à une réévaluation.

2A

Anxiété : offrir une thérapie cognitivo-comportementale afin de réduire les symptômes et une psychothérapie (avec ou sans anxiolytiques et/ou antidépresseurs) avant d’effectuer un suivi ou une

réévaluation (p. MS-2).

1

Il existe deux grandes formes de traitement contre l’anxiété généralisée (TAG) : la psychothérapie (thérapie cognitivo-comportementale) et l’administration d’antidépresseur ou d’anxiolytique. Un patient peut avoir besoin de l’un ou l’autre de ces types de traitement, ou d’une combinaison des deux. La thérapie cognitivo-comportementale aide à remplacer les modèles de comportement et les croyances irréalistes et non utiles par d'autres, plus équilibrés et réalistes.


38

CCO - Traitement et prise en charge de la dépression (en accord avec le NBCC5 et le NCCN4)

Niveau de données probantes*

Traiter la douleur et d’autres symptômes réversibles avant de recourir à un traitement antidépresseur.

I, Consensus

Envisager le recours aux antidépresseurs pour traiter la dépression d’intensité modérée ou sévère.

I, Consensus

Aucun antidépresseur n’est plus efficace qu’un autre. I, Consensus

Les patients atteints d’un cancer et de dépression peuvent bénéficier d’une approche combinée (psychosociale et pharmacologique).

I, Consensus

* CCO a fait état d’une absence de données probantes claires issues d’ECR8b. Même si ses recommandations reposent sur des données probantes de niveau I, elles reflètent le consensus d’experts. CCO ajoute que choix d’un antidépresseur doit tenir compte des effets secondaires du médicament, de sa tolérabilité, y compris la possibilité d’une interaction avec d’autres médicaments, de la réponse à des traitements utilisés antérieurement ainsi que des préférences des patients. Les modalités de traitement psychosocial qui peuvent être utiles comprennent celles qui font place à l’information et au soutien et qui tiennent compte des facteurs affectifs, cognitifs ou comportementaux8a,8b.

ONS - Traitement et prise en charge de la dépression et de l’anxiété

Niveau de données probantes*

*Dépression : interventions psychoéducatives et psychosociales en vue d’atténuer les symptômes de la dépression (p. ex. TCC).

RPP

Dépression : interventions psychoéducatives et psychosiales pour traiter la dépression. RPP

Dépression : pharmacothérapies, telles que le méthylphénidate (Ritalin). PE

Dépression : des thérapies complémentaires gagnent en popularité et certaines interventions (p. ex. thérapie de relaxation) s’avèrent prometteuses pour réduire le stress, la douleur et d’autres symptômes.

PE

Anxiété : interventions éducatives : documents centrés sur le patient au sujet des types de cancer et de traitements; aiguillage du patient vers des membres du personnel et information sur les personnes-ressources; formation sur la prise en charge des symptômes et sur les stratégies d’autogestion de la santé.

RPP

Anxiété : interventions psychosociales : thérapie cognitivo-comportementale pour enseigner des techniques de distraction et d’autres techniques; séances individuelles ou collectives de relation d’aide et de psychothérapie; réunions de groupes de soutien.

RPP

Anxiété : pharmacothérapies

– benzodiazépines (lorazépam, diazépam, alprazolam); – azapérones (buspirone); – antihistaminiques (hydroxyzine); – antidépresseurs (paroxétine, sertraline, escitalopram, venlafaxine, mirtazapine); – neuroleptiques atypiques (olanzapine, rispéridone); – autres (propofol).

PE

Anxiété : massothérapie. PE

* RPP : recommandé pour la pratique (d’après au moins deux ECR); PE : probablement efficace (d’après un ECR unique et consensus). Définitions des interventions et références complètes de l’ONS : www.ons.org/outcomes.

http://www.ons.org/outcomes


39

L’autogestion comprend un changement d’habitudes de vie s’il y a lieu (p. ex. cesser de fumer, réduire la consommation d’alcool et de caféine, augmenter l’activité physique), des techniques de relaxation et la participation à des groupes de soutien.

L’ONS signale que des études initiales sur certains types d’interventions connexes et « alternatives » s’avèrent prometteuses dans le traitement de la dépression9b(p.136). L’ONS ajoute qu’il sera nécessaire de mener des études plus poussées avant que des recommandations de pratique clinique puissent être formulées. Elle indique donc que l’efficacité des médecines douces et « alternatives », telles que la massothérapie, l’hypnothérapie et d’autres interventions de médecine douce (p. ex. yoga, acupuncture, aromathérapie, méditation) n’a pas été déterminée (dans le cas de la dépression). Parallèlement, l’efficacité d’autres interventions thérapeutiques (thérapie par l’art, exercice, méditation, relaxation musculaire progressive, toucher thérapeutique, reiki, réflexologie plantaire, homéopathie et médicaments de médecine douce et « alternatifs ») n’a pas été déterminée (dans le cas de l’anxiété) 10a,10b.

Traitement de la dépression et de l’anxiété : points principaux

Dans le cas de la dépression et de l’anxiété, traiter en premier les symptômes non soulagés, tels que la douleur et la fatigue.

Chez les patients qui ne sont pas atteints de dépression ou qui ne sont que légèrement dépressifs, offrir des interventions psychosociales (éducation et soutien) à titre de mesure préventive. Le soutien peut inclure des séances de relation d’aide en groupe et l’effort autonome individuel. Le NICE suggère d’offrir un programme structuré d’activités physiques en groupe (si le patient le préfère). Les éléments de formation peuvent porter sur les signes et les symptômes, l’autogestion, les stratégies d’adaptation, les sources de soutien informel, les ressources à la disposition des patients et des familles (p. ex. logement, transport, aide financière et prestations de santé/de médicaments additionnelles)12.

Les interventions psycho-éducatives et psychosociales, notamment la thérapie cognitivo-comportementale, facilitent la prise en charge des symptômes et le traitement de la dépression chez les patients atteints de divers types de cancer.

Toutes les lignes directrices recommandent que les personnes atteintes d’un cancer et d’une dépression d’intensité modérée ou sévère puissent profiter d’une combinaison de traitements pharmacologiques et psychosociaux. Elles considèrent que cette combinaison est plus efficace que l’un ou l’autre des traitements (p. ex. antidépresseurs, conjugués à une psychothérapie de soutien ou à des techniques cognitivo-comportementales [en groupe ou individuelles]). Fraser Health appuie aussi une combinaison de traitements pour les patients en soins palliatifs qui sont atteints de dépression19.

Il a été établi que les antidépresseurs présentent des avantages chez les patients atteints de maladies physiques (dont le cancer) et d’une dépression d’intensité modérée ou sévère28. Par exemple, des données démontrent que les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS) et les antidépresseurs tricycliques sont efficaces. Les inhibiteurs du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) et les psychostimulants sont aussi cités en exemples.

Les lignes directrices reconnaissent toutes qu’aucun antidépresseur n’est plus efficace qu’un autre4,5,8a. Ballenger et coll.3 et le NICE12 sont du même avis. Fraser Health fait le même constat pour les soins palliatifs19.


40

Lorsque la dépression s’accompagne de symptômes d’anxiété, traiter la dépression en premier; quand un trouble anxieux s’accompagne de symptômes de dépression, envisager de traiter l’anxiété en premier12.

Des données probantes démontrent que les interventions psychosociales sont également bénéfiques pour soulager les symptômes de l’anxiété chez les patients atteints d’un cancer. Les traitements psychosociaux sont généralement définis comme des modes de traitement non pharmacologiques qui incluent diverses composantes psychologiques et éducatives. Ces composantes comprennent habituellement l’enseignement de techniques de relaxation10a,10b, ainsi que des stratégies d’adaptation cognitivo-comportementales, des séances d’éducation et d’information sur le cancer et des séances de soutien social offertes en privé ou en groupe.

Les personnes atteintes de troubles anxieux bénéficient d’une combinaison de traitements psychosociaux et pharmacologiques, le cas échéant (la pharmacothérapie peut inclure des antidépresseurs, administrés en association ou non avec des anxiolytiques).

Le traitement pharmacologique de l’anxiété fait appel aux benzodiazépines (p. ex. alprazolam [à libération immédiate] et diazépam [à libération prolongée]; en présence d’une hépatopathie, envisager l’oxazépam), des antipsychotiques (p. ex. en cas d’agitation extrême, halopéridol à petites doses), des antihistaminiques et des antidépresseurs, comme c’est le cas pour la dépression modérée; les ISRS peuvent être utilisés pour la prise en charge au long court du trouble panique (niveau IV)5.

En résumé, la prise en charge de la dépression ou de l’anxiété doit être adaptée aux besoins de chaque patient. En outre, celui-ci doit être pleinement informé des options qui s’offrent à lui et avoir la possibilité de prendre part aux décisions5,12. Le choix d’un antidépresseur ou d’un anxiolytique doit tenir compte des effets secondaires du médicament, de sa tolérabilité, y compris la possibilité d’une interaction avec d’autres médicaments, de la réponse à des traitements utilisés antérieurement ainsi que des préférences des patients. Ces derniers devraient être prévenus des effets nocifs possibles (voir l’annexe D). Chaque milieu clinique devrait disposer, pour la prise en charge de la dépression et de l’anxiété, de protocoles établis qui comprennent des recommandations en matière d’aiguillage et de cheminement thérapeutique.

Forces et faiblesses du corpus de données probantes

La ligne directrice du NBCC repose sur les données probantes disponibles. Chaque recommandation est assortie d’une identification des niveaux et des données à l’appui5. Les niveaux de données probantes varient, depuis les examens systématiques de tous les ECR (niveau I) jusqu’aux études de cas (niveau IV). Les données probantes de niveau I comprennent un aiguillage rapide vers les services pertinents au début du traitement chez les personnes présentant des symptômes de dépression et d’anxiété; des psychothérapies et des interventions psychosociales pour le traitement de la dépression et de l’anxiété (p. ex. relation d’aide, psychothérapie de soutien, thérapie de groupe, psychoéducation et démarches cognitivo-comportementales [imagerie mentale dirigée, thérapie par la relaxation]); une psychothérapie de soutien assortie d’une thérapie cognitivo-comportementale et des antidépresseurs pour l’ESPT; l’efficacité des agents pharmacologiques dans la prise en charge de l’anxiété ou des troubles dépressifs.

Le corpus de données probantes de CCO se compose principalement d’essais comparatifs à répartition aléatoire (niveau I) qui évaluent des traitements pharmacologiques et non pharmacologiques chez des patients atteints d’une dépression cliniquement importante8b.


41

CCO a étudié systématiquement la qualité des données probantes, ce qui est explicitement indiqué dans sa ligne directrice8a.

Les lignes directrices de l’ONS (ONS Depression) 9a,9b et (ONS Anxiety)10a,10b incluent des examens systématiques, des méta-analyses, des ECR, des études de cas, des opinions d’experts et des consensus. La catégorie et la qualité des données probantes ont été étudiées et énoncées de manière claire et systématique par l’ONS à l’aide d’un schéma de classification fondé sur le poids de la preuve9a,10a. Les données probantes de niveau I de l’ONS comprennent les interventions psychoéducatives ou psychosociales qui sont utilisées dans la prise en charge des symptômes de la dépression et de l’anxiété pendant et après le traitement contre le cancer (p. ex. DCC, éducation et information des patients, soutien social); les antidépresseurs et la thérapie par la relaxation pour combattre la dépression.

Les recommandations du NCCN reposent surtout sur un consensus de sommités respectées, l’expérience clinique ou des données probantes tirées d’études allant des études de phase II aux études de cohorte de grande envergure. Ces études comprennent des séries de cas, des rapports de comités d’experts et l’expérience de praticiens individuels4. Un certain consensus fondé sur les ECR (catégorie I) en ce qui concerne la psychothérapie avec ou sans anxiolytiques ou antidépresseurs dans le traitement de l’anxiété a été établi. Il convient de signaler qu’il y a un certain chevauchement entre les données probantes concernant la dépression et l’anxiété, car certaines études et lignes directrices (p. ex. NCCN) les situent dans un continuum et analysent ou évaluent les deux.

Les faiblesses relevées dans le corpus de données probantes incluent le nombre relativement insuffisant d’études portant sur certains groupes (p. ex. les hommes atteints d’un cancer, les groupes marginalisés et les patients présentant un niveau cliniquement important d’anxiété ou de dépression), ce qui influence la validité externe des résultats. De plus, certaines des recherches à l’appui du NPCC ont été menées auprès de la population générale (c.-à-d. les patients ne sont pas tous atteints d’un cancer) et tiennent pour acquis que les données probantes obtenues auprès des autres groupes peuvent être généralisées et appliquées au cancer5. Le NBCC reconnaît que, pour l’instant, des données recueillies auprès de groupes de la population générale doivent être utilisées pour générer des lignes directrices, puisque les données portant sur les groupes de patients atteints d’un cancer ne sont pas suffisamment exhaustives.

Le manque de cohérence entre les constatations constitue une contrainte additionnelle, qui est principalement imputable à un manque d’uniformisation. Plusieurs études peuvent mesurer une stratégie d’intervention commune. À titre d’exemple, elles peuvent avoir emprunté des plans différents (p. ex. caractéristiques de l’échantillonnage, mesures des résultats, moments de la cueillette de données différents). Ces faiblesses sont reconnues par les sources actuelles de données probantes.

Ballenger et coll. mentionnent que la façon dont un patient fait face au stress du cancer aura une incidence sur la morbidité psychologique de la maladie. Les lignes directrices ne traitent toutefois pas de la mesure dans laquelle les stratégies d’adaptation et les expériences antérieures constituent un facteur contributif3. Au nombre des autres limites que présente le corpus de données probantes figurent le manque de détail précis dans les lignes directrices sur les groupes autochtones, la dispersion géographique et les hôpitaux de soins tertiaires par opposition aux hôpitaux communautaires (c.-à-d. que la possibilité de mettre en œuvre certaines des recommandations peut être restreinte à cause des circonstances locales et de la disponibilité des ressources).


42

Recommandations

Les recommandations et les algorithmes qui suivent, au sujet des mesures optimales de dépistage, d’évaluation et de soins de soutien chez les patients adultes atteints d’un cancer ainsi que de dépression ou d’anxiété, reposent sur le consensus d’experts du Groupe de travail consultatif national du Groupe d’action pour l’expérience globale du cancer, Partenariat canadien contre le cancer. Elles s’appuient principalement sur cinq lignes directrices de pratique clinique4,5,8a,9a,10a et un certain nombre de documents connexes1,3,12,13,14,18,19.

Recommandations concernant la dépression

1. Dépistage de la dépression

(Recommandations reposant sur le consensus d’experts du Groupe de travail consultatif national et étayées par des données probantes de niveau III-3 du NBCC, de la catégorie 2A du NCCN, le consensus d’experts de CCO et l’opinion d’experts de l’ONS)

Tous les prestataires de soins de santé devraient participer au dépistage systématique des symptômes de la détresse affective, plus spécifiquement des symptômes de la dépression, et ce, à partir du moment du diagnostic et par la suite.

Tous les patients devraient être dépistés pour la détresse au moment de la consultation initiale, à des intervalles appropriés et au moment indiqué sur le plan clinique, surtout en cas de changement dans l’état de la maladie (c.-à-d. période postérieure au traitement, récidive, progression) et au moment du passage aux soins palliatifs ou aux soins en fin de vie.

o Le guide de l’Association canadienne d’oncologie psychosociale (ACOP) et du Partenariat canadien contre le cancer (le Partenariat) intitulé « Évaluation des besoins en soins psychosociaux du patient adulte atteint de cancer » recommande de procéder au dépistage « au moment du diagnostic, au début des traitements, à des intervalles réguliers pendant les traitements, à la fin des traitements, après les traitements ou lors du passage vers la phase de survie, lors d’une rechute ou de la progression du cancer, à un stade avancé de la maladie, à l’approche de la mort et durant les périodes de transition personnelle ou de réévaluation (p. ex. en situation de crise familiale, en phase de survie ou à l’approche de la mort) »1.




2. Évaluation de la dépression

(Recommandations reposant sur le consensus d’experts du Groupe de travail consultatif national et étayées par des données probantes de niveau I du NBCC, de la catégorie 2A du NCCN, le consensus d’experts de CCO et l’opinion d’experts de l’ONS)


43

Des sujets de préoccupation particuliers, tels que le risque de violence envers soi-même ou envers autrui, la dépression sévère ou l’agitation ainsi que la présence d’une psychose ou de confusion (délire), peuvent obliger à orienter d’urgence le patient vers un psychiatre, un psychologue, un médecin ou un professionnel ayant une formation équivalente.

Lorsque le dépistage révèle un état de dépression modéré ou sévère (score de dépression de 4 ou plus à l’échelle de l’ESAS), il faut évaluer immédiatement le patient afin de déterminer la nature et la gravité des symptômes de la dépression.

Il faut éliminer les causes médicales de la dépression et celles liées à une substance (p. ex. administration d’interféron).

À titre de responsabilité commune, l’équipe clinique doit déterminer à quel moment il est nécessaire d’orienter le patient vers un psychiatre, un psychologue ou un professionnel ayant une formation équivalente (c.-à-d. tous les patients dont le score, selon l’échelle de l’ESAS, se situe dans la fourchette « sévère », qui présentent certains facteurs ou symptômes, ou atteignent un seuil mesuré à l’aide d’outils fiables qui ont été validés pour évaluer les symptômes de la dépression.)

Les évaluations devraient incomber à tous les membres de l’équipe clinique, et ceux qui sont censés les effectuer devraient être désignés en fonction du champ d’exercice.

L’évaluation devrait relever les signes et les symptômes de dépression, la gravité des symptômes connexes (p. ex. la fatigue), les facteurs de stress possibles, les facteurs de risque et les périodes de vulnérabilité. Elle devrait aussi approfondir les causes ou les problèmes sous-jacents (les instruments de mesure courants comprennent les suivants : BDI, BSI, CES-D et HADS; voir le tableau présenté à la page 33).

Un patient qui, selon une évaluation approfondie, présente des symptômes de dépression devrait obtenir, dans la mesure du possible, la confirmation d’un diagnostic clinique de dépression avant d’être soumis à des soins ou à des traitements pharmacologiques (p. ex. DSM-IV, qui peut faire ressortir la nécessité d’un aiguillage du patient).

3. Traitement et options en matière de soins pour la dépression

(Recommandations reposant sur le consensus d’experts du Groupe de travail consultatif national et étayées par des données probantes de niveaux I et II du NBCC, de la catégorie 2A du NCCN, le consensus expert de CCO fondé sur des preuves de niveaux I et II, l’opinion d’experts « recommandé pour la pratique » et « probablement efficace » de l’ONS)

Pour tout patient qui est jugé à risque de violence envers lui-même ou envers autrui, envisager un aiguillage d’URGENCE vers les services appropriés pour une évaluation. Favoriser un environnement sûr et une observation individuelle, et entreprendre des interventions axées sur une réduction du risque de violence envers soi-même ou envers autrui.

Traiter en premier lieu les causes médicales de la dépression (p. ex. symptômes non soulagés, tels que la douleur et la fatigue) et du délire (p. ex. infection ou déséquilibre électrolytique).

La prise en charge optimale de la dépression d’intensité modérée ou sévère associe des modes d’intervention pharmacologiques et non pharmacologiques administrés par des personnes dûment formées (p. ex. psychothérapie et thérapie psychoéducative, thérapie cognitivo-comportementale).


44

Les présentes lignes directrices ne comportent aucune recommandation quant à la supériorité de certains schémas pharmacologiques faisant appel à des antidépresseurs. Le choix d’un antidépresseur doit tenir compte des effets secondaires du médicament, de sa tolérabilité, y compris la possibilité d’une interaction avec d’autres médicaments, de la réponse à des traitements utilisés antérieurement ainsi que des préférences des patients. Il faut prévenir ce dernier de tous les risques ou effets indésirables possibles (l’annexe D présente un guide d’information sur les antidépresseurs).

Offrir à tous les patients et aux membres de leur famille du soutien et de l’information à propos de la dépression et de la prise en charge de celle-ci, en soulignant les symptômes qui justifient la consultation d’un médecin ou d’une infirmière.

Algorithme : Dépistage, évaluation et soin de la dépression chez les patients adultes atteints d’un cancer

*Pour les composantes détaillées de l’algorithme, voir la page suivante.

Pour prendre connaissance de l’avis de non-responsabilité, se reporter au texte intégral de la ligne directrice technique de pratique clinique sur le site Web de l’Association canadienne d’oncologie psychosociale (http://www.capo.ca/fr/index.asp).

Suivi et réévaluation constante

Cheminement thérapeutique 2 *

Dépistage p. ex. Échelle d’évaluation des symptômes d’Edmonton (ESAS)

1-3 à l’ESAS : « VERT »

≥ 4 à l’ESAS : montre la nécessité d’une évaluation plus poussée (4-6 : risque modéré; 7-10 : risque élevé)

Évaluation* visant à clarifier la nature et la gravité des symptômes de la dépression :

1. Évaluation générale 2. Évaluation ciblée 3. Antécédents pertinents (facteurs de risque)

Risque léger * Risque modéré * Risque élevé *


Cheminement thérapeutique 3* : risque de violence envers soi-même ou envers autrui

http://www.capo.ca/

http://www.capo.ca/


45

*Dans cet algorithme, le mot dépression désigne l’échelle d’évaluation des symptômes d’Edmonton (ESAS) plutôt qu’un diagnostic clinique. 1. Utiliser les outils de dépistage de la détresse qui comprennent l’Échelle d’évaluation des symptômes d’Edmonton (ESAS) et la Liste canadienne de vérification

des problèmes (LCVP). 2. Au moment du diagnostic, au début des traitements, à des intervalles réguliers pendant les traitements, à la fin des traitements, après les traitements ou lors

du passage à la phase de survie, lors d’une rechute ou de la progression du cancer, à un stade avancé de la maladie, lorsque la mort approche et durant les périodes de transition personnelle ou de réévaluation (p. ex. en situation de crise familiale, en phase de survie, lorsque la mort approche (lignes directrices de l’ACOP et du PCC : « Évaluation des besoins en soins psychosociaux du patient adulte atteint d’un cancer », par Howell et coll., 2009; Cancer Care Nova Scotia Distress Management Pathways, ébauche 2010).


4. Critères du DSM-IV. Les critères du DSM IV peuvent être utilisés par un éventail de professionnels de la santé qui ont suivi une formation spécifique et qui possèdent des compétences connexes.

Dépister la détresse1 lorsque le patient entre dans le système, puis à des moments critiques et à

des intervalles périodiques pendant toute la durée du traitement ou à d’autres moments stressants2

Dépression décelée au dépistage par l’ESAS (item dépression)

Détresse légère

Résultat à l’ESAS : 1-3









Évaluation visant à clarifier la nature et la gravité des symptômes de la dépression

□ Passer en revue la liste de problèmes et tous les résultats obtenus à l’ESAS lors d’une conversation3 avec le patient ou les membres sa famille, et discuter de leurs attentes et leur perception au sujet de leurs besoins en matière de soutien (p. ex. Liste canadienne de vérification des problèmes).

□ Déterminer le ou les symptômes ou problèmes de l’ESAS qui causent le plus de détresse et qui contribuent à la dépression (p. ex. événements de la vie, insomnie, douleur, fatigue, présence d’un état comorbide).

□ Évaluer l’efficacité de la prise en charge actuelle des symptômes ou états comorbides. □ Évaluer la présence d’une agitation ou un ralentissement sur le plan psychomoteur.

Déterminer les antécédents pertinents et les facteurs de risque spécifiques de la dépression □ Récidive, stade avancé ou progression de la maladie (c.-à-d. périodes de vulnérabilité). □ Antécédents : dépression, consommation abusive de substances, autres problèmes de santé

mentale (p. ex. dysthymie) □ Prise actuelle de médicaments contre la dépression ou consultation d’un psychologue ou d’un

psychiatre. □ Manque perçu de soutien social □ Autres facteurs (p. ex. jeune âge, sexe féminin, vit seul, enfants à charge, problèmes financiers,

problèmes d’adaptation antérieurs)

Évaluation ciblée : spécifique au problème de dépression □ Professionnel de la santé détenant la formation et les compétences requises pour remplir une liste de

contrôle des symptômes de la dépression à l’aide d’un outil validé (p. ex. CES-D; PHQ-9) ou pour évaluer la présence de : humeur dépressive, diminution du plaisir, sentiment de dévalorisation ou de culpabilité, diminution de la concentration, pensées de mort récurrentes, fatigue, changement marqué sur le plan de l’appétit et du sommeil, altération du fonctionnement dans la vie de tous les jours4.

□ Déterminer si les symptômes persistent depuis 2 semaines ou plus (pratiquement toute la journée, presque tous les jours)4.

Dépistage et évaluation : la dépression chez les patients adultes atteints d’un cancer


46


Carte de soins – La dépression chez les patients adultes atteints d’un cancer*

Détresse d’intensité modérée ou élevée (l’intensité correspond à la présence d’au moins 2 symptômes depuis 2 semaines, plutôt qu’à des critères du risque élevé) ou altération du fonctionnement dans la vie de tous les jours.







Cheminement thérapeutique 2 Soins psychosociaux ou songer à recommander

aux soins d’un médecin, d’un psychologue ou d’un psychiatre

Cheminement thérapeutique 3 Référence vers un médecin /



Options en matière d’intervention

Jumelage de traitements non pharmacologiques et pharmacologiques, selon le cas

Référence vers d’autres services s’il y a lieu (p. ex. équipe psychosociale, médecin, psychologue, psychiatre)





Pharmacologique : Un certain nombre d’antidépresseurs sont recommandés pour le traitement de la dépression. Au moment d’en choisir un, tenir compte des profils d’effets secondaires, des interactions, de la réponse et des préférences du patient (voir les annexes). Surveiller les effets indésirables.

Non pharmacologique : Interventions psycho-éducatives et psychosociales (plus précisément, thérapie cognitivo-comportementale et éducation et information du patient, relation d’aide et psychothérapie en personne ou en groupe, thérapie comportementale et soutien social); thérapie par la relaxation (ONS).

Avec l’équipe de soins, passer en revue le plan de prise en charge de la dépression et d’autres symptômes physiques et la nécessité de référer le patient, sauf en cas de « signal d’alarme » automatique pour une dépression sévère (p. ex. douleur).

Humeur dépressive ou diminution du plaisir depuis 2 semaines.

4 symptômes additionnels : sentiments de dévalorisation ou de culpabilité, insomnie ou hypersomnie, gain ou perte de poids.

Agitation ou ralentissement psychomoteur

Fatigue

Facteurs de risque

Risque de violence envers soi-même ou autrui > référence d’URGENCE vers les

services appropriés pour une évaluation; favoriser un environnement sûr; observation individuelle; prendre les mesures appropriées pour réduire le risque de violence envers soi-même ou autrui







Formation (verbale, plus toute documentation pertinente) du patient et des membres de sa famille au sujet des aspects suivants : o la fréquence de la détresse affective dans le contexte du cancer et les réactions différentes; o les avantages des groupes de soutien et d’autres services de soutien; o les sources de soutien informel, les ressources disponibles pour les patients et les familles (p. ex. logement, transport, aide financière,

prestations additionnelles de santé ou de médicaments); o nécessité d’intensifier le soutien psychosocial lorsque les signes et les symptômes de dépression s’aggravent, et d’obtenir des

informations précises sur les symptômes pouvant justifier la consultation d’un médecin ou d’une infirmière; o adaptation au stress et stratégies précises (c.-à-d. techniques de relaxation); o moyens de prendre en charge efficacement les symptômes qui contribuent à la dépression (p. ex. fatigue, troubles du sommeil).



47

Recommandations concernant l’anxiété

1. Dépistage de l’anxiété

(Recommandations reposant sur le consensus d’experts du Groupe de travail consultatif national et étayées par les preuves de niveau III-3 du NBCC et de la catégorie 2A du NCCN)

Tous les prestataires de soins de santé devraient participer au dépistage systématique des symptômes de la détresse affective, plus spécifiquement des symptômes de l’anxiété, et ce, à partir du moment du diagnostic et par la suite.

Tous les patients devraient être dépistés pour la détresse au moment de la première consultation, à des intervalles appropriés et au moment indiqué sur le plan clinique, surtout en cas de changement dans l’état de la maladie (c.-à-d. période postérieure au traitement, récidive, progression) et au moment du passage aux soins palliatifs ou aux soins en fin de vie.

o Le guide de l’Association canadienne d’oncologie psychosociale (ACOP) et du Partenariat canadien contre le cancer (le Partenariat) intitulé « Évaluation des besoins en soins psychosociaux du patient adulte atteint de cancer » recommande de procéder au dépistage « au moment du diagnostic, au début du traitement, à intervalles réguliers pendant le traitement, à la fin du traitement, après le traitement ou lors du passage vers la phase de survie, lors d’une rechute ou de la progression du cancer, à un stade avancé de la maladie, à l’approche de la mort et durant les périodes de transition personnelle ou de réévaluation, comme en situation de crise familiale, en phase de survie et à l’approche de la mort »1.




2. Évaluation de l’anxiété


Des sujets de préoccupation particuliers, tels que le risque de violence envers soi-même ou envers autrui, un état d’anxiété grave ou d’agitation, ainsi que la présence d’une psychose ou de confusion (délire), peuvent obliger à orienter d’urgence le patient vers un psychiatre, un psychologue, un médecin ou un professionnel ayant une formation équivalente

Lorsqu’on décèle un état d’anxiété modéré ou grave (score d’anxiété de 4 ou plus à l’échelle de l’ESAS), il faut évaluer immédiatement le patient afin de déterminer la nature et la gravité des symptômes de l’anxiété.

Il faut éliminer les causes médicales de l’anxiété et celles liées à une substance (p. ex. administration d’interféron).


48

À titre de responsabilité commune, l’équipe clinique doit déterminer à quel moment il est nécessaire d’orienter le patient vers un psychiatre, un psychologue ou un spécialiste ayant une formation équivalente (c.-à-d. tous les patients dont le score, selon l’échelle de l’ESAS, se situe dans la fourchette d’anxiété sévère, qui présentent certains facteurs ou symptômes, ou atteignent un seuil mesuré à l’aide d’outils fiables qui ont été validés pour évaluer les symptômes de l’anxiété.)

Les évaluations devraient incomber à tous les membres de l’équipe clinique, et ceux qui sont censés effectuer les évaluations devraient être désignés en fonction du champ d’exercice.

L’évaluation devrait relever les signes et les symptômes de l’anxiété (p. ex. attaques de panique, tremblements, sudation, tachypnée, tachycardie, palpitations, paumes moites), la gravité des symptômes, les facteurs de stress possibles (p. ex. entrave aux activités de la vie quotidienne), les facteurs de risque et les périodes de vulnérabilité. Elle devrait aussi explorer les causes ou les problèmes sous-jacents (les instruments de mesure courants comprennent les suivants : BAI, GAD-7; voir l’annexe C).

Un patient qui, selon une évaluation approfondie, présente des symptômes d’anxiété devrait obtenir, dans la mesure du possible, la confirmation d’un diagnostic clinique de dépression avant d’être soumis à des soins ou des traitements pharmacologiques (p. ex. DSM-IV, qui peut faire ressortir la nécessité d’un aiguillage du patient).

3. Traitement et options en matière de soins pour l’anxiété


Pour tout patient qui est jugé à risque de violence envers lui-même ou envers autrui, envisager une référence d’URGENCE vers les services appropriés pour une évaluation. Favoriser un environnement sûr et une observation individuelle, et entreprendre des interventions permettant de réduire le risque de violence envers soi-même ou envers autrui.

Soigner en premier lieu les causes médicales de l’anxiété (p. ex. symptômes non soulagés, tels que la douleur et la fatigue) et du délire (p. ex. infection ou déséquilibre électrolytique).

La prise en charge optimale de l’anxiété d’intensité modérée ou sévère associe des modes d’intervention pharmacologiques et non pharmacologiques administrés par des personnes dûment formées (p. ex. psychothérapie de soutien et anxiolytiques pour l’état de stress post-traumatique [ESPT]). La prise en charge doit être adaptée aux besoins de chaque patient. En outre, celui-ci doit être pleinement informé des options qui s’offrent à lui.

Dans le cas d’un patient qui présente une anxiété légère ou modérée, l’équipe d’oncologie principale peut décider d’aider le patient à surmonter ses inquiétudes en lui offrant les soins de soutien habituels4.

Les présentes lignes directrices ne comportent aucune recommandation quant à la supériorité de certains schémas pharmacologiques. Le choix d’un antidépresseur doit tenir compte des effets secondaires du médicament, de sa tolérabilité, y compris la possibilité d’une interaction avec d’autres médicaments, de la réponse à des traitements utilisés antérieurement ainsi que des préférences des patients. Il faut prévenir ce dernier de tous les risques ou effets indésirables possibles (l’annexe D présente un guide d’information sur les antidépresseurs).

Offrir à tous les patients et aux membres de leur famille du soutien et de l’information à propos de l’anxiété et de la prise en charge de celle-ci, en soulignant les symptômes qui justifient la consultation d’un médecin ou d’une infirmière.


49

Algorithme : Dépistage, évaluation et prise en charge de l’anxiété chez les patients adultes atteints d’un cancer

*Pour les composantes détaillées de l’algorithme, voir la page suivante.

Pour prendre connaissance de l’avis de non-responsabilité, se reporter au texte intégral de la ligne directrice technique de pratique clinique sur le site Web de l’Association canadienne d’oncologie psychosociale (http://www.capo.ca/fr/index.asp).

Suivi et réévaluation constante


Dépistage p. ex. Échelle d’évaluation des symptômes d’Edmonton (ESAS)

1-3 à l’ESAS : « VERT »

≥ 4 à l’ESAS : montre la nécessité d’une évaluation plus poussée (4-6 : risque modéré; 7-10 : risque élevé)

Évaluation* visant à clarifier la nature et l’ampleur des symptômes d’anxiété :

4. Évaluation générale 5. Évaluation ciblée 6. Antécédents pertinents (facteurs de risque)

Risque léger * Risque modéré * Risque élevé *


Cheminement thérapeutique 3* : risque de violence envers soi-même ou envers autrui

http://www.capo.ca/

http://www.capo.ca/


50

Dépistage et évaluation : l’anxiété chez les patients adultes atteints d’un cancer

*Dans cet algorithme, le mot anxiété désigne l’échelle d’évaluation des symptômes d’Edmonton (ESAS) plutôt qu’un diagnostic clinique. 1. Utiliser les outils de dépistage de la détresse, qui comprennent l’Échelle d’évaluation des symptômes d’Edmonton (ESAS) et la Liste canadienne de vérification des




Dépister l’anxiété1 lorsque le patient entre dans le système, puis à des moments critiques et à

des à intervalles périodiques pendant toute la durée du traitement ou à d’autres moments stressants2

Anxiété décelée au dépistage par l’ESAS (item anxiété)










Évaluation visant à clarifier la nature et l’ampleur des symptômes d’anxiété

□ Passer en revue la liste de problèmes et tous les résultat obtenus à l’ESAS lors d’une conversation3 avec le patient ou les membres sa famille, et discuter de leurs attentes et leur perception au sujet de leurs besoins en matière de soutien (p. ex. Liste canadienne de vérification des problèmes).

□ Déterminer le ou les symptômes ou problèmes de l’ESAS qui causent le plus de détresse et évaluer l’importance de leurs répercussions sur la vie de tous les jours (p. ex. dyspnée ou autre problème médical ou lié aux médicaments).

□ Déterminer d’autres inquiétudes ou symptômes ayant des répercussions sur l’anxiété et sur sa prise en charge actuelle (p. ex. événements de la vie, privation de sommeil).

Déterminer les antécédents pertinents et les facteurs de risque spécifiques de l’anxiété □ Antécédents de problèmes d’anxiété (p. ex. attaques de panique, trouble d’anxiété généralisée,

dépression, autres problèmes de santé mentale). □ Prise actuelle de médicaments associés à l’anxiété ou à la dépression ou consultation d’un

spécialiste. □ Récidive, stade avancé ou progression de la maladie (c.-à-d. moments de vulnérabilité). □ État de sevrage (p. ex. alcool, abus de substances). □ Autres facteurs (p. ex. jeune âge, sexe féminin, vit seul, enfants à charge, problèmes financiers,

problèmes d’adaptation antérieurs).

Évaluation ciblée : spécifique au problème de l’anxiété

□ Professionnel de la santé détenant la formation et les compétences requises pour remplir une liste de contrôle des symptômes de l’anxiété à l’aide d’un outil validé (p. ex, BAI; STAI; GAD-7) ou pour évaluer la présence de : tensions, inquiétude incontrôlable ou excessive, agitation, nervosité, crises de panique, diminution de la concentration, nausées ou vomissements, recherche de réconfort, changements marqués dans les habitudes de sommeil, altération du fonctionnement dans la vie de tous les jours (p. ex. hypervigilance, balayage oculaire de l’environnement, irritabilité, incapacité de se détendre, ruminations).

□ Façon dont les symptômes de l’anxiété se répercutent sur le fonctionnement quotidien (p. ex. sommeil, appétit).


51

Carte de soins – L’anxiété chez les patients adultes atteints d’un cancer*


Réaction maladaptive (disproportionnée par rapport aux facteurs stressants); perturbation du fonctionnement habituel ou souhaitable

Incapable ou moins capable de maîtriser son anxiété sans intervention

Facteurs de risque

Établissement de la nature du trouble anxieux (p. ex. trouble d’anxiété généralisée, trouble panique, état de stress post-traumatique, trouble

obsessionnel-compulsif, phobie.

Niveau élevé d’inquiétude ou difficulté à maîtriser son anxiété au sujet de plusieurs choses presque tous les jours

Reviviscence des événements avec un sentiment de détresse (p. ex. rêves, souvenirs intenses, flashbacks, réactions physiques)

Un ou plusieurs épisodes ou crises de peur subite, inconfort, anxiété ou sentiment de malaise

Facteurs de risque Risque de violence envers soi-même ou

autrui > référence d’URGENCE vers les services

appropriés pour une évaluation; favoriser un environnement sûr; observation individuelle; prendre les mesures appropriées pour réduire le risque de violence envers soi-même ou envers autrui



Cheminement thérapeutique 3 Référerence vers un médecin /




Jumelage de traitements non pharmacologiques et pharmacologiques, selon le cas (p. ex. formation, psychothérapie de soutien et anxiolytiques en cas d’ESPT)

Référence vers d’autres services s’il y a lieu (p. ex. . équipe psychosociale, médecin, psychologue, psychiatre, travail social, soins

spirituels)





Pharmacologiques : benzodiazépines, anxiolytiques, antipsychotiques, antihistaminiques; et antidépresseurs comme pour la dépression d’intensité modérée; ISRS pour la prise en charge au long cours de la panique. Surveiller les effets indésirables.

Non pharmacologiques : interventions psychosociales (TCC (niveau 1), psychothérapie, relation d’aide en personne ou en groupe, groupes de soutien); intervention psycho-éducative (p. ex., au sujet des services ou ressources, prise en charge des symptômes, stratégies d’autogestion de la santé); intervention en cas de crise s’il y a lieu.

Appliquer des algorithmes connexes s’il le faut (p. ex., sommeil, fatigue, douleur).


Absence totale ou presque de symptômes de l’anxiété

Symptômes caractéristiques – craintes,

inquiétude, inDétresse d’intensité modérée ou élevée (l’intensité correspond à la présence d’au moins 2 symptômes depuis 2 semaines,Pour

prendre connaissance de l’avis de non-responsabilité, se reporter au texte intégral de la ligne directrice technique de pratique clinique sur le site Web de l’Association canadienne d’oncologie psychosociale (http://www.capo.ca/fr/index.asp)

Avis de non-responsabilité

Les informations ayant servi à la préparation de ce document ont été compilées avec le plus grand soin. Néanmoins, toute personne qui souhaite consulter le guide de pratique ou le mettre en œuvre doit utiliser son propre jugement clinique dans le contexte des circonstances cliniques individuelles ou se trouver sous la supervision d’un clinicien compétent. L’Association canadienne d’oncologie psychosociale ne fait aucune assertion et n’offre aucune garantie relativement à son contenu, à son utilisation ou à son application et n’accepte aucune responsabilité pour son application ou son utilisation de quelque façon que ce soit.

plutôt qu’à des critères du risque élevé) ou altération du fonctionnement dans la vie de tous les jours.


aires (NCCN)

Atténuation graduelle sur plusieurs semaines / mois.







Formation (verbale, plus toute documentation pertinente) du patient et des membres de sa famille au sujet des aspects suivants : o la fréquence de l’anxiété dans le contexte du cancer et les réactions différentes; o les avantages des groupes de soutien et d’autres services de soutien; o les sources de soutien informel, les ressources disponibles pour les patients et les familles (p. ex. logement, transport, aide

financière, prestations additionnelles de santé ou de médicaments); o nécessité d’intensifier le soutien psychosocial lorsque les signes et les symptômes de dépression s’aggravent, et d’obtenir

des informations précises sur les symptômes pouvant justifier la consultation d’un médecin ou d’une infirmière; o adaptation au stress et stratégies précises (c.-à-d. techniques de relaxation); o moyens de prendre en charge efficacement les symptômes qui contribuent à l’anxiété (p. ex. douleur, tension).







Bonnes capacités d’adaptation et accès à du soutien social o de prendre en charge efficacement les symptômes qui contribuent à l’anxiété (p. ex. douleur, tension).




52

Prochaines étapes

La mise en œuvre des recommandations figurant dans le présent document fera appel à la coordination entre un large éventail d’organismes et de prestataires de services interprofessionnels. L’essai sur le terrain de la carte de soins déborde du cadre du présent guide de pratique. La prochaine étape est l’élaboration de la version des recommandations axées sur le patient.


53

Documents de référence 1 Howell D, Currie S, Mayo S, Jones G, Boyle M, Hack T, et al. A Pan-Canadian clinical

practice guideline: Assessment of psychosocial health care needs of the adult cancer patient. Toronto: Canadian Partnership Against Cancer (Cancer Journey Action Group) and the Canadian Association of Psychosocial Oncology; May 2009.

2 Institute of Medicine (IOM). Cancer care for the whole patient: Meeting psychosocial health needs. Nancy E. Adler and Ann E. K. Page, eds. Washington, DC: The National Academies Press; 2008.

3 Ballenger J, Davidson J, Lecrubier Y, Nutt D, Jones R, Berard R, and the International Consensus Group on Depression and Anxiety. Consensus statement on depression, anxiety, and oncology. The Journal of Clinical Psychiatry. 2001;62(suppl 8):64-7.

4 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology – Distress Management, V.2.2009. National Comprehensive Cancer Network (NCCN); June 2009. (http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp)

5 National Breast Cancer Centre (NBCC) and National Cancer Control Initiative. Clinical practice guidelines for the psychosocial care of adults with cancer. Sydney, Australia; National Breast Cancer Centre; April 2003. 246 p. [776 references]

6 Fervers B, Burgers J, Haugh M, Laterille J, Mlika-Cabanne N, Paquet L, et al. Adaptation of clinical guidelines: literature review and proposition for a framework and procedure. International Journal of Quality in Health Care. 2006;18(3):167-76.

7 Harrison MB, Légaré F, Graham ID. Adapting clinical practice guidelines to local context and assessing barriers to their use. Canadian Medical Association – CMAJ; December 7, 2009. Accessed at www.cmaj.ca/cgi/doi/10.1503/cmaj.081232

8a Cancer Care Ontario (CCO). The management of depression in cancer patients: A clinical practice guideline; October 2006. (www.cancercare.on.ca)

8b Rodin G, Katz M, Lloyd N, Green E, Mackay JA, Wong R. The management of depression in cancer patients: A systematic review. Cancer Care Ontario, Evidence-based series #13-6: Section 2; 2006.

9a Oncology Nursing Society (ONS). Depression, 2008. Accessed December 2009.

www.ons.org/Research/PEP/Topics/Depression

9b Fulcher CD, Badger T, Gunter AK, Marrs JA, Reese JM. Putting evidence into practice: Interventions for depression. Clinical Journal of Oncology Nursing. 2008;12(1):131-40.

10a Oncology Nursing Society (ONS). Anxiety, 2008. Accessed December 2009.

www.ons.org/Research/PEP/Topics/Anxiety

10b Kennedy Sheldon L, Swanson S, Dolce A, Marsh K, Summers J. Putting evidence into practice: Evidence-based interventions for anxiety. Clinical Journal of Oncology Nursing. 2008;12(5):789-97.

11 American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. DSM-IV-TR. Washington DC: American Psychiatric Association; 2000.

12 NICE clinical guidelines. Depression in adults with a chronic physical health problem. October 2009. (www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG91FullGuideline.pdf).

http://www.cancercare.on.ca/

http://www.ons.org/Research/PEP/Topics/Depression

http://www.ons.org/Research/PEP/Topics/Anxiety


54

13 Berard R. Depression and anxiety in oncology: The psychiatrist’s perspective. The Journal of Clinical Psychiatry. 2001;62(suppl 8):58-61.

14 Jones R. Depression and anxiety in oncology: The oncologist’s perspective. The Journal of Clinical Psychiatry. 2001;62(suppl 8):52-5.

15 Carlson LE, Bultz BD. Cancer distress screening: needs, methods and models. J Psychosomatic Res. 2003b;55:403–409.

16 Bultz BD, Carlson LE. Emotional distress: The sixth vital sign in cancer care. Journal of Clinical Oncology. 2005;23(26):6440-1.

17 Canadian Partnership Against Cancer. Literature Review and Environmental Scan – Psychosocial, Supportive and Palliative Care Standards and Guidelines. An Initiative of the Guidelines, Standards and Indicators Committee of Rebalance Focus Action Group, Canadian Strategy for Cancer Control (CSCC); March 2007.

18 Canadian Partnership Against Cancer. Guide to implementing screening for distress, the 6th vital sign: Moving toward person-centered care. Part A: Background, recommendations and implementation. Cancer Action Journey Group; 2009.

19 Fraser Health Hospice Palliative Care Program. Symptom Guidelines: Depression in the Terminally Ill (www.fraserhealth.ca)

20 National Health and Medical Research Council (NHMRC). A guide to the development, implementation and evaluation of clinical practice guidelines. Canberra: Commonwealth of Australia; 2000.

21 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). The Guidelines manual; 2007. Accessed at www.nice.org.uk/media/FA1/59/GuidelinesManualChapters2007.pdf

22 Bruera E, Kuehn N, Miller MJ, Selmser P, Macmillan K. The Edmonton symptom assessment system (ESAS): A simple method for the assessment of palliative care patients. J. Palliat Care. 1991;7(2):6-9.

23 Linden W, Yi D, Barroetavena MC, MacKenzie R, Doll R. Development and validation of a psychosocial screening instrument for cancer. Health and Quality of Life Outcomes. 2005;3:54.

24 Kirkova J, Davis MP, Walsh D, et al. Cancer symptom assessment instruments: A systematic review. Journal of Clinical Oncology. 2006;24:1459-73.

25 Chang VT, Hwang SS, Feuerman M. Validation of the Edmonton symptom assessment scale. Cancer. 2000;88:2164-71.

26 Nekolaichuk C, Watanabe S, Beaumont C. The Edmonton symptom assessment system: A 15-year retrospective review of validation studies (1991-2006). Palliative Medicine. 2008;22:111-122.

27 Brown L, Kroenke K. Cancer-related fatigue and its association with depression and anxiety: A systematic review. Psychosomatics. 2009;50(5):440-7.

28 Rayner L, Price A, Evans A, Valsraj K, Higginson IJ, Hotopf M. Antidepressants for depression in physically ill people. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 3. Art. No.: CD007503. DOI: 10.1002/14651858.CD007503.pub2. Accessed at http://onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/clsysrev/articles/CD007503

http://www.fraserhealth.ca/


55

Annexe A : Niveaux de données probantes, d’après les lignes directrices originales; schéma de l’ONS

Niveaux de données probantes du NHMRC5

Niveau I Les données probantes découlent d’un examen systématique de tous les essais comparatifs avec répartition aléatoire.

Niveau II Les données probantes découlent d’au moins un essai comparatif bien conçu avec répartition aléatoire

Niveau III-1 Les données probantes découlent d’essais comparatifs bien conçus avec pseudo-répartition aléatoire (répartition alternée ou autre méthode).

Niveau III-2 Les données probantes découlent d’études comparatives avec témoins concurrents et une répartition non aléatoire (études de cohorte), d’études de cas témoins ou de séries chronologiques interrompues avec un groupe témoin.

Niveau III-3 Les données probantes découlent d’études comparatives avec groupe témoin historique, d’au moins deux études à groupe unique ou d’une série chronologique interrompue sans groupe parallèle.

Niveau IV Les données probantes découlent d’études de cas, soit post-test soit pré- et post-test.

Catégories de données probantes et de consensus (information obtenue du site www.nccn.org)4

Le comité directeur des lignes directrices du NCCN a conçu une série de catégories de données probantes et de consensus. Ces annotations contiennent deux dimensions : la solidité des données probantes qui sous-tendent la recommandation et le degré de consensus quant à leur inclusion. À moins d’une indication contraire, toutes les recommandations relatives à la prise en charge de la détresse entrent dans la catégorie 2A.

Catégorie de données probantes et de consensus Qualité des données probantes Degré de consensus

1 Élevée Uniforme

2A Inférieure Uniforme

2B Inférieure Non uniforme

3 N’importe laquelle Désaccord important

NCCN – Catégorie 1 : La recommandation repose sur des données probantes de niveau élevé (c.-à-d. essais cliniques avec répartition aléatoire de grande puissance ou méta-analyses), et le groupe d’experts sur les lignes directrices du NCCN a déterminé par un consensus uniforme que la recommandation est indiquée. Dans ce contexte, « uniforme » signifie un appui positif quasi-unanime, avec quelques positions neutres possibles.

NCCN – Catégorie 2A : La recommandation repose sur des données probantes de niveau inférieur. Malgré l’absence d’études de niveau supérieur, il a toutefois été déterminé par un consensus uniforme que la recommandation est appropriée. Les données probantes de niveau inférieur sont interprétées de manière générale et couvrent la gamme tout entière, depuis l’étude de phase II jusqu’à l’expérience individuelle des praticiens, en passant par de vastes études de cohortes et des séries de cas. Fait important, dans bien des cas, les études rétrospectives découlent de l’expérience clinique acquise en traitant de nombreux patients dans un établissement membre, ce qui signifie que les membres du groupe d’experts sur les

http://www.nccn.org/


56

lignes directrices du NCCN ont une connaissance de première main des données. Dans de telles circonstances, certaines recommandations doivent traiter de situations cliniques pour lesquelles il n’existe que peu de données voire aucune donnée, et dans ces cas, la concordance des jugements fondés sur l’expérience offre une direction éclairée, sinon confirmée, en matière d’optimisation des soins aux patients. Il est implicitement reconnu que ces recommandations peuvent être remplacées si l’on dispose éventuellement des données probantes d’un niveau supérieur ou si des informations fondées sur des résultats deviennent plus faciles à obtenir.

NCCN – Catégorie 2B : La recommandation repose sur des données probantes de niveau inférieur, le consensus en faveur de la formulation de la recommandation n’est pas unanime. Dans un tel cas, puisque les données ne sont pas concluantes, les établissements adoptent différentes modalités à l’égard de la prise en charge d’un scénario clinique particulier. Cette absence de consensus n’est pas le résultat d’un désaccord important, elle reconnaît plutôt qu’à cause d’informations partielles les établissements peuvent adopter différentes modalités. La désignation « catégorie 2B » devrait signaler à l’utilisateur que plus d’une approche découle des données existantes.

NCCN – Catégorie 3 : L’inclusion de la recommandation a suscité un désaccord important parmi les membres du groupe d’experts sur les lignes directrices du NCCN. Le niveau de données probantes n’est pas pertinent dans cette catégorie, car il est possible que les experts ne s’entendent pas sur la portée des essais de haut niveau. Plusieurs circonstances peuvent occasionner de profonds désaccords. Par exemple, l’existence de données importantes portant sur deux modes d’intervention n’ayant jamais été directement comparées dans le cadre d’un essai avec répartition aléatoire peut faire en sorte que les experts qui souscrivent à une série de données peuvent ne pas souscrire à l’interprétation des résultats de l’autre ensemble de données. Une autre situation qui donne lieu à la désignation « catégorie 3 » est celle dans laquelle les experts ne s’entendent pas sur la façon de généraliser les données d’essai. Un exemple d’une telle situation est la recommandation relative à l’irradiation des ganglions mammaires internes après une mastectomie. Certains membres du groupe croyaient qu’étant donné que les études avec répartition aléatoire incluaient cette forme de traitement, celle-ci devait être incluse dans la recommandation. L’autre groupe croyait qu’en raison de la morbidité additionnelle observée et du rôle de l’irradiation des ganglions mammaires internes dans d’autres études, cela n’était pas nécessaire. La désignation « catégorie 3 » prévient les utilisateurs que les données suscitent un sérieux problème d’interprétation et elle les incite à consulter le manuscrit, où la controverse est expliquée.

ONS – Putting Evidence into Practice (application pratique des données probantes) ––schéma de classification selon le poids de la preuve

L’ONS évalue de manière critique les sources de données probantes, depuis la plus solide (essais multiples, bien conçus, contrôlés, avec répartition aléatoire et avec échantillons de plus de 100 sujets) jusqu’à la plus faible (p. ex. plans qualitatifs, études de cas, opinions). De là, les interventions sont classées à l’aide d’un système fondé sur le poids de la preuve9b.


57

Catégorie selon le poids de la preuve Description Exemples

Recommandé pour la pratique

L’efficacité est démontrée par des données probantes solides découlant d’études, de méta-analyses ou d’examens systématiques rigoureusement conçus.

Les effets bénéfiques attendus excèdent les effets indésirables attendus.

Au moins deux essais comparatifs avec répartition aléatoire(ECR) bien exécutés et multi-sites, auprès d’au moins 100 sujets.

Recommandation du groupe d’experts découlant d’une stratégie explicite de recherche documentaire; inclut une procédure exhaustive : analyse, évaluation de la qualité et synthèse des données probantes.

Probablement efficace Les données probantes sont bien moins établies que celles qui sont énumérées dans la catégorie « Recommandé pour la pratique ».

Un ECR bien exécuté auprès de moins de 100 patients, ou au moins un site d’étude.

Lignes directrices élaborées par consensus ou selon l’opinion d’experts, sans synthèse ni évaluation de la qualité.

Effets bénéfiques et effets indésirables équilibrés

Les cliniciens et les patients devraient soupeser les effets bénéfiques et les effets indésirables en fonction des priorités et des circonstances individuelles.

ECR, méta-analyses ou examens systématiques avec effets indésirables observés dans certains groupes.

Efficacité non établie À l’heure actuelle, les données sont insuffisantes ou de moindre qualité.

Étude de cas témoins bien exécutée ou ECR mal contrôlé. Données probantes contradictoires ou résultats statistiquement non significatifs.

Efficacité peu probable

L’efficacité est moins bien établie que dans le cas des données probantes inscrites dans la catégorie « Non recommandé pour la pratique ».

ECR unique auprès d’au moins 100 sujets et ne montrant aucun effet bénéfique.

Pas d’effets bénéfiques et effets toxiques inacceptables relevés dans les études observationnelles ou expérimentales.

Non recommandé pour la pratique

L’inefficacité ou l’effet indésirable est clairement démontré, ou alors le coût ou le fardeau excède les effets bénéfiques potentiels.

Pas d’effets bénéfiques ou coûts ou fardeau excessifs relevés dans au moins deux ECR bien exécutés et multi-sites auprès d’au moins 100 sujets.

À éviter à la suite d’une recommandation d’experts découlant d’une stratégie de recherche documentaire explicite; inclut une procédure exhaustive : analyse, évaluation de la qualité et synthèse des données probantes.

ONS – Définition d’une opinion d’expert : Des interventions à faible risque qui : a) sont conformes à une pratique clinique rigoureuse, b) sont préconisées par un expert dans une publication évaluée par des pairs (revue ou chapitre d’ouvrage) et c) pour lesquelles les données probantes sont restreintes. Un expert est une personne ayant publié de la documentation scientifique dans des revues faisant l’objet d’une évaluation par des pairs, dans leur domaine d’intérêt9b.


58

Annexe B : Matrice des recommandations

1. Dépistage/évaluation des symptômes

NBCC (Australie)5

Protocole recommandé (p.38) : La pratique clinique courante prévoit que tous les patients soient soumis à un test de dépistage de l’anxiété ou de la dépression cliniquement importante (III-3) (Il serait donc sage que tous les professionnels de la santé soient à l’affût des signes de la dépression et de l’anxiété et évaluent activement l’adaptation et l’humeur au cours du traitement et du suivi).

Pas de recommandation concernant l’administration de questionnaires (p. ex. GHQ28, GHQ12, HADS, RSCL).

Protocole de dépistage

1. Déterminer et documenter les facteurs de risque élevé (p. ex. jeune âge, célibataire, vit seul, adversité économique, douleur chronique, etc.) (niveaux III-1 à III-3, voir le tableau 3.7D, p.98).

2. Évaluer la gravité de la détresse. Questions ouvertes et générales sur le bien-être psychologique et émotionnel général (tableau 3.7B, p.92).

Comment vous sentez-vous sur le plan affectif?

Pourriez-vous me dire comment est votre humeur?

Quel effet le diagnostic et le traitement ont-ils eu sur vous?

Suivant l’information initiale, il est possible d’analyser plus en détail la nature, la sévérité et l’effet de l’inquiétude. Les patients très vulnérables devraient être orientés vers des services psychologiques spécialisés afin d’atténuer le risque qu’ils souffrent d’une détresse importante (niveau I). Envisager une consultation psychiatrique d’urgence pour tout patient qui semble présenter un risque de suicide (p.91).

L’anxiété à elle seule

Il n’y a rien de surprenant à ce que de nombreuses personnes atteintes d’un cancer puissent ressentir un certain degré d’anxiété. Celle-ci se résorbe souvent avec le temps. Pour certaines personnes, cette situation peut toutefois être très difficile. Pour vous, l’anxiété a-t-elle été un problème?

La dépression à elle seule

Les cliniciens peuvent indiquer qu’ils s’intéressent à la capacité d’adaptation du patient en disant, par exemple :

À part les effets physiques du cancer, nous sommes conscients des difficultés affectives que votre état peut entraîner pour vous et pour les membres de votre famille. Nous savons que, dans le cas d’un cancer, il n’est pas seulement question de problèmes physiques. En effet. On reconnaît maintenant l’importance des répercussions affectives.

Il est alors possible de poser des questions ouvertes, telles que les suivantes :

Pourriez-vous me dire ce que le cancer représente sur le plan affectif?

Comment vous sentez-vous?

Diriez-vous que vous vous êtes déjà senti réellement triste ou déprimé?


59

NCCN4

Tous les patients devraient être dépistés pour la détresse au moment de la première consultation. Le Thermomètre de détresse (échelle visuelle analogue de 0 à 10) est un test abrégé recommandé pour procéder au dépistage de la détresse. Les causes possibles de la détresse peuvent être déterminées à l’aide d’une liste de problèmes comprenant des problèmes pratiques, familiaux, affectifs, spirituels, religieux et physiques.

CCO8a

Cette ligne directrice ne contient aucune recommandation précise au sujet du dépistage. Elle cite toutefois la HADS et la HDRS à titre d'exemple d’outils d’évaluation des symptômes.

ONS9a,10a

Ces lignes directrices ne formulent aucune recommandation à propos du dépistage, puisque ce n’est pas un sujet qu’elles abordent.

2. Évaluation/autres investigations/outils (Évaluation approfondie)

NBCC (Australie)5

Anxiété (p.89)

Pour la personne qui fait état d’inquiétudes, des questions additionnelles préciseront la gravité des symptômes d’anxiété et leur impact :

Y a-t-il des choses particulières qui font que vous vous sentez anxieux?

Y a-t-il des moments particuliers où vous vous sentez plus anxieux?

Cela vous arrive-t-il souvent?

Y a-t-il des moments où l’anxiété est presque écrasante?

Ces sentiments ont-ils des répercussions sur votre vie, et comment?

Ces sentiments ont-ils des répercussions sur vos relations?

Y a-t-il des choses que vous évitez à cause de cette anxiété?

Dépression (p.90)

Les questions ouvertes peuvent être suivies de questions qui visent à préciser l’intensité des perturbations de l’humeur. Dans les cas graves, les patients qualifient souvent leurs émotions en employant des mots, tels que « désespéré » ou « impuissant ». Il est également important de déterminer si ces émotions sont transitoires (une mauvaise journée) ou si elles sont fréquentes et durables. Pour évaluer la dépression, les cliniciens doivent aussi reconnaître le rôle contributif de la douleur et du fardeau de la maladie.

Lorsqu’un membre de l’équipe de soins d’un patient craint que celui-ci soit atteint d’une dépression clinique, le clinicien peut expliquer que la dépression est un état fréquent et que les traitements efficaces sont nombreux. Une évaluation, menée de préférence par un psychiatre ou un psychologue clinicien, est recommandée (diagnostic selon le DSM).


60

NCCN4

En présence de signes cliniques de détresse d’intensité modérée ou sévère, ou lorsque le patient obtient un score de 4 ou plus au Thermomètre de détresse, l’équipe d’oncologie primaire (oncologue, infirmière, travailleur social) doit poser une seconde série de questions. Les symptômes courants qui exigent une évaluation plus poussée comprennent les craintes et les peurs excessives, une tristesse excessive, des pensées confuses, du désespoir et de l’impuissance, de graves problèmes familiaux et des crises spirituelles.

Dans la seconde série de questions, les cliniciens devraient évaluer les aspects suivants :

les patients très vulnérables (facteurs de risque de détresse, comme le fait de vivre seul, un état comorbide, des antécédents de dépression et des périodes de vulnérabilité);

les problèmes d’ordre pratique;

les problèmes familiaux;

les préoccupations spirituelles/religieuses;

les problèmes physiques.

La deuxième phase devrait permettre d’orienter le patient vers les travailleurs sociaux spécialisés en oncologie, les conseillers spirituels ou les professionnels de la santé mentale, suivant les situations relevées dans la liste de problèmes. Les patients qui présentent un risque de suicide devraient faire l’objet d’une consultation psychiatrique.

Le professionnel offrant des soins de soutien à qui l’on adresse un patient qui présente de la détresse devrait évaluer ce dernier en appliquant les lignes directrices de pratique clinique qui concernent la discipline en question (p. ex. santé mentale, travail social ou soutien spirituel).

Services de santé mentale : Une évaluation psychologique ou psychiatrique comprend une évaluation de la nature de la détresse, du comportement, des symptômes psychologiques, des antécédents psychiatriques, de la prise de médicaments, de la maîtrise de la douleur et d’autres symptômes physiques, de l’image corporelle et de la sexualité, de la capacité de prendre des décisions et de la sécurité. Un psychiatre, un psychologue, une infirmière, une infirmière clinicienne spécialisée ou un travailleur social peuvent procéder à cette évaluation (c.-à-d. une personne spécialisée dans l’évaluation de la santé mentale et les traitements connexes). Les troubles (dont le trouble anxieux et le trouble de l’humeur) devraient être diagnostiqués à l’aide du DSM-IV-TR.

Services sociaux : Il faudrait recommander l’aide d’un travailleur social lorsqu’un patient a un problème psychosocial (p. ex. adaptation, aptitude à communiquer, isolement social) ou pratique (p. ex. inquiétudes liées à la maladie ou besoins concrets, tels que le logement, l’aide financière, l’aide aux activités quotidiennes, le transport, etc.).

Services de soutien spirituel : Tous les patients devraient être orientés vers une personne qui leur offrira des services de soutien spirituel si leurs problèmes sont de nature spirituelle ou religieuse ou s’ils en font la demande (p. ex. perte de la foi, questionnement du sens de la vie, conflit entre les croyances et les traitements recommandés, etc.).


61

CCO8a

Cette ligne directrice tient pour acquis que le patient a déjà fait l’objet d’un diagnostic de trouble anxieux ou de trouble de l’humeur (une entrevue diagnostique structurée a été faite par un clinicien qualifié, ou le patient présente des symptômes de la dépression >14 aux 17 premiers items à l’échelle d’évaluation de la dépression de la HDRS, ou l’équivalent selon une autre échelle validée d’évaluation de la dépression).

ONS9a,10a

Ces lignes directrices ne formulent aucune recommandation à propos de l’évaluation, puisque ce n’est pas un sujet qu’elles abordent. Les experts recommandent toutefois que les patients et les membres de leur famille soient évalués à chaque rencontre en vue de relever les signes et les symptômes de la dépression. Il faudrait évaluer la mesure dans laquelle le patient et les membres de sa famille comprennent la dépression et le rôle qu’elle joue dans le processus de guérison du cancer, ainsi que le sens de la dépression pour le patient et les membres de sa famille9b.

3. Options en matière de traitements et de soins

NBCC (Australie)5

Soutien émotionnel et social

Une relation d’aide appropriée améliore le bien-être des personnes atteintes d’un cancer (I).

La possibilité de discuter de ses émotions avec un membre de l’équipe de traitement ou un conseiller diminue la détresse psychosociale (I).

Le fait de participer à des programmes psycho-éducatifs diminue l’anxiété et la dépression et améliore les connaissances (II).

Le fait de participer à des programmes de soutien par des pairs est bénéfique pour les patients dont le soutien social perçu est faible (II).

Les stratégies qui permettent avec succès de répondre aux besoins de soutien psychosocial ne sont pas nécessairement les mêmes chez les hommes et chez les femmes. Lorsque le mode de prestation est mal adapté aux besoins des hommes, il est possible qu’ils refusent de participer à ces stratégies ou qu’ils n’en retirent aucun bienfait (II).

Les interventions qui offrent un soutien au conjoint d’un patient permettent de réduire efficacement la détresse des patients et de leur conjoint (I).

Une psychothérapie de soutien, en combinaison avec des antidépresseurs, tels que des inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (IRSN), est efficace pour prendre en charge l’état de stress post-traumatique (I).

Les interventions cognitivo-comportementales, les interventions de soutien et les interventions en cas de crise, ainsi que les techniques de relaxation, sont bénéfiques chez les personnes qui se préoccupent de leur image corporelle (II).

Une thérapie personnelle ou de couple est bénéfique pour les personnes qui éprouvent des préoccupations d’ordre sexuel (II).


62

Anxiété et dépression (tableaux 4.1A,B,C; p.103–107)

Il est important que tous les professionnels de la santé qui s’occupent de la prise en charge des patients atteints d’un cancer soient au courant des modalités de traitement efficaces contre l’anxiété et la dépression. Le traitement de ces deux états doit, notamment, tenir compte des problèmes physiques pertinents, tels que la douleur, qui constitue un important facteur de risque de dépression (III-2).

La psychothérapie, conjuguée avec une pharmacothérapie, est considérée comme faisant intégralement partie du traitement de l’anxiété et de la dépression. Cette stratégie a également des effets positifs sur la dépression chez les patients atteints d’un cancer (II). Un éventail de pharmacothérapies s’est avéré efficace pour la prise en charge des troubles anxieux et des troubles dépressifs (voir les effets bénéfiques ci-après).

Dépression

Il a été démontré que les techniques cognitivo-comportementales et les techniques de gestion du stress sont bénéfiques pour réduire les symptômes de la dépression (III.2).

Les équipes de traitement peuvent utiliser des stratégies efficaces pour atténuer les symptômes de la dépression, dont la thérapie par la relaxation, l’imagerie mentale dirigée, la psycho-éducation, la résolution de problèmes et d’autres interventions de soutien (I).

D’autres thérapies peuvent atténuer la dépression : la thérapie par l’art, la musique, la peinture, la lecture, la poésie, les programmes de mieux-être, la méditation, l’hypnose, l’acupuncture, la relaxation, l’exercice, la prière et le rire (niveaux I, II, III.3, IV).

Interventions spécialisées

Les antidépresseurs ont démontré leur efficacité dans le traitement de la dépression chez les patients atteints d’un cancer (I).

Rien n’indique qu’un antidépresseur n’est plus efficace qu’un autre dans la prise en charge de la dépression chez les personnes atteintes d’un cancer (I).

La thérapie électroconvulsive (TEC) peut être envisagée pour traiter les cas graves, surtout les personnes qui ont souvent des idées suicidaires, en tenant dûment compte des symptômes particuliers de la personne et du stade de la maladie. La TEC s’est révélée efficace dans le traitement de la dépression sévère, et cette technique est généralement bien tolérée, même chez les personnes qui sont atteintes d’une affection médicale concomitante (I).

Les patients atteints d’un cancer à un stade avancé peuvent ressentir certains effets bénéfiques, notamment une atténuation de l’humeur dépressive, une amélioration de l’appétit et du bien-être, quand on leur administre des psychostimulants à faible dose. Ces derniers sont généralement bien tolérés et, en général, leur effet est rapide, ce qui est particulièrement bénéfique chez les patients en phase terminale.

Anxiété

Les traitements efficaces contre l’anxiété comprennent les techniques cognitivo-comportementales (p. ex. thérapie par la relaxation et imagerie mentale dirigée), les interventions de soutien et de crise (p. ex. résolution de problèmes), ainsi que les combinaisons de mesures d’éducation et d’interventions comportementales ou non comportementales et d’anxiolytiques (I, II, p.107). Cependant, lorsque l’anxiété ou les crises


63

de panique entravent ou compliquent le traitement, il est nécessaire d’orienter rapidement la personne vers un psychiatre ou un psychologue clinicien afin qu’elle soit évaluée (I).

NCCN4

La détresse « légère » (score inférieur à 4) peut être prise en charge par l’équipe d’oncologie primaire. Il faut communiquer de manière claire et appropriée, répondre aux besoins d’information, faire preuve d’empathie et veiller à ce que le patient soit au courant des ressources et des options pertinentes en matière de soutien.

Anxiété ou dépression

Avant d’entreprendre un traitement quelconque, les patients devront être orientés vers un professionnel de la santé mentale dans le but d’entreprendre une évaluation psychologique ou psychiatrique (selon la classification du DSM-IV-TR). Les trois grands secteurs d’intervention sont les services de santé mentale, les services sociaux et le soutien spirituel.

Services de santé mentale

Dépression : Des recherches ont démontré que les antidépresseurs et les anxiolytiques ont un effet bénéfique dans le traitement de la dépression et de l’anxiété chez les patients adultes atteints d’un cancer. Dans les ECR, l’alprazolam (benzodiazépine) et la fluoxétine (ISRS) se sont révélés efficaces pour atténuer les symptômes de la dépression chez les patients atteints d’un cancer. Les ISRS sont largement utilisés pour combattre les symptômes de la dépression et de l’anxiété. Les psychostimulants facilitent la prise en charge de la fatigue. (p.MS-8)

Trouble de l’humeur traité au moyen d’un antidépresseur et d’une psychothérapie, avec ou sans anxiolytiques. On peut envisager d’orienter le patient vers les services sociaux ou de soutien spirituel.

Aucun médicament dans le cas d’un léger trouble d’adaptation (symptômes mixtes d’anxiété et de dépression).

Trouble de l’adaptation d’intensité modéré ou sévère traité à l’aide d’une pharmacothérapie et d’une psychothérapie.

S’il y a risque de suicide, il faut s’assurer de prendre les mesures préventives qui s’imposent, telles que l'élimination de l’accès du patient à des objets tranchants. Il faut également soumettre le patient à une consultation psychiatrique. Un traitement psychiatrique et une hospitalisation sont parfois nécessaires.

Anxiété : Il faut envisager une séance de psychothérapie avec ou sans anxiolytiques ou antidépresseurs (catégorie 1) après avoir éliminé les causes médicales. Si le patient répond au traitement initial, faire un suivi avec l’équipe d’oncologie primaire. S’il ne répond pas au traitement, réévaluer le patient et lui administrer des médicaments différents (envisager les neuroleptiques) tout en poursuivant les services de psychothérapie, de soutien et d’éducation. S’il ne répond toujours pas au traitement, évaluer les signes de dépression et d’autres états psychiatriques comorbides.

Services sociaux

Recommandés lorsqu’un patient a des problèmes psychosociaux ou pratiques. Les interventions varient, en fonction de la gravité du problème. Les services sociaux comprennent la relation d’aide, l’éducation, la psychothérapie, les groupes de soutien et la suggestion de ressources locales.


64

Soutien spirituel

Tous les patients devraient être orientés vers un conseiller spirituel lorsque leurs problèmes sont de nature spirituelle ou religieuse ou lorsqu’ils en font la demande.

CCO8a

Il faut traiter la douleur et les autres symptômes physiques réversibles avant d’entreprendre un traitement antidépresseur particulier.

Il faut envisager d’administrer des antidépresseurs dans le but de traiter les patients qui sont atteints d’un cancer et d’un trouble dépressif majeur sévère. Cependant, les données probantes dont on dispose actuellement ne font pas ressortir la supériorité relative d’une pharmacothérapie par rapport à une autre, ou la supériorité d’une pharmacothérapie par rapport à une intervention psychosociale. Le choix d’un antidépresseur doit tenir compte des effets secondaires du médicament, de sa tolérabilité, dont la possibilité d’une interaction avec d’autres médicaments, de la réponse à des traitements utilisés antérieurement ainsi que des préférences des patients.

Les patients atteints d’un cancer chez qui l’on diagnostique un trouble dépressif majeur peuvent bénéficier d’une approche combinée qui comporte des traitements psychosociaux et une pharmacothérapie. Les traitements psychosociaux qui peuvent s’avérer utiles sont ceux qui portent sur les facteurs affectifs, cognitifs ou comportementaux et qui font place à de l’information et au soutien.

ONS9a,10a

Pratiques en matière de prise en charge de la dépression

L’ONS9b recommande de recourir à des interventions psycho-éducatives et psychosociales pendant et après le traitement du cancer. Les interventions de ce type comprennent une thérapie cognitivo-comportementale, l’éducation et l’information du patient, des services de relation d’aide et de psychothérapie, une thérapie comportementale ainsi qu’un soutien social (assuré par des personnes atteintes d’un cancer, des membres de leur famille ou des non-spécialistes, mais non par des professionnels). Parmi les interventions étudiées, la majeure partie des données probantes favorisent la thérapie cognitivo-comportementale.

La thérapie cognitivo-comportementale s’entend de n’importe quelle intervention psychologique ou psychosociale particulière qui est relativement brève, axée sur un but particulier, fondée sur les principes d’apprentissage du changement comportemental et portant sur la réalisation d’un changement en ce qui concerne un résultat clinique spécifique. Les services de formation et d’information des patients désignent les informations de nature sensorielle, procédurale ou médicale sur le cancer ou le traitement du cancer, concernant la maladie ou les symptômes, la prise en charge des symptômes ou les discussions sur les options de traitement. Ces services peuvent inclure le recours à des brochures, des films vidéo ou d’autres documents de formation, mais non la répétition active de nouveaux comportements. Les services de relation d’aide ou de psychothérapie sont des interventions verbales interactives, ce qui inclut les interventions non directives, psychodynamiques, existentielles, les interventions générales, de soutien ou en cas de crise.

L’ONS recommande aussi de recourir à une pharmacothérapie à l’aide d’antidépresseurs. Il s’agit là d’un mode d’intervention efficace qui est recommandé dans la pratique clinique. Les études sur le traitement des patients atteints d’un cancer ainsi que d’une dépression appuient le recours, entre autres pharmacothérapies, à des antidépresseurs tricycliques (ADT)


65

et à des inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS). L’ONS signale également qu’il n’existe aucune donnée démontrant qu’un antidépresseur est plus efficace qu’un autre.

Voici quelques exemples d’antidépresseurs pouvant être administrés à des patients atteints d’un cancer :

Inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine : fluoxétine (Prozac); fluvoxamine (Luvox);

antidépresseurs tricycliques : amitriptyline (Elavil), imipramine (Tofranil);

inhibiteurs du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline : venlafaxine (Effexor), duloxétine (Cymbalta);

autres antidépresseurs : mirtrazépine (Remeron)9b, iprazolam.

Le méthylphénidate (Ritalin) est probablement efficace9b. L’avantage de ce stimulant du système nerveux central est son innocuité et son action rapide. On l’administre plus souvent aux patients atteints d’un cancer à un stade avancé ou à des patients en soins palliatifs. Le méthylphénidate est utilisé pour traiter la dépression ainsi que pour contrer la somnolence induite par les opiacés, pour intensifier les effets des opiacés et pour améliorer le fonctionnement cognitif chez les patients atteints d’un cancer. En outre, ce traitement est associé à une diminution des scores relatifs à la douleur. Ces bienfaits peuvent contribuer à une amélioration de l’humeur9b.

La thérapie par la relaxation est probablement efficace9b. Les techniques qui visent à induire un état physique et mental détendu comprennent la relaxation musculaire progressive avec ou sans imagerie mentale dirigée. On a constaté que l’hypnose et l’entraînement autogénique ont un effet significatif sur la réduction des effets secondaires liés aux traitements contre le cancer, y compris les variables d’adaptation affective (dépression, anxiété et hostilité).

L’efficacité de la massothérapie et d’autres interventions de médecine douce n’a pas été déterminée9b. Les médecines douces et « alternatives » que l’on utilise pour traiter la dépression chez les patients atteints d’un cancer gagnent en popularité et en importance. Malheureusement, peu d’études comparatives avec répartition aléatoire sur les médecines douces ont été menées auprès de personnes atteintes d’un cancer ainsi que de dépression. Cette catégorie comprend la massothérapie, l’hypnothérapie et d’autres interventions (p. ex. yoga, acupuncture, aromathérapie, méditation). Même si certaines études montrent des résultats prometteurs ainsi que des bienfaits sur le plan de la diminution des troubles de l’humeur, du stress, de la douleur et d’autres symptômes, leur efficacité par rapport à la réduction des symptômes de la dépression chez les patients atteints d’un cancer n’a pas été déterminée9b.

ONS - Traitements contre l’anxiété

Interventions psycho-éducatives : Diverses interventions psycho-éducatives ont été étudiées pour prévenir ou traiter l’anxiété chez les patients atteints d’un cancer. Il est possible de classer ces modes d’intervention en trois grands groupes : les informations sur le diagnostic et le traitement du cancer, les informations sur l’établissement de traitement, le personnel de cet établissement et les personnes ressources, et les informations axées sur l’autogestion de la santé et la prise en charge des symptômes. Ces modes d’intervention font appel à un large éventail de méthodes, dont des brochures, des séances de formation structurées, des


66

informations interactives créées par ordinateur, ainsi que des enregistrements vidéo ou audio. Il est également possible d’atténuer l’anxiété en recourant à d’autres types de documents de formation, dont des renseignements sur les techniques de relaxation, l’alimentation et l’exercice, afin d’atténuer les effets secondaires.

Interventions psychosociales : Les types d’interventions psychosociales comprennent la thérapie cognitivo-comportementale, les thérapies comportementales, les séances de relation d’aide en personne ou en groupe. Au nombre des exemples de thérapies cognitives figurent les techniques de distraction, le contrôle de la pensée, la restructuration cognitive et les instructions verbales permettant de faire face aux situations stressantes. La désensibilisation systématique, la relaxation profonde et diverses techniques d’entraînement à la relaxation en sont quelques exemples.

La thérapie cognitivo-comportementale peut être offerte lors de séances de relation d’aide en personne ou en groupe par des thérapeutes formés. Elles peuvent également être offertes individuellement sous la forme de vidéoconférence. Il a aussi été démontré que des services de relation d’aide individualisés contribuent à réduire l’anxiété. Les infirmières spécialisées en oncologie peuvent faciliter l’orientation des patients vers une thérapie cognitivo-comportementale, mais cette thérapie spécialisée nécessite une formation poussée.

Des données probantes de haut niveau confirment que la thérapie cognitivo-comportementale est un mode d’intervention de choix chez les patients qui sont atteints d’un cancer et qui présentent des symptômes d’anxiété. En outre, il s’agit là d’un mode d’intervention recommandé en pratique clinique. D’autres données probantes de haut niveau appuient également le recours à des groupes de soutien en tant qu’autre forme d’intervention psychosociale.

Massothérapie : Ce mode d’intervention est probablement efficace.

Pharmacothérapie : Ce mode d’intervention est probablement efficace. Les anxiolytiques utilisés chez les patients atteints d’un cancer comprennent l’alprazolam, les antidépresseurs, les antihistaminiques, les neuroleptiques atypiques, les azapirones, les benzodiazépines, le buspirone, le diazépam, l’excitalopram, l’hydroxyzine, le lorazépam, le midazolam, la mirtazapine, l’olanzapine et d’autres (paroxétine, propofol, rispéridone, sertraline, venlafaxine).

Effets bénéfiques et indésirables

Effets bénéfiques

NBCC (Australie)5

Effets bénéfiques des psychothérapies

Des données probantes démontrent que les interventions psychosociales sont efficaces pour réduire la détresse et favoriser l’adaptation chez les patients atteints d’un cancer. Ces données probantes sont surtout de niveau I ou II. Dans certains cas, de telles interventions peuvent également réduire la gravité des symptômes physiques des patients (I).

Une méta-analyse, regroupant 45 essais comparatifs avec répartition aléatoire menés auprès de patients adultes atteints d’un cancer, démontre que les sujets qui avaient suivi une psychothérapie ont présenté des améliorations moyennes statistiquement significatives de


67

12 % sur le plan de l’adaptation affective, de 10 % sur le plan du fonctionnement social, de 14 % sur le plan du traitement et des symptômes liés à la maladie, ainsi que de 14 % sur le plan de l’amélioration générale de la qualité de vie, comparativement aux patients qui n’avaient pas suivi une telle thérapie (I).

Dans la plupart des essais, la thérapie a été prodiguée par un conseiller, une infirmière, un travailleur social ou un psychologue dûment formés. Cependant, il a été établi que les effets sont plus marqués lorsque les psychothérapies sont menées par des thérapeutes ayant suivi une formation plus longue et plus spécialisée (I).

Même si un grand nombre de modes d’intervention sont axés sur les patients eux-mêmes, il ressort d’un examen récent que les modes d’intervention qui assurent un soutien aux conjoints des patients atteints d’un cancer s’avèrent probablement efficaces pour réduire le degré de détresse. En outre, les patients dont le conjoint a pris part à un tel programme pourraient en retirer des bienfaits indirects. Dans une étude évaluant un programme psycho-éducatif hebdomadaire en groupe, d’une durée de six semaines et regroupant des conjoints de 36 patients atteints d’un cancer, une évaluation complémentaire effectuée après trois mois a révélé une diminution des troubles de l’humeur chez les patients (qui n’avaient pas suivi eux-mêmes le programme) ainsi que chez les conjoints (II).

La plupart des études portant sur les modes d’intervention psychosociale ont évalué des traitements de soutien prodigués en personne ou en groupe. Des renseignements sur de nouvelles méthodes de prestation de services commencent maintenant à pointer. Une petite étude a évalué un service de relation d’aide téléphonique offert à 14 femmes soumises à une chimiothérapie à hautes doses et de 10 conjoints de sexe masculin. En moyenne, les femmes ont suivi 16 séances, et les hommes en ont suivi 11. Les participants ont semblé satisfaits, puisqu’ils ont accordé des cotes variant de bon à excellent au service. Il n’existe toutefois pas encore de données portant sur d’autres résultats, tels que l’humeur et l’anxiété (III-3).

Des essais comparant l’efficacité relative de différents modes d’interventions psychologiques ont indiqué que la plupart des thérapies on un effet semblable (I). Il est évident, par exemple, que les thérapies de groupe animées par un professionnel sont aussi efficaces que les thérapies individuelles (I). Il est possible que les caractéristiques communes à toutes les interventions psychologiques, comme l’empathie, l’écoute, l’affirmation, le réconfort et le soutien, génèrent le résultat observé.

Effets bénéfiques des pharmacothérapies

Il a été démontré que nombreuses pharmacothérapies peuvent jouer un rôle efficace dans la prise en charge des troubles anxieux ou dépressifs (niveau I) (p.108, 109).

Pour ce qui est de l’anxiété : benzodiazépines;

ISRS (traitement au long cours de la panique - niveau IV);

neuroleptiques (en cas d’agitation extrême).


68

Pour ce qui est de la dépression :

antidépresseurs tricycliques;

ISRS (niveau I) : fluoxétine (niveau II), inhibiteurs du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN);

o ISRS : l’efficacité de la fluoxétine a été déterminée chez les patients atteints d’un cancer (niveau II), y compris le soulagement de la dépression chez les femmes atteintes d’un cancer à un stade avancé (niveau II). Les ISRS produisent moins d’effets secondaires anticholinergiques ou cardiovasculaires. Leur effet sédatif est moindre que celui des antidépresseurs tricycliques.

o Les IRSN produisent moins d’effets anticholinergiques, histaminiques et adrénergiques que les antidépresseurs tricycliques. En outre, ils n’ont pas d’effet inhibiteur de la monoamine-oxydase.

Aucune donnée probante ne démontre qu’un antidépresseur est plus efficace qu’un autre (niveau I, p.109). Le choix du médicament doit reposer sur une analyse risque-avantage rigoureuse, qui tient compte des propriétés du médicament et de l’état physique du patient, du risque d’interactions médicamenteuses et des principaux symptômes du patient. Dans bien des cas, un psychiatre amorcera cette pharmacothérapie (p.108).

NCCN4

Aucun effet bénéfique signalé.

CCO8a

Un examen systématique, 10 essais avec répartition aléatoire et une étude de cohorte comparative ont été inclus dans cet examen systématique des données. Six des essais ont comparé des pharmacothérapies, quatre essais ont comparé des traitements non pharmacologiques, et un essai a comparé la pharmacothérapie à la relaxation. La période de traitement et le suivi ont été de courte durée dans les essais sur les pharmacothérapies (10 jours à 12 semaines), ce qui limite les conclusions qu’il est possible de tirer au sujet des traitements à long terme.

L’examen systématique de 24 études portant sur des patients atteints d’un cancer – six axées sur des antidépresseurs et 18 sur des modes d’intervention psychosociale – a fait ressortir des données probantes restreintes en faveur des deux types de traitement. Cependant, peu d’études visées par l’examen ont été axées sur des patients ayant reçu un diagnostic de trouble dépressif; la plupart étaient des études préventives ou incluaient des patients manifestant des symptômes de dépression d’intensité légère.

Deux essais sur des médicaments, comparant la miansérine à un placebo, ont montré que le traitement avait des effets bénéfiques significatifs. Un autre essai a révélé que l’alprazolam donnait de meilleurs résultats que la relaxation musculaire progressive pour atténuer les symptômes de dépression.

Quatre des essais portant sur des pharmacothérapies n’ont relevé aucune différence significative entre les groupes en ce qui a trait à la mesure de la dépression. Deux de ces essais ont comparé la fluoxétine à faible dose à un placebo, le troisième a comparé la fluoxétine à la désipramine, et le quatrième a comparé la paroxétine à l’amitriptyline. Dans ces deux dernières études, on a noté d’importants effets avant et après traitement pour les deux comparateurs actifs. En l’absence d’une comparaison contre placebo, la portée de ces


69

constatations est limitée. Seul un des essais pharmacologiques a évalué le résultat en fonction de la rémission des symptômes de la dépression (ramenés dans la fourchette normale), par opposition à la réponse, ce qui est un résultat moins strict.

Deux des quatre essais qui ont évalué des traitements non pharmacologiques pour la prise en charge de la dépression ont permis d’observer une différence significative entre les groupes de patients. L’un de ces essais a relevé un effet bénéfique dans le cas du recours à un mode d’intervention multiple prodigué par une infirmière, par rapport à une réduction du nombre de patients ayant reçu un diagnostic de trouble dépressif majeur. L’autre essai positif a démontré que l’utilisation d’un programme d’orientation contribuait à atténuer les symptômes de la dépression. Dans les deux essais, le groupe témoin avait reçu les soins habituels. Ni la psychothérapie de groupe ni la psychothérapie adjuvante (thérapie cognitivo-comportementale) n’ont atténué de manière significative les symptômes de la dépression dans les deux autres essais non pharmacologiques.

Quatre des 11 essais ont porté uniquement sur des patients ayant reçu un diagnostic de trouble dépressif majeur à la suite d’une entrevue diagnostique structurée. Les sept autres essais ont porté sur des patients présentant des symptômes de dépression supérieurs à un score seuil prédéfini, selon une échelle d’évaluation ayant été validée. Un effet positif significatif par rapport aux mesures de la dépression a été relevé dans deux des quatre premières études, et dans trois des sept dernières études.

ONS (2008)

Les interventions classées par l’ONS dans les catégories « Recommandé pour la pratique » et « Probablement efficace » ont eu des effets bénéfiques (ONS Depression 2008, ONS Anxiety 2008).

Effets indésirables

NBCC (Australie)5

La ligne directrice du NBCC ne précise pas de manière détaillée les effets indésirables relevés dans le cadre d’études individuelles (ils sont signalés dans les documents connexes). Les effets indésirables potentiels de divers médicaments sont toutefois résumés.

Anxiété

Les benzodiazépines à courte durée d’action (p. ex. l’alprazolam) sont les plus sûres. De courts épisodes d’anxiété peuvent toutefois se manifester, ce qui oblige leur substitution par des médicaments à longue durée d’action (comme le diazépam). En présence d’une hépatopathie, il est recommandé de choisir un médicament avec lequel le métabolisme hépatique affecte le moins possible les concentrations sanguines (p. ex. l’oxazépam). L’utilisation à long terme de benzodiazépines est associée à une accoutumance. Il ne faudrait jamais interrompre brusquement la prise de benzodiazépines à cause des risques associés aux symptômes de sevrage, dont les crises épileptiques (p.108).

Neuroleptiques : Il est possible d’utiliser des antipsychotiques à faible dose (p. ex. l’halopéridol) en cas d’agitation extrême; les patients doivent être suivis de près pour éviter le risque d’effets indésirables extrapyramidaux.


70

Dépression

[TRADUCTION] « La crainte qu’un traitement par des antidépresseurs n’entraîne des effets secondaires inacceptables n’est pas étayée par la recherche. Dans une étude, environ 80 % des patients ont eu une réponse clinique satisfaisante, et aucun effet indésirable significatif n’a été observé chez la majorité des patients (niveau IV). Le fait de commencer par une faible dose du médicament et d’augmenter lentement la dose contribue à réduire le risque d’apparition d’effets secondaires» (p. 109).

Antidépresseurs tricycliques : Les effets secondaires anticholinergiques peuvent aggraver les stomatites secondaires à la chimiothérapie et exacerber la constipation. Les antidépresseurs tricycliques peuvent perturber le rythme cardiaque, et les patients présentant un retard de conduction interventriculaire préexistant courent un risque accru. Les patients atteints d’un cancer peuvent réagir aux antidépresseurs tricycliques à une plus faible dose que les personnes en bonne santé physique.

ISRS : Tout en étant efficace (voir les effets bénéfiques), la fluoxétine a une longue demi-vie et des métabolites actifs. Chez les personnes atteintes d’une insuffisance hépatique ou rénale, le recours à des médicaments à courte durée d’action, tels que la sertraline ou la paroxétine, est préférable (p.109). Les ISRS peuvent être associés à une certaine exacerbation de l’anxiété ou de l’insomnie. Les nausées peuvent être un effet secondaire incapacitant chez les patients atteints d’un cancer. Le risque d’interactions médicamenteuses (p. ex. warfarine) peut restreindre le recours aux ISRS.

IRSN : Chez les patients atteints d’une hépatopathie, la venlafaxine pourrait être moins susceptible que d’autres médicaments, tels que les ISRS, de perturber la liaison aux protéines.

Psychostimulants : Les effets secondaires comprennent un état de nervosité, une surstimulation, de légères augmentations de la tension artérielle et du rythme cardiaque ainsi que des tremblements. L’utilisation au long cours est associée à une tolérance et à une dépendance (p.109).

NCCN4

Aucun effet indésirable n’a été signalé.

CCO8a

Essais pharmacologiques

Des effets indésirables ont été signalés dans le cadre de tous les essais pharmacologiques. Dans trois des quatre essais dans lesquels un antidépresseur a été comparé à un placebo, les effets indésirables ont été plus fréquents dans le groupe de patients traités par antidépresseur. Ils ont été plus courants toutefois dans le groupe de patients recevant un placebo dans le quatrième essai. L’effet indésirable le plus fréquent de la miansérine dans l’un des essais a été la somnolence, elle a été signalée chez six patients au cours de la première semaine. Malgré la différence significative entre les groupes dans le nombre général d’abandons dans deux des essais, aucune différence significative n’a été observée dans les abandons imputables à des effets indésirables (p = 0,704). Les effets initiaux liés à la miansérine (qui ont disparu plus tard au cours de l’étude) comprenaient la sédation, la fatigue, la somnolence et le ralentissement de la pensée.


71

Les deux études qui ont comparé la fluoxétine à un placebo ont fait état d’effets indésirables semblables. Les effets toxiques digestifs et neuropsychiatriques ont été plus répandus dans le groupe prenant de la fluoxétine (24 % et 49 %, respectivement), comparativement au placebo (13 % et 35 %, respectivement), mais ces différences n’étaient pas statistiquement significatives (p = 0,16 et p = 0,17, respectivement). Une étude a signalé une fréquence de vomissements considérablement plus élevée chez les patients traités à la fluoxétine, par rapport au placebo. Aucun autre effet toxique n’a été signalé.

Il n’y a pas eu de différence significative dans les abandons dus à des effets indésirables au cours de l’essai comparant la fluoxétine à la désipramine. Six patients se sont retirés du groupe de patients traités à la fluoxétine en raison d’effets indésirables, dont les suivants : somnolence, tachycardie, pensées anormales, symptômes de dépersonnalisation et douleur. Quatre patients traités à la désipramine se sont retirés en raison de symptômes, tels que la dyspepsie, les pensées anormales, la douleur et la somnolence. La seule différence significative a été relevée dans la fréquence de la sécheresse de la bouche, un effet plus fréquent chez les patients traités à la fluoxétine (p = 0,008).

Dans l’essai comparant l’alprazolam à la relaxation musculaire progressive, cinq des 70 patients du groupe prenant l’alprazolam ont eu besoin que l’on réduise la dose à 0,25 mg pour cause de somnolence et de sédation. Au nombre des autres effets indésirables liés au médicament figuraient une sensation d’étourdissements (huit patients), de la somnolence ou de légers étourdissements (deux patients), des cauchemars (un patient), un œdème du visage (un patient), ainsi que des nausées et des vomissements (un patient), mais aucune de ces personnes n’a eu besoin d’une diminution de dose.

Une incidence élevée d’effets indésirables a été observée dans le cadre de l’essai comparant la paroxétine à l’amitriptyline. Aucune différence statistiquement significative n’a été relevée toutefois entre les deux groupes. Neuf des 88 patients du groupe recevant la paroxétine ont été retirés de l’essai en raison d’effets indésirables. Chez six de ces neuf patients, ces effets comprenaient des douleurs abdominales, des tremblements, une sécheresse de la bouche, de l’insomnie, de l’agitation, un état de confusion, des vertiges, des maux de tête et des pensées anormales. Entre 10 et 12 patients du groupe prenant de l’amitriptyline ont également été retirés à cause d’effets indésirables. Chez six de ces patients, ces effets comprenaient des douleurs abdominales, des tremblements, une sécheresse de la bouche, de l’insomnie, de l’anxiété, une asthénie, la dépersonnalisation, de la nervosité, de la somnolence et des vertiges. Dans l’ensemble, les effets indésirables les plus fréquents étaient les nausées (13,6 %) et la leucopénie (10,2 %) dans le groupe prenant de la paroxétine, et la sécheresse de la bouche (14,6 %) et la constipation (11,2 %) dans le groupe prenant de l’amitriptyline.

Essais non pharmacologiques

Les effets indésirables n’ont pas été évalués dans les quatre essais concernant des interventions non pharmacologiques.


72

ONS9a,10a

Aucune intervention n’a été considérée comme appartenant à la catégorie « Non recommandé pour la pratique ». Les effets indésirables relevés dans les sources de données probantes de l’ONS (p. ex. NCCN4 ou NBCC5) n’ont pas été signalés en détail, mais plusieurs ont été mentionnés. Par exemple :

[TRADUCTION] « La longue demi-vie de la fluoxétine rend l’utilisation de ce médicament moins appropriée chez les patients atteints d’une insuffisance hépatique ou rénale. Dans ces cas, un autre antidépresseur est préférable – ligne directrice du NBCC (2003) » 9b (p.134).

[TRADUCTION] « Même si peu d’effets indésirables ont été signalés dans l’ensemble, on a observé que certains patients ont été incapables d’entrer dans une transe profonde ou ont été effrayés par le traitement » 9b (p.135).

[TRACUCTION] « Le millepertuis, une herbe connue pour traiter la dépression d'intensité légère ou modérée, devrait être évité chez les patients sous chimiothérapie ou radiothérapie, ou lorsqu’une intervention chirurgicale est prévue, car il peut y avoir un effet défavorable sur l’efficacité de certaines chimiothérapies ou de certains médicaments d’ordonnance » 9b (p.135).

[TRACUCTION] « Certains médicaments, comme le midazolam, une benzodiazépine puissante, et le propofol, un anesthésique, ne devraient être employés que dans les cas où les patients sont suivis de près, comme dans une unité de soins intensifs ou lors d’interventions médicales » 10b (p.793).


73

Appendix C: Generalized Anxiety Disorder (GAD-7) Screening Questions

During the past 2 weeks, how often have you been bothered by the following problems? not at all several days

more than half the days

nearly every day

1. Feeling nervous, anxious or on edge

0 1 2 3

2. Not being able to stop or control worrying

0 1 2 3

3. Worrying too much about different things

0 1 2 3

4. Trouble relaxing 0 1 2 3

5. Being so restless that it is hard to sit still

0 1 2 3

6. Becoming easily annoyed or irritable

0 1 2 3

7. Feeling afraid as if something awful might happen

0 1 2 3

Total score: = Add columns: + +

If you checked off any problems, how difficult have these problems made it for you to do your work, take care of things at home or get along with other people?

Not difficult at all Somewhat difficult Very difficult Extremely difficult

Scoring and Interpretation of Scores

GAD-7 Anxiety Severity: This is calculated by assigning scores of 0, 1, 2 and 3 to the response categories of “not at all,” “several days,” “more than half the days,” and “nearly every day,” respectively. GAD-7 total score for the seven items ranges from 0 to 21.

Scores of 5, 10 and 15 represent cut-off points for mild, moderate and severe anxiety, respectively. Though designed primarily as a screening and severity measure for generalized anxiety disorder, the GAD-7 also has moderately good operating characteristics for three other common anxiety disorders: panic disorder, social anxiety disorder and post-traumatic stress disorder. When screening for individual or any anxiety disorder, a recommended cut point for further evaluation is a score of 10 or greater.

Using the threshold score of 10, the GAD-7 has a sensitivity of 89% and a specificity of 82% for generalized anxiety disorder. It is moderately good at screening three other common anxiety disorders – panic disorder (sensitivity 74%, specificity 81%), social anxiety disorder (sensitivity 72%, specificity 80%) and post-traumatic stress disorder (sensitivity 66%, specificity 81%).


74

Interpreting GAD-7 scores

5–9 mild anxiety

10–14 moderate anxiety*

15–21 severe anxiety

*When screening, a recommended cut-point for further assessment is a score of 10 or greater.

Source for GAD-7: Spitzer R, Kroenke K, Williams J, Lowe B. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder. The GAD-7. Arch Intern Med. 2006;166:1092-7.


75

Annexe D : Guide d’information sur les antidépresseurs (MacArthur Initiative on Depression and Primary Care)

Anti-dépresseur*

Nom générique (Marque nominative)

Plage de doses thérapeu-tiques (mg/jour) Dose initiale préconisée**

Augmentation progressive de la posologie Avantages Inconvénients

Inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS)

Citalopram (Celexa) 20-40 20 mg le matin avec nourriture (10 mg chez les personnes âgées ou celles présentant un trouble panique)

Conserver la dose initiale pendant 4 semaines avant de l’augmenter. Si absence de réponse, augmenter par paliers de 10 mg à intervalles de 7 jours, selon la tolérance.

Utile pour les troubles anxieux. Peu d’interactions médicamenteuses. Générique disponible.

Escitalopram (Lexapro)

10-30 mg 10 mg Augmenter à 20 mg si réponse partielle après 4 semaines.

S-énantiomère plus actif du citalopram, dose de 10 mg efficace pour la plupart des patients. Étiqueté par la FDA pour le trouble d’anxiété généralisée. Réduit les trois groupes de symptômes de l’ESPT.

Plus coûteux que le citalopram.

Fluoxétine (Prozac) 10-80 20 mg le matin avec nourriture (10 mg pour les personnes âgées et celles ayant un trouble panique concomitant).

Conserver une dose de 20 mg pendant 4-6 semaines et de 30 mg pendant 2-4 semaines avant d’augmenter la dose. Augmenter par paliers de 10 mg à intervalles de 7 jours. S’il survient des effets indésirables importants dans les 7 jours qui suivent, réduire la dose ou changer de médicament.

Utile pour les troubles anxieux. Longue demi-vie; efficace en cas de non-observance ou de doses non administrées; symptômes moins fréquents d’interruption du traitement. Réduit les trois groupes de symptômes de l’ESPT. Générique disponible.

Long délai avant l’atteinte de l’état stable et l’élimination après interruption du traitement. Parfois trop stimulant. Le métabolite actif a une demi-vie ~10 jours et une élimination rénale. Inhibiteur des cytochromes P450 2D6 et 3A4. Administrer avec prudence aux personnes âgées et à d’autres personnes prenant plusieurs médicaments.


76

Anti-dépresseur*




Fluoxétine hebdoma-daire (Prozac hebdoma-daire)

90 Commencer seulement après que l’état du patient est stable, à 20 mg par jour.

Commencer 7 jours après la dernière dose de 20 mg.

Pas de générique disponible.

Paroxétine (Paxil) 10-50 mg (40 chez les personnes âgées)

20 mg une fois par jour, habituellement le matin avec nourriture (10 mg pour les personnes âgées et celles atteintes d’un trouble panique concomitant).

Conserver une dose de 20 mg pendant 4 semaines avant de l’augmenter. Augmenter par paliers de 10 mg à intervalles d’environ 7 jours, jusqu’à une dose maximale de 50 mg/jour (40 pour les personnes âgées).

Étiqueté par la FDA pour la plupart des troubles anxieux. Réduit les trois groupes de symptômes de l’ESPT. Générique disponible.

Effet parfois sédatif. Les effets anticholinergiques peuvent être perturbants. Inhibiteur du CYP2D6 (interactions médicamenteuses). Symptômes d’interruption du traitement/de sevrage.

(Paxil CR) 25-62,5 mg pour les personnes âgées

25 mg une fois par jour (12,5mg pour les personnes âgées et celles atteintes d’un trouble panique).

Augmenter la dose de 12,5 mg à intervalles d’une semaine; Conserver une dose de 25 mg pendant 4 semaines avant de l’augmenter.

Peut causer moins de nausées et de malaises gastro-intestinaux.

Générique non disponible.

Sertraline (Zoloft) 25-200 mg 50 mg une fois par jour, habituellement le matin avec nourriture (25 mg pour les personnes âgées).

Conserver une dose de 50 mg pendant 4 semaines. Augmenter par paliers de 25-50mg à intervalles de 7 jours, selon la tolérance. Conserver une dose de 100 mg pendant 4 semaines avant de l’augmenter.

Étiqueté par la FDA pour les troubles anxieux, y compris l’ESPT. Innocuité démontrée après un infarctus du myocarde. Générique disponible.

Faible inhibiteur du CYP2D6 – interactions médicamenteuses moins probables.


77

Anti-dépresseur*




Antagoniste du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN)

Mirtazapine (Remeron)

15-45 mg 15 mg à l’heure du coucher.

Augmenter la dose par paliers de 15 mg (7,5 mg pour les personnes âgées), selon la tolérance. Conserver une dose de 30 mg pendant 4 semaines avant de l’augmenter.

Peu d’interactions médicamenteuses. Dysfonctionnement fonctionnel moindre ou nul. Sédation moindre à mesure que la dose augmente. Peut stimuler l’appétit. Générique disponible.

Sédation à faibles doses (≤ 15 mg). Gain de poids dû à la stimulation de l’appétit.

Inhibiteur du recaptage de la noradrénaline et de la dopamine

Bupropion † (Wellbutrin)

200-450 mg 100 mg deux fois par jour (une fois par jour pour les personnes âgées).

Augmenter la dose à 100 mg trois fois par jour après 7jours (augmenter plus lentement chez les personnes âgées). Après 4 semaines, augmenter la dose à un maximum de 150 mg trois fois par jour, si nécessaire. Insuffisance hépatique : 75 mg/jour.

Effet stimulant possible. Dysfonctionnement sexuel moindre ou nul. Générique disponible.

À doses élevées, peut provoquer une crise épileptique. Contre-indiqué chez les personnes ayant des troubles épileptiques ou des troubles de l’alimentation. L’effet stimulant peut exacerber l’anxiété ou l’insomnie.

Bupropion SR † (Wellbutrin SR)

200-400 mg 150 mg une fois par jour (100 mg pour les personnes âgées).

Augmenter la dose à 150 mg deux fois par jour après 7 jours (100 mg pour les personnes âgées). Augmenter la dose à 200 mg deux fois par jour après 4 semaines (150 mg pour les personnes âgées) si la réponse est insuffisante. Insuffisance hépatique : 100 mg par jour.

Wellbutrin est également indiqué pour la cessation du tabagisme, comme Zyban. Générique disponible.

Ne pas fractionner ni écraser les comprimés SR ou XL.

Inhibiteur du CYP2B6.


78

Anti-dépresseur*




Bupropion XL † (Wellbutrin XL)

300-450mg 150 mg une fois par jour (matin).

Augmenter la dose à 300 mg par jour après 7 jours. Augmenter la dose à 450 mg par jour après 4 semaines si nécessaire. Insuffisance hépatique : 150 mg.

XL générique non disponible.

Inhibiteurs du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline

Venlafaxine (Effexor, Effexor XR)

75-375 mg 75 mg avec nourriture; 37,5mg si le patient est anxieux, âgé ou affaibli.

La dose à libération immédiate (IR) devrait être divisée (deux ou trois fois par jour). Pour le produit à libération prolongée (XR), administrer 37,5 mg le matin, puis augmenter à 75 mg le matin après une semaine, et à 150 mg après deux semaines. S’il y a une réponse partielle après 4 semaines, augmenter la dose à 225 mg le matin. L’effet de la noradrénaline ne se produit qu’au-dessus de 150 mg.

Utile pour les troubles anxieux, les douleurs neuropathiques et les symptômes vasomoteurs. La version XR ne devrait être prise qu’une fois par jour. Peut réduire les trois groupes de symptômes de l’ESPT. Générique disponible (IR et XR).

Peut augmenter la tension artérielle à des doses supérieures. Risque d’interactions médicamenteuses semblable à celui de la fluoxétine. Symptômes d’interruption du traitement/de sevrage. Dysfonctionnement sexuel.

Desvenla-faxine (Pristiq)

50-400 50 mg, une fois par jour. Il n'existe pas de données probantes démontrant une association entre des doses plus élevées et un effet supérieur.

Métabolite actif de la venlafaxine.

Ajustement de la dose si la ClCr < 30 ml/min. Augmenter graduellement l’intervalle entre les doses au moment de l’interruption après ≥ 6 semaines (réduire progressivement la dose si elle est > 50 mg/jour). Dysfonctionnement sexuel. Générique non disponible.


79

Anti-dépresseur*




Duloxétine 40-60 40 ou 60 mg sous forme de dose unique ou fractionnée (20 ou 40 mg chez les personnes âgées).

La dose peut être augmentée après une semaine. La dose maximale est de 120 mg/jour, mais il n’a pas été démontré que les doses > 60 mg/jour sont plus efficaces.

Approuvé aussi pour le trouble d’anxiété généralisée et la douleur associée à la neuropathie diabétique et à la fibromyalgie.

Ajustement de la dose si la ClCr < 30 ml/min. Retard de la miction. Dysfonctionnement sexuel. Générique non disponible.

Antidépresseurs tricycliques : amines secondaires

Désipramine ‡(Norpramin)

100-300 mg (25-100 mg pour les personnes âgées)

50 mg le matin (10 ou 25 mg pour les personnes âgées).

Augmenter la dose de 25 à 50 mg à intervalles de 3 à 7 jours jusqu’à la dose cible initiale de 150 mg (75 ou 100 mg pour les personnes âgées) pendant 4 semaines. Concentration sérique cible : >115ng/mL

Plus d’effets sur la noradrénaline que sur la sérotonine. Efficace pour la neuropathie et la douleur neuropathique. On peut mesurer la concentration sérique pour évaluer l’observance et mesurer la dose efficace. Générique disponible.

Peut être stimulant, mais sédatif chez certains patients. Effet anticholinergique, cardiaque et hypotensif (moins que les amines tertiaires); prudence chez les patients atteints d’une hypertrophie bénigne de la prostate (HBP), d’un trouble de la conduction cardiaque ou d’une insuffisance cardiaque congestive (ICC).

Nortriptyline ‡ (Pamelor)

25-100 mg 25 mg (10 mg pour les personnes âgées) en soirée.

Augmenter la dose par paliers de 10-25 mg à intervalles de 5-7 jours, selon la tolérance, jusqu’à 75 mg/jour. Vérifier la concentration sérique après 4 semaines; plage cible : 50-150 ng/mL

Moins d’hypotension orthostatique que d’autres tricycliques. On peut mesurer la concentration sérique pour évaluer l’observance et mesurer la dose efficace. Générique disponible.

Effet anticholinergique, cardiaque et hypotensif (moins que les amines tertiaires); prudence chez les patients atteints d’une hypertrophie bénigne de la prostate (HBP), d’un trouble de la conduction cardiaque ou d’une insuffisance cardiaque congestive (ICC).


80

Anti-dépresseur*




Autres tricycliques : amitriptyline (Elavil), clomipramine (Anafranil), désipramine (Norpramin), doxépine (Sinequan), imipramine (Tofranil). Les effets anticholinergiques ou antimuscariniques fréquents comprennent notamment : sécheresse de la bouche, vision trouble, constipation et rétention urinaire. Même si les patients peuvent à la longue acquérir une tolérance à ces effets à la suite d’un usage répété de ces médicaments, il est poss ible que les symptômes ne disparaissent pas tout à fait avant l’interruption du traitement.

* Il existe un plus grand nombre d’antidépresseurs que ceux qui sont énumérés dans ce tableau. Cette liste présente toutefois un bon

éventail de médicaments ayant des effets secondaires différents et agissant par des mécanismes neurotransmetteurs différents. Le numéro du 29 janvier 2009 de The Lancet présente une méta-analyse et un éditorial concluant que la sertraline (Zoloft) est le médicament qui offre le meilleur équilibre entre l’efficacité, l’acceptabilité et le coût, comparativement à 11 autres antidépresseurs (Parikh, 2009; Cipriani et coll., 2009).

Le traitement de la maladie de Parkinson peut faire appel à la sélégiline (Eldepryl), qui est un inhibiteur de la monoamine-oxydase (IMAO) administré uniquement à faibles doses. Étant donné qu’il est contre-indiqué d’administrer de nombreux antidépresseurs en association avec un IMAO non sélectif, il faut faire preuve de prudence lorsque le sujet prend Eldepryl ou interrompre l’administration de ce médicament. La sélégiline est également offerte à dose plus élevée et sous la forme d’un dispositif transdermique non sélectif (Emsam) approuvé dans le traitement du trouble dépressif majeur.

** Dans le cas des ISRS, de la venlafaxine et des antidépresseurs tricycliques, débuter l’administration aux doses thérapeutiques les plus faibles. Si les effets secondaires sont incommodants, réduire la dose et l’augmenter plus lentement. Chez les personnes âgées, affaiblies ou sensibles aux médicaments, débuter par une dose inférieure. Pour tous les antidépresseurs, maintenir une dose thérapeutique pendant quatre semaines et évaluer ensuite la réponse. Si la réponse n’est que partielle ou légère, mais qu’elle est bien tolérée, augmenter la dose. S’il n’y a aucune réponse, si les symptômes s’aggravent ou si les effets secondaires sont intolérables, substituer l’antidépresseur.

Dans le traitement de la dépression chez les femmes enceintes, les ADT et les ISRS (la fluoxétine) en particulier) sont généralement les traitements de choix. Cependant, les ISRS ont été associés à une hypertension pulmonaire persistante du nouveau-né dans le cas d’une administration maternelle après 20 semaines de grossesse, à une légère diminution de l’âge gestationnel, à une insuffisance pondérale à la naissance, ainsi qu’à un syndrome néonatal de sevrage ou d’adaptation. La paroxétine a été associée à des malformations cardiovasculaires au premier trimestre (et à une communication interventriculaire et interauriculaire); ce médicament est donc à éviter au cours du premier trimestre. Les ATT ont été associés à des symptômes de sevrage néonatal et à des effets anticholinergiques indésirables. Les données relatives aux autres antidépresseurs récents sont insuffisantes, mais il peut y avoir un lien entre le bupropion et l’avortement spontané.

Parikh SV. Antidepressants are not all created equal. The Lancet, Early Online Publication, 29 janvier, 2009. DOI:10.1016/S0140-6736(09)60047-7


81

Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, Geddes JR, Higgins JPT, Churchill R, Watanabe N, Nakagawa A, Omori IM, McGuire H, Tansella M, Barbui C. Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis. The Lancet, Early Online Publication, 29 janvier, 2009. DOI:10.1016/S0140-6736(09)60046-5

Chez les femmes qui prévoient allaiter, il faudrait envisager d’administrer un antidépresseur ayant le plus faible taux d’excrétion dans le lait maternel (c.-à-d. les plus faibles concentrations sériques chez les nourrissons et le moins de réactions indésirables). Au nombre de ces médicaments figurent la sertraline, la paroxétine et la nortriptyline. Ce sont le citalopram et la fluoxétine qui sont associées aux concentrations les plus élevés dans le lait maternel et au plus grand nombre de cas signalés d’effets indésirables chez les nourrissons. Il est possible d’obtenir une diminution de 40 % de la concentration dans le lait maternel en optant pour l’escitalopram à 25 % de la dose du citalopram. La venlafaxine est détectable dans le sérum et est associée à une réduction du gain de poids chez les nourrissons nourris au sein. On dispose de moins d’informations sur le bupropion, la mirtazépine et le trazodone, mais les concentrations dans le sérum des nourrissons nourris au sein sont faibles. Les ADT sont quasi indétectables dans le plasma chez le nourrisson, et on relève de faibles concentrations dans le lait maternel, mais les profils d’effets secondaires sont moins favorables.

† Éviter le bupropion chez les patients ayant des antécédents de crises épileptiques, des troubles de l’alimentation ou des lésions importantes du système nerveux central, ou chez ceux qui ont subi récemment un traumatisme crânien.

‡ Les coûts des antidépresseurs tricycliques (ADT) sont inférieurs, mais en raison des effets secondaires, les taux d’abandon sont quelque peu supérieurs à ceux des ISRS et des antidépresseurs de deuxième génération. Les ADT sont plus mortels en cas de surdose que les ISRS. Les ADT peuvent être contre-indiqués chez les patients présentant certaines affections physiques concomitantes, comme un infarctus du myocarde récent, des troubles de la conduction cardiaque, une rétention urinaire, un glaucome à angle fermé, une hypotension orthostatique et une déficience cognitive.

Source du Guide d’information sur les antidépresseurs : The MacArthur Initiative on Depression and Primary Care. http://www.depression-primarycare.org/clinicians/toolkits/ (Section II - Information Guide to Antidepressants – Texte révisé en mars 2009). Autorisation d’utiliser le guide accordée en avril 2010 par le Dr Allen Dietrich, MD (MacArthur Initiative on Depression and Primary Care).


82

Annexe E : Sommaire de l’examen externe

Méthodes

Un groupe diversifié de 26 examinateurs externes, du Canada tout entier, a été invité à prendre part à un sondage. Les membres de ce groupe ont été choisis pour prendre part à cette activité à cause de leur expertise sur le plan clinique, méthodologique ou du contenu. Des efforts ont été faits pour que le groupe d’examen externe reflète les points de vue d’un éventail de milieux cliniques et de lieux géographiques. Dix provinces ont été représentées et les champs d’expertise sont énumérés dans les résultats ci-dessous. Trois personnes (infirmière en milieu rural, hématologue/expert en pédiatrie, psychologue) faisant partie de l’échantillon de sondage initial (29) ont décliné l’invitation à participer pour cause de retraite, de congé de maternité ou de raisons personnelles. Le sondage comprenait en tout 35 items et a évalué les méthodes utilisées pour réunir les données probantes, l’adhésion des participants aux recommandations et l’application potentielle des lignes directrices. La dépression et l’anxiété ont toutes deux été examinées dans le cadre du même sondage, mais au moyen de questions distinctes. Les participants ont été invités à fournir des commentaires écrits. Le sondage a été envoyé par courriel le 6 avril 2010. Des rappels ont été envoyés par courriel le 3 mai et des appels téléphoniques de relance ont été faits entre le 3 et le 21 mai.

On a également demandé aux membres de l’Ontario Cancer Symptom Management Collaborative (OCSMC) de passer en revue le guide, qui leur a été transmis par courriel. Un membre du Groupe de travail consultatif national, en congé sabbatique jusqu’en mai 2010, a lui aussi fait part de ses commentaires.

Résultats

Nous avons reçu des réponses de 17 des 26 personnes retenues (taux de réponse de 65 %). Pour ce qui est du rôle qu’ils jouent dans la prise en charge psychosociale des patients atteints d’un cancer, les 17 répondants ont fait état d’un nombre total de 22 rôles, dont : cinq administrateurs, un expert en méthodes de ligne directrice, deux médecins de famille, un oncologue, trois psychiatres, trois psychologues, deux travailleurs sociaux, un conseiller en réadaptation professionnelle, un rédacteur de lignes directrices et un intervenant offrant du soutien spirituel. Quatre répondants ont indiqué qu’ils exerçaient des rôles multiples (deux ou trois). Un répondant a qualifié son rôle d’administrateur et de travailleur social; un autre d’oncologue, d’administrateur et de spécialiste des méthodes de lignes directrices; un autre d’administrateur, de travailleur social et de chercheur; et un autre encore d’administrateur et de psychologue.

Huit répondants ont indiqué qu’ils se conforment actuellement à une ligne directrice sur la dépression, et sept de ces huit répondants se conforment également à une ligne directrice sur l’anxiété. Les répondants ont indiqué se conformer aux guides ou lignes directrices suivantes :

Canadian Psychological Association (CPA),

Pscan (Psychological screening for cancer),

Cancer Care Ontario (CCO) Management of Depression in Cancer guideline,

Canadian Network for Mood and Anxiety Treatment (CANMAT) guidelines,

National Comprehensive Cancer Network (NCCN), DSM,

Une ligne directrice de portée générale remise par un psychiatre;


83

www.cancer.gov;

Un jumelage de différentes lignes directrices (p. ex. celle d’Action Cancer Ontario et celle de CANMAT).

Les lignes directrices actuellement suivies au sujet de l’anxiété étaient les mêmes que pour la dépression (c.-à-d. politique du BCCA, CPA, NCCN, CCO, CANMAT, une ligne directrice générale fournie par notre psychiatre), avec un ajout : revue de l’Association canadienne de psychiatrie, édition spéciale sur les troubles anxieux.

Les réponses de l’échantillon de sondage initial (n = 17) à des items précis concernant le Guide pancanadien de pratique clinique : dépistage, évaluation et prise en charge de la détresse psychosociale (dépression, anxiété) chez les patients adultes atteints d’un cancer sont résumées dans le tableau présenté à la page suivante.

Commentaires des examinateurs : dépression et anxiété

Onze répondants (65 %) ont répondu « oui » à la question concernant les obstacles ou les défis que pose l’utilisation de la ligne directrice sur la dépression, et douze ont répondu « oui » à celle concernant les obstacles dans le cas de l’anxiété. Les obstacles et les défis concernant l’utilisation de la ligne directrice sur la dépression comprenaient la disponibilité de personnel (pour le dépistage, l’évaluation et les options en matière de soins), les ressources en général, la formation du personnel en matière de dépistage, l’adhésion du personnel, le fait d’« intégrer un dépistage systématique de la dépression dans la pratique quotidienne de la clinique » et le problème du temps disponible dans une clinique achalandée. Les obstacles et les défis concernant la ligne directrice sur l’anxiété étaient les mêmes que pour la dépression, et en plus : « dans les régions rurales, les options de traitement peuvent être limitées ».

Dans l’ensemble, les répondants ont dit croire que les lignes directrices sur la dépression et l’anxiété étaient conformes aux recommandations appliquées dans la pratique clinique courante ou qu'elles étaient plus exigeantes que celles-ci. Parmi les différences signalées entre la pratique courante et la ligne directrice figuraient les outils de dépistage et d’évaluation utilisés ainsi que les rôles joués par les fournisseurs de soins de santé (p. ex. qui confirme un diagnostic de dépression; « J’utilise des outils de dépistage différents, mais sinon, d’un point de vue conceptuel, les recommandations concordent avec ma pratique – sauf pour ce qui est de la participation actuelle de l’équipe médicale à l’évaluation structurée »).

Même si les répondants n’ont pas exprimé précisément leur désaccord à l’égard des recommandations relatives à la dépression ou à l’anxiété, l’un d’entre eux a dit croire que le fait de décrire les antidépresseurs tricycliques comme une option « prometteuse » pour le traitement de la dépression ne concordait pas avec l’énoncé selon lequel aucune pharmacothérapie n’était plus efficace qu’une autre. Un autre répondant a déclaré que le texte de la carte de soins pour les personnes à risque de violence envers elles-mêmes ou envers autrui devait être répété dans le texte de la recommandation (points centrés).

Commentaires écrits

Dix-sept répondants de l’échantillon de sondage initial (65 %) ont envoyé des commentaires écrits. Les commentaires suggérant d’apporter des changements de fond à l’ébauche de rapport ont été synthétisés et transmis aux membres du groupe chargé d’élaborer les lignes directrices. Ces changements étaient les suivants : changer le titre « détresse psychologique »

http://www.cancer.gov/


84

pour celui de « détresse psychosociale » (un cadre plus vaste et plus holistique), ajouter plus de détails sur le champ d’exercices, clarifier les processus d’évaluation, changer l’ordre des recommandations afin que les préoccupations les plus urgentes figurent en premier, réviser le texte des recommandations afin qu’il concorde davantage avec les algorithmes et placer les précisions sur les aiguillages d’urgence avant les scores de l’ESAS dans les algorithmes. Les commentaires ont été analysés et un plan d’action a été dressé dans le but de faire écho aux préoccupations et aux suggestions découlant de l’examen, suivant le cas. Les révisions fondées sur cette analyse ont été intégrées dans la version finale du guide de pratique.

Réponses au sondage : Examen externe – dépression et anxiété, nombre (% de 17)

Items choisis D’accord* Indécis Pas d’accord*

L’objectif général de la ligne directrice sur la DÉPRESSION est décrit de manière précise.

17 (100 %)

L’objectif général de la ligne directrice sur l’ANXIÉTÉ est décrit de manière précise.

17 (100 %)

La population cible de la ligne directrice sur la DÉPRESSION est clairement décrite.

17 (100 %)

La population cible de la ligne directrice sur l’ANXIÉTÉ est clairement décrite.

17 (100 %)

Les utilisateurs visés par la ligne directrice sur la DÉPRESSION sont clairement définis.

17 (100 %)

Les utilisateurs visés par la ligne directrice sur l’ANXIÉTÉ sont clairement définis.

17 (100 %)

Des méthodes de recherche systématique permettront de relever des lignes directrices pertinentes susceptibles d’être adaptées ont été utilisées pour la ligne directrice sur la DÉPRESSION.

17 (100 %)

Des méthodes de recherche systématique permettront de relever des lignes directrices pertinentes susceptibles d’être adaptée ont été utilisées pour la ligne directrice sur l’ANXIÉTÉ.

17 (100 %)

Les méthodes employées pour formuler les recommandations relatives à la DÉPRESSION sont clairement décrites.

17 (100 %)

Les méthodes employées pour formuler les recommandations relatives à l’ANXIÉTÉ sont clairement décrites.

17 (100 %)

Les recommandations concernant la DÉPRESSION sont faciles à identifier. 16 (94 %) 1 (6 %)

Les recommandations concernant l’ANXIÉTÉ sont faciles à identifier. 16 (94 %) 1 (6 %)

Les recommandations concernant la DÉPRESSION sont appropriées. 15 (88 %) 1 (6 %) 1 (6 %)

Les recommandations concernant l’ANXIÉTÉ sont appropriées. 17 (100 %)

Les recommandations concernant la DÉPRESSION sont applicables. 17 (100 %)

Les recommandations concernant l’ANXIÉTÉ sont applicables. 17 (100 %)

Lorsqu’elle sera appliquée, la ligne directrice concernant la DÉPRESSION aura chez les patients des effets plus bénéfiques qu’indésirables.

17 (100 %)

Lorsqu’elle sera appliquée, la ligne directrice concernant l’ANXIÉTÉ aura chez les patients des effets plus bénéfiques qu’indésirables.

17 (100 %)

La ligne directrice concernant la DÉPRESSION est appuyée par des outils d’application.

16 (94 %) 1 (6 %)

La ligne directrice concernant l’ANXIÉTÉ est appuyée par des outils d’application.

17 (100 %)


85

Probablement*

Indécis S.O.

Dans quelle mesure seriez-vous en mesure d’appliquer dans la pratique clinique les recommandations figurant dans la ligne directrice concernant la DÉPRESSION?

15 (88 %) 1 (6 %) 1 (6 %)

Dans quelle mesure seriez-vous en mesure d’appliquer dans la pratique clinique les recommandations figurant dans la ligne directrice concernant l’ANXIÉTÉ?

15 (88 %) 1 (6 %) 1 (6 %)

* « D’accord » englobe les réponses : tout à fait d’accord, assez d’accord, d’accord; « Pas d’accord » englobe les réponses : plus ou moins d’accord, en désaccord, tout à fait en désaccord; « Probablement » englobe les réponses : fort probable, probable, assez probable.