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ESCUELA DE KINESIOLOGÍA UNIVERSIDAD CATOLICA DEL MAULE

GUÍA DE MANEJO NDT

REHABILITACIÓN NEUROLÓGICA

Prof: HECTOR GONZALEZ C.

2009

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GUIA DE PRACTICOS DE REHABILITACIÓN

Esto guía debe ser complementada con la materia de las clases y textos de apoyo. En ellas se explican procedimientos de estiramiento, aumento de rango y tratamiento de acuerdo a una progresión para ser utilizada en distintas etapas de la evolución del paciente neurológico. I. MOVILIZACION EN POSICIÓN EN SUPINO

Disociación de cintura pélvica y escapular

Disociación de cintura pélvica (Figura 1 y 2) Preparación: Registrar las funciones vitales y estado general. Alinear al paciente en supino. La cabeza del paciente con apoyo cefálico (una almohada), caderas aducidas y flexión de rodillas. Maniobra: El tratante se ubica por lateral, intentando mantener el control de las extremidades inferiores ubicando la mano que moviliza en ambas rodillas y con mano que estabiliza fija el hombro opuesto. Se realiza el giro de la pelvis alcanzando un rango superior a los 45° respecto del plano de la camilla, simultáneamente se evita que el hombro opuesto se eleve de la camilla, evitando de este modo que el resto del cuerpo siga a las EEII. Debe coordinarse la elongación con el ciclo respiratorio. Contraindicación: Paciente con escaras o disfunción dolorosa de la unidad funcional cadera-pelvis-columna lumbar. Fig. 1 Fig. 2

Ejercicio 2.- Disociación de la cintura escapular Preparación: el paciente relajado se ubica en decúbito lateral. La alineación de la cabeza y columnas debe considerar cojines. Maniobra: La pelvis se fija con las extremidades inferiores del tratante (Figura 3) y el hombro es movilizado por las manos del tratante. El tratante se ubica Las manos del tratante pueden mover en dirección de antepulsión-retropulsión y ascenso-descenso. Las maniobras deben acompañar el ciclo respiratorio y alcanzar un rango medio. Contraindicación: Paciente con escaras o disfunción dolorosa de la unidad funcional cadera-pelvis-columna lumbar.

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Fig. 3 Fig. 4

Puenteo Preparación: El paciente en decúbito supino, la columna permanece alineada, con caderas aducidas y rodillas flectadas (Fig. 5 y 6) Maniobra: El terapeuta aborda al paciente por el lado hemipléjico, arrodillado a los pies del paciente, ubicando ambas piernas entre las suyas. La mano que estabiliza se ubica en la rodilla pléjica presionando en dirección del tobillo y con el codo estabiliza la rodilla opuesta (lograr estabilizar ambas rodillas). La mano que facilita, se localiza por sobre la mano que estabiliza, utilizando esta última como palanca para presionar sobre los paravertebrales paréticos. Al mismo tiempo que se le pide al paciente que levante la pelvis desde la colchoneta, debe lograr nivelar la pelvis con la activación de los glúteos mayores. Fig.5 Fig. 6

La misma maniobra tiene una variante para un mejor control de extremidad inferior (Fig. 7 y 8), con la pierna indemne elevada (con la condición de que el paciente tenga mayor control de la musculatura posterior de muslo).

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Fig. 7 Fig. 8

Basculación pélvica Preparación: Posición supino y rodillas flexionadas. Se moviliza desde el trocánter mayor en sentido lateral hacia el lado de desplazamiento y se desciende la pelvis. Posteriormente se alinea el tronco a la nueva posición. Maniobra: similar a la posición de puenteo, se aplica presión en trocánter en dirección del lado indemne, estimulando la alineación pélvica en extensión y basculación lateral (Fig. 9). La ejecución contempla el desplazamiento lateral hasta alcanzar el borde de la cama. Para este objetivo, el terapeuta debe elevar desde los hombros, solicitándole la elevación e inclinación del tronco (Fig. 10).

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Sedentación La adquisición de la posición sedente demanda adecuada percepción corporal y alineación. Por otra parte, en el manejo es importante lograr una posición adecuada de EESS y EEII, para permitir la transición manteniendo la estabilidad postural en toda la secuencia, con una mínima asistencia externa, evitando riesgos de caída y desgaste físico del kinesiólogo. En primer lugar debemos tener en cuenta la posición de partida para esta maniobra es con el paciente en supino sobre la colchoneta. En primer lugar se comprueba la movilidad de tronco, el kinesiólogo abarca al paciente por lateral y dirige sus manos hacia la zona posterior del cuello y hombros desde donde toma al paciente y lo lleva hacia una flexión, solo probando la flexibilidad de la musculatura de tronco. En segundo lugar se trabajo con la mano de la EESS afectada, es decir, la derecha, disminuyendo su patrón flexor para permitir la asistencia del paciente en la siguiente maniobra, esto permitirá al paciente cargar peso en forma adecuada sobre la cadera del kinesiólogo al momento de pasar a sedente facilitando el trabajo. En tercer lugar se procede a realizar la lateralización de las EEII y caderas del paciente hacia fuera de la colchoneta para así favorecer el brazo de palanca al momento de pasar a sedente. Ya en esa poción se le pide al paciente que cargue peso que su EESS opuesta (la izquierda) también con la finalidad de facilitar el paso a sedente. Finalmente el Kinesiólogo abarca al paciente por su lado afectado, con su EESS izquierda toma al paciente por posterior a su hombro derecho (el del paciente), La mano derecha del Kinesiólogo se dirige hacia la zona posterior de la rodilla derecha del paciente pero siguiendo un camino que va por anterior a la rodilla derecha, izquierda, posterior a la izquierda y finalmente terminando por posterior a la derecha, de esta manera las rodillas quedan abrazadas por la EESS derecha del kinesiólogo. El movimiento para pasar a sedente consiste primero en llevar las rodillas hacia fuera y debajo de la colchoneta, mientras, al mismo tiempo, se lleva el hombro derecho del paciente hacia arriba. De esta manera, y con las asistencias ya explicadas por parte del paciente, se logra la sed estación. Autovalente

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Asistido

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MOVILIZACIÓN EN POSICIÓN SEDENTE

Objetivo: Corregir postura en sedente

Luego de llevado a sedente es muy importante, conseguir una buena postura en este posición. Para ello el abordaje es por posterior, las manos van en las crestas iliacas para conseguir una anteversión pélvica. Es posible dar mayor estabilidad por posterior con un almohada en el dorso del paciente. Para aumentar esta lordosis realizo ejercicios para eso tengo que activar la musculatura paravertebral de columna, es importante colocar mis manos en la dirección de las fibras musculares, y así facilitar la contracción muscular. Para evitar que el paciente se vaya hacia delante el otro brazo del Kinesiólogo cruza por anterior al paciente a nivel de sus hombros entrgando mayor estabilidad y seguridad.

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Es importante evitar la antepulsión de hombros que el paciente posee. Para cumplir con este objetivo el kinesiólogo se ubica por posterior al paciente dirigiendo sus manos hacia la zona toráxico superior, aplicando presión hacia posterior y deslizando las manos con una presión constante desde medial a lateral. Además al recibir peso en esta zona, también activa la musculatura estabilizadora de tronco. Hay que recordar mantener la lordosis lumbar, para lo cual me asisto de algún otro elemento en este caso un rollo.

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Preparar para bipedestación

Si quiero pasar a bípedo al paciente es fundamental activar la musculatura paravertebral e instaurar la lordosis lumbar, con este objetivo se va facilitando la acción de esta musculatura, las manos del terapeuta, ubicado por anterior, entregan aferencias para estimular a la musculatura a través de presiones con las manos cerradas y posterior abertura de los dedos produciendo cierta elongación localizada de fibras musculares. Para lograr la lordosis lumbar el kinesiólogo utiliza sus manos para aplicar una presión sobre la zona más posterior de las crestas iliacas llevando la pelvis en anteversión, lo que trae por consecuencia la aparición de la lordosis lumbar. Es importante destacar que la posición de las EEII del kinesiólogo es de gran importancia ya que con ellas al final de la acción estabiliza la rodilla impidiendo la flexión de la misma. Las manos del paciente pueden ir colocadas sobre los hombros del terapeuta para favorecer la lordosis, el adelantamiento de tronco y darle mayor seguridad

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Elevación Pélvica Unilateral

Otro punto importante a considerar es el que el paciente pueda llevar la pelvis afectada hacia superior a través de la acción del cuadrado lumbar, esta función debe recuperarse ya que es sumamente importante para la marcha.

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Bipedestar

Finalmente para llevar de sedente a bípedo corrijo la posición de las piernas, aumentado el ángulo de flexión de rodilla; también favorezco el apoyo de sus manos en la camilla. Cuando ya tengo al paciente en una posición estable entonces lo ayudo a alcanzar ala posición bípeda en el siguiente orden: Adelantamiento de tronco, levantar pelvis, extender rodilla, extender cadera, extensión final de rodillas y por último extensión de tronco.

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REEDUCACION DE LA MARCHA Objetivo: Carga y descarga de peso Para cumplir este objetivo es importante favorecer la carga y descarga de peso sobre el miembro afectado; para esto ya alcanzada la posición de bipedestación realizo un pequeño balanceo, favoreciendo la carga de peso en el miembro afectado, lo cual también ayudará a despegar el pie desde esa posición para su posterior avance al comenzar la marcha. Las manos del evaluador deben estar colocadas como en la imagen para controlar el balanceo; además la estabilización debe ser desde el hemicuerpo afectado. El balanceo debe ser leve, recordar que el paciente es altamente inestable en esta posición. Luego cuando el paciente despega el pie indemne la carga de peso se realiza solo en el lado afectado, lo que favorece la propiocepcion. El kinesiólogo debe acompañar este movimiento como ya se indicó con anterioridad.

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Despegue del talón Posteriormente el paciente para el despegue del hemicuerpo afectado el kinesiólogo debe favorecer el despegue del talón ayudándolo con el dorso del pie a levantar el talón con el dorso del pie y a flectar la rodilla con su propia rodilla, como se muestra en las imágenes.

Facilitar por anterior Es importante recordar que en estadios tempranos de la reeducación de la marcha a estos tipos de pacientes, les provoca mayor estabilidad que el terapeuta esté por anterior, por el temor a las caídas. En esta posición es importante estabilizar con las manos en la cintura; pero sin entorpecer el movimiento; sino que favorecerlo provocando un balanceo que le permita avanzar la pierna afectada

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Objetivo: Facilitar por posterior Otra forma de asistir la marcha es por posterior; pero esto se realiza cuando el paciente posee una mayor estabilidad y no teme demasiado a las caídas. Las manos del evaluador juega un rol fundamental, tanto para ayudar a avanzara la pelvis afectada; como para descender el hombro indemne.

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Objetivo: Aprender a retroceder También es importante para el paciente enseñar a retroceder; para esto las manos del evaluador están ubicadas una sobre la pelvis indemne y la otra sobre el hombro afectado; esto sirve para controlar el movimiento y descender el hombro. Al momento de retroceder la pierna del kinesiólogo facilita esta acción con su pie, empujando con los dedos cerrados y luego abriéndolos para favorecer el retroceso del pie, como se indica en las siguientes imágenes.

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MOVILIZACION DE EXTREMIDAD SUPERIOR

Movilizar Escápula La movilización escapular es muy importante para dar funcionalidad al complejo de hombro y además permite liberar el brazo. La escápula se encuentra en una bascula externa; entonces primero la ubicamos anatómicamente (la espina de la escápula, el acromion, etc.) y luego podemos realizar dos maniobras, la primera

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busca descenderla y la segunda llevarla a medial en basculación interna, esto con la finalidad de romper el patrón establecido en paciente hemipléjicos. Para descender la escapula ubicamos al paciente en posición sedente, el kinesiólogo abarca al paciente por el lado comprometido. La EEII izquierda del kinesiólogo (en el caso de que la extremidad comprometida del paciente sea la derecha) pasa por posterior al paciente a nivel lumbar con el objetivo de favorecer la lordosis lumbar. La EESS izquierda del tratante con el pulgar y eminencia tenar palpan el borde superior de la espina de la escapula y luego se ejerce una presión hacia inferior. Esta maniobra se ve favorecida cuando al paciente se le pide que vaya hacia flexión de tronco y luego hacia extensión, durante esta última la mano derecha del terapeuta se ubica a nivel de la unión deltoideo-pectoral y ejerce una presión hacia posterior favoreciendo la retropulsión de hombro y el descenso de la escapula, modificando el endfeel inicial de la maniobra. Posteriormente se moviliza la escápula en la posición contraria a la que está, es decir se moviliza realizando una ADD y rotación interna (manteniendo la misma posición de la mano, descrita con anterioridad). Para este objetivo se le pide al paciente que con el brazo indemne realice una flexión de hombro de 90° y una posterior extensión horizontal movimiento que produce que la escapula se acerque a la línea media (a la columna ) y favorecer el movimiento en la escapula afectada.

Disminuir el patrón flexor de EESS

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Para disminuir el patrón flexor del brazo, luego de movilizar la escapula procedemos a realizar movilizaciones pasivas de este segmento. En primera instancia favorecemos la movilidad de codo favoreciendo la contracción del tríceps (la cual en pacientes hemipléjicos se encuentra con problemas en el tono) mediante golpecitos o vibraciones. Posteriormente luego de lograda la extensión de codo se procede a girar la mano, para este objetivo el abordaje es en el borde radial (en este caso con la mano izquierda) y el borde cubital (en este caso con la mano derecha) y se realiza supinación.

Disminuir el patrón flexor de muñeca-mano Posteriormente se realiza flexión de muñeca lo que va a permitir disminuir el patrón flexor de las falanges. Esto permitirá (junto con una pronación asistida por el evaluador) realizar una extensión de mano, lo que posteriormente facilitará cargar peso sobre esta mano y así favorecer la propiocepcion entre otros aspectos.

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Movilidad/estabilidad de Extremidad Superior Paciente en posición sedente, con EESS derecha en flexión de hombros de 90°, codo en extensión y flexión dorsal de muñeca. Anteriormente se realizan movimientos de columna para corregir la curvatura lumbar. El kinesiólogo se siente frente a el y estabiliza la pierna afectada con sus EEII, y realiza los movimientos con ambas manos. La mano desciende para ir a apoyarse a la rodilla

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Estabilizar EESS (carga de peso hemicuerpo afectado) Cuando carga peso en la mano apoyada, tengo que favorecer esta acción para lo cual se coloca la mano del evaluador (izquierda en la imagen) sobre la zona proximal de la mano del paciente y la otra mano inhibiendo la flexión de los dedos. Posteriormente ocupando solo una mano se favorece la carga de peso; pero esta vez trasladando la mano del evaluador desde proximal a distal, de esta forma la carga de peso en la mano del paciente también se traslada.

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La otra mano del paciente desciende el hombro también para favorecer la carga de peso desde proximal. La carga de peso en la mano afectada, se ocupa para favorecer que el paciente se traslade de bípedo a sedente ocupando el hemicuerpo afectado y no el indemne favoreciendo de este modo la propiocepcion del mismo. Es importante que este traslado tenga que ser favorecido por el kinesiólogo, no sólo en la estabilización de la EESS afectada; sino también de la EEII correspondiente como se ve en la imagen. En la EESS la estabilización primero se realiza favoreciendo la extensión de codo y luego trasladándola hacia distal (apoyo de la mano).

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Control de extremidad superior. Para favorecer la carga de peso en la EESS afectada, primero, trabajo en un plano inclinado, ascendiendo y descendiendo la mano; en caso de dificultad para desplazarla sola, se inclina el cuerpo al momento de ascender la mano por el plano inclinado. Posteriormente se aleja el cuerpo y se pide que mueva la mano “haciendo círculos” en el plano inclinado (este ejercicio favorece también la musculatura escapular).