Guia de Uso de Servicios de Radiodiagnostico pdf

Criterios de remisión de pacientesa los servicios de diagnóstico por imagen

GUÍAS DE ACTUACIÓN EN CÁNCER2

Cómo hacerun uso correctode los servicios

de radiodiagnóstico

Criterios de remisión de pacientesa los servicios de diagnóstico por imagen

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Estos criterios de remisión de pacientes a los servicios de diagnóstico por laimagen se basan en el «Making the best use of a Department of Clinical

Radiology: Guidelines for Doctors» [«La mejor manera de hacer uso de unservicio de radiología clínica – Directrices para los médicos»], publicado en1995 por el Real Colegio de Radiólogos del Reino Unido, y actualizado en el2002 por la Sociedad Europea de Radiología.

Han sido traducidos y adaptados por un grupo de trabajo del HospitalUniversitario Central de Asturias compuesto:

Covadonga del Blanco MartínezDavid Calvo TempranoConcepción Díaz DíazAlicia Mesa ÁlvarezSusana González SánchezDaniel González SuárezJosé Antonio Fernández VillamegideCoordinador: Juan Ramón Jiménez Fernández-Blanco

Posteriormente han sido revisados por la Comisión Radiológica del Principadode Asturias formada por:

José Luis Gómez MartínezJosé Soler CeldránNicasio BanielaJosé LlavonaCarlos LópezPilar NostiBeatriz VidalCarlos BaldóSeverino FernándezMª Teresa SuárezBelén Fernández

- Promueve: Servicio de Salud del Principado de Asturias

- Edita: Gerencia del Servicio de Salud del Principado de Asturias

- Distribuye: Unidad de Apoyo Técnico

- Catálogo y archivo: Servicio de publicaciones

- Coordinación y documentación: Unidad de Coordinación deAtención al Cáncer

- Edición: 3.000 ejemplares

- Depósito legal: AS-2175/04

Impreso en papel reciclado 100%.

NOTA: La Unidad de Coordinación de la Atención al Cáncer del SESPA, consideraeste manual como instrumento fundamental para el desarrollo del punto 7 delCódigo Europeo contra el cáncer : “Aplique estrictamente la legislación destinadaa prevenir cualquier exposición a carcinogénicos. Respete las medidas deprotección radiológica”, por lo que ha recomendado su publicación y difusióngeneralizada.

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PRESENTACIÓN

El Servicio de Salud del Principado de Asturias tiene laresponsabilidad de proporcionar a los ciudadanos una atenciónsanitaria de la mayor calidad posible, promoviendo cuantasacciones orienten y definan la información que reciben lospacientes y los profesionales en base a la mejor evidenciacientífica disponible.

En la práctica clínica los estudios radiográficos son una fuenteimportantísima de información para el diagnóstico, el tratamientoy el seguimiento de los enfermos. El amplio uso que de ellos sehace comporta riesgos de exposición conocidos. Desde hacemuchos años, los trabajadores sanitarios se someten al controlde la dosis de radiación que reciben, dado el riesgo carcinogénicoque afrontan.

Un principio básico de calidad para proteger la salud de lapoblación también comporta que los usuarios y los serviciossanitarios de todos los niveles dispongan de informaciónactualizada sobre el riesgo de exposición repetida a estudiosradiográficos, fundamentalmente TAC, Radiología de columnay otros. El control de este riesgo resulta particularmenteimportante en la infancia.

Con este objetivo el Comité de Radiología de Asturias haelaborado este trabajo cuya difusión se promueve desde laUnidad de Coordinación de Atención al Cáncer del Servicio deSalud del Principado de Asturias siguiendo la Directiva97/43/EURATOM del Consejo de la Unión Europea y el RD815/2001 del Ministerio de Sanidad y Consumo, sobre lajustificación del uso de radiaciones ionizantes y protecciónradiológica de personas por exposiciones médicas.

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Dentro de las actuaciones preventivas sobre cáncer, el buen usode la radiología es un elemento que debe responder a la evidenciay a la eficiencia del sistema y este es un ejemplo donde ambosconceptos van asociados pues no habrá actuaciones eficientessi no son adecuadas. Por ello los profesionales deben disponerde esta herramienta básica de consulta.

Así pues la Dirección de atención Sanitaria del SESPA agradeceal Comité de Radiología de Asturias la adaptación de esta guía,que es un importante instrumento para la atención adecuadade los ciudadanos y el cumplimiento de la legislación vigente.

Francisco del Busto de Prado

Director de Atención Sanitaria

INDICE

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Presentación

Indice

Prólogo

Introducción

A. Cabeza (incluida ORL)

B. Cuello

C. Columna vertebral

D. Aparato locomotor

E. Aparato circulatorio

F. Tórax

G. Aparato digestivo

H. Glándula suprarrenal y

aparato genitourinario

I. Ginecología y obstetricia

J. Enfermedades de la mama

K. Traumatismos

L. Cáncer

M. Pediatría

N. Radiología intervencionista

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102

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146

168

PRÓLOGO

Esta guía ha sido preparada para ayudar a los clínicos a hacer un

mejor uso de los departamentos de Radiología. El Consejo de la

Unión Europea, en su directiva 1997/43/EURATOM, declaró que los

estados miembros promoverán el establecimiento y uso de los niveles

de referencia en radiodiagnóstico. Este libro tiene este propósito.

Las exploraciones deben ser justificadas individualmente y bajo este

punto de vista el radiólogo tiene la última decisión en este aspecto.

Estas guías no deben ser usadas por la administración sanitaria como

un medio para restringir la libertad de los radiólogos para utilizar en

cada caso los métodos que consideren mas apropiados.

El uso continuado de estas recomendaciones puede incidir en la

reducción del número de estudios y consecuentemente de las

exposiciones a las radiaciones ionizantes por motivos médicos. Sin

embargo, el objetivo fundamental de esta guía es mejorar la práctica

clínica. Se pretende que sean conocidas y utilizadas adecuadamente

por todos los médicos prescriptores de exploraciones radiológicas.

Esta guía es una variante de la quinta edición de “Making the Best

Use of a Department of Clinical Radiology” editada por The Royal

College of Radiologists London/2003, traducida y modificada por un

grupo de trabajo formado por radiólogos del Principado de Asturias,

citados previamente. Existen otras similares, modificadas de ediciones

previas, en algunas Comunidades Autónomas.

La primera edición de esta guía se realizó en 1995 y es la base de la

actual y ha sido diseñada para asimilar, evaluar y mejorar los datos

existentes basados en la evidencia clínica y mejor opinión de la

práctica clínico-radiológica existente.

Comisión Radiológica del Principado de Asturias

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INTRODUCCIÓN

¿Por qué se necesitan directrices y criterios de indicación depruebas radiológicas?

Son pruebas complementarias útiles aquellas cuyo resultado—positivo o negativo— contribuye a modificar la conductadiagnóstico-terapéutica del médico o a confirmar su diagnóstico.Muchas pruebas radiológicas no cumplen estos cometidos, yexponen innecesariamente a los pacientes a la radiación [14].Las causas principales de la utilización innecesaria de la radiologíason:

1. Repetir pruebas que ya se habían realizado: por ejemplo, enotro hospital, en consultas externas o en urgencias. ¿LE HANHECHO YA ESTAS PRUEBAS? Hay que intentar por todos losmedios conseguir las radiografías existentes. A este respecto,en los próximos años ayudará cada vez más la transmisiónpor vía electrónica de datos informatizados.

2. Pedir pruebas complementarias que seguramente no alteraránla atención al paciente: bien porque los hallazgos «positivos»que se espera obtener suelen ser irrelevantes, como porejemplo una medulopatía degenerativa (que es tan «normal»como tener canas a partir de cierta edad), o por el carácteraltamente improbable de un resultado positivo. ¿LASNECESITO?

3. Pedir pruebas con demasiada frecuencia: concretamente,antes de que la enfermedad haya podido evolucionar, oresolverse, o antes de que los resultados puedan servir paramodificar el tratamiento. ¿LAS NECESITO AHORA?

4. Pedir pruebas inadecuadas. Las técnicas de diagnóstico porimagen evolucionan con rapidez. Suele ser convenientecomentar el caso con un especialista de radiología clínica ode medicina nuclear antes de pedir las pruebascomplementarias en cuestión. ¿SON ÉSTAS LAS PRUEBASMÁS ADECUADAS?

5. No dar la información clínica necesaria, o no plantear lascuestiones que las pruebas de diagnóstico por imagen debenresolver. En este caso, estas carencias u omisiones puedentener como consecuencia que se utilice una técnica inadecuada(por ejemplo, que se omita una proyección que pudiera serfundamental). ¿HE EXPLICADO BIEN EL CASO?

6. Exceso de pruebas complementarias. Unos médicos recurren

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a las pruebas complementarias más que otros. A algunospacientes les tranquiliza someterse a exploracionescomplementarias. ¿SE ESTÁ PROCEDIENDO A DEMASIADASPRUEBAS COMPLEMENTARIAS?

¿De qué recomendaciones se dispone?

Para algunas situaciones clínicas se dispone de directrices bienestablecidas. Entendemos por directrices:

Indicaciones sistematizadas para ayudar a médicos y pacientes

a tomar decisiones sobre la asistencia sanitaria adecuada en

circunstancias clínicas específicas [...] [Field & Lohr 1992, 15].

Como vemos, una directriz no es una imposición rígida en lapráctica médica, sino un concepto de prácticas correctas, quepuede tomarse como referencia para evaluar las necesidadesde cada paciente. Por ello, no son reglas absolutas, si bien tieneque estar bien justificado el desoírlas. Ningún conjunto derecomendaciones recibe un apoyo universal, por lo que deberáusted comentar cualquier problema con los radiólogos.

La preparación de directrices se ha convertido, de alguna manera,en una ciencia, y van surgiendo muchos estudios en esta materiacambiante. Concretamente, los expertos han elaborado unametodología detallada sobre cómo elaborar, modificar y evaluardirectrices [8, 15-21]. Si se sigue dicha metodología, la elaboraciónde cada directriz con base científica sólida constituye una tareaacadémica de gran envergadura. Para los 280 problemas clínicosque se tratan en la presente publicación, semejante inversiónde tiempo y recursos resulta poco práctica. Sin embargo, en lapreparación de estas recomendaciones se ha respetado granparte de la filosofía de la metodología para la preparación dedirectrices. En particular, se ha procedido a amplias revisionesbibliográficas y al análisis de referencias clave. El personalsanitario de otras especialidades y los representantes de lospacientes tuvieron ocasión de exponer sus puntos de vista. Seinstó a muchos colectivos a comentar puntos concretos, políticaslocales, etc. En particular, prestaron un apoyo activo algunosgrupos de especialistas en técnicas de diagnóstico por imagen.Hubo amplias consultas con otros grupos profesionales, asícomo con representantes de los pacientes y con todos los RealesColegios, lo que condujo al visto bueno de la Academia de losReales Colegios Médicos.

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Precisamente, uno de los puntos fuertes de las presentesrecomendaciones es que se han ido criticando y modificando alo largo de las cuatro ediciones, desde 1989.

Coinciden con la aparición de los «Appropriateness Criteria»

[«Criterios de indicación»] del American College of Radiologists

[22]. El American College of Radiologists, en vez de exponer loque se consideran las pruebas complementarias óptimas,establece un listado de todas las existentes y atribuye a cadauna una puntuación (hasta 10) según su indicación en cada caso.Llegan al consenso entre expertos mediante el método Delphimodificado. El RCR ha seguido con interés todo este proceso yha hecho suyas algunas de las conclusiones del American College

of Radiologists.

A lo largo toda la publicación se pone de manifiesto la fuerza delos hechos [8] que respaldan nuestras afirmaciones mediante:

[A] estudios clínicos controlados con distribución aleatoria,metaanálisis, estudios sistemáticos;

[B] sólidos estudios experimentales o de observación;

[C] otras pruebas cuya indicación se base en la opinión deexpertos, avalada por autoridades en la materia.

Para algunas situaciones clínicas (como el papel de la ecografíaen un embarazo sin complicaciones) hay datos contradictoriosdentro del gran conjunto existente de excelentes informescientíficos. Por eso, no se dan recomendaciones, y el grado deindicación es C. Obsérvese asimismo que existen muy pocosestudios con distribución aleatoria para comparar diversosprocedimientos radiológicos de diagnóstico, tanto por la dificultadde su realización como porque puede no obtenerse la aprobacióndel comité de ética.

¿Qué imágenes obtener?

Todos los servicios de diagnóstico por imagen deberían disponerde protocolos para cada situación clínica habitual. Por ello nose dan recomendaciones categóricas al respecto. Recordemosúnicamente que hay que optimizar todas las pruebas, paraobtener la máxima información con la mínima radiación. Esimportante tener esto en cuenta, porque puede noadministrársele al paciente lo que el médico espera.

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¿A quién están destinadas las directrices?

Se pretende que de estas directrices se sirvan todos losprofesionales sanitarios con capacidad de enviar pacientes alos servicios de diagnóstico por imagen. En un hospital, seránsobre todo útiles para los médicos recién llegados. Muchoshospitales dan una copia a cada nuevo médico residente, parafomentar las prácticas clínicas correctas.

El abanico de pruebas complementarias de que pueden disponerlos distintos profesionales sanitarios tiene que determinarse encolaboración con los especialistas locales de radiología y demedicina nuclear, teniendo en cuenta los recursos existentes.

Las recomendaciones también serán útiles para las personasque se interesan por la inspección de los criterios de remisiónde un servicio, y de su carga de trabajo [13].

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UTILIZACIÓN DE LAS DIRECTRICES

La presente publicación pone principalmente de relieve ámbitosdifíciles o controvertidos. El grueso de sus páginas consta decuatro columnas: en la primera se presenta la situación clínicaque requiere exploración; en la siguiente se apuntan algunasposibles técnicas de diagnóstico por imagen (y el nivel deexposición a la radiación que conllevan); en la tercera se da larecomendación (y el grado de las pruebas que la respaldan)sobre si la exploración es adecuada o no, y en la cuarta se ofrecencomentarios explicativos.

Las recomendaciones utilizadas son:

1. Indicada. Quiere decirse que esta prueba complementariacontribuirá muy probablemente a orientar el diagnóstico clínicoy el tratamiento. Puede ser distinta de la prueba que pidió elmédico: por ejemplo, una ecografía mejor que una flebografíaen caso de trombosis de una vena profunda.

2. Exploración especializada. Se trata de pruebascomplementarias complejas o caras, que habitualmente sólorealizarán médicos con la experiencia suficiente para valorarlos datos clínicos y tomar medidas a partir de los resultadosde las mismas. Suelen requerir un intercambio de parecerescon un especialista de radiología o de medicina nuclear.

3. No indicada en un primer momento. Situaciones en que laexperiencia demuestra que el problema clínico sueledesaparecer con el tiempo, por lo que sugerimos posponer laexploración entre tres y seis semanas, y llevarla a cabo sólosi persisten los síntomas. Un ejemplo típico de ello es el dolorde hombro.

4. No sistemáticamente indicada. Aquí queda patente que,aunque ninguna recomendación es absoluta, sólo se accederáa la petición si el médico la justifica convincentemente. Unejemplo de tal justificación sería pedir una radiografía simplede un paciente con dorsalgia, en el que los datos clínicosapuntan a algo distinto de una enfermedad degenerativa (porejemplo, sospecha de fractura vertebral osteoporótica).

5. No indicada. Cuando se considera que no está fundamentadopedir esta prueba complementaria (por ejemplo, UIV en casode hipertensión).

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EL EMBARAZO Y LA PROTECCIÓN DEL FETO

• Siempre que sea posible, hay que evitar la irradiación de unfeto [23-25]. Se incluyen aquí las situaciones en las que la propiamujer no sospecha que está embarazada. La responsabilidadfundamental para identificar a estas pacientes recae en sumédico.

• A las mujeres en edad de procrear que acuden para unaexploración, en la que el haz primario irradia, directamente opor dispersión, la zona pélvica (básicamente toda radiaciónionizante entre el diafragma y las rodillas), o a una técnica conisótopos radiactivos, hay que preguntarles si están o puedenestar embarazadas. Si la paciente no puede descartar un posibleembarazo, hay que preguntarle si se le ha retrasado la regla.

• Si no hay posibilidad de embarazo, puede procederse a laexploración. En cambio, si la paciente está embarazada, o sicabe sospechar que lo está (por ejemplo, retraso de lamenstruación), el radiólogo y el médico tienen que reconsiderarla justificación de la exploración solicitada y tomar la decisiónde posponerla hasta después del parto o hasta que se presentela menstruación siguiente. Por el contrario, una técnica que seaclínicamente beneficiosa para la madre puede también serloindirectamente para el feto, y retrasar una intervenciónfundamental hasta más avanzado el embarazo puede hacer queaumente el riesgo tanto para el feto como para la madre.

• Si no puede descartarse el embarazo, pero todavía no hayretraso de la menstruación y la técnica hace que el útero recibauna dosis relativamente baja, puede procederse a la exploración.No obstante, si la exploración exige dosis relativamente altas(en casi todos los servicios, las exploraciones habituales de estacategoría serán seguramente la TC abdominal y pélvica, la UIV,la radioscopia y los estudios de MN), habrá que debatir suconveniencia, de acuerdo con las recomendacionesconsensuadas a nivel local.

• En todos los casos, si el radiólogo y el médico están de acuerdoen la justificación clínica de la irradiación de un útero grávidoo potencialmente grávido, hay que dejar constancia de taldecisión. Luego, el radiólogo debe asegurarse de que laexposición se limite al mínimo imprescindible para obtener lainformación que se busca.

• Si, pese a todas estas medidas, está claro que un feto haestado expuesto a radiación, es poco probable que el leve riesgo

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derivado de la exposición fetal justifique, aun en caso de dosiselevadas, los mayores riesgos de técnicas cruentas de diagnósticofetal (como la amniocentesis) o de un aborto provocado. Si seha producido una exposición por descuido, un especialista enfísica de la radiación debe proceder a una determinaciónindividual del riesgo y comentar los resultados con la paciente.

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OPTIMIZAR LA DOSIS DE RADIACIÓN

La realización de estudios rediológicos como pruebacomplementaria se ha convertido en parte habitual de la prácticamédica, y se justifica porque las claras ventajas que representapara el paciente superan con creces los leves riesgos de laradiación. Sin embargo, ni siquiera las pequeñas dosis deradiación están totalmente exentas de riesgos. Una pequeñaparte de las mutaciones genéticas y de las neoplasias malignaspueden atribuirse a la radiación natural de fondo. Lasexposiciones por radiodiagnóstico son la causa principal deexposición a la radiación artificial, y constituyenaproximadamente un sexto de la dosis que las personas recibenpor radiación de fondo.

En la Directiva 97/43/Euratom del Consejo [2] se establece quetodos los implicados deberán reducir la exposición innecesariade los pacientes a la radiación.

Las organizaciones responsables y las personas que utilizan laradiación ionizante tienen que cumplir lo establecido en laDirectiva. Una manera importante de reducir la dosis de radiaciónes no realizar pruebas complementarias innecesarias (enparticular, repetir exploraciones).

La dosis efectiva de una exploración radiológica es la sumaponderada de las dosis que reciben diversos tejidos corporales,en la que el factor de ponderación de cada tejido depende desu sensibilidad relativa al cáncer inducido por la radiación o aefectos hereditarios graves. Con ello se obtiene una estimaciónde dosis única, que guarda relación con el riesgo total debidoa la radiación, al margen de cómo se distribuya la dosis deradiación por el cuerpo.

Las dosis efectivas características de algunas técnicas habitualesen radiodiagnóstico oscilan entre un factor 1 000, equivalentede uno o dos días de radiación natural de fondo (0,02 mSv enel caso de una radiografía de tórax) y 4,5 años (caso de la TC deabdomen). Sin embargo, hay considerables variaciones deradiación de fondo entre países, así como dentro de cada país.Las dosis para las exploraciones radiológicas simples se basanen los resultados de mediciones de dosis a pacientes realizadasen 380 hospitales entre 1990 y 1995 en todo el Reino Unido,recogidos por la Junta Nacional de Radioprotección. En su mayorparte son más bajas que las que figuraban en ediciones anterioresde esta publicación, que se basaban en datos de principios delos años ochenta, lo que supone una evolución satisfactoria

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hacia una mejor protección de los pacientes. Las dosis deexploraciones por TC y con radionucleidos se basan en estudiosnacionales e internacionales (R.C.R. y S.B.M.N.) realizados porla Junta Nacional de Radioprotección, y es poco probable quehayan cambiado significativamente desde entonces.

Las pruebas complementarias radiográficas más frecuentes sonlas de miembros y tórax a dosis bajas, pero son las exploracionescon altas dosis, relativamente infrecuentes, como la TC de cuerpoentero y las pruebas con bario, las que contribuyenprincipalmente a la dosis colectiva de una población.

Particularmente altas son las dosis en algunas pruebas por TC;la tendencia no es a disminuirlas, y el recurso a la TC sigue enaumento. La contribución actual de la TC es probablemente dela mitad de la dosis colectiva debida a exploraciones radiológicas.

Por eso es vital que la petición de una TC esté plenamentejustificada y que se apliquen técnicas en las que se minimiza ladosis, al tiempo que sigue obteniéndose la informacióndiagnóstica fundamental.

Hay autores que consideran que el riesgo adicional de cáncermortal consecutivo a una TC de abdomen es, en el transcursode la vida de un adulto, del orden de 1 por 2 000 (frente al riesgode una RX de tórax, que es de 1 por millón) [26]. Pese a todo,esto representa un exceso de riesgo ligero, comparado con elelevadísimo riesgo general de padecer un cáncer (casi 1 por 3),que las ventajas que puede acarrear una exploración por TCsuelen compensar con creces.

En las presentes directrices sobre la remisión de pacientes a losservicios de diagnóstico por imagen se han agrupado las dosisen espectros amplios, para que el médico comprenda mejor lamagnitud de la dosis de radiación de las diversas exploraciones.

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Dosis efectivas características enradiodiagnóstico en la década de los añosnoventa

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(*) Media de la radiación de fondo en el Reino Unido = 2,2 mSv por año.

Las medias regionales oscilan entre 1,5 y 7,5 mSv por año.

Revisado por B. Wall, de la Junta Nacional de Radioprotección.

Procedimientodiagnóstico

Dosisefectiva

característica(mSv)

Nºequivalente

de RX entórax

Periodoequivalenteaproximadode radiaciónnatural defondo (*)

Radiografías:

Extremidades y articulaciones

(excluida la cadera)

Tórax

(sencilla, posteroanterior)

Cráneo

Columna dorsal

Columna lumbra

Cadera

Perlvis

Abdomen

UIV

Esofagograma

Esofagogastroduodenal

Tránsito intestinal

Enema opaco

TC de cabeza

TC de tórax

TC de abdomen o pelvis

Gammagrafías:

Pulmonar de ventilación

(Xe-133)

Pulmonar de perfusión

(Tc-99m)

Renal (Tc-99m)

Tiroidea (Tc-99m)

Osea (Tc-99m)

Cardiaca dinámica (Tc-99m)

PET de cabeza (F-18 FDG)

< 0,01

0,02

0,07

0,7

1,3

0,3

0,7

1,0

2,5

1,5

3

3

7

2,3

8

10

0,3

1

1

1

4

6

5

< 0,05

1

3,5

35

65

15

35

50

125

75

150

150

350

115

400

500

15

50

50

50

200

300

250

< 1,5 días

3 días

11 días

4 meses

7 meses

7 semanas

4 meses

6 meses

14 meses

8 meses

16 meses

16 meses

3,2 años

1 año

3,6 años

4,5 años

7 semanas

6 meses

6 meses

6 meses

1,8 años

2,7 años

2,3 años

CUADRO Clasificación de las dosis efectivascaracterísticas de la radiación ionizanteprocedente de las técnicas habituales dediagnóstico por la imagen

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(*) La dosis media anual de radiación de fondo en casi toda Europa seencuentra en este espectro.

Clase

Dosisefectiva

característica(mSv)

Ejemplos

0

I

II (*)

III

IV

Ecografía, RM

Radiografía de tórax, de

extremidades o de pelvis

UIV, RX de la columna lumbar, MN

(por ejemplo, gammagrafía ósea), TC

de cabeza y cuello

TC de tórax y abdomen (por ejemplo,

cardiaca)

Algunas pruebas de MN (por ejemplo,

PET)

0

< 1

1- 5

5 - 10

> 10

TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR LAIMAGEN

Tomografía por computador (TC)

Actualmente se puede realizar una TC en toda Europa. Por otraparte, se han producido recientemente progresos importantesgracias a la TC helicoidal multiseccional, que permite recogerdatos volumétricos en apnea. Estos adelantos han abierto lapuerta a nuevas posibilidades diagnósticas, como el empleo dela TC helicoidal para el diagnóstico del tromboembolismopulmonar. No obstante, cada hospital tendrá sus propias pautaspara aceptar solicitudes de TC. Recordemos que la TC es unaexploración relativamente cara y que conlleva una dosis deradiación alta. Por eso conviene siempre sopesar alternativas,sobre todo vistos los progresos de la RM. La Junta Nacional deRadioprotección del Reino Unido publicó unas recomendacionesgenerales por lo que respecta a la TC en Protection of the Patient

in X-Ray Computed Tomography [26], de las que reproducimosalgunos extractos:

Dadas las dosis potencialmente elevadas, sólo se procederá a

una TC tras la adecuada justificación clínica por un radiólogo

experimentado. Las exploraciones de niños exigen un mayor

nivel de justificación, pues estos pacientes son más vulnerables

a la radiación.

Conviene sopesar, cuando la clínica lo permita, el empleo

alternativo de técnicas no ionizantes, más seguras (ecografía y

RM), o el de técnicas radiográficas a dosis bajas.

No se efectuará una TC de abdomen ni de pelvis a pacientes

embarazadas sin una sólida justificaciónclínica. En caso de

realizarla, se prestará especial atención al empleo de dosis bajas.

Siempre hay que prestar atención para minimizar la exposición

de los ojos, especialmente de los pacientes que quizá deban

someterse a múltiples exploraciones.

Como en los demás casos de remisión a los servicios deradiología, deberá estudiarse con un radiólogo todo envío deun paciente para TC que no entre en las directrices establecidas.Como hay que minimizar la extensión de la exploración (así comolos costes y la dosis de radiación), es útil, en el momento en queva a realizarse la TC, disponer de los comentarios clínicos y delas anteriores exploraciones radiográficas.

Otros detalles:

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• Pese a los riesgos relacionados con la radiación, la TC siguesiendo la exploración óptima para muchos problemas clínicosde tórax y abdomen.

• La TC sigue empleándose mucho para problemasendocraneales, en particular accidentes cerebrovasculares ytraumatismos.

• La TC sigue siendo un método sencillo para la determinacióndel estadio clínico de muchos tumores malignos (por ejemplo,el linfoma) y para el seguimiento de la respuesta al tratamiento.

• La TC suministra valiosa información preoperatoria sobremasas complejas, y se usa mucho para las complicacionespostoperatorias.

• La TC permite una adecuada monitorización deprocedimientos de drenaje, biopsias y bloqueos nerviososanestesiantes.

• La TC es importante en caso de traumatismo.

• Las prótesis, aparatos de fijación, etc., pueden hacer perdercalidad a las imágenes de TC.

• En pacientes obesos, la TC ofrece mejores detallesanatómicos que la ecografía. Con pacientes delgados y conniños, debe emplearse la ecografía siempre que sea posible.

• La TC de abdomen supone una dosis de radiación equivalentea unas 500 RX de tórax.

Radiología intervencionista (incluidas la angiografía y la terapia

mínimamente invasiva)

Este ámbito de la radiología se encuentra en amplia expansión.Todos los servicios de radiología clínica llevan muchos añosrealizando angiografías e intervenciones que se les asocian(como la angioplastia), pero recientemente están surgiendonuevas técnicas. La mayor parte de los abscesos abdominalesse tratan actualmente mediante técnicas quirúrgicas deevacuación percutánea con monitorización radiológica. Delmismo modo, la mayoría de las biopsias hepáticas las realizanradiólogos (con monitorización ecográfica). Las biopsias deganglios linfáticos son habituales en casi todos los servicios deecografía y de TC.

Las nuevas tecnologías siguen extendiendo el campo deaplicación de la radiología intervencionista. Entre estasinnovaciones figuran:

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• Exéresis percutánea de un disco lumbar en caso de hernia(a menudo, bajo control por TC).

• Colocación percutánea de una prótesis para la reparaciónde un aneurisma de la aorta abdominal.

• Diversas técnicas para el tratamiento de lesiones hepáticasinoperables (por ejemplo, ablación por láser bajo controlradiográfico).

• RM quirúrgica con imágenes «en tiempo real» que permitenmonitorizar los actos terapéuticos.

Estos ejemplos de innovaciones recientes requieren una estrechacolaboración con los clínicos. Los detalles de su ejecución varíanmucho en función de los recursos humanos y materialesdisponibles. Sigue abierto el debate a escala nacional en cuantoa la mejor manera de llevar a cabo estas intervenciones.

Pedir la realización de alguna de estas técnicas conllevanecesariamente un detallado intercambio de puntos de vistaentre diversos especialistas.

Resonancia magnética (RM)

Se ha producido últimamente en Europa un considerableaumento del número de sistemas de RM, por lo que existennumerosas recomendaciones para el uso de la RM. Gracias a losrecientes adelantos técnicos y a la experiencia cada vez mayor,sigue en aumento el papel que desempeña la RM. El único factorque limita su mayor expansión es el financiero.

Dado que la RM no utiliza radiaciones ionizantes, debe preferirseesta técnica a la TC, cuando se dispone de ambas y ofreceninformación similar. En contrapartida, existe el riesgo de unaavalancha de peticiones de RM no justificadas, lo que puedegenerar largas listas de espera. Por eso, todas las peticiones deRM deberían haberse consultado con un radiólogo.

Otros detalles:

• La RM suele ofrecer más información que la TC sobretrastornos endocraneales, de cabeza y cuello, vertebrales ydel aparato locomotor, por su elevada sensibilidad de contrastey la capacidad de ofrecer imágenes en varios planos.

Todo ello contribuye a dar un diagnóstico y un tratamientoapropiado con mayor confianza. Se está usando cada vez másen oncología.

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• Entre los principales adelantos recientes figuran: obtenciónde imágenes mamográficas y cardíacas por RM; técnicasangiográficas y quirúrgicas; colangiopancreatografía y otrastécnicas de RM hidrosensibles; RM cerebral funcional. Muchasde estas técnicas, no obstante, precisan aún un estudiocompleto.

• No está aprobada la RM en el primer trimestre del embarazo,pese a que puede resultar más inocua que algunas de lasopciones alternativas.

Conviene sopesar, en colaboración con el servicio de radiología,cualquier técnica de diagnóstico por la imagen que debaaplicarse durante el embarazo.

• Hay algunas contraindicaciones claras de la RM: cuerposextraños metálicos en la órbita, grapas de aneurismas,marcapasos, implantes cocleares, etc. Por otra parte, la RMda imágenes de calidad reducida en áreas cercanas a unaprótesis, etc.

Diversos libros de texto y monografías ofrecen la relacióncompleta de dichas contraindicaciones.

En caso de duda respecto a las contraindicaciones, consulte alservicio de radiología lo antes posible.

Medicina nuclear (MN)

En los países de la UE, la medicina nuclear es una especialidadindependiente, y la utilización de fuentes no selladas deradionucleidos para el diagnóstico y el tratamiento está reservadaa los especialistas de MN.

En algunos países, también otros especialistas (radiólogos, porlo general) están autorizados a trabajar con técnicas de MN. Encualquier caso, ante una situación clínica dada, siempre habráun especialista experimentado para comentar las técnicasadecuadas de MN, que podrá indicar la exploración másapropiada de MN. Por todo ello, el médico debe indicar elproblema clínico preciso que exige estudio, porque serádeterminante para la exploración con radionucleidos (o laalternativa) que haya que realizar.

Contrariamente a lo que a veces se cree, las dosis de radiaciónprovenientes de casi todas las técnicas de MN son inferiores alas de muchas otras técnicas de diagnóstico por la imagenconsideradas «seguras».

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Como se indica en el cuadro que aparece en la sección «Optimizarla dosis de radiación», la dosis efectiva de la mayor parte de losexámenes habituales con MN es considerablemente menor quela de la TC de abdomen.

Son muy valiosos los datos funcionales que la MN puedesuministrar. En un nivel básico, con MN puede determinarse siuna dilatación de la pelvis renal que muestra la ecografía sedebe simplemente a la morfología del sistema colector o biensi está ocasionada por una lesión obstructiva. La mismaexploración puede arrojar datos sobre el porcentaje de lacontribución de cada riñón a la función renal global. Con pruebasmás complejas puede conocerse la fracción de eyección delventrículo izquierdo o la distribución de la sangre por la cortezacerebral.

La PET ha hecho últimamente avances espectaculares, y sudisponibilidad va en aumento.

Dado la corta vida media de los radionucleidos esenciales (sueleutilizarse el análogo de la glucosa F-18 fluorodesoxiglucosa,FDG), la PET sólo puede proponerse cerca de un ciclotrón y deun depósito de radionucleidos. Sin embargo, la invención degammacámaras bicéfalas con capacidades modificadas de PETconstituye un adelanto significativo, que contribuirá a una mayordisponibilidad de la PET. Actualmente se está investigandomucho al respecto. La PET permite detectar pequeños focostumorales viables, por lo que brinda oportunidades excepcionalespara el estadiaje de diversos cánceres (bronquiales, por ejemplo)y para el seguimiento (del linfoma, por ejemplo), en casos enlos que otras técnicas de diagnóstico por la imagen pueden nodiscernir entre masas fibrosas residuales y enfermedad activa.También puede proporcionar datos incomparables sobre elmetabolismo cerebral y la viabilidad miocárdica.

Varios equipos de investigación están estudiando estos aspectos.En los próximos años irá aumentando la incorporación de la PETa la práctica médica. Su posible uso para algunos problemasclínicos se indica en las presentes recomendaciones.

Tratamiento por medicina nuclear

Aunque en las presentes directrices sobre la remisión depacientes a los servicios de diagnóstico por la imagen no seestudia en profundidad, merece la pena tener en cuenta elimportante papel de la MN para el tratamiento de tumores tantobenignos como malignos. La glándula tiroidea sigue siendo el

23

órgano diana más importante, pero las indicaciones de la MNestán en rápida expansión. Entre ellas figuran los tumoresneuroendocrinos, las metástasis óseas dolorosas, algunasartropatías, la policitemia o los derrames neoplásicos. Estáninvestigándose las opciones para el tratamiento por MN deleucemias, linfomas y algunos tumores hepáticos.

Ecografía

Desde la edición anterior de las presentes directrices, estánllegando a los servicios de radiología clínica de todo el paísmuchas más solicitudes de ecografías. En este lapso, tanto losequipos como la experiencia en ecografía han avanzado, comotambién se ha ampliado el abanico de las solicitudes (Dopplercodificado en color, Doppler de alta resolución, intervencionesginecológicas transvaginales, etc.).

Hay que fomentar todos estos avances, pues la ecografía norecurre a la radiación ionizante. No obstante, no parece que elaumento de las solicitudes de ecografía haya ido acompañadopor una considerable reducción de las peticiones de otras pruebasradiológicas complementarias, con la consiguiente reducciónde la dosis total de radiación a la población.

En realidad, la demanda de ecografías ha ido aumentando a lavez que la de otras pruebas radiológicas. Una excepción quecabe resaltar es la UIV, mucho menos pedida desde la llegadade la ecografía. Pero como la ecografía no es cruenta, tambiénha aumentado el número de pacientes que acuden a ella conproblemas urorradiológicos. Cada servicio de radiología clínicaha establecido sus propias pautas para hacer frente al aumentode trabajo en ecografía.

La ecografía es barata, rápida, fiable e incruenta, por lo queconstituye una exploración inicial excelente en muchos casos.Por ello, siempre que es posible la hemos recomendado comoprueba apropiada, aunque en pacientes obesos pude ser unestudio limitado.

Como la ecografía no se sirve de la radiación ionizante y esrelativamente barata, suele recomendarse en casos en los queexploraciones más caras (por ejemplo, TC) no están justificadas,o cuando los recursos son limitados. A la inversa, es difícil noacceder a una petición de ecografía so pretexto de su carácterinvasivo o del gasto, con lo que se corre el riesgo de sobrecargarlos servicios de ecografía con peticiones que se encuentran enel límite de lo que es apropiado. Todo ello quiere decir que los

24

médicos siguen teniendo la obligación de sopesarcuidadosamente si todas sus solicitudes de ecografía estánjustificadas, y si el resultado (por ejemplo, la confirmación decolelitiasis) tendrá repercusiones en la actitud terapéutica (véasela Introducción: ¿Por qué se necesitan directrices y criterios de

indicación de pruebas radiológicas?)

25

GLOSARIO

ABREVIATURA DEFINICIÓN

ARM Angiografía por RM

ASD Angiografía por sustracción digital

ATC Angiografía por TC

CPRE Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

CPRM Colangiopancreatografía por RM

DEXA Densitometría

Ecografía Ecografía

Enema Ba Enema opaco

Enema del intestino delgado Estudio detallado con papilla

baritada administrada por intubación nasoduodenal

Esofagograma/Papilla Esofagograma/Papilla

baritada/Tránsito esofágico baritada/Tránsito esofágico

Estudio óseo Serie de RX para poner de manifiesto las

alteraciones óseas y su extensión

HRCT TC de alta resolución

Mamografía Radiografía de la mama

MN Medicina nuclear

PET Tomografía por emisión de positrones

RM Resonancia magnética nuclear

RX Radiografía simple, una o más placas

RXA Radiografía de abdomen

RXT Radiografía de tórax

SPECT Tomografía por emisión monofotónica

TC Tomografía por computador

UIV Urografía intravenosa

26

Problema clínico Exploración(Dosis)

Recomendación(Grado)

A. Cabeza (incluida ORL)

Posible lesiónexpansiva A5

RM Indicada [B]Enfermedadescongénitas (para losniños, véase la secciónM) A1

Accidentecerebrovascular (ACV)agudo. (Paraterapéuticaintervencionista versección N) A2

Accidente isquémicotransitorio (AIT) (véasetambién B5) A3

Enfermedadesdesmielinizantes yotras enfermedades dela sustancia blanca A4

TC

RM

Ecografíacarotídea

TC


RM

RM

TC

Indicada[diagnóstico B,tratamiento A]

Exploraciónespecializada[B]

Nosistemáticamenteindicada [B]

Indicado [B]

Indicada [B]

Indicada [A]

Indicada [B]

27

Comentario

Exploración concluyente para todas lasmalformaciones. La TC puede ser necesaria paradefinir anomalías óseas y de base de cráneo. Losniños pueden requerir sedación o estudio concontraste.

Debe fomentarse una política de realización de TCpara la mayoría de los ACV, tan pronto como searazonablemente posible, al menos en 48h, paraasegurar el diagnóstico de la causa, el tratamientoadecuado, y la prevención secundaria.

Debe considerarse en pacientes jóvenes con ACVagudo, en pacientes que se presentan tardíamentedónde es esencial conocer si han tenidopreviamente una hemorragia, y en sospecha deACV de fosa posterior cuando es importantedemostrar el lugar de la lesión.

Excepciones: a) casos de recuperación completaen los que se contempla la endarterectomía comoprevención secundaria; b) sospecha de disección;c)pacientes jóvenes con ACV isquémicoincapacitante o no.

Puede ser normal. Puede detectar infartoestablecido y hemorragia, y excluir procesos quepueden simular ACV como glioma, hemorragiaextracerebral y cerebritis.

Valora adecuadamente para la endarterectomíacarotídea o angioplastia. La angiografía, angio-RM,y angio-TC son alternativas para valorar la indicaciónde endarterectomía o PTA. La RM y MN puedenusarse para ver la función.

La RM es la técnica más sensible y específica paraestablecer el diagnóstico de Esclerosis Múltiple. Eldiagnóstico se hace demostrando la evoluciónclínica y las lesiones múltiples en el tiempo y en elespacio.

La RM tiene mayor sensibilidad para tumoresincipientes, para establecer la posición exacta(utilidad quirúrgica) y en las lesiones de fosaposterior, aunque puede no revelar calcificaciones.

La TC es a menudo suficiente para las lesionessupratentoriales.

A. C

abeza (incluida OR

L)

0

II

0

0

II

0

0

0

II

28



TC Indicada [B]Cefalea: aguda eintensa

A6

Cefalea: crónica (paralos niños, véase lasección M)

A7

Alteraciones hipofisariasy de la silla turca

A8

Signos en la fosaposterior A9

Hidrocefalia ¿función delsistema valvular? (paralos niños, véase lasección M)

A10

RM/MN

TC/ RM

RX de cráneo, senosparanasales, columnacervical

RM

RX de cráneo

RM

TC

RX

Exploracionesespecializadas[C]

Nosistemáticamenteindicadas [B]

No sistemáticamenteindicadas [B]

Exploraciónespecializada [B]

No sistemáticamenteindicada [C]

Indicada [A]

Indicada [B]

Indicada [C]

29

Comentario

La historia clínica es esencial y crítica. El clínicodebe ser capaz de diagnosticar los pacientes conmigraña clásica o cefalea en racimos sin TC. Lacefalea por hemorragia subaracnoidea, aparecetípicamente en segundos, raramente en minutos,y nunca más de 5m. La TC ofrece evidencia dehemorragia en el 98% de los pacientes con HSA sise realiza antes de las 48 horas del ictus, con unTC moderno.

En los pacientes con sospecha de HSA y TC negativadebe realizarse punción lumbar (retrasarlo 12 horaspost-ictus por xantocromía). La TC está indicadaen cefalea aguda con focalidad neurológica,náuseas o vómitos o Glasgow menor de 14. Lapunción lumbar es de elección para meningitis amenos que haya signos focales o disminuciónsignificativa del nivel de conciencia.

La RM es preferible a la TC cuando la causa esinflamatoria. El SPECT puede ser la exploraciónmás sensible para la encefalitis, como tambiénpuede aportar pruebas de trastornos circulatoriosen caso de jaquecas.

En ausencia de focalidad neurológica, los estudiosde imagen habitualmente no son útiles. Laprobabilidad de encontrar anomalías en TC o RMaumenta significativamente si: a) cefalea de recienteaparición, o cefalea que ha aumentado defrecuencia y/o severidad rápidamente. b) cefaleaque interrumpe el sueño. c) cefalea asociada avértigo, incoordinación, parestesias o parálisis.

La RX es poco útil cuando no hay signos o síntomasfocales. Véase A13.

Exploración urgente si hay deterioro de la visión.

Cuando el paciente requiere pruebas, éstas debenser RM o TC.

La RM es el estudio de elección. La TC, obtieneimágenes de peor calidad debido a artefactos.

La TC es adecuada en casi todos los casos; la RMes necesaria a veces, y puede ser más apropiadapara los niños. La ecografía es la técnica de eleccióncon lactantes. (Ver también M06)

Si hay evidencia de hidrocefalia en la TC, la RXpuede demostrar y valorar el estado de laderivación.

A. C

abeza (incluida OR

L)

II

0/II

II/0

I

0

I

0

II

I

30



TC Exploraciónespecializada [B]

Síntomas del oído medio o del oídointerno (incluido el vértigo) A11

Lesiones orbitarias:trauma

A16

Sordera neurosensitiva(para los niños, véase lasección M) A12

Enfermedad de lossenos paranasales(para los niños, véasela sección M)

A13

Demencia y trastornosde la memoria;primerasmanifestaciones depsicosis

A14

Lesiones orbitarias

A15

RM

RX de senosparanasales

TC

TC

RX de cráneo

RM / MN

TC

TC

RX


No indicada [B]

No indicadasistemáticamente[A]

No indicada [B]

No indicadasistemáticamente [B]

Exploraciónespecializada [A]


No indicadasistemáticamente [A]

31

Comentario

La evaluación de estos síntomas, requiere laespecialización en ORL, neurología o neurocirugía.

La RM es mucho mejor que la TC, sobre todo paraneurinomas del VIII par craneal. (Para la sorderainfantil, véase M5).

La sinusitis aguda debe ser diagnosticada y tratadaclínicamente. Si persiste 10 días con tratamientoadecuado, puede ser necesaria una RX de senos.Los signos en RX de senos, a menudo soninespecíficos y se pueden encontrar en individuosasintomáticos.

La TC es útil para demostrar la presencia ydistribución de la enfermedad, así como la anatomíade los senos. Es preferible la técnica de dosis baja.Está indicada cuando todos los tratamientosmédicos han fallado, si surgen complicacionescomo celulitis orbitaria, o hay sospecha de tumormaligno.

El rendimiento es bajo, incluso para los pacientesmás jóvenes. Los signos neurológicos y la rápidaprogresión, lo aumentan. Por encima de los 65años, la TC debe estar reservada para los pacientescon un ataque en el último año, una presentaciónatípica, rápido deterioro inexplicado, signos osíntomas neurológicos focales inexplicados, TCEreciente (precediendo al ataque de demencia), oincontinencia urinaria y/o ataxia de la marchaprecoz en la enfermedad.

Debe usarse sólo para mostrar anomalías relevantesde los huesos del cráneo.

Los exámenes más sofisticados (RM, SPECT) nohan demostrado utilidad, aunque pueden serutilizados en investigación.

La TC sigue siendo de elección. La RM puede serde valor si la TC no ayuda o no da suficientesdetalles. Considerar ecografía para lesionesintraoculares.

La sospecha de lesiones orbitarias requiere consultaespecializada.

La TC está indicada cuando el trauma orbitariopuede estar asociado a fractura del macizo facial.Si se sospecha una fractura menos severa, la TC serealiza sólo si el paciente es candidato a cirugía.

A. C

abeza (incluida OR

L)

II

0

I

II

II

I

0/III

II

I

II

32



TC Exploraciónespecializada [A]

Lesión orbitaria:sospecha de cuerpoextraño

A17

Pérdida aguda de visión:Trastornos visuales

A18

Epilepsia del adulto(para los niños, véase lasección M)

A19

No indicada [A]

Indicada [A]

Indicada [B]





No indicada

sistemáticamente [A]

RX de laórbita

Ecografía

RX de cráneo

RM / TC

RM

TC

MN

Angiografía

cerebral

33

Comentario

Indicado cuando RX falla para demostrar un cuerpoextraño altamente sospechado que puede ser nometálico, cuando están presentes múltiples cuerposextraños, o cuando un cuerpo extraño demostradono es seguro que sea intraocular.

Una única proyección lateral blanda para excluircuerpo extraño metálico; imágenes con movimientode ojos sólo para confirmar la posición intraoculardel mismo. Previa a RM, una RX póstero-anteriores adecuada para excluir cuerpo extraño metálico.Si se confirma, puede requerirse TC .

La ecografía puede estar indicadas para cuerposextraños radiolucentes o cuando la RX no esconcluyente.

El oftalmólogo puede diagnosticar muchos casossin recurrir a métodos de imagen.

RM preferible para sospecha de lesiones delquiasma óptico. TC preferible para lesionesorbitarias.

Debe referirse al especialista.

La RM es la técnica de elección. La alta resoluciónpara tejidos blandos y capacidad multiplanar ledan una gran sensibilidad y especificidad para laidentificación de pequeñas lesiones corticales.Particularmente útil en la valoración de la epilepsiaparcial por ejemplo, epilepsia de lóbulo temporal.

Después de un traumatismo. La TC puedecomplementar a la RM en la caracterización delesiones, por ejemplo calcificaciones.

SPECT ictal o PET inter-ictal son útiles en laplanificación de la cirugía de la epilepsia cuandola RM es negativa o sus resultados no concuerdancon EEG o hallazgos neurofisiológicos. Tambiénson útiles los agentes de flujo sanguíneo cerebralregional (rCBF)

A. C

abeza (incluida OR

L)

II

I

0

I

II/0

III

0

II

III

34



B. Cuello (para la columna, véanse lassecciones C [columna vertebral] y K[traumatismos]

Ecografía

Indicada [B]

Nódulos tiroideos

B1

Partes blandas

Hipertiroidismo

B2

Sospecha de tejidotiroideo ectópico (porejemplo, lingual) B3

Hiperparatiroidismo

B4

MN

MN

PAAFguiada conEcografía

Ecografía/MN/TC/RM

Indicada [B]

Indicada [C]

No indicadasistemáticamente[B]

Exploraciónespecializada[C]

35

Comentario

La ecografía es excelente para diferenciar entremasas tiroideas y extratiroideas, para guiar PAAFo biopsia (especialmente en nódulos de difícilpalpación o pequeños) y para detectar adenopatíasasociadas en tumores malignos tiroideos. Mientrasque la ecografía puede ser específica paramalignidad, tiene una pobre sensibilidad. Enaumento tiroideo difuso o bocio multinodular laecografía muestra la extensión retroesternal; losestudios en tiempo real muestran el efecto de laextensión del cuello, etc. La TC y RM son necesariaspara demostrar toda la extensión retroesternal yel compromiso traqueal. La MN no es útil en laevaluación inicial de los nódulos tiroideos.

Los nódulos tiroideos son extremadamentefrecuentes; la mayoría son benignos. La punciónaspiración con aguja fina (PAAF) es el estudio inicialcon mejor relación coste/efectividad. La pauta deactuación puede ser distinta en zonas endémicas.Debe consensuarse en cada centro.

La MN puede diferenciar entre Enfermedad deGraves, bocio nodular tóxico, y tiroiditis subaguda.Aporta información funcional sobre los nódulos.También es útil en tiroiditis.

La MN es excelente en caso de pequeños restosde tejido tiroideo ectópico.

Debe consultarse con un especialista. Eldiagnóstico se hace con base a la clínica y a laanalítica. Las técnicas de diagnóstico por la imagenpueden ser útiles para la localización preoperatoria,pero los cirujanos experimentados pueden nonecesitarlas. Depende mucho de las prácticaslocales y de la disponibilidad de especialistas ytecnología. La ecografía, la MN, la TC y la RM sontodas adecuadas en un cuello no operado. RMprobablemente es la mejor para detectar tumorresidual y ectópico. La flebografía superselectiva,después de un estudio de imagen, también puedeser útil.

B. C

uello

0

0

I

I

0/I/II/0

36




Soplo carotídeoasintomático B5

No indicada sis-temáticamente [B]

Cuerpo extraño tragadoo inhalado (Vertambién K29, K30 yM33) B6

Masa de origendesconocido

B7

Obstrucción de losconductos salivales

B8

Masa salival

B9

Boca seca (xerostomía):enfermedad del tejidoconjuntivo B10

Disfunción de laarticulacióntemporomandibular

B11

RX de cuellolateral paratejidosblandos

Ecografía

TC/RM

Ecografía/sialografía

RX

Ecografía

RM/TC

Ecografía /sialografía/MN

RM

No indicada sis-temáticamente [B]

Indicada [C]

No indicada sis-temáticamente [C]

Indicada [C]

No indicada sis-temáticamente [C]

Indicada [B]


Exploracionesespecializadas [C]


37

Comentario

Generalmente no es útil, dado que la cirugía noestá indicada en estenosis carotídea asintomática.

La mayoría de los cuerpos extraños no se ven el laRX. La historia clínica y los hallazgos son los mejoresindicadores de la presencia de un cuerpo extraño.El examen directo de la orofaringe, laringoscopiay endoscopia son los estudios de elección.

Técnica de elección para la caracterización de lasmasas de cuello. Puede combinarse con PAAF.

Pueden estar indicadas si la extensión total de lalesión no se determinó con ecografía, paraidentificar otras lesiones y para estadiaje.

En caso de hinchazón intermitente relacionada conlos alimentos. Algunos centros prefieren lasialografía por RM.

Cuando se sospecha un cálculo en el suelo de laboca, la RX puede ser el único estudio necesario.

Es el estudio inicial de elección cuando se sospechauna masa salival; puede combinarse con PAAF sies necesario. Es muy sensible y tiene una altaespecificidad.

Siempre que esté afectado el lóbulo profundo o sesospeche extensión a los espacios profundos, deberealizarse RM o TC.

No suelen ser necesarias. La sialografía puede serdiagnóstica, pero la MN permite una mejorvaloración funcional. También se emplea lasialografía por RM.

Las RX no aportan información ya que la mayoríade las disfunciones de la articulacióntemporomandibular se deben a problemas detejidos blandos más que a cambios óseos, queaparecen tarde y a menudo están ausentes en lafase aguda.

B. C

uello

0

I

0

II/0

0/II

I

0

0/II

0/II/II

0

38



C. Columna vertebral

RMAnomalías congénitas(para los niños, véasela sección M)

C1

Indicada [B]

Generalidades (paratraumatismos, véase lasección K)

Mielopatías: tumores,inflamación, infección,infarto, etc.

C2

Columna cervicalPosible subluxaciónatloaxoidea

C3

Dolor en el cuello, en elbrazo, cambiosdegenerativos

C4

RX

RM

TC

MN

RX

RM

RX

RM



Indicada [C]

Indicada [B]


Indicada [B]



39

Comentario

Con la RM se ponen de manifiesto todas lasmalformaciones de la columna y se descartanposibles anomalías asociadas de la duramadre.Puede ser necesaria la TC para los detalles óseos,pero tenga en cuenta la alta dosis de radiación. Lasedación puede ser necesaria en los niños.

RX de columna completa, en bipedestación, parala escoliosis. Véase M10, dolor de espalda.

La RM es claramente la técnica de elección paratodas las lesiones vertebrales o medulares, asícomo para determinar la compresión medular ypronóstico postoperatorio.

Si se precisa mayor detalle óseo. La Mielografíasólo si no se dispone de RM ó si resulta imposiblerealizarla.

Para la búsqueda de metástasis y para identificarlesiones óseas focales ( como el osteoma osteoide).

Una RX cervical lateral, con el paciente en flexiónbajo supervisión, debería poner de manifiestocualquier subluxación significativa en pacientescon artritis reumatoide, síndrome de Down, etc.

La RM (flexión-extensión) pone de manifiesto laafectación medular tras una RX positiva o cuandohay signos neurológicos.

Las degeneraciones comienzan en pacientes demediana edad, y generalmente no guardan relacióncon los síntomas, ya que suelen deberse a cambiosdiscales o ligamentosos que la RX simple nodetecta.

Piense en RM y en envío al especialista ante dolorincapacitante o signos neurológicos. La mielografía(asociada a la TC) puede ser necesaria a veces parauna mayor delimitación, si no se dispone de RM osi resulta imposible hacerla.

C. C

olumna vertebral

0

I

0

II

II

I

0

I

40



RXDolor sin traumatismo:enfermedaddegenerativa

C5


Columna dorsal

Columna lumbarLumbalgia crónica sinsignos de infección oneoplasia

C6

RM

RM

RX

Exploraciónespecializada [C]


No indicadasistemáticamente[C]

41

Comentario

Las degeneraciones comienzan invariablemente enlos pacientes de mediana edad. Esta exploraciónraramente es útil si no hay signos neurológicos osospecha de metástasis o infección. Piense enenviar urgentemente al especialista a pacientes deedad avanzada con dolor de aparición brusca cuyacausa puede ser un aplastamiento osteoporóticou otras formas de osteólisis. Piense en la MN paralocalizar posibles lesiones metastásicas.

La RM puede estar indicada si persiste el dolorlocal, hay dificultades de tratamiento o síntomaspiramidales.

Los cambios degenerativos son frecuentes einespecíficos. Mayor valor en pacientes jóvenes(de menos de 20 años con espondilolistesis,espondiloartritis anquilosante, etc.) o en pacientesmayores de 55 años. Cuando el manejo es difícil,los hallazgos negativos pueden ser útiles.

Exploración de primera elección ante síntomaspersistentes y severos ó cuando el manejo es difícil.Los hallazgos encontrados deben interpretarse conprecaución porque algunas imágenes “anormales”pueden aparecer con gran frecuencia en individuosasintomáticos y pueden no estar relacionados conla sintomatología del paciente. LA SIGNIFICACIÓNDE LOS HALLAZGOS DEBE CORRELACIONARSE CONLOS SIGNOS CLÍNICOS. Hallazgos negativostambién pueden ser útiles.

C. C

olumna vertebral

0

0

I

0

42



RMLumbalgia concaracterísticaspotencialmentepreocupantes, como:

• Aparición < 20 ó > 55años• Trastornos de lamarcha o disfunciónesfinteriana• Anestesia en silla demontar• Abolición grave oprogresiva de lamovilidad• Disfunción neuralgeneralizada• Antecedentes decarcinoma• Malestar sistemático• VIH• Adelgazamiento• Toxicomanía i.v.• Tratamientocorticoesteroideo• Deformidadesestructurales• Dolor no debido acausas mecánicas

C7

Indicada [B]

Lumbalgia aguda :hernia discal; ciática sincaracterísticaspreocupantes (véase elpunto anterior)

C8

MN Indicada [B]

RX No indicadasistemáticamente[C]


RM / TC

43

Comentario

Envío urgente al especialista; La RM suele ser lamejor prueba. No hay que retardar el envío alespecialista por estar esperando las técnicas deimagen.

Se utiliza para posible osteolisis y en casos de dolorcrónico o sospecha de infección. UNA RX NORMALPUEDE SER ERRÓNEAMENTE TRANQUILIZADORA.(Para los niños, véase Sección M)

C. C

olumna vertebral

0

0

I

0

La lumbalgia aguda suele deberse a cuadros clínicosque la RX simple no permite diagnosticar (unaexcepción es el colapso osteoporótico). Una RXsimple «normal» puede ser erróneamentetranquilizadora.

Para poner de manifiesto una hernia de disco hacefalta RM o TC, en las que hay que pensar solo si eltratamiento médico-farmacológico falla. Suelepreferirse la RM (mayor campo de visión ,conomedular, cambios posquirúrgicos, etc), que noproduce radiación. Se necesitan RM o TC antes deuna intervención (por ejemplo inyección epidural).LA CORRELACIÓN CLÍNICO-RADIOLÓGICA ESIMPORTANTE YA QUE UN GRAN NÚMERO DEHERNIAS DISCALES DETECTADAS POR LA RM SONASINTOMÁTICAS.

44



D. Aparato locomotor

RX Indicada [C]Osteomielitis

D1

TC

Tumor óseo primario

D2



Indicada [C]


Indicada [B]



Indicada [B]


RM

Ecografía

RX

RM

MN

MN

Ecografía

45

Comentario

Exploración inicial

Demuestra con precisión el proceso infecciososobre todo en columna.

Se utiliza para identificar secuestros.

Útil en la osteomielitis aguda para demostrarabscesos subperiósticos.

La 2ª ó 3ª fase de la gammagrafía trifásica son mássensibles y especificas que la RX para el diagnósticode osteomielitis focal. Un escintigrama óseo totales útil si se sospecha osteomielitis y no hay signosfocales. Los hallazgos son inespecíficos, senecesitan más estudios con otros marcadores.

La RX debe realizarse cuando haya dolor óseo queno cede.

Cuando en la RX existe una lesión sugestiva detumor óseo primario, no debe retrasarse el envíodel paciente a un centro especializado. Es la técnicade elección para determinar el estadio del tumor.

Cuando la apariencia radiológica es sugestiva detumor óseo maligno, no debe demorarse el trasladoal centro de referencia, para la realización de unaescintigrafía. Esta puede sobreestimar la extensiónlocal del tumor. El papel del FDG-PET, aún no estaclaro.

Puede mejorar la información diagnóstica dealgunos tumores, como el osteoma osteoide ydemostrar calcificación intratumoral y osificación.La biopsia guiada por TC debe realizarse en centrosespecializados en tumores óseos que dispongande expertos en histología y conozcan las técnicasquirúrgicas.

La biopsia guiada por eco sirve en ciertos tumoressuperficiales del hueso y debe ser realizada encentros especializados en tumores óseos, quedispongan de expertos en histología y conozcanlas técnicas quirúrgicas.

D. A

parato locomotor

I

0

II

0

II/III

I

0

II

II

0

46



RM Indicada [B]Tumor óseo conocidocon metástasis

D3


Masa tumoral en partesblandas.

D4

Dolor óseo

D5

Mieloma

D6

MN

Serie ósea

RM

Ecografía

RX

RM

TC

MN

Serie ósea

RM

MN

Indicada [B]


Indicada [B]

Indicada [C]

Indicada [C]

Indicada [B]

Indicada [C]


Indicada [C]


47

Comentario

Es la técnica de elección en el esqueleto axial.Puede subestimar algunas lesiones periféricas.

Tiene buena sensibilidad y escasa especificidad,se usa para valorar la presencia y extensión de lasmetástasis esqueléticas. Es poco sensible paravalorar la extensión del mieloma. También puedeusarse para valorar la respuesta al tratamiento,aunque el fenómeno de llamarada puede sugerirprogresión del la enfermedad si se realiza nadamás terminar el tratamiento.

Solo indicada para áreas focales específicassintomáticas o para correlacionar con la MN.

La RM proporciona el estadio y el diagnóstico enuna gran proporción de pacientes con tumores departes blandas.

Puede dar respuesta a cuestiones específicas(sólido / quístico ) y puede monitorizar la evoluciónde masas benignas como los hematomas.

Visión local de las zonas sintomáticas.

Si persisten los síntomas y las RX y MN sonnegativas. Si el dolor es difuso, la RM no siemprees útil aunque puede aportar información adicional.

Si persiste el dolor con RX normal ó equívoca, y RXanormal en determinadas circunstancias (osteomaosteoide, OM y metástasis).

Cuando la RX/ RM /MN son negativas. Define laanatomía ósea y especialmente si se va a hacerbiopsia.

La RM es de gran sensibilidad, aun limitada a lacolumna, la pelvis y la parte proximal de losfémures. Especialmente útil en caso de mielomano secretor o presencia de osteopenia difusa. Puedeservir para evaluar la masa tumoral y para elseguimiento.

Para estadiaje e identificación de lesiones en lasque puede estar indicada la radioterapia. El estudiopuede resultar muy limitado para un seguimiento.

La gammagrafía ósea suele ser negativa, einfravalora la envergadura de la enfermedad. Pienseen una mielografía.

D. A

parato locomotor

0

II

II

0

0

I

0

II

II

0

I

II

48



MN Indicada [C]Osteopatía metabólica

D7

Osteomalacia

D8

Dolor por colapsoosteoporótico

D9

Síntomas iniciales deartropatía

D10

Seguimiento de unaartropatía

D11

Dolor de hombro

D12

RX

DEXA

RX

MN

RX lateral dela columnadorsal ylumbar

RX lateral dela articulaciónafectada

RX de manoso pies

RX de variasarticulaciones

Ecografía MNo RM

RX

RX

Indicada [C]

Indicada [A]

Indicada [B]


Indicada [B]

Indicada [C]

Indicada [C]

Nosistemáticamenteindicada [C]



No indicada en unprimer momento [C]

49

Comentario

Puede estar indicada para diferenciar causas dehipercalcemia (metástasis e hiperparatiroidismo)y aumento de la fosfatasa alcalina (Paget y metástasis).

Diferencia antiguas de nuevas fracturas vertebralese identifica diferentes causas de dolor norelacionado con osteoporosis. Se requiere lacorrelación con MN.

Mide la densidad ósea. DEXA y TC cuantitativoproporcionan una medida objetiva del contenidomineral del hueso.

RX localizada para establecer la causa del dolorlocal o una lesión dudosa con MN.

La MN puede poner de manifiesto mayor«actividad» y algunas complicaciones locales.Identifica pseudofracturas. (véase D9).

Las proyecciones laterales ponen de manifiesto lasfracturas por compresión. La MN o la RM son másútiles para diferenciar entre fracturas antiguas yrecientes, y pueden contribuir a descartar fracturaspatológicas.

Puede ser útil para determinar la causa, si bien laserosiones son un signo más bien tardío.

Cuando se sospecha artritis reumatoide, la RX depies puede poner de manifiesto erosiones auncuando las manos sintomáticas no presentenanomalías.

Sólo articulaciones sintomáticas.

Todas ellas pueden poner de manifiesto unasinovitis aguda. La MN puede revelar la distribución,y la RM el cartílago articular y erosiones tempranas.

Los especialistas necesitan las RX para orientar lasdecisiones terapéuticas.

Son habituales los cambios degenerativos en laarticulación acromioclavicular y en el manguito delos rotadores.

D. A

parato locomotor

II

II

II

I

II

I

I

II

II

0/II/0

I

I

50



RX Nosistemáticamenteindicada [B]

Síndrome deatrapamiento delhombro

D13Exploraciónespecializada[B]

Inestabilidad de laarticulación del hombro

D14

Rotura del manguito delos rotadores

D15

Lesión de la articulaciónsacroilíaca

D16

Dolor de la articulacióncoxofemoral, conlimitación de losmovimientos (para losniños, véase la secciónM)

D17

Dolor de la articulacióncoxofemoral: necrosisaséptica

D18

RM

Ecografía

Artro - TC

Artro - RM

Artrografía,ecografía oRM

RX de lasarticulacionessacroilíacas

RM/TC/MN

RM

RX de lapelvis

MN

RX de la pelvis

RM

MN/TC




Indicada [B]




No indicadainicialmente [B]

Indicada [B]

Indicada [B]


51

Comentario

Sólo preoperatoria.

Evalúa y demuestra cambios inflamatorios en labursa y otras anomalías asociadas. RM dinámicaó en abducción puede tener valor diagnóstico enel síndrome de impactación subacromial.

Los hallazgos ecográficos pueden servir de ayudapara el diagnóstico clínico.

El labrum glenoideo y la cavidad sinovial sedelimitan bien por ambas técnicas. La RM con ecogradiente puede mostrar el labrum sin necesidadde artrografía (sin ó con TC). La ecografía y la RMpueden usarse para éste diagnóstico.

La RM valora de forma global las estructuras de laarticulación del hombro y combinada con laartrografía tiene una alta precisión. La ecografía esútil para demostrar desgarros completos.

Puede ser útil para estudiar artropatíasseronegativas. Las articulaciones sacroilíacassuelen verse adecuadamente con una RXanteroposterior de la columna lumbar o pelvis.

RM, MN o TC cuando las RX simples son ambiguas.La RM puede detectar lesiones de forma mástermprana que la RX y es particularmente útil enniños y adolescentes. Puede utilizarse contraste.

RX sólo si persisten los signos y síntomas, o si losantecedentes son complejos.

Para demostrar inflamación y la artro-RM paraevaluar desgarros del labrum acetabular ó cuerposintraarticulares. Se pueden utilizar anestésicoslocales intraarticulares para una correctaevaluación.

Puede ayudar si la RX es normal. Esto no esaplicable a los niños.

Resultado anormal cuando la enfermedad ya estáinstaurada.

Es muy sensible en la detección de necrosis asépticatemprana y puede demostrar la extensión delproceso.

Puede ser útil el SPECT.

D. A

parato locomotor

I

0

0

II/0

I/0/0

I

0/II/II

I

0

II

I

0

II/II

52



RX Nosistemáticamenteindicada [C]

Dolor de rodilla sinbloqueo de laarticulación ni limitaciónde los movimientos D19


Dolor de rodilla conbloqueo de laarticulación D20

Dolor de rodilla

D21

Prótesis dolorosa

D22

Hallus valgus

D23

Dolor de talón: fascitisplantar o espolóncalcáneo.

D24

RX

RM

RX

MN

RX

Artografía(Aspiración/biopsia)

MN/Ecografía/RM

Indicada [C]

Indicada [B]

Indicada [B]




53

Comentario

Los síntomas suelen comenzar en partes blandas,que la RX no pone de manifiesto. Son frecuenteslos cambios artrósicos. La RX es necesaria si sepiensa operar.

Para poner de manifiesto cuerpos libres radiopacos.

La RM puede ayudar a tomar la decisión de procedero no a una artroscopia. Aun en pacientes conanomalías clínicas categóricas que exigen unaintervención, los cirujanos encuentran la RM útilpara detectar lesiones imprevistas. También sirvepara definir la extensión de desórdenesreumatológicos: artritis reumatoide.

Se utiliza para detectar aflojamiento.

La segunda y tercera fase de la escintigrafía seutilizan para el diagnóstico y para diferenciarinfección de aflojamiento. MN normal excluye lamayor parte de complicaciones tardías. Puederesultar difícil distinguir cambios postquirúrgicosde patología en estadios tempranos. Si se sospechainfección pueden ser necesarios otros métodos deimagen.

La aspiración junto con la artrografia cuando existaalta sospecha de infección o cuando la causa deldolor no esté clara.

Para evaluación prequirúrgica.

Las excrecencias plantares son descubrimientoscasuales habituales. La RX raramente permitedetectar la causa del dolor. La ecografía, la MN yla RM son más sensibles para poner de manifiestolos cambios inflamatorios, pero la mayoría de lospacientes puede tratarse sin recurrir a las técnicasde imagen.

D. A

parato locomotor

0

I

0

I

II

II

I

II/0/0

54



RX de tórax Indicada [B]Dolor retroesternal porposible infarto demiocardio

E1


Evaluación decardiopatía isquémicay post infarto agudo demiocardio.

E2

RX de tórax

MN(imágenes deperfusiónmiocárdica)

Angiografía

RM


Indicada [B]


55

Comentario

No hay que retardar el ingreso en un servicioespecializado por estar esperando la RX de tórax.

La RX de tórax permite evaluar el tamaño del corazóno el edema pulmonar, y puede permitir descartarotras causas.

Es preferible hacer la radiografía en el servicio deradiología.Está aumentando el interés por la RM.

Sólo si cambian los signos o síntomas, caso en quepuede ser útil compararla con la RX de tórax realizadacuando consultó el paciente.

Es un método apropiado para determinar los factorespronósticos y diagnósticos de daño isquémico y sulocalización específica.

Pueden ser útiles tanto los tests farmacológicoscomo de esfuerzo en conjunción con el uso deisótopos Tc-99 o Ta-201. Los estudios con Ta-201aportan una mayor dosis de radiación pero puedenser un mejor método de evaluación del pronósticoy viabilidad de la zona isquémica. Los isótopos deTc tienen mayor energía y permiten una evaluaciónconcomitante de la contracción del ventrículoizquierdo.

Usos particulares en evaluación pronóstica,diagnóstico de individuos con enfermedad atípicao asintomáticos, evaluación de pacientes previo aterapia de revascularización y estratificación deriesgo previo a cirugía no cardiaca.

Única herramienta disponible para la evaluación dela anatomía arterial coronaria.

Es un requisito obligado previo a terapiaintervencionista y, en ocasiones, necesario paraestablecer el diagnóstico.

El papel de la RM está aún en evaluación.


I

I

II

III

0

56



MN (Ventri-culografíaisotópica(MUGA/ERNVG)


Evaluación decardiopatía isquémicay post infarto agudo demiocardio.

E2

Dolor precordial porposible disecciónaórtica.

E3

Posibletromboembolismopulmonar

E4

RX de tórax

Ecocardio-grafía

Indicada [A]

RX de tórax

TC

RM

US Ecocardio-grafíatranseso-fágica

TChelicoidal

MN(Ganmagrafíade ventilación/ perfusión)

Indicada [B]

Indicada [B]

Indicada [B]


Indicada [B]

Indicada [B]

Indicada [B]

57

Comentario

Permite evaluar tanto la función ventricular izquierdacomo la derecha tras IAM.

La ecocardiografía es la técnica preferida para laevaluación de la contracción ventricular izquierda.

Permite valorar la contracción ventricular izquierda,las válvulas y la existencia de complicaciones comola ruptura miocárdica.

Puede ser usada fácilmente de forma secuencial,particularmente si se advierte clínicamente deteriorohemodinámico.

Sobre todo para descartar otras causas; raramentediagnóstico.

La ecocardiografía transesofágica es una técnica útily adecuada a la cabecera del enfermo pero no tanbuena como la TC para la valoración del cayadoaórtico.

TC con contraste intravensoso es el método másexacto y práctico.

RM demuestra y valora los cambios en la extensiónlongitudinal pero las dificultades prácticas puedenlimitar la obtención de imágenes. Útil paraseguimiento.

Una arteriografía es raramente necesaria, salvo quelas exploraciones mencionadas den resultadosambiguos.

Debe ser el estudio preliminar para demostrarconsolidación o derrame pleural, pero una RX detórax normal nunca excluye un TEP.

La gammagrafía V/Q puede ser diagnóstica si seusa selectivamente en pacientes sin EPOC niconsolidación en RX de tórax, y con menosfrecuencia, si se usa de forma no selectiva. Unestudio de perfusión normal permite excluir laexistencia de TEP clínicamente significativo.

La TC helicoidal es el estudio de elección y es tanadecuado como la angiografía para la detección deTEP permitiendo excluir la existencia de TEPclínicamente significativo.

Es la exploración de elección en pacientes EPOC ocon RX de tórax anormal y puede ser usada tras unagammagrafía V/Q no diagnóstica.


III

0

I

0

III

0

I

II

III

58



RX de tóraxincluyendolateral

Indicada [B]Sospecha depericarditis o posiblederrame pericárdico.

E5

Sospecha devalvulopatía

E6

Deterioro clínico trasinfarto de miocardio

E7

Hipertensión

E8

Ecografía

RX de tórax

US Ecocardio-grafía

RM

Ecocardio-grafía

RX de tórax

RM

RX de tórax

US Ecocardio-grafía


Indicada [B]

Indicada [B]

Indicada [B]

Indicada [B]

Indicada [B]

Indicada [B]

Indicada [B]

Indicada [B]

59

Comentario

Puede revelar patología concomitante (p. ej. tumor),o calcificación en pericardio.

Puede ser normal; no determina el volumen ni elefecto del derrame.

Útil para la demostración de derrame pericárdico.

Puede permitir la valoración del volumen del derrameasí como poner de manifiesto la mejor vía de accesopara drenaje o la posibilidad de desarrollo detamponada. Método de especial utilidad paraseguimiento.

A veces se necesita la TC ante calcificaciones,loculaciones, etc.

Para la evaluación inicial y si cambia el cuadro clínico.

Mejor método para seguimiento.

La ecocardiografía transesofágica puede sernecesaria para evaluar válvulas protésicas.

Puede ser útil pero en general no se utiliza.

No útil para válvulas protésicas. Útil en el contextode cardiopatías congénitas.

La ecografía puede poner de manifiestocomplicaciones que pueden resolverse(comunicación interventricular, ruptura del músculopapilar anterior, aneurisma, etc.)

Útil para determinar el tamaño cardiaco y para indicarsospecha de coartación de aorta (p.ej. erosionescostales por colaterales).

Método más práctico para determinar la existenciade hipertrofia ventricular izquierda.

Método más exacto para evaluar la hipertrofiaventricular izquierda.


I

0

I

0

0

0

I

I

0

0

60



RX de tórax Indicada [B]Sospecha demiocardiopatía-miocarditis

E9US Ecocardio-grafía


Cardiopatía congénita

E10

Angina inestable

E11

Indicada [A]

MN

US Ecocardio-grafía /Ecocardio-grafía esofá-gica

RM

MN

Angiografíacoronaria

Indicada [B]

Indicada [B]



61

Comentario

Una silueta cardiaca de aspecto globular es sugestivade miocardiopatía dilatada.

Permite el diagnóstico de miocardiopatía dilatada,hipertrófica y constrictiva / restrictiva así comoanomalías cardiacas asociadas. No es tan útil parala detección de la displasia arritmogénica delventrículo derecho. La ecocardiografía transesofágicapuede permitir distinguir miocardiopatía constrictivay restrictiva.

Los estudios angiográficos con radioisótopos estánindicados en la determinación de la funciónventricular izquierda y derecha al diagnóstico ydurante el seguimiento de pacientes con miocarditis,miocardiopatía dilatada, hipertrófica y restrictiva.También indicado para seguimiento de pacientesque reciben tratamiento quimioterápico condoxorrubicina. Las imágenes de perfusión miocárdicapueden ayudar a diferenciar miocardipatía dilataday miocardiopatía isquémica así como a detectar laisquemia miocárdica en miocardiopatía hipertrófica.

Aporta datos funcionales y diagnósticos. Facilita elseguimento. Es un estudio especializado. Laecocardiografía transesofágica puede aportarinformación adicional a la ecocardiografíatranstorácica.

Es el mejor método de detección y seguimiento. Noútil para válvulas protésicas.

Los estudios con Tc-99 o Ta-201 están indicados parael diagnóstico, pronóstico y evaluación terapeúticade la angina inestable en:

1- la identificación de la distribución de las zonasisquémicas

2- la medición de la función ventricular izquierdabasal

3- la identificación de la extensión y severidadde la enfermedad en pacientes con isquemiasilente o miocardio hibernado.

Es el único método disponible para la evaluación dela anatomía arterial coronaria. Es un requisitoobligado previo a terapeútica intervencionista y, enocasiones, para establecer el diagnóstico.


I

0

III

0

0

III

III

62



Ecografíaaórtica

Indicada [A]Posible aneurisma deaorta abdominal

E12


Posible trombosisvenosa profunda

E13

Isquemia del miembroinferior

E14

Isquemia de miembrossuperiores

E15

TC o RM

Ecografíavenosa demiembrosinferiores

TC

Arteriografía

Angio TC /Angio RM

Angiografía

Indicada [A]

Indicada [A]


63

Comentario

Útil para el diagnóstico, la determinación deldiámetro máximo y el seguimiento.

Es preferible la TC si se sospecha un escape, perosin retardar la intervención quirúrgica urgente.

TC (especialmente helicoidal) y RM para evaluar larelación con las arterias renales e ilíacas. No dejade aumentar la demanda de información anatómicadetallada, pues se sopesa cada vez más la posiblerealización de una endoprótesis vascular percutánea.

Más sensible con Doppler codificado en color. Sedetectan casi todos los trombos de trascendenciaclínica.

Se va adquiriendo experiencia en ecografía en ladetección de trombos en las venas profundas de lapierna. Puede poner de manifiesto otras lesiones.

Grandes variaciones, en función de la experienciaen ecografía y de las pautas terapéuticas locales.

Las pautas se determinan en colaboración con loscirujanos vasculares, en particular por lo querespecta a las intervenciones terapéuticas. Se puederecurrir a la ecografía como primera prueba.

El TC helicoidal y la RM cada vez se usan más parael diagnóstico.

Las pautas se determinan en colaboración con loscirujanos vasculares, en particular por lo querespecta a las intervenciones terapéuticas.


0

III / 0

0

II

III

III

64



F. TóraxRX de tórax No indicada en

un primermomento [C]

Dolor torácicoinespecífico

F1Traumatismo torácicoleve

F2

Reconocimientosmédicos previos a unempleo, o detecciónsistemática F3

Preoperatorio

F4

Infección de víasrespiratorias altas F5

Exacerbación agudaasmática

F6

Exacerbación aguda deEPOC

F7

Sospecha de neumonía(para pediatría verM23)

F8

RX de tórax

RX de tórax[I]

RX de tórax[I]

RX de tórax

RX de tórax

RX de tórax

RX de tórax



No indicada [A]

No indicada [D]



Indicada [C]

65

Comentario

Enfermedades como la condritis costal no dansignos de anormalidad en la RX de tórax. Lafinalidad principal es tranquilizar al paciente.

Poner de manifiesto una fractura costal no modificasu tratamiento (véase sección K, traumatismos).

Injustificada, salvo en unas pocas categorías deriesgo (por ejemplo, inmigrantes vulnerables sinRX de tórax reciente). Algunas hay que hacerlaspor razones profesionales.

No está indicada la Rx de tórax de rutina enpacientes menores de 50 años previo a cirugía nocardiotorácica. El hallazgo de anomalías seincrementa en pacientes mayores de 60 años peroes aún bajo si excluimos a los pacientes conenfermedades cardiorespiratorias. Excepto antesde cirugía cardiopulmonar, posible ingreso en UCI,sospecha de tumor maligno o de tuberculosis. Losanestesistas piden también a veces Rx de tórax alos pacientes con disnea, los cardiópatas y los muyancianos. Muchos de los pacientes aquejados decardioneumopatías disponen de Rx de tóraxrecientes. En esos casos no suele ser necesariorepetir la Rx.

No existe ninguna evidencia científica del efectode la Rx de tórax en el manejo de las infeccionesde vías respiratorias altas.

Los pacientes asmáticos pero sin signos localizadosen el pecho, fiebre o leucocitosis no requieren Rxde tórax excepto cuando la crisis suponga unaamenaza vital o si existe fracaso en la respuesta altratamiento.

Los pacientes con EPOC pero sin signos localizadosen el pecho, fiebre o leucocitosis no requieren RXde tórax excepto cuando la crisis suponga unaamenaza vital o si existe fracaso en la respuesta altratamiento.

La mayoría de los pacientes con neumonía de lacomunidad presentarán resolución radiológica en4 semanas pero puede prolongarse en el anciano,fumador o en pacientes con enfermedades crónicasde vías aéreas. Nuevas Rx de tórax tras la resoluciónen pacientes asintomáticos no están indicadas.

F. Tórax

I

I

I

F4

I

I

I

I

66



RX de tórax Nosistemáticamenteindicada [B]

Seguimiento depacientes conneumonía (parapediatría ver M23)

F9

Posible derrame pleural

F10

Hemoptisis

F11

Paciente de UCI o deuna unidad dehemodiálisis

F12

Posible enfermedadpulmonar inadvertida

F13

RX de tórax

Ecografía

TC

RX de tórax

TC

RX de tórax

TC [II]

Indicada [C]

Indicada [B]

Nosistemáticamente indicada [B]

Indicada [B]


Indicada [B]


67

Comentario

La RX de tórax no necesita ser repetida al alta enaquellos pacientes que han tenido una evoluciónclínica favorable tras una neumonía de lacomunidad. Una RX de tórax debe ser repetida en6 semanas en todos aquellos pacientes consíntomas persistentes, signos físicos o en aquelloscon riesgo elevado de enfermedad malignaconcomitante (especialmente fumadores ypacientes mayores de 50 años) tanto si han estadoingresados como los pacientes ambulatorios.

La RX de tórax puede detectar pequeñas cantidadesde líquido pleural. Puede pasar por alto un derramepequeño, en particular en la RX posteroanterior detórax.

Los ultrasonidos pueden usarse para confirmar lapresencia de derrame pleural, caracterizarlo,detectar metástasis pleurales y guiar latoracocentesis.

El TC con contraste intravenoso puede ayudar adetectar el derrame pleural y sus características.

Debe realizarse una radiografía de tóraxposteroanterior y lateral a todos los pacientes conhemoptisis. Si es normal y la hemoptisis essignificativa y ocurre fuera del contexto de unainfección intercurrente pulmonar han deconsiderarse nuevos estudios.

La TC debe ser usada en conjunción con labroncoscopia para investigar la mayoría de lospacientes con hemoptisis. La TC puede ser capazde detectar patología tumoral no identificada en laRX de tórax o en la broncoscopia pero es ineficazpara detectar enfermedad mucosa o submucosa.

La RX de tórax es más útil si se han modificado lossíntomas, o para colocar o retirar un aparato. Cadavez se pone más en tela de juicio el valor de unaRX de tórax diaria sistemática. La TC es útil pararesolver problemas clínicos en asociación con laRX de tórax.

Existe evidencia de que el TCAR (Tomografíacomputerizada de alta resolución) puede serhistoespecífico. Puede obtenerse información útilsobre la reversibilidad y pronóstico de laenfermedad.

F. Tórax

I

I

0

III

I

III

I

II

68



G. Aparato digestivoEsófago-grama / MN

Dificultad para ladeglución

G1

RX de tórax


Indicada [B]

Dolor torácico porposible hernia de hiatoo reflujogastroesofágico

G2

Sospecha deperforación esofágica

G3

Esófago-grama /papillabaritada

Esófago-grama

TC


Indicada [B]


Indicada [A]

69

Comentario

El esofagograma sigue recomendándose antes deuna posible endoscopia; así se circunscribenadecuadamente las lesiones y se pone demanifiesto el grado de obstrucción que causa laestenosis y su longitud. Quedan bien patentesmembranas y divertículos. Las estenosis levespueden ponerse de manifiesto mediante unaprueba con bolo. Los trastornos de la motilidadrequieren una radioscopia detallada o MN. Puedeprocederse a una esofagografía en vídeo cuandose sospecha una disfunción faríngea, encolaboración con logopedas.

Estas pruebas son útiles para poner de manifiestola hernia, el reflujo y sus complicaciones, pero notodos los pacientes las necesitan. El reflujo eshabitual, y no es necesariamente la causa del dolor.La MN puede ser demasiado sensible. Sueleconsiderarse que el control del pH es la «pruebade oro» para el reflujo ácido, pero no brindainformación anatómica. Como mejor se detectanla metaplasia y la esofagitis es medianteendoscopia, que a la vez permite la biopsia. Estáaumentando el recurso a la esofagograma previaa la corrección quirúrgica del reflujo.

La RX de tórax puede ser suficiente, salvo que seprevea circunscribir la lesión para su correcciónquirúrgica. La RX de tórax es anormal en el 80% delos casos pero el neumomediastino sólo estápresente en el 60% de los casos.

Hay que realizarla con medios de contrastehidrosolubles y no iónicos. El estudio baritado tienela mayor sensibilidad para detectar puntos deescape.

La TC es sensible tanto para la perforación comopara complicaciones de mediastino y pleura.

G. A

parato digestivo

II/I

III

I

II

III

70



RX deabdomen

Hemorragia digestivaaguda: hematemesis

G4

No sistemática-mente indicada [B]

Dispepsia en unpaciente joven (demenos de 45 años)

G5

Dispepsia en unpaciente mayor (másde 45 años)

G6

Seguimiento de unaúlcera

G7

Intervención quirúrgicaprevia (reciente) en elaparato digestivo G8

Endoscopia

MN(investiga-ción de loseritrocitos)

Arterio-grafía

Diagnósticopor laimagen(papillabaritada oendoscopia)

Diagnósticopor la imagen(papillabaritada oendoscopia)

Esófago-grafía

Estudio con unmedio decontrastehidrosoluble

Nosistemáticamenteindicada [A]




Indicada [C]

Indicada [B]


71

Comentario

De escaso interés.

La endoscopia permite el diagnóstico de las lesionesesofágicas y gastroduodenales, la escleroterapiade las varices, etc. La esofagografía excluye laangiografía.

Después de la endoscopia. La MN permite detectarun flujo hemorrágico de hasta 0,1 ml/min. Es demás sensibilidad que la angiografía. Lainvestigación de los eritrocitos es de gran utilidaden caso de hemorragia intermitente.

Si se planea la cirugía u otra intervención (porejemplo, un taponamiento mecánico con balón)frente a una hemorragia incoercible.

Casi todos los pacientes menores de 45 añospueden tratarse sin recurrir a pruebascomplementarias complejas, con un tratamientode prueba (contra la úlcera o el reflujo). Papillabaritada o endoscopia en casos rebeldes altratamiento. Entre las señales de alarma que debenincitar a una exploración precoz figuran:adelgazamiento involuntario, anemia, anorexia,hemorragia digestiva, dolor que exigehospitalización, antinflamatorios nocorticoesteroideos, vómitos o ausencia de mejoríadespués de un tratamiento contra el Helicobacterpylori.

La endoscopia suele ser la exploración de elección,pero la papilla baritada sigue siendo una alternativarazonable, que cabe considerar si persisten lossíntomas después de un resultado negativo. Lapreocupación principal es la detección de un cáncerincipiente, especialmente un tumor submucoso.

La retracción cicatricial impide una evaluaciónprecisa. Se prefiere la endoscopia para confirmarla curación completa y para obtención de piezasde biopsia (por ejemplo, Helicobacter pylori, etc.)en caso necesario. Algunos servicios recurren a laMN (prueba respiratoria con carbono-14) paraevaluar el efecto del tratamiento del Helicobacterpylori.

Para evaluar la anastomosis y el tránsitoesofagogastroduodenal.

G. A

parato digestivo

II

II

II

III

II/0

II/0

II

72



Esófago-grafía

Intervención quirúrgicaprevia (antigua) en elaparato digestivo

G9


Hemorragia intestinalcrónica o recurrente

G10

Dolor abdominal agudopor posible perforaciónu oclusión

G11

Obstrucción delintestino delgado aguda

G12

Obstrucción crónica orecurrente del intestinodelgado

G13

MN

Estudio deltránsito delintestino delgadocon papillabaritada

MN (investigaciónde los eritrocitoso del divertículode Meckel)

TC

Angiografía

RX de tórax yRX deabdomen (enbipedestación)

TC

Estudios conmedios decontraste oTC


TC


No indicada en unprimer momento[C]


Indicada


Indicada [B]


Exploraciónespecializada [B]No aplicable a niños

Indicada [B]

Indicada [B]

73

Comentario

Como mejor se evalúa el estómago restante es porendoscopia (gastritis, úlcera, tumor recidivante,etc.). Pueden ser necesarias técnicas de imagenmultiseccionales (ecografía, TC, etc.) para evaluarla implicación extraparietal. La ecografíaendoscópica puede poner de relieve la afectaciónsubmucosa recurrente.

La MN puede suministrar datos funcionales delvaciado.

Sólo después de las técnicas de imagen de todo elaparato digestivo (tránsitos o endoscopia).

Cuando todas las demás pruebas dan negativo.

TC es una técnica útil para buscar lesiones (p.ej.tumores que pueden causar sangrados crónicos orecurrentes). El TC helicoidal y angioTC puedendetectar angiodisplasias.

Puede ser útil para demostrar angiodisplasias yalgunos tumores. Usualmente se utiliza antes deuna intervención

RX de abdomen en decúbito lateral para poner demanifiesto aire libre si se ha hecho una RX de tóraxen decúbito supino. La RX de abdomen en decúbitosupino suele bastar para establecer el diagnósticoy señalar el punto anatómico de oclusión. Pienseen una RX de abdomen en bipedestación si la RXde abdomen en decúbito supino es normal y hayfuerte presunción clínica de oclusión. EstÁaumentando el uso de la TC en estos casos paraestablecer el lugar y la causa de la oclusión.

Las pruebas con medios no iónicos pueden mostrartanto la localización como el grado de oclusión. Enalgunos servicios se emplea para ello la TC, quepuede determinar el nivel y la causa probable.

El tránsito del intestino delgado es la prueba deelección.

La TC puede ser útil en casos complejos, enpacientes con neoplasias previas o en seguimientosde cirugía abdominal complicada.

G. A

parato digestivo

II

II

II

II/III

II

III

I/II

II

II/III

II

74




Sospecha deenfermedad delintestino delgado (porejemplo, enfermedad deCrohn)

G14

Indicada [C]

Sospecha de tumor enel intestino grueso o deenfermedad intestinalinflamatoria: dolor,hemorragia, cambio delhábito intestinal, etc.

G15

Oclusión aguda delintestino grueso

G16

Colopatía inflamatoria

G17

MN (estudiode losleucocitos)

Enema opaco

Enema opaco

RX deabdomen

MN (estudiode losleucocitos)

Enema opaco


Indicada [B]


Indicada [B]

Indicada [B]


75

Comentario

La dosis de radiación es menor con la prueba detránsito intestinal que con el enema opaco. Algunosservicios emplean la ecografía y/o la TC para evaluarla pared intestinal.

La gammagrafía de leucocitos radiomarcados ponede manifiesto la actividad y la amplitud de laenfermedad, como complemento a las papillasbaritadas. La TC y la RM se reservan para lascomplicaciones.

Obsérvese que el doble contraste baritado sólo esútil si se ha preparado el intestino adecuadamente.Además, hay que someter a todos los pacientes aun tacto rectal para determinar la conveniencia deun enema opaco y para descartar un tumor rectal.Las prácticas correctas exigen realizar unasigmoidoscopia antes de proceder a un enemaopaco, que no se llevará a cabo antes detranscurridos 7 días de una biopsia transparietalpor sigmoidoscopia rígida. Las biopsias tomadaspor sigmoidoscopia flexible suelen ser superficialesy tener bajo riesgo de perforación (el tiempo idealde espera son 48 horas). En algunos servicios secomienza por la colonoscopia, y se deja el enemaopaco para pruebas difíciles o incompletas. Enotros, se recurre a la TC en pacientes ancianosdelicados. Si bien el síndrome del colon irritablees la causa más frecuente de la modificación delhábito intestinal, son precisos el enema opaco ola colonoscopia para descartar otras causas.

Una prueba con monocontraste (el caso ideal es elde un medio de contraste hidrosoluble) puedeponer de manifiesto la zona estenosada y permitirdescartar una «falsa oclusión». Algunos serviciosemplean la TC, que puede indicar la causa probable.

Suele bastar para la evaluación.

La gammagrafía de leucocitos radiomarcados es lamejor exploración, pues pone de manifiesto laactividad y la amplitud de la enfermedad.

El enema opaco es peligroso si hay megacolontóxico. Puede procederse a un enema sinpreparación en algunos casos, tras consultar conlos radiólogos.

G. A

parato digestivo

II

III

III

III

II

III

III

76



Enema opacoColopatía inflamatoria:seguimiento a largoplazo

G18

Nosistemática-menteindicada [B]

Problemas abdominalesgenerales

Dolor abdominal agudo(que exige ingreso en unhospital y sopesar laposibilidad de operar)

G19

Tumor palpable

G20

Malabsorción

G21

Sospecha de apendicitis

G22

RX deabdomen y detórax (enbipedestación)

RX deabdomen

Ecografía

TC

RM

Estudio delintestinodelgado conpapillabaritada

MN

Diagnósticopor imagen TC/ Ecografía

No sistemática-mente indicada [C]

Indicadas [B]

Indicada [B]

Indicada [A]

No indicadarutinariamente




77

Comentario

Se prefiere la colonoscopia de seguimiento paradetectar carcinomas incipientes en las personasmuy vulnerables, aunque sigue usándose muchoel enema opaco, especialmente tras cirugíaintestinal compleja. También se prefiere el enemaopaco para evaluar fístulas, etc.

Las pautas locales dictarán el comportamiento aseguir. Suele bastar una RX de abdomen endecúbito supino (distribución de gases, etc.). LaRX de abdomen en bipedestación no estásistemáticamente indicada. Se está utilizando cadavez más la TC en estos casos como prueba«comodín». La ecografía se usa mucho para elestudio preliminar.

La ecografía suele resolver el problema y es muyfiable con pacientes delgados.

Una alternativa es la TC, que es útil para descartaruna lesión y da muy buenos resultados en pacientesobesos.

Para el diagnóstico de celiaquía no se necesitantécnicas de imagen, pero pueden estar indicadasen caso de diverticulosis del yeyuno, o si la biopsiaes dudosa o no arroja resultados anormales. La TCpuede ser mejor ante una sospecha de linfoma.

Muchas pruebas de MN pueden servir para eldiagnóstico de malabsorción. Algunas de ellas noson radiológicas (por ejemplo, la prueba respiratoriacon carbono-14).

El diagnóstico de la apendicitis suele ser clínico.Las técnicas de imagen TC/ECO pueden ayudar encasos dudosos. Para niños y mujeres jóvenes serecomienda la ecografía.

G. A

parato digestivo

III

II/I

II

0

III

0

II

I

II/0

78



RX deabdomen

Estreñimiento (para losniños, véase la secciónM)

G23

Nosistemática-menteindicada [C]

Ecografía, TC 1o MN

Posible septicemiaabdominal; fiebreidiopática

G24

Hígado, vesícula biliar ypáncreas

Posibles metástasishepáticas

G25

Sospecha dehemangioma hepático(por ejemplo en laecografía)

G26

MN

Ecografía

TC o RM

RM o TC

MN (estudio delos eritrocitos)

Exploraciónespecializada

Indicada [C]

Indicada [B]


Indicada [B]


79

Comentario

La RX de abdomen muestra en muchos adultossanos abundante material fecal. Aunque ello puedadeberse a un tránsito más lento, es imposibleevaluar su significación sólo con la RX de abdomen,que, sin embargo, puede ayudar a algunosespecialistas (geriatras, por ejemplo) en casosrebeldes

El estudio del tránsito colónico en el estreñimientocon marcador 111 ofrece mas detalles que lascuentas radioactivas. Importante antes de tener encuenta la colectomía.

A menudo se comienza por la ecografía (por surapidez y su bajo coste), que puede ser concluyente,sobre todo cuando hay signos de circunscripción.Es excelente para el espacio subdiafragmático, lafosa subhepática y la pelvis. Globalmente, la TCparece ser la mejor prueba: permite confirmar odescartar la infección o la presencia tumoral;permite la biopsia de adenopatías o del tumor y elvaciado de derrames (en particular, en elposoperatorio reciente). La MN es muy útil cuandono hay circunscripción: la gammagrafía deleucocitos radiomarcados conviene en la septicemiaposquirúrgica; el galio (Ga-67) se acumula en lalocalización tumoral (por ejemplo, en caso delinfoma) e infecciosa.

La ecografía pone de manifiesto la mayor parte delas metástasis y permite la biopsia. La ecografíadebe ser la primera exploración, si bien lasmetástasis pueden presentar la misma capacidadde reflexión que el parénquima hepático, con loque no se visualizan. La TC o la RM sirven paraseguir descartando, cuando la ecografía es dudosao no presenta anomalías, contra lo que cabríaesperar, y también cuando se necesita unaestadificación completa o se prevé unahepatectomía parcial (véase L13, cáncer). Cobrainterés la TC helicoidal en fase dual. Se estáutilizando más la RM. Existe cierto interés por laMN (análogos de la somatostatina y TEP).

La RM, la TC y la MN son fiables para evidenciarotras características del hemangioma, así comomuchas otras lesiones hepáticas aisladas.

G. A

parato digestivo

II

I

0/III/III

0

II/0

0/III

III

80



Ecografía (0)Ictericia

G27

Indicada [B]

Sospecha decolecistopatía (porejemplo, cálculosbiliares)

G28

Pancreatitis aguda

G29

Rx deabdomen

Ecografía

MN

Rx deabdomen

Ecografía

TC o MN


Indicada [B]



Indicada [B]

No sistemática-mente indicadas[B]

81

Comentario

Permite observar la dilatación de vías biliares, quepuede ser ligera al principio de una obstrucción ode una colangitis esclerosante. Pone de manifiestola litiasis biliar y casi todas las formas dehepatopatía. También muestra el nivel y la causade cualquier obstrucción del colédoco. Comentecon el radiólogo cualquier intervención subsiguiente(TC, CPRE, CPRM, etc.).

Sólo en torno a un 10% de los cálculos biliaresaparecen en las RX simples.

La ecografía permite también evaluar otros órganos.Raramente se necesita ya la colecistografía (a veces,si las imágenes ecográficas son malas). Puedenecesitarse la TC o la endoscopia para una mejordelimitación. Va adquiriendo más relevancia laCPRM.

La gammagrafía de vías biliares pone de manifiestola obstrucción del conducto cístico en la colecistitisaguda. Es también útil en la colecistitis crónica.

A menos que haya duda en el diagnóstico, en cuyocaso es precisa una RX de abdomen para descartarotras causas de dolor abdominal agudo (véaseG19). Algunos pacientes que acuden conpancreatitis aguda tienen una pancreatitis crónicasubyacente que puede dar lugar a calcificacionesque se ven en la RX de abdomen.

Para poner de manifiesto una litiasis y para eldiagnóstico y el seguimiento de seudoquistes. Muybuenos resultados con pacientes delgados.

Se reservan para casos graves (valoración de laamplitud de la necrosis), pacientes que no mejorancon el tratamiento o cuando el diagnóstico esdudoso. Algunos servicios recurren a la RM, sobretodo cuando es probable que haya que realizar unseguimiento repetido.

G. A

parato digestivo

0

II

0

II

II

0

III/0

82



Rx de abdomenPancreatitis crónica

G30

Indicada [B]

Escape postoperatoriode vías biliares

G31

Sospecha de tumorpancreático

G32

Sospecha de insulinoma

G33

Ecografía o TC

Colangiopan-creatografíaretrógradaendoscópica(CPRE) o por RM

RM

MN

Ecografía [0],TC [III] o RM [0]

Diagnósticopor la imagen

Indicadas [B]



Indicada [C]

Indicadas [B]


83

Comentario

Para evidenciar la calcificación.

La ecografía puede ser concluyente en pacientesdelgados; La TC es útil para poner de manifiesto lacalcificación, pero de baja sensibilidad para loscambios parenquimatosos precoces.

La CPRE muestra la morfología de los conductos,pero presenta un riesgo considerable depancreatitis aguda, por lo que va adquiriendo másrelevancia la CP- RM.

Puede mostrar enfermedad parenquimatosa yfunción exocrina con la prueba de la secretina.

Después de que la ecografía haya mostrado laanatomía del derrame, una prueba de MN (conácido 99mTc-iminodiacético, [HIDA]) pondrá demanifiesto la actividad en el punto del escape.También se emplea la CP-RM. La CPRE muestra laanatomía del derrame y puede permitir laintervención (por ejemplo, endoprótesis).

Especialmente con pacientes delgados, tambiénen caso de lesiones en la cabeza y el cuerpo. Vaaumentando el uso de la ecografía endoscópica ylaparoscópica. La TC (o la RM) ofrece buenosresultados con pacientes obesos, si la ecografía esdudosa o cuando es necesaria una estadificaciónprecisa. También pueden estar indicadas la CPREo la CP-RM. La MN (por ejemplo, TEP) puedecontribuir al diagnóstico diferencial entre carcinomay pancreatitis.

Asegurar la localización tumoral es esencial si lacirugía va a ser curativa. Estudios recientes sugierenque las técnicas vasculares preoperatorios(p.ejestimulación arterial con fase venosa) combinadoscon ultrasonidos dentro del acto quirúrgico ypalpación representan la prueba de oro para lalocalización y preparación de la cirugía. Laendoscopia ultrasónica se prevee como unaalternativa prometedora menos invasiva que laangiografía en un futuro; ECO, TC y RMtransabdominal, y estudios con radio nucleótidosson técnicas no invasivas pero a menudo fracasanen demostar insulinoma responsable dehiperinsulinemia. Estos estudios sonprobablemente los de mayor valor en el diagnosticode enfermedad metastasica.

G. A

parato digestivo

II

0/IV

II/0

0

II

84



H. Glándula suprarrenal y aparatogenitourinario

UIV Indicada [B]Hematuria,macroscópica omicroscópica

H1

Hipertensión deadultos jóvenes, oresistente altratamiento

H3

Hipertensión (sin indiciosde nefropatía) H2

Ecografía, RXde abdomen,TC

UIV

Angiografía,DSA, AngioTCo AngioRM

AngioRM

Angio TC

MN

Ecografía

No indicada [B]

Indicada [B]






85

Comentario

Existen muy diversas pautas locales. Se trabaja encolaboración con nefrólogos y urólogos. Ni laurografía intravenosa ni los ultrasonidos o laradiografía simple de abdomen son ideales paradetectar las causas de sangrado de tracto urinariosuperior. En la mayoría de los pacientes debe usarsetanto la urografía intravenosa como los ultrasonidosbien al mismo tiempo o de forma secuencial.

En pacientes jóvenes con hematuria microscópicapara evaluar los tractos urinarios superiores sólodeberían ser usados los ultrasonidos y la Rx deabdomen aunque esta forma de actuar no detectealgunas de las patología de tracto urinario superiorincluido algunos cálculos.La ecografía vesical detecta mucho de los tumoresvesicales pero no es suficientemente sensible comopara obviar la cistoscopia. Existe un interés recienteen usar la TC para la evaluación del tracto urinariosuperior en pacientes con hematuria aunque noexiste datos suficiente como para hacer ningunarecomendación.

El UIV no indicada en hipertensión sin sospechade nefropatía

Para poner de manifiesto la estenosis si se piensaen un tratamiento quirúrgico o por angioplastia.

Sólo apropiado si se sospecha clínicamentehipertensión renovascular dado que la prevalenciade estenosis de arteria renal en HTA esencial esmuy baja.Es el mejor método no invasivo para visualizar lasarterias renales.

La angioTC es tan sensible como la angioRM peromás invasiva (medio contraste iodado, radiación).Debe ser usada cuando no se tenga a disposiciónangioRM.

La renografía con captopril es el mejor método paravalorar funcionalmente una estenosis de arteriarenal significativa.

Los estudios con ultrasonidos-doppler pueden sersensibles y específicos pero son operador-dependientes.

H. G

lándula suprarrenal y aparato genitourinario

II

0/II/II

II

III/III/0

0

III

II

0

86



Ecografía +RX deabdomen

Indicadas [B]Insuficiencia renal

H4

Medida de la funciónrenal:

- flujo plasmáticorenal efectivo

- tasa de filtraciónglomerular

- función relativa

- tránsito renal

H5

Sospecha de cólicoureteral.

H6

Estas indicaciones puedenno llevarse a cabo en elorden previamenteestablecido en situacionesde urgencia y en funciónde la disponibilidad demedios diagnósticos porlo que en cada centrodeberá establecerse elorden de procedimientosdiagnósticos en caso deurgencias.

TC

UIV

RM

MN

MN

MN

MN

TC

UIV

Ecografía+RXde abdomen


No indicada [B]






Indicada [B]

Indicada [B]


87

Comentario

La ecografía está indicada como la primera técnicaa realizar para medir el tamaño renal y el grosordel parénquima y para la búsqueda de dilataciónpielocalicial indicativa de posible obstrucción.La Rx simple de abdomen es necesaria para mostrarcálculos no detectables mediante ultrasonidos.

TC (con contraste o sin contraste) ayuda si laecografía no es diagnóstica o no muestra la causade una posible obstrucción.

RM es una alternativa posible al TC y evita lapotencial nefrotoxicidad del medio de contraste.De forma excepcional, se produce obstrucción sinapreciar dilatación mediante ningún método deimagen.

El flujo plasmático renal es preferido por muchospara evaluar la función renal global: I-125 OIH,I-131 OIH, I-123 OIH, Tc-99m MA G3.

Las más importantes medidas de los estudiosrenales de medicina nuclear se obtienen con losestudios de gammacámara Tc-99m MAG3.

Una sóla muestra de 51G EDTA a las 3 horas si estábien calibrada y la tasa de filtración glomerular esmayor de 30 ml/min.

Los estudios con Tc 99m MAG3 deben ser usadocon un método establecido de análisis matemáticodeconvolutivo para las alteraciones renovascularesdel índice del tiempo de tránsito parenquimatosoy del tiempo principal de tránsito parenquimatoso.

La TC sin contraste es el método más sensible parael diagnóstico de cólico ureteral.

La UIV es una alternativa satisfactoria al TC aunquecada vez se utiliza menos por la problemáticainherente al método.

La ecografía y la RX de abdomen pueden ser usadoscuando están contraindicados la radiación y/o losmedios de contraste (p. ej. embarazo y alergia amedios de contraste).Para maximizar la sensibilidad de los ultrasonidoslos pacientes deben estar bien hidratados. Losultrasonidos son menos adecuados que la TC y laUIV.

H. G


0 / II

II

II

0

II

II

II

II

III

II

0 / II

88



RX deabdomen

Indicada [B]Cálculos renales (sincólico nefrítico agudo)

H7

Sospecha de tumorrenal

H8

Obstrucción de tractourinario

H9

TC

US

Ecografía

UIV

TC

RM

UIV

Ecografía

MN



Indicada [B]

No indicada [B]

Indicada [B]


No indicada siste-máticamente [B]

Indicada [B]

Indicada [B]

89

Comentario

La Rx de abdomen y el TC proporcionan la mejorlínea inicial para la evaluación de la enfermedadlitiásica renal.

En la práctica habitual la Rx de abdomen esadecuada para detectar la mayoría de los cálculosrenales que contienen calcio.

La RX de abdomen puede ser el seguimientoadecuado en caso de litiasis manifiesta anterior,después de un cólico agudo sin complicaciones.Puede ser necesario una UIV previo al tratamiento,para evidenciar la anatomía, y la MN paradeterminar el funcionamiento relativo.

Para la detección detallada de cálculos renales, laTC es el método más sensible.

US es menos sensible que la RX de abdomen y elTC para la detección de cálculos renales pero puededetectar cálculos de urato.

La ecografía permite detectar masas renalesmayores de 2 cm y distinguir entre masas quísticasy tumores sólidos. La ecografía ayuda a caracterizaralgunas masas indeterminadas mediante TC.

La UIV es menos sensible que la ecografía paradetectar masas renales. La UIV no permitecaracterizar adecuadamente las masas renales.

La TC es sensible para detectar masas renales de1-1.5 cm o más y permite caracterizarlasadecuadamente.

La RM (incluyendo los estudios con realce decontraste) es tan sensible como la TC con contrastepara detectar y caracterizar las masas renales. LaRM debe ser usada si las masas no sonadecuadamente caracterizadas por la TC o laecografía o si el medio de contraste iodado estácontraindicado por función renal disminuida oalergia a medios de contraste iodados.

Puede ser usada para definir la anatomía antes dela cirugía u otra actuación.

Útil para evaluar los tractos superiores.

Son de utilidad los estudios de diuresis forzadacon furosemida Tc-99m MAG3.

El índice de tiempo de tránsito parenquimatosoayuda a la evaluación de la nefropatía obstructiva.

H. G


II

II

0

0

II

II

0

II

0

II

90



Ecografía +RX deabdomen


Infección urinaria deladulto (para pediatría,véase la sección M)

H10

Evaluación detransplante renal

H11

Retención urinaria

H12

Síndrome prostático

H13

TC [II]

UIV [II]

MN

Ecografía

UIV

UIV

Ecografía



Indicada [B]

Indicada [C]


No indicada [B]

Indicada [B]

91

Comentario

La mayoría de los adultos con ITU no requierenestudios de imagen.

Estos están indicados en caso de que no existarespuesta rápida al tratamiento antibiótico tras unaITU demostrada en cualquier varón o en una mujercon recurrencia demostrada de ITU.

Obsérvese que esto no se aplica a los niños.

La ecografía y la RX de abdomen son un buenestudio de imagen inicial.

La TC con contraste puede ser necesario eninfecciones severas sin respuesta a tratamientodado que detecta sepsis renal y cambiospielonefríticos de forma más sensible que laecografía.

La UIV puede ser de utilidad en fases no agudasen pacientes con sospecha de enfermedad renalconcomitante (p.ej. cálculos, necrosis papilar,nefropatía por reflujo)

Los estudios con Tc-99m MAG3 son más sensiblesque la ecografía para el rechazo agudopostransplante. Los cambios en la función renalgeneralmente predicen los índices clínicos ybioquímicos. Es útil para la detección de estenosisde arteria renal y uropatía obstructiva.

La ecografía renal está indicada para detectardilatación de tracto urinario superior (después desondaje para aliviar la distensión vesical),especialmente si existe alteración de la funciónrenal.

Tiene poca utilidad.

La ecografía vesical (con medida del residuopostmiccional y de flujo miccional) está indicadaen prostatismo. La ecografía renal sólo es necesariasi existe residuo postmiccional, hematuria,elevación de la creatinina sérica o infección.

La ecografía transrectal no está indicada.

H. G


0 / II

0

II

II

0

92



Ecografía Indicada [B]Tumor o dolor en elescroto

H14

Torsión testicular

H 15

Tumores de la médulasuprarrenal

H16

Lesiones de la cortezasuprarrenal; síndromede Cushing

H 17

Lesión de cortezasuprarrenal,hiperaldosteronismoprimario (Síndrome deConn)

H18

Ecografía

Ecografía,TC o RM

MN

TC, MN, RM ymuestrasvenosasadrenales

TC, RMNcon o sinmuestrasvenosas





Exploracionesespecializadas [B]

93

Comentario

La ecografía está indicada para las tumefaccionesescrotales y cuando se sospecha dolor escrotalinflamatorio sin respuesta a tratamiento.Permite diferenciar entre lesiones testiculares y notesticulares.

El diagnóstico de la torsión suele ser clínico.El manejo urgente es esencial y los estudios deimagen no deben hacer retardar las intervencionesterapeúticas.Los estudios ecográficos con doppler-color tienenuna gran sensibilidad en la sospecha de torsióntesticular.La torsión testicular intermitente continúa siendoun problema diagnóstico en ocasiones.

La ecografía puede permitir identificar lesiones deeste tipo, pero la TC y la RM brindan la mejordelimitación anatómica. Raramente están indicadaslas técnicas de imagen si no hay pruebasbioquímicas de estos tumores.

De gran utilidad es la MIBG (I-131metayodobencilguanidina) para detectar tumoresfuncionantes y metástasis en localizacionesectópicas.

Consulte con los especialistas para decidir laexploración más apropiada. Tanto la TC como la RMpermiten identificar una causa adrenal para unsíndrome de Cushing. No obstante, la hiperplasianodular adrenal puede ocurrir en una proporciónsignificativa de pacientes tanto con síndrome deCushing ACTH-dependiente como ACTH-independiente. En esta situación, la TC puede serincapaz de distinguir adenoma adrenal e hiperplasianodular por lo que se requerirá estudio conscintigrafía o bien la toma de muestras venosasadrenales.

Consulte con los especialistas para decidir laexploración más adecuada. Tanto la TC como la RMpermiten distinguir entre adenoma adrenal unilaterale hiperplasia adrenal bilateral.La MN puede ser de utilidad para distinguir entrehiperplasia y adenoma.No obstante, la toma de muestras venosas adrenalespuede ser requerida cuando otras técnicas noofrecen resultados concluyentes.

H. G


0

0

0/III/0

II

II/IV/0

II/0

94



Ecografía Indicada [C]Detección sistemática enel embarazo

I1

I. Ginecología y obstetriciaNota: todos los servicios que realizan ecografías pélvicas deben disponerde equipos de ecografía transvaginal (TV)

Sospecha de embarazo

I2

Sospecha de embarazoectópico I3

Embarazo quizá inviable

I4

Posible tumor pélvico

I5

Dolor pélvico, que hacepensar en un procesoinflamatorio pélvico o enendometriosis

I6

Ecografía

Ecografía

Ecografía

Ecografía

Ecografía

RM

Indicada [C]

Indicada [C]

Indicada [C]



Indicada [B]

95

Comentario

El cribado por ecografía no altera la mortalidadperinatal, excepto en casos selectivos de abortoprovocado por existir una grave anomalía fetal. Síque da información útil en cuanto a la cronología ya embarazos múltiples. También ha demostrado sueficacia para evaluar la placenta previa y elcrecimiento intrauterino. En la atenciónespecializada de embarazos de alto riesgo, laecografía Doppler de la arteria umbilical sirve paraorientar las decisiones terapéuticas. La ECO esesencial para una segura intervención yprocedimiento terapéutico como en laamniocentesis, toma de muestras sanguíneasfetales, transfusiones, etc...

Su mayor interes estriba en datar el mismo si esnecesario,o bien, si existen síntomas al inicio delmismo como dolor, perdidas… El test de embarazoes la prueba apropiada.

Después de una prueba de embarazo positiva. Seprefiere la ecografía transvaginal. Más sensible conDoppler codificado en color.

Puede ser preciso repetir la ecografía al cabo deuna semana (especialmente si el saco amniótico es< 20 mm o la longitud cabeza-cóccix es < 6 mm).Hay que hacer una prueba del embarazo. Si se dudade la viabilidad de un embarazo, es fundamentalretrasar el legrado uterino.

Suele ser necesario combinar la ecografíatransabdominal y la transvaginal. Con la ecografíase confirma la presencia de lesión y se determinael probable órgano de origen. Véase la sección L,cáncer. La RM es la segunda mejor exploración,aunque sigue empleándose con asiduidad la TC.

Especialmente cuando la exploración clínica es difícilo imposible.

Puede ser de utilidad para localizar los mayoresfocos de endometriosis.


0

0

0

0

0

0

0

96



Ecografía Indicada [C]Pérdida del DIU

I7

Repetidos abortosespontáneos

I8

Esterilidad

I9

Sospecha deinadecuacióncefalopélvica

I10

Ecografía

RX deabdomen

RM

Ecografía

Pelvimetríapor RX

RM o TC


Indicada [C]


Indicada [C]

No indicada [B]


97

Comentario

A menos que con la ecografía no se vea el DIU enel útero.

Pone de manifiesto los principales problemas, tantocongénitos como adquiridos, y es útil para identificarpoliquistosis ovarica.

En complemento a la ecografía, para la anatomíadel útero.

Para el control del folículo durante el tratamiento.Para evaluar la permeabilidad de las trompas.Algunos servicios practican la RM y/o lahisterosalpingografía.

Se está poniendo cada vez más en tela de juicio lanecesidad de la pelvimetría. La pauta de cada centrodeberá determinarse en colaboración con losobstetras. Además, cuando sea posible convienerecurrir a RM o TC. Es preferible la RM, que no irradia.La TC suele dar una dosis de radiación menor quela pelvimetría clásica por RX.


0

II

0

0

0

II

0/II

98



J. Enfermedades de la mama

Mamografía Diversasindicaciones

Cribado del cáncer demama

J1-4

Antecedentesfamiliares de cáncer demama

J5

Mujeres < 50 años quehan recibido o quizáreciban terapiahormonal sustitutiva(THS)

J6

Mujeres asintomáticasde 50 años o más quese han sometido amamoplastia paraaumentar el volumen

J7

Pacientesasintomáticas

Mamografía

Ecografía

Mamografía

Ecografía

Mamografía

Ecografía


No indicada derutina [B]




Indicada [C]

Pacientes sintomáticas

Sospecha clínica decáncer de mama(diagnóstico)

J8

Mamografía Indicada [B]

99

Comentario

En distintos países se siguen estrategias diferentes,por lo que no entramos en el tema.

Se ha demostrado beneficio para mujeres con unriesgo incrementado significativamente en la quintadécada de la vida y aparece por encima del dañodel cribado. El cribado debería llevarse a caboúnicamente después de la valoración del riesgogenético y consejo apropiado sobre los riesgo ybeneficios de dicho cribado. Están en revisión otroscriterios en la utilización de la mamografía y otraspruebas de cribado.

Útil como coadyuvante a la mamografía en mamasdensas y en cribado de pacientes con implantesprotésicos.

Se ha demostrado que la THS aumenta la densidady produce patología benigna en la mama. Existeuna disminución en la sensibilidad y especificidady un incremento en la tasa de rellamada del cribado.


Sensibilidad para la detección de cáncer es másbajo que en la mama no aumentada.


Envíe a la paciente a un centro especializado antesde proceder a cualquier exploración radiológica.La mamografía y la ecografía deberían ser usadosen el contexto de un triple test (exploración clínica,imagen y biopsia).

J. Enfermedades de la m

ama

I

I

0

I

0

I

0

I

100



Ecografía Indicada [B]Sospecha clínica decáncer de mama(diagnóstico)

J8

Pacientes sintomáticas

Mamoplastia deaumento de volumen J9

Bultos generalizados,mastalgia difusa, dolorcon la palpación oretracción duradera delpezón

J10

Evaluación de laintegridad de losimplantes mamarios desilicona

J11

Sospecha deenfermedad de Paget delpezón

J12

Mastitis

J13

MN

RM

Mamografía

Mamografía

Ecografía

Ecografía yRM

Mamografía

Mamografía

Ecografía



Indicada [B]

No indicadasinicialmente [C]


Investigaciónespecializada [B]

Indicada [C]

Indicada [C]


101

Comentario

La mamografía es apropiada por encima de los 35años. Para mujeres con 35 años o menos, laecografía es el método de imagen de primeraelección. Hay que recurrir a la mamografía o a laecografía como parte de la triple evaluación:exploración física, técnicas de imagen y citologíao biopsia. Realizado en el contexto de una tripleevaluación por la unidad especializada de mama(exploración clínica, mamografía/ ecografía ycitología/ biopsia.

La MN ha de realizarse únicamente si se requiereuna información adicional a la triple evaluación(mamografía, ecografía y punción con aguja), siexiste desacuerdo entre la imagen y la anatomíapatológica.

La RM ha de realizarse únicamente si se requiereuna información adicional a la triple evaluación(mamografía, ecografía y punción con aguja), siexiste desacuerdo entre la imagen y la anatomíapatológica.

(ver J8)

Puede ser importante en mujeres >40 años consíntomas no sospechosos persistentes.

En ausencia de otros signos neoplásicos, es pocoprobable que la ecografía influya en la conductadiagnóstico-terapéutica.

La ecografía es rápida y simple y una ecografíanormal tiene un alto valor predictivo de la integridaddel implante. En mujeres sintomáticas conimplantes de >10 años y ecografía positiva hay unaprobabilidad de que exista ruptura de un 94%. LaRM puede utilizarse para confirmación en algunassituaciones.

La mamografía mostrará una anormalidad en el50% de las mujeres. Es útil determinar la posibilidadde una biopsia con control de imagen. Cuando seconfirma una enfermedad invasiva influirá en elmanejo quirúrgico de la axila.

Ayuda a diagnosticar o excluir malignidad cuandoexiste duda clínica.

También ayuda en el drenaje y el seguimiento.

J. Enfermedades de la m

ama

I

0

III

0

I

I

0

0/ 0

I

0

102

K. Traumatismos

Craneales: generalidades

• Traumatismo craneoencefálico

Los protocolos de tratamiento de los traumatismoscraneoencefálicos se revisan permanentemente y varíanen función de la disponibilidad de TC, la distancia hastaun centro especializado en neurocirugía, etc. Las presentesrecomendaciones tendrán que adaptarse consultando alcentro de neurocirugía de su zona y teniendo en cuentalas circunstancias y estrategias locales.

Ante un traumatismo craneoencefálico, las cuestionesclave para una adecuada atención al paciente son:

- Diagnóstico clínico:

¿Hay signos de lesión cerebral?

¿Hay indicios de hemorragia intracraneal o dehipertensión intracraneal?

¿Hay signos clínicos de fractura de cráneo y, en casoafirmativo, la fractura está deprimida?

¿Están afectados otros órganos u otras zonas?

- Actitud diagnóstico-terapéutica:

¿Hay que ingresar al paciente para su observación?

¿Se necesita una TC?

¿Hay que consultar a un neurocirujano?

Estas son las cuestiones clave para una adecuadaatención al paciente. Las decisiones sobre las técnicasde imagen necesarias no pueden separarse de otras,como el ingreso en un hospital.

Entre las indicaciones habituales para el ingreso figuran:desorientación o disminución del nivel de conocimiento;fractura, puesta en evidencia por la RX de cráneo; síntomaso signos neurológicos; convulsiones; pérdida de LCR o

103

K. Traum

atismos

sangre por la nariz o el oído; trastornos de la coagulación;falta de supervisión por adultos en el hogar; paciente dedifícil evaluación (posibles malos tratos, drogas, alcohol,etc.). Si se decide el ingreso en observación, las técnicasde imagen se hacen menos urgentes, y se examinarámejor al paciente cuando esté sobrio y cooperativo. LaTC se va usando más como primera exploración cuandoexiste un riesgo medio de lesión intracraneal, en cuyocaso la RX de cráneo suele ser innecesaria. Las dificultadesde interpretación de las imágenes o de la conductadiagnóstico-terapéutica a seguir con el paciente puedenresolverse mediante sistemas de transferencia deimágenes a centros especializados.

• Niños

En los niños, los traumatismos craneoencefálicos sonrelativamente frecuentes. La mayoría de las veces no haylesión grave, por lo que las técnicas de imagen y lahospitalización son innecesarias. Las técnicas de imagenson precisas si ha habido desmayo, signos o síntomasneurológicos (con exclusión de un único vómito), o anteuna anamnesis no adecuada o poco lógica. La TC es lamanera más sencilla de descartar una lesión cerebralsignificativa. Si hay sospecha de malos tratos, es necesariauna RX de cráneo como parte del estudio óseo. Además,la RM del cerebro puede ser necesaria ulteriormente paradocumentar mejor el momento en que se produjo la lesión.

104



K. Traumatismos

RX decráneo

TC

No indicada [B]Cabeza: bajo riesgo delesión intracraneal

• Orientaciónmantenida (Glasgow15)• Memoria mantenida• Ausencia deneuropatías• No hay desgarroimportante del cuerocabelludo (<5cm)• Ausencia dehematoma

K1

No indicado [B]

105

Comentario

Suele darse el alta a estos pacientes, coninstrucciones para el cuidado de la lesión craneala cargo de un adulto responsable.

I

K. Traum

atismos

106



TC

RX

TC

No indicada [B]

Cabeza: riesgo bajo a

moderado de lesión

intracraneal.

- Orientación mantenidao discreto deterioro delnivel de conciencia(Glasgow 13-15)

- Pérdida de concienciao amnesia.

Rasgos

adicionales/Factores de

riesgo:

- Síntomas o signosneurológicos (severacefalea, vómitos).

- La lesión se produjo demodo violento, dañomúltiple.

- Historia inadecuada.

- Anticoagulación

- Intoxicación.

- Magulladura,tumefacción o desgarrodel cuero cabelludohasta el hueso o > 5 cm.

- Derivación previa porhidrocefalia .

- Edad >60 años.

- Niño<5 años: sospechade malos tratos,fontanela tensa, caídadesde una altura>60cmo a una superficie dura.

- Anamnesis oexploración inadecuada.

K2

Indicado [B]


107

Comentario

- Continúa existiendo controversia en este grupode pacientes. En un extremo se les debería realizarTC a todos. Eso implica dosis de radiación y altocoste, aunque un TC sistemáticamente al alta delpaciente (si el TC inicial es negativo) puede sercoste-efectivo.

- En situaciones donde el TC no está disponible(localizaciones remotas, fallos del equipo), la RXde cráneo puede estar indicada para coberturalegal. Deben existir pautas claras en cada centropara cubrir estas circunstancias.

Las pautas locales dependen de los recursos y laexperiencia en la obtención e interpretación de laimagen, de la valoración y observación del paciente,así como el tipo de paciente. Los responsables dela interpretación de la TC deben tener la experienciay el entrenamiento adecuado. Las pautas del RealColegio de Cirujanos de Inglaterra indican que loscentros que reciben pacientes con daño craneal,deben disponer de una TC de cráneo en lasprimeras 24 horas.

- El papel de la RX de cráneo en pacientes con dañode partes blandas en la cabeza es controvertido ypautas recientes del Reino Unido (RCS 1999, SIGN2000) han continuado recomendando su uso eneste grupo de pacientes. El más reciente meta-análisis de Hofman y colaboradores claramenteconfirma el punto de vista de que el valor predictivopositivo alto de la RX de cráneo no es de usopráctico por su baja sensibilidad.

Cuando la TC no está disponible la RX de cráneopodría estar justificada. N.B. Una excepciónimportante a esta regla es el caso de sospecha dedaño no accidental en niños, donde la RX de cráneoestá sistemáticamente indicada (ver sección M).

II

I

II

K. Traum

atismos

108



TCCabeza: alto o muy alto

riesgo de lesión

intracraneal.

Alguno de los siguientes:

- Disminución del nivelde conciencia (Glasgowmenor de 13)

- Signos o síntomasneurológicos focales(incluyendoconvulsiones,alteraciones pupilares),especialmente si sonprogresivos.

- Confusión o coma pesea la reanimación

- Sospecha de fracturadeprimida o abierta.Traumatismo abierto openetrante y/o cuerpoextraño.

- Fractura de la base delcráneo.

- Pérdida de LCR por lanariz o LCR/sangre porel oído.

- Fontanela abierta odiástasis de las suturas.

- Diagnóstico incierto.

K3

Indicada [B]

109

Comentario

La TC debe realizarse inmediatamente después deuna resucitación adecuada en pacientes conGlasgow menor de 13 o que se están deteriorandoneurológicamente. En casos graves la TC no deberetrasar la neurocirugía.

En todos los demás casos la TC debe realizarseurgentemente.

La RX de cráneo no está indicada.

La RX de columna cervical (y/o TC de columnacervical) que asegure una visualización hasta T1en una proyección lateral debe ser realizada entodos los pacientes con deterioro del nivel deconciencia. (ver K9).

El uso rutinario de TC para cubrir al menos la partesuperior (C3 y por encima) de la columna cervicaldebe tenerse en cuenta y está comenzando a serfactible con los sistemas de TC multicorte.

RM, SPECT y Doppler transcraneal en traumacraneal, son exploraciones especializadas cuyopapel está todavía bajo evaluación.

K. Traum

atismos

110



RX de cráneoRX de loshuesos de lacaraRX de loshuesos de lanariz

No indicadas [B]Traumatismo nasal

K4

Cara y órbitas

RX de loshuesos dela cara

Traumatismo orbitariocerrado

K5

Traumatismo orbitariopenetrante

(ver también A16 y A17)

K6

Lesión del III par craneal

K7

Traumatismo de lamandíbula

K8

RX de laórbita

TC

Ecografía

RM

RX de loshuesos de lacara

TC

RX de lamandíbula/Ortopanto-mografía

Indicada [B]

Indicada [B]




Indicada [B]


Indicada [A]

111

Comentario

Las RX no son fiables en el diagnóstico de fracturasnasales e, incluso cuando son positivas, no sueleninfluir en el manejo del paciente. La actitud anteuna nariz magullada depende de la política local:habitualmente, el seguimiento en un servicio deORL o de cirugía maxilofacial dictará la necesidadde RX.

Especialmente cuando es posible una lesión deltipo de la catarata traumática. Algunos especialistaspueden pedir posteriormente RM o TC en dosisbaja, sobre todo si los signos RX o diplopiapersistente.

Indicado por sospecha de cuerpo extraño radiopacointraocular.

Indicado por sospecha de cuerpo extrañopobremente opaco ( pequeño o no metálico)intraocular.

Indicada por cuerpo extraño intraocular anterior.

Arriesgado si es un cuerpo extraño metálico. Encasos de sospecha clínica importante pero fallo delocalización o identificación del cuerpo extraño enotros estudios de imagen.

Consulte con el cirujano máxilofacial, que puedepedir enseguida una TC en dosis baja.

La cooperación del paciente es fundamental. Sinella, vale más retrasar la RX.

La Rx panorámica no es apropiada si el pacienteno coopera o pacientes con múltiples lesiones.

I

I

K. Traum

atismos

I

II

0

0

I

II

I

112



Indicada [B]

Paciente consciente, consolo traumatismo en lacabeza y/o la cara

K9

Columna cervical

RX de lacolumnacervical

Lesión craneal conpaciente inconsciente

K10

Lesión dolorosa delcuello

K11

Lesión del cuello condéficit neurológico.

K12

Lesión dolorosa delcuello, pero con una RXnormal en un principio;sospecha de lesiónligamentosa

K13


TC

RX de la colum-na cervical

TC / RM


RM

TC

RM



Indicada [B]


Indicada [B]

Indicada [B]




113

Comentario

Puede practicarse a quienes reúnen estos cincocriterios:

1. No dolorimiento a la presión en línea media.

2. No déficit neurológico focal.

3. Estado de alerta normal.

4. No intoxicación.

5. No dolor, otro traumatismo que “distrae”.

Rx de buena calidad, deben mostrar la totalidadde la la C. Cervical hasta T1/T2. Se realiza TC si launión cérvico-torácica no se ve claramente o hayposibles áreas de fractura. Donde es posible, unaTC helicoidal se debe realizar como alternativa a laRX, y es esencial si la unión cervicotorácica no seve claramente en la RX. Ambas técnicas puedenser dificultosas en pacientes traumatizados y lasmanipulaciones deben ser evitadas.

Consulte con un servicio de radiología.

Se debe valorar si la Rx es dudosa o si hay lesionescomplejas.

Para evaluación de cirugía ortopédica. La Rx debeser de buena calidad para permitir una correctainterpretación.

Es el método mejor y más seguro para demostrardaño medular intrínseco, compresión medular,daños ligamentosos y fracturas vertebrales amúltiples niveles. Hay restricciones impuestas poralgunos equipos de respiración asistida.

Puede considerarse la mielo-TC si no se puederealizar RM

En la flexión y la extensión (considérese laradioscopia) que le sea posible al paciente, sinayuda y bajo control médico.

Demuestra daño ligamentoso.

I

I

II

K. Traum

atismos

I

I

I

0

II

I

0

114



Traumatismo nodoloroso y sininsuficiencia neurológica

K14

Columna dorsal y lumbar

RX No indicada [A]

Cinturón pelviano:huesos coxales y sacro

Traumatismo doloroso,pero sin déficitneurológico, o no hasido posible analizar lasituación del paciente

K15

Traumatismo con déficitneurológico con o sindolor

K16

Caída con incapacidadpara la bipedestación

K17

Hemorragia uretral ylesión pélvica

K18

Traumatismo o dolor delcóccix

K19

RX

RX

TC

RM

RX

RX de pelvis+ RX axialde cadera

Uretrografíaretrógrada

Indicada [B]

Indicada [B]

Indicado [B]

Indicada [B]

Indicadas [C]

Indicada [C]


115

Comentario

En esta región, la exploración física es fiable. Si elpaciente está despierto, consciente y sin signosneurológicos, la probabilidad de hallazgos Rx quemodifiquen el manejo del paciente es baja.

No dude en pedir RX si hay dolor espontáneo o ala palpación, una caída o un accidente de circulaciónimportantes, otra fractura vertebral o si no puedeprocederse a la evaluación clínica del paciente. Sila RX sugiere inestabilidad o fracturas de elementosposteriores, TC y RM son esenciales.

De inicio, pero TC y RM son esenciales

Análisis detallado con o sin reconstrucciones.

RM de toda la columna cuando hay daño a múltiplesniveles o daño ligamentoso y cauda equina.

La exploración física puede no ser fiable. Atencióna las fracturas del cuello del fémur, que pueden noobservarse en la RX inicial aun con buenasproyecciones axiales. En algunos casos pueden serútiles la MN, la RM o la TC posteriormente, si la RXes normal o dudosa.

Para poner de manifiesto la integridad uretral, unescape o una rotura. Cistografía o TC retardadapostcontraste se debe considerar si la uretra esnormal y existe hematuria para valorar otros dañosdel tracto urinario. Está aumentando el uso de dela RM en situaciones no agudas.

La apariencia de normalidad suele ser engañosa.Además, estos datos no modifican la actituddiagnóstico-terapéutica.

I

I

K. Traum

atismos

I

II

0

I + I

II

I

116



Lesión del hombro

K20

Miembro superior

RX delhombro

Indicada [B]

Lesión del codo

(Para niños ver M17)

K21

Lesión de la muñeca:sospecha de fractura deescafoides

K22

Miembro inferiorLesión de la rodilla(caída/traumatismocerrado) K23

Lesión del tobillo

K24

Lesión del pie

K25

Sospecha de fracturapor sobrecarga

K26

RX del codo

RX

MN o RM

RX

RX

RX

MN o RM

RX

Indicada [B]

Indicada [B]

Indicada [B]



Nosistemáticamenteindicada

[A] Antepié

[B] Retropié

Indicada [B]

Indicadas [B]

117

Comentario

En algunas luxaciones se encuentran ligerasalteraciones. Hacen falta, como mínimo,proyecciones ortogonales. Tanto la ecografía comola RM y la TC pueden jugar un papel en casoscomplejos o lesiones de partes blandas. Se debeconsiderar la valoración del manguito de losrotadores en personas mayores de 50 años quepresentan limitación a la movilidad del brazo trasuna primera luxación.

Para evidenciar un derrame. Las RX de control noestán sistemáticamente indicadas cuando hay«derrame sin fractura aparente». (Para niños verM17). RM en exploración especializada.

Se necesitan 4 proyecciones cuando se sospechafractura de escafoides.

Si clínicamente persisten dudas. Es más específica.Está aumentando el uso de RM como únicaexploración.

Cuando el mecanismo de la lesión es un traumacontuso o caída simple.

Está justificada la RX ante: incapacidad paramantenerse en pie, dolor a la palpación a punta dededo del maléolo medial y/o borde posterior ydistal del maléolo lateral.

A menos que haya verdadero dolorimiento óseo oincapacidad para apoyarse. Aun en este caso, llegara demostrar que hay fractura en retropié raramenteinfluye en el tratamiento. Raramente está indicadoproceder a RX del pie y del tobillo, juntos. No hayque hacer una ni otra sin buenas razones. Si no sehacen RX acudir en 1 semana si los síntomas nodesparecen. La TC se realiza para lesionescomplejas de antepié.

Aunque a menudo no da buenos resultados.

Son un medio de detección precoz, y permitenvisualizar las propiedades biomecánicas del hueso.Algunos servicios practican la ecografía.

I

I

I

0/II

I

I

I

I

II/0

K. Traum

atismos

118



Lesión de partesblandas, quizá porcuerpo extraño (metal,vidrio, madera pintada)

K27

Cuerpo extraño

RX Indicada [B]

Lesión de partesblandas, quizá porcuerpo extraño (plástico,madera)

K28

Ingestión de cuerpoextraño, que puedeestar alojado en lafaringe o en la zonaesofágica superior (paraniños, ver la secciónM33) K29

Ingestión de cuerpoextraño liso y pequeño(por ejemplo, unamoneda) K30

Ingestión de cuerpoextraño punzante oposiblemente venenoso(por ejemplo, una pila)

(Para niños ver secciónM33)

K31

Ecografía

RX

Ecografía

RX

RX deabdomen

RX deabdomen

RX de tórax

RX deabdomen

RX de tórax

Indicada [B]






Indicada [B]


Indicada [B]

119

Comentario

El vidrio es siempre radiopaco;. La RX y suinterpretación pueden ser difíciles; retire primerolos apósitos manchados de sangre.

Piense en la ecografía, especialmente en zonas enlas que la RX es difícil y cuerpos extrañosradiolucentes.

El plástico no es radiopaco, y la madera raras veceslo es.

La ecografía de partes blandas puede evidenciarun cuerpo extraño no radiopaco.

Indicada si después de la exploración visual de laorofaringe (donde quedan alojados casi todos loscuerpos extraños), si se piensa que el cuerpoextraño es radiopaco. Puede ser difícil distinguirlode un cartílago calcificado. Casi todas las espinasde pescado no son visibles por RX. El grado deerror es bajo con laringoscopia o endoscopia,especialmente si el dolor persiste al cabo de 24horas (véase K32). Para ingestión de cuerpo extrañoen los niños, véase la sección M (M33).

Pocos cuerpos extraños ingeridos son radiopacos.Con niños, debería ser suficiente una RX de tóraxfrontal, ligeramente sobreexpuesta, que incluya elcuello. Con adultos, puede ser necesaria una RXde tórax lateral si la frontal es negativa.

La mayor parte de los cuerpos extraños se impactana nivel cricofaríngeo. Si el cuerpo extraño no se haevacuado al cabo de unos 6 días, una RX deabdomen puede ser útil para su localización.

La mayor parte de los cuerpos extraños ingeridosque atraviesan el esófago acaban recorriendo elresto del tubo digestivo sin complicaciones. Esimportante localizar las pilas, porque un escapepuede ser peligroso.

A menos que la RX de abdomen sea negativa.

I

0

K. Traum

atismos

I

0

I

II

I

II

II

I

120



Traumatismo torácicoleve K32

Tórax

RX de tórax No sistemática-mente indicada [B]

Traumatismo torácicomoderado

K33

Herida punzante

K34

Sospecha de fractura delesternón

K35

Traumatismo cerrado oherida penetrante

K36

Abdomen (riñón incluido)

Traumatismo en el riñón(Ver N28)

K37

RX de tórax

TC

Indicada [B]


RX de tórax Indicada [C]

RX lateraldelesternón

Indicada [C]

Indicadas [B]




Indicado [B]

UIV

TC

Ecografía

TC

RX de abdomen en

decúbito supino y RX

de tórax en

bipedestación /

Ecografía

121

Comentario

Poner de manifiesto una fractura costal no modificasu tratamiento.

RX de tórax PA ante neumotórax, derrame ocontusión pulmonar.

Puede ser necesario.

Proyecciones posteroanterior y otras proyeccionespara poner de manifiesto un neumotórax, afectaciónpulmonar o derrame. La ecografía es útil en casode exudado pleural o líquido pericárdico.

Además de la RX de tórax. Piense también enlesiones de la columna dorsal y de la aorta torácica.

La ecografía es útil para detectar un hematoma yla posible lesión de algunos órganos, como el bazoo el hígado. (Véase K40).

Puede necesitarse un TC

Se puede utilizar en la valoración inicial de pacientescon sospecha de lesión renal, pero una ecografíanormal no excluye lesión renal.

En adultos con traumatismo cerrado, trauma renal,hematuria microscópica sin shock o asociación conotras lesiones intraabdominales, pueden evitarse.

Es la técnica de elección en pacientes con lesióngrave con o sin hipotensión, con o sin hematuriamacroscópica. Se deben incluir fases retardadaspara valorar el sistema colector.

I

I

K. Traum

atismos

III

I

I

I/I/0

III

0

II

III

122



Traumatismo grave–Examen sistemático delpaciente inconsciente oconfuso

(Ver N29 )

K38

Traumatismo grave

RX de lacolumnacervical, RXde tórax, RXde pelvis, TCde la cabeza

Indicadas [B]

Traumatismo grave deabdomen o pelvis

( ver N28 )

K39

Traumatismo torácicograve

K40

Indicadas [B]

Indicada [B]

Indicada [B]

Indicada [B]

RX de tórax

TC de tórax

TC

RX de tórax,RX de pelvis

123

Comentario

La prioridad es estabilizar la situación del paciente.Se procederá únicamente a las RX mínimasnecesarias para la evaluación inicial. Para la RX decolumna cervical puede esperarse hasta que lacolumna y la médula estén convenientementeprotegidas. Las fracturas pélvicas suelenacompañarse de hemorragia abundante. Véase K1-K3.

Hay que descartar el neumotórax. Las fracturaspélvicas con aumento del volumen pélvico suelenacompañarse de hemorragia abundante.

Sensible y específica, pero lleva tiempo y puederetrasar la entrada en el quirófano. Va aumentandoel uso de la ecografía en el servicio de urgencias,para poner de manifiesto líquido peritoneal ylesiones de órganos macizos. La ecografía hareemplazado al lavado peritonial en la mayoría delas circunstancias pero tiene baja sensibilidad enla lesión esplénica. Si existen dudas, la TC deberíaseguir a la ecografía.

En casos de trauma muy severo con sospecha delesión, la ecografía puede ayudar a descartar líquidolibre e ir directamente al quirófano.

Permite el tratamiento inmediato (por ejemplo, delneumotórax).

Muy útil para descartar una hemorragiamediastínica y lesión aórtica. No dude en procedera una arteriografía.

I, II

I

0 / II

K. Traum

atismos

I

II

124



L. Cáncer

Muchos de los problemas clínicos del diagnóstico del cáncer sehan visto ya, en parte, en las secciones dedicadas a los distintossistemas y aparatos. Presentamos aquí unas breves notas sobreel diagnóstico por la imagen, la clasificación y el seguimientode algunos de los tumores malignos primarios más frecuentes.No se incluyen los cánceres pediátricos, pues su tratamiento lorealizan siempre los especialistas. Para el cáncer de mama,véase la sección J.

Casi siempre hay que hacer una RX de tórax cuando el paciente

acude por tumores malignos, para detectar posibles metástasis

pulmonares.

De modo general, en esta sección reviste menos interés

preocuparse por la radiación debida a las técnicas de

diagnóstico por la imagen. La RX de tórax también forma parte

de muchos protocolos de seguimiento (por ejemplo, lesiones

testiculares). Suelen ser precisos exámenes complementarios

para supervisar la evolución de la enfermedad (por ejemplo,

después de una quimioterapia); algunos de ellos se efectúan

para protocolos de estudios, más que por su necesidad clínica,

por lo que tienen que estar debidamente justificados.

RM / TC Indicado [B]Diagnóstico

L1

Boca y faringe

Estadiaje

L2

RM / TC

PET

Indicado [B]


ComentarioL

. Cáncer

0/II

0/II

IV

El diagnóstico es normalmente clínico, apoyadopor la RM y la TC si existe alta sospecha deenfermedad oculta.

Las técnicas de imagen rara vez son necesariaspara el diagnóstico. El estadiaje debería incluirgrupos adenopáticos cervicales. Eco dopplerpuede mejorar estadiaje N. Tórax se puedeexaminar por RX o (preferiblemente) TC si noexiste certeza clínica de estadiaje M no esnecesaria.

Para identificar recurrencias en pacientespreviamente tratado.

125

126



Ecografía [0] Indicado [B]Diagnóstico

L3

Parótida

Estadiaje

L4

Diagnóstico

L5

Estadiaje

L6

Laringe

RM / TC

PET

RM / TC

PET

TC / RM

TC / RM

Ecografía


No indicado [B]

Indicadas [B]



Indicadas [B]

Nosistemáticamenteindicado [B]

ComentarioL

. Cáncer

0

0/II

Es útil en tumores superficiales. Si se requierebiopsia , la ecografía sirve de guía. Si la ecografíano visualiza el tumor completo, la RM es técnicade elección.

Para las masas asentadas en la parótida espreferible la RM, TC mejor para enfermedadinflamatoria ya que la RM tiene limitaciones paraidentificar calcio. RM no es capaz de distinguirlesiones benignas de malignas. La resolución detejidos blandos es mayor en la RM. Los empastespueden ser un problema en la TC. TC deberíausarse si la RM no es posible y para sospecha deenfermedad inflamatoria.

No diferencia lesiones benignas de malignas.

RM es preferible a la TC para la estadiaje de masasde parótida ya que tiene una mayor resolución enpartes blandas, capacidad multiplanar, define laextensión de la enfermedad y la afectaciónintracraneal.

Identifica metástasis con ganglios linfáticosnormales siendo útil en la estadiaje.

Identifica metástasis con ganglios linfáticosnormales siendo útil en el estadiaje.

El diagnóstico es clínico, endoscópico y a travésde biopsia.

La RM se prefiere a la aunque, la TC se usa parael estadiaje ganglionar.

Puede se útil en el estadiaje ganglionar, deenfermedad a distancia y para seguimiento enaquellos centros con experiencia.

127

III

0/II

III

II/0

0

128



MN Indicadas [B]Diagnóstico

L7

Glándula tiroidea


Diagnóstico

L9

Estadiaje

L8

Estadiaje

L10

Ecografía

TC / RM

Ecografía

MN [IV]

RX PA ylateral detórax

Pulmón

TC

TC

RM

PET

Indicadas [B]

Indicadas [B]

Indicada [B]

Indicado [B]

Indicada [A]

Indicada [B]

Indicada [B]

Indicada [B]

ComentarioL

. Cáncer

II

0

II/0

IV

Para la detección de carcinoma de tiroidesdiferenciado o residual o recurrencia después detirectomía.

Se usa en combinación con o para guía biopsia.

Evalúan tumores primarios grandes, detectanmetástasis a distancia, carcinoma medular detiroides en síndromes MEN.

Para detectar enfermedad residual trastiroidectomía o recurrencia.

Con ecografista experto es posible.

Cáncer de pulmón puede tener diferentespresentaciones clínicas, si se sospecha estáindicada una Rx de tórax. Aunque en el esputo seencuentren células malignas existe una proporciónque son radiográficamente ocultos.

Aun no está probado el beneficio de la TC comotécnica de screening para el cáncer de pulmón. TCtiene alta sensibilidad en la detección de tumorestempranos.

Cuando haya correlación con los hallazgoshistológicos, la TC tiene una precisión del 80% enla detección de adenopatías mediastínicas. Labiopsia de la adenopatía en algunos casos esnecesaria para confirmar los hallazgos previatoracotomía. PET tiene mayor precisión.

La RMI no ofrece beneficios sobre TC en la mayoríade los pacientes. Sin embargo contribuye a evaluartumores en el ápice pulmonar (pancoast). Ademáscontribuye a mostrar la anatomía vascular delmediastino en pacientes alérgicos al contrasteyodado. Estudios han demostrado que es mejoren la diferenciación de tumores de atelectasiasdistales.

PET es significativamente más preciso que TC oRM en la estadiaje de carcinoma pulmonar de nocélulas pequeñas y tiene un alto valor predictivonegativo en la evaluación de adenopatíasmetastásicas.

129

0

I

III

III

0

IV

130



Esofagograma Indicada [B]Diagnóstico

L11

Esófago

Estadiaje

L12

Diagnóstico

L13

Estómago

Estadiaje

L14

Diagnóstico

L15

Tumor primario del hígado

Estadiaje

L16

TC Indicada [B]

Indicada [B]


Ecografíatransesofágica

PET

Endoscopiao estudiocon bario

TC

Ecografía

RM / TC

RM / TC

Indicada [B]

Indicada [B]

Indicada [B]

Indicadas [B]

Indicadas [B]

ComentarioL

. Cáncer

II

III

0

IV

III

Previa a la endoscopia en una disfagia.

Muchos pacientes acuden con enfermedadavanzada y son inoperables. TC puede se útil enla evaluación inicial para excluir estos pacientes.La ecografía endoscópica tiene una mayorprecisión para estadiaje T y N particularmente sise cambia el abordaje quirúrgico.

Requiere experiencia. Puede ser exploración inicialsi se tiene personal cualificado. Si la TC demuestraque el tumor es operable, es útil para planificar lacirugía más apropiada

Útil en valoración prequirúrgica en pacientes concarcinoma esofágico para detectar metástasis

La endoscopia y el estudio de doble contrastetienen igual sensibilidad en el diagnóstico decarcinoma gástrico avanzado. La endoscopiapermite realizar biopsia para valoraciónhistológica.

TC es la mejor técnica de imagen actualmente paraplanificar tratamiento. La ecografía endoscópicaes útil para la estadiaje local. La laparoscopia esla técnica más sensible para pequeños implantesperitoneales.

Permite identificar la mayor parte de las lesiones.

Si los marcadores bioquímicos están elevados, laecografía fue negativa o el hígado presenta unacirrosis avanzada. Una RM densificada y la TC enfase arterial son de gran precisión para delimitarla extensión del tumor.

La RM probablemente sea la exploración óptimapara evaluar los segmentos y lóbulos afectados.La TC durante la portografía arterial, como tambiénla ecografía intraoperatoria, son útiles cuando sedispone de ellas.

131

0

0/III

0/III

132



Ecografía Indicada [B]Diagnóstico

L17

Tumores secundariosdel hígado

Estadiaje

L19

Diagnóstico

L18

Páncreas

TC / RM

PET

Ecografía / TC

RM / CPRM /CPRE

TC / RM deabdomen

USendoscópica

Indicadas [B]

Exploraciónespecializada

Indicada [B]



Indicadas [B]

ComentarioL

. Cáncer

0

III/0

IV

0

La ecografía muestra la mayor parte de lasmetástasis y sirve para guiar la biopsia.

Cuando la ecografía es negativa y hay fundadassospechas clínicas. La RM es mejor paracaracterizar las lesiones. La TC durante laportografía arterial es sensible pero inespecífica;muchos recurren actualmente a la TC helicoidalen triple fase, después de la inyección intravenosade un líquido de contraste. La TC y la RM suelenformar parte de otros protocolos de estadiaje yde seguimiento. Va en aumento el interés por laTEP para focos metastáticos muy pequeños.

Es útil cuando otras técnicas de imagen sonequívocas, sirve para excluir la existencia de otrasmetástasis previas a la cirugía.

Depende mucho de los recursos locales y de laconstitución física del paciente. La ecografía sueledar buenos resultados con pacientes delgados;la TC es mejor para los obesos. Biopsia guiada porecografía o por TC. La ecografía endoscópica, sise dispone de ella, es de la máxima sensibilidad

Pueden también ser necesarias la CPRE o la CPRM.

En particular cuando se piensa en una operaciónquirúrgica radical. Difieren mucho las pautaslocales: algunos servicios recurren a la angiografía,otros a la TC helicoidal.

Debe ser reservado para aquellos pacientes en uncentro de referencia terciario.

133

0/III/0

III/0

0

134



Enema opaco/colonoscopia

Indicada [B]Diagnóstico

L20

Colon y recto

Seguimiento

L22

Estadiaje

L21

TC

RX/Ecografía[0]

TC /RM deabdomen ypelvis

Ecografíahepática

TC /RM deabdomen ypelvis

PET

Indicada [B]


Indicadas [B]

Indicada [B]

Indicadas [B]

No indicado deforma rutinaria[D]

ComentarioL

. Cáncer

III

III

0

II/0

0

III/0

IV

Depende mucho de las prácticas locales y de ladisponibilidad de especialistas y equipos. Véasela sección G. Va aumentando el interés por la TCy la RM de colon, sobre todo con técnicasendoscópicas virtuales.

Aumento del interés por TC especialmente enancianos y pacientes con mal estado general.

En caso de metástasis pulmonares y hepáticas.La ecografía endoluminal es útil para visualizar ladiseminación rectal local.

Estadiaje local preoperatoria para evaluar laslesiones rectales antes de una radioterapiapreoperatoria. Muchos hospitales tratanactualmente los hepatocarcinomas secundariosde modo muy agresivo, lo que puede requerir RMo una TC detallada. Ambas son complementariasy pueden permitir evaluar otras diseminacionesabdominales. Va adquiriendo más relevancia laTEP.

En caso de metástasis hepáticas. Actualmente hayevidencia preliminar del valor de la ecografíahabitual para el seguimiento de pacientesasintomáticos.

En caso de metástasis hepáticas y para lasrecidivas locales.

La evidencia actual demuestra que no hay ventajadel uso de PET para la estadiaje o detección decarcinoma renal.

135

136



Ecografía [0]

Indicado [C]Diagnóstico

L23

Riñón

TC

TC /RM deabdomen

PET


Indicadas [B]

Indicadas [B]

Estadiaje

L24

Sospecha de recidiva

L25

Diagnóstico

L26

Estadiaje

L27

Vejiga

RX

Indicada [B]

UIV

RM

TC deabdomen

UIV

UIV

Ecografía

RXT

RM

PET

Indicado [B]

No indicado [B]

Nosistemáticamenteindicada

Indicada [B]


Indicada [B]

Indicado [B]

Indicado [B]


ComentarioL

. Cáncer

I

0

II

III

0

III/0

IV

III

II

0

Para la búsqueda de metástasis pulmonares.

La ecografía es un detector sensible para masasrenales >2cm y para definir si es quístico o sólido.Puede ayudar a caracterizar alguna masaindeterminada en TC.

UIV es menos sensible que la ecografía en aldetección de masas renales. Sin embargo es latécnica de elección para el diagnóstico decarcinoma de células transicionales del sistemapielocalicial y uréteres.

La TC es una técnica sensible para el diagnósticode masas renales de 1 a 1.5cm o mayores ydetermina las características de las masas.

RM con contraste es tan sensible como la TC concontraste para la detección y determinar lascaracterísticas de las masas renales. RM se usacuando la TC o la Ecografía no son capaces dedeterminar las características de las masas o siel contraste iodado está contraindicado porque lafunción renal está disminuida o existe alergia.

Cuando la enfermedad está avanzada, Ej. invasiónde vena renal es mejor la RM. TC y RM sonequivalentes en estadio T1.

La evidencia actual demuestra que no hay ventajadel uso de PET para la estadiaje o detección decarcinoma renal.

Cuando hay síntomas que apuntan a una recidivaen torno al lecho de la nefrectomía. No serecomienda el seguimiento sistemático.

La cistoscopia es la exploración óptima (aunqueno es infalible, como en caso de divertículo).

Para ver si en los riñones y uréteres hay otrostumores uroteliales.

Para evaluar los riñones y tumores uroteliares.

Para buscar metástasis pulmonares.

Sensible, específica y útill en carcinoma de celstransicionales, TC es menos específico que RMpero se usa si RM no es posible.

No está claro.

137

II

I

0

IV

138




L28

Próstata

PET

Exploracionesespecializadas[B]

Estadiaje

L29

Ecografíatransrectal

TC deabdomen

Ecografía

Testículo

Diagnóstico

L30

Estadiaje

L31

Seguimiento

L32

RM de pelvis

MN

TC de tórax,abdomen ypelvis [III]

Indicada [A]

Indicada [B]

Indicada [B]

Indicada [B]


ComentarioL

. Cáncer

0

0

II

0

III

III

IV

Hay variaciones, según las prácticas locales y ladisponibilidad de especialistas. Se usa mucho laecografía, junto con las biopsias guiadas.

Varían algo los protocolos de investigación y laspautas terapéuticas. RM con coils apropiados essensible para evaluar antes de realizarprostatectomía radical.

TC no es útil en la estadiaje local.

Para evaluar las metástasis óseas, cuando el PSAestá elevado significativamente.

La ecografía está indicada cuando existe sospechade enfermedad maligna testicular, y cuando laenfermedad inflamatoria no responde atratamiento.

La TC es la principal técnica en la estadiaje, y enel diagnóstico inicial debe de incluir todas elcuerpo. La pelvis puede excluirse si todos losfactores de riesgo, incluyendo las adenopatíasabdominales han sido negativos. En tumoresgerminales no seminoma, TC torácico es mássensible que la RX en el diagnóstico de metástasis.

Si no existe afectación pélvica, se puede obviar.Puede evaluar la decisión de realizar cirugía siaparecen masas residuales . RM no presenta claraventaja sobre TC, aparte de reducir la radiación.TC de localizaciones previamente afectadaspueden demostrar evidencia de aumento de lamasas.

Cuando existe un riesgo marcado en el tratamientode seguimiento, 18 FDG PET puede ser útil enidentificar recaídas.

139

140




L33

Ovario

PET


Ecografía [0]

Estadiaje

L34

Seguimiento

L35

Diagnóstico

L36

Cuello del útero

Estadiaje

L37

Sospecha de recidiva

L38

RM abdominaly pélvica

TC

RM

TC deabdomen ypelvis

RM abdominaly pélvica

NM

Diagnósticopor la imagen

RM

RM

PET

Indicada [B]





Exploración especializada[B]

Indicadas [B]


No indicada de rutina [C]


ComentarioL

. Cáncer

0

0

La mayor parte de las lesiones se diagnosticanpor ecografía (también ecografía Dopplertransvaginal), laparoscopia o laparotomía.

La RM es útil para la resolución de problemas,como ser más precisa en determinar la presenciade enfermedad maligna, La cirugía en ocasioneses necesaria para determinar la naturaleza benignao maligna.

Muchos especialistas requieren técnicas de imagenademás de la estadiaje por laparotomía.

Es útil cuando TC con está contraindicado,pacientes embarazadas, o por otros problemas.

En determinadas situaciones para evaluar laextensión local y a distancia.

El examen clínico y el marcador Ca-125 se usa paradetectar recurrencias. TC/RM define la extensiónpero un examen normal no excluye la recurrencia.TC es útil en evaluación de respuestas atratamiento. RMI tiene valor en la planificaciónquirúrgica y en resolver problemas.

El examen clínico y el marcador Ca-125 se usa paradetectar recurrencias. TC/RM define la extensiónpero un examen normal no excluye la recurrencia.TC es útil en evaluación de respuestas atratamiento. RMI tiene valor en la planificaciónquirúrgica y en resolver problemas.

El diagnóstico suele ser clínico. La RM puedeayudar en casos complicados.

La RM pone mejor de manifiesto el que el TC eltumor y la extensión local . También es mejor paralos ganglios.. pélvicos. Algunos centros recurrena la ecografía transrectal para determinar lainvasión local.

La RM da mejor información de la pelvis. La biopsia(por ejemplo, de un tumor ganglionar) es más fácilcon la TC.

141

III

0

IV

III

0

II

0

III

0/III

142



Indicadas [B]Diagnóstico

L39

Cuerpo del útero

Ecografía /RM

Estadiaje

L40

Indicada [B]

Diagnóstico

L41

Linfoma

Estadiaje

L42

Seguimiento

L43

TC

RM

TC

MN

TC [III]

RM

FDG-PETT

TC

RM

MN / PET

RX

Indicadas [B]




Indicadas [B]



Indicada [B]


Indicada [B]

143

ComentarioL

. Cáncer

0/0

III

0

II

II

III

0

La RM puede dar información útil sobre lesionesbenignas y malignas.

TC tiene un valor limitado en la evaluación local ypor lo tanto tiene escaso valor en el manejo clínico.

RM es la técnica óptima para el estadiaje decarcinoma endometrial.

El diagnóstico se hace mediante extirpación ybiopsia de ganglio linfático pero TC demuestra laextensa afecación adenopatías que es muysugestivo de linfoma. Si la enfermedad es limitadapermite la selección de un lugar para biopsia

Ga67 muestra focos ocultos,(ej. mediastino) PETse usa en algunos centros

Depende de la localización, puede ser necesarioexplorar también la cabeza y el cuello.

RM no está indicado como técnica de imagen parla estadiaje inicial, muestra adenopatía como laTC, muestra afectación medular, lo que tieneimplicación en el pronóstico.

Similar a la TC.

El TC es útil para la estadiaje de áreas afectas enla Enf. Hodgki´s. Si hay sospecha clínica de recaídao progresión es necesario realizar un examen deltórax, abdomen y pelvis sobretodo en linfomasNo Hodgkin.

La RM puede ayudar a evaluar la naturaleza de lamasa residual detectada en TC

Los estudios que comparan directamente GA67 yFDG-PET son limitados. Está claro que FDG-PETes más sensible y específico que Ga67,especialmente en masas pequeñas por debajo deldiafragma. Las imágenes FDG-Ga67 son másfavorables para clínicos y pacientes. Con Ga67 seobtiene una imagen pretratamiento.

Para la evaluación inicial del tórax.

IV

III

0

III/IV

I

144



Indicadas [B]Diagnóstico

L44

Tumores del aparato locomotor

RX, RM

Estadiaje

L45

Metástasis de un tumor primario no filiado

NM

PET

RM y TCtorácica

Indicada [B]



Diagnóstico de la lesión

primaria.

Carcinoma, primario deorigen desconocido esun diagnóstico deexclusión. La revisiónhistológica es la llavepara identificar loslugares más probablesdel tumor primario, Ej.linfomas, tumoresgerminales tumoresprimarios de cabeza ycuello. La localización delas metástasisidentificadas inicialmentedeterminanprobablemente elprimario, Ej. adenopatíascervicales superioresprobablementecorresponden a unprimario de cabeza ycuello, adenopatíasaxilares a carcinoma demama, y ascitis acarcinoma de ovario enla mujer. (ver sección J,Mama)

Mama – Véase la secciónJ. L46

RX

TC torácico,abdominal ypélvico

Mamografía

RM mama

Indicado [B]

Indicado [B]

No indicadoinicialmente [B]

No indicadoinicialmente [B]

145

ComentarioL

. Cáncer

I+0

III

IV

0+III

I

III

I

0

IV

Las técnicas de imagen son complementarias dela histopatología. Mejor practicarlas antes de labiopsia. Véase sección D, aparato locomotor.

Asegura que la lesión es solitaria.

(ver musculoesquelético, sección D.) TC torácicapara metástasis.

TC es la exploración más sensible para determinarla localización primaria. Lo que puede permitir untratamiento efectivo, Ej. para el cáncer de pulmóny paliativo. También permite entrar en ensayosclínicos y cuantificar los beneficios psicológicospara el paciente y para el médico.

El cáncer de mama es el que presenta unasupervivencia mayor y necesita exclusión enmujeres.

RM puede demostrar carcinoma mama primariocon adenopatías axilares metastásicas a pesar deuna mamografía y ecografía normal.

146



M. PediatríaMinimícese la radiación X que reciben los niños, en particularlos que presentan afecciones de larga duración (para lostraumatismos craneoencefálicos de los niños, véase la secciónK, Traumatismos)

RM Indicada [B]Enfermedadescongénitas - cabeza

M1

SNC


Enfermedadescongénitas- columna

M2

Deformidad de lacabeza - hidrocefalia

M3

Epilepsia

M4

Sordera infantil

M5

RM

Ecografía

RX decráneo

RM

MN / PET/SPECT

TC

RM

RX decráneo [I]

Indicada [B]

Indicada [B]


Exploracionesespecializadas[A]



ComentarioM

. Pediatría

0

0

0

I

0

Exploración concluyente para todas lasmalformaciones, que evita la irradiación. La TCpuede ser necesaria para definir el hueso yanomalías de la base del cráneo. Puede sernecesario sedar a los neonatos y niños pequeñoso realizar anestesia general, y en algunos casos,por lo tanto, puede preferirse la TC.

Exploración concluyente para todas lasmalformaciones, que evita la radiación. La TCpuede ser necesaria para definir el detalle óseohueso. Puede ser necesario sedar o anestesiar alos neonatos y niños pequeños.

La ecografía está indicada cuando la fontanelaanterior está abierta y las suturas están cerradaso cerrándose. La RM está indicada con niñosmayores. (Si no se dispone de RM, puede conveniruna TC).

La Rx y la TC de baja dosis con reconstruccionestridimensionales están indicadas en lacraneostenosis.

Antes que la RM deberían realizarse un EEG yevaluación clínica especializada, salvo que existansignos de aumento de la presión intracraneal odéficit neurológico agudo. No existe indicaciónsistemática de TC.

Útil en evaluación prequirúrgica (ver también A19).

Malos resultados.

Tanto la TC como la RM pueden ser necesarias enniños con sordera congénita y consecutiva a unainfección.

147

II

I

II, 0

148



RX Indicada [B]Hidrocefalia por posibledisfunción de laderivación de LCR (véaseA10)

M6

SNC


RM decráneo


Retraso del desarrollopor posible parálisiscerebral

M7

Cefaleas

(ver también A13)

M8

Sospecha de sinusitis

(véase también A13)

M9

Ecografía oRM

RX decráneo

TC

RM

RX de senosparanasales[I]

Indicadas [B]


No indicada [C]


Comentario

I

0, 0

I

II

0

I

Las RX debe incluir todo el sistema de derivacióndel LCR.

Ecografía si resulta práctico, RM con niños mayores(o, si no se dispone de ella, TC). Neurocirugíapodrá solicitar un estudio axial incluso con unaecografía realizada. Las nuevas válvulasprogramables tienen problemas en la RM.

Ecografía abdominal si se sospechan coleccionestrabeculadas de LCR.

Es un área controvertida sobre qué cribar y porqué. Son necesarios más estudios para mejorarla exactitud en la predicción de los resultados,particularmente desde el reciente uso de lastécnicas de difusión en RM y espectroscopia eimagen funcional.

Si son persistentes o se asocian con signosclínicos, envíe al paciente a exploracionesespecializadas. En niños la RM es preferible, sidisponible, por la ausencia de radiación (ver A06por posible meningitis y encefalitis y ver tambiénA07 y A13).

No está indicada antes de los 5 años, por el escasodesarrollo de los senos paranasales; elespesamiento de la mucosa puede ser normal enniños. Una única proyección en plano ligeramenteinclinado con la boca abierta puede ser mejor quela habitual con la boca abierta, según la edad delniño.

149

M. Pediatría

150



RX No indicadainicialmente [B]

Tortícolis sintraumatismo

M10

Columna vertebral (para traumatismos, véase la sección K)

Dolor de cuello o deespalda

M11

Espina bífida inadvertida

M12

Hipertricosis localizadaen hoyuelo sacro

M13

Hipotiroidismo neonatal

M14

TC

Ecografía

RX

Estudios deimagen

Estudios deimagen

MN


Indicada [B]


No indicados [B]

No indicada [B]

Indicada [B]

Comentario

ILas causas musculares (espasmo) son las máscomunes, pero cuando la historia clínica yexploración sean atípicas, la Rx está aconsejada.

La existencia de torticolis persistente durante unasemana justifica estudios de imagen posteriores.

En tortícolis congénita, los ultrasonidos de losmúsculos del cuello son una herramientadiagnóstica útil en la confirmación delpseudotumor del esternocleidomastoideo enneonatos. Si los ultrasonidos son negativos, la Rxy las imágenes axiales está indicada.

El dolor de espalda con escoliosis o signosneurológicos requieren RM. El dolor persistentede espalda en niños puede tener una causa ocultay justifica una investigación (ver también C07).Elección de la siguiente prueba de imagen(consulte a los radiógos).

Es una variante habitual, no significativa por símisma. La exploración se impone si hay signosneurológicos.

El hoyuelo del sacro y PITS aislado puede serignorado (<5 mm de la línea media, <25 mm delano). La ecografía de la columna lumbar y el canaldel neonato es la prueba inicial de elección siexisten otros estigmas de disrafismo, o anomalíascongénitas asociadas, ej. Espectro demalformaciones anorrectales con extrofia cloacal(CEARMS).

La escintigrafía con Tc 99m o I123 es la pruebadiagnóstica más precisa para detectar disgenesiatiroidea o errores innatos de la síntesis de T4 enpacientes con hipotiroidismo congénito.

151

M. Pediatría

II

0

I

0

0

152



RX de laspartesafectadas

Indicada (0-2años) [A]

Sospecha de lesión noaccidental por posiblesmalos tratos (para lostraumatismoscraneoencefálicos,véase la sección K)

M15

Aparato locomotor

No indicadainicialmente [C]

No indicadas [B]

Indicada [B]

Lesión de un miembro:compárese con el delotro lado M16

Talla baja, retraso delcrecimiento

M17

Sinovitis transitoria

M18

Cojera

M19

MN

Radiografías dellado contralateralpara comparar

RX paraestablecerla edadósea

Ecografía

RX

Ecografía

RX de lapelvis

RM

MN

Indicada [A]

Indicada [B]

Indicada [B]



Exploración especializada [C]

Comentario

0-2 años – mandatorio.2-5 años- rastreo esquelético orientado por lasnecesidades clínicas.>5 años- no indicado un rastreo esquelético; debenrealizarse radiografías localizadas en función dela clínica.La exploración debería llevarse a cabo por unradiólogo especializado en técnica radiológicapediátrica.

La gammagrafía ósea está indicada para niños >2años si el rastreo esquelético es equívoco. Loshallazgos anormales deben correlacionarsesiempre con la historia clínica, exploración físicay radiología pertinente.

Consulte con los radiólogos.

Niños de 1 ó más años: mano-muñeca izquierda(no dominante) solamente.Pueden necesitarse estudios especializadoscomplementarios. Gammagrafía si se sospechadisplasias. RM del hipotálamo y la fosa hipofisariasi se considera fallo hormonal central.

La ecografía confirma la presencia de derrame,pero no discrimina sinovitis transitoria de artritisséptica.

La Rx, que puede incluir una proyección lateral“en ancas de rana”, se requiere si existe sospechade enfermedad de Perthes o persiste lasintomatología. Si la clínica persiste, deberíarealizarse un seguimiento como en la cojera (v.M19).

Confirmará la presencia de derrame pero nodiscrimina sinovitis transitoria de artritis séptica.

Los niños con cojera necesitan una evaluaciónclínica adecuada. Si persiste la clínica, o lalocalización de la sintomatología, la Rx estáindicada.

Debería utilizarse tras discusión con el radiólogo.

La Rx debería realizarse inicialmente. Útil paralocalización cuando la Rx y la ecografía sonnormales. La edad del niño es un importante factorlimitante de las posibilidades diagnósticas.

153

M. Pediatría

II

I

I

0

0

0

I

0

II

154



RX Indicada [B]Dolor óseo localizado

M20

Aparato locomotor

Chasquido de caderaspor posible luxación

M21

Sospecha deosteocondrosis de latuberosidad anterior dela tibia (enfermedad deOsgood-Schlatter)

M22

MN

RM

Ecografía

Ecografía

Estudios deimagen

Indicada [A]





Comentario

La RX debería ser la primera línea de investigación.La RM y MN son más sensibles que la Rx en ladetección de fractura o infección oculta. RM esparticularmente útil si el niño puede localizar eldolor. La gammagrafía es útil si el dolor no estábien localizado. La ecografía puede detectarinfección oculta.

La Rx debería realizarse inicialmente. Un estudiomultifásico negativo no excluye artritis activa.

La Rx debería realizarse inicialmente.

La Rx debería realizarse inicialmente.

La ecografía está indicada cuando existe dudaclínica sobre la displasia del desarrollo de lacadera pero no como cribado de rutina. La RX estáindicada en el niño de más edad.

Aunque las modificaciones óseas debidas a estaenfermedad son visibles a la RX, existe unsolapamiento con la normalidad. La inflamaciónasociada de partes blandas debe valorarse clínica,más que radiográficamente.

155

M. Pediatría

II

156



RX de tórax

Indicada [B]

Infección respiratoriaaguda

M23

Pulmón y corazón

Tos productivarecurrente

M24

Fibrosis quística

M25

Sospecha de aspiraciónde cuerpo extraño(véase la sección K)

M26

Sibilancias y roncus

M27

Estridor agudo

M28

Soplo cardíaco

M29

RX de tórax

Gammagrafíapulmonar deperfusión

RX de tórax

RX de tórax

RX de cuello

RX de tórax/ Ecografía







Comentario

Las RX iniciales y de seguimiento están indicadascuando persisten los signos y los síntomas clínicos,o en niños gravemente enfermos. Si se demuestrauna neumonía, el seguimiento radiológico no esnecesario de rutina.

Los niños con infecciones pulmonares de repeticióntienden a presentar RX de tórax normales (almargen del engrosamiento de la pared bronquial).Para el seguimiento, no está sistemáticamenteindicada, a menos que la RX de tórax inicial hubieramostrado atelectasia. Ante la sospecha de fibrosisquística hay que mandar al paciente al especialista.

Útil en casos seleccionados si se contempla lacirugía.

Si existe sospecha clínica de aspiración de cuerpoextraño, la broncoscopia es mandatoria. La Rx esfrecuentemente normal.

Aunque el atrapamiento aéreo es el signo máscomúnmente visualizado, es infrecuenteobservarlo y el uso de una Rx en espiración puedeno descartarlo. La fluoroscopia es a menudo unamenor y más fácil alternativa a la Rx en espiración.

En la mayoría de los niños con sibilancias, la Rxes normal o muestra hallazgos de asma obronquiolitis no complicada, como hiperinsuflacióny engrosamiento peribronquial. En casosseleccionados, como aquellos con fiebre ycrepitantes, la Rx puede ser útil en el manejo delpaciente. (Para sospecha de aspiración de cuerpoextraño, ver M26).

El diagnóstico de la epiglotitis y crup es clínico.La Rx lateral de cuello puede ser útil en niños convía aérea estable en los que existe la posibilidadde un cuerpo extraño obstructivo o abscesoretrofaríngeo.

Puede ser necesario enviar al paciente alespecialista; suele estar indicada laecocardiografía.

157

M. Pediatría

I

I

II

I

I

I

I/0

158



RX deabdomen[II]

Invaginación intestinal

M30

Digestivo

Indicada [A]


Ingestión de un cuerpoextraño (véase lasección K)

M31

Traumatismo abdominalligero

M32

Vómitos explosivos

M33

RX deabdomen

RX deabdomen

Ecografía

TC

Ecografía

Otras técnicas dediagnóstico por laimagen

RX de tórax [I](con inclusióndel cuello)

Indicada [B]



Indicada [A]



Comentario

Las pautas locales exigen una colaboraciónestrecha entre pediatras, radiólogos y cirujanos.Si hay especialistas para hacerlos, tanto laecografía como el enema de contraste (aire o bario)permiten confirmar el diagnóstico y monitorizarla corrección. Contraindicaciones absolutas sonla perforación, shock y peritonitis.

Excepto en caso de cuerpos extraños punzanteso potencialmente venenosos, como las pilas. Véasela sección K.

Si hay duda sobre si el cuerpo extraño ha sidoevacuado, puede estar indicada una RX deabdomen al cabo de 6 días.

La evaluación clínica del paciente debería utilizarsepara determinar qué pacientes requeriránposteriores estudios de imagen. La Rx de abdomentiene una utilidad limitada tras traumatismo menor,a menos que existan signos físicos sugestivos depatología intraabdominal o daño de la pelvis óseao columna vertebral.

La ecografía puede ser utilizada para buscar lapresencia de líquido libre tras el traumatismoabdominal, aunque su ausencia no excluye lapresencia de daño intraabdominal.

La TC con contraste iv es la prueba de imagen deelección para detectar la presencia y extensióndel daño intraabdominal tras un traumatismoabdominal leve, y guiará el manejo hospitalario ycontrol posterior del paciente. Los ultrasonidospueden ser útiles en el seguimiento de los dañosde órganos conocidos, para reducir la radiaciónal paciente.

La ecografía permite confirmar una estenosispilórica hipertrófica, sobre todo cuando los signosclínicos son dudosos.

159

M. Pediatría

I

II

I

II

0

II

0

160



Tránsitoesofagogas-troduodenal

Vómitos recurrentes

M34

DigestivoNosistemáticamenteindicada [C]


Ictericia neonatalpersistente

M35

Rectorragia

M36

Dolor abdominal agudo

M37

MN

Ecografía

MN

RX

Ecografía

MN

Ecografía

RX deabdomen








Comentario

Este síntoma puede tener muchas causas, muchasde las cuales no pueden ser diagnosticadasradiológicamente. El estudioesofagogastroduodenal no está indicado para eldiagnóstico de reflujo. Cuando se ha evidenciadopor pHmetría un reflujo significativo, puede estarindicado el estudio con bario para excluir unaanomalía estructural significativa, tal como lahernia de hiato o la malrotación intestinal. Siexisten otros síntomas/signos asociados, porejemplo vómitos biliosos, la indicación paraestudios con contraste es más fuerte.

El vaciamiento gástrico puede ser medido conalimento líquido o sólido marcados con Tc-99m.Puede combinarse la evaluación con escintigrafíacon el reflujo gastroesofágico

Es fundamental una exploración precoz (< 10semanas) y rápida. La ausencia de dilatación delas vías biliares intrahepáticas no excluye unacolangiopatía obstructiva.

Gammagrafía hepatobiliar con derivados IDAmarcados con Tc-99m. No es posible confirmar laatresia biliar si no existe actividad intestinal.

La estrategia de imagen depende de la edad yseveridad del sangrado, las posibilidadesdiagnósticas y la presentación clínica. Rx si sesospecha enterocolitis necrotizante.

Diagnóstico de invaginación y quistes deduplicación. Frecuentemente la endoscopiadigestiva alta es la siguiente prueba más útil. Elestudio de intestino delgado con contraste debeconsiderarse si se sospecha patología inaccesiblea la endoscopia.

Detecta la localización de sangrado activoincluyendo divertículo de Meckel. La angiografíase utiliza para investigar sangrados rápidos ocrónicos no encontrados por otros métodos.

El dolor abdominal agudo puede deberse amúltiples causas. La ecografía puede ayudar enla evaluación posterior, pero se necesita estarguiados por la clínica.

Generalmente de escaso valor y mejor utilizadabajo criterio del clínico.

161

M. Pediatría

0

II

I

0

II

0

II

162



RX deabdomen

Estreñimiento

M38

DigestivoNosistemáticamenteindicada [C]

EcografíaMasa abdominal opélvica palpable

M39

Enema opaco Nosistemáticamenteindicada [B]

Indicada [C]

Comentario

Existe una gran variabilidad en la cantidad dematerial fecal visualizado en la Rx y no se haprobado una buena correlación con estreñimientocuando se observaba dicho hallazgo. La Rx puedeayudar a algunos especialistas en casos rebeldes.

Son preferibles exploraciones no radiológicascomo manometría rectal y biopsia. El enema opacopuede tener un papel si no están disponibles.

Indicada en la evaluación de toda sospecha demasa abdominal. Si se confirma la masa, debereferirse al paciente a un centro especializadopara una evaluación más apropiada.

163

M. Pediatría

II

0

164



EcografíaIncontinencia urinariapermanente

M40

Urorradiología

Indicada [B]

Testes no palpables

M41

Diagnóstico prenatal dedilatación de víasurinarias M42

Dilatación fetal de lapelvis renal

M43

RX decolumnalumbosacra

MN

UIV

TC / RM

Ecografía

Ecografía

Ecografía

MN

RX /laparoscopia

Indicada [B]

Indicada [B]

Indicada [B]

Indicada [B]






Comentario

Debe excluirse un uréter ectópico infraesfinterianoque cause la incontinencia continua. La ecografíaurológica incluyendo riñones, vejiga y pelvis serecomienda además de estudio videourodinámico.La imagen del tracto urinario en niños con enuresisnocturna es de limitado valor.

Indicada en niños con anomalías neurológicas oesqueléticas, además de aquellos con vejigatrabeculada de paredes engrosadas en ecografíao disfunción vesicouretral neuropática envideourodinámica.

Útil en la detección y localización del riñóndisplásico y la mitad superior de un doble sistemaexcretor.

Para confirmar uréteres ectópicosinfraesfinterianos en niñas con doble sistemaexcretor conocido por ecografía o DMSA.

De utilidad para localizar un riñón displásico o lamitad displásica oculta de un riñón cuando laecografía y DMSA no son diagnósticas. RMurografía, si disponible, es una alternativa a laUIV.

Para localizar el testículo ectópico en el canalinguinal.

La RM puede ser de valor tras la ecografía, paralocalizar un teste intraabdominal, aunque suelepreferirse la laparoscopia.

Conviene establecer protocolos locales. Unadilatación moderada puede habitualmentemonitorizarse mediante ecografía. No dude enenviar al paciente al especialista.

Debería realizarse una ecografía en el posparto(a las 72 horas) y de nuevo a las 4-6 semanas.Otras investigaciones incluyen el MCUG.

Puede realizarse una nefrograma isotópico condiuresis forzada.

165

M. Pediatría

0

II

II

II

II/0

0

0

0

0

I

166



EcografíaInfección urinariademostrada (ITU)

M44

Urorradiología


Neuroblastoma

M45

Síndrome de la uniónpieloureteral -evaluación posnatal

Hidronefrosis-valoración posnatal

M46

MN

Cistografía

MN

Ecografía

MN

MN

MN

GammagrafíaMIBG

Indicada [A]

Exploracionesespecializadas [A]

Indicada [B]


Indicada [A]

Indicada [A]



Comentario

Existen muy diversas pautas locales. Dependemucho de los equipos locales y de la disponibilidadde especialistas. Casi todos los pacientes debenseguir una profilaxis antibiótica mientras seesperan los resultados de las exploraciones.También la edad del paciente influye en lasdecisiones que hay que tomar. Actualmente seinsiste mucho en minimizar la dosis de radiación,por lo que la RX de abdomen no estásistemáticamente indicada (son raros los cálculos).La ecografía realizada por un especialista es laexploración clave de todas las técnicas de imagenpara estas edades.

Existe una tendencia en aumento de examinar enla fase aguda la severidad del niño enfermosecundaria a ITU con un estudio con DMSA. Paraexcluir una cicatriz debería realizarse un estudiocon DMSA a los 3-6 meses tras una infecciónprobada. La MN permite determinar la función ydescartar una obstrucción.

La cistografía directa tradicional por RX siguesiendo necesaria para los varones más pequeños(< 2 años), en los que es fundamental ladelimitación anatómica (por ejemplo, válvulasuretrales).

Puede también utilizarse para una cistografíadirecta o indirecta.

Debería utilizarse I123

Recomendada en el periodo posnatal precoz y denuevo a las 6-8 semanas. Si son normales ambosestudios, no se recomiendan controles posteriores.

Nefrograma isotópico con diuresis forzada conMAG3 es fundamental para estimar la función decaptación y de la eliminación renal (funcióndiferencial).

La cistografía directa con radioisótopo es el métodode elección en niñas.

El cistograma indirecto con radioisótopo estáúnicamente indicada en aquello niños >3 años ylos que están siendo seguidos por la posibilidadde un daño renal.

167

M. Pediatría

0

0

168



N. Radiología intervencionistaNB: La dosis variará con el tiempo de fluoroscopia, que dependedel grado de complejidad de cada caso.

Tratamientoendovascular deestenosis carotídeaasintomática(angioplastia ystent)

Enfermedad carotídeaasintomática

N1

Nosistemáticamenteindicado [C]

Enfermedad carotídeasintomática

N2

Embolos pulmonares

N3



Angioplastiapercutánea conbalón ycolocación destent paraenfermedadcarotídeasintomática

Colocaciónde filtro decava

ComentarioN

. Radiología intervencionista

III

III

II

Una apreciación crítica de la literatura, revela lanecesidad de más estudios.

El tratamiento recomendado para la mayoría delos pacientes, sigue siendo la endarterectomía.Las indicaciones potenciales para el tratamientoendovascular incluyen pacientes inapropiadospara endarterectomía, post-radioterapia,reestenosis quirúrgica, lesiones altas, o cuandoel tratamiento se realiza en pacientesseleccionados como parte de un programa deinvestigación.

En presencia de trombosis de MMII y/o pélvica,la colocación de un filtro de cava está sólo indicadasi hay embolismo pulmonar probado a pesar dela adecuada anticoagulación, o cuando ésta estácontraindicada.

169

170



Angiografíapulmonar yembolización

Malformaciónarteriovenosa pulmonar(PAVM)

N4

Intervenciónespecializada [B]

TC

RX

RM cerebral

RM

NM

Ecografía


Indicada [B]

Intervenciónespecializada [C]




ComentarioN


III

III

I

0

0

III

0

Es un prerequisito para otra intervencióndiagnóstica, al tiempo que terapéutica medianteembolización.

Puede ser útil en el diagnóstico de PAVMs. Unestudio helicoidal sin contraste, es generalmenteel único necesario. Algunos centros recomiendaneste estudio antes de la embolización para medirlos vasos nutrientes y precisar la anatomía.

RX está indicada cuando se sospecha eldiagnóstico; para evaluar la respuesta altratamiento; para el seguimiento, inicialmentecada 6m a 1 año siguiendo a la embolización yluego, cada 5 años si no crece. También estáindicada como prueba de screening en familiaresde pacientes con PAVMs asociadas a TelangiectasiaHemorrágica Hereditaria.

Para demostrar embolismo paradójico en pacientescon PAVMs diagnosticadas. Para demostrar AVMscerebrales en pacientes con TelangiectasiaHemorrágica Hereditaria.

Como alternativa a la TC torácica para confirmarel diagnóstico de PAVM. No es necesaria en lamayoría de los individuos.

La escintigrafía de perfusión con macroagregadosmarcados con Tc para medir el shunt derecha-izquierda, es útil para el diagnóstico y seguimientodespués del tratamiento.

Como herramienta de investigación, la ecografíaDoppler de carótidas o cámaras cardiacas realizadatras la administración de ecopotenciadores,determina la presencia de shunt derecha-izquierda.Útil para el diagnóstico.

171

172



Colocación destent o injertos

Aneurisma de aortaabdominal (AAA)

N5


Indicada [A]


Isquemia de miembrosinferiores (claudicación,dolor con o sin úlceras)con estenosis ilíaca

N6

Isquemia de miembrosinferiores (claudicación,dolor con o sin úlceras)con oclusión ilíaca N7

Isquemia de miembrosinferiores (claudicación,dolor con o sin úlceras)con enfermedadoclusiva femoral

N8

Isquemia de miembrosinferiores (claudicación,dolor con o sin úlceras)con enfermedadoclusiva tibio-peronea

N9

Hemorragia GI agudasevera de origendesconocido querequiere transfusióncontinua.

N10

Hemorragia varicosa

N11

Angioplastiaprimaria concolocaciónselectiva destent

Colocación destent iliaco

Angioplastiade femoralsuperficial/poplítea

Angioplastiadel troncotibio-peroneo

DSA /Embolización

TIPS

Indicado [B]

Indicada [B]

Indicada [B]

Nosistemáticamenteindicado [A]

ComentarioN


III

III

III

III

III

III

III

La reparación endovascular de los AAA es unprocedimiento que sólo puede ser realizado porunidades especializadas.

La decisión de colocar un stent siguiendo a unaangioplastia depende de varios factores, uno deellos un gradiente de presión residual a través delárea tratada. El gradiente de presión post-PTA querequiere colocación de stent es desconocido. Engeneral, un gradiente de presión medio de 10 mmde Hg se considera adecuado.

La política de colocación primaria de stent enoclusión ilíaca, es aceptada.

PTA de arterias femoral superficial y poplítea eseficaz para restaurar el flujo a corto plazo, y puedenrepetirse para evitar la necesidad de by-passquirúrgico. El porcentaje de éxitos primarios esinferior al by-pass quirúrgico.

Cuando hay una lesión accesible en el tronco tibio-peroneo, la angioplastia debe ser tratamiento deelección en pacientes con isquemia crónica yclaudicación.

LA ESTABILIZACIÓN DEL PACIENTE TIENEPRIORIDAD ABSOLUTA. La endoscopia es laprimera actuación. DSA y embolización inmediatasi la endoscopia es negativa o infructuosa. Elsangrado activo con extravasación de contrastees el único signo diagnóstico para localizar elpunto de sangrado. El fracaso de la embolizaciónindica la cirugía.

La terapia endoscópica debe ser la primera líneade tratamiento para el sangrado por varices,reservando el TIPS para los fallos de tratamiento.La cirugía de shunt porto-sistémico dura más ypuede ser preferible en pacientes adecuados.

173

174



TIPSAscitis por hipertensiónportal

N12


Indicada [B]Hemorragia digestivabaja aguda masiva

N13

Hemorragia digestivaalta crónica o recurrente

N14

squemia mesentéricacrónica

N15

IAbsceso subfrénico

N16

Absceso pélvico

N17

Obstrucción biliar alta(ductus intrahepáticos omitad superior de ductobiliar extrahepático)

N18


Indicado [B]

Indicado [C]

Indicado [B]

Indicada [B]

DSA/Embolización de tractoGI bajo

DSA/Embolización

PTA/Stent dela arteriamesentéricasuperior

Drenajepercutáneo

Catéter dedrenaje guiadoporTC/Ecografía

Colangiografíatranshepáticapercutánea

ComentarioN


IIITIPS es de eficacia limitada y se asocia con unasustancial mortalidad especialmente en el estadioC de Child de enfermedad hepática y/o daño renal.

DSA y embolización es segura y efectiva cuandoel sangrado GI pone en peligro la vida del paciente.

Debe realizarse sólo después de estudios deimagen adecuados. El sangrado oculto recurrentepuede ser estudiado con DSA y/o NM (hematíesmarcados). (Ver sección G)

En pacientes seleccionados, la PTA de la arteriamesentérica superior es relativamente segura ycon buenos resultados técnicos y clínicos. Lacolocación de stent puede seguir a la PTA o puedeser la terapia de elección en estenosis del ostiumde la arteria mesentérica superior.

La ecografía es la mejor técnica para el drenaje deabscesos subfrénicos puesto que permite unacceso adecuado y una imagen en tiempo real. LaTC también es útil, proporciona un mapa másdetallado y la localización exacta del espaciopleural.

Para el tratamiento del absceso pélvico sonefectivas todas las rutas, percutánea,transperineal, transciática, transrectal ytransvaginal. La presencia de fístula entérica esun factor de riesgo para el fracaso.

La elección de la vía endoscópica o transhepáticapara la colangiografía depende de la experienciapropia. El drenaje percutáneo no se recomiendacomo opción a largo plazo debido a los problemasdel catéter como escapes, desplazamientos,colangitis. Para la reconstrucción quirúrgica lacolangiografía percutánea transhepática puedeser mejor que la CPRE ya que define la anatomíadel árbol biliar proximal.

175

III

III

III/III

0/III

III/0

III

176



Colangiografíatranshepáticapercutánea

Obstrucción biliar baja(mitad inferior del ductobiliar extrahepático oducto pancreático)

N19


Indicada [B]


Colecistitis agudalitiásica o alitiásica

N20

Hipertensión pordisplasia fibromuscular(DFM) N21

Hipertensión porestenosis arterioescle-rótica de la arteria renal(ARAS) N22

Fallo renal por estenosisarterioesclerótica de laarteria renal (ARAS)

N23

Edema pulmonar agudopor estenosisarterioesclerótica de laarteria renal (ARAS)

N24

Litiasis renal

N25

Varicocele

N26

Traumatismo abdominalcon hemorragiadigestiva agudaasociada o no ahemorragiaintraperitoneal N27

Colecistostomíatransperitoneal otranshepáticapercutánea

PTA/Stentrenal

PTA/Stentrenal

PTA/Stentrenal

PTA/Stentrenal

Nefrolitotomíapercutánea(PCNL)

Embolizacióndel varicocele

DSA/Embolización

Indicado [B]


Indicado [B]

Indicado [C]

Indicado [A]

Indicada [B]

ComentarioN


La preferencia por la colangiografía retrogradaendoscópica o la transhepática, depende de laexperiencia de cada centro.

Se trata de técnicas adecuadas en el diagnósticoy tratamiento de colecistitis aguda litiásica oalitiásica en pacientes de alto riesgo.

La HTA debida a DFM debe ser tratada con PTArenal en centros especializados.

La HTA debida a ARAS debe ser tratadamédicamente. La PTA/Stent renal puede ser útilen pacientes seleccionados con HTA no controlada.

La indicación para la PTA/Stent renal no estáestablecida. Estos procedimientos sólo serealizarán después de una cuidadosa selecciónde pacientes en centros especializados.

La técnica debe ser considerada en pacientes conedema pulmonar recurrente por estenosis severabilateral de la arteria renal o unilateral en riñónúnico.

PCNL se acepta generalmente como primera líneade tratamiento para cálculos renales de 3 cm dediámetro máximo, así como en anomalíasanatómicas como divertículos caliciales, y riñónectópico o malrotado, y en pacientes con obesidadmórbida en los que han fallado otros tratamientos.

La embolización es eficaz en el manejo delvaricocele por disminución de la fertilidad o porsíntomas, y se asocia con menores complicacionesque la cirugía.

EL PACIENTE DEBE ESTAR ESTABLE. Laextravasación de contraste localiza el punto desangrado activo en la DSA. El tratamiento seráembolización o cirugía. (Ver también K39).

177

III

III

III

III

III

III

III

III

III

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Embolizaciónpélvica

Hemorragia incontroladadespués de fracturapélvica

N28


Indicada [A]





Masa pulmonar:diagnóstico

N29

Masa mediastínica (novascular)

N30

Biopsiapulmonar confluoroscopìa

Biopsiapulmonarguiada por TC

Biopsiapulmonarguiada porEcografía

Biopsia guiadapor TC

Biopsia guiadapor ecografía

ComentarioN


Los pacientes con fractura pélvica que permanecenhemodinámicamente inestables después de laresucitación inicial, deben someterse a unaangiografía pélvica diagnóstica con embolizaciónsi se identifica el punto de sangrado.

La biopsia pulmonar con fluoroscopia en pacientesseleccionados, realizada por personalexperimentado, tiene un bajo índice decomplicaciones y un alto rendimiento diagnósticopara malignidad pulmonar.

Es una forma segura y precisa de obtener undiagnóstico de enfermedad benigna o maligna (sise utiliza una aguja adecuada) en pacientes connódulos pulmonares grandes o pequeños.

En pacientes seleccionados con lesionespulmonares en contacto con la pared torácica, labiopsia guiada por ecografía, es un método seguroy adecuado de obtener un diagnóstico tisular.

La TC ayuda a la obtención de biopsias enmediastino anterior, medio y posterior.

La mayoría de las masas mediastínicas anteriorespueden ser biopsiadas con precisión y seguridad,utilizando como guía la ecografía. Rutasalternativas a la paraesternal, como lasupraclavicular, también pueden ser útiles.

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III

III

III

0

III

0

180



Colocación destent

Obstrucción de venacava superior e inferior

N31


Gastrostomíapercutánea paranutrición enteral

N32

Lesiones focaleshepáticas que requierenbiopsia

N33

Tumores hepáticosirresecables

N34

Hepatoma y metástasishepáticas

N35



Indicada [B]

Indicada [B]

Gastrostomíapercutánea

Biopsia guiadapor TC/US

Ablación porradiofrecuen-cia

Quimioembolizaciónhepática

ComentarioN


Los pacientes con obstrucción maligna de VCS oVCI, a menudo son frágiles y tienen una cortaexpectativa de vida. Sus síntomas son alarmantesy habitualmente no remiten del todo conradioterapia. La colocación de stent en VCS o VCIes un procedimiento paliativo realizado conanestesia local, después del cual la mayoría delos pacientes permanecen asintomáticos. Lossíntomas recurren en el 10% de los pacientes ysuelen ser susceptibles de repetir elprocedimiento. Es preferible la realización precozque el tratamiento de trombosis venosa extensa.La colocación de stent en VCS o VCI suele ser eltratamiento de elección en la obstrucción causadapor tumores que no responden a quimio oradioterapia. Las alternativas (angioplastia ycirugía ) deben considerarse en pacientes conestenosis benignas y en aquellos con ampliaexpectativa de vida.

Se puede colocar el catéter de gastrostomía porvía endoscópica o percutánea. La elección de latécnica dependerá de la experiencia del centro.

Requiere pruebas de coagulación normal. Elmétodo de imagen elegido como guía, dependede la experiencia personal.

Debe realizarse en pacientes con pequeño númerode tumores hepáticos accesibles , no adecuadospara resección hepática.

La quimioembolización hepática tiene un efectoantitumoral significativo, pero conlleva unadescompensación hepática secundaria a laembolización de hígado no tumoral. Laquimioembolización selectiva minimizaría losefectos secundarios de este tratamiento. Laquimioembolización también ha sido utilizadacomo tratamiento paliativo en tumoresneuroendocrinos y sarcoma metastásico.

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III/0

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Bibliografía seleccionada

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Documents

Guia de Uso de Servicios de Radiodiagnostico pdf