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Enfermedades de cadera en niños diagnostico con Rx
1
“Año de la Integración Nacional y El Reconocimiento de Nuestra Diversidad”
UPLA Facultad de Ciencias de la Salud
Carrera Profesional de Tecnología Médica -
Radiología
Enfermedades de
cadera en niños
diagnostico con Rx
Catedrática:
Lic. Rosa Maravi
Alumna:
Tapia Mayta Johanna
Enfermedades de cadera en niños diagnostico con Rx
2
Huancayo – Perú
2012
INDICE
1. INTRODUCCION ………………..……… .................................................................4
2. DISPLASIA DE CADERA ……………………………..............................................5
3. SINOVITIS TRANSITORIA DE CADERA……… ........................................................18
4. ENFERMEDAD DE PERTHES..............................................................................22
5. EPIFISIOLISIS DE LA CABEZA FEMORAL.........................................................26
6. ANEXO………………………………………….........................................................28
7. BIBLIOGRAFIA.....................................................................................................29
Enfermedades de cadera en niños diagnostico con Rx
3
Dedicatoria:
Este trabajo está dedicado a mis
padres que día a día me brindan su
apoyo incondicional y yo con
el esfuerzo y trabajo diario se
recompensar su apoyo.
La alumna
Enfermedades de cadera en niños diagnostico con Rx
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INTRODUCCION
La cadera es la articulación que une el miembro inferior al tronco, y la forman la
cabeza del fémur, de forma esférica, y la cavidad cotiloidea de la pelvis. La
unión de estos elementos óseos está asegurada por fuertes ligamentos.
La cadera del recién nacido está incompletamente desarrollada y pasará por
diferentes estapas hasta alcanzar la forma adulta definitiva alrededor de los 16
años. El crecimiento de la cadera implica no sólo aumento de tamaño, sino
también cambios en la orientación espacial de los extremos articulares.
Este peculiar crecimiento se realiza preferentemente en los cartílagos de
crecimiento (fisis), que tienen la función de formar hueso Su lesión impedirá
alcanzar la forma normal de la cadera y dará lugar a alteraciones de la marcha
y la bipedestación en la vida adulta. Al finalizar el crecimiento se cierran y
desaparecen estos cartílagos de crecimiento.
Los cartílagos de crecimiento de la articulación de la
cadera están situados alrededor de la cadera. Las
flechas señalan las zonas donde se producirá el
crecimiento por aposición ósea desde estos cartílagos.
La llegada de sangre al cotilo está bien asegurada.
Pero no ocurre así en la cabeza femoral, dado que al
estar situada profundamente dentro de la articulación,
los vasos sanguíneos alcanzan la cabeza femoral sólo
por un área pequeña y después de un largo recorrido (fig. 2). Por distintas
causas se pueden lesionar estos vasos sanguíneos y comprometer la cabeza
femoral afectando a los cartílagos de crecimiento, alterando el desarrollo de la
articulación.
La cabeza femoral está situada profundamente en la articulación y los vasos
que le aportan sangre sólo puede penetrar por una zona limitada y haciendo un
largo trayecto (flechas). Estos vasos se pueden lesionar por diferentes causas
y alterar el desarrollo normal de la cadera.
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Las enfermedades más importantes de la cadera en el niño son: la luxación
congénita de cadera, la enfermedad de Perthes y la epifisiolisis de la cabeza
femoral.
ENFERMEDADES DE CADERA EN NIÑOS DIAGNOSTICO CON RX
1. DSIPLASIA DE CADERA:
1.1. Definición:
La displasia del desarrollo de la cadera (DDC), denominada también displasia
de la cadera y que algunos autores todavía la denominan luxación congénita de
la cadera, es una alteración en el desarrollo y relación anatómica de los
componentes de la articulación coxo-femoral que comprende al hueso iliaco,
fémur, cápsula articular, ligamentos y músculos.
La DDC puede ser secundaria a causas intrínsecas y/o extrínsecas, que
condicionan una relación anormal de la cabeza femoral y el acetábulo.
La DDC es un proceso dinámico que muchas veces se resuelve
espontáneamente y general la cadera se estabiliza hasta los dos meses de
vida. El desarrollo de la cadera finaliza en la semana doce de gestación.
Esta patología ocurre en cualquier momento, desde la concepción hasta la
maduración esquelética. La figura # 1, muestra los componentes de la
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articulación coxo-femoral.
1.2. Epidemiología:
La DDC es una patología mundial con una incidencia variable de país a país.
En las naciones desarrolladas la frecuencia es de aproximadamente 2-3 casos
por cada 1.000 recién nacidos (RN) vivos y en aquellas en desarrollo varía
entre 4-14 por cada 1.000 RN. Su frecuencia es mayor en el sexo femenino y
es más frecuente en la cadera izquierda. En nuestro país la incidencia es
alrededor de 4 casos por cada 1.000 recién nacidos vivos según el SNIS-2004.
En el Hospital del Niño "Ovidio Aliaga Uría" de la ciudad de La Paz, la consulta
por DDC representa aproximadamente el 10 % del total de las consultas
pediátricas.
1.3. Patogenia y etiología:
No existe una causa única que explique la DDC y en más del 50% de casos la
etiología es desconocida. Al nacimiento, la articulación de la cadera es más
"luxable" que "luxada". La DDC suele desarrollarse después del parto y por lo
tanto es postnatal y no congénita. Al contrario la luxación teratológica de la
cadera ocurre durante la vida intrauterina y por lo tanto es de origen congénito.
La DDC está determinada por múltiples factores que actúan sobre la cadera o
su aparato de sostén, el cual, puede ser normal o presentar laxitud aumentada
y ocasionar un desarrollo y relación anatómica anormal. La DDC puede ser
única o bilateral.
Aunque los factores genéticos y hormonales juegan un papel importante en su
etiología, actualmente se considera que la causa primaria es la restricción
intrauterina de los movimientos fetales al final de la gestación.
La DDC izquierda es más frecuente debido a que la mayoría de los fetos al final
de la gestación se sitúan en posición occipitoanterior izquierda y colocan la
cadera izquierda contra la columna vertebral de la madre generando una
presión adicional sobre la misma e incrementando la susceptibilidad a luxarse.
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La DDC tiene además una incidencia mayor en los neonatos nacidos en
presentación de nalgas o por operación cesárea.
1.4. Factores de riesgo:
Entre los factores de riesgo o causales debemos considerar aquellos
predisponentes y precipitantes.
1.- Causales predisponentes
Los factores más importantes son los siguientes:
2.- Causales desencadenantes
Incluyen a factores mecánicos y hormonales (fetos del sexo femenino son
más sensibles a las hormonas maternas que pueden inducir laxitud de los
ligamentos coxofemorales). Mencionamos los factores más importantes:
A. Factores mecánicos
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B. Factores hormonales
1.5. Sintomatología clínica:
Al nacimiento no existe signo-sintomatología característica y ocasionalmente
pueden observarse una extrema flaccidez o rigidez de las extremidades, de
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manera que un examen clínico inicial puede conducir a errores; por lo tanto,
como la DDC no siempre se detecta en el periodo neonatal, los niños menores
de un año deben ser examinados en forma sistemática en cada consulta
pediátrica para detectar esta patología.
Tardíamente o cuando el niño ya camina, ayudan a sospechar la enfermedad:
la asimetría de pliegues glúteos o inguino-crurales, las extremidades con
longitud desigual, la marcha de pato, la cojera, el caminar de puntillas y una
lordosis lumbar acentuada.
1.6. Examen físico:
La exploración en el neonato debe ser cuidadosa y gentil con la madre y el hijo,
éste debe estar tranquilo y relajado en un ambiente tibio, en decúbito dorsal
sobre una mesa de exploración firme. Se necesita paciencia y mucha
experiencia. Recordar, que la DDC es una anomalía que está presente en los
primeros días de vida o desarrollarse posteriormente. Iniciar el examen en
busca de signos de irregularidades del macizo craneano, secundarios a la
restricción intrauterina como ser la plagiocefalia, dolicocefalia, etc., además
puede demostrarse tortícolis, escoliosis o deformidades de los pies (pie bot, pie
talo).
El lado afectado suele exhibir más vernix en el pliegue inguinal que es más
profundo que el lado sano.
1.7. Maniobras diagnosticas:
El examen clínico para verificar la abducción de las caderas se evalúa con la
pelvis afianzada, agarrando ambas piernas y colocando la punta de los dedos
sobre los trocánteres mayores. Las caderas son flexionadas 90 grados y
suavemente y en forma simultánea se abduce progresivamente al máximo
posible. Una cabeza femoral dislocada se siente al relocalizarse como un
"chasquido" o sensación de resbalar durante la abducción. El "clic o chasquido
" de la cadera puede ser normal en el lactante. A continuación se mencionan
las maniobras diagnosticas más utilizadas:
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Limitación de la abducción. Esta maniobra es de suma
utilidad después de los 12 a 14 días de vida, cuando el
neonato ha recuperado su tonicidad normal y puede
realizarla con facilidad el personal de salud. Es el signo
más significativo en el lactante menor, considerándose
limitación anormal cuando la abducción es inferior a los
60 grados. Figura # 3.
Maniobra de Ortolani. Es una prueba que se utiliza para
detectar la luxación de la cadera. Se la realiza con el
neonato en decúbito supino y relajado; se flexionan las
caderas y rodillas y se unen las rodillas. Luego el
examinador coloca una mano sobre cada rodilla del
neonato, con el dedo medio sobre el trocánter mayor y el
pulgar sobre la cara medial del muslo. Cuando se realiza
la abducción, la cabeza del femur luxada se vuelve a
deslizar en el acetábulo y se percibe un ruido audible o
palpable "clanc" o "cloc" fuerte y notaremos el resalte del
muslo que se alarga. Se debe recalcar que un clic (sin un
"cloc" o "clanc" y sin movimiento de de la cabeza femoral)
no indica luxación de la cadera. La maniobra de Ortolani
traduce una luxación y coloca una cadera luxada
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nuevamente en el acetábulo. Maniobra útil sobre todo
hasta los 3 o 4 meses de vida, verfigura # 4.
Maniobra de Barlow. Es una prueba a la inversa de
la prueba de Ortolani. Cuando se unen las rodillas, se
puede percibir el deslizamiento de la cabeza femoral fuera
del acetábulo. Esta maniobra intenta comprobar la
luxabilidad de una cadera puesto que impulsa una cadera
luxable fuera del acetábulo, ver figura # 5.
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Signo del telescopio. Al comprimir el muslo hacia arriba
y abajo con las caderas flexionadas y aducidas, el
examinador podría percibir una laxitud inusual en la
cadera.
Signo de Galeazzi. Es tardío y se debe al acortamiento
de una extremidad, se manifiesta por la distinta altura a la
que se encuentran las rodillas cuando se juntan los pies
del niño colocado en decúbito supino, estando flexionadas
las caderas y rodillas. Figura # 6.
La asimetría de los pliegues glúteos o inguino-crurales.
Es un signo no específico y generalmente tardío en casos
de displasia unilateral; muchos niños normales la
presentan y cobra importancia en el lactante mayor y
niños mayores. Figura # 7.
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Es importante considerar que el examen físico puede
resultar equívoco en la detección de la DDC, aun en
manos de profesionales experimentados; además en
nuestro país como en otros en vías de desarrollo, la
mayoría de los primeros exámenes neonatales son
efectuados por médicos o personal paramédico sin
experiencia en las diferentes pruebas diagnósticas, por lo
que recomendamos que todos los niños sean sometidos a
una pesquisa con el método de imágenes más adecuado.
1.8. Estudios imagenológicos:
- Exámenes radiológicos
Se aconseja realizar radiografía AP de pelvis con los miembros inferiores en
posición neutral alrededor del tercer mes de vida, puesto que antes las
estructuras cartilaginosas no son visibles a los rayos-x- y aún no se han
producido cambios estructurales secundarios.
En una radiografía de caderas se trazan dos líneas de referencia. Una
horizontal (Hilgenreiner) que une dos puntos marcados por el cartílago
triradiado y otra vertical (Perkins) que se traza en forma perpendicular por el
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borde externo del acetábulo. Los parámetros radiológicos se los puede
observar en la figura # 8 y los que se consideran con mayor frecuencia son:
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Igualmente se puede valorar la triada de Putti (figura # 9) que considera los
siguientes parámetros:
- Exámenes ecográficos
Los exámenes de ecografía efectuados por personal experimentado se
aconsejan realizarlos antes del tercer mes de vida y se recomienda tanto el
estudio ecográfico estático como el dinámico (de tiempo real) para el
diagnóstico temprano de la DDC; ya que evalúa la estabilidad de la cadera y el
desarrollo del acetábulo. En el estudio estático, se utiliza la clasificación de
Graf, que apoyada en la morfología sonográfica del acetábulo óseo y de la
cabeza femoral, determina la normalidad o anormalidad de la cadera y el
estudio en tiempo real incrementa aun mas las posibilidades diagnósticas.
Ver figuras # 10 y # 11.
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En nuestro medio, recomendamos efectuar en forma rutinaria, una radiografía a
todos los niños alrededor del tercer mes de vida, puesto que todavía no
contamos en muchos centros médicos con la suficiente experiencia ni con el
equipo de ultrasonido adecuado. Además la radiografía tiene la ventaja de ser
un método sencillo, de bajo costo, fácil interpretación y disponible en la mayoría
de nuestros hospitales.
1.9. Tratamiento:
El tratamiento lo realiza el especialista y debe individualizarse dependiendo de
la edad del paciente y la gravedad de la lesión, en general el manejo
recomendable, es el siguiente:
• Menores de 6 meses de vida. Colocar el arnés de Pavlik o la férula de
Frejka. El tratamiento consiste en la colocación del arnés, con el propósito de
mantener la cadera con una flexión entre 90 y 110 grados y una abducción
entre 50 y 70 grados, por 3 a 4 meses. Si no se reduce se indica la reducción
quirúrgica cerrada. Figura #12.
• De 6 a 18 meses. Generalmente se sugiere la reducción quirúrgica cerrada
• Posterior a los 18 meses. Se indica la resección quirúrgica a cielo abierto.
1.10. Prevención:
Desde el nacimiento, se recomienda mantener al neonato con las caderas en
abducción mediante el uso de dos pañales o un pañal grueso, cargar al niño en
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la modalidad canguro, evitar la envoltura rígida del niño y realizar una
exploración física rutinaria y constante durante el primer año de vida.
1.11. Pronóstico:
El diagnóstico temprano de la DDC es importante y determinante en su
tratamiento y pronóstico. Si el diagnóstico se realiza antes de los seis meses de
edad, existe 90 a 95% de probabilidades de curación con el tratamiento
conservador.
1.12. Complicaciones y secuelas:
El diagnostico tardío o manejo inadecuado de la DDC, conduce a: necrosis
avascular de la epífisis de la cabeza femoral, recidiva de la luxación,
subluxación residual, displasia del acetábulo, osteoartritis, artrosis y
deambulación claudicante.
2. SINOVITIS TRANSITORIA DE CADERA:
2.1. ¿Qué es la sinovitis transitoria de cadera?:
Como su nombre indica se trata de una inflamación de la cadera (en concreto
del tejido sinovial) que se resuelve sola en pocos días.
Por lo tanto es un proceso benigno, leve y autolimitado.
Es la causa más frecuente de dolor en la cadera en el niño, puede afectar tanto
el lado derecho como el izquierdo pero nunca de forma simultánea.
Puede ocurrir entre los 9 meses de vida y la adolescencia pero sobre todo
entre los 3 y los 8 años de vida.
La enfermedad fue descrita por Lovett y Morse en 1892 y desde entonces ha
recibido numerosos nombres como coxitis transitoria, coxitis fugax o coxitis
serosa simple.
La sinovitis transitoria es la causa más común de dolor agudo de la cadera en
los niños entre 3-10 años de edad. La enfermedad causa artralgia y artritis
secundaria a una inflamación transitoria de la membrana sinovial de la cadera.
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2.2. Patofisiología:
La biopsia revela solamente una inflamación inespecífica e hipertrofia de la
membrana sinovial. Los ultrasonidos demuestran una derrame que causa una
hinchazón de la cápsula común anterior. En el líquido sinovial hay aumento de
proteoglicanos.
2.3. Frecuencia:
Hay pocos datos disponibles respecto la frecuencia de esta enfermedad. Sin
embargo, excepto infecciones y trauma, la sinovitis transitoria es una de las
causas mas comunes del dolor en la edad pediátrica.
-Sexo: la sinovitis transitoria afecta dos veces más a niños que a niñas.
-Edad: la sinovitis transitoria se da más frecuentemente en individuos entre 3-
10 años; sin embargo, la sinovitis transitoria se ha visto en niños de 3 meses y
en adultos. No obstante, los niños fuera de la categoría de edad típica son poco
proclives a tener sinovitis transitoria. Algunos adolescentes con artritis entesitis
asociada se diagnostican inicialmente y erróneamente como sinovitis tóxica
cuando primariamente se presentan con dolor de la cadera.
2.4. Clínica:
Historia
Dolor de cadera: El dolor unilateral de la cadera o de la ingle es la
presentación más común; sin embargo, algunos pacientes con sinovitis
transitoria pueden referir dolor en la parte medial del muslo o dolor de la
rodilla.
Llanto nocturno: los niños mas jóvenes con sinovitis transitoria pueden
no tener ningún síntoma a excepción del llanto nocturno; sin embargo, un
examen cuidadoso debe revelar un cierto grado de cojera antiálgica.
Infección reciente: en, aproximadamente la mitad de pacientes con
sinovitis transitoria, hay una historia reciente de una infección de las vías
respiratorias superiores, de una faringitis, de una bronquitis , o de una otitis
media.
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Cojera: Algunos pacientes con sinovitis transitoria pueden no referir
dolor y pueden presentarse solamente con cojera.
Fiebre: Los niños con sinovitis transitoria son generalmente afebriles o
tienen una temperatura ligeramente elevada; la presentación con fiebre alta es
rara.
2.5. Exploración Física:
Durante la exploración física, se observa la cadera en flexión abducción
leve y rotación externa.
La exploración del individuo con sinovitis transitoria revela generalmente
restricción leve del movimiento, especialmente en la abducción y rotación
interna, aunque un tercio de pacientes con sinovitis transitoria no demuestre
ninguna limitación del movimiento.
La cadera puede ser dolorosa incluso con el movimiento pasivo.
La cadera puede ser sensible a la palpación.
La prueba más sensible para sinovitis transitoria es el test “log roll” de la
rodilla, en el cual el paciente está en posición de decúbito supino y el
explorador suavemente rueda el miembro implicado de lado a lado. Esto
puede detectar un acto involuntario de defensa de los músculos del lado
afecto en comparación con el lado sano.
La modificación de la prueba de log-roll puede
ayudar a determinar la gravedad de la irritación
de cadera y puede servir de ayuda para
distinguir entre la sinovitis transitoria de cadera
y la artritis séptica. El diagnóstico de sinovitis
transitoria es más probable si un arco de 30
grados o más de rotación de la cadera es
posible sin dolor.
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Rodilla
La rodilla del individuo con sinovitis transitoria pueden tener disminuido la
gama de movimientos solamente en aquellos que puedan incluir
movimientos de la cadera.
Cualquier derrame o anormalidad de la articulación de la rodilla debe
sugerir otra enfermedad.
2.6. Causas:
La causa definitiva de la sinovitis transitoria no se sabe, aunque se han
sugerido las siguientes:
Los pacientes con sinovitis transitoria tienen a menudo historias de
trauma, que pueden ser una causa o un factor predisponente.
Un estudio encontró un aumento en los títulos de anticuerpo virales en
67 de 80 pacientes con sinovitis transitoria.
Reacción post vacunal o a algún medicamento y una predisposición
alérgica se han citado como posible causas.
2.7. Estudios de imagen:
Radiografías anteroposteriores y laterales de la pelvis
Las radiografías excluyen lesiones óseas (eg., fractura, osteomas
osteoides ocultos) a menos que el niño tuviera inicio de síntomas en el plazo de
3 días, no tiene ninguna fiebre, buen aspecto y tiene solamente abducción
levemente restringida sin resistencia contra el movimiento en otro planos.
Las radiografías simples pueden ser normales durante meses después
del inicio de síntomas.
El espacio articular puede estar levemente aumentado en la cadera
afectada
Si hay aumento de líquido sinovial o el paciente esta en una fase precoz
de la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes, las radiografías simples puede
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demostrar un aumento de la distancia del teardrop (se define como la distancia
desde el margen lateral de la lágrima pélvica a la parte medial de la cabeza
femoral en una radiografía anteroposterior de pelvis Comparado con el otro el
lado, esta distancia debe ser la misma o inferior a 1 milímetro. (
Una mitad a dos tercios de los pacientes con sinovitis transitoria pueden
tener acentuada la sombra pericapsular, lateral y superior, si bien esto podría
deberse a un artefacto radiológico
por una postura anormal en abducción y rotación externa.
En un estudio, el 58% de los pacientes con sinovitis transitoria tenían el
signo de Waldenström positivo (desplazamiento superolateral positivo de la
cabeza del fémur). El derrame importante en la articulación coxofemoral puede
ocasionar desplazamiento lateral de la cabeza femoral y ensanchamiento del
espacio intraarticular medial.(Parece ser que ambas imágenes se le denomina
signos deWaldenström).
Otros estudios han divulgado signo positivo del obturator en pacientes
con sinovitis transitoria establecida. Ésta es una sombra prominente causada
por los tejidos blandos que cubren la parte intrapélvica del acetábulo.
Las radiografías pueden demostrar una disminución de la definición de los
planos del tejido blando alrededor de la articulación de la cadera o
desmineralización leve del hueso del fémur proximal, particularmente en la
región metafisaria.
3. ENFERMEDAD DE PERTHES:
3.1. ¿Qué es la enfermedad de Perthes?
La enfermedad de Perthes (también llamada Legg-Calvé-Perthes) afecta la
cadera del niño y en ella se produce la destrucción de parte del hueso de la
cabeza del fémur (la "bola" de la cadera). El organismo puede regenerar
completamente este hueso o hacerlo sólo de forma parcial y provocar una
deformidad permanente.
Ocurre en niños entre los 3 y los 12 años y aparece con mayor frecuencia en
niños (80%) que en niñas (20%). En la mayoría de los casos afecta sólo una
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cadera pero en el 10% de los pacientes la lesión se produce en ambos lados,
aunque en estos casos no suele hacerlo nunca de forma simultánea.
3.2. ¿Cómo se produce la enfermedad?
En un momento dado deja de llegar suficiente sangre a la cabeza del fémur y
ello provoca que parte del hueso muera. El hueso muerto provocará una
reacción inflamatoria local que estimulará un proceso que intenta ser reparador.
El organismo intentará eliminar el hueso muerto e iniciará un proceso de
regeneración en la cabeza del fémur. Todo el proceso puede durar varios años
durante los cuales puede existir inflamación y como consecuancia dolor o
cojera. Según la capacidad de regeneración del organismo, la cabeza del fémur
recuperará o no recuperará totalmente su forma esférica (figura 1).
Figura 1. Enfermedad de Perthes: obsérvese el aplanamiento de la cabeza del
fémur.
3.3. ¿Qué síntomas tiene el niño?
Generalmente el niño refiere poco o ningún dolor. Si lo hay, suele manifestarse
a nivel de la ingle, pero muchas veces es referido en el muslo o en la rodilla.
Es frecuente, sin embargo, que los padres noten cierta cojera, especialmente
por la tarde o neche, cuando el niño está cansado.
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Finalmente puede aparecer una disminución de la movilidad de la cadera con
discreta limitación para realizar algunas actividades. En estos casos, puede
incluso aparecer cierta atrofia de la musculatura del muslo.
3.4. ¿Qué hacer cuando el niño cojea?
Las causas de cojera en el niño son muchas, no sólo la enfermedad de
Perthes. Procesos inflamatorios de tipo reumático o infeccioso, golpes o
esguinces pueden provocar una cojera más o menos importante.Uno de los
procesos que puede mostrar una imagen radiológica semejante es la displasia
de Meyer.
Debido a ello, cuando un niño presenta dolor en cadera o rodilla, o bien
presenta cojera, debe ser evaluado por un especialista en ortopedia pediátrica.
El médico valorará si es necesario realizar una exploración radiológica o alguna
otra prueba diagnóstica.
¿Qué tratamiento es el más adecuado?
Los objetivos del tratamiento han de ser aliviar las molestias, evitar la pérdida
de movilidad y mantener las mejores condiciones para que la cabeza del fémur
se regenere de la manera más adecuada.
Aliviar las molestias y evitar la pérdida de movilidad se consiguen mediante un
tratamiento con analgésicos antiinflamatorios como el ibuprofeno y evitando
una actividad física intensa. Enocasiones el fenómeno inflamatorio es
importante y provoca contractura de la musculatura adductora (la que junta las
piernas) ; en estos casos puede estar indicado el ingreso hospitalario para
colocar un sistema de tracción en las en las extremidades que las mantenga
separadas (figura 2) y la administración de un relajante muscular. Cuando el
proceso no es tan acentuado pero existe cierto componente de contractura
muscular, puede estar indicado realizar tratamiento fisioterápico para combatir
la contractura.
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Figura 2. Tracción cutánea para separar las extremidades y combatir la
contractura muscular
Mantener las mejores condiciones mecánicas para que la cabeza del fémur se
regenere de forma adecuada implica prestar atención a la zona ósea por donde
pasa el peso del cuerpo. La parte de la cabeza femoral que soporta máxima
carga se sitúa en el tercio lateral (llamado pilar lateral) y si la enfermedad
afecta esta zona y la deforma, las consecuencias pueden ser más importantes.
Los médicos utilizamos una clasificación según cómo está el pilar lateral y qué
grado de regeneración consideramos que tiene el niño según su edad y sexo.
En función de estos parámetros puede estar indicada una operación de cadera
para mejorar las condiciones mecánicas y permitir una mejor regeneración del
hueso.
Es importante entender que en el hueso nuevo que se está regenerando debe
adquirir una forma esférica. Como la parte de la pelvis donde encaja la cabeza
femoral es esférica, mantener un buen movimiento de la cadera permite que
esta forma esférica de la pelvis realice un moldeamiento esférico de la nueva
cabeza femoral que está regenerándose. Por ello en el Perthes está
contraindicado el reposo o la utilización de aparetos ortopédicos o férulas de
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descarga. Es necesaria una movilidad contínua de la articulación de la cadera
para favorecer su curación.
3.5. ¿La enfermedadpuede dejar secuelas en la cadera?
En la mayoría de los pacientes se produce una regeneración suficientemente
buena para que puedan realizar todas las actividades de la vida diaria sin
molestias ni restricciones. Desde que se inicia la enfermedad hasta que acaba
la maduración esquelética existe un continuo remodelado de la cabeza femoral.
En ocasiones no se produce una regeneración esférica de la cabeza femoral.
Dependiendo del grado de aplanamiento residual, la congruencia de la cadera
disminuye y se produce una desgaste precoz de la cadera. En casos extremos
puede destruirse completamente la articulación y el paciente, en la edad adulta,
necesitar la colocación de una prótesis de cadera.
La edad, la localización y la extensión de la necrosis son los factores que más
influyen en la evolución. A mayor edad, localización más lateral y mayor
extensión, peor pronóstico. Según estos parámetros, el médico establecerá
cuál es el mejor tratamiento.
4. EPIFISIOLISIS DE LA CABEZA FEMORAL
La cabeza femoral se desplaza hacia abajo y atrás a nivel de la fisis. La causa
de esta enfermedad es desconocida.
Es la enfermedad de la cadera más frecuente de la adolescencia. Afecta
especialmente a varones obesos, y suelen lesionarse las dos caderas.
El paciente refiere dolor muchas veces en la rodilla, cojera y pérdida de la
movilidad de la cadera. La radiografía evidencia la deformidad (fig. 5).
Fig. 5. Deslizamiento fisario de la
cabeza femoral derecha. La cabeza
femoral se ha desplazado hacia abajo
(flechas) a nivel del cartílago de
crecimiento femoral. Compárese con la
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cadera izquierda normal.
Se han clasificado, según la forma de presentarse, en: agudas, agudas sobre
crónicas y crónicas, estas últimas provocan pocas molestias al paciente desde
meses antes. En función del grado de desplazamiento, cuando el deslizamiento
es mínimo se considera grado I, y, sucesivamente, es mayor en los otros dos
tipos II y III. También se clasifican en estables o inestables según el enfermo
pueda apoyar la extremidad al andar o no.
La mayoría de las caderas que han sufrido esta enfermedad y que quedan con
deformidad presentan lesión articular a largo plazo.
- Tratamiento:
El tratamiento aceptado es la fijación de la cadera con tornillos sin corregir la
deformidad. Con ello, se evita un mayor desplazamiento y se da opción a la
corrección espontánea de la deformidad. En los casos de presentación aguda,
de pocos días de evolución, algunos proponen intentar corregir la deformidad
con suavidad. No debe olvidarse que, incluso en estos casos agudos, pueden
lesionarse los vasos que llevan la sangre a la cabeza femoral (necrosis
avascular) originando deformidades definitivas y artrosis precoz de la cadera.
En los que persista una deformidad importante, tras la fijación con tornillos, se
debe operar y corregir la deformidad con una osteotomía femoral que restituya
la forma correcta al extremo femoral de la cadera.
Esta enfermedad puede originar dos graves complicaciones asociadas a mal
resultado final: la coxolisis, con pérdida de cartílago articular que origina pérdida
de movilidad de difícil tratamiento, y la necrosis avascular de la epífisis femoral
proximal de pobre resultado final en la mayoría de casos.
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ANEXOS
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BIBLIOGRAFIA
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