Guia de la Sociedad Española de Nefrologia, sobre riñon y enfermedad cardiovascular

7/31/2019 Guia de la Sociedad Espaola de Nefrologia, sobre rion y enfermedad cardiovascular

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INTRODUCCIN

La asociacin de la enfermedad renal crnica(ERC) con la enfermedad cardiovascular (ECV) cons-tituye una realidad fisiopatolgica y clnica de re-conocimiento creciente. Mientras que la hiperten-sin arterial (HTA) y la aterosclerosis son causas cada

vez ms frecuentes de nefropata, el deterioro cr-nico de la funcin renal genera un estado vascu-loptico que facilita el desarrollo de lesiones delsistema cardiovascular (CV). En trminos epidemio-lgicos, el resultado final de todo ello es doble: porun lado, el riesgo de desarrollo de insuficiencia renales ms elevado en los sujetos con una enfermedadvascular; por otro lado, el riesgo de presentar even-tos CV es tambin elevado en los sujetos con unanefropata crnica1,2. El presente documento o Guaofrece un formato abreviado y actualizado del for-mato extenso publicado previamente en la revistaNefrologa3.

DEFINICIN DE ENFERMEDAD RENAL CRNICAY MEDIDA DE LA FUNCIN RENAL

La National Kidney Foundation4 ha definido la ERCcomo el dao renal o la presencia de un filtrado glo-merular (FG) disminuido durante un periodo superior

a tres meses. Se reconocen cinco estadios de ERC yse aplica el trmino de insuficiencia renal cuando elfiltrado glomerular es < 60 ml/min/1,73 m2 (tabla I).El dao renal o el nivel de funcin renal determinanel estadio de la clasificacin independientemente dela causa. La ecuacin abreviada del estudio MDRD5(Modification of Diet in Renal Disease) o la frmula

de Cockcroft-Gault 6 (corregida para la superficie cor-poral) son herramientas tiles y prcticas para la es-timacin del FG (tabla II). Pese a que han sido poco

ARTCULOS ESPECIALES

Gua de la Sociedad Espaola de Nefrologasobre rin y enfermedad cardiovascular.Versin abreviadaR. Marn*, M. A. Goicoechea**, M. Gorostidi***, A. Cases****, J. Dez*****, G. Escolar****, F. Fernndez-Vega*, R. Palomar******, E. Rodrigo******, I. Martnez*******, y J. Segura********, en representacin delComit de Expertos********* de la Gua de la Sociedad Espaola de Nefrologa (SEN) Rin y Enferme-dad Vascular*Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, **Hospital Universitario Gregorio Maran, Madrid, ***Hospital SanAgustn, Avils, Asturias, ****Hospital Clnico, Barcelona, *****Clnica Universitaria de Navarra, Pamplona, Navarra, ******HospitalUniversitario Marqus de Valdecilla, *******Hospital de Galdakao, Vizcaya y ********Hospital 12 de Octubre, Madrid. *********Losmiembros del Comit de Expertos de la Gua SEN Rin y Enfermedad Vascular figuran en el anexo.

Tabla I. Clasificacin de los estadios de la enfermedadrenal crnica (ERC) segn las guas K/DOQI2002 de la National Kidney Foundation1,4

Estadio Descripcin FG (ml/min/1,73 m2)

Riesgo aumentado de ERC 60 con factores de riesgo*1 Dao renal

con FG normal 902 Dao renal

con FG ligeramente disminuido 60 - 893 FG moderadamente disminuido 30 - 594 FG gravemente disminuido 15 - 295 Fallo renal < 15 o dilisis

K/DOQI, Kidney Disease Outcome Quality Initiative; FG, filtrado glomerular.

* Factores de riesgo de ERC: edad avanzada, hipertensin arterial, diabetes, pie-lonefritis de repeticin, litiasis urinaria, enfermedades obstructivas de las vas uri-narias bajas, uso de frmacos nefrotxicos, historia familiar de ERC, reduccin demasa renal, bajo peso al nacer, enfermedades autoinmunes y sistmicas, razas afro-americana y otras minoritarias en EE.UU. y bajo nivel educativo o social.

Dao renal: alteraciones patolgicas o marcadores de dao, fundamentalmenteuna proteinuria / albuminuria persistente (ndice albmina/creatinina > 30 mg/gaunque se han propuesto cortes sexo-especficos en > 17 mg/g en varones y 25mg/g en mujeres); otros marcadores pueden ser las alteraciones en el sedimentourinario y alteraciones morfolgicas en las pruebas de imagen.

Correspondencia: Dr. Rafael MarnServicio de Nefrologa. Hospital Universitario Central de AsturiasCelestino Villamil, s/n33006 Oviedo (Asturias)E-mail: [email protected]

NEFROLOGA. Volumen 26. Nmero 1. 2006


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estudiadas en algunas poblaciones (nios o en ma-yores de 70 aos, obesos, insuficiencia renal avan-zada, pacientes con trasplante renal) su valor paradefinir la funcin renal es superior al ofrecido por lacreatinina srica o por la determinacin del aclara-miento de creatinina mediante la recogida de orinade 24 horas. Es probable que, en conjunto, la ecua-cin del MDRD ofrezca algunas ventajas adiciona-les. Slo en algunas situaciones especiales (malnutri-cin, enfermedades msculo-esquelticas, paraplejiao tetraplejia, cirrticos y amputados) debe calcular-se el aclaramiento de creatinina con recogida deorina de 24 horas1,4,7. La cistatina C es un nuevoparmetro analtico, probablemente ms especfico,para evaluar la funcin renal. Adems, existen evi-

dencias crecientes de que es ms sensible para de-tectar el dao renal inicial y de que se correlacionade forma ms directa con la morbi-mortalidad porenfermedad cardiovascular8. No obstante, son nece-sarios ms estudios que confirmen su utilidad entodos los rangos de funcin renal por lo que en elmomento actual no se recomienda su utilizacin ge-neralizada en la prctica clnica.

La presencia de microalbuminuria elevada es elmarcador ms precoz de afectacin renal en la dia-betes mellitus. En la HTA es un ndice de disfuncinendotelial difusa y se asocia con una mayor preva-lencia de morbi-mortalidad CV. En la mayora de los

casos la microalbuminuria pueden valorarse en unamuestra de orina aislada y referir su concentracina la de la creatinina (cociente albmina/creatinina).Su confirmacin precisa de dos valores elevados entres muestras consecutivas3. La proteinuria, ademsde investigarse con la tira reactiva, puede determi-narse tambin con el cociente protenas / creatini-na4,9 aunque en la prctica los mdicos especialis-tas en nuestro pas prefieren referirse a sus valoresen la orina de 24 horas.

La presencia de alteraciones en el sedimento deorina como la hematuria, macro o microscpica, o

de alteraciones estructurales en el rin (ecografa)son, as mismo, indicativas de ERC (tabla I).

LA ENFERMEDAD RENAL COMO NUEVOFACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Mltiples estudios en pacientes de alto riesgo CVy algunos de base poblacional han mostrado una re-lacin entre la funcin renal disminuida, evaluadatanto por cifras elevadas de creatinina como por des-censos del FG estimado, y la morbi-mortalidad glo-bal y de origen cardiovascular10-12. Este hecho es evi-dente desde reducciones slo ligeras de la funcinrenal y se incrementa de forma continua conforme

se intensifica dicha reduccin. Esta misma relacinse ha demostrado con los niveles de excrecin uri-naria de albmina, incluso desde cifras considera-das hasta ahora como fisiolgicas13,14. La prctica to-talidad de los estudios referidos son anlisis posthoc. En ninguno de ellos se plante como objetivoprimario la relacin entre funcin renal y riesgo CV.No obstante, las evidencias basadas en decenas depublicaciones de esta naturaleza han servido paraque el 7o informe del Joint National Committee15haya incluido a la microalbuminuria y al FG esti-mado < 60 ml/min como factores de riesgo CV deprimer orden. Dicho riesgo incluye procesos como

la enfermedad coronaria, la arteriopata perifrica, lainsuficiencia cardaca o la enfermedad cerebrovas-cular16-18.

El mayor riesgo CV de los pacientes con ERC seexplica tanto por la elevada prevalencia de factoresde riesgo clsicos asociados como por la superposi-cin con factores especficos de la uremia y, en elestadio 5, con otros relacionados con la dilisis o eltrasplante. Es probable que los enfermos con ERC,al igual que ocurre con la diabetes, deban ser in-cluidos como pacientes de alto riesgo cardiovascu-lar y considerados en cuanto a la teraputica comoobjetivo de prevencin secundaria.

DETECCIN PRECOZ DE LA ENFERMEDADRENAL CRNICA. DERIVACIN DESDEATENCIN PRIMARIA AL ESPECIALISTA

En estudios poblacionales la prevalencia de ERCoscila alrededor del 11% y la prevalencia de insu-ficiencia renal definida por un FG estimado < 60ml/min/1,73 m2 alrededor del 4-5% 19-22 (tabla III).En nuestro pas un estudio preliminar realizado enpoblacin mayor de 18 aos recoge una prevalen-cia de insuficiencia renal del 13%23. En los ltimos20 aos estamos asistiendo a un continuo incre-

R. MARN y cols.

Tabla II. Ecuaciones para medida de la funcin renal

MDRD-Abreviada5Filtrado glomerular (ml/min/1,73m2) = 186 x [creatinina plasm-tica (mg/dl)]-1.154 x (edad)-0.203 x (0,742 si mujer) x (1,212 si razanegra)]

Cockcroft-Gault6*

Aclaramiento de creatinina (ml/min) = [(140 edad) x (peso enkg) x (0,85 si mujer)] / (72 x creatinina plasmtica en mg/dl).

* Corregir por 1,73 m2 de superficie corporal segn la Frmulade DuBois:

SC (m2) = 0,20247 x altura (m)0.725 x peso (kg)0.425

MDRD, Modification Diet of Renal Disease.


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mento en la prevalencia de ERC en sus estadiosavanzados relacionado con la prolongacin en laesperanza de vida que ha permitido que procesostales como la diabetes y la HTA ocupen los pri-meros puestos entre las causas de insuficienciarenal crnica terminal. La poblacin en riesgo de

ERC puede alcanzar cifras tan altas como el 40%e incluye, fundamentalmente, a los individuos ma-yores de 60 aos, a los pacientes con HTA o dia-betes y a los sujetos que tienen historia familiar deafectacin renal o masa renal disminuida24. Enestos casos es importante realizar una deteccinprecoz de la enfermedad con el fin de establecermedidas farmacolgicas y de estilo de vida quesean efectivas para prevenir la ERC. La deteccinprecoz pasa por medidas tan sencillas como la de-terminacin de la concentracin plasmtica decreatinina, la estimacin del FG de forma autom-tica por los laboratorios de bioqumica clnica y

la realizacin en una muestra aislada de orina delanlisis sistemtico, del sedimento y del cocientealbmina/creatinina.

Los criterios de derivacin de la medicina pri-maria a la especializada no estn bien estableci-dos. Probablemente, todos los casos con creatininaplasmtica 2 mg/dl, FG estimado < 30 ml/min/1,73 m2 y proteinuria 0,5 g/24 horas (o cocien-te albmina/creatinina 300 mg/g) deben ser va-lorados en un servicio de nefrologa. Valores entre1,5-1,9 mg/dl tambin pueden ser objeto de eva-luacin pero deben tenerse en cuenta la edad delpaciente, si existe progresin de la insuficienciarenal y la etiologa de la misma. En muchos pa-

cientes ancianos con cifras de creatinina de 1,5 a1,9 mg/dl la enfermedad renal (casi siempre unanefroesclerosis) se mantiene relativamente establesalvo que exista patologa CV asociada o se pres-criban frmacos nefrotxicos, sobre todo antiinfla-matorios no esteroideos25,26. Una relacin fluidaentre los niveles asistenciales primario y especiali-zado y el establecimiento de protocolos consen-suados puede facilitar el seguimiento clnico de lospacientes.

Los pacientes con estadios 4 y 5 de ERC nece-sitan un seguimiento especfico por parte del ne-frlogo. La remisin precoz al especialista permiteponer en marcha, de forma gradual y programada,el protocolo de actuacin previo al tratamiento

sustitutivo de la funcin renal (acceso vascular ocatter peritoneal, tratamiento de la anemia y delas alteraciones del metabolismo calcio-fsforo,etc.) y mejorar su supervivencia a medio-largoplazo27,28.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD RENALCRNICA

El manejo teraputico de los pacientes con ERCen estadios 1, 2 y 3 debe tener un doble objetivo.Por un lado, prevenir o diferir la progresin de la

insuficiencia renal. Por otro, minimizar la morbi-mortalidad precoz relacionada con la patologavascular. Este segundo objetivo puede ser inclusoms importante cuantitativamente. Los factores deriesgo para la ERC y la ECV son comunes y actande modo sinrgico. El tratamiento debe basarse enel control estricto de los mismos. Las medidas te-raputicas reconocidas como cardioprotectoras (uti-lizacin de agentes antihipertensivos, bloqueantesdel sistema renina-angiotensina, betabloqueantes,estatinas y antiagregantes plaquetarios) son tambinrenoprotectoras29. Sin embargo en la prctica cl-nica es comn observar una actitud de cierto nihi-

lismo teraputico en los pacientes con ERC tantoen lo que se refiere al uso de frmacos como enla indicacin de angioplastia coronaria, ciruga re-vascularizadora coronaria o arterial perifrica o derecambio valvular en el corazn30. Esta actitud esparticularmente llamativa en los estadios 4 y 5 dela ERC y puede tener relacin con la ausencia deestudios diseados especficamente para esta po-blacin. Algunas publicaciones muy recientes haninsistido en la necesidad de abordar un cambio conprofundidad en estas actitudes obteniendo la cola-boracin de los distintos estamentos mdicos im-plicados fundamentalmente cardilogos y cirujanoscardiovasculares31.

EL RIN Y LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

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Tabla III. Prevalencia de enfermedad renal crnica en

estudios poblacionalesEstudio FGe < 60 ml/min MicroalbuminuriaEdad Mtodo de estimacin

NHANES III19 4,6% 10,6%*> 20 aos MDRD

NHANES 1999-200020 3,9% 11,7%*> 20 aos MDRD

PREVEND21 5,8% 11,8%

28 a 75 aos MDRD

AusDiab22 11,25> 25 aos Cockcroft-Gault

FGe, filtrado glomerular estimado; NHANES, National Health and Nutri-tion Examination Survey; MDRD, Modification of Diet in Renal Disease;PREVEND, Prevention of Renal and Vascular End-stage Disease.* Cociente albmina/creatinina en una muestra aislada de orina en varo-nes 17 mg/g y en mujeres 25 mg/g. Excrecin urinaria de albmina> 30 mg/24 horas.


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Tratamiento de la hipertensin arterial en losestadios iniciales. Utilidad de los agentesbloqueantes del sistema renina-angiotensina

La teraputica antihipertensiva constituye la basedel manejo teraputico de la ERC debido a que elcontrol estricto de la PA es, probablemente, la me-dida ms importante para retrasar la progresin dela ERC y prevenir la morbimortalidad cardiovascu-lar32-35. El tratamiento de la HTA asociada a la ERCse entiende como parte de una intervencin multi-factorial. Las guas de actuacin clnica han esta-blecido la recomendacin del manejo integral de losdiferentes factores de riesgo CV en los enfermos conERC15,31,36-38. Los parmetros ms importantes son

conseguir una reduccin del nivel de PA a < 130/80mmHg y de la proteinuria a < 0,5 g/24 horas39 perotambin introducir antiagregantes plaquetarios (verms adelante) y si es necesario agentes hipolipe-miantes y antidiabticos (tabla IV).

Los frmacos inhibidores de la enzima de conver-sin de la angiotensina (IECA) y antagonistas de losreceptores de la angiotensina II (ARAII) se conside-ran de primera eleccin en los pacientes conERC35,38,40, aunque los resultados de un metaanlisismuy reciente establecen algunas dudas sobre esteapartado40a. En mltiples ensayos clnicos se ha ob-servado un efecto beneficioso del tratamiento con

IECA o ARAII o la asociacin de ambos en la pro-gresin de la enfermedad renal probablemente inde-pendiente del ocasionado por el descenso de la pre-sin arterial (PA)41-45. Este efecto ha sidoespecialmente favorable en pacientes con nefropatadiabtica, independientemente del estadio de la en-fermedad, y en casos con nefropata no diabtica conproteinuria significativa. En pacientes con insuficien-cia renal puede observarse un incremento de los ni-

veles plasmticos de creatinina en las 2 primeras se-manas de tratamiento que suele estabilizarse en 4-8semanas sin alcanzar un incremento por encima del30%46. Es aconsejable evaluar la funcin renal y losniveles de potasio srico entre 1 y 2 semanas tras elinicio de un tratamiento con IECA o ARAII. Un in-cremento de la creatinina srica superior al 30-35%o una hiperpotasemia > 5,6 mEq/l obligan a suspen-der el tratamiento y a descartar estados de hipoper-fusin, estenosis bilateral de arterias renales o usoconcomitante de antiinflamatorios no esteroideos40.

Los pacientes con ERC suelen precisar 2 o msfrmacos para controlar adecuadamente los nivelesde PA. Adems, suele ser necesaria la asociacin deotro tipo de frmacos para reducir el riesgo CV. En

las tablas V y VI se exponen los principios bsicospara la nefroproteccin y para la prevencin CV enestos pacientes. Los efectos adversos de los frma-cos y las interacciones medicamentosas pueden serms frecuentes en casos de insuficiencia renal.

Aspectos de la hipertensin arterial en pacientescon dilisis peridica

La expansin de volumen es el factor patognicoprincipal en la HTA de dilisis47. Bajo el punto devista pronstico los componentes de la PA ms im-

portantes son: la PA predilisis, la presin del pulsoy la PA nocturna. El mtodo de medida de PA msadecuado en dilisis no est clarificado48. La mediade 12 tomas predilisis es la cifra ms til para pre-decir el dao orgnico. La monitorizacin ambula-toria de 24 horas es una herramienta ms fiable, peromenos disponible, y por lo tanto debera utilizarsenicamente en casos de HTA grave o refractaria ypara identificar un posible patrn no-dipper. La PAptima en pacientes en dilisis debe definirse deforma individual segn la edad y la comorbilidadasociada. De un modo general puede definirse comola PA ms baja que es bien tolerada y que no se

acompaa de episodios de hipotensin intradilisis49

.La forma ms efectiva de controlar la hipertensin endilisis es restringir la sal en la dieta (5-6 g/da) yconseguir el peso seco ptimo. Este hecho exige uncierto periodo de tiempo al comienzo de la dilisisy puede demorar el control adecuado de la PA 50,51.Si no se alcanza el peso seco ptimo por mala tole-rancia y se mantiene la PA alta debe cambiarse elrgimen de dilisis modificando el sodio en el lqui-do de dilisis y aumentando el tiempo o la frecuen-cia de la dilisis. Si tampoco se consigue el controlse deben administrar frmacos (fig. 1). Ningn agen-te antihipertensivo ha demostrado mayor efectividad(tabla VII). La medicacin antihipertensiva podra

R. MARN y cols.

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Tabla IV. Objetivos para la nefroproteccin y la pre-vencin cardiovascular en el paciente con

enfermedad renal crnicaControl de la presin arterial a < 130/80 mmHg

La mayora de los pacientes necesitarn 2 ms frmacosantihipertensivos

El descenso de la presin arterial debe ser paulatino, sobretodo en ancianos, y debe evitarse hipotensin ortosttica

Reducir la proteinuria a < 0,5 g/24 horas O, tambin, cociente albmina/creatinina < 300 mg/g o co-

ciente protenas/creatinina < 500 mg/g Este objetivo debe ser independiente del control de la pre-

sin arterialEn pacientes con diabetes, HbA1C < 7%Cese del hbito tabquicoControl de la dislipemia: LDL- colesterol < 100 mg/dlAntiagregacin plaquetaria


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Tabla V. Medidas de nefroproteccin y prevencin car-

diovascular en el paciente con enfermedadrenal

Medidas no farmacolgicas Dieta adecuada para el control metablico y restriccin de

sal (< 6 g/da) La dieta rica en potasio (indicada en HTA esencial) debe

evitarse en insuficiencia renal Control del exceso de peso. Reduccin de al menos un 5-10% Restriccin de protenas en casos de insuficiencia renal mo-

derada y avanzada Ejercicio fsico (caminar a paso vivo al menos 30-45 mi-

nutos 5 das por semana)Reducir la presin arterial a < 130/80 mmHgPrimer escaln: IECA o ARAII

Empezar por dosis bajas e ir aumentndolas progresiva-mente hasta dosis medias o incluso altas si son bien tole-rados. Monitorizar creatinina y potasio 7-14 das despus.

Segundo escaln: Diurtico Diurtico tiazdico a dosis bajas o medias (12,5-25 mg de

hidroclorotiazida o clortalidona) con funcin renal ligera omoderadamente alterada

Diurtico de asa con insuficiencia renal moderada-avanza-da (creatinina > 1,5-2,0 mg/dl o CCr / FG estimado < 30-40 ml/min/1,73 m2). Valorar dosis altas administradas cada8-12 horas

Tercer escaln: Antagonistas del calcio o bloqueantes Los antagonistas del calcio no dihidropiridnicos podran ser

de primera eleccin en caso de contraindicacin de IECA yARAII (verapamil y diltiazem tienen, probablemente, mayorcapacidad antiproteinrica que las dihidropiridinas)

Cuarto escaln: Antagonistas del calcio o bloqueantes si no sehan usado antes. Alfa-bloqueantes y agentes de accin central. En tercer y cuarto escaln valorar indicaciones especiales

segn patologa asociada.Reducir la proteinuria a < 0,5 g/24 horas

Valorar asociacin IECA y ARAII. Utilizar dosis mxima to-lerada

Podra intentarse un objetivo de presin arterial < 125/75mmHg con proteinuria > 1 g/24 horas

Cese del hbito tabquico Valorar tratamiento sustitutivo y atencin especializada an-

titabacoEn pacientes diabticos, control estricto de la glucemia conHbA1C < 7%

Insulina en estadios 4 y 5 de la ERC. Estadios 1 y 2 anti-diabticos orales. En estadio 3 puede usarse gliquidona y

glimepirida (otras sulfonilureas pueden acumularse y las bi-guanidas estn contraindicadas), tiazolidindionas (rosiglita-zona, pioglitazona), meglitinidas (repaglinida, nateglinida) yacarbosa

Control estricto de la dislipemia Dieta adecuada. EstatinasAntiagregacin plaquetaria

Dosis bajas de aspirina incluso como prevencin cardio-vascular primaria. La presin arterial debe estar bien con-trolada. Considerar el uso de otros antiagregantes plaque-tarios como clopidogrel en caso de intolerancia a laaspirina. Considerar el uso de anticoagulantes orales encaso de fibrilacin auricular

HTA, hipertensin arterial; IECA, inhibidor de la enzima de conversin dela angiotensina; ARAII, antagonista de los receptores de la angiotensina II;CCr, aclaramiento de creatinina; FG, filtrado glomerular.

Tabla VI. Frmacos antihipertensivos: rangos e interva-

los de dosisRango de dosis Intervalo de dosis

Frmaco (mg/da) (horas)

DiurticosDiurticos tiazdicosClortalidonaHidroclorotiazidaIndapamidaXipamida

Diurticos de asaFurosemidaPiretanidaTorasemida

Diurticos distalesAmilorideEspironolactonaTriamterene

BetabloqueantesBetabloqueantes

AtenololBisoprololCarteololCeliprololMetoprololNebivololOxprenololPropranolol

Alfa-BetabloqueantesCarvedilolLabetalol

Antagonistas del calcioDihidropiridnicosAmlodipinoBarnidipinoFelodipinoIsradipinoLacidipinoLercanidipinoManidipinoNicardipinoNifedipinoNisoldipinoNitrendipino

No dihidropiridnicosDiltiazemVerapamil

IECA y ARAIIIECABenazeprilCaptoprilCilazaprilEnalaprilEspiraprilFosinoprilImidaprilLisinoprilPerindoprilQuinaprilRamiprilTrandolaprilZofenopril

ARAIICandesartnEprosartn

IrbesartnLosartnOlmesartnTelmisartnValsartn

OtrosAlfabloqueantes

DoxazosinaPrazosinaTerazosinaUrapidil

Frmacos de accin centralAlfametildopaClonidinaMoxonidina

Vasodilatadores arterialesHidralacinaMinoxidil

IECA, inhibidor de la enzima de conversin de la angiotensina; ARAII, antagonista delos receptores de la angiotensina.* Los frmacos se exponen por orden alfabtico dentro de cada grupo. Urapidil es un antagonista 1, 2 y de receptores de 5-hidroxitriptamina.

24-48242424

8-1224

12-24

2412-2412-24

12-242424242424

12-248-12

128-12

24242424242424

8-1212-2412-2412-24

8-2412-24

248-1212-2412-24

2412-24

24242424242424

2424

2424242424

12-2412

12-2412

8-121224

8-1212-24

12,5-5012,5-501,25-2,5

10-20

40-2406-12

2,5-20

2,5-525-10025-100

25-1002,5-102,5-10

200-60050-2002,5-5

160-48040-320

12,5-50200-1.200

2,5-1010-202,5-202,5-52-65-20

10-2060-12030-9010-4010-40

120-360120-480

10-4025-150

1-55-403-6

10-402,5-105-402-85-80

1,25-100,5-415-30

8-32600-1.200

75-30025-10010-4040-80

80-320

1-161-151-20

60-180

500-2.0000,3-1,20,2-0,6

50-3002,5-40


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R. MARN y cols.

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Fig. 1.Manejo teraputicode la hipertensin arterial en

pacientes que inician dilisis.HTA, hipertensin arterial; PA,

presin arterial; UF, ultrafiltra-cin; LD, lquido de dilisis;

HD, hemodilisis.

Tabla VII. Indicaciones de frmacos antihipertensivos en dilisis

Recomendados No recomendados

IECA Insuficiencia cardaca/disfuncin sistlica Uso de Dializador AN69HVI/Post IAM HiperpotasemiaCardiopata isqumica. EPOC Resistencia a la eritropoyetina

ARA II Insuficiencia cardaca/disfuncin sistlica HiperpotasemiaCardiopata isqumica. HVI.

-bloqueantes Insuficiencia cardiaca EPOC

Post IAM /Cardiopata isqumica Arteriopata perifrica graveCardiomiopata hipertrfica con disfuncin diastlica Uso de CCBNDHP

CCBDHP Cardiopata isqumicaEPOC.

CCBNDHP Arritmias intradilisis Uso de -bloqueantesHVI/disfuncin diastlica Insuficiencia cardacaCardiopata isqumica

-bloqueantes Hipertrofia benigna de prstata Insuficiencia cardaca enCombinacin con otros frmacos monoterapia

Vasodilatadores directos En HTA grave como tratamiento coadyuvante. Cardiopata isqumica

CCBDHP: calcioantagonistas dihidropiridnicos, CCBNDHP: no dihidropiridnicos, HVI: hipertrofia de ventrculo izquierdo. EPOC: enfermedad pulmonarobstructiva crnica, IAM: infarto agudo de miocardio.


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darse principalmente por la noche para evitar la hi-pertensin nocturna. En pacientes con cardiopatasubyacente se debe administrar la medicacin an-tihipertensiva cardioprotectora a dosis bajas evitandola hipotensin intradilisis. Si no se tolera habra quemodificar el rgimen de dilisis52,53.

Peculiaridades del tratamiento antihipertensivo enel trasplante renal

La prevalencia de HTA post-trasplante es muy ele-vada oscilando segn las series entre el 60 y 90%.El mal control de dicha hipertensin (cifras > 130/80mmHg) favorece la disfuncin progresiva del injer-

to31,54. Habitualmente es necesaria la combinacinde varios frmacos antihipertensivos. Deber con-templarse, as mismo, el tratamiento conjunto delresto de factores de riesgo CV. No hay contraindi-caciones especficas para la utilizacin de cualquie-ra de los grupos farmacolgicos. Lo importante, msque el tipo de frmaco utilizado, es el control de la

PA. No obstante, la eleccin del frmaco tendr encuenta el tipo de patologa vascular frecuentementeasociada. En el primer escaln teraputico deben si-tuarse (salvo contraindicaciones especficas) los IECAy los ARA-II y despus diurticos y calcioantagonis-tas. Los cambios en la pauta inmunosupresora (dis-minucin o retirada de los anticalcineurnicos o es-teroides) deben considerarse en algunas situaciones,ya que pueden ayudar, en casos seleccionados, amejorar el control de la HTA55.

Teraputica hipolipemiante

La prevalencia de la dislipidemia es muy elevada

en la ERC existiendo una relacin inversa entre elgrado de filtrado glomerular y la presencia de lamisma. Es un hecho bien demostrado que la dislipi-demia interviene tanto en el desarrollo de la enfer-medad vascular como en la progresin de la enfer-medad renal56. Por esta razn se recomienda tratar ycontrolar la dislipidemia en todos los pacientes con


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Fig. 2.Teraputica de la dis-lipidemia en la enfermedadrenal crnica.* El aumento de dosis de es-tatinas en dilisis debera in-dividualizarse para cada mo-lcula basndose en estudiosde seguridad realizados en

pacientes en esta situacin.HD, higinico-dietticas.


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ERC, incluso como prevencin primaria (fig. 2) 57. Se

debe realizar el perfil lipdico en la valoracin inicialde los pacientes con ERC, estadios 1-4. En los enfer-mos en tratamiento sustitutivo de la funcin renal deberealizarse al inicio y despus, semestralmente56-58. Enpacientes diabticos en hemodilisis peridica no seha demostrado prevencin de la morbi-mortalidad CVcon atorvastatina59. En los pacientes con trasplanterenal se tendrn en cuenta las interacciones de los fr-macos hipolipemiantes con los inmunosupresores ascomo el efecto lipognico de alguno de estos. En todoslos casos, los objetivos teraputicos deben ser: coles-terol-LDL < 100 mg/dl; colesterol-HDL > 40 mg/dl;colesterol total < 175 mg/dl; triglicridos < 200 mg/dl;colesterol- no HDL < 130 mg/dl31,56,57.

Teraputica antiagregante plaquetaria y tratamientoanticoagulante2,60-65

Prevencin primaria de la enfermedadcardiovascular

Los pacientes con ERC adems del elevado ries-go cardiovascular asociado a su condicin, pre-sentan con frecuencia hipertensin, dislipemia y/odiabetes asociadas. De un modo general, el cidoacetilsaliclico (AAS) est indicado en la prevencin

primaria de eventos isqumicos en pacientes conniveles de creatinina > 1,3 mg/dl o en pacientesdiabticos con micro-macroalbuminuria. En pa-cientes en hemodilisis la terapia antiplaquetariareduce el riesgo de aparicin de eventos vascula-res graves. No hay datos disponibles en pacientesen dilisis peritoneal o en trasplantados renales,aunque deberan ser considerados pacientes de altoriesgo y tributarios de tratamiento antiagregante. Ladosis de 100 mg/da de AAS no se asocia con unincremento del riesgo de hemorragias graves, perosi de un aumento de hemorragias leves El benefi-cio del tratamiento antiagregante se ha demostra-

do en pacientes no renales con buen control de laPA por lo que este debe de ser, siempre, un obje-tivo a conseguir.

Prevencin secundaria de la enfermedadcardiovascular

La administracin de AAS a dosis entre 75-100 mges til en la prevencin secundaria del infarto demiocardio y de las complicaciones isqumicas enpacientes con insuficiencia renal crnica y en he-modilisis. Los datos disponibles en pacientes endilisis peritoneal o trasplante renal son limitados,

aunque se estima que deben seguir la misma pauta.En pacientes con enfermedad arterial perifrica norenales el tratamiento antiagregante reduce el riesgode eventos cardiovasculares. Aunque no se disponede informacin suficiente en pacientes renales es, asmismo, aconsejable dicho tratamiento. Dosis diariasde AAS entre 100 y 300 mg, solas o asociadas a di-piridamol o a tienopiridinas son recomendables enla prevencin secundaria de enfermedad cerebro-vascular en pacientes no renales que no tienen unacardiopata embolgena. Sin embargo, no hay datosconcluyentes sobre la eficacia de los antiagregantesen la prevencin secundaria de dicha enfermedaden los pacientes con ERC, aunque parece aconseja-ble el uso de AAS.

El clopidogrel a dosis de 75 mg/da es la alterna-tiva cuando existan contraindicaciones para el AAS.Tambin, en los casos con alto riesgo de recurren-cia o con episodios recurrentes a pesar del trata-miento con AAS.

Tratamiento y prevencin de la trombosisvenosa profunda (TVP) y del tromboembolismopulmonar (TEP) en pacientes con ERC avanzadao en dilisis

La heparina es el tratamiento de eleccin para la

prevencin y tratamiento de la TVP/TEP post-quirr-gico, especialmente en las 2 primeras semanas. Tantola heparina de bajo peso molecular (HBPM) comola no fraccionada (HNF) aumentan el riesgo de he-morragia. La utilizacin de heparina a dosis tera-puticas en estos pacientes debe ser monitorizada atravs de tiempo parcial de tromboplastina activado(HNF) o de la actividad anti-Xa (HBPM). Es preferi-ble la HNF por su vida media ms corta, facilidadde monitorizacin y posibilidad de neutralizacincon protamina en caso de aparicin de complica-ciones hemorrgicas graves. Las HBPM se eliminanpor el rin con el potencial riesgo de acumulacin.

Es otra razn para aconsejar el uso de la HNF hastaque se disponga de evidencia suficiente sobre la se-guridad de las HBPM en pacientes renales.

El AAS a dosis de 300 mg/da puede ser una al-ternativa a las heparinas en la prevencin de la TVPy TEP cuando la terapia anticoagulante est con-traindicada o esta no puede ser monitorizada.

La anticoagulacin oral es de eleccin para el tra-tamiento a largo plazo de TVP/TEP con objetivo deINR entre 2.0 y 3.0, y con la misma duracin deltratamiento que en los pacientes no renales. Sin em-bargo, esta actitud teraputica se asocia con una ele-vado riesgo de sangrado, lo que obliga a controlesms estrictos.

R. MARN y cols.

38


9/14

Fibrilacin auricular y otros trastornos embolgenosde origen cardaco o valvular

Para reducir las complicaciones tromboemblicasen pacientes no renales est indicada la anticoagu-lacin con dicumarnicos (INR 2.0-3.0) en pacientesde alto riesgo (edad > 65 aos, historia de HTA, dia-betes, historia de ictus o accidente isqumico tran-sitorio, insuficiencia cardaca congestiva, enferme-dad coronaria o enfermedad valvular). Aunque noexisten datos en pacientes con ERC leve-moderadao trasplantados renales sobre eficacia y seguridad pa-rece razonable aplicar las indicaciones de la pobla-cin general. Con ERC avanzada o en dilisis (es-tadios 4-5) se ha desaconsejado el tratamiento

anticoagulante por el elevado riesgo de sangrado.Sin embargo, el elevado riesgo de complicacionestromboemblicas y de mortalidad en los pacientesen dilisis con fibrilacin auricular, aconseja evaluarindividualmente la relacin riesgo-beneficio.

El AAS a dosis de 300 mg/d puede ser una alter-nativa al tratamiento anticoagulante en la prevencinde accidentes cerebrovasculares en pacientes con fi-brilacin auricular, especialmente con edad < 65aos sin otros riesgos asociados, con contraindica-cin al tratamiento anticoagulante, o en pacientescon ERC avanzada con alto riesgo de sangrado.

Enfermedad cardiovascular en pacientes en dilisisperidica

Hipertrofia de ventrculo izquierdo

Muestra una prevalencia muy alta y su correccinmejora la supervivencia. Las medidas para frenar laprogresin de la hipertrofia son el control del volu-men, la HTA, la anemia, el hiperparatiroidismo y lamalnutricin. No existen evidencias sobre el tipo defrmaco antihipertensivo que puede ser ms efecti-vo en la regresin de la misma.

Cardiopata isqumica

La enfermedad coronaria es frecuente y condicio-na una elevada mortalidad. La reduccin de la mor-talidad comporta la prctica de pruebas precoces dedeteccin en pacientes candidatos a trasplante renaly en otros considerados de alto riesgo (tabla VIII).Debe realizarse un ecocardiograma a todos los pa-cientes al inicio de la dilisis y despus una vez quehan alcanzado su peso seco. La ecografa-dobuta-mina es la prueba no invasiva con ms alta sensibi-lidad y especificidad para el despistaje de la enfer-

medad coronaria. Las indicaciones de coronariogra-fa y el seguimiento clnico vienen reflejados en lafigura 366-68.


39

Tabla VIII. Pacientes con alto riesgo de cardiopata

isqumica1) Historia previa de de coronariopata o enfermedad arterial pe-

rifrica

2) Pacientes con insuficiencia cardaca congestiva sin respuestaa la correccin del peso seco

3) Funcin ventricular deprimida (fraccin de eyeccin < 40%)

4) Pacientes con diabetes mellitus

5) Pacientes con mltiples factores de riesgo cardiovascular aso-ciados

6) Cambios en la tolerancia a la dilisis: hipotensin recurrente

Fig. 3.Screening de cardiopata isqumica en dilisis. CV, car-diovascular; DA, descendente anterior; ACTP, angioplastia coro-naria transluminal percutnea; AAS, aspirina.


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La revascularizacin aporta mejores resultados alargo plazo que el tratamiento mdico. En generallos pacientes que no necesiten revascularizacin dela descendente anterior y no tengan enfermedadmultivaso son candidatos a angioplastia combinadacon stent. La angioplastia aislada no debera utili-zarse por la alta tasa de reestenosis. La ciruga co-ronaria ofrece mejor supervivencia a largo plazo quela revascularizacin mecnica. Los pacientes conobstruccin de la arteria coronaria descendente an-terior o enfermedad de mltiples vasos tratables tie-nen una indicacin preferente para la ciruga69.

El tratamiento mdico de la cardiopata isqumi-ca debe ser igual que en la poblacin general, con-trolando, adems, la anemia y la sobrecarga de vo-

lumen. El tratamiento con aspirina, betabloqueantese IECA mejora el pronstico de los pacientes en di-lisis que han tenido un infarto de miocardio. Si exis-te mala tolerancia a la dilisis no se debe suspen-der la medicacin cardioprotectora; es preferibleintentar otras alternativas como cambiar la frecuen-cia o el tiempo de dilisis. La utilidad de los IECA,estatinas, glitazonas y antioxidantes en la prevencinsecundaria no est bien demostrada31,67.

Calcificaciones vasculares

Las calcificaciones vasculares son marcadores pre-dictivos de mortalidad en dilisis. La ultrasonografacarotdea y el TAC espiral son las pruebas ms ade-cuadas para su diagnstico y seguimiento. El factorms importante relacionado con su presencia es la al-teracin del metabolismo calcio-fsforo. Se puede dis-minuir o frenar su progresin controlando la hiper-fosforemia, el producto calcio-fsforo, reduciendo eltratamiento con anlogos de vitamina D y la ingestade sales clcicas segn las recomendaciones de lasguas KDOQI. El tratamiento con sevelamer, un que-lante del fsforo que no contiene calcio, disminuyesu progresin70.

Valvulopata mitral y artica degenerativas

Las valvulopatas degenerativas en dilisis se asocianfundamentalmente a alteraciones del metabolismo cal-cio-fsforo. La presencia de calcificaciones valvulareses un marcador predictivo de mortalidad. El protoco-lo de seguimiento clnico debe ser similar al de la po-blacin general (figs. 4 y 5). Las contraindicacionespara la ciruga son raramente cardacas y estn rela-cionadas con la gran comorbilidad que pueden pre-sentar algunos pacientes. Pueden ser utilizadas tantolas prtesis biolgicas como las mecnicas31,71.

R. MARN y cols.

40

Fig. 4.Manejo de la valvulopata degenerativa mitral en el pa-ciente en dilisis. NYHA, New York Heart Association; HTP, hi-

pertensin pulmonar.

Fig. 5.Manejo de la valvulopata degenerativa artica en el pa-ciente en dilisis.


11/14

Arteriopata perifrica

La arteriopata perifrica es la principal causa deamputacin de extremidades inferiores y supone unalto riesgo de morbi-mortalidad. El ndice tobillo-brazo es un test til para su diagnstico. Slo en lospacientes candidatos a revascularizacin mecnicao quirrgica se debe realizar una arteriografa. Lasindicaciones de angioplastia en dilisis estn muylimitadas por la alta incidencia de lesiones distalesdifusas y de calcificaciones vasculares. Las indica-ciones de revascularizacin tendrn en cuenta la co-morbilidad y la calidad de vida del paciente31,72.

Enfermedad vascular cerebral

Son caractersticos en dilisis peridica la eleva-da tasa de infartos cerebrales silentes y de hemo-rragia cerebral. Los pacientes en dilisis con histo-ria previa de ictus, accidente isqumico transitorio,amaurosis fugaz o sncope no explicable deberanser sometidos a deteccin de estenosis carotdeaoculta con un eco-doppler de troncos suprarticos.La mejor estrategia teraputica es la preventiva: con-trol de la PA, dislipemia y tabaquismo, control de laanemia, anticoagulacin en la fibrilacin auricular yendarterectoma carotdea en pacientes con esteno-

sis carotdea sintomtica mayor del 70%31,73,74.

Enfermedad cardiovascular y trasplante renal

En los pacientes trasplantados existe una elevadaprevalencia de factores de riesgo CV. Adems de losfactores clsicos, con prevalencia similar a la po-blacin general (edad, sexo, obesidad, tabaco y vidasedentaria), hay otros con una prevalencia aumen-tada en relacin con la inmunosupresin y el tras-plante (HTA, diabetes, dislipemia, insuficienciarenal, proteinuria, hipertrofia de VI e infeccin por

citomegalovirus)75,76

(tabla IX). La enfermedad CV esms frecuente en los pacientes trasplantados renalesque en la poblacin general y constituye la prime-ra causa de muerte. La forma ms frecuente de pre-sentacin es la cardiopata isqumica (6-15%) se-guida de la arteriopata perifrica (3-6%) y conmenor frecuencia la enfermedad cerebrovascular(1,5-2,5%). La presencia de enfermedad CV pre-tras-plante constituye el principal factor de riesgo parasu aparicin posterior77,78.

El estudio de screening para enfermedad coro-naria asintomtica debera ser una prctica prio-ritaria en todo paciente candidato a recibir untrasplante renal. No existe un procedimiento de

eleccin nico para el estudio de la enfermedadcoronaria en el enfermo renal, puesto que algu-nos pueden tener limitaciones. La eleccin delprocedimiento diagnstico (electrocardiograma,prueba de esfuerzo, ecocardiograma de estrs,pruebas de imagen con istopos y coronariogra-fa) debera de buscar el equilibrio entre la renta-bilidad y agresividad de cada prueba adaptndo-se a la capacidad de cada centro79,80 (fig. 3). Enla eleccin del tratamiento inmunosupresor sedeben considerar los factores de riesgo de cadapaciente as como los efectos secundarios deriva-dos de estos frmacos. No estn bien definidas las

indicaciones de las tcnicas revascularizadoras yaque su xito depende en gran medida de la co-morbilidad asociada y de la extensin de las le-siones. Adems, existe mayor riesgo de complica-ciones como son el sangrado, infarto agudo demiocardio, ictus o incluso la muerte81. Tampocohay consenso sobre el tipo de revascularizacin:angioplastia con colocacin de stent o by-pass, yaque hay pocos estudios que comparen la eficaciade las dos tcnicas en el trasplante renal. La de-cisin final puede depender del propio centro tras-plantador y de la experiencia de los cardilogosy cirujanos cardiovasculares.

ANEXO

Comit de Expertos por orden alfabtico

J. Ma. Alczar, P. Aranda, M. Arias, B. Bays, C.Campo, C. Caramelo, A. Coca, M. de la Figuera, A.de la Sierra, E. Gmez Huertas, E. Gonzlez Parra,J. L. Grriz, J. Ma. Lobos, J. Luo, A. L. Martn deFrancisco, A. Martnez Castelao, J. F. Navarro, L.Orte, A. Otero, M. Praga, D. Rodrguez Puyol, L. M.Ruilope, J. C. Ruiz San Milln, S. Tranche y F. Vl-chez.


41

Tabla IX. Efecto de los inmunosupresores sobre los fac-

tores de riesgo cardiovascularHTA Dislipemia Diabetes

Ciclosporina A +++ ++ +

Tacrolimus ++ + +++

Azatioprina - - -

Micofenolato mofetil - - -

Esteroides ++ +++ +++

Sirolimus - +++ +

Everolimus - +++ +


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BIBLIOGRAFA

1. Levey AS, Coresh J, Balk E, Kausz AT, Levin A, Steffes MWy cols.: National Kidney Foundation Practice Guidelines forChronic Kidney Disease: evaluation, classification, and stra-tification. Ann Intern Med139: 137-147, 2003.

2. Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC, Coresh J, Culleton B,Hamm LL y cols.: Kidney disease as a risk factor for deve-lopment of cardiovascular disease. A statement from the Ame-rican Heart Association Councils on Kidney in CardiovascularDisease, High Blood Pressure Research, Clinical Cardiology,and Epidemiology and Prevention. Circulation 108: 2154-2169, 2003.

3. Marn R, Goicoechea MA, Gorostidi M, eds: Guas SEN.Rin y enfermedad cardiovascular. Nefrologa 24 (Supl. 6):S1-S235, 2004.

4. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney dise-ase: evaluation, classification, and stratification. Kidney Di-

sease Outcome Quality Initiative. Am J Kidney Dis 39 (Supl.1): S1-S266, 2002.5. Levey AS, Bosch JP, Breyer-Lewis J, Greene T, Rogers N, Roth

A: A more accurate method to estimate glomerular filtrationrate from serum creatinine: a new prediction equation. AnnIntern Med 130: 461-470, 1999.

6. Cockcroft DW, Gault MH: Prediction of creatinine clearancefrom serum creatinine. Nephron 16: 31-41, 1976.

7. Levey AS, Eckardt K-U, Tsukamoto Y, Levin A, Coresh J, Ros-sert J, y cols.: Definition and classification of chronic kidneydisease: a position statement from Kidney Disease: improvingGlobal Outcomes (KDIGO). Kidney Int 67: 2089-2100, 2005.

8. Shlipak MG, Sarnak MJ, Katz R, Fried LF, Seliger SL, New-man AB y cols.: Cystatin C and the risk of death and car-diovascular events among elderly persons. N Engl J Med352:2049-2060, 2005.

9. Iseki K, Ikemiya Y, Iseki C, Takishita S: Proteinuria and therisk of developing end-stage renal disease. Kidney Int 63:1468-1474, 2003.

10. Weiner DE, Tighiouart H, Amin MG, Stark PC, MacLeod B,Griffith JL y cols.: Chronic kidney disease as a risk factor forcardiovascular disease and all-cause mortality: a pooledanalysis of community-based studies. J Am Soc Nephrol15:1307-1315, 2004.

11. Weiner DE, Tighiouart H, Stark PC, Amin MG, MacLeod B,Griffith JL y cols.: Kidney disease as a risk factor to recurrentcardiovascular disease and mortality. Am J Kidney Dis 44:198-206, 2004.

12. Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu C: Chro-nic kidney disease and the risks of death, cardiovascularevents, and hospitalisation. N Engl J Med 351: 1296-1305,2004.

13. Gerstein HC, Mann JF, Yi Q, Zinman B, Dinneen SF, Hoog-werf B y cols for the HOPE study investigators: albuminuriaand risk of cardiovascular events, death, and heart failure indiabetic and nondiabetic individuals. JAMA 286: 421-426,2001.

14. Hillege HL, Fidler V, Diercks GF, Van Gilst WH, De ZeeuwD, Van Veldhuisen DJ for the Prevention of Renal and Vas-cular End Stage Disease (PREVEND) Study Group: Urinary al-bumin excretion predicts cardiovascular and noncardio-vascular mortality in general population. Circulation 106:1777-1782, 2002.

15. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, GreenLA, Izzo JL y cols.: Seventh Report of the Joint National Com-mittee on prevention, detection, evaluation, and treatment ofhigh blood pressure. Hypertension 42: 1206-52, 2003.

16. Shlipak MG, Fried LF, Cushman M, Manolio TA, Peterson D,Stehman-Breen C y cols.: Cardiovascular mortality risk in

chronic kidney disease: comparison of traditional and novelrisk factors. JAMA 293: 1737-1745, 2005.

17. Hailpern SM, Cohen HW, Alderman MH: Renal dysfunctionand ischemic heart disease mortality in a hypertensive po-pulation.J Hypertens 23: 1809-1816, 2005.

18. O'Hare AM, Bertenthal D, Shlipak MG, Sen S, Chren MM:Impact of renal insufficiency on mortality in advanced lowerextremity peripheral arterial disease. J Am Soc Nephrol 16:514-519, 2005.

19. Coresh J, Astor BC, Greene T, Eknoyan G, Levey AS: Preva-lence of chronic kidney disease and decreased kidney func-tion in the adult US population: third National Health andNutrition Examination Survey.Am J Kidney Dis 4: 1-12, 2003.

20. Coresh J, Byrd-Holt D, Astor BC, Briggs JP, Eggers PW, La-cher DA y cols.: Chronic kidney disease awareness, preva-lence, and trends among US adults, 1999 to 2000. J Am SocNephrol16: 180-188, 2005.

21. de Zeeuw D, Hillege HL, De Jong PE: The kidney, a cardio-

vascular risk marker, and a new target for therapy. Kidney Int68 (Supl. 98): S25-S29, 2005.22. Chadban SJ, Briganti EM, Kerr PG, Dunstan DW, Welborn TA,

Zimmet PZ y cols.: Prevalence of kidney damage in Austra-lian adults: the AusDiab kidney study. J Am Soc Nephrol14:S131-S138, 2003.

23. Otero A, Abelleira A, Gayoso P: Enfermedad renal crnicaoculta y factores de riesgo vascular asociados. Estudio epi-demiolgico. Nefrologa 25: 275-286, 2005.

24. Dirks JH, de Zeeuw D, Agarwal SK, Atkins RC, Correa-Rot-ter R, DAmico G y cols.: Prevention of chronic kidney andvascular disease: toward global health equity. The Bellagio2004 Declaration. Kidney Int: 68 (Supl. 98): S1-S6, 2005.

25. Levin A, Djurdjev O, Barrett B, Burgess E, Carlisle E, EthierJ y cols.: Cardiovascular disease in patients with chronic kid-ney disease: getting to the heart of the matter. Am J Kidney

Dis 38: 1398-1407, 2001.26. Gorostidi M, Marn R: Nefropata vascular. Concepto y sig-nificado. Epidemiologa. Hipertensin arterial esencial e in-suficiencia renal. Nefroesclerosis. Nefrologa 24 (Supl. 6):S73-S83, 2004.

27. Grriz JL, Sancho A, Pallard LM, Amoedo ML, Barril G, Sal-gueira M y cols.: Longer pre-dialysis nephrological care is as-sociated with improved long-term survival of dialysis patients.More facts. Nephrol Dial Transplant 17: 1354-1355, 2002.

28. Kazmi WH, Obrador GT, Khan SS, Pereira BJG, Kausz AT:Late Nephrology referral and mortality among patients withend-stage renal disease: a propensity score analysis. NephrolDial Transplant 19: 1808-1814, 2004.

29. Hostetter TH: Chronic kidney disease predicts cardiovasculardisease. N Engl J Med351: 1344-1347, 2004.

30. Anavekar NS, McMurray JJ, Velzquez EJ, Solomon SD, Kober

L, Rouleau JL y cols.: Relation between renal dysfunction andcardiovascular outcomes after myocardial infarction. N EnglJ Med351: 1285-1295, 2004.

31. K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular dise-ase in dialysis patients. Am J Kidney Dis 45 (Supl. 3): S1-S153, 2005.

32. Sarnak MJ, Greene T, Wang X, Beck G, Kusek JW, Collins AJy cols.: The effect of a lower target blood pressure on theprogression of kidney disease: long-term follow-up of the Mo-dification of Diet in Renal Disease study. Ann Intern Med142: 342-351, 2005.

33. Bakris GL, Williams M, Dworkin L, Elliott WJ, Epstein M,Toto R y cols for the National Kidney Foundation Hyper-tension and Diabetes Executive Committees Working Group:preserving renal function in adults with hypertension anddiabetes: a consensus approach. Am J Kidney Dis 36: 646-661, 2000.

R. MARN y cols.

42


13/14

34. Jafar TH, Stark PC, Schmid CH, Landa M, Maschio G, DeJong PE, De Zeeuw D y cols for the AIPRD Study Group:

Progression of chronic kidney disease: the role of blood pres-sure control, proteinuria, and angiotensin-converting enzymeinhibition. Ann Intern Med139: 244-252, 2003.

35. K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and an-tihypertensive agents in chronic kidney disease. Am J KidneyDis 43 (Supl. 1): S1-S290, 2004.

36. Brenner BM: Retarding the progression of renal disease. Kid-ney Int 64: 370-378, 2003.

37. Zandi-Nejad K, Brenner BM: Primary and secondary preventionof chronic kidney disease. J Hypertens 23: 1771-1778, 2005.

38. Gorostidi M, Marn R: Tratamiento de la hipertensin arterialen enfermos con insuficiencia renal. Estadios 2 y 3 de la en-fermedad renal crnica. Nefrologa 24 (Supl. 6): 91-100,2004.

39. Wilmer WA, Rovin BH, Hebert CJ, Rao SV, Kumor K, HebertLA: Management of glomerular proteinuria: a commentary. J

Am Soc Nephrol14: 3217-3232, 2003.40. Segura J: Bloqueo del sistema renina-angiotensina. Nefrolo-ga 24 (Supl. 6): 101-112, 2004.

40a.Casas JP, Chua W, Loukogeorgakis S, Vallance P, Smeeth L,Hingorani AD: Effect of inhibitors of the renin-angiotensin sys-tem and other antihypertensive drugs on renal outcomes: sys-tematic review and meta-analysis. Lancet 366: 2026-33, 2005.

41. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde RD, for the Colla-borative Study Group: The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy. N Engl J Med329: 1456-1462, 1993.

42. The GISEN group (Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici inNefrologia): Randomised placebo-controlled trial of effect oframipril on decline in glomerular filtration rate and risk ofterminal renal failure in proteinuric, non-diabetic nephro-pathy. Lancet 349: 1857-1863, 1997.

43. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, Berl T, Pohl MA, LewisJB y cols for the Collaborative Study Group: Renoprotectiveeffect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in pa-tients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med345: 851-860, 2001.

44. Brenner BM, Cooper ME, De Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE,Parving HH y cols for the RENAAL Study Investigators: effectsof losartan on renal and cardiovascular outcomes in patientswith type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 345:861-869, 2001.

45. Nakao N, Yoshimura A, Morita H, Takada M, Kayano T, Ideu-ra T: Combination treatment of angiotensin-II receptor bloc-ker and angiotensin-converting-enzyme inhibitor in non-dia-betic renal disease (COOPERATE): a randomized controlledtrial. Lancet 361: 117-124, 2003.

46. Bakris GL, Weir MR: Angiotensin-converting enzyme inhibi-

tor-associated elevations in serum creatinine. Is this a causefor concern? Arch Intern Med160: 685-693, 2000.47. Hrl MP, Hrl WH: Hemodialysis-associated hypertension:

pathophysiology and therapy. Am J Kidney Dis 29: 227-244,2002.

48. Fishbane SA, Scribner BH: Blood pressure control in dialysispatients. Semin Dial15: 144-145, 2002.

49. Locatelli F, Covic A, Chazot C, Leunissen K, Luno J, YaqoobM: Hypertension and cardiovascular risk assessment in dialy-sis patients. Nephrol Dial Transplant 19: 1058-1068, 2004.

50. Luik AJ, Van der Sande FM, Weideman P, Cheriex E, KoomanJP, Leunissen KM: The influence of increasing dialysis treat-ment time and reducing dry weight on blood pressure con-trol in haemodialysis patients: a prospective study. Am JNephrol21: 471-478, 2001.

51. Griffith TB, Chua BSY, Allen AS, Klassen PS, Donal NR, Szc-zech LA: Characteristics of treated hypertension in incident

hemodialysis and peritoneal dialysis patients. Am J KidneyDis 42: 1260-1269, 2003.

52. Kiss I, Farsang G, Rodicio JL: Treatment of hypertension indialysed patients. J Hypertens 23: 222-226, 2005.53. Santos SFF, Peixoto AJ: Hypertension in dialysis. Curr Opin

Nephrol Hypertens 14: 111-118, 2005.54. Mange KC, Cizman B, Joffe M, Feldman HI: Arterial hyper-

tension and renal allograft survival. JAMA 283: 633-638,2000.

55. Kasiske BL, Chakkera HA, Louis TA, Ma JZ: A meta-analysisof immunosuppression withdrawal trials in renal transplanta-tion. J Am Soc Nephrol11: 1910-1917, 2000.

56. National Kidney Foundation K/DOQI clinical practice guide-lines on managing dyslipidemias in chronic kidney disease.

Am J Kidney Dis 41 (Supl. 3): S1-S77, 2003.57. Farbakhsh K, Kasiske BL: Dyslipidemias in patients who have

chronic kidney disease. Med Clin North Am 89: 689-699,2005.

58. Brotons C, Royo Bordonoba MA, lvarez-Sala L, Armario P,Artigao R y cols.: Adaptacin espaola de la Gua Europeade Prevencin Cardiovascular. Nefrologa 24: 312-328, 2004.

59. Wanner C, Krane V, Marz W, Olschewski M, Mann JF, Ruf Gy cols.: German Diabetes and Dialysis Study Investigators:Atorvastatin in patients with type 2 diabetes mellitus under-going hemodialysis. N Engl J Med353: 238-248, 2005.

60. Antithrombotic Trialists' Collaboration: Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for pre-vention of death, myocardial infarction and stroke in high riskpatients. BMJ 324: 71-86, 2002.

61. Patrono C, Bachmann F, Baigent C, Bode C, De Caterina R,Charbonnier B y cols.: Expert consensus document on theuse of antiplatelet agents. The task force on the use of anti-platelet agents in patients with atherosclerotic cardiovasculardisease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J

25: 166-181, 2004.62. Baigent C, Landray M, Leaper C, Altmann P, Armitage J, Bax-ter A y cols.: First United Kingdom Heart and Renal Protec-tion (UK-HARP-I) study: biochemical efficacy and safety ofsimvastatin and safety of low-dose aspirin in chronic kidneydisease.Am J Kidney Dis 45: 473-484, 2005.

63. Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, Pineo GF, Colwell CW, An-derson FA y cols.: Prevention of venous thromboembolism.Chest 119: 132S-175S, 2001.

64. Fuster V, Ryden LE, Asinger RW, Cannom DS, Crijns HJ, FryeRL y cols.: ACC/AHA/ESC guidelines for the management ofpatients with atrial fibrillation: executive summary. A Report ofthe American College of Cardiology/ American Heart Associa-tion Task Force on Practice Guidelines and the European So-ciety of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Po-licy Conferences (Committee to Develop Guidelines for the

Management of Patients With Atrial Fibrillation): developed inCollaboration With the North American Society of Pacing andElectrophysiology. J Am Coll Cardiol38: 1231-1266, 2001.

65. Lo DS, Rabbat CG, Clase CM: Thromboembolism and anti-coagulant management in hemodialysis patients: a practicalguide to clinical management. Thromb Res 2005 (en prensa).

66. Rostand SG: Coronary heart disease in chronic renal insuffi-ciency: some management considerations. J Am Soc Nephrol11: 1948-1956, 2000.

67. Sarnak MK: Cardiovascular complications in chronic kidneydisease.Am J Kidney Dis 41 (Supl. 5): S11-S17, 2003.

68. Levey AS, Beto JA, Coronado BE, Eknoyan G, Foley RN, Ka-siske BL y cols.: Controlling the epidemic of cardiovasculardisease in chronic renal disease: what do we know? Whatdo we need to know? Where do we go from here? Specialreport from the National Kidney Foundation Task Force onCardiovascular Disease.Am J Kidney Dis 32: 853-906, 1998.


43


14/14

69. Stevinkel P, Pecoits-Filho R, Lindholm B: Coronary artery di-sease in end-stage renal disease: no longer a simple plum-

bing problem. J Am Soc Nephrol 2003 14: 1927-1939,2003.70. Hujairi NMA, Afzali B, Goldsmith DJA: Cardiac calcification

in renal patients: what we do and dont know. Am J KidneyDis 43: 234-243, 2004.

71. Umana E, Ahmed W, Alpert MA: Valvular and perivalvularabnormalities in end-stage renal disease. Am J Med Sci325:237-242, 2003.

72. O'Hare A, Johansen K: Lower-extremity peripheral arterial di-sease among patients with end-stage renal disease. J Am SocNephrol12: 2838-2847, 2001.

73. Furie K: Stroke prevention. N Engl J Med346: 213-214, 2001.74. Maeda N, Sawayama Y, Tatsukawa M, Okada K, Furusyo N,

Shigematsu M y cols.: Carotid artery lesions and atheroscle-rotic risk factors in Japanese haemodialysis patients. Athe-rosclerosis 169: 183-192, 2003.

75. Miller LW: Cardiovascular toxicities of immunosuppressiveagents. Am J Transplant 2: 807-818, 2002.

76. Campistol JM: Riesgo cardiovascular en el paciente trasplan-tado renal. Nefrologa 22 (Supl. 4): 7-11, 2002.

77. Ritz E, Schwenger V, Wiesel M, Zeier M: Atherosclerotic com-plications after renal transplantation. Transpl Int 13 (Supl. 1):S14-S19, 2000.

78. Matas AJ, Humar A, Gilligham KJ, Payne WD, Gruessner RW,Kandaswamy R y cols.: Five preventable causes of kidneygraft loss in the 1990s: a single-center analysis. Kidney Int62: 704-714, 2002.

79. Goldsmith DJA, Covic A: Coronary artery disease in uremia:etiology, diagnosis and therapy. Kidney Int 60: 2059-2078,2001.

80. Gill JS, Ma I, Landsberg D, Johnson N, Levin A: Cardiovas-cular events and investigation in patients who are awaitingcadaveric kidney transplantation.J Am Soc Nephrol16: 808-816, 2005.

81. Logar CM, Herzog CA, Beddhu S: Diagnosis and therapy ofcoronary artery disease in renal failure, end-stage renal dise-

ase, and renal transplant populations. Am J Med Sci 325:214-227, 2003.

R. MARN y cols.

44

Documents

Guia de la Sociedad Española de Nefrologia, sobre riñon y enfermedad cardiovascular