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Grossesse et exposition aux RX :réalité des risques et conduite à tenir
YS Cordoliani
Préambule
• Information insuffisante• Justification
– Activités médicales ≠ Activités industrielles
Objectifs
• Effets des rayons X sur la grossesse• Ordres de grandeur des doses délivrées par
l’exposition médicale• Différentes situations d’exposition et conduite à
tenir
Après une exposition in utero par un scanner du pelvis:
• A le principal risque à prendre en compte est le risque malformatif
• B l’incertitude sur la dose doit faire recommander l’IVG
• C le risque de cancer avant 15 ans passe de 2,5 pour mille à 3 pour mille
Effets des rayons X sur la grossesse
• Malformations• Cancérogenèse• Anomalies génétiques
Effets malformatifs (tératogenèse)
• Déterministes– (mort cellulaire)– seuil
• Sensibilité variable au cours de la grossesse– Organogenèse
• Taux élevé de malformations spontanées– environ 3 %
Étapes et sensibilitéJ1 à J9
J9 à S9
S9 à M9
S8 à S15
Tératogenèse : effet déterministe, à seuil
• CIPR 60 : – "environ 0,1Gy, estimé à partir
d'expérimentations animales. »
• CIPR 84 : – « 100 à 200 mGy, voire supérieur »
• Molé : "0,4 à 2 Gy »– Molé RH. Br J Radiol 1993 ; 6 : 1095-102
Petit point sémantique
• Irradiation– Les rayons sont utilisés pour en obtenir un effet
biologique déterminé• Guérir un cancer• Stériliser des instruments ou des pommes de terre
• Exposition– Les rayons qui entrent dans un volume sont fortuits
(rayonnement naturel) ou délivrés dans un autre but que leur effet biologique : imagerie
Tératogenèse : en clinique humaine
• femmes enceintes irradiées pour cancer du col :• pas de malformation, 2 RM pour 26 cas ayant reçu environ
2,5 Gy– Dekaban. J Nucl Med 1968 ; 9 : 471
• femmes enceintes irradiées en mantelet pour MDH, doses à l'utérus # 250 mGy
• aucun effet mis en évidence– Ward. Seminar Oncology 1989 ; 16 : 39
Risque de retard mental après une irradiation
Taux spontané QI<70 = 3% des naissances
8° à 15° semaine
Doses OE (mGy) reçues par le fœtus au cours d'examens courants de médecine nucléaire
Rélt examen MBq début fin99mTc scintigraphie osseuse 750 5 299mTc perfusion pulmonaire 200 0,5 0,899mTc ventilation pulmonaire 40 0,2 0,199mTc thyroïde 400 4 499mTc fonction rénale 750 7 467Ga abcès, tumeur 190 16 25123I captation thyroïdienne 30 0,5 0,3*
131I recherche métastases 40 3 11**
* 10 mGy à la thyroÏde ** 30 Gy à la thyroïde
Effets des rayons X sur la grossesse
• Malformations
• Cancérogenèse• (Anomalies génétiques)
Risque théorique de cancer de l'enfance après une irradiation fœtale
incidence naturelle de cancers
de 0 à 15 ans # 2,5 ‰
3 ‰
2 ‰
10 mGy
2,8 ‰ Risque relatif maximal 1,4
Risque plausible : + 0,06%2,1 ‰
Irradiation en cours de grossesse et cancérogenèse différée.
• pas d'augmentation du risque chez les enfants irradiés in utero à Hiroshima et Nagasaki
• Yashimoto. JAMA 1990 ; 264 : 596• Schull. Effects of atomic radiations. 1995
Objectifs
• Effets des rayons X sur la grossesse• Ordres de grandeur des doses délivrées par
l’exposition médicale• Différentes situations d’exposition et conduite à
tenir
Les ordres de grandeur des doses délivrées par l’exposition médicale
• en radiodiagnostic : – Radiologie conventionnelle– Tomodensitométrie (TDM).
• en médecine nucléaire • en radiothérapie
Radiologie convenventionnelle :Doses à l’utérus (mGy)
0 50 100 150 200
lavementbaryté
U.I.V
rachis L
seuil maxima moyenne
Scanner :Doses à l’utérus (mGy)
0 50 100 150 200
bassin
abdomen
rachis L
thorax
seuil maxima moyenne
Grossesse et urgencesdoses à l ’utérus
• ASP conventionnel : # 0,2 mGy (1 mois IN)• Angiographie pulmonaire # 0,2 mGy (1 mois IN)• Angioscanner pulmonaire # 0,1 mGy (15 jours IN)• Fracture du bassin # 20 mGy (10 ans IN)
Scintigraphie : perfusion pulmonaire, 0,8ventilation pulmonaire, 0,1
Objectifs
• Effets des rayons X sur la grossesse• Ordres de grandeur des doses délivrées par
l’exposition médicale• Différentes situations d’exposition et conduite à
tenir
Différentes situations d’exposition et conduite à tenirradiodiagnostic
• Préalables : • recherche de grossesse incombe au médecin demandeur
et au réalisateur• Code de la santé, art. 1333-66• Aucun acte exposant aux rayonnements ionisants ne peut être pratiqué sans un
échange préalable d'information écrit entre le demandeur et le réalisateur de l'acte. Le demandeur fournit au réalisateur les informations nécessaires à la justification de l'exposition demandée dont il dispose. Il précise notamment le motif, la finalité, les circonstances particulières de l'exposition envisagée, notamment l'éventuel état de grossesse, les examens ou actes antérieurement réalisés et toute information nécessaire au respect du principe mentionné au 2°de l'article L. 1333-1.
• La question sera posée !– Secrétaire (fiche d’information)– Manipulateur– Radiologue
Différentes situations d’exposition et conduite à tenirradiodiagnostic
• si l’examen n’intéresse pas l’abdomen le risque est négligeable
• Dose à l’utérus toujours inférieure à 1 mGy
• donc l’examen sera pratiqué• en informant la patiente, • avec son consentement, mentionné sur le compte rendu
Optimisation !
Tablierplombé
Différentes situations d’exposition et conduite à tenir : 1 radiodiagnostic
• Si l’examen intéresse l’abdomen/pelvis, – Grossesse ?
• NON : – grossesse exclue
• OUI : – grossesse avérée ou probable (retard de règles)
• Peut-être :– patiente sans retard de règles mais pouvant être au début d’une
grossesse• OUI a posteriori :
– grossesse méconnue lors d’explorations radiologiques
Grossesse avérée ou probable(examen intéressant le pelvis)
• examens urgents doivent être pratiqués• information et consentement• optimisation
Conduite à tenir : pendant un examen incluant le pelvis
• Grossesse– CN fébrile, dérivation– contrôle sonde
• Table numérique– 1 exposition– PDS = 100 cGy.cm2– DE = 0,8 mGy– utérus = 0,1 mGy– fœtus = 15 jours IN
Pelvimétrie scanographique
• 10 à 20 mAs• pas 1,3 à 1,5• reconstructions 2D MPR • IDS = 0,5 à 1 mGy• PDL = 18 à 40 mGy.cm
– # 0,2 à 1 mSv enfant
Radiodiagnostic • patiente sans retard de règles mais pouvant être au
début d’une grossesse = grossesse présumée– Examen intéressant le pelvis– règle des 10 jours obsolète
• Sauf HSG
• Justification + urgence ⇒ pratiquer l’examen– information
• absence de risque significatif de l’examen• risque de ne pas faire l’examen
– consentement– mention dans le compte rendu– optimisation
• Justification sans urgence, dose prévisible > 50 mGy– ⇒ différer (test grossesse)
Grossesse méconnue lors d’explorations radiologiques
• CAT en fonction de la dose– Radiologie conventionnelle
• Examen n’intéressant pas le pelvis• Examen intéressant le pelvis
– Scanner
Grossesse méconnue Radiologie conventionnelle
• Pelvis hors champ : dose < 1 mGy– pas d’estimation nécessaire– recevoir, rassurer :
• « pas d’augmentation du risque spontané »
Grossesse méconnue Radiologie conventionnelle
• Pelvis dans le champ : • Exploration simple < 4 clichés < 1’ scopie : dose < 10 mGy
– Il n’est pas nécessaire de faire calculer la dose– Recevoir, expliquer :
• Pas d’augmentation du risque spontané de malformation• Augmentation théorique du risque de cancer• Inverser la perception du risque
• Exploration complexe (UIV, LBDC, UCRM) – dose le plus souvent < 50 mGy, à calculer (IRSN)– Recevoir, expliquer :
• Pas d’augmentation du risque spontané de malformation• Augmentation théorique du risque de cancer• Inverser la perception du risque
Grossesse méconnue Scanner
Quelle est la dose reçue in utero sachant que le PDL de l’examen (Abdomen-pelvis) était de 650 mGy.cm et le CTDIvol de 15 mGy
34/30
Grossesse méconnue Scanner
• La dose reçue in utero est facile à estimer
2/3
1/3
CTDIw= CTDIwvolpas
Dose # CTDIwvol # 15 mGy
Grossesse méconnue Deux approches possibles par calcul à l’aide :• d’un logiciel (CT Expo, CT dose…) prenant en compte les paramètres
d’acquisition ;• de la formule simplifiée : dose ≤ 1,2 CTDIvol en début de grossesse
En pratique :• la dose au fœtus est toujours inférieure à 100 mGy
• (sauf aux acquisitions multiples non justifiées)• Si nécessaire faire appel à un physicien médical ou à l’IRSN ([email protected])
Grossesse méconnue Scanner
• Pelvis dans le champ : • 1 acquisition, CTDIvol 20 à 50 mGy = 12 < dose < 30 mGy
– Faire valider le calcul de dose (IRSN)– Recevoir, expliquer :
• Pas d’augmentation du risque spontané de malformation• Augmentation théorique du risque de cancer• Inverser la perception du risque
• Plusieurs acquisitions, dose ≥ 100 mGy– Faire valider le calcul de dose (IRSN)– Recevoir, expliquer :
• Pas d’augmentation du risque spontané de malformation mais risque de retard mental pourrait augmenter très faiblement
• Augmentation théorique du risque de cancer• Inverser la perception du risque :
– RM : 97% devient 96,98%, Kc : 997,5 pour mille devient 995 pour mille
CIPR 84Tableau 4. Probabilité de porter un enfant sain en fonction de la dose
Dose absorbée par l'embryon ou le fœtus, en mGy, en plus du rayonnement naturel
Probabilité que l'enfantne présente pas de malformation, %
Probabilité que l'enfantne développe pas de cancer (0-19 ans), %1)
00,51,02,551050100
97979797979797
(proche de 97)2)
99,799,799,799,799,799,699,499,1
Règles de conduite
• Prévention• Médecin demandeur et personnel du service d’imagerie
• Exposition toujours < 100 mGy– = quasi totalité des examens diagnostiques
• Recevoir et expliquer• Inverser la perception du risque
Différentes situations d’exposition et conduite à tenir
exposition professionnelle
• Limite de dose : 1 mGy• Fœtus = public
• Pas d’obligation de retrait de poste
• 1 mGy dosimètre ≠ 1 mGy fœtus (# 25%)• Respect du choix individuel
Exemples de débits de dose mesurés en salle conventionnelle au pupitre
Temps d’émission cumulé : < 2 minutes par jour
50 µGy/hMoyenne 11 tables
EHMP
211 µGy/hMaximum
150 kV 1 mA
Isodoses autour du scanner (140 KV, 380 mA, en mGy par coupe)
Grossesse et exposition en radiodiagnostic
Radiographies au lit
• Dose dans l’air– 75 kV, 400 mAs, à 2 m : 0,07 µGy (0,28 µGy à 1m)
• Dose sous tablier / 50 à 70
Bloc opératoire
• Débits de doses autour de l’amplificateurBV 300 (en mGy par heure de scopie)
Exposition en radiodiagnostic2002 2003 2004
cys 0,2 0,15 0,3ds 0 0 0,3ep 0,1 0,1 0gb 0,1 0 0gp 0 0 0ka 0 0 0lfg 0,9 0,1 0ll 0,1 0 0,1lc 0,3 0,4 0mn 0 0 0,1mr 0 0,1 0nm 0,1 0 1,1oc 0 0 0,1sec 0,2 0,3sjl 0,2 0,1 0sl 0,1 0 0vm 0 0 0IN 2 2 2DMA 20 20 20
cys
ds
ep
gb
gp
ka
lfg
ll
lc
mn
mr
nm
oc
sec
sjl
sl
vm
IN
DMA
Récapitulatif dosimétrique : radiologie
2004
2003
2002
Exposition au bloc opératoire
0 5 10 15 20 25
ac
bb
bp
bg
cl
dm
dmj
dy
dt
ejl
f f
ga
ga
lgy
mb
op
pjl
ps
rv
sn
vj
IN
bloc opératoire
200320022001
Exposition en cours de grossesse : interruption volontaire de grossesse
– (Elefant. J Radiol 1991; 72 : 681)
• Malade• aucun examen diagnostique n'est susceptible de délivrer à
l'utérus plus de 50 mGy– 14 % d'IVG
• Professionnelle• 93 % des doses cumulées annuelles sont inférieures à 2 mGy,
99 % inférieures à 5 mGy.– 18 % d'IVG
Conclusion
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