Upload
others
View
0
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Graviditetsnära bröstcancer – möjligt att studera tack vare svenska register
Anna Johansson Inst. för medicinsk epidemiologi och biostatistik (MEB)
Karolinska Institutet [email protected]
Möte för FMS och Surveysektionen
AstraZeneca Södertälje, 22 Nov 2011
Bröstcancer (BC) i unga år – en ovanlig sjukdom
2
Bröstcancer (BC) i unga år – en ovanlig sjukdom
3
Bröstcancer (BC) i unga år – en ovanlig sjukdom
• Få cancerfall bland unga kvinnor
• Ca 550 BC-fall per år hos kvinnor 20-45 år
• Ca 7% är graviditetsnära, dvs 30-40 fall/år
Source: NORDCAN
4
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
20-24 25-29 30-34 35-39 40-45
Kvinnor, antal nya cancerfall Sverige 2000-2009
Bröst
Livmoderhals
Tjock- och ändtarm
Äggstock, äggledare
Graviditet och bröstcancer (BC)
• Hur studera effekt av graviditet på BC-risk och prognos? – Går ej att randomisera till exponeringen graviditet – Observationell studie
• Som epidemiolog vill man göra en populationsbaserad studie
– Man vill säga något om en större population – inte bara om fallen – Kan skatta fördelningar, incidenser, prevalenser i populationen – Jämförelser i befolkningen mellan de som fått och inte fått sjukdomen – Ibland ser vi populationen som ett sample – om man vill undersöka en
underliggande process
• Populationsbaserade data krävs
– Täcker en väl avgränsad befolkning (ex. Sverige, regioner, eller viss kohort) – Tid, plats – Registerdata är ofta populationsbaserade
5
Svenska register användbara för cancerepidemiologi
• Länka samman via PNR – Fördel jämfört med andra länder
• Lång uppföljningstid – ovanliga sjukdomar kan studeras • Komplettera med uppgifter från andra register
6
PNR
Cancer- registret (1958-)
Fler-generations-
registret (1932-)
Historiska befolknings-
registret (1968-)
Migrations-registret (1968-)
Utbildnings-registret (1990-),
FoB (1970,1990)
Dödsorsaks-registret (1952-)
Om vi inte var i Sverige (med alla fina register) – hur göra då?
• Klassisk epidemiologi: – Exponering vanlig, utfall ovanligt → Fall-kontroll-studie – Exponering ovanlig, utfall vanligt → Kohort-studie
• Graviditet vanlig exponering, BC ovanlig sjukdom
– Fall-kontroll-studie
• Men 30-40 fall/år, tar lång tid att generera tillräckligt många fall för
att få ihop en tillräckligt stor studie.
• Det är svårt att genomföra dessa studier utan registerdata med lång uppföljning.
7
80% av världens befolkning täcks INTE av cancerregister
8
Figure 1: countries with a national (dark green), or at least one regional (light green), population-based cancer registry with data of sufficient quality for inclusion in Cancer Incidence in Five Continents, volume IX.
Minoritet av Europas länder har nationella cancerregister
9 Cancer Incidence in Five Continents Vol. IX
Svenska register användbara för cancerepidemiologi
• Hela svenska populationen är uppräknelig (”enumerated”) – Antal individer per ålder, kalenderperiod, födelseår, dödsår – Migrationsinformation och annan uppföljningsinformation (censurering) – Identifierbara individer (PNR) möjliggör länkningar – Tillgängligt för forskning genom stöd i lagen (OSL)
• Vi kan
– Räkna fram hela studiebasen och identifiera studiepopulationer – Sampla från studiebasen för att få effektivare studiesamples och skattningar – Fall-kontroll-studier användbara om ytterligare info ska samlas in – Kohortstudie möjlig om det räcker med registerinformation
• Unikt för Sverige och övriga nordiska länder med PNR och register
– Och några länder och regioner till
10
Att designa en registerbaserad studie
• Vilka register ska inkluderas – Var finns utfallet – Var finns exponeringar – Övriga viktiga variabler vi måste justera för
• Vilka regioner ska inkluderas • Vilka kalenderår ska inkluderas • Vilka åldrar ska inkluderas
• Definiera populationen som är ”vid risk” för att få utfallet
11
Lexisdiagram över studiebasen
12
010
2030
4050
6070
8090
Age
1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010Year
lexis1.gph
Vår studie om PABC: Definiera studiepopulationen
• Hypotes: Har gravida kvinnor mer bröstcancer och sämre prognos (jämfört med kvinnor i samma ålder, kalenderperiod)?
• Vi vill studera svenska kvinnor i åldern 15-45 år – När är de gravida – När får de bröstcancer – Uppföljningstid (bortfall pga död, migration)
13
Studiebasen
14
010
2030
4050
6070
8090
Age
1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010Year
lexis5.gph
Studiebasen
15
010
2030
4050
6070
8090
Age
1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010Year
lexis5.gph
010
2030
4050
6070
8090
Age
1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010Year
lexis6.gph
Studiebasen
16
010
2030
4050
6070
8090
Age
1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010Year
lexis5.gph
010
2030
4050
6070
8090
Age
1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010Year
lexis4.gph
Definiera studiepopulationen
• Flergenerationsregistret (SCB) – exponering graviditet – Svenska befolkningen, född 1932-, vid liv 1961- – Länk mellan föräldrar och barn (indexpersoner) – Identifiera mödrar och deras barn (födelsedatum barn och mor) – Med denna information kan vi avgöra approximativt när en kvinna blev gravid
(barnets födelsedatum – 9mån) och därmed avgöra när mamman är exponerad för graviditet
• Begränsningar:
– Endast kvinnor vid liv 1961 är inkluderade – Endast ålder 15-44 år
17
Studiebasen
18
010
2030
4050
6070
8090
Age
1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010Year
lexis5.gph
010
2030
4050
6070
8090
Age
1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010Year
lexis4.gph
Studiebasen
19
010
2030
4050
6070
8090
Age
1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010Year
lexis5.gph
010
2030
4050
6070
8090
Age
1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010Year
lexis7.gph
Studiebasen
20
010
2030
4050
6070
8090
Age
1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010Year
lexis5.gph
010
2030
4050
6070
8090
Age
1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010Year
lexis8.gph
Studiebasen
21
010
2030
4050
6070
8090
Age
1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010Year
lexis5.gph
010
2030
4050
6070
8090
Age
1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010Year
lexis9.gph
Studiebasen
22
010
2030
4050
6070
8090
Age
1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010Year
lexis5.gph
010
2030
4050
6070
8090
Age
1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010Year
lexis9.gph
Definiera studiepopulationen
• Svenska cancerregistret – utfall bröstcancer – Bröstcancerfall från 1958- – Data samlas in vid 6 Regionala CancerCentra (f.d. Onkologiska centra) – Hög täckningsgrad – i princip all cancer finns registrerad (primärtumörer)
• Begränsningar: – Ingen cancer före 1958 finns registrerad – Ingen cancer som inträffat utomlands före immigration finns registrerad
23
Definiera studiepopulationen
• Uppföljningsinformation: – Dödsfall och orsak (dödsorsaksregistret, Socialstyrelsen) från 1952- – Migration (befolkningsregister, SCB) från 1968-
• Övrig information:
– Utbildningsregistret (1990-) och FoB 1970, FoB 1990
24
Vår studie
• Tidstrender i PABC – hur vanligt är det? (Andersson et al, 2009) – PABC = Pregnancy-Associated Breast Cancer
• PABC = Graviditetsnära definierat som 9 mån före förlossning till 2
år efter förlossning
• Data mellan 1963-2002 – Definitionen fick oss att begränsa oss till 1963-2002, trots att vi hade data
mellan 1961-2003 – BC kan klassas som PABC om en förlossning skett inom ”fönstret”
25 BC Barn
Max 2 år
Studiebasen
26
010
2030
4050
6070
8090
Age
1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010Year
lexis5.gph
010
2030
4050
6070
8090
Age
1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010Year
lexis9.gph
Studiebasen
27
010
2030
4050
6070
8090
Age
1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010Year
lexis5.gph
010
2030
4050
6070
8090
Age
1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010Year
lexis10.gph
Hur vanligt är PABC?
• Mellan 1963-2002 bland kvinnor födda efter 1932 och i åldern 15-44 år inträffade – 4.1 miljoner förlossningar – 16,620 bröstcancrarr – 1,161 PABC (ca 7%)
28
Andelen PABC per BC
29
05
1015
2025
3035
PA
BC
per
BC
(%)
1963-1974 1975-1989 1990-2002
Overall
Andelen PABC per BC
30
05
1015
2025
3035
PA
BC
per
BC
(%)
1963-1974 1975-1989 1990-2002
Overall0
510
1520
2530
35P
AB
C p
er B
C (%
)
1963-1974 1975-1989 1990-2002
15-2425-29
By age at diagnosis
Andelen PABC per BC
31
05
1015
2025
3035
PA
BC
per
BC
(%)
1963-1974 1975-1989 1990-2002
Overall0
510
1520
2530
35P
AB
C p
er B
C (%
)
1963-1974 1975-1989 1990-2002
15-2425-29
By age at diagnosis
05
1015
2025
3035
PA
BC
per
BC
(%)
1963-1974 1975-1989 1990-2002
15-2425-2930-34
By age at diagnosis
Andelen PABC per BC
32
05
1015
2025
3035
PA
BC
per
BC
(%)
1963-1974 1975-1989 1990-2002
Overall0
510
1520
2530
35P
AB
C p
er B
C (%
)
1963-1974 1975-1989 1990-2002
15-2425-29
By age at diagnosis
05
1015
2025
3035
PA
BC
per
BC
(%)
1963-1974 1975-1989 1990-2002
15-2425-2930-34
By age at diagnosis
05
1015
2025
3035
PA
BC
per
BC
(%)
1963-1974 1975-1989 1990-2002
15-2425-2930-3435-3940-44
By age at diagnosis
33
Andersson et al, Obstet Gynecol 2009; 114:568-72
PABC 3 55 185 182 71
All BC 32 197 784 1,848 4,083
% PABC 9.4% 27.9% 23.6% 9.8% 1.7%
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
Freq
uenc
y
15-24 25-29 30-34 35-39 40-44
BCPABC
PABC in Sweden 1990-2002
Incidens
34
050
100
150
Inci
denc
e of
PAB
C p
er 1
00,0
00 d
eliv
erie
s
1963-1974 1975-1989 1990-2002
Overall Age 15-29Age 30-34 Age 35-44
Mortalitet hos PABC – hur går det?
• Prognosstudie – Kvinnor med bröstcancer 1963-2002 i åldern 15-44 år – N=16,620 – vissa exkluderingar → n=15,721 – Följda i 15 år sedan diagnos – Dödlighet
• Mortalitetsdata:
– Dödsorsaksregistret (1952-, Socialstyrelsen) – Dödsdatum, dödsorsak
• Graviditetsdata: – Flergenerationsregistret – Födelsedatum barn
35
36
0.1
.2.3
.4.5
.6.7
.8.9
1S
urvi
val p
ropo
rtion
0 2 4 6 8 10 12 14 16Time since diagnosis (yrs)
Non-PABCPABC
Survival proportions
050
100
150
Mor
talit
y ra
te
0 2 4 6 8 10 12 14 16Time since diagnosis (yrs)
Non-PABCPABC
Mortality rates per 1000 pyrs
Johansson et al, CEBP 2011;20(9): 1865-72
Prognos per tid mellan diagnos och förlossning
050
100
150
200
250
Mor
talit
y ra
te (p
er 1
000
pers
on-y
ears
)
0 5 10 15Time-since-diagnosis (years)
Non-PABCPABC, overallPABC during pregnancyPABC during months 1-3 after deliveryPABC during months 4-6 after deliveryPABC during months 7-12 after deliveryPABC during months 13-18 after deliveryPABC during months 19-24 after delivery
37
050
100
150
200
250
Mor
talit
y ra
te (p
er 1
000
pers
on-y
ears
)
0 5 10 15Time-since-diagnosis (years)
Non-PABCPABC, overallPABC during pregnancyPABC during months 1-3 after deliveryPABC during months 4-6 after deliveryPABC during months 7-12 after deliveryPABC during months 13-18 after deliveryPABC during months 19-24 after delivery
Kommande studier
• Vad kan förklara skillnader i prognos? – Vägen till diagnos – Tumörkarakteristika, stadium vid diagnos
• Kvalitetsregistret för bröstcancer
– Finns hos sex Regionala Cancercentra i Sverige
• Vad kan förklara skillnader i risk?
– Är graviditet en riskfaktor för bröstcancer? – För en subgrupp av kvinnor? Genetiska riskfaktorer? BRCA1, BRCA2
38
Potentiella problem i registerstudier
• Täckningsgrader – Geografiskt: Slutenvårdsregistret partiell täckning 1964-, nationellt 1987- – Åldrar: Speciellt om man studerar exponeringar från yngre år relaterat till
sjukdomar i äldre åldrar – våra register är ”för unga”
• Viktiga variabler saknas – Vi är begränsade till de uppgifter som finns i register (eller måste göra
kompletterande insamlingar) – Finns inget ”rökningsregister”
• Beräkningsintensivt – För mycket data!!! – Exponerade fall bär information – många icke-exponerade icke-fall – Mycket risktid som innehåller lite information – Begränsa studiesamplet – optimala designer, smarta analyser
39
Slutord
• Svenska register är en guldgruva för (cancer)epidemiologer
• Vi kan använda dessa data för att besvara många komplexa och innovativa forskningshypoteser
• Med genomtänkt design och implementering av nya och gamla statistiska metoder kan vi utnyttja dessa datakällor ännu mer i framtiden
• Vi behöver bli bättre på att utnyttja alla olika register – Kombinera nationella register med regionala
40