Graviditetsdiabetes och diabetes under graviditet

1

Annika Esscher7 och 9 februari 2017

Insulin

� Langerhanska öarna i bukspottkörteln (insula = ö)

� Insulin reglerar glukosnivåerna i blodet genom att hjälpa cellerna att ta upp glukos

� Insulin insöndras när glukosnivån stiger i blodet

2

Insulin- och glukosmetabolism under graviditet

� 2-3 ggr ökat insulinbehov

� Ökad insulinresistens � hPL (humant placentalaktogen), progesteron, kortisol

prolaktin motverkar glukosupptag

� Lägre fasteblodsocker i plasma

� Högre plasmaglukos efter måltid

� Insulinresistens och insulinbehov normaliseras direkt efter förlossning

3

Glukos och insulin Icke-gravida och höggravida

4

Diabetes och graviditet

� Diabetes typ 1

Autoimmun sjd, insulinproducerande celler förstörs

500/år av de gravida i Sv (0,5 %)

� Diabetes typ 2

Insulinet räcker inte pga insulinresistens

Gener och/eller övervikt

100/år av de gravida i Sverige (0,1 %)

� Graviditetsdiabetes

1000–3000/år av de gravida i Sverige (1–3 %)

Diabetes som upptäcks under graviditet5

6

Insulin, glukos och placenta

Glukos passerar placenta-barriären, men inte insulin.

Fostrets insulinproduktion ökar dramatiskt under andra halvan av graviditeten

Hög glukosnivå –> hög insulininsöndring hos fostret-> tillväxt hos fostret

7

Diabetesfetopati

Barn med diabetes-fetopati vecka 38, 5400 g

8

Viktökning på bekostnad av mognad från vecka 26-27Tung i förhållande till längd – ökad mängd subcutant fett och breda axlar

Preexisterande diabetes i tidig graviditet

Samband mellan HbA1c-nivå och risk för missfall och missbildningar. Viktigt med prekonceptionell rådgivning och god glukoskontroll

9

Hur påverkas preexisterande diabetes av graviditet?

� Ökat insulinbehov

� Ökad risk för

� hypoglykemi

� hyperglykemi

� ketoacidos

� nefropati

� retinopati

10

Risker vid typ 1-diabetes (MFR 1991-2003)

� Missbildningar x 2

� Stora barn (LGA) x 10

� Preeklampsi x 4

� Intrauterin fosterdöd x 4

� Prematurbörd x 4

� Skador på plexus brachialis x 8

� Kejsarsnitt x 3

� Neonatal död x 2

…asfyxi, sugklocka, hypoglykemi, hyperbilirubinemi,

andningsstörning11

Diabetes typ 2

� Liknande risker som vid typ 1-diabetes.

� Dessutom ofta övervikt som komplicerar

� Behöver oftast insulin under graviditet.

� Metformin minskar glukosupptag från tarmen.

� Efter förlossning: samma behandling som före graviditeten

12

Graviditetsövervakning (preexisterande diabetes)

� Strikt kontroll av plasmaglukos

� 7-punktskurva

� Mål: fastande <5,0 mmol/L; 90 min efter måltid < 8,0 mmol/L

� Undvika hypo- och hyperglykemi

� HbA1c: en gång/månad, mål: <52 mmol/mol

� Kontroll varje eller varannan vecka

13

HbA1c speglar genomsnittlig glukosnivå senaste 6-8 veckorna

� Blodtryck

� Urinsticka (proteinuri)

� Tillväxtövervakning av fostret (ultraljud)

� Kontroll ögon

� Förlossningsinduktion?

14

forts. Graviditetsövervakning

Graviditetsdiabetes (GDM)

= Diabetes diagnosticerad under graviditet

Oral glucose tolerance test (OGTT)

= glukosbelastning

75 g glukos

Nuvarande diagnoskriterier:

Plasma glukos fastande > 7,0 mmol/L

och/eller > 10,0 mmol/L två timmar efter intag

15

� Rådgivning kost och motion

� Oftast kostbehandling

� Självkontroll plasmaglukos (4-punktskurva) ≈3 ggr/vecka

� Mål: Fastande <6 mmol/L, 90 min efter måltid <9 mmol/L

� Kontroll plasmaglukos och HbA1c var 3-4 vecka

� Uppföljning 1 år efter förlossning

Övervakninggraviditetsdiabetes (GDM)

16

Höga plasmaglukosnivåer ger samma komplikationer som vid diabetes typ 1

Ökad förekomst av LGA (large for gestational age)

Den intrauterina miljön påverkar framtida hälsan hos barnet - ökad risk for fetma och diabetes typ 2

Graviditetsdiabeteskomplikationer

17

Kvinnor som haft GDM

Högre risk för att utveckla

� diabetes typ 2

� kardiovaskulär sjd

� fetma

� metabolt syndrom

18

HAPO-studien: Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome

• Glukosbelastning av >25 000 kvinnor i nio olika länder

• Visade sämre graviditetsutfall även vid lägre glukosnivåer än de som idag ger diagnosen graviditetsdiabetes (linjärt)

– Stora barn

– Hypoglykemi hos nyfödda

– Höga insulinnivåer hos barnet

– Kejsarsnittsförlossning

– Prematurbörd, skulderdystoci, behov av neonatalvård, hyperbilirubinemi, preeklampsi

(N Engl J Med. 2008 May 8;358(19):1991-2002)19

Nya riktlinjer från Socialstyrelsen2015

Sänkta diagnoskriterier:

Fastande: ≥ 5,1 mmol/L (idag: 7,0)

1-timme : ≥ 10,0 mmol/L

2-timmar: ≥ 8,5 mmol/L (idag: 10,0).

Venös provtagning

Kan resultera i en 5-faldig ökning av graviditetsdiabetes.

Men…

andelen stora barn och komplicerade förlossningar bör minska och

fler kvinnor med riskfaktorer för typ 2-diabetes fångas upp tidigt

Nationell randomiserad studie

• För att utvärdera effekterna av de ändrade riktlinjerna

• Utfallet studeras via Graviditetsregistret

• Varje landsting kommer att randomiseras till ett datum när vi ska sänka gränserna för diagnosen graviditetsdiabetes

• Samma kriterier för glukosbelastning, men fler kommer att få diagnos

21

GDM

• Fasteblodsocker <5,3 (idag 6,0)

• Före övriga mål < 6,0

• 60 min efter mål <8,0 (idag 9,0)

• Gemensamma medicinska och obstetriska riktlinjer

– Gemensamma kost och motionsråd

– Ökad användning av metformin

– Tillväxtkontroll (Riktlinjer inte helt klara)

– Tid för induktion (Riktlinjer inte helt klara)

22

23

GDM= gestational diabetes mellitusPTB=preterm birth

Övervikt och fetma

24

Övervikt och fetma bland svenska gravida kvinnor 1993–2008

Fetma och risk för missbildningar

Blomberg et al. Birth Defects

Res A Clin Mol Teratol. 2010

Jan;88(1):35-40. 0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

<18.5 18.5-24.9 25-29.9 30-34.9 35-39.9 ≥40

BMI

OR

Any congenital malformation

Relatively severe congenitalmalformations

25

Neuralrörsdefekter, läpp-käk-gomspalt, bukväggsdefekt,hjärtmissbildningarÄven svårare att upptäcka missbildningar med ultraljud.

Riskökning

Fetma - risk för preeklampsi och intrauterin fosterdöd (IUFD)

26

Fetma och perinatala komplikationer

Increased

risk

…samt högre risk för spontan prematur förlossning och neonatal död27

Fetma och maternella komplikationer

� Graviditetsdiabetes

� Venös tromboembolism

� Infektioner: endometrit, sårinfektioner, UVI

� Förlängt öppningsskede (leptin)

� Postpartumblödning

� Svårare att komma igång med amning

28

29

Om man ökar ≥ 3 BMI-enheter mellan två graviditeter

…så ökar risken för:

Preeklampsi 78%Graviditetshypertoni 76%Graviditetsdiabetes 100%Kejsarsnitt 32%Intrauterin fosterdöd 63%Stort barn (LGA) 87%

Gäller även kvinnor med normalt BMI

Cnattingius. Lancet. 2006 Sep 30;368(9542):1164-70

Vad kan vi göra?

30

Begränsa viktuppgång under graviditet

Internationell rekommendation (IOM 2009):

31

BMI Viktuppgång (kg)

Undervikt <18,5 12,5-18

Normalvikt 18,5-24,9 11,5-16

Övervikt 25-29,9 7-11,5

Fetma ≥30 5-9

Av 8293 graviditeter

• 9.5% lägre, 17.5% inom, 73% över IOM riktlinjer

• Med större viktuppgång ökar risken för hypertoni/preeklampsi i alla viktsklasser

• För normalviktiga och överviktiga ökar även risken för kejsarsnitt och LGA

• Inga klara samband mellan låg viktuppgång och risker för mamma eller barn

• Andra studier visat möjlig risk för SGA och prematurbörd

(Obstet Gynecol. 2013 May;21(5): 969-75) 32

33Tack för att ni lyssnade!Tack för att ni lyssnade!Tack för att ni lyssnade!Tack för att ni lyssnade!

Dags för frågor