20

-2-2

018

1

Grand round 4-all

Landelijke Opleidingsdag Interne Geneeskunde8 februari 2018

Linda van der WeeleJoost Hoekstra

“Grand Round for All” (1)

• Doel: oefenen in klinisch redeneren / kennisonderhouden / terugkijken op eigen handelen

• Uitvoering: AIOS bereidt casus voor. Supervisor controleert presentatie

• Alledrie de doelgroepen (co’s, AIOS/ANIOS, internisten) doen mee

GR4A (2)

• Eisen aan casus: er is definitieve diagnose; geen verzonnen gegevens; liefst uit eigen ziekenhuis

• Presentatie: na elke plukje klinische informatie, vraag aan co, anios/aios of internist

• Vragen gebeurt altijd op naam; nooit: “wie weet…?”

GR4A (3)

• Supervisor voorkomt dat bepaalde spreker te lang aan het woord is

• Sfeer is veilig, maar tempo is hoog

• Doel: bespreking waarbij iedereen op de punt van zijn stoel zit

20

-2-2

018

5

Grand round 4-all

Een man met koorts en huidafwijkingen

20

-2-2

018

6

Casus dag 1 (zaterdag)

Man, 53 jaar

Reden van komst (SEH)

Koorts en huidafwijkingen

Voorgeschiedenis

Blanco

Medicatie

Geen

20

-2-2

018

7

Specieel

Sinds 1 week algehele malaise met koorts en rode vlekjes op de huid. Daarnaast buikpijn en eenmalig hematurie. Artralgie enkels.

Tractus

Geen nachtzweten of gewichtsverlies

Geen tropenbezoek

Sociaal

Alleenstaand, 1 zoon, werkt in de wegenbouw.

Casus

20

-2-2

018

8

Lichamelijk onderzoek

Vit RR 120/80 mmHg P 92/min SpO2 96% AF 16/min T 38.7 C

Alg Matig zieke man.

Abd Milde drukpijn ROK/RBK.

Extr Geen artritis. Iets palpabele iets verheven niet wegdrukbarerode vlekjes op onderbenen.

Vraag 1

C: Beschrijf wat je ziet.

20

-2-2

018

9

Vraag 2

C: Hoe noem je dit huidbeeld?

20

-2-2

018

10

Vraag 3

A: Definieer purpura

20

-2-2

018

11

Vraag 3

A: Definieer purpura

Purpura = niet wegdrukbare roodheid berustend op erytrocyten extravasatie

2 soorten:

Petechiën: ≤ 3 mm

Ecchymose: ≥ 4 mm

20

-2-2

018

12

Vraag 4

I: Wat zegt palpabel versus niet palpabel over de etiologie?

20

-2-2

018

13

Vraag 4

I: Wat zegt palpabel versus niet palpabel over de etiologie?

Palpabel: teken van vasculitis / inflammatoir

Niet palpabel: meestal non-inflammatoir; o.a. gewoon bloedinkjes / bloedingen

20

-2-2

018

14

Vraag 5

I: Vat de casus samen.

20

-2-2

018

15

Samenvatting

53-jarige man presenteert zich op de SEH met koorts, purpura, artralgie enkels, eenmalig hematurie en buikpijn.

20

-2-2

018

16

Probleemlijst

1. Koorts

2. Purpura

3. Artralgie enkels

4. Eenmalig hematurie

5. Buikpijn

20

-2-2

018

17

20

-2-2

018

18 Vraag 6

A: Welke ziekte staat nu bovenaan in je DD?

20

-2-2

018

19 Vraag 6

A: Welke ziekte staat nu bovenaan in je DD?

Vasculitis / Henoch-Schönlein Purpura

20

-2-2

018

20

Vraag 7

C: Wat is Henoch-Schönlein Purpura?

Henoch-Schönlein

Auto-immuun (IgA) kleine vaten vasculitis

90%: kinderen 3-15 jaar

Vaak na bovenste luchtweginfectie

4 Kenmerken:

1. Palpabele purpura zonder stollingsstoornis of trombopenie

2. Arthralgie of artritis

3. Buikpijn

4. Renale betrokkenheid (proteïnurie, hematurie)

20

-2-2

018

21

Terug naar de casus Vraag 8

C: Wat is de volgende diagnostische stap?

20

-2-2

018

22

Terug naar de casus Vraag 8

C: Wat is de volgende diagnostische stap?

Lab- en urineonderzoek

20

-2-2

018

23

20

-2-2

018

24 Vraag 9

Hematologie Chemie

BSE 84 CRP 79

Hb 6.9 Ca 2.66 / gecor. 2.84

MCV 87 Albumine 34

Tr 305 Kreat 82 /eGFR >60

Leuco 7.5 Leverintegraal g.a.

LD 154

Hapto 3.6

Ferritine 314

Foliumzuur 11

Vitamine B12 350

A: Beschrijf het laboratorium onderzoek

20

-2-2

018

25 Vraag 9

Hematologie Chemie

BSE 84 CRP 79

Hb 6.9 Ca 2.66 / gecor. 2.84

MCV 87 Albumine 34

Tr 305 Kreat 82 /eGFR >60

Leuco 7.5 Leverintegraal g.a.

LD 154

Hapto 3.6

Ferritine 314

Foliumzuur 11

Vitamine B12 350

A: Beschrijf het laboratorium onderzoek

Vraag 10

A: Waarom gecorrigeerd calcium berekenen?

20

-2-2

018

26

Vraag 10

A: Waarom gecorrigeerd calcium berekenen?

3 soorten

1. Gebonden aan albumine (40%)

2. Geïoniseerd calcium (50%)

3. Gebonden aan organische stoffen (10%)

gecorrigeerd Ca = serumcalcium + 1,0 - (0,025 x serumalbumine)

20

-2-2

018

27

20

-2-2

018

28

Vraag 11

C: Noem drie symptomen van een hypercalciëmie

20

-2-2

018

29

Vraag 11

C: Noem drie symptomen van een hypercalciëmie

GI: misselijkheid en braken, obstipatie

Renaal: polydipsie, polyurie

CNZ: mentale verwardheid, depressie

Algemeen: botpijnen, spierzwakte

20

-2-2

018

30

Vraag 12

I: Welke symptomen verwacht u bij een gec. calcium van 2.84?

20

-2-2

018

31

Vraag 12

I: Welke symptomen verwacht u bij een gec. calcium van 2.84?

Symptomen meestal pas bij gecorrigeerd calcium

> 3,0 mmol/l

20

-2-2

018

32

Vraag 13

A: Welke ECG veranderingen passen bij hypercalciëmie?

20

-2-2

018

33

Vraag 13

A: Welke ECG veranderingen passen bij hypercalciëmie?

Verkort QT-interval, bradycardie

Ca > 3.5 mmol/L

Vraag 14

I: Past hypercalciëmie bij de ziekte van Henoch-Schönlein? Motiveer uw antwoord…

20

-2-2

018

34

Vraag 14

I: Past hypercalciëmie bij de ziekte van Henoch-Schönlein? Motiveer uw antwoord…

Nee, dat is niet waarschijnlijk,

want....

20

-2-2

018

35

Vraag 15

C: Hypercalciëmie: welke lab bepaling nu?

20

-2-2

018

36

Vraag 15

C: Hypercalciëmie: welke lab bepaling nu?

PTH

(Vitamine D)

PTH 0.6 (N-1.6-6.9)

(Vitamine D 39 (N 50-250))

20

-2-2

018

37

Vraag 16

A: Noem 2 DD mogelijkheden bij hypercalciëmie met onderdrukt PTH

20

-2-2

018

38

Vraag 17

I: Noem nog 2 DD mogelijkheden bij hypercalciëmie met onderdrukt PTH

20

-2-2

018

39

DD Hypercalciëmie met laag PTH

Sarcoïdose

Tuberculose

Lymfoom

Botmetastase

PTH-related peptide

Immobilisatie

Hyperthyreoïdie

Medicatie (lithium, tamoxifen, thiazide)

20

-2-2

018

40

20

-2-2

018

41

Aanvullend onderzoek

ECG g.a.

Urine

+ Geen dysmorfe erytrocyten

Probleemlijst op dag 2 (zondag)

1. Koorts

2. Purpura

3. Artralgie enkels

4. Eenmalig hematurie

5. Buikpijn

6. Hypercalciëmie met onderdrukt PTH

Vasculitis met hypercalciëmie ?

Decursus: niet acuut ziek, ontslag naar huis.

20

-2-2

018

42

Poli: Hoe deze problemen te rijmen?

20

-2-2

018

43

Probleemlijst Diffentiaal diagnose

Koorts Maligniteit Botmetastase bij solide tumor, MM, PTH-rp, lymfoom

Purpura

Vasculitis

Auto-immuunSarcoïdoseSLE

Artralgie enkels InfectieusTuberculose

Hematurie

Buikpijn

Hypercalciëmie + laag PTH

Urine-uitstapjeVraag 18

C: Waarom bepalen we dysmorfe erytrocyten?

20

-2-2

018

44

Urine-uitstapjeVraag 18

C: Waarom bepalen we dysmorfe erytrocyten?

Om onderscheid te maken tussen glomerulaire en niet-glomerulaire oorzaak

20

-2-2

018

45

Urine-uitstapjeVraag 19

I: Hoe betrouwbaar is het niet vinden van dysmorfeerytrocyten?

20

-2-2

018

46

Urine-uitstapjeVraag 19

I: Hoe betrouwbaar is het niet vinden van dysmorfeerytrocyten?

Specificiteit = 0.95 %

Sensitiviteit = 0.88 %

NB laboratorium-afhankelijk

20

-2-2

018

47

Vraag 20

A: Wat is je DD t.a.v. de macroscopische en microscopische hematurie?

20

-2-2

018

48

Vraag 20

A: Wat is je DD t.a.v. de macroscopische en microscopische hematurie?

DD Maligniteit (nier, urologisch)

DD Infectieus (pyelonefritis, cystitis, urethritis, prostatitis)

DD Mechanisch (stenen, trauma, cysten, BPH)

20

-2-2

018

49

Probleemlijst: indeling in groepen is arbitrair

1. Koorts, purpura, hematurie, buikpijn en artralgie

DD Henoch-Schönlein

DD andere oorzaak van kleine vaten vasculitis

2. Verhoogd calcium met onderdrukt PTH, verhoogde bezinking en anemie

DD Maligniteit (osteolytische botmetastase bij solide tumor of MM, PTH-rp producerend carcinoom, lymfoom)

DD Auto-immuun (sarcoïdose, SLE)

DD Infectieus (tuberculose)

3. Eenmalig macroscopische en microscopische hematurie

DD Maligniteit (urologisch)

DD Infectieus (pyelonefritis, cystitis, urethritis, prostatitis)

DD Mechanisch (stenen, trauma, cysten)

20

-2-2

018

50

Vraag 21

I: Wat is de volgende diagnostische stap?

20

-2-2

018

51

Vraag 21

I: Wat is de volgende diagnostische stap?

Lab: ACE, eiwitspectrum, ANA en ANCA

Urine- en bloedkweken

ICC dermatologie: huidbiopt

X-thorax en echo abdomen

20

-2-2

018

52

20

-2-2

018

53 Vraag 22

C: Beschrijf de thoraxfoto

20

-2-2

018

54 Vraag 22

C: Beschrijf de thoraxfoto

Normaal beeld van hart en longen

ICC dermatologie

PA huidbiopt onderbeen links:

Leukocytoclastische vasculitis met deposities van IgA, IgG en (in mindere mate) IgM in de vaatwand.

DD Henoch-Schönlein purpura

DD Lupus Erythematodes

20

-2-2

018

55

Vraag 23

A: Wat is een leukocytoclastische vasculitis? En hoe komt het aan zijn naam?

20

-2-2

018

56

Vraag 23

A: Wat is een leukocytoclastische vasculitis? En hoe komt het aan zijn naam?

Verzamelnaam voor een heterogene groep kleine vaten vasculitiden (cutaan en/of systemisch)

Term is gebaseerd op fragmentatie van witte bloedcellen die zichtbaar zijn bij PA

20

-2-2

018

57

20

-2-2

018

58

20

-2-2

018

59

Vraag 24

I: Welke diagnosen gaan gepaard met hypercalciëmie en leukocytoclastische vasculitis?

20

-2-2

018

60

Vraag 24

I: Welke diagnosen gaan gepaard met hypercalciëmie en leukocytoclastische vasculitis?

onder andere:

Multipel Myeloom

Waldenström

Lymfoom

Sarcoïdose

SLE

20

-2-2

018

61

20

-2-2

018

62

Uitslagen aanvullendonderzoek

Urinekweek: geen groei

Bloedkweek: geen groei

ACE 23

EWS en imuunglobulines normaal

ANA en ANCA negatief

20

-2-2

018

63

Vraag 25

I: Wat is nu de DD?

Differentiaal diagnose

1. Koorts, purpura, hematurie, buikpijn en artralgie

DD Henoch-Schönlein

DD andere oorzaak van leukocytoclastische vasculitis

2. Verhoogd calcium met onderdrukt PTH, verhoogde bezinking en anemie

DD Maligniteit (osteolytische botmetastase bij solide tumor of MM, PTH-rp producerend carcinoom)

DD Auto-immuun (sarcoïdose)

DD Infectieus (tuberculose)

3. Eenmalig macroscopische en microscopische hematurie

DD Maligniteit (urologisch)

DD Infectieus (pyelonefritis, cystitis, urethritis, prostatitis)

DD Mechanisch (stenen, trauma, cysten)

20

-2-2

018

64

Vraag 26

20

-2-2

018

65

A: Welke beeldvorming is gewenst?

20

-2-2

018

66

Vraag 26

Echo abdomen: beeld sterk verdacht voor 11 x 15 cm groot niercelcarcinoom in bovenpool rechternier.

A: Welke beeldvorming is gewenst?

20

-2-2

018

67

Vraag 27

A: Hoe past dit verhoogde calcium in deze casus?

20

-2-2

018

68

Vraag 27

A: Hoe past dit verhoogde calcium in deze casus?

= Paraneoplastisch verschijnsel

Vermoedelijk productie van PTH related peptide door nierceltumor

20

-2-2

018

69

Probleemlijst

1. Koorts, purpura, hematurie, buikpijn en artralgie

DD Henoch-Schönlein

DD Andere oorzaak van een leukocytoclastische vasculitis

2. Verhoogd calcium met onderdrukt PTH, verhoogde bezinking en anemie

DD Niercelcarcinoom met paraneoplastischehypercalciëmie dd botmetastasen

3. Eenmalig macroscopische en microscopische hematurie

DD Niercelcarcinoom

20

-2-2

018

70 Henoch-Schönlein en

niercelcarcinoom

20

-2-2

018

71 Henoch-Schönlein en

niercelcarcinoom

20

-2-2

018

72 Henoch-Schönlein en

niercelcarcinoom

Retour Casus

1. ICC urologie

2. CT-scan

20

-2-2

018

73

CT-niertumorprotocol

Conclusie: RIP rechternier, meest waarschijnlijk niercelcarcinoom, T2bN0M0.

20

-2-2

018

74

Conclusie

53 jarige man, met Henoch-Schönlein-achtige vasculitis bij vermoedelijk niercelcarcinoom, tevens verhoogd calcium (paraneoplastisch).

20

-2-2

018

75

Vragen

20

-2-2

018

76