1

Gramnegativa bakterier somproducerar ESBL – ettväxande resistensproblem• Epidemiologi, diagnostik och smittvägar• Åtgärder för att minska smittspridning• ESBL i praktiken - ta del av Uppsalas

erfarenheter av ESBL-utbrott• Åtgärder på sjukhus med initialt ESBL

utbrott

ESBL i praktiken -erfarenheter från Uppsala

Nya fall per månadmaj05-aug07

0

5

10

15

20

25

30

Maj 2005

Juli Sept Nov Jan2006

Mars Maj Juli Sept Nov Jan2007

Mars Maj Juli

• Penicillins R• Cephalosporiner R – inklusive cefepim R• Ciprofloxacin R• Monobactamer R• Trim/sulfa R• Nitrofurantion R• Tobramycin R• Tigecyclin I• Gentamicin S• Amikacin S• Carbapenems S - imipenem, meropenem• Colistin S• Fosfomycin S

Resistensmönster

3

2

ESBL screening i Uppsala

• Mac Conkey medceftalapp

• Jäsning

• LB buljong till PCR för CTX-M 1 ESBL- test

Extended spectrum ß-lactamasHundratals enzymer av tre stora klasser

och med olika substratprofiler :TEMSHVCTX-M är främst cefalosporinaser, på

plasmid med flera andra resistensgener

ESBLInternationell epidemiologisk trend• CTX-M snabbast spridning, ökande

prevalens• Från ESBL-producerande K. pneumoniae till ESBL - prod E.coli• Från nosokomiala utbrott till

polyklonala ESBL-E.coli isolat blandbefolkningen

Referenser: N Woodford, JAC, 2004 JD Pitout, JAC, 2005

Canton R, Curr Opinion Microbiology, 2006, 9:466-475

Från Klebsiella till E.coli

R Canton et al, Curr Opinion Microbiology, 2006, 9:466-475

”The CTX-M pandemic”

3

ESBL i Sverige• Epidemiologiska data britsfällig relativt övriga

Europa• CTX-M dominerar i Sverige• 2002 rapport om nosokomialt utbrott två kloner

ESBL-E.coli i Stockholm 18 isolat Fang, H, JCM, 2004

• 2005 alla ESBL- E.coli/klebsiella isolat KUS (Solna + HS) 166 isolat. Polyclonalt, CTX-M-15 dominerar, de flesta från öppenvård

Titelman E, SSAC, 2006

Anmälningsplikt• SoS beslut 9 februari 2007• Enterobacteriaceae producerar ESBL

anmälas av läkare på mikrobiologiskalab

• Klebsiella pneumoniae ESBL CTX-M-15 lokalt anmälningspliktig i Uppsala län för

både behandlande läkare ochmikrobiologiska lab gäller fortsatt

Rapporterade fall av ESBL 070201-070430uppdelade per art och landsting(källa: Smittskyddsinstitutet)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Ble

king

e

Dal

arna

Got

land

Gäv

lebo

rg

Hal

land

Jäm

tland

Jönk

öpin

g

Kal

mar

Kro

nobe

rg

Nor

rbot

ten

Skå

ne

Sto

ckho

lm

Söd

erm

anla

nd

Upp

sala

Vär

mla

nd

Väs

terb

otte

n

Väs

tern

orrl

and

Väs

tman

land

Väs

tra

Göt

alan

d

Öre

bro

Öst

ergö

tland

An

tal f

all

av

ES

BL

070

201

-07

043

0

E.coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis Annan enterobacteriacae Saknas/okänd

Ålders- och könsfördelning för rapporterade fall av ESBL070201-070430 (källa: Smittskyddsinstitutet)

010

203040

50607080

90100

0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-

Åldersgrupp

Ant

al E

SB

L fa

ll 0

7020

1-0

7043

0

Kvinna Man Ej rapporterat

Utbrottsstammen med PFGE

K. pneumoniae ESBL 244 fallprovlokal första pos odl

12 8

66

24

134

blod

luftv

screen

sår

urin

4

Smittvägarna kontakt via• händer• kläder• förorenade ytor• förorenade föremålFekal-oral smitta

Riskfaktorer

DiarréSondmatningEndoskopiKvarkateter urin

ANTIBIOTIKA!

Riskmoment

• smutsiga handskar• smutsiga händer – våra och patientens• slask med urin och avföring

Sjukhusutbrott Enterobacteriaceae

ESBL internationellt perspektiv

Utbrott av nosokomiala infektioner medmultiresistenta K. pneumoniae påintensivvårdsavdelningar

- ofta med ESBL• Många nedsatta mottagliga patienter• Hög antibiotikaanvändning

Referenser: Montgomerie, JZ 1979 Reviews Inf Dis Podshun, R 1998 Clin Microbiol Rev

Handläggning avK. pneumoniae ESBL

• Lokalt anmälningspliktig och

smittspårningspliktig from 18/9 2006

• Screening i feces för att identifiera

assymptomatiska bärare

• Ögonblicksbild av högriskavdelningar

När vi får spridning av resistentabakterier i vården

är det ett mått på att vården inte fungerar– handhygien och skyddskläder

försummas– trängsel– underbemanning– otränad personal alla kategorier

Harbarth, S 1999 Infect Control Hosp Epidemiol

Kibbler, CC 1998 J Hosp Infect

5

Åtgärdsplan oktober 200637 punkterKortsiktigt mål:

• Målsättning att förhindra smittspridningav K. pneumoniae ESBL inom sjukhuset

Långsiktigt mål:

• En kultur för antibiotikaanvändning ochhygien skapas som minskar risken förframtida epidemier av multiresistentamikroorganismer

Styrgrupp

2 chefsläkarechefssjuksköterskainformationschef2 divisionscheferadjungerad: hygienöverläkare• ger uppdrag till arbetsgruppen• utreder patientlogistik• informerar inom och utom sjukhuset• ger uppdrag till arbetsgruppen

ESBL arbetsgruppen

Ordf: Chefsläkare• Smittskydd• Infektion• Mikrobiologi• STRAMA• Vårdhygien• Vårdchef

Information”Aktuellt om klebsiella”

• Information och länkar på Navet– frågor och svar– aktuella dokument

• Veckobrev till alla chefer• Information till media och till regionen• Smittskyddsblad till patient och

behandlande läkare• Allmän patientinformation om

handhygien

Ny patient

• Högriskpatient = sår, KAD, diarré Patienten prioriteras för enkelrum• Undersökningar och behandlingar på rummet.• De basala hygienrutinerna gäller som för alla

patienter• Får vara i matsal, sjukgymnastik mm, med god

handhygien (undantag: pat m diarré)• missat: pat m demens, stomi

Nytt fall – patient forts• Journalmärkning, Sminet-anmälan• Smittspåra – pat som delat rum och

vistats på samma avdelning undersenaste veckan.

• Odlingar:

– urin– feces– sår

6

Avdelningar med många fall• Geriatriska avdelningar – multisjuka,

omvårdnadskrävande, dementa pat• Kirurgiska avdelningar -

immunosupprimerade pat

Bidragande faktorer:

Överbeläggningar, omflyttningar,utlokaliserade patienter

Patienten är koloniserad =bärare

• i tarmen• på huden särskilt i perineum• i kateterurin• ( i sår )• ( i luftvägarna )

Många fler koloniserade än infekteradeAntibiotika lyfter fram de resistenta stammarnaPatienter med nedsatt infektionsförsvar sjuknar

Miljöspridning ?> 250 miljöodlingar 2 omgångar på geriatrisk medicinsk

avdelning 2 omgångar på urologiska avdelningFynd på en toalett, en patienttelefon. Slutsats: Ingen utbredd spridning via

miljön

Smittvägarna – direkt eller indirekt

kontaktsmitta• händer• kläder• förorenade ytor : matbord, toaletter ...• förorenade föremål; omläggningar,

KAD-hantering

Fekal- oral smitta via patienter eller

personal

Riskmoment• smutsiga handskar• smutsiga händer – våra och patientens• slask med urin och avföring

Besökande• God handhygien• ej i förråd, kök• inte sitta i sängen

7

Personal• Hygienreglerna gäller !• Muntlig tillsägelse• Skriftlig erinran• …..

Basala hygienrutiner• God handhygien• Skyddshandskar• Skyddskläder• Ibland stänkskydd:

munskydd/skyddsglasögon, visir

När ska rutinerna tillämpas?

• I ALLA vårdsituationer hos ALLA patienter.• Gäller ALLA yrkesgrupper inom vården.

Avdelningen

• Hygienrond årligen – protokoll, rapport• Utbildning av hygienombud• Mätning av följsamhet till hygienregler• Spritförbrukning• (Beläggningsrapporter)• Enkelrumsinventering• Läkarmöten

17 000 screeningodlingar

• In- och utskrivning >3d vård alla avd 26 okt 2006 - 1 feb 2007

• Veckovis kirurgi och geriatrik avd 1 feb -1 mars 2007, når 50% av pat på

dessa avd• Tillägg utskrivning kirurgi och geriatrik 2 mars 2007

Screeningodlingar för ESBLhittills 26434 st

378

2944

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

41

2006

43 45 47 49 51 1

2007

3 5 7 9 11 13 15 17

8

Nya fall per månadmaj05-apr07

0

5

10

15

20

25

30

M2005

J S N J2006

M M J S N J2007

M

SCREEN

KLIN

Mera handsprit !

34 3139 37 42 44

63

96

78 81

010 00020 00030 00040 00050 00060 00070 00080 00090 000

100 000

Q1-

05

Q2-

05

Q3-

05

Q4-

05

Q1-

06

Q2-

06

Q3-

06

Q4-

06

Q1-

07

Q2-

07

0

20

40

60

80

100

120

Vårddagar

Literhandsprit

Milliliterper patientoch dag

Optimal spritförbrukning?

ml / vårddag median (range)

• IVA 221 (14-452)• kirurgi 79 (30-332)• medicin 61 (23-176)

Mannerquist 2006

Enkelrumsinventering

Akademiska sjukhuset januari 2007:

26 % (207 st) av vårdplatserna utgörs av enkelrum. Hälften 13 % (101 st) av dessa har egen dusch och toalett 2006: Ökning 10 % -> 13 % av vårdplatser blivit enkelrum

Fler åtgärder• Punktprevalens antibiotikaanvändning

nationellt hösten 2006• STRAMA behandlingsprogram och

utbildning• Punktprevalens vårdrelaterade

infektioner februari 2007

Vad återstår ?

Punktprevalens KAD-användningvåren 2007

• Utbildning om kvarkateterns riskervåren och hösten 2007 primärvårdoch Akademiska

9

Åtgärder på sjukhus medinitialt ESBL utbrottUtbrott eller anhopning ?

Två patienter med samma bakterieart ochlikartat resistensmönster kan vara del avett lokalt utbrott även om de finns i olikadelar av vården

Kliniska odlingar räcker inte för att hittaalla länkar i kedjan