Volumen 63, Broj 2 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 187

Correspondence to: Predrag Perić, Vojnomedicinska akademija, Klinika za neurohirurgiju, Crnotravska 17, 11 040 Beograd, Srbija i CrnaGora. Tel: +381 11 3608 808.

P R I K A Z S L U Č A J A UDC; 616.832–004.2:616.8–009.12–08

Lečenje izraženog spasticiteta u multiploj sklerozi kontinuiranomintratekalnom primenom baklofena

Treatment of severe spacticity inmultiple sclerosis by continuous intrathecal baclofen

Predrag Perić*, Branislav Antić*, Evica Dinčić†,Dragana Obradović†, Stojanka Arsić‡

Vojnomedicinska akademija, *Klinika za neurohirurgiju, †Klinika za neurologiju, Beograd;Medicinski fakultet, ‡Institut za anatomiju, Niš

Apstrakt

Uvod. Uspešno lečenje izraženog spasticiteta je imperativsimptomatske terapije multiple skleroze (MS), jer unapre-đuje fizičku, psihičku i socijalnu rehabilitaciju bolesnika saMS uz uštedu troškova lečenja posledica do kojih nekontro-lisani spasticitet dovodi. Kontinuirana intratekalna primenabaklofena (ITB), uz pomoć potkožno implantirane progra-mabilne pumpe, predstavlja minimalno invazivnu, reverzi-bilnu metodu lečenja izraženog, difuznog spasticiteta spi-nalnog porekla. Prikaz bolesnika. Prikazali smo dve boles-nice sa MS kod kojih je izraženi spasticitet, po prvi put kodnas, lečen metodom ITB. Uprkos lokalnim komplikacijamasa zarastanjem hirurške rane na mestu implantacije delovasistema za ITB kod jedne bolesnice, postignuto je optimal-no smanjenje spasticiteta, uz potpunu eliminaciju spastičkogbola kod obe bolesnice. Zaključak. Naša početna iskustvapotvrđuju primenljivost ITB kao bezbedne i efikasne metodelečenja izraženog spasticiteta kod bolesnika sa MS. Ključnipreduslovi za to su adekvatna selekcija bolesnika i dobrakontrola osnovne bolesti. Minimalno invazivnom implantaci-onom tehnikom uz iskustvo u odabiru komponenti sistemaza ITB, nastanak lokalnih komplikacija sa zarastanjem na me-stu implantacije sistema za ITB može se uspešno prevenirati.

Ključne reči:multipla skleroza; mišići, spastičnost; baklofen;infuzijske pumpe; injekcije, intratekalne.

Abstract

Background. Successful treatment of severe spasticity repre-sents an imperative of symptomatic therapy of multiple scle-rosis (MS) due to a significant improvement of physical, psy-chic and social rehabilitation of MS patients, as well as a long-term cost savings for the additional treatments of conditionsarising from uncontrolled severe spasticity. Continuous in-trathecal administration of baclofen (ITB), using a subcuta-neously implanted programmable infusion pump, is a mini-mally invasive, reversible method for the treatment of severediffuse spasticity of the spinal origin. Case report. The firsttwo cases in our country, treated by ITB due to severe spas-ticity caused by MS, were reported. Despite the local compli-cations of surgical wound healing above the implanted com-ponents of the ITB-system in one patient, the optimal reduc-tion of spasticity the with complete elimination of spastic painwas obtained in both patients. Conclusion. Our initial experi-ences confirmed ITB as a safe and effective therapeutical op-tion for the treatment of intractable spasticity in patients withMS. Major prerequisites for this were adequate patient selectionand good control of the basic disease. The use of the minimalinvasive implantation technique and the experience in choosingof the adequate ITB-system components, could successfullyprevent the occurrence of local complications related to theimpaired healing of the ITB-system implantation site.

Key words:multiple sclerosis; muscle spasticity; baclofen; infusionpumps; injections, spinal.

Uvod

Lečenje spasticiteta kod bolesnika sa multiplom sklero-zom (MS) predstavlja važan deo simptomatske terapije ko-jom se u značajnoj meri unapređuje kvalitet života, olakšavasprovođenje fizikalne i radne terapije, higijenske i medicin-ske nege i prevenira nastanak kontraktura i dekubitusnih rana

1, 2. Kod spasticiteta izraženog stepena primena oralnih spa-zmolitika je neefikasna zbog pojave dozno-zavisnih neželje-nih efekata 3, 4. Hronično, kontinuirano, intratekalno ubrizga-vanje baklofena (ITB) uz pomoć potkožno implantirane pro-gramabilne pumpe, predstavlja minimalno invazivni načinlečenja kojim se uspešno eliminiše spasticitet najvećeg in-tenziteta. Pri tome je terapijska doza baklofena prosečno 100

Strana 188 VOJNOSANITETSKI PREGLED Volumen 63, Broj 2

Perić P, et al. Vojnosanit Pregl 2006; 63(2): 187–191.

puta niža od oralne uz minimalni razvoj tolerancije i neželje-nih efekata 3, 5, 6. Perkutano, neinvazivno, telemetrijsko pode-šavanje režima rada implantirane baklofenske pumpe dodat-no upotpunjuje efikasnost lečenja, pružajući mogućnost pre-ciznog individualnog doziranja baklofena u odnosu na stepenspasticiteta i njegove cirkadijalne varijacije 5–7.

Prikazujemo dve bolesnice koje su zbog izraženog spa-sticiteta u okviru MS, lečene metodom ITB. Činjenica daovaj oblik lečenja do sada nije korišćen kod nas, navela nasje da prikažemo naša početna iskustva.

Prikaz bolesnika

Osnovni parametri vezani za starosno doba, klinički toki trajanje MS, stepen funkcionalne onesposobljenosti(Expandid Disability Status Scale – EDSS) 1, aktuelni mo-torni deficit i stepen spasticiteta po Ashworth skali (ASHS) 3

kod prikazanih bolesnica, dati su u tabeli 1.

Kod prve bolesnice sa spastičkom paraplegijom, zbogizraženog spasticiteta i spastičkog bola u nogama, kao i ume-renog spasticiteta uz obostrani tremor u rukama, duže sede-nje nije bilo moguće kao ni svrsishodno korišćenje ruku u iz-vođenju preciznih pokreta i samostalnog hranjenja. Kod dru-ge bolesnice sa spastičkom paraparezom, izraženi spasticiteti spastički bol u nogama onemogućavali su obavljanje sva-kodnevnih kućnih poslova iz sedećeg položaja, kao i samos-talno prebacivanje u i iz invalidskih kolica. Izvođenje pasiv-nih vežbi u okviru svakodnevne fizikalne terapije bilo je jakootežano i izuzetno bolno za obe bolesnice.

Primena oralnih spazmolitika i njihovih kombinacijakod obe bolesnice bila je neefikasna, bilo zbog pojave neže-ljenih dejstava oralnog baklofena pri supterapijskim dozamakod prve bolesnice, odnosno izostanka značajnijeg spazmo-

litičkog efekta pri maksimalnim terapijskim dozama koddruge bolesnice.

S obzirom da je baklofenskim testom 3 kod obe bolesni-ce postignut relevantan spazmolitički odgovor (tabela 2), iz-vedene su u opštoj anesteziji, po proceduri proizvođača, im-plantacije sistema za ITB. Kod prve bolesnice implantiran jedvodelni intratekalni kateter (InDura 8731, Medtronic, USA)i programabilna pumpa zapremine 10 ml (SynchroMed EL8627-10, Medtronic, USA), dok je kod druge bolesnice im-plantiran jednodelni intratekalni kateter (InDura 1P 8709,Medtronic, USA) uz programabilnu pumpu istog tipa i zap-remine. Radiografski izgled sistema za ITB nakon implanta-cije kod prve bolesnice prikazan je na slici 1.

Tokom šestomesečnog inicijalnog postimplantacionogperioda (IPP), kod prve bolesnice, lokalna komplikacija usmislu dehiscencije dela operativne rane na mestu implanta-cije pumpe sanirana je lokalnim rotacionim kožnim režnjem,dok je zbog perzistentnog problema dekubitusne ulceracije

iznad spojnice delova dvodelnog katetera (slika 2), isti biozamenjen jednodelnim (InDura 1P 8709, Medtronic, USA)godinu dana po implantaciji sistema za ITB. Kod druge bole-snice nije bilo lokalnih komplikacija, kao ni sistemskih kom-plikacija u oba prikazana slučaja.

Inicijalne postimplantacione dvadesetčetvoročasovnedoze (IPD), efektivne terapijske dvadesetčetvoročasovne do-ze (ETD) nakon IPP kao i krajnje ETD baklofena posle 2,5godine kod prve bolesnice, odnosno 1,5 godine nakon im-plantacije sistema za ITB kod druge bolesnice, prikazane suu tabeli 2. Efektivne terapijske dvadesetčetvoročasovne dozekojima je postignut željeni spazmolitički odgovor kod obebolesnice, podešavane su tako da stepen rezidualnog spasti-citeta na donjim ekstremitetima bude ASHS 1 odnosnoASHS 0 na gornjim ekstremitetima. Minimalni rezidualni

Tabela 1Starosno doba (SD), tok i trajanje multiple skleroze (MS), stepen funkcionalne onesposobljenosti

(EDSS), stepen motornog deficita, stepen spasticiteta po Ashworth skali (ASHS) i prisustvo poremećajafunkcije sfinktera (PFS) kod prikazanih bolesnica pre ITB. UTMS (ukupno trajanje MS), AoMS

(aktuelni oblik MS), P-Pleg (paraplegija), P-ParTS (parapareza teškog stepena), DE (donjiekstremiteti), GE (gornji ekstremiteti), L (levostrani), D (desnostrani), Ret (PFS tipa retencije)

Motorni deficitSD(god.)

UT MS(god.)

AoMS EDSS DE GE

ASHSDE

ASHSGE PFS

Prvabolesnica 36 16 SP 8 P-Pleg Bez

slabostiL-4D-4

L-2D-1 Ret

Drugabolesnica 45 20 SP 7 P-ParTS Bez

slabostiL-3D-4

L-0D-0 Ret

Tabela 2Efektivne test-bolus doze (ETBD), inicijalne postimplantacione doze (IPD), efektivne terapijske doze (ETD)nakon šestomesečnog inicijalnog postimplantacionog perioda (IPP) i krajnje ETD posle 2,5 (*) odnosno 1,5(§) godine od implantacije sistema za ITB. IPD, ETD nakon IPP i krajnje ETD prikazane su kao ukupne

dvadesetčetvoročasovne doze (μg /24h), dok je stepen povećanja ETD u odnosu na IPD izraženprocentualno

ETBD(μg)

IPD(μg/24 h)

ETDnakon IPP(μg/24 h)

Povećanje ETDnakon IPP u

odnosu na IPD

Krajnja ETD(μg/24 h)

Povećanjekrajnje ETD uodnosu na IPD

Prva bolesnica 75 150 290 93,3% 400* 166,7%*Druga bolesnica 50 100 170 70,0% 170§ 70,0%§

Volumen 63, Broj 2 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 189

Perić P, et al. Vojnosanit Pregl 2006; 63(2): 187–191.

spasticitet u nogama je zadržan kako bi se održao oslonac prisedenju kod prve bolesnice, odnosno stajanju uz pridržavanje ipokretima minimalnog hoda sa štakama kod druge bolesnice.

Sl. 1 – In situ radiografski prikaz implantiranog sistema zakontinuirano intratekalno ubrizgavanje baklofena

Vrh proksimalnog dela katetera pozicioniran je u duralnoj kesi iznadnivoa Th11. Strelicama je označen put katetera kroz potkožje

levostranog slabinskog predela, mesto ulaska u kičmeni kanal i duralnukesu (visina L3) kao i njegov intraduralni položaj. Potkožno

implantirana programabilna baklofenska pumpa (BP) pozicionirana je ulevostrani donji kvadrant prednjeg trbušnog zida.

Sl. 2 – Dehiscencija dela operativne rane sa ekstruzijomspojnice proksimalnog i distalnog dela katetera u levostranom

slabinskom predelu

Zbog značajnih cirkadijalnih varijacija u intenzitetuspasticiteta kod prve bolesnice, ETD baklofena je aplikovanatako da 52% ukupne dnevne doze bude dato unutar prvih 7 h,a preostalih 48% tokom narednih 17 h. Kod druge bolesnice,ETD baklofena je kontinuirano davana istim tempon tokom24 h. Po stabilizaciji spazmolitičkog odgovora tokom IPP,

sprovedena je intenzivna četvoronedeljna kineziterapija u ci-lju inicijalnog jačanja rezidualne motorne funkcije.

Primenom ITB, postignuta je optimalna eliminacijaspasticiteta i spastičkog bola kod obe bolesnice, uz znatnoprijatnije i efikasnije sprovođenje fizikalne terapije. Poredtoga, prva bolesnica je bila sposobna da duže sedi i koristiruke u izvođenju preciznih svrsishodnih pokreta (samostalnaishrana, rad na računaru). Kod druge bolesnice, pored sposo-bnosti nesmetanog obavljanja svakodnevnih kućnih poslovau sedećem stavu, ITB je omogućila samostalno prebacivanjeu i iz invalidskih kolica kao i minimalan hod i stajane uzpomoć štaka. Zadovoljstvu druge bolesnice postignutim efe-ktom terapije dodatno je doprinela potpuna regresija depresi-vnog raspoloženja, koje je bilo dominantno prisutno pre ITB.

Tokom ukupnog perioda ITB, kod prve bolesnice bilasu prisutna dva pogoršanja osnovne bolesti koja su lečenastandardnom pulsnom kortikosteroidnom terapijom. Koddruge bolesnice epizoda pogoršanja osnovne bolesti u pos-matranom periodu nije bilo.

Diskusija

Spasticitet je bolni i onesposobljavajući motorni pore-mećaj koji u velikoj meri doprinosi invaliditetu bolesnika saMS. Prisustvo spasticiteta blažeg stepena delimično kom-penzuje motorni deficit 1–3. Međutim, izraženi nekontrolisanispasticitet ugrožava bolesnika, jer otežava ili onemogućavaobavljanje svakodnevnih životnih aktivnosti, smanjuje obimpokreta, otežava hod i sedenje, izaziva bol i depresivnost,remeti san, dovodi do nastanka kontraktura, luksacija i deku-bitusnih rana 1–3, 8, 9

. Uspešno lečenje spasticiteta je imperativsimptomatske terapije MS jer unapređuje fizičku, psihičku isocijalnu rehabilitaciju bolesnika, uz uštedu troškova lečenjaposledica do kojih nekontrolisani spasticitet dovodi 2, 3, 9, 10.

Kod bolesnika sa MS prisutan je spasticitet spinalnogporekla 1–3, 11. Uzrokovan je demijelinizacijom nishodnihputeva i segmentnih inhibitornih neurona u kičmenoj moždi-ni. Gubitak supraspinalne presinaptičke inhibicije miotaktič-kih refleksa dovodi do patološkog pojačanja refleksa isteza-nja, što se klinički manifestuje pojavom bolnih fleksionihspazama i rigiditeta skeletne muskulature, uz poremećajnormalne kontrole pokreta 2, 5, 6, 11. Za razliku od cerebralnog,spasticitet spinalnog porekla je najizraženiji u fleksorima ru-ku i ekstenzorima nogu. Može biti indukovan različitim fizi-ološkim, psihogenim, ali i meteoropatskim uticajima 1, 3, 6.

Terapija spasticiteta je višefazni proces koji zahtevamultidisciplinarni pristup 4, 9, 11–13. Konzervativno lečenje po-drazumeva eliminaciju nociceptornih stimulusa, fizikalno-terapijske procedure, primenu ortotskih pomagala i oralnihspazmolitika 1, 3, 4, 9. Kada konzervativne mere ostanu bez us-peha, pribegava se invazivnim metodama lečenja: ITB, bo-tulinski toksin tipa A, neuromuskularne blokade, ortopedskakorektivna hirurgija, neuroablativne procedure. Izuzev ITB,terapijska primenljivost ostalih invazivnih procedura je vrloograničena 3, 9, 13.

Baklofen je strukturni analog GABA (γ-amino-buternakiselina) i neselektivni agonist GABA receptora 5. Spazmo-litičko dejstvo ostvaruje se posredstvom GABAB receptora,

Strana 190 VOJNOSANITETSKI PREGLED Volumen 63, Broj 2

Perić P, et al. Vojnosanit Pregl 2006; 63(2): 187–191.

mehanizmom presinaptičke inhibicije ekscitatorne proprio-ceptivne neurotransmisije u kičmenoj moždini 3–6, 11. Limiti-rajući faktori oralne primene baklofena su loša liposolubil-nost sa posledično niskom koncentracijom u likvoru, kao ipojava centralnih depresornih efekata, posredovanih GABAA

receptorom, pri supterapijskim spazmolitičkim dozama 6.ITB omogućava direktno dejstvo baklofena na presinaptičkeGABAB receptore čime se postiže efikasno lečenje spastici-teta 100 puta nižim dozama od oralnih 3, 4, 6, 8. Kontinuiranoubrizgavanje u određeni segment spinalne cisterne dodatnoupotpunjuje efikasnost ITB, jer se lokalna koncentracija ba-klofena na mestu delovanja održava konstantnom. Preciznimdoziranjem, rizik nastanka neželjenih efekata i razvoja tole-rancije sveden je na minimum 5, 7, 8, 12.

Mogućnost individualne titracije dvadesetčetvoročaso-vne doze leka u odnosu na stepen spasticiteta i njegove cir-kadijalne varijacije, predstavlja bitnu prednost ITB. Koristise princip minimalno efikasne dnevne doze da bi se izbeglopojačanje već postojeće mišićne slabosti 3, 8, 13. Ovo se prven-stveno odnosi na bolesnike sa rezidualnom mišićnom sna-gom, kakve su bile naše bolesnice, kod kojih je izvestan ste-pen spasticiteta neophodan za održanje oslonca pri obavlja-nju svakodnevnih aktivnosti koje zahtevaju prisustvo mišić-nog tonusa (hod, stajanje, sedenje, korišćenje invalidskih ko-lica) 1–8, 14. Kod nepokretnih, potpuno uklanjanje spasticitetaje prihvatljivo, jer pored eliminacije spastičkog bola, znatnoolakšava pozicioniranje bolesnika u postelji, sprovođenjemedicinske i higijenske nege, fizikalne terapije, kao i pre-venciju kontraktura i dekubitusnih rana. Dodatnu pogodnostmetode predstavlja perkutano, neinvazivno, telemetrijskopodešavanje režima rada implantirane baklofenske pumpe,kao i potpuna implantabilnost sistema za ITB 3, 8.

Inicijalna postimplantaciona dvadesetčetvoročasovna do-za intratekalnog baklofena zavisi od rezultata baklofenskog te-sta 3, 8, 13. Tipično, ona je dvostruko veća od doze kojom je ubaklofenskom testu postignut relevantan spazmolitički odgo-vor – smanjenje spasticiteta za najmanje dve jedinice ASHS 3,

5, 6, 14, 15. Kod bolesnika sa MS, IPD prosečno iznosi 130–180μg/24 h 11, 15, 16, što je bio slučaj kod naše prve bolesnice, dokje kod druge IPD bila nešto niža (tabela 2). Tokom IPP u tra-janju 2–6 meseci, dnevna doza baklofena se postepeno titrirasedmičnim povećavanjem za 10–30%, do postizanja optimal-nog spazmolitičkog odgovora. Pri tome se kao kriterijum zaprocenu koristi stepen supresije hiperaktivnosti tetivnih reflek-sa i smanjenje mišićnog tonusa 3, 17–21. Kod naših bolesnica,povećanje ETD baklofena nakon šestomesečnog IPP, u odnosuna IPD, iznosilo je 93,3% kod prve bolesnice, odnosno 70%kod druge bolesnice (tabela 2). Kod prve bolesnice je zbog po-stojanja cirkadijalne varijacije u jačini spasticiteta, iskorišćenamogućnost izbora specifičnog režima rada implantirane pro-gramabilne baklofenske pumpe, čime je postignuto selektivnoeliminisanje spasticiteta višim dozama baklofena u jutarnjimčasovima kada je on bio najizraženiji.

Kod bolesnika sa spinalnim spasticitetom, optimalna te-rapijska doza intratekalnog baklofena kreće se u opsegu 50–900 μg/24h, sa tendencijom blagog povećanja tokom prve go-dine terapije. Prema podacima iz literature, prosečna ETDkod bolesnika sa MS je u intervalu 270–335,5 μg 3, 14–16, 19–22.

Kod naših bolesnica, krajnja ETD je 2,5 godine posle im-plantacije sistema za ITB iznosila 400 μg/24h kod prve bole-snice, odnosno posle 1,5 godine 170 μg/24h kod druge bole-snice (tabela 2). Pri tome je ukupno povećanje krajnje ETD uodnosu na IPD kod prve bolesnice iznosilo 166,7%, dok jekod druge ostalo na nivou zabeleženom nakon IPP. Smatra-mo da su razlog intenzivnijeg povećanja ETD kod prve bole-snice bile dve epizode pogoršanja osnovne bolesti, čije su senajranije manifestacije ispoljile upravo naglim pojačanjemspasticiteta, uprkos višemesečnoj efikasnoj primeni određenedoze intratekalnog baklofena. Zbog toga se kao jedan odključnih preduslova uspešnosti ITB u MS, pored adekvatneselekcije bolesnika, naglašava značaj dobre kontrole osnovnebolesti 3, 15, 17, 18, 22.

Za razliku od oralne primene baklofena, povećanje in-tratekalne doze nije ograničeno pojavom neželjenih depre-sornih CNS efekata 3, 15, 17, 19. Prolazna neosetljivost, odnosnorazvoj tolerancije na intratekalni baklofen zabeležen je kod8% bolesnika. U svim opisanim slučajevima, nakon privre-menog prekida terapije (drug holiday) u trajanju 3–37 dana,ITB je uspešno nastavljena sa dnevnim terapijskim dozamakoje su bile niže od ranije korišćenih 3, 15, 16. Kod naših bole-snica pojava prolazne neosetljivosti na intratekalni baklofennije registrovana.

Sigurnost i efikasnost ITB kod bolesnika sa spasticite-tom spinalnog porekla potvrđena je brojnim studijama 8, 9, 14–

21. Eventualne tehničke komplikacije mogu biti posledica ne-adekvatnog doziranja, neispravnosti sistema za intratekalnoubrizgavanje baklofena ili njegove bakterijske kontaminacije3, 6, 15, 23. U većini slučajeva uzrok je bila nefunkcionalnostspinalnog katetera zbog rupture, uvrtanja, dislokacije ili za-pušenja, kao i dehisciranje operativne rane iznad mesta im-plantacije 3, 19, 23, što je bio slučaj i kod naše prve bolesnice.Reimplantacijom katetera na mesto udaljeno od prethodneimplantacije uz primenu aseptične, minimalno invazivne hi-rurške tehnike, ova komplikacija se uspešno rešava 23. Ote-žanom zarastanju operativne rane iznad mesta implantacijesistema za ITB, dodatno doprinose neuhranjenost, dijabetes,preterano invazivna manipulacija sa tkivom na mestu im-plantacije, neadekvatno dimenzioniranje lože u koju se im-plantira baklofenska pumpa, kao i previše površno, potkožnopostavljanje delova sistema za ITB 3, 23. Izrazita mršavost pr-ve bolesnice, verovatno je doprinela nastanku pomenute lo-kalne komplikacije. Sa druge strane, kod gojaznih osoba,preduboko postavljanje baklofenske pumpe u potkožno mas-no tkivo (dublje od 2 cm od površine kože), onemogućavanjeno telemetrijsko programiranje 23.

Potpunoj anonimnosti ITB u našim uslovima, pored ne-dovoljne informisanosti lekara odgovarajućih specijalnosti, uprvom redu doprinosi visoka cena sistema za ITB. Dugoroč-ne analize ekonomske isplativosti ovog oblika terapije ned-vosmisleno su pokazale potpunu isplativost sistema za manjeod 2,5 godine na račun ušteda koje se ostvaruju smanjenjemtroškova hospitalizacija, dopunske medicinske i opšte nege,kao i lečenja komplikacija do kojih dovodi izraženi nekon-trolisani spasticitet. Mogućnost uspešne profesionalne reha-bilitacije dodatno upotpunjuje finansijsku opravdanost ITB 3,

15, 22.

Volumen 63, Broj 2 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 191

Perić P, et al. Vojnosanit Pregl 2006; 63(2): 187–191.

Zaključak

Naša početna iskustva potvrđuju primenljivost ITB kaobezbedne, minimalno invazivne metode kojom se efikasno iprecizno eliminiše izraženi spasticitet i spastički bol kod bo-lesnika sa MS. Ključni preduslovi za to su adekvatna selek-cija bolesnika i dobra kontrola osnovne bolesti. Minimalnoinvazivnom implantacionom tehnikom, uz iskustvo u odabirukomponenti sistema za ITB, nastanak lokalnih komplikacije

na mestu implantacije sistema za ITB može se uspešno pre-venirati.

Zahvalnost

Zahvaljujemo se predstavnicima firme BasicMed u Be-ogradu, zvaničnom distributeru Medtronic USA za Srbiju iCrnu Goru, na pruženoj podršci i tehničkoj pomoći.

L I T E R A T U R A

1. Young RR. Spastic paresis. In: Burks JS, Johnson PK, editors.Multiple sclerosis. Diagnosis, medical management, and reha-bilitation. New York: Demos Medical Publishing Inc; 2000. p.299–306.

2. Mettson DH. Evaluation and treatment of patients with demy-elinating and dysmyelinating diseases. In: Batjer HH, LoftusCM. Textbook of neurological surgery. Principles and practice.Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2003. p. 579–90.

3. Ochs G, Naumann C, Dimitrijević M, Sindou M. Intrathecal baclo-fen therapy for spinal origin spasticity: spinal cord injury, spi-nal cord disease, and multiple sclerosis. Neuromodulation1999; 2(2): 108–19.

4. Abbruzzese G. The medical management of spasticity. Eur JNeurol 2002; 9 Suppl 1: 30–4.

5. Turner MS. Intrthecal baclofen infusion for the treatment ofintractable spasticity. In: Batjer HH, Loftus CM. Textbook ofneurological surgery. Principles and practice. Philadelphia:Lippincott Williams&Wilkins; 2003. p. 1195–206.

6. Muhonen GM. Spasticity and the baclofen pump. In: McGloneDG, editor. Pediatric Neurosurgery: Surgery of DevelopmentalNeurological Systems. Philadelphia: WB Saunders; 2001. p.1066–74.

7. Madsen JR, Penn RD. Procedures for intrathecal pharmacologi-cal therapy. In: Kaye AH, Black Mc P, editors. Operative neuro-surgery. London: Churchill Livingstone; 2000. p. 1505–11.

8. Diario A, Calandrella D, Bono G, Scamoni C, Picano M, Tomei G.Chronic intrathecal baclofen infusion for spasticity: relation-ship between pump and host. Neuromodulation 2004; 7(3):201–4.

9. Rodda J, Graham HK. Classification of gait patterns in spastichemiplegia and spastic diplegia: a basis for a management algo-rithm. Eur J Neurol 2001; 8 Suppl 5: 98–108.

10. Korenkov AI, Niendorf WR, Darwish N, Glaeser E, Gaab MR.Continuous intrathecal infusion of baclofen in patients withspasticity caused by spinal cord injuries. Neurosurg Rev 2002;25(4): 228–30.

11. Sheean G. The pathophysiology of spasticity. Eur J Neurol2002; 9 Suppl 1: 3–9.

12. Root TM, Weaver MA, Hahn MB. Implantation therapy forpain management. In: Ashburn MA, Rice LJ, editors. The

management of pain. New York: Churchill Livingstone;1999. p. 419–45.

13. Lazorthes Y, Sol JC, Sallerin B, Verdie JC. The surgical manage-ment of spasticity. Eur J Neurol 2002; 9 Suppl 1: 35–41.

14. Vidal J, Fenollosa P, Martin E, Barbera J, Robaina FJ, Fuentes M,et al. Safety and efficacy of intrathecal baclofen infusion byimplantable pump for the treatment of severe spinal spastic-ity: a spanish multicenter study. Neuromodulation 2000; 3(4):175–82.

15. Ordia JI, Fischer E, Adamski E, Chagnon KG, Spatz EL. Con-tinuous intrathecal baclofen infusion by a programmablepump in 131 consecutive patients with severe spasticity of spi-nal origin. Neuromodulation 2002; 5(1): 16–24.

16. Coffey JR, Cahill D, Steers W, Park TS, Ordia J, Meythaler J, et al.Intrathecal baclofen for intractable spasticity of spinal origin:results of a long-term multicenter study. J Neurosurg 1993;78(2): 226–32.

17. Penn RD. Intrathecal baclofen for spasticity of spinal origin:seven years of experience. J Neurosurg 1992; 77(2): 236–40.

18. Middel B, Kuipers-Upmeijer H, Bouma J, Staal M, Oenema D, PostmaT, et al. Effect of intrathecal baclofen delivered by an im-planted programmable pump on health related quality of life inpatients with severe spasticity. J Neurol Neurosurg Psychiatry1997; 63(2): 204–9.

19. Avellino AM, Loeser JD. Intrathecal baclofen for the treatmentof intractable spasticity of spine or brain etiology. Neuro-modulation 2000; 3(2): 75–81.

20. Gianino JM, York MM, Paice JA, Shott S. Quality of life: effectof reduced spasticity from intrathecal baclofen. J NeurosciNurs 1998; 30(1): 47–54.

21. Campbell SK, Almeida GL, Penn RD, Corcos DM. The effects ofintrathecally administered baclofen on function in patientswith spasticity. Phys Ther 1995; 75(5): 352–62.

22. Ordia JI, Fischer E, Adamski E, Spatz EL. Chronic intrathecaldelivery of baclofen by a programmable pump for the treat-ment of severe spasticity. J Neurosurg 1996; 85(3): 452–7.

23. Follett KA, Burchiel K, Deer T, DuPen S, Prager J, Turner MS, et al.Prevention of intrathecal drug delivery catheter-related com-plications. Neuromodulation 2003; 6(1): 32–41.

Rad je primljen 20. VI 2005.