LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUANORIENTASI REALITA PADA SKIZOFRENIA

A. DefinisiGangguan orientasi realita pada skizofrenia adalah ketidak mampuan klien menilai dan berespons pada realitas serta klien tidak mampu membedakan lamunan dengan kenyataan dan tidak mampu memberikan reslpons secara akurat. Atau suatu bentuk psiko fungsional dengan gangguan utama pada proses fikir serta disharmani (kerotakan / perpecahan) antara proses fikir, afek / emosi, kemauan dan psikomotor disertai distorsi kenyataan terutama karena waham dan halusinasi

Gangguan fungsi kognitif dan proses fikir

Penurunan kemampuan menilai/menilik

-GenMetabolisme

-endokrin

Gangguan fungsi persepsi emosi motorik

Respons prilaku non

verbal tergangguKedangkalan

emosi

Keyakinan

yang salah

GOR pada skizo frenia

Waham / Halusinasi

Pengalaman tidak nyata

Emosi Berlebihan

D. Patofisiologi / Patway

E. GEJALA (menurut Beurer)I. Gejala primer

1. Gangguan proses pikir (bentuk, langkah dan isi pikiran). Yang paling menonjol adalah gangguan asosiasi dan terjadi inkoherensi.

2. Gangguan efek emosi, Terjadi kedangkalan afek-emosi, Paramimi dan paratimi (incongruity of affect / inadekuat), Emosi dan efek serta ekspresinya tidak mempunyai satu kesatuan, Emosi berlebihan , Hilangnya kemampuan untuk

mengadakan hubungan emosi yang baik 3. Gangguan kemauan: terjadi kelemahan kemauan,

perilaku negativisme ,atas permintaan, otomatisme; merasa pikiran/perbuatannya dipengaruhi oleh orang lain

4. Gejala psikomotor: Stupor atau hiperkinesia, logorea dan neologisme Streotipi, Katelepsi : mempertahankan posisi tubuh dalam waktu yang lama Echolalia dan echopraxia

5. Autisme

II. Gejalan SekunderWaham (keyakinan yang salah), Halusinasi (pengalaman

tidak nyata)

F. Penatalaksanaan Ajarkan pada keluarga tentang cara-cara mengatasi gejala

klien.- Identifikasi berbagai kejadian yang separa timpikal

mengecokan/menggangu klien - Lakukan tindakan mengurangi ansitor- Untuk tidak menyetujui klien tentang halusinasi/waham Berikan obat anti psikotik secara rutin. Berikan suport penuh pada klien Cegah timbulnya halusinasi/waham Meningkatkan sistem interaksi klien

 

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUANORIENTASI REALITA PADA SKIZOFRENIA

A. Pengkajian1. Identigas Pasien

Nama : Tn. YUmur : 30 tahunAgama : Islam Jenis Kelamin : Laki-LakiAlamat : Tanjung AgungDiagnosa Medis : GOR Skizofrenia

2. Penanggung jawabNama : Tn. RUmur : 40 TahunJenis kelamin : Laki-LakiPekerjaan : Swasta Hubungan dengan klien : Kakak KandungAlamat : Lais

3. Riwayat Kesehatan1. Keluhan Utama

Ketidak mampuan menilai dan berespons. Pada realitas dan tidak dapat membedakan lamunan dengan kenyataan, respon tidak akurat

2. Riwayat penyakit sekarangPasien datang kerumah sakit jiwa dengan gangguan

skizofrenia  3. Riwayat penyakit terdahulu

Pernah mengalami peristiwa hidup yang menimbulkan stres atau pernah terjadi depresi berat

4. Riwayat penyakit keluargaDalam keluarga terdapat gangguan yang sama

dengan klien yang menyerang kakak dari ayahnya.

5. Kebiasaan sehari-hari - Sering mengalami peristiwa yang dapat

menimbulkan depresi- Sering menarik diri- Kurangnya mendapat suport dari keluarga /

lingkungan

B. Pengkajian Primer1. Air Way / jalan nafas

Inspeksi : jalan nafas berihPalpasi : tidak ditemukan adanya kelainan pada jalan nafas

ex. Pembengkakan2. Breating/pernafasan

Inspeksi : Normal / jika merasa adanya ancaman nafas menjadi tidak teratur (cemas)

Palpasi : keadaan tenang KR 24-30 x/menit ekspirasi / inspirasi teratur

Auskultasi : tidak terdapat ronchi / weezing- nafas normal dalam keadaan tenang- Cepat bila merasa adanya ancaman

Perkusi : Rongga/thoraks normal tidak ada penumpukan cairan

3. OriculationPalpasi : nadi normal (dalam keadaan tenang)

- Nadi cepat (bila merasa terancam / walaupun dalam halusinasi

Auskultasi : Bunyi jantung normal (keadaan tenang) - Cepat (bila merasa adanya ancaman)

4. DisabilityInspeksi :- Tingkat kesadaran penuh (compos montis)- GCS- Kontak mata : normal (4)- Respons motorik : normal (5)- Respons verbal : normal (6)

5. Eksposure - Tingkat kecemasan tinggi- sering menarik diri sebagai respons dari

perasaan adanya ancaman 

Keterangan :Untuk pemeriksaan primer hanya dapat digunakan teknik inspeksi saja Untuk auskultasi perkusi dan palpasi sulit diterapkan karena hal ini biasanya dianggap oleh pasien sebagai tindakan ancaman

C. Pengkajian Sekunder (Diperoleh dari keluarga/tanpa keluarga tidak bisa)

No No Uraian Uraian Sebelum sakitSebelum sakit Saat sakitSaat sakit

11 Aktifitas / mobilisasiAktifitas / mobilisasi - - normal dan normal dan terknotrolterknotrol

- - tidak terkontrol berhubungan tidak terkontrol berhubungan dengan perubahan persepsidengan perubahan persepsi

22 Integritas EGOIntegritas EGO -- Sering timbul Sering timbul tekanan batin tekanan batin (ringan)(ringan)

-- Perubahan persepsiPerubahan persepsi-- HalusinasiHalusinasi

33 Pola nutrisiPola nutrisi NormalNormal -- Penurunan nafsu makan Penurunan nafsu makan -- BB MenurunBB Menurun

44 Eliminasi Eliminasi BABBABBAKBAK

-- Normal 2-3 Normal 2-3 x/harix/hari

-- Normal 4-5x Normal 4-5x /hari/hari

Perubahan pola eliminasiPerubahan pola eliminasi-- KonstipasiKonstipasi-- DiruriaDiruria

55 Istirahat/tidurIstirahat/tidurSiang Siang MalamMalam

NormalNormal1-2 jam1-2 jam7-8 jam7-8 jam

Penurunan waktuPenurunan waktuIstirahatIstirahat““ansietas”ansietas”

D. Analisis Data

Data FokusData Fokus EtiologiEtiologi MasalahMasalah

Ds:Ds: BerteriakBerteriak

Do:Do: Gelisah, cemasGelisah, cemas

-- Adanya halusinasi tentang Adanya halusinasi tentang

ancaman yang mengarah ancaman yang mengarah

pada dirinyapada dirinya

-- Adanya rasa curiga dan Adanya rasa curiga dan

ketidak percayaanketidak percayaan

-- Perubahan persepsi dan Perubahan persepsi dan

sensorissensoris

-- Proses fikir berubahProses fikir berubah

- - Keping individu tidak Keping individu tidak

efektifefektif

Ds:Ds: Tidak ada respon verbalTidak ada respon verbal

Do:Do: diam, menarik diridiam, menarik diri

-- Adanya rasa curiga dan Adanya rasa curiga dan

ketidak percayaanketidak percayaan

-- Gangguan kemauan Gangguan kemauan

-- Terjadi kelemahan Terjadi kelemahan

kemauan/minatkemauan/minatE. Diagnosa Keperawatan

Resiko tinggi terhadap kekerasan pada diri sendiri atau orang l ain berhubungan dengan adanya waham dan halusinasi

Keping individu tidak efektif Perubahan persepsi sensoris Perubahan proses fikir berhubungan dengan adanya

waham atau halusinasi

F. Rencana / IntervensiNoNo Tujuan / KriteriaTujuan / Kriteria IntervensiIntervensi RasionalisasiRasionalisasi

11 Klien tidak membahaya-kan Klien tidak membahaya-kan

dirinya /orang lain dengan dirinya /orang lain dengan

kriteria klien tidak melakukan kriteria klien tidak melakukan

keterangan keterangan

-- Pertahankan lingkungan Pertahankan lingkungan

dengan tingakt stimulus dengan tingakt stimulus

rendahrendah

-- Observasi ketat prilaku Observasi ketat prilaku

klienklien

-- Singkirkan benda Singkirkan benda

berbahayaberbahaya

-- Memastikan klien dalam keadaan Memastikan klien dalam keadaan

amangamang

-- Kecemasan meningkat dalam Kecemasan meningkat dalam

lingkungan penuh stimuluslingkungan penuh stimulus

-- Jika kecemasan timbul sebagai respon Jika kecemasan timbul sebagai respon

klien dapat menggunakan benda klien dapat menggunakan benda

disekitarnya disekitarnya

22 Klien tidak menggunakan lebih Klien tidak menggunakan lebih

banyak ket-erampilan banyak ket-erampilan

penggunaan keping adaptifpenggunaan keping adaptif

-- Usahakan petugas tetapUsahakan petugas tetap

-- Hindari kontak fisikHindari kontak fisik

-- Hindari Hindari

tertawa/berbisik dekat tertawa/berbisik dekat

pasienpasien

-- Motivasi pasien untuk Motivasi pasien untuk

mengungkapkan mengungkapkan

perasaan yang perasaan yang

sebenarnyasebenarnya

-- Observasi tanda Observasi tanda

halusinasihalusinasi

-- Jangan mendukung Jangan mendukung

halusinasinyahalusinasinya

-- Meningkatkan hubungan saling percayaMeningkatkan hubungan saling percaya

-- Kontak fisik dapat dianggap sebagai Kontak fisik dapat dianggap sebagai

bentuk ancaman /penganiayaanbentuk ancaman /penganiayaan

-- Mengurangi rasa curigaMengurangi rasa curiga

-- Penolong pasien sampai pada keadaan Penolong pasien sampai pada keadaan

tertentu dimana pasien mencurahkan tertentu dimana pasien mencurahkan

perasaan setelah sekian lama perasaan setelah sekian lama

terpendamterpendam

-- Mencegah respons agresif yang Mencegah respons agresif yang

dipertahankan halusinasinyadipertahankan halusinasinya

33 Klien menyatakan ber-Klien menyatakan ber-

kurangnya pikiran waham kurangnya pikiran waham

/halusinasi dengan kriteria /halusinasi dengan kriteria

klien mampu berinteraksi klien mampu berinteraksi

dengan lingkungandengan lingkungan

-- Tidak Tidak

membantah membantah

/mengangkal /mengangkal

keyakinan pasienkeyakinan pasien

-- Bantu pasien untuk Bantu pasien untuk

menghubungkan menghubungkan

keyakinan yang keyakinan yang

salah dengan salah dengan

peningkatan peningkatan

kecemasankecemasan

-- Fokus dan kuatkan Fokus dan kuatkan

realitasrealitas

-- Bantu dan dukung Bantu dan dukung

pasien dalam pasien dalam

mengungkapkan mengungkapkan

secara verbal secara verbal

perasaan arsietas, perasaan arsietas,

takut, tidak amantakut, tidak aman

-- Dapat merusak hubungan dan Dapat merusak hubungan dan

kepercayaankepercayaan

-- Penghentian kecemasan Penghentian kecemasan

memungkinkan pencegahan memungkinkan pencegahan

timbulnya wahamtimbulnya waham

-- Mengurangi pikiran waham Mengurangi pikiran waham

-- Ungkapan secara verbal dalam Ungkapan secara verbal dalam

lingkungan yang tidak lingkungan yang tidak

mengancam akan menolong mengancam akan menolong

pasien untuk mengungkapkan pasien untuk mengungkapkan

perasaan yang mungkin perasaan yang mungkin

terpendamterpendam

H. Implementasi

NoNo TanggalTanggal ImplementasiImplementasi EvaluasiEvaluasi

11 -- Membantu Membantu

menghubungkan menghubungkan

keyakinan yang salahkeyakinan yang salah

-- Mendorong dan Mendorong dan

memberi suport kepada memberi suport kepada

pasien untuk pasien untuk

menceritakan menceritakan

halusinasinyahalusinasinya

-- Menjauhkan benda-Menjauhkan benda-

benda berbahaya dari benda berbahaya dari

sekitar pasiensekitar pasien

-- Membantu Membantu

mengalihkan pasien mengalihkan pasien

dari halusinasidari halusinasi

-- Mengobservasi tanda Mengobservasi tanda

halusinasi untuk halusinasi untuk

mengetahui tingkat mengetahui tingkat

halusinasihalusinasi

S : S : Pasien mampu men-demontrasikan Pasien mampu men-demontrasikan

hubungan interaksi dan orientasi hubungan interaksi dan orientasi

dengan lingkungan nyatadengan lingkungan nyata

O : O : -- Merasa tenangMerasa tenang

-- Cemas berkurangCemas berkurang

-- Rasa curiga dengan lingkungan Rasa curiga dengan lingkungan

sekitar berkurangsekitar berkurang

A : A : Masalah teratasiMasalah teratasi

P:P: Tindakan dilan-jutkan untuk Tindakan dilan-jutkan untuk

menjaga kesetabilan responsmenjaga kesetabilan respons

NoNo TanggalTanggal ImplementasiImplementasi EvaluasiEvaluasi

22 -- Membantu Membantu

meningkatkan sistem meningkatkan sistem

orientasi terhadap orientasi terhadap

lingkungan nyatalingkungan nyata

-- Memberikan obat Memberikan obat

teransguliser /penurun teransguliser /penurun

kecemasankecemasan

S : S : -- Dapat berkomunikasi secara Dapat berkomunikasi secara

verbalverbal

-- Dapat merespons rang-sangan Dapat merespons rang-sangan

dengan baik dengan baik

O : O : -- Tidak menarik diri lagi Tidak menarik diri lagi

-- Cenderung untuk selalu Cenderung untuk selalu

berinteraksiberinteraksi

A : A : Masalah teratasiMasalah teratasi

P:P: lanjutkan dan tingkatkan tindakan lanjutkan dan tingkatkan tindakan

hingga stabilhingga stabil