GOBIERNO DE LA ORGANIZACIÓN

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Código: PRC-GLD-1

Versión: 0.3

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GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIÓN


APROBACIÓN

Las firmas en el cuadro siguiente certifican que este documento del Sistema de Gestión para la Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente ha sido revisado y aceptado y demuestra que los signatarios son conscientes de todos los requisitos contenidos en este documento y se comprometen a garantizar su provisión.

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Nombre Firma Puesto Fecha

Prepardo por: L.C.P. Beatriz Zatarain Contraloría 29/01/2021

Revisado por: Ing. Jorge A. Moheno Pérez Proyecto de Calidad 29/01/2021

Aprobado por: QFB. Ma. Teresa Sanchez BritoPresidente del Consejo de Administración

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1. PROPOSITO, ALCANCE Y USUARIOS

1.1. El propósito del documento es describir las responsabilidades del Equipo Directivo y de los Líderes del Hospital Marina Mazatlán en el cumplimiento y compromiso con la calidad y seguridad de los pacientes en la prestación de la atención médica y en apego a la Misión y Valores de la organización; así como el establecer directrices, políticas, sistemas y procedimientos generales para el buen funcionamiento de Hospital, proporcionando una atención adecuada en cada contacto con los pacientes y familiares.

1.2. El alcance del presente documento abarca los procesos de Gobierno y Liderazgo del Hospital Marina Mazatlán; aplica en todas las áreas o departamentos donde se prestan servicios al paciente, incluye a todos los grupos de interés relacionados con la atención del paciente garantizando su oportuna atención.

1.3. Los usuarios del documento serán el Equipo Directivo y Gerencial del Hospital así como las diferentes Jefaturas de Área.

2. DOCUMENTOS DE REFERENCIA

2.1. Consejo de Salubridad General, 2018. Estándares para la Certificación de Hospitales, GLD 1, 3ra. Ed. pp. 305.

2.2. Manual de bienvenida y Reglamento de Trabajo del Hospital Marina Mazatlán

3. BARRERAS DE SEGURIDAD

3.1. No aplican Barreras de Seguridad para este documento

4. PROCESO DE GOBIERNO DE LA ORGANIZACIÓN

4.1. INTRODUCCIÓN

4.1.1. El Consejo Directivo elaboró este documento sobre políticas y procedimientos con la finalidad de tener un instrumento técnico, administrativo y legal, que dirija la implementación del Modelo de Seguridad del Paciente del Consejo de Salubridad General, involucrándose de manera activa mediante el Comité de Calidad y Seguridad del Paciente, esto permite que se regule y guíe el funcionamiento, oriente y unifique las actividades de manera sistemática para la atención que proporciona a los pacientes del Hospital en base a un sistema integrado de servicios profesionales de salud.

4.1.2. El Consejo Directivo supervisa periódicamente no sólo el funcionamiento de la organización sino que además identifican la necesidad de proveer los recursos necesarios e indispensables para otorgar servicios adecuados y de calidad a toda la población que acude a la organización en busca de mejorar su salud.


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4.1.3. Los directivos y el personal del Hospital Marina Mazatlán trabajamos de forma continua en base a la normatividad, con la finalidad de garantizar el cumplimiento de las estrategias, metas y objetivos que están orientados a fortalecer así como a mejorar la prestación de nuestros servicios, todo ello enfocado a la mejora continua en la calidad del servicio a nuestros pacientes.

4.1.4. Los líderes del Hospital Marina Mazatlán reconocen que los riesgos de la atención se

reducen significativamente cuando se utilizan equipos, tecnologías, procesos y productos farmacéuticos adecuados y que funcionan de forma integrada y correcta; contribuyendo a la mejora continua de la calidad de los servicios de salud y la seguridad del paciente.

4.1.5. La utilidad de este documento se obtendrá en la medida que se conozca y se aplique

por el Equipo de Líderes de la organización y sus directrices se desplieguen a todo el personal del Hospital.

4.1.6. El Equipo Directivo del Hospital Marina Mazatlán es consciente que para implementar

el Modelo de Seguridad del Paciente del Consejo de Salubridad General, es necesario el involucramiento y compromiso del gobierno de la organización, a través de su Consejo de Administración, como principal responsable de supervisar el funcionamiento del Hospital y de proveer de los recursos necesarios para otorgar servicios de salud con calidad y seguridad a su mercado objetivo o a la población que busca la atención.

4.1.7. Dentro de las responsabilidades del Consejo de Administración y del Equipo Directivo

del Hospital se incluyen aspectos relacionados con la mejora de la calidad y seguridad hospitalaria, estas responsabilidades se toman en cuenta para la evaluación anual del desempeño, la cual se fundamenta en criterios específicos y con base en objetivos.

4.1.8. La prioridad de la Presidencia del Consejo de Administración del Hospital Marina

Mazatlán es que este funcione de forma eficiente y proporcione servicios con calidad y seguridad a todas las partes interesadas, por lo que sus responsabilidades se encuentran principalmente en el nivel de aprobación e incluyen:

i Aprobación de la declaración de la misión del Hospital; ii Aprobación de los programas estratégicos y de gestión de la organización; iii Aprobación del presupuesto, asignando los recursos económicos, materiales y

humanos para hacer funcionar a la organización; iv Aprobación del nombramiento del Director General y Director Médico, así como de los

mandos superiores y medios de la organización; v Aprobación del Plan de Calidad y Seguridad del Paciente del Hospital y su

implementación efectiva.


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4.2. A CERCA DE LA ORGANIZACIÓN 4.2.1. En el año de 2008, un grupo de médicos-inversionista tuvieron la visión de construir el

mejor Hospital del Noroeste del país, derivado del análisis situacional identificaron un área de oportunidad en los servicios de salud privada para la población del Puerto de Mazatlán, así como del creciente potencial del turismo nacional y extranjero de la ciudad.

4.2.2. En Mayo de 2012, se acordó constituir una Sociedad Civil y decidieron iniciar con el sueño de la construcción de Hospital Marina Mazatlán.

4.2.3. Hospital Marina Mazatlán fue inaugurado el día 11 de octubre de 2014, abriendo sus puertas al público en general. Inicio operaciones con quince habitaciones, dos de ellas suites, tres unidades de terapia intensiva, tres salas de quirófano, una de ellas Master, sala de choque y trauma, sala de urgencias, radiología, laboratorio y farmacia.

4.2.4. A finales del 2015, se ponen en funcionamiento un tercer nivel con siete habitaciones más, consultorios médicos y un restaurante para ofrecer servicio de alimentos a pacientes, familiares, visitantes y personal del Hospital. Para el último trimestre de 2016, se inaugura el auditorio y un Centro de Estudios de Alta Especialidad de Sinaloa.

4.3. CONTEXTO DE LA ORGANIZACIÓN

4.3.1. El Hospital Marina Mazatlán está situado en la ciudad de Mazatlán, Sinaloa. De

acuerdo con datos del INEGI (publicados en 2020), Sinaloa se encuentra entre los estados con una aportación cercana a la media del Producto Interno Bruto (a pesos constantes) a nivel nacional con 2.2%, pero es el tercer estado con mayor crecimiento del PIB en 2019; por otro lado Mazatlán es, según datos de la CONAPO, el segundo municipio en importancia en cuanto a su población con un estimado de 501,441 personas, de las cuales 49% son hombres y 51% son mujeres. La distribución de la población de Sinaloa, por rango de edad, es la siguiente:


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4.3.2. La actividad económica de Mazatlán es la segunda en importancia en el Estado, solo por debajo de Culiacán. Aporta casi el 20 % de unidades económicas, donde sobresalen la vocación comercial, turística y pesquera del Puerto. Es por esta vocación turística que en la Ciudad viven de tiempo completo, aproximadamente 13,500 extranjeros, principalmente estadounidenses y canadienses; por otro lado, entre los meses de septiembre y marzo, existe una población flotante de casi 35 mil; donde la mayoría son personas retiradas y consideradas de la tercera edad.

4.3.3. Dentro de su modelo de negocio, Hospital Marina Mazatlán ha definido como su mercado objetivo dos segmentos poblacionales; uno como mercado nacional, enfocándose a sector poblacional de la clase media-alta y alta (casi el 22% de la población); y el otro como mercado internacional, atendiendo a los extranjeros que residen en la ciudad de forma permanente o temporal (casi 9% de la población total).

4.3.4. Para la región sur del Estado, la cual es considerada como zona de influencia de atención y servicio; se han identificado -mediante un análisis interdisciplinario- las principales causas de morbilidad, siendo estas:

i Enfermedades del Sistema Circulatorio ii Enfermedades del Sistema Respiratorio iii Enfermedades del Sistema Digestivo iv Enfermedades del Sistema Genitourinario v Traumatismos y fracturas vi Enfermedades Infecciosas y Parasitarias vii Enfermedades del Sistema Osteomuscular y del Tejido Conjuntivo viii Tumores ix Enfermedades Endócrinas, Nutricionales y Metabólicas x Enfermedades del Sistema Nervioso xi Procedimientos específicos xii Otras Morbilidades

4.3.5. Hospital Marina Mazatlán ha definido los servicios que, como Hospital de segundo nivel, pone a disposición tanto de los pacientes como de los profesionales clínicos externos; servicios que se identifican congruentes al contexto de la organización dentro del nicho de mercado objetivo, así como la morbilidad de la región identificada. Estos servicios son los siguientes: i Urgencias (1 consultorio y 3 cubículos) ii Sala de Trauma y Choque, iii Hospitalización (22 camas censables), iv Quirófanos (3 salas quirúrgicas), v Terapia intensiva (3 cubículos), vi Terapia intensiva neonatal, vii Cuneros,


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viii Consultorios, ix Farmacia, x Almacén de materiales e insumos xi Laboratorio de Análisis Clínicos y Gabinete (subrogado), xii Hemodinámica (subrogado), xiii Hemodiálisis (subrogado), xiv Servicio de ambulancia (subrogado), xv Nutriología xvi Servicios de intendencia xvii Servicio de mantenimiento y seguridad xviii así como los servicios de Restaurante

4.4. FILOSOFIA ORGANIZACIONAL (GLD 1.1)

4.4.1. La Filosofía Organizacional del Hospital Marina Mazatlán conjunto de creencias y

prácticas que promueven la excelencia en el desempeño de la organización con calidad y seguridad para responder a las necesidades de la nuestros pacientes, se soporta en cuatro pilares fundamentales que son la Misión, la Visión, los Valores y la Política de Calidad.

4.4.2. El Consejo de Administración del Hospital Marina Mazatlán garante de la Filosofía Organizacional aprueba y hace pública la declaración de la Misión del Hospital, así como de la Visión, los Valores y la Política de Calidad.

4.4.3. Éstos deberán ser revisados cada tres años para validar su pertinencia y en su caso

actualizados para asegurar el apego a la demanda de servicios de la población que atiende y son definidos a continuación

4.4.4. Misión Ofrecer servicios de salud con Calidez, Excelencia Médica y Tecnología de Vanguardia.

4.4.5. Visión Ser líderes en atención médica, certificados por los organismos competentes y avalados por el reconocimiento de nuestros clientes nacionales e internacionales, contando con la mejor infraestructura, los mejores recursos tecnológicos y los mejores especialistas médicos, para ser la mejor opción en hospitales.

4.4.6. Valores

i Respeto… A la vida, ofreciendo a nuestros pacientes buen trato, poniendo igual atención tanto en su enfermedad como en su persona

ii Dignidad… Cada individuo es para nosotros valioso e importante, sin hacer diferenciación entre clases sociales, razas ni profesión; proporcionando un trato digno sin diferenciaciones ni preferencias.


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iii Confianza… Seleccionamos al mejor personal para hacer sentir seguros a nuestros pacientes, manteniendo una comunicación abierta y continua entre el equipo médico, el paciente y su familia.

iv Excelencia… Hacemos lo mejor de la mejor manera posible, respaldados por la experiencia de nuestro personal médico, tecnología avanzada y la mejor atención para nuestros pacientes y sus familias; aprendemos de nuestras debilidades para convertirlas en nuestras fortalezas.

v Trabajo en equipo… Todos los esfuerzos de nuestro personal deben estar dirigidos hacia la Misión del Hospital, trabajando de manera coordinada como un gran reloj donde cada empleado forma parte del engranaje; por lo que todos deben de funcionar correctamente para el éxito de esta empresa.

vi Cordialidad… Los colaboradores deben escuchar, entender y atender al paciente de manera amable, solucionando sus problemas siempre con una sonrisa y la mejor disposición.

vii Cooperación… Entre nuestros colaboradores, los pacientes y las diferentes especialidades médicas.

viii Integridad… Actuar con ética y responsabilidad, siendo autocríticos con nuestros procesos para la búsqueda de la mejora continua. Para ser íntegros, todo el personal debe actuar con honestidad; además, garantizar la confidencialidad y la privacidad de nuestros clientes de los asuntos internos del hospital.

ix Innovación… Estamos conscientes que formamos parte de un sistema cambiante respecto al desarrollo de nuevas tecnologías, por lo que constantemente buscamos nuevas técnicas y herramientas que nos permita ir un paso delante de la competencia para ser la mejor opción.

4.4.7. Política de Calidad “La seguridad de los pacientes y la satisfacción total de nuestros clientes, externos e internos, deberán normar todos y cada uno de los trabajos, servicios y acciones que realicemos; esto se establecerá como nuestra meta diaria para contribuir a que Hospital Marina Mazatlán se considere un Hospital Seguro”

4.5. PROGRAMAS ESTRATÉGICOS Y DE GESTIÓN (GLD 1.2)

4.5.1. La gestión del Hospital Marina Mazatlán está dirigida por un Consejo de Administración

que conforma el órgano directivo que toma decisiones ejecutivas sobre inversiones y presupuesto, además determina políticas, estrategias e indicadores para evaluar el desempeño de la organización.

4.5.2. El cuerpo de gobierno de la organización aprueba las políticas y programas, tanto de gestión como de operación, para el correcto funcionamiento del hospital en concordancia con los estándares y normas aplicables vigentes. Esta autorización se plasma con la firma autógrafa de los directivos en todos los documentos controlados emitidos y difundidos.


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4.5.3. Políticas Directivas para el funcionamiento del Hospital, representan guías para los miembros de nuestra organización en el cumplimiento de su labor. Son parámetros establecidos para tomar decisiones y lineamientos generales para el comportamiento organizacional.

i Ninguna persona puede tener acceso al Hospital sin antes identificarse en la caseta de

vigilancia ii Se deberá atender a todo el público que solicite el servicio sin discriminación alguna

durante las 24 horas del día los 365 días del año, no importando status social, religión, nivel cultural e idioma, apegados a los lineamientos de la institución.

iii Toda información otorgada a un paciente y familiar debe ser de una forma clara y honesta, verificando la comprensión y entendimiento de quien requiera dicha información, siempre apegada a los lineamientos, políticas, reglamentos y procedimiento autorizados por el Consejo de Administración.

iv Es responsabilidad de cada Jefe de área, dar a conocer los lineamientos y manuales de políticas y procedimientos de la institución, a toda persona relacionada a su área; así como el de dar a conocer, implementar y dar seguimiento a las estrategias necesarias para asegurar el respeto de los derechos de los pacientes.

v Todo empleado, profesionista, prestador de servicio, proveedor que esté involucrado con el Hospital Marina Mazatlán, tiene la obligación de conocer y cumplir los lineamientos y manuales de políticas y procedimientos de la organización.

vi El Equipo Directivo ha elaborado un reglamento para los pacientes, todo personal tiene la obligación de conocerlo, darlo a conocer a los usuarios y hacerlo respetar.

vii En ningún servicio del Hospital (Ingreso hospitalario, Urgencias, Laboratorio, Imagen, Consulta externa) el tiempo de espera del paciente podrá ser mayor a treinta minutos.

viii Cualquier empleado tendrá la responsabilidad de auxiliar a pacientes y visitantes que requieran ayuda o información y canalizarlos al área y con la persona que le resuelva su necesidad o queja.

ix Toda queja o sugerencia dada por el pacientes o familiar, se deberá documentar en la Encuesta de Satisfacción al Paciente del departamento de Relaciones Públicas; si el paciente o familiar se encuentra en el Hospital se atenderá personalmente por Dirección Médica o Dirección Administrativa, según naturaleza de la queja, quien le dará el seguimiento a la solución inmediata, estudio de causa de origen, e implementar acciones de mejora continua.

x Todo medicamento suministrado al paciente hospitalizado está bajo responsabilidad y control del Hospital, por lo que todo medicamento es suministrado por éste. Personal de Enfermera es responsable de verificar que el paciente cuente con la medicación necesaria para su tratamiento, en caso de detectar cualquier anomalía, deberá reportarla a Supervisión de Enfermería.

xi Ningún paciente hospitalizado que tenga programada su alta (médica o voluntaria) podrá ser autorizado para salir del Hospital si no presenta su Pase de Salida correspondiente, expedido por el área de Admisión y autorizado.


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xii Para todo incidente detectado se deberá elaborar un reporte informativo de incidencia, del Sistema de Notificación y se deberá cumplir con todo su procesamiento. Gerencia de Calidad apoyará en el seguimiento, solución inmediata, estudio de causa de origen e implementación de acciones de mejora continua.

xiii La autorización de la Lista de Precios vigente, así como el otorgamiento de descuentos o promociones en servicios hospitalarios, estudios, procedimientos, medicamentos y materiales, es prerrogativa exclusiva de la Dirección Administrativa.

xiv Es política del Hospital Marina Mazatlán que la contabilidad se ajuste a los principios de contabilidad generalmente aceptados, así como a todas las leyes y reglas aplicables, además todas las transacciones deberán ser ejecutadas de acuerdo con la Dirección Administrativa o autorización específica y deben ser fielmente documentadas y contabilizadas en detalle razonable en los libros y registros contables del Hospital.

xv En el Hospital Marina Mazatlán se prohíbe cualquier forma de hostigamiento discriminatorio de nuestros empleados en el sitio de trabajo sobre la base de sexo, raza, color, apariencia física, religión u origen.

xvi Es exclusivo del Departamento de Recursos Humanos la emisión de Credenciales de Identificación del personal, así como la emisión y difusión del Reglamento Interno de Trabajo en base a los lineamientos de la Ley Federal de Trabajo.

xvii Es política del Hospital Marina Mazatlán, evaluar objetivamente a todo el personal al menos una vez al año, de manera tal que se identifique el potencial de desarrollo del personal y se dé oportunidad de corregir deficiencias o desviaciones a los objetivos trazados.

xviii Los teléfonos y los diferentes medios de comunicación son de uso exclusivo para asuntos del Hospital y por las limitaciones de disponibilidad, se recomienda que su uso sea lo más breve posible, a fin de permitir que nuestros clientes, proveedores y terceros que realizan negocios con la organización se puedan comunicar con rapidez y oportunidad.

xix Toda documentación interna y legal que sea emitida y/o recibida, deberá ser utilizada y conservada en el archivo por un periodo determinado y posteriormente ser destruida en base a las normas y leyes vigentes.

4.6. PRESUPUESTO ORGANIZACIONAL (GLD 1.3)

4.6.1. El presupuesto de la organización se emite y autoriza de manera anual con base en el “Procedimiento para Elaboración del Presupuesto Anual”. El armado y detalle del presupuesto anual es información confidencial y se encuentra a resguardo de la propia Dirección Administrativa de la organización.

4.6.2. El Cuerpo de Gobierno de la organización aprueba el presupuesto y asigna los recursos necesarios para el cumplimiento de la misión de la organización así como la correcta y eficiente operación con base en la escala y demanda de los servicios que ofrece la propia organización.


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4.6.3. La Dirección Administrativa junto con la Dirección Médica, durante la Primera Sesión Ordinaria del COCASEP realizada al inicio de cada año fiscal, presentará ante el Pleno el presupuesto operativo anual aprobado, donde se establecen los recursos necesarios e indispensables que serán asignados para el mantenimiento del Sistema de Calidad y Seguridad del Paciente de la organización durante ese año.

4.7. ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL (GLD 1.4)

4.7.1. EL Consejo de Administración delega la ejecución de la operación y administración de

la organización a la Dirección Médica y la Dirección Administrativa. 4.7.2. La Dirección Médica, es la autoridad en los aspectos de atención y servicios clínicos

ofrecidos en el Hospital, supervisa la gestión y desempeño de los profesionales clínicos que colaboran en la organización, así como de los procesos de atención; en base a las estrategias, acciones, funciones y responsabilidades establecidas en el Plan de Calidad y Seguridad del Paciente para el área clínica.

4.7.3. La Dirección Administrativa, por su parte, centra sus funciones primordiales en la

administración general y operación de la organización por medio de las áreas de Contraloría y la Gerencia de Operaciones.

4.7.4. La Gerencia de Operaciones, concentra entre sus principales funciones mantener la

operación diaria del Hospital gestionando y supervisando la infraestructura hospitalaria, el seguimiento a la operatividad y funcionalidad de los equipos y tecnología biomédica, los servicios generales e intendencia; así como las áreas de ventas y mercadotecnia.

4.7.5. Contraloría, por su parte, centra sus funciones gestionando y supervisando las

funciones de admisión, recursos humanos, contabilidad, compras, y cobranza; en base a las estrategias, acciones, funciones y responsabilidades establecidas en el Plan de Calidad y Seguridad del Paciente para el área no clínica.

4.7.6. La estructura organizacional del Hospital Marina Mazatlán se muestra en el siguiente diagrama:


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4.8. PLAN DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE (GLD 1.5)

4.8.1. Planes del Sistema de Calidad y Seguridad del Paciente

i Estándar MMU (a) Plan del Sistema de Medicación

ii Estándar PCI (a) Plan de Prevención y Control de Infecciones

iii Estándar FMS (a) Plan de Protección de la Organización (b) Plan para el manejo de Materiales, Sustancias y Residuos Peligrosos (c) Plan de Seguridad contra Peligros Relacionados a Fuego y Humo (d) Plan para la Gestión de Equipo y Tecnología Biomédica (e) Plan de Servicios Prioritarios para la Operación (f) Plan de Manejo de Emergencias Externas.

iv Estándar SQE (a) Plan de Asignación y Reasignación de Personal (b) Plan de Capacitación de Personal (c) Plan de Salud y Seguridad del Personal

4.8.2. Cada año, durante la última sesión del COCASEP se presentarán a la Presidencia del

Consejo de Administración los logros, problemas y avances en relación con la calidad percibida, la calidad técnica y la seguridad del paciente; resultados que servirán para establecer acciones correctivas que permitan la mejora continua sobre las estrategias y acciones del Plan de Calidad y Seguridad del Paciente, a través del trabajo multidisciplinario y el compromiso de la alta dirección para la coordinación de actividades entre las áreas, comités y/o comisiones.

4.8.3. Entre los insumos de información para evaluar los resultados del Hospital que se presentaran a la Presidencia del Consejo de Administración serán:

i La Evaluación Integral de Riegos y Problemas de los Estándares Críticos. ii Metodología de la Mejora. iii Implementación de Protocolos de Atención (Estandarización de Procesos) iv La Implementación de Barreras de Seguridad y sus Mediciones (Indicadores). v Sistema de Notificación y Análisis de Eventos Adversos, Centinela y Cuasi-fallas. vi Mecanismo de Análisis de Eventos Centinela. vii Rediseño de Procesos de Riesgo (Herramienta Proactiva AMEF). viii Supervisión de los procesos, ix Evaluaciones del desempeño, x Evaluación de la satisfacción de los pacientes (quejas y sugerencias) xi Evaluación de la satisfacción de los médicos tratantes, xii Indicadores de desempeño y de resultados de los Procesos xiii Indicadores de desempeño de los Comités


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4.8.4. El COCASEP, anualmente, elabora y propone al Consejo de Administración el Plan

de Calidad y Seguridad del Paciente. Es la Presidencia del Consejo de Administración, como máxima autoridad de gobierno y dirección organizacional, quien tiene la prerrogativa para su autorización y aprobación.

5. MANEJO REGISTROS APLICADOS SEGÚN ESTE DOCUMENTO

5.1. No aplica

6. ANEXOS Y FORMATOS

6.1. No aplica

7. CONTROL DE CAMBIOS Y MODIFICACIONES

7.1. Se modifica la sección 4.7 por cambios en la estructura organizacional (02/12/2020) 7.2. Se modifica párrafo 4.3.1 y su figura por actualización de información 7.3. Se modifica párrafo 4.5.3 ix) para eliminar Gerencia de Calidad 7.4. Se modifica párrafos 4.7.1, 4.7.3 y figura del párrafo 4.7.6 por cambios en la estructura

organizacional. (29/01/2021)

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