GLOMERULOPATIAS PRIMARIAS

Se relacionan por el patron de dao en el glomerulo

NO INFLAMATORIAS o Relacionado con sindrome nefrotico o Dao en los podocitos o Sindrome nefrotico: no inflamatorio

No hay dao del endotelio ni de la MBG Lesion directa a las celulas epiteliales Formacion de inmunocomplejos en el espacio

subepitelial Enfermedades de deposito que afectan la pared

capilar glomerular Sindrome nefrotico Diabetes

- SINDROME NEFRITICO: hematuria, ht, y azoemia(elevacion de nitrogendos) Inflamacion del penacho glomerular, y por esto ocurre disminucion de la funcion renal. BARRERA DE FILTRACION GLOMERULAR: se daa el mesangio CAMBIOS MINIMOS (Alteracion y dao de los podocitos) Alta asociacion con sindrome nefrotico(Proteinuria, edema y hiperlipidemia) Se llamo inicialmente necrosis lipoidica, porque las cels de los tubulos se veian cargadas de gotas de lipidos, en el microscopio.

Hacian lipiduria, lo cual hacia que los tubulos especialmente los proximaels se vieran llenos de gotas de lipido. IF: normal Microscopia elctronica: (normalidad) lesion extena de los pedicelos. edema de podocitos de celulas epiteliales las cuales forman una capa continua de contacto con MBG. Microscoia de luz normal en paciente con proteinuria importante. Usaulmente es de nios, 24-36 meses. Sindrome nefrotico:

Preadolescentes 85-95%, adolescente y adulto joven 50%, adulto mayor 20-25%

Predileccion por sexo de acuerdo a edad, afecta mas a los nios que a las nias, a medida que se crece afecta a ambos sexos por igual.

Sensibles a la terapia con CORTICOIDES (1-2 mg/Kg por 8-12 semanas)

CLINICA: Sindrome nefritico: 15-20% Uro analisis: cuerpos ovales o normal Niveles de complemetno serico normal Secundarios: Metales pesads (Hg, Cr), VIH,

EPV, AINES, linfomas, carcinoma, obesidad. La causa primaria en los NINOS es LINFOMAS.

GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA (PPAL CASUAS DE SINDROME NEFROTICO EN ADULTOS) (Focal o segmentaria o membranosa)

Sindrome clinico patologico caracterizado por un patron de injuria definido por esclerosis segmentaria en MICROSCOPIO que involucra algunos glomerulos, catacterizado por PROTEINURIA, HEMATURIA MICROSCOPICA, HT E INSUFICIENCIA PROGRESIVA RENAL.

Empezara como si le pegaran un chicle al pedazo del glomerulo, que corresponde a fibrosis.

Afecta menos del 50% de los gomerulos, y segmentaria porque solo afecta uan porcion de las asas glomerulares.

Alteracion de podocitos y perdida e proteinas.

14% mutacion en el zipper del diafragma de filtracion.

7-20% en nios y adultos Mayor prevalencia en raza negra e hispanas Recidiva en transplante renal (20-50%) Ddx: Cambios minimos

-) Los glomerulos se ven mucho mas grandes en los glomerulos perimedulares. -) La capsula de Bowmann se empieza a pegar con el penacho (SINEQUIAS) -) En la inmunofluorescencia puede haber IgM (Focal y sementaria en fase incial)

Es dificl de tratar, dependienod de su calse responde o no a esteriodes.

Sindrome nefrotico idiopatico el adulto

Orimero se comprometen los glomerulos que estan mas cerca de la medula

Espacio fibrotico con una cicatriz y el otro glomerulo respetado sin celulas inflamatorias.

VARIANTES PATOLOGICAS: Perihiliar Tip lesion Variante clasica MAYOR RESPUESTA A

ESTEROIDES VARIANTE COLAPSANTE: Recogimiento de las

asas, el espacio de la capsula de Bowmann esta preservado pero el penacho esta recogido sobre si mismo. Mal pronostico no responde a esteroides. Proteinuria masiva (>10g).. Marcadore de mal pronostico, se asocia con VIH, heroina, pamidronato(inhibidor de resorcion osea), interferones.

El penacho se retrae sobre si mismo. Factor de permeabilidad que hace que el

glomerulo sea extremadamente permeable Causa desconocida Secundaria a una alteracion hemodinamica

de los glomerulos(en algunas personas) Mutaciones geneticas, hiperfiltracion

glomerular NEFROPATIA POR REFLUJO ASOCIADA EN

LA IFNANCIA (

FACTOR PERMEABILIDAD Excesos de trabajo del rion sin que se afecte

la cantidad de nefronas, OBESIDAD MORBIDA, los que aumentan el filtrado.

Otra causa de HIPERFILTRACION El aumento de proteinas causan

vasoilatacion de la arteriola afetrente y pueden llevar a fenomenos de esclerosis.

CAUSAS DE MASA RENAL DISMINUIDA: agenesia renal unilateral, hipoplasia y displasia renal, extirpacion qx amplia del parenquima renal, bajo peso al nacer.

Hiperfiltracion -) aumento de presion glomerular -) aumento de glujo plasmatico.

CLINICA: Nios (55%) Nefrotico(90%) Hipertenso (30%) Hematuria (55%) IR(20%)

GLOMERULOPATIA MEMBRANOSA

Primera causa de S. nefrotico en la poblacion caucasiaca y segunda en nuestra poblacion.

62% son primarias y el resto on secundarias. Son patrones de compromiso glomerular, 7-10% de biopsias renales.

CLASIFICAICON Primaria y Secundaria

Asociaciones: Neoplasias (carcinoma de pulmon, colon, seno, rion), leucemia, lindomas(no Hodgkin)

Infecciones como Malaria, hepatitis B y C, sifilis, lepra.

Penicilamina, Oro LES(Variedad 5), tiroiditis, dermattis

herpetiforme Anemia falciforme

PATOGENIA Anticuerpo contra el receptor de la PL2A en el

glomerulo,e sto hace que se alteran y engrose la MBG y haya esta proteinuria, pero en el 80% este es el factor.

Se ven depositos de complejos Ag-Ac y esto hace que se pierda la membrana basal y se vea cada vez mas engrosada.

Omrar la mebrana basal de los tubulos con la de los capilares.

Coloracion de PLATA ayuda a marcar mebrans basalaes

Spikes -) Se deposita el inmunocomplejo, la memb reacciona, sintetiza matriz y forma SPIKES.

CURSO CLINICO Se da con una predominancia moderada en

hombres, pico entre la 3ra y 4ta decada. Sindrome nefrotico (80%) 1 vs 2 son indistinguibles 1/3 de los pacientes o mas tienen

remision espontanea IECAS, ARAs, Inhibidores de Aldosterona

(Antiproteinuricos) FACTORES PRONOSTICO

1)Iniciales

o Deterioro de funcion renal o Sindrome Nefrotio o Hallazgos fisiopatologics(esclerosis, fibrosis,

menos probable remision) o HTA

2) SEGUIMIENTO o Remision parcial o completa de proteinuria o Deterior de FTG o Persistencia o progresion a proteinuri

pesada COMPLICACIONES

o Trombosis de las venas renales y otros lechos venosos

o Depledicon de volumen o GN rapidamente progresiva con

medialunas o Depleciond e volumen o Hipoalbuminemia o NEfritis intersticial aguda por

hipersensibilidad Tto:

o IECA + ARA II o Corticoides + Citotoxicos o Ciclosporina o Micofenolato mofetil o Rituximab

GLOMERULONEFEITIS INFLAMATORIAS

Formaicon de inmunocomplejos y eposito en el area subendotelial o mesangial, con activacion de complemento

Cs circulantes dirigidos contra la memb basal

Acs circulantes dirigidos contra los antigenos del citoplasma de los leucocitos (VASCULITIS)

1) MEMBRANOPROLIFERATIVA

HIPERCELULARIDAD MESANGIAL Alteracion del coplemento Engrosamiento de MB con apariencia de dobles

contornos y depositos inmunes subendoteliaes o intramembranosos

Mebrana guresa y Proliferacion mesangial 6,4-7,3 glom primarias afecta a ninos y adultos jovenes entre 8-30

aos lobular, ihpocomplementerica, mesangiocapilar Mayor incidencia en LA, Asia y Afrcia.

Primaria o Idiopatica: TIPO I: mesangiocapilar TIPOII: depositos densos o

intramembranosos (15-30%) TIPO III: mixta

Secundaria con depsitos inmunes: Infecciosas: crioglobulinemia tipo II y III HVC,

HVB, VIH, endocarditis subaguda, shunt ventriculoatrial infectado, abcesos viscerales, malaria, esquistosomiasis, micoplasmas, EBV.

Colagenopatias: LES, AR, sjogren Disproteinemias: enfermedad de cadenas

ligeras o pesadas, macroglobulinemia de Waldestron, glomerulopatia fibrilar o inmune tactoide

Neoplasias: leucemia y linfoma NINOS: Compromiso renal primario

ADULTOS: Hepatitis C y LES Causas Secundarias: sindrome hemolitico uremico

TIPO I: Compromete a todo el penacho glomerular, parece un arbol, esta segmentado. o Se duplican las mebranas basales, parecen

carrileras. TIPO II: Hipercelularidad glomerular,

enfermedad de depositos densos. Se caracterisza porque hay deficit de C3 y C4, debido a que se activa la via del complemetno, y hay un Ac contra la convertasa del C3, lo cual aumenta su actividad y al amplifciarse la via, causa dao a nivel glomerular.

Cx CLINICO Generalmente nios En adultos predominan las tipo I y tipo II, que

son subendoteliales y no intramembranosos Hay que buscar Hep C y discrasias de celulas B Sindrome nefrotico en la mitad de los pacientes Hay hematuria importante E deterior es progresivo, en 5-10% aos la

mitad de las peroonas a perdido la funcion renal.

Se relaciona con LIPODISTROFIA NEFROPATIA POR IgA

Es la MAS FRECUENTE DEL MUNDO Depositos mesangiales de IGA1 polimerico

gradual conversion de una expansion yproliferacion mesangial a una esclerosis

mesangial (esclerosis total de un numero progrsivo de glomerulo)

Deposito preferencial de IgA en el MESANGIO

Predileccion de 2:1 en sexo masculino Hay una alteracion en la glicosialciond e la Iga,

normalmente se glicosila en la reigon de bisagra con residuos de ac salico y galactosa, cuando se altera, esta se polimeriza, forma complejos y estos se depostian en el mesangio.

Mas de 2 cruces de IgA como Ig predominante en el patron histologico

CUADRO CLINICO Paciente joven, gralmente hombre con

HEMATURIA y bajo grado de PRTEINURIA con funcion renal preservada.

Preguntar -) Si nota sangrados macroscopicos y comod ato importante estos episodios se relacionan con episodios de infecciones respiratorias agudas.

Patron histologico de las rapidamente progrsivas: sEMILUNAS

CASOS 1) paciente 60 aos, masuclino, en examen de rutina Amigdalitis en infancia, Hep A Omega3 Fumador de 10 cigarrillos dia, plitraumatismo requirio multiples trasnfusiones anguineas RXs

Orinas coloreadas en forma intermitente, apnea del sueo EF TA 160/60 Edema de miembros superiores, estrias abdomen Hematies se considera normal hasta 2. Creatinina 1.5 (norma hasta 1.2) BUN 2.8 mg/dL, Ac urico de 8 Higado graso hepatico EKG normal Con los datos puede pensar excepto:

Glom focal y segmentaria Carcinoma transicional de vejiga (fumador,

proteinuria, hematies) Glom rapidamente progresiva Negfropatia por IgA Nefropatia Diabetica

Cual examen no se considera relevante hacer: Cuantificaciond e proteinas urinarias Dismorfiso de Glob rojos (Cambio de

osmolaridad) Investivagion de Hep B y C Citoscopia Biopsia prostatica

La cuandticacion de proteinas informa 4.5 mg en 24 h lo cual puede estar a favor de, excepto

GMN membranosa GMN extracapilar Esclerosis focal y segmentaria GMN mesangial Nefropatia DIabetica ( no hay inflamacion, no

afecta ndotelio solo membrana basal)

Cual examen le ayuda a descartar las alteracion de nefropatia diabetica

Angiofluoresceina de retina y fondo de Ojo Curva de glicemia Busqueda de cilindros hematicos Electroforesis de proteinas en orina Medicion de Hb glicosilada

Se realiza bipsia renal encontrandose patrom membrano-proliferativo con depostios de IgG e IgM, siendo predominantes los segundos y depositos intracapilares de material proteico. Que examen consideral primordial solicitar:

Antigeno de HepC Complemento Serico Serologia ANCAs -) VASCULITIS, rapidamente

PRGRESIVA ANAs

Si el antigeno de Hep C es positivo se piensa en GMN membranoproliferativa tipo 1 Crioglobulinemia

Patologia: trombos hialinos. Membranoproliferativa tipo I en asociacion con HEpC CASO 2 Paciente masculino 22 aos Sangre en prina Niega edemas, HTA, orina espumosa Proteinuria de 25mg/dlL Eritrocitos 8 -12 campos Creatinina 0.9, BUN 10mg/dL Proteinuria 320 mg en 24 rhs Episodios de hematuria co infecciones respiratoria

Diagnosticos Posibles

Sano Enfermedad de mebrana delgada Urolitiasis Nefropatia por IgA (joven, enf respiratorias,

hombre,) Sindrome de Alport (alteraciones visulaes,

sordera, mutacion del colageno IV, adelgazamiento de la membrana) Dependiendo de la mutacion pueden tener inicos mas tempranos o mas tardios.

GNMembranoProliferativa Paraclinos?

Ecografia renal de vias urinarias Test de Morfologia eritrocitaria en Orina No justifica mas examenes Las dos priemras opciones Solo el primer examen

Morfologia eitrocitaria en orina 100% normal Que le propone -) IECA o ARA Glomeruloesclerosis focal y segmentaria Glomerulonefritis membranoproliferativa Compromiso renal asociado a LES Glomerulonefritis membranosa -) Podria ser por el Sindrome nefrotico(2da causa), esta muy enfermo, Sindrome nefrotico idiopatico no hay sindrome nefrotico idippatico!!!

Importante descartar HEpB, NEOPLASIAS, Intoxicacion por drogas, AINEs (Captopril). Si es ams probable desde el pounto de vista epidemiologico de que sea primaria. Desde la clinica, no lo es. Las enfermedades ifneccioasas que mas frecuentemente se ascian: Sifilis, HepB, HepC, Lepra y Malaria Malarie. Sales de Oro, captopril AINEs, se ASOCIAN CASO 3 El paciente llega a urgencias por dolor severo en la region lumbar, asociado con coluria, su dx mas prbable es:

Urolitiasis Lumbalgia mecanica TRmbosis de Vena Renal Pielonefritis Espindilitis lumbar

CASO 4 Paciente 22 anos fmenina, consulta por edemas progresivos Antecedentes: infeccione surinarias a repeticion, correcion de refluco vesicular.

Dx: o Sindrome Edematoso o Glomeruesclesosis focal y segmentaria

DEscartar: o HIV (en la variante colapsante) o Abuso de heroina o Obesidad o Lupus

o Reflujo vesiculoureteral