GLOMERULONEFRITI

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GLOMERULONEFRITI PRIMITIVEintroduzione

Le glomerulonefriti sono un gruppo di malattie renali caratterizzate da processi infiammatori che colpiscono, in prima istanza i glomeruli.

Possono essere malattie renali primitive (glomerulonefriti primitive)oppure manifestazioni renali di malattie sistemiche(glomerulonefrite secondarie).

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EZIOLOGIADal punto di vista eziopatogenetico le glomerulonefriti riconoscono fondamentalmente una genesi autoimmune indotta da una noxa infettiva:- infezioni batteriche (stesso streptococco β-emolitico tipo A)- virali (virus dell’epatite C),- protozoarie (Malaria quartana)

possono scatenare una risposta immunologica catatterizzata da:• formazione di Immunocomplessi che si depositano nelle anse glomerulari in sede sottoendoteliale e sottoepiteliale

• stimolazione di una risposta cellulo-mediata ad un antigene infettivo.

Clinicamente si possono presentare come:a) Sindrome nefritica- ematuria- funzione renale normale o ridotta- ipertensione arteriosa- edemi da ritenzione di sodio e di acqua)

b) Sindrome nefrosica - edema- proteinuria > 3,5 g/24,- ipoalbuminemia.

GLOMERULONEFRITI PRIMITIVEquadri clinici principali

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SINDROME NEFRITICASINDROME NEFRITICA

E’ caratterizzata da ematuria associata a cilindri eritrocitari, E’ caratterizzata da ematuria associata a cilindri eritrocitari, ipertensione arteriosa, oliguria ed edemi periferici.ipertensione arteriosa, oliguria ed edemi periferici.

L’ L’ ematuriaematuria è legata a rottura dello strato endoteliale dei è legata a rottura dello strato endoteliale dei capillari glomerulari in seguito al processo infiammatorio.capillari glomerulari in seguito al processo infiammatorio.

L’ipertensione arteriosaL’ipertensione arteriosa, l, l’oliguria’oliguria e gli e gli edemi edemi perifericiperiferici sono legati: sono legati:

- alla attivazione del sistema renina-angiotensina- - alla attivazione del sistema renina-angiotensina- aldosterone con ritenzione di acqua e sodio;aldosterone con ritenzione di acqua e sodio; - alla riduzione del FGR con aumento della creatinina e - alla riduzione del FGR con aumento della creatinina e riduzione della clearance.riduzione della clearance.

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GN PRIMITIVE GN PRIMITIVE CON PREVALENTE SINDROME NEFRITICACON PREVALENTE SINDROME NEFRITICA

• GN ACUTA POSTSTREPTOCOCCICAGN ACUTA POSTSTREPTOCOCCICA

• GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVAGN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA

• GN CON DEPOSITI MESANGIALI DI IgA o MALATTIA GN CON DEPOSITI MESANGIALI DI IgA o MALATTIA

DI BERGERDI BERGER

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La glomerulonefrite acuta postinfettiva (poststreptococcica) è un processo infiammatorio ACUTO su base immunologica che colpisce prevalentemente i glomeruli.

Gli agenti eziologici responsabili del processo infettivo

che precede l’episodio di glomerulonefrite possono essere - virus - batteri - parassiti.

GN ACUTA POSTINFETTIVA

GN ACUTA POSTINFETTIVA

Esordio ed eziologia

La malattia esordisce con una sindrome nefritica che inizia circa 2 settimane dopo il processo infettivo iniziale

L’agente infettivo più comune è lo streptococco β-emolitico di gruppo A. Possono entrare in gioco altri batteri (stafilococchi, pneumococchi, salmonelle) e alcuni virus ( Epstein-Barr, Epatite B, Haemophilus influenzae).

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Gli antigeni nefritogeni dello streptococco β-emolitico sono rappresentati da

- PROTEINA M - ENDOSTREPTOSINA - ESOTOSSINA B (una proteinasi)Nei pazienti con malattia in atto ci sono alti livelli sierici di ANTICORPI ANTISTREPTOSINA ANTIPROTEINASI STREPTOCOCCICALe sedi più frequenti dell’infezione iniziale sono - FARINGE - CUTE ( derma).

GN ACUTA POSTINFETTIVA agenti nefritogeni e sedi di infezione

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Dopo la risposta anticorpale iniziale si formano Immunocomplessi

circolanti che si vanno a depositare nei glomeruli in sede sottoepiteliale e mesangiale.

In questi depositi sono stati trovati antigeni dello streptococco β emolitico

per cui si possono formare anche Immunocomplessi in situ.

Gli Immunocomplessi hanno un’azione chemiotattica e attivano la Via Classica e la Via Alternativa del Complemento.

La produzione di citochine esalta la reazione infiammatoria.

GN ACUTA POSTINFETTIVA il danno immunomediato

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Colpisce prevalentemente i bambini ma può interessare tutte le età.

Il periodo di latenza fra infezione streptococcica e la comparsa dei sintomi va da 7-10 giorni a 3 settimane.

SINTOMI DELLA FASE ACUTA- Ematuria- Oliguria- Ipertensione arteriosa- Edemi periferici legati a riduzione del FGR e ad

attivazione del RAS.

GN ACUTA POSTINFETTIVA clinica

GN ACUTA POSTINFETTIVA l’ematuria

Si ha ematuria macroscopica con urine color lavatura di carne o “coca- cola”a cui segue ematuria microscopica che può persistere per settimane: questa è dovuta a lesioni dello strato endoteliale dei capillari glomerulari.E’ associata a cilindri granulosi eritrocitari.

.

- Oliguria- Ipertensione arteriosa- Edemi periferici legati a riduzione del FGR e ad attivazione del sistema RAS

GN ACUTA POSTINFETTIVA altri sintomi

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1) La riduzione del Filtrato Glomerulare è legata al numero dei glomeruli Interessati

2) L’attivazione del Sistema RAA è legata:

• ad una alterata risposta natriuretica alle variazioni di pressione presenti nella parte distale del nefrone;

• liberazione di sostanze vasoattive da parte dell’infiltrato infiammatorio.

GN ACUTA POSTINFETTIVA clinica

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• Ematuria macroscopica o microscopica e cilindri eritrocitari

• Proteinuria < 1 g/24 h

• Aumento dell’ Azotemia e Creatinina

• Ridotta Natriuria

• Ipocomplementemia con riduzione di CH50 e C3.

La persistenza di un C3 basso deve far pensare ad una malattia in fase attiva.

GN ACUTA POSTINFETTIVA laboratorio

GN ACUTA POSTINFETTIVA laboratorio 2 ed ecografia

- Immunocomplessi circolanti aumentati (nelle fasi iniziali)- Titolo antistreptolisinico elevato che non è indice di attività di malattia (rimane elevato per 3-5 settimane, poi si riduce lentamente).

ECOGRAFIA RENALEMostra reni aumentati di volume con iperecogenicità della corticale.

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La Biopsia si esegue difficilmente, perché la malattia ha un

decorso benigno.

Microscopia Ottica • Glomeruli aumentati di volume con ipercellularità endoteliale e mesangiale con occlusione del lume dei capillari glomerulari.• Presenza di Polimorfonucleati, Monociti ed Eosinofili.

GN ACUTA POSTINFETTIVA

Istologia: microscopia ottica

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Immunofluorescenza

1) Aspetto a “cielo stellato” con depositi di IgG e/o C3 granulari, nelle anse capillari e mesangiali

2) Depositi di IgG e/o C3 nella parte assiale del glomerulo

3) Aspetto a ghirlanda con depositi di IgG e/o C3 nella parte periferica del glomerulo

Microscopia elettronica

Depositi Elettrondensi in sede sottoepiteliale

GN ACUTA POSTINFETTIVA

Istologia: IF e microscopia elettronica

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GN DI BERGER (a depositi mesangiali di IgA)GN DI BERGER (a depositi mesangiali di IgA)

La GN di Berger è caratterizzata da:

• Episodi ricorrenti di MACROEMATURIA• MICROEMATURIA negli intervalli• PROTEINURIA• DEPOSITI MESANGIALI DI IgA

Esiste una FORMA FAMILIARE ed una FORMA SPORADICAIl sesso più colpito è quello maschile .

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Antigeni di varia natura (infezioni, vaccini) determinanoAntigeni di varia natura (infezioni, vaccini) determinano

Aumentata produzione di IgA polimeriche (IgA1)Aumentata produzione di IgA polimeriche (IgA1)

Le IgA1 hanno un’alterazione strutturale che determina la Le IgA1 hanno un’alterazione strutturale che determina la

produzione di anticorpi tipo IgG anti-IgA1produzione di anticorpi tipo IgG anti-IgA1

Formazione di Immunocomplessi circolanti che si depositanoFormazione di Immunocomplessi circolanti che si depositano

nel mesangionel mesangio

Lisi delle cellule mesangialiLisi delle cellule mesangiali

Accumulo di MATRICE mesangialeAccumulo di MATRICE mesangiale SCLEROSI FIBROSASCLEROSI FIBROSA

GN DI BERGERGN DI BERGERpatogenesipatogenesi

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• Episodio di MACROEMATURIA in concomitanza di un processo infettivo delle alte vie respiratorie• La MACROEMATURIA è di durata variabile e può ripetersi nel tempo in rapporto alla carica antigenica• MICROEMATURIA negli intervalli liberi da macroematuria• Nel 50-60 % dei casi MICROEMATURIA persistente• Nel 3% casi può esordire con una Sindrome Nefritica classica• Nel 3-6% dei casi Sindrome Nefrosica

GN DI BERGERGN DI BERGERclinicaclinica

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• Nel 30-50% dei casi aumento persistente delle IgA

• Immunocomplessi circolanti IgG-IgA1 e IgM-IgA1 che aumentano nella fase acuta della malattia

• C3 e C4 normali

• Microematuria

• Proteinuria da LIEVE ( sotto 1 g/24h), a MODERATA (1-3 g/24h) a GRAVE (superiore a 3 g/24h)

GN DI BERGERGN DI BERGERlaboratoriolaboratorio

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ImmunofluorescenzaDepositi mesangiali di IgA1

Microscopia Ottica Aumento della matrice mesangiale e ipercellularità delAumento della matrice mesangiale e ipercellularità del mesangiomesangio

Esistono vari gradi di lesione in rapporto a Esistono vari gradi di lesione in rapporto a • Entità della proliferazione mesangiale e della glomerulosclerosi focale• Formazione di Semilune per invasione della Capsula di Bowman

da parte di fibroblasti (forma di “rapidamente progressiva secondaria”

• Entità dell’ atrofia tubulare, infiltrazione interstiziale, fibrosi interstiziale

GN DI BERGERGN DI BERGERistologiaistologia

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Il processo infiammatorio può causare la rottura dei Il processo infiammatorio può causare la rottura dei capillari glomerulari: si ha, pertanto, il passaggio di capillari glomerulari: si ha, pertanto, il passaggio di

cellule e proteine plasmatiche nella capsula di cellule e proteine plasmatiche nella capsula di Bowman.Bowman.

Accumulo di MonocitiAccumulo di Monociti

Proliferazione locale di cellule epiteliali viscerali e Proliferazione locale di cellule epiteliali viscerali e parietaliparietali

Formazione di semiluneFormazione di semilune

Fibrosi e sclerosiFibrosi e sclerosi

GN DI BERGERGN DI BERGERperché le semiluneperché le semilune

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- Decorso lento e graduale verso l’ Insufficienza Renale Cronica- Dopo 15 anni dalla diagnosi il 40% dei pazienti è in dialisi

Fattori prognostici sfavorevoli

• Reperto bioptico di estesa glomerulosclerosi e fibrosi interstiziale• Proteinuria superiore a 1 g/24h• Presenza di insufficienza renale (creatininemia > a 1,5 mg/dl nell’uomo e > 1,3 mg/dl nella donna• Presenza di Ipertensione Arteriosa• Età adulta• Sesso maschile

GN DI BERGERGN DI BERGERdecorso e prognosidecorso e prognosi

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E’ caratterizzata da un rapido deterioramento della funzione renale e oliguria per l’accumulo di cellule infiammatorie e materiale fibrinoide nello spazio di Bowman con successiva formazione di semilune.

La malattia è caratterizzata da esteso interessamento glomerulare.

GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVAGN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA

Distinguiamo:a) Forme primitive- Forma da Anticorpi Antimembrana Basale- Malattia da Immunocomplessi- Forma associata a malattie sistemiche ANCA positive ( da anticorpi anti neutrofili)

b) Forme secondarie

- A glomerulonefriti primitive (membrano-proliferativa, nefropatia da IgA, post-streptococcica) - LES - poliarterite

GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVAGN RAPIDAMENTE PROGRESSIVAforme clinicheforme cliniche

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CAUSA SCATENANTE

(farmaci, infezioni)

AGGRESSIONE GLOMERULAREInizia con l’arrivo dei Linfociti CD4 e CD8 e dei Monociti/Macrofagi

nei glomeruli e nell’interstizio.

Produzione di citochine e fattori dicrescita che inducono una reazione infiammatoria con

proliferazione delle cellule epiteliali della Capsula di Bowman

FORMAZIONE DI SEMILUNE, FIBROSI, SCLEROSI

GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVAGN RAPIDAMENTE PROGRESSIVApatogenesipatogenesi

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Oliguria o Anuria

Febbre

Dolori muscolari

Anticorpi Anti Membrana Basale Glomerulare

Microematuria, proteinuria

Rapido deterioramento della funzione renale

L’assenza di emorragie polmonari differenzia questa formadalla SINDROME DI GOODPASTURE, legata alla reattività crociata tra cellule degli alveoli polmonari e membrana basale glomerulare

GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVAGN RAPIDAMENTE PROGRESSIVAforma da Ab anti-membrana basale: la clinicaforma da Ab anti-membrana basale: la clinica

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• Febbre• Malessere generale• Ipertensione arteriosa• Crioglobuline ( Immunoglobuline che precipitano quando il siero è esposto a basse temperature) Si depositano a livello glomerulare in sede sottoendoteliale

GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVAGN RAPIDAMENTE PROGRESSIVAforma da immunocomplessi: la clinicaforma da immunocomplessi: la clinica

- Ipocomplementemia ( Bassi livelli di C4, C3, CH50) da aumentato consumo per attivazione della Via Classica - Immunocomplessi circolanti - Anticorpi Anti DNA - Piastrinopenia - Anemia Emolitica (aumento bilirubina diretta, indiretta ed LDH; anemia e ridotti livelli di Aptoglobina)

GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVAGN RAPIDAMENTE PROGRESSIVAforma da immunocomplessi: la clinica 2forma da immunocomplessi: la clinica 2

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• Febbre

• Perdita di peso

• Malessere generale

• Artralgie diffuse

• Dolori addominali

GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVAGN RAPIDAMENTE PROGRESSIVAforma associata ad ANCA: la clinica forma associata ad ANCA: la clinica

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ECOGRAFICAMENTE:• Reni aumentati di volume con iperecogenicità della corticale• Talvolta reperto normale

DECORSO CLINICORapido peggioramento della funzione renale

FATTORI PROGNOSTICI SFAVOREVOLI• Semilune circonferenziali• Infiltrati vascolari• Atrofia tubulare

GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVAGN RAPIDAMENTE PROGRESSIVAforma associata ad ANCA: la clinica forma associata ad ANCA: la clinica

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MALATTIA DA ANTICORPI ANTI MEMBRANA BASALE• Presenza di semilune con vario grado di evoluzione fino all’inglobamento delle anse glomerulari, fibrosi, sclerosi• Aree di infiltrati tubulo-interstiziali

ImmunofluorescenzaImmunofluorescenza Depositi sottoendoteliali e mesangiali di IgG e C3

GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVAGN RAPIDAMENTE PROGRESSIVAistologia 1istologia 1

MALATTIA DA IMMUNOCOMPLESSI - Al Microscopio Ottico lesioni simili alla forma da Ab anti MB. - Materiale elettrondenso in sede sottoendoteliale e mesangiale al Microscopio Elettronico

ImmunofluorescenzaImmunofluorescenzaDepositi granulari di IgG e C3 in sede sottoendoteliale e mesangiale.

GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVAGN RAPIDAMENTE PROGRESSIVAistologia 2istologia 2

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Forma ANCA +

Necrosi della parete dei capillari glomerulari

Infiltrati perivascolari

GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVAGN RAPIDAMENTE PROGRESSIVAistologia 3istologia 3

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• GN A LESIONI MINIMEGN A LESIONI MINIME

• GLOMERULOSCLEROSI FOCALE E GLOMERULOSCLEROSI FOCALE E SEGMENTARIASEGMENTARIA

• GN MEMBRANOSAGN MEMBRANOSA

• GN MEMBRANO-PROLIFERATIVAGN MEMBRANO-PROLIFERATIVA

GN PRIMITIVE GN PRIMITIVE CON PREVALENTE SINDROME NEFROSICACON PREVALENTE SINDROME NEFROSICA

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SINDROME NEFROSICA

Sindrome clinica caratterizzata principalmente da

• Edemi (Volto, Mani, Piedi)• Proteinuria (superiore a 3 g/die)• Ipoalbuminemia• Alterazioni del metabolismo lipidico

SINDROME NEFROSICACause ed età

Nel bambino: • Glomerulonefrite a Lesioni Minime• Glomerulosclerosi Focale e Segmentaria

Nell’adulto: • Glomerulonefrite Membranosa (33% dei casi)• Glomerulosclerosi Focale e Segmentaria (12%)• Glomerulonefrite a Lesioni Minime (12%)

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In condizioni normali:

Il setaccio glomerulare, formato da cellule endoteliali, membrana basale e podociti, è costituito da pori che non permettono il passaggio di proteine con peso molecolare superiore a 150 KdQuelle con Peso Molecolare tra 70 e 150 Kd sono respinte dalle cariche negative dei Glicosaminoglicani presenti nella membrana basale.

SINDROME NEFROSICApatogenesi

La perdita di proteine può essere causata da:

- Alterata e ridotta distribuzione delle cariche elettriche negative della barriera glomerulare (meccanismo che interviene nella GN a lesioni minime)

- Alterazione anatomica dei pori

per cui si ha il passaggio di proteine di peso molecolare > 150 Kd (meccanismo che interviene nella GN membranosa)

- Nella Glomerulosclerosi Focale c’è un Fattore Plasmatico che riduce la permeabilità selettiva all’ albumina

SINDROME NEFROSICAPatogenesi 2

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Triade formata da

EDEMA dovuto ad aumentato riassorbimento di sodio nel tubulo distale legato a ridotta sensibilità della cellula tubulare al peptide natriuretico atriale. Compare agli arti inferiori, si estende poi al rachide, alla zona periorbitaria e al volto. Si associa a versamento pleurico e pericardico.

PROTEINURIA - formata principalmente da Albumina e Transferrina ; - >3 g/die

IPOALBUMINEMIA (< 2.5 g/L)

SINDROME NEFROSICAclinica

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- Proteinuria > 3 g/die

- Protidemia totale < 5 g/dl con Ipoalbuminemia (< 2,5 g/L)

- aumento delle α2 globuline ed ipogammaglobulinemia

- VES elevata

- Ipocalcemia senza variazioni del calcio ionizzato (legata all’ipoproteinemia)

- Alterazioni del metabolismo lipidico (ipercolesterolemia,ipertrigliceridemia, aumento LDL e VLDL)

SINDROME NEFROSICAlaboratorio

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La proteinuria cronica può anche determinare:

Basse concentrazioni di Transferrina e IgG. La perdita di Transferrina facilita l’ anemia, mentre la diminuzione delle IgG e di alcuni fattori del Complemento come la Properdina aumenta la sensibilità alle infezioni.

Riduzione dell’ Antitrombina III, del Fibrinogeno e alcuni fattori della coagulazione (IX e XII): si ha uno stato di ipercoagulabilità e trombosi spontanea dei vasi.

Carenza della Globulina che lega il Colecalciferolo si ha alterazione del metabolismo della Vitamina D3 con ridotto assorbimento intestinale di Calcio ed un Iperparatiroidismo secondario

SINDROME NEFROSICAProteinuria: altre conseguenze

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• Dieta rigorosamente iposodica (meno di 3 g/die) ed equilibrato apporto di liquidi

• Uso di diuretici dell’ansa (Furosemide) che si contrappongono all’aumento del riassorbimento di sodio nel tubulo distale

• Utilizzo di Albumina che aumenta la massa circolante

• In presenza di Albuminemia < 2 g/L utile la profilassi degli episodi tromboembolici a livello renale ed a livello periferico con eparina e antiaggreganti piastrinici

• Farmaci ipolipemizzanti (pravastatina o sinvastatina che inibiscono la sintesi di colesterolo LDL ed hanno azione di protezione endoteliale)

SINDROME NEFROSICATerapia 1

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SINDROME NEFROSICATerapia 2

• Cortisonici e immunosoppressori con schemi di terapia differenti in base alla diagnosi istologica

• ACE-inibitori che possono determinare riduzione e rallentamento delle progressione verso l’uremia

• Utile dieta leggermente ipoproteica (0.8-0,9 g/Kg/die + proteine perdute nelle 24h) ed ipercalorica (35 cal/Kg/die).

La dieta ipoproteica riduce il carico di proteine nel mesangio e riduce l’iperfiltrazione glomerulare.

GN a lesioni minime

Malattia glomerulare caratterizzata da una sindrome nefrosica pura e da lesioni evidenti al ME caratterizzate dalla fusione dei pedicelli dei podociti.

E’ la causa più frequente di sindrome nefrosica del bambino.

Presente anche nell’adulto.

GN a lesioni minimepatogenesi

La principale alterazione consiste nella perdita delle cariche negative sulla membrana basale e sull’epitelio.

Fattori scatenanti di tipo infettivo o allergico attivano i linfociti T con produzione di citochine ed azione tossica sui pedicelli dei podociti.

Si ha la perdita delle proteine con carica negativa, presenti a livello della membrana basale ed a livello epiteliale, con conseguente aumento della permeabilità alle proteine con proteinuria.

GN a lesioni minimeistologia

MO

assenza di lesioni glomerulari e tubulari

ME

fusione dei pedicelli dei podociti

IF

negativa

GN a lesioni minimelaboratorio

- Proteinuria > 3 g/die, selettiva, costituita da albumina e transferrina

- Presenti cilindri ialini

- Possibile ipoalbuminemia

- Talvolta microematuria

- Funzione renale normale tranne che in condizioni di ipovolemia

- Aumento del colesterolo e trigliceridi (Aumento LDL e VLDL)

- Normali livelli di C3 e C4

- Ridotti valori di IgG

GN a lesioni minimeclinica e complicanze

Quadro di sindrome nefrosica.

Complicanze

- trombosi della vena renale

- possibile viraggio verso una forma di glomerulosclerosi focale e segmentaria.

GN a lesioni minimeterapia

a) trattamento sintomatico della sindrome nefrosica

b) Trattamento specifico

Terapia iniziale: prednisone 1 mg/Kg/die per 4 settimane e poi 0,5 mg/Kg/die.

Se risposta positiva sospensione dopo 4 settimane

In caso di mancata risposta continuare per 12 mesi

In caso di mancata risposta dopo 12 mesi di corticosteroidi:

immunosoppressori

Sindrome caratterizzata da proteinuria di tipo nefrosico con ipertensione arteriosa ed insufficienza renale progressiva.

Il termine “focale” indica che un numero limitato di glomeruli è interessato dalla sclerosi.

Il termine “segmentaria” indica che in tutti i glomeruli colpiti solo una porzione della matassa glomerulare è interessata.

Glomerulosclerosi focale e segmentaria

Glomerulosclerosi focale e segmentaria

patogenesi

Vi è una riduzione delle cariche negative della membrana basale glomerulare con fusione dei pedicelli dei podociti e fenomeni di necrosi.

Il podocita non risponde al danno, si stacca dalla membrana basale che, denudata, aderisce allo strato epiteliale della capsula di Bowman. Segue il collasso della matassa glomerulare con trombosi capillare.

I microtrombi sono dovuti alla adesione piastrinica.

Evidente reazione infiammatoria esaltata dalla presenza di citochine.

Glomerulosclerosi focale e segmentaria

istologia

MO

Aree di sclerosi nelle porzioni periferiche dei glomeruli. Alterazioni delle cellule epiteliali ed endoteliali.

ME

- Alterazioni delle cellule epiteliali

- Scomparsa dei pedicelli e distacco dalla membrana basale.

IF

Depositi granulari di IgM e C3 nelle aree di sclerosi.

Glomerulosclerosi focale e segmentaria

quadro clinico e laboratorio

Quadro clinico

Quadro di sindrome nefrosica; talvolta proteinuria lieve con microematuria ed ipertensione.

IRC terminale nel 60 % dei casi entro 10-15 anni.

Laboratorio

proteinuria da lieve (1 g/die) a massiva (10-20 g/die)

creatinina normale od aumentati

I-C circolanti.

Glomerulosclerosi focale e segmentaria

complicanze

A) legate alla sindrome nefrosica

- trombosi della vena renale

- maggiore incidenza di IMA per accelerazione dell’aterosclerosi legata alle alterazioni del metabolismo dei lipidi

- infezioni legata ad ipogammaglobulinemia

B) legate ai farmaci

- CCS ed immunosoppressori

Glomerulosclerosi focale e segmentaria

decorso e prognosi

Progressiva riduzione della funzione renale.

Fattori prognostici negativi:

- presenza di SN ed entità della proteinuria

- presenza di insufficienza renale all’esordio

- scleroialinosi glomerulare ed infiltrati interstiziali

- razza nera

- ipertensione

- dislipidemia

- lesioni vascolari

Glomerulosclerosi focale e segmentaria

terapia

a) terapia sintomatica

b) immunosoppressori

prednisone 1 mg/Kg/die per 12 mesi, ciclofosfamide.

GN Membranosa

Nefropatia caratterizzata clinicamente da sindrome nefrosica e da un deposito di materiale elettrondenso sul versante epiteliale della membrana basale.

Si ha un ispessimento della parete dei capillari glomerulari con formazione di estroflessioni della membrana basale che si interpongono tra tra i depositi elettrondensi.

GN Membranosapatogenesi

Il legame tra antigeni esterni (virus di epatite B e C, parassiti, autoanticorpi, antigeni neoplastici, farmaci) ed anticorpi IgG determina la formazione di immunocomplessi circolanti che si depositano in sede sottoepiteliale.

Si possono formate anche immunocomplessi in situ.

La risposta all’immunocomplesso è una ipertrofia ed una distruzione delle cellule epiteliali con sclerosi glomerulare.

GN MembranosaIstologia

Caratterizzata da depositi in sede sottoepiteliale che invadono successivamente la membrana basale.

Vengono descritti 4 stadi:

I stadio

In fase iniziale nessun reperto di rilievo al microscopio ottico.

Al ME depositi elettrondensi sul versante epiteliale della membrana basale.

Alla IF depositi granulari di IgG e C3.

GN MembranosaIstologia 2

II stadio

Ispessimento diffuso ed uniforme delle pareti dei capillari glomerulari.

III-IV stadio

Si ha un maggior numero di focolai di sclerosi segmentaria, infiltrati tubulo-interstiziali ed atrofia tubulare.

GN MembranosaClinica, laboratorio e decorso

Nella maggior parte dei casi si ha sindrome nefrosica.

Può esserci: microematuria, ipertensione ed IRC cronica lieve.

Il decorso clinico è imprevedibile; talvolta remissioni spontanee, talvolta deterioramento più o meno rapido della funzione renale.

Esami di laboratorio

proteinuria nefrosica non selettiva, microematuria, C normale, talvolta I-C

Complicanze

trombosi della vena renale

 

GN Membranosafattori prognostici negativi

- entità della glomerulosclerosi e del danno tubulo-interstiziale

- proteinuria elevata persistente

- segni iniziali di insufficienza renale

- sesso maschile, età avanzata, ipertensione arteriosa.

GN membrano-proliferativa

Nefropatia caratterizzata da proteinuria in range nefrosico e da una proliferazione mesangiale associata ad aumento dello spessore della membrana basale.

GN membrano-proliferativapatogenesi

Dal punto di vista patogenetico distinguiamo due forme principali: tipo I e tipo II.

Tipo I

In seguito all’interazione tra Ig ed antigeni ambientali od infettivi, si formano I-C circolanti che si depositano in sede sottoendoteliale. Possibile anche la formazione di I-C in situ.

Nei depositi sottoendoteliali il complemento determina una risposta infiammatoria con richiamo di neutrofili e linfociti. Le cellule infiammatorie producono citochine che amplificano la reazione flogistica.

GN membrano-proliferativapatogenesi 2

Tipo II

Un anticorpo, il fattore nefritico, determina una continua attivazione della via alternativa del complemento con bassi livelli di C3.

Si hanno depositi densi sottoendoteliali, ma NON immunocomplessi.

GN membrano-proliferativaistologia

Tipo I

MO

- proliferazione delle cellule mesangiali

- aumento della matrice mesangiale

- ispessimento della membrana basale glomerulare con aspetto a “doppio contorno”.

IF

depositi granulari sotto-endoteliali di IgG/IgM, C3, C4, C1q.

GN membrano-proliferativaistologia 2

Tipo II

MO

depositi a livello di membrana basale e mesangio.

ME

depositi densi a livello della membrana basale glomerulare

IF

C3 nelle anse capillari e nel mesangio.

 

GN membrano-proliferativaclinica

- sindrome nefrosica nel 50 % dei casi

- proteinuria asintomatica nel 30 %

- sindrome nefritica nel 20 %

- ipertensione

- anemia

- insufficienza renale

GN membrano-proliferativalaboratorio

-proteinuria (in genere > 1 g, fino al range nefrosico)

- microematuria

- funzione renale normale o ridotta

- ipocomplementemia

- immunocomplessi nella forma I

- fattore nefritico nella forma II

GN membrano-proliferativadecorso e prognosi

Il decorso clinico è caratterizzato da:

- riduzione progressiva della funzione renale

- IRC terminale

Fattori prognostici sfavorevoli sono:

- ipertensione arteriosa

- sindrome nefrosica

- presenza di semilune

- lesioni tubulo-interstiziali.