Glomerulonefrite Membranoproliferativa

Igor Denizarde Bacelar MarquesLílian Pires de Freitas do Carmo

Disciplina de Nefrologia/HCFMUSP

Introdução

Sinonímia GN mesangiocapilar e GN lobular

Idade de apresentação Forma primária: Entre 8 e 30 anos

Quadro clínico-laboratorial GN focal

Hematúria, cilindrúria e PTU < 1,5g/dia GN difusa

Hematúria, cilindrúria, PTU nefrótica, edema, HAS e IR.

Burton D Rose, MD, Causes of membranoproliferative glomerulonephritis, Up to Date

Alterações Histológicas

M.O. demonstrando a aparência lobular do tufo glomerular com áreas focais de aumento da celularidade, expansão mesangial, estreitamento dos lúmens capilares e espessamento difuso da MBG.

Alterações Histológicas

P.A.M.S.: Desdobramentos difusos da MBG.

Imunofluorescência

Deposição de complemento delineando a parede dos capilares glomerulares.

Tipos de GNMP Tipo 1

Mais comum Depósitos subendoteliais e mesangiais (como na nefrite

lúpica) Forma idiopática menos frequente Condições associadas:

HCV Criglobulinemia mista não relacionada ao HCV LES HBV Endocardite e infecção de shunts ventrículo-atriais Esquistossomose hepatoesplênica

Rennke, HG. Secondary membranoproliferative glomerulonephritis. Kidney Int 1995; 47:643.

Microscopia eletrônica

Marcado espessamento da MBG por imunodepósitos e pela interposição de células mesangiais, o que confere o aspecto de “duplo-contorno”, evidenciado na M.O.

Tipos de GNMP

Tipo 2 Doença de depósito denso Depósitos densos, em forma de fita, ao longo da

MBG IF: C3 + e negativa para Ig Recorrência maior (50-100%) pós-Tx

Smith, RJ, Alexander, J, Barlow, PN, et al. New approaches to the treatment of dense deposit disease. J Am Soc Nephrol 2007; 18:2447.

Microscopia eletrônica

Material sub-endotelial e intramembranoso denso, em forma de fita, e estreitamento do lúmen capilar devido a proliferação celular.

Tipos de GNMP

Tipo 3 Doença de IC, como a tipo 1 Depósitos sub-epiteliais, sub-endoteliais e um

completo desarranjo da MBG

Strife, CF, Lackson, EC, McAdams, AJ. Type III membranoproliferative glomerulonephritis: Long-term clinical and morphologic evaluation. Clin Nephrol 1984; 21:323.

Microscopia eletrônica

Marcado espessamento e um completo desarranjo da MBG, com a presença de grandes áreas luscentes.

Hipocomplementemia e o Fator Nefrítico C3 (C3NeF) Hipocomplementemia é comum a todas as

formas de GNMP GNMP tipo 1: via clássica iniciada por IC GNMP tipo 2: via alternativa C3NeF

Lewis, EJ, et al. Serum complement levels in human glomerulonephritis. Ann Intern Med 1971; 75:555.

Etiologia

Desordens auto-imunes: LES, Sjögren, AR, deficiências hereditárias de fatores do complemento

Infecções: esquistossomose forma hepato-esplênica (10-15%), malária, hanseníase

Microangiopatia trombótica Disproteinemias Outras: lipodistrofia, LLC, deficiência do fator 4 e

fator H do complemento, melanoma, deficiência de alfa-1-antitripsina, LNH, clorpropramida, carcinoma de células renais e derivação espleno-renal.

Rennke, HG. Secondary membranoproliferative glomerulonephritis. Kidney Int 1995; 47:643.

Tratamento

O regime de tratamento ótimo para a GNMP permanece incerto

Terapêutica específica provavelmente não é indicada em pacientes com PTU não nefrótica

A maioria dos estudos foi feita com pacientes com GNMP tipo 1

Os tipos 2 e 3 parecem responder menos aos corticosteróides

West, CD. Childhood membranoproliferative glomerulonephritis: An approach to management. Kidney Int 1986; 29:1077.

Tratamento

Corticosteróides Dados extrapolados a partir de estudos em crianças Podem ser utilizados em adultos nefróticos desde que a

infecção por HCV tenha sido excluída Esquema proposto:

120mg de prednisona em dias alternados por 12-16 semanas

Pacientes respondedores (diminuição da PTU, da atividade do sedimento urinário e da SCr) devem ter a dose reduzida ao longo de meses para 20-30mg em dias alternados, e esta dose de manutenção continuada por vários anos.

Tarshish, P, et al. Treatment of mesangiocapillary glomerulonephritis with alternate day prednisone: A Report of the International Study of Kidney Disease in Children. Pediatr Nephrol 1992; 6:123.

Tratamento

Anti-agregantes plaquetários O consumo de plaquetas está aumentado na

GNMP, o que sugere uma possível participação das plaquetas na etiologia do dano glomerular

O papel do AAS e dipiridamol é incerto Benefícios persistentes provavelmente requerem

tempo prolongado de tratamento

Donadio, JV Jr, et al. Membranoproliferative glomerulonephritis. A prospective clinical trial of platelet inhibitor therapy. N Eng J Med 1984; 310:1421.

Prognóstico

Formas secundárias A resolução da GNMP se segue ao tratamento da condição

subjacente Nestes casos, IMS não só é desnecessária como pode ser

deletéria Formas primárias

Prognóstico pior Até 50-60% dos pacientes não tratados irão progredir para

ESRD ao longo de 10 a 15 anos 25-40% dos pacientes irão manter uma função renal

aparentemente normal Remissão espontânea ocorre em <10% dos casos

Cameron, JS, Turner, DR, Heaton, J, et al. Idiopathic mesangiocapillary glomerulonephritis. Comparison of types I and II in children and adults and long-term prognosis. Am J Med 1983; 74:175.

Prognóstico

Sinais de mau prognóstico à apresentação Síndrome nefrótica Insuficiência renal HAS Biópsia renal

Crescentes Atrofia tubular e fibrose interticial Acometimento glomerular difuso

Little, MA, et al. Severity of primary MPGN, rather than MPGN type, determines renal suvival and post-transplantation recurrence risk. Kidney Int 2006; 69:504.