GISELLE SOUZA DE PAIVA - UFPE · fazer o convite em participar deste estudo. Às assistentes de pesquisa que, não medindo esforços para me auxiliar na coleta de dados nas quatro

GISELLE SOUZA DE PAIVA

RECIFE2009

DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR INFANTIL:

FATORES DETERMINANTES NA POBREZA

GISELLE SOUZA DE PAIVA

Orientadora: Profª Drª Ana Cláudia V. M. de Souza LimaCo-orientadora: Profª Drª Sophie Helena Eickmann

RECIFE2009

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde da Criança e doAdolescente do Centro de Ciências da Saúde daUniversidade Federal de Pernambuco, paraobtenção do título de Mestre em Saúde daCriança e do Adolescente.

Desenvolvimento neuropsicomotor infantil:

fatores determinantes na pobreza

Paiva, Giselle Souza deDesenvolvimento neuropsicomotor infantil: fatores

determinantes na pobreza / Giselle Souza de Paiva. –Recife : O Autor, 2009.

98 folhas : il., tab.

Dissertação (mestrado) – Universidade Federal dePernambuco. CCS. Saúde da Criança e do Adolescente,2009.

Inclui bibliografia, anexos e apêndices.

1. Desenvolvimento infantil 2. Fatoressocioeconômicos. I. Título.

612.6 CDU (2.ed.) UFPE612.652 CDD (22.ed.) CCS2009-096

UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO

REITOR

Prof. Dr. Amaro Henrique Pessoa Lins

VICE-REITOR

Prof. Dr. Gilson Edmar Gonçalves e Silva

PRÓ-REITOR DA PÓS-GRADUAÇÃO

Prof. Dr. Anísio Brasileiro de Freitas Dourado

DIRETOR DO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDEProf. Dr. José Thadeu Pinheiro

COORDENADOR DA COMISSÃO DE PÓS-GRADUAÇÃO DO CCS

Profa. Dra. Célia Maria Machado Barbosa de Castro

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTEÁREA DE CONCENTRAÇÃO EM CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

COLEGIADO

Profa. Dra. Gisélia Alves Pontes da Silva (Coordenadora)Profa. Dra. Luciane Soares de Lima (Vice-Coordenadora)

Profa. Dra. Marília de Carvalho LimaProfa. Dra. Sônia Bechara CoutinhoProf. Dr. Pedro Israel Cabral de Lira

Profa. Dra. Mônica Maria Osório de CerqueiraProf. Dr. Emanuel Savio Cavalcanti Sarinho

Profa. Dra. Sílvia Wanick SarinhoProfa. Dra. Maria Clara AlbuquerqueProfa. Dra. Sophie Helena Eickmann

Profa. Dra. Ana Cláudia Vasconcelos Martins de Souza LimaProfa. Dra. Maria Eugênia Farias Almeida Motta

Prof. Dr. Alcides da Silva DinizProfa Dra. Maria Gorete Lucena de Vasconcelos

Profa. Dra. Sílvia Regina JamelliPaula Andréa de Melo Valença (Representante discente - Doutorado)

Luciano Meireles de Pontes (Representante discente -Mestrado)

SECRETARIAPaulo Sergio Oliveira do Nascimento

Juliene Gomes BrasileiroClarissa Soares Nascimento

Aos meus pais, Maria de Fátima e José do Egito, pelo dom da vida e por serem para mim

verdadeiros espelhos de caráter e perseverança. Além de todo carinho, sendo professores

tão dedicados e competentes, serviram de estímulo para que eu me apaixonasse pela

docência e pela pesquisa.

A minha irmã amiga Daniela, por fazer com que eu sinta seu amor e sempre me olhar com

brilho em seus olhos. Por você, tento todos os dias ser uma pessoa melhor.

Ao meu irmão Leonardo e a toda minha família que, mesmo distante, incentivou e torceu

por mim durante todo o tempo.

A Murilo, que soube estar sempre ao meu lado, compreendendo com paciência e amor

minha ausência. A formalização de nossa união neste período serviu para fortalecer-me e

deu ainda mais energia e paz para a realização deste sonho.

A Deus, que por mais esta bênção em minha vida e pelo amparo nas horas difíceis.

Aos amigos queridos de longa data, pelo incentivo e presença constante em minha vida, emespecial a Diogo, Flavinha, Raquel, Manuella, Regina, Juliana de Cássia, AdrianaDamasceno, Juliana Meireles, Katiúcia e Fabíola. Vocês são verdadeiras luzes em meucaminho.

A Murilo Machado Mello e sua família, por me receberem como parte dela com amor e porcompreenderem minha ausência.

A minha orientadora Ana Cláudia Lima, pela forma carinhosa e disponível com a qualtransmitiu seus conhecimentos e contribuições, fornecendo incentivo e valorizando idéiascom simplicidade e sabedoria.

A minha co-orientadora, Sophie Eickmann, que, com sua competência e paixão pelodesenvolvimento infantil, contagiou-me e contribuiu muito para o enriquecimento destetrabalho.

À Profa. Marília Lima que, sempre disponível, gentilmente apoiou-me e forneceu ricascontribuições em várias fases deste trabalho, desde seu projeto até sua finalização.

À Universidade de Ciências da Saúde de Alagoas (UNCISAL) e à Maternidade EscolaSanta Mônica (MESM), que me concederam liberação integral para que eu realizasse estetrabalho. Especial agradecimento ao setor de recursos humanos (mais diretamente ao amigoNilton Santos), pelo incentivo à realização deste passo profissional.

À coordenadora do Setor de Fisioterapia da MESM, Edjane De Biase que, mais que umacoordenadora do trabalho, foi verdadeira amiga sempre presente e me apoiou desde aintenção deste sonho até sua realização.

À Jaciene Farias, coordenadora do Setor de Fisioterapia do Hospital Geral do Estado deAlagoas (HGE) e amiga sempre disponível, pelo apoio e pelas várias substituições, mesmoquando eram difíceis de realizar.

Agradecimentos

Aos colegas de profissão e amigos destes hospitais, pelo carinho, compreensão em virtudede minha ausência e pelo esforço em fazê-la possível nestes dois anos, além do incentivoconstante.

À Pós-graduação em Saúde da Criança e do Adolescente da UFPE: coordenação,professores, alunos e funcionários, pela contribuição a minha formação profissional epessoal.

A minha turma do mestrado, em especial à Ana Maria Melo, Ana Catarina Lacerda,Auxiliadora Damianne e Natália, parceiras nesta jornada, pelo incentivo e amizade. Sentireisaudades.

A toda a equipe do Distrito Sanitário IV das Unidades de Saúde da Família (USF) deCosirof, Macaé, Engenho do Meio e Sinos, que permitiram a realização desta pesquisa eespecialmente, aos agentes comunitários de saúde (ACS), que gentilmente realizaramlevantamento das crianças e conduziram-me às casas das famílias para que eu lhes pudessefazer o convite em participar deste estudo.

Às assistentes de pesquisa que, não medindo esforços para me auxiliar na coleta de dadosnas quatro USF, de forma voluntária, tornaram-se também amigas: Carolinne Linhares,Fernanda Araújo, Claúdia Amado, Natália Souza, Catharina Machado, Daniela Paiva, e emespecial Adriana Jucá, que me auxiliou também na dupla entrada dos dados.

À Tatiana Cardoso, que de forma disponível e gentil colaborou no estudo piloto, nos testesde concordância e na confecção da cartilha.

A todas as pessoas que, direta e indiretamente, apoiaram-me e contribuíram para arealização deste trabalho.

E, principalmente, às crianças e seus familiares, pela disponibilidade em trazer seus filhosàs USF, procurando entender a importância da pesquisa e aceitando nossos conselhos.

Muito obrigada!

“Para ser grande, sê inteiro.

Nada teu exagera ou exclui.

Sê todo em cada coisa.

Põe quanto és no mínimo que fazes.

Assim, em cada lago, a lua toda brilha,

porque alta vive”.

Fernando Pessoa

Epígrafe

Paiva, Giselle Souza de Desenvolvimento neuropsicomotor infantil: fatores determinantes na pobreza

Resumo

Introdução: nos primeiros anos de vida, crianças em situação de pobreza são expostas a

múltiplos fatores de risco que podem levar a um comprometimento global no

desenvolvimento infantil. No entanto, ainda não estão bem estabelecidos os mecanismos

pelos quais estes fatores influenciam o desenvolvimento. A maior parte dos estudos nesta

área agrupa os indivíduos em uma ampla categoria socioeconômica baixa, não levando em

conta os diferentes níveis de pobreza e a possível concentração de fatores de risco em

algum destes níveis, justificando a realização de novas pesquisas que venham a abordar esta

questão. Objetivos: verificar a associação entre o desenvolvimento neuropsicomotor e a

condição socioeconômica de lactentes atendidos no Programa Saúde da Família. Métodos:

estudo transversal com componente analítico, realizado em quatro Unidades de Saúde da

Família da Microrregião 4.2 do Distrito Sanitário IV da Prefeitura do Recife, Pernambuco,

Brasil. De fevereiro a agosto de 2008, foram recrutadas 136 crianças entre 9 e 12 meses de

vida, representando 86% dos lactentes nesta faixa etária cadastrados nas Unidades de Saúde

da Família. A condição socioeconômica da família foi verificada segundo um instrumento

de medição adaptado para realidade brasileira por Issler e Giugliani, denominado Índice do

Nível Socioeconômico. Este instrumento incluía 13 itens relacionados com a constituição

da família e condições do domicílio e peridomicílio. O desenvolvimento neuropsicomotor

foi estudado através do teste de triagem da Bayley III. Foram coletados ainda dados

demográficos das famílias e biológicos das crianças. Resultados: observou-se que a

Resumo


Resumo

maioria dos lactentes encontrava-se na categoria Competente em todos os domínios do

desenvolvimento infantil. Cerca de 20% das famílias encontravam-se no quartil inferior do

Índice do Nível Socioeconômico. O nível socioeconômico esteve associado à suspeita de

atraso no domínio da comunicação receptiva (p=0,05). O desemprego materno e paterno

apresentou impacto negativo nos domínios da comunicação receptiva e na cognição

(p=0,01 e p=0,03, respectivamente). Não possuir telefone celular, refletindo o baixo nível

socioeconômico da família, esteve associado a um pior desempenho cognitivo (p=0,03) e

da motricidade grossa (p=0,04). Conclusões: os resultados do presente estudo sugerem que

lactentes de níveis socioeconômicos mais baixos apresentam mais frequentemente suspeita

de atraso em seu desenvolvimento infantil, especificamente no desenvolvimento da

comunicação receptiva. Políticas públicas que promovam a vigilância do desenvolvimento

infantil e estratégias de intervenção a longo prazo devem ser enfatizadas em subgrupos de

pior nível socioeconômico, contribuindo para que estas crianças tenham maior chance de se

tornar cidadãos produtivos no futuro. Descritores: Desenvolvimento Infantil. Teste de

triagem de Bayley. Atenção primária à saúde. Pobreza. Fatores Socioeconômicos.

Lactente.


Abstract

Introduction: in the first years of life, children exposed to poverty multiple risky factors

are more likely to experience developmental delay. However, little is known about the

mechanisms by which a deprived environment can influence child development.

Researchers have examined the population as a broad low-income category, without

considering the influence of different levels of poverty and the possible concentration of

risky factors for delayed child development in these levels. Therefore, further studies that

focus attention on these aspects are relevant. Objective: to verify the association between

child development and socioeconomic status of infants attending the Family Health

Program. Methods: from February to August 2008, this cross-analytical study evaluated

136 infants, which represented 86% of the total infants ranging from 9 to 12 months old

attending four Family Health Unities – Sanitary District IV in the city of Recife,

Pernambuco, Brazil. Socioeconomic level was verified through a measurement instrument

adapted to Brazilian conditions by Issler and Giugliani, the Socioeconomic Status Index.

This index included 13 items related to family constitution and housing characteristics.

Child development was studied through the screening test of Bayley Scales III. Family

demographic data and child biological factors were also analyzed. Results: it was verified

that the majority of the infants were at the Competent category in all studied development

domains. Around 20% of the families were in the lowest quartile of the Socioeconomic

Status Index. Low socioeconomic status was associated with receptive communication

Abstract


Abstract

delay (p=0,05). Mother (p=0,01) and father’s (p=0,03) unemployment were significantly

associated with receptive communication and cognitive delay, respectively. The

unavailability of a mobile telephone in the household, reflecting the low socioeconomic

level of the family, was associated to the cognition (p=0,03) and gross motor (p=0,04)

development domains. Conclusion: the results of the present study suggest that infants in

the lowest socioeconomic status present risks of developmental delay more often,

particularly in the receptive communication domain. Public health strategies that promote

the surveillance of child development and long-term intervention programs should be

emphasized especially in the worst levels of poverty, giving these children a better chance

to be healthy and productive citizens in the future. Key words: Child Development. Bayley

Screening Test. Primary Health Care. Poverty. Socioeconomic Factors. Infant.


Lista de Tabelas

TABELA 1Escores dos subtestes da triagem da Bayley III em lactentesatendidos no PSF- Distrito IV. Recife, Pernambuco,2008................................................................................................. 49

TABELA 2 Associação entre os subtestes da triagem da Bayley III com oÍndice do Nível Socioeconômico e as variáveis que o compõem delactentes atendidos no PSF- Distrito IV. Recife, Pernambuco,Brasil, 2008........................................................................................ 50

TABELA 3 Associação entre os subtestes da triagem da Bayley III e variáveissocioeconômicas e demográficas de lactentes atendidos no PSF-Distrito IV. Recife, Pernambuco, Brasil, 2008................................. .

52

TABELA 4 Subtestes da triagem da Bayley III e características biológicas enutricionais de lactentes atendidos no PSF- Distrito IV. Recife,Pernambuco, Brasil, 2008..................................................................

53

Lista de Tabelas


Lista de abreviaturas e siglas

DNPM - Desenvolvimento Neuropsicomotor

PSF - Programa Saúde da Família

DeCS - Descritores em Ciências da Saúde

ABNT - Associação Brasileira de Normas Técnicas

UFPE - Universidade Federal de Pernambuco

IHDP - Infant Health and Development Program

OR - Odds Ratio

HOME - Home Observation for Measurement of the Environment

RS - Rio Grande do Sul

AGPCL - Ácidos Graxos Poliinsaturados de Cadeia Longa

BPN - Baixo Peso ao Nascer

RCIU - Retardo do Crescimento Intra-uterino

PAN - Peso Adequado ao Nascer

USF - Unidade de Saúde da Família

NSE - Nível Socioeconômico

OMS/WHO - Organização Munidal de Saúde / World Health Organization

Lista de Abreviaturas e Siglas


Sumário

1 APRESENTAÇÃO .................................................................................... 161.1 Referências bibliográficas ............................................................................ 19

2 REVISÃO DA LITERATURA ................................................................. 212.1 Fatores determinantes do desenvolvimento infantil ................................ 222.1.1 Fatores socioeconômicos e ambientais ...................................................... 232.1.1.1 Pobreza: definição e mensuração ................................................................. 232.1.1.2 A dimensão ecológica e temporal da pobreza e suas repercussões no

desenvolvimento infantil .............................................................................. 262.1.2 Fatores biológicos ....................................................................................... 302.1.2.1 Prematuridade ............................................................................................... 302.1.3 Fatores nutricionais .................................................................................... 302.1.3.1 Aleitamento materno .................................................................................... 312.1.3.2 Baixo peso ao nascer .................................................................................... 322.1.3.3 Anemia ferropriva ........................................................................................ 322.1.3.4 Desnutrição pós-natal ................................................................................... 332.2 Referências bibliográficas .......................................................................... 35

3 ARTIGO ORIGINAL ................................................................................ 40

Fatores determinantes para o atraso do desenvolvimento neuropsicomotor emlactentes de baixo nível socioeconômico

Resumo ........................................................................................................................ 41Abstract ....................................................................................................................... 43

3.1 Introdução ................................................................................................ 443.2 Objetivo ..................................................................................................... 45

Sumário


Sumário

3.3 Métodos ....................................................................................................... 453.4 Resultados ................................................................................................... 483.5 Discussão ..................................................................................................... 553.6 Conclusão .................................................................................................... 613.7 Referências bibliográficas .......................................................................... 62

4 CONSIDERAÇÕES FINAIS E RECOMENDAÇÕES.......................... 66

5 APÊNDICES ............................................................................................... 70I Formulário de coleta de dadosII Termo de Consentimento livre e EsclarecidoIII Tabela A - Associação entre a renda familiar mensal per capita e o

Índice do Nível Socioeconômico

6 ANEXOS ................................................................................................... 81I Instruções aos autores do periódico São Paulo Medical JournalII Instrumento de medição do nível socioeconômico – Índice do Nível

SocioeconômicoIII Bayley Scales of Infant and Toddler Development III- Screening Test

IV Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital AgamenonMagalhães

16

1 - Apresentação1 - Apresentação


Apresentação

17

Com o declínio das taxas de mortalidade infantil observado nas últimas décadas, a atenção

tem se voltado ao acompanhamento de crianças em risco biopsicossocial, principalmente em

grupos de baixo nível socioeconômico1. Nos primeiros anos de vida, crianças pobres são expostas

a múltiplos fatores de risco que podem levar a um comprometimento global no desenvolvimento,

tais como alterações nutricionais2, a falta de estimulação ambiental2-4, a baixa escolaridade

materna3, o maior número de filhos na família3,5 e a baixa renda familiar6,7. Desta forma, muitos

autores têm se dedicado a estudar os mecanismos pelos quais estes fatores influenciam o

desenvolvimento neuropsicomotor, bem como das repercussões para seu futuro como

cidadãos2,4-10.

Há evidências consistentes de alterações no desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) a

longo prazo decorrentes de condições socioeconômicas precárias em idades precoces, como o

baixo rendimento e abandono escolar8 e transtornos cognitivos e sócio-emocionais na vida

adulta9,10. Estas crianças podem não desenvolver plenamente seu potencial pessoal e social ou

deixar de exercer com plenitude sua cidadania11.

No entanto, apesar do alerta trazido pelos resultados destas pesquisas e mesmo com a

redução da pobreza observada nos últimos anos, inclusive no Brasil12, os índices continuam

elevados mundialmente. Neste sentido, Grantham-Mcgregor et al.8 realizaram uma estimativa

recente de que mais de 200 milhões de crianças menores de cinco anos podem não alcançar seu

1 – Apresentação


Apresentação

18

potencial de desenvolvimento cognitivo em virtude da pobreza, de condições precárias de saúde e

nutrição e de carência de estimulação ambiental.

Os mecanismos pelos quais a pobreza exerce impacto sobre o desenvolvimento infantil

ainda não estão bem estabelecidos na literatura científica, possivelmente pela característica

multifatorial e dinâmica de ambos. Trabalhos neste sentido têm sido desenvolvidos na linha de

pesquisa “Crescimento e Desenvolvimento: avaliação, fatores determinantes e programas de

intervenção” da Pós-graduação em Saúde da Criança e do Adolescente da Universidade Federal

de Pernambuco (UFPE). Na zona da mata meridional de Pernambuco, região de precárias

condições socioeconômicas, uma coorte de crianças foi acompanhada a fim de investigar os

fatores determinantes do desenvolvimento infantil aos 12 meses de idade. Os resultados

mostraram que o impacto negativo do baixo nível socioeconômico teve maior influência no

desenvolvimento mental e motor que o impacto dos fatores biológicos7.

Este estudo motivou a realização de pesquisa semelhante com crianças de características

diferentes do estudo anterior por residirem em comunidade urbana de baixo nível

socioeconômico da cidade do Recife. Em geral, os estudos agrupam os indivíduos em uma ampla

categoria socioeconômica baixa, não se levando em conta a estratificação de seus diferentes

níveis de pobreza9,13. Diante desta realidade, constata-se a necessidade de estudar, através de

instrumento de medição do nível socioeconômico anteriormente validado para a realidade

brasileira13, a identificação de grupos mais vulneráveis ao atraso do DNPM decorrente da

concentração de fatores de risco em alguns destes níveis.

Através destas informações, poderá se enfatizar, nesta população mais vulnerável, o

direcionamento de políticas públicas para a população de risco, tais como a vigilância eficaz do

desenvolvimento infantil e o estabelecimento de programas de intervenção precoce, a fim de

minimizar o impacto negativo da pobreza no futuro destas crianças.

Esta dissertação foi estruturada em dois capítulos. O primeiro consiste na revisão de

literatura sobre os fatores determinantes do desenvolvimento infantil nos primeiros anos de vida,

a partir de artigos científicos indexados nos bancos de dados Lilacs, Scielo e Medline e

dissertações/teses. Utilizaram-se os descritores em ciências da saúde (DeCS): desenvolvimento

infantil, atenção primária à saúde, pobreza, fatores socioeconômicos, lactente.


Apresentação

19

O segundo capítulo trata-se de um artigo original que teve como objetivo verificar a

associação entre o desenvolvimento neuropsicomotor e a condição socioeconômica de lactentes

atendidos no Programa Saúde da Família (PSF). Este segundo artigo intitulado: “Fatores

determinantes para o atraso do desenvolvimento neuropsicomotor em lactentes de baixo nível

socioeconômico” será submetido à publicação na revista São Paulo Medical Journal e será

apresentado segundo suas normas (Anexo I).

Finalizamos esta dissertação tecendo algumas considerações finais sobre o tema em

questão, bem como fazendo algumas sugestões para pesquisas futuras.

1.1 Referências Bibliográficas

1- WILLIAMS, J.; HOLMES, C. Improving the Early Detection of Children with SubtleDevelopmental Problems. Journal of Child Health Care, v.8, n.34, p.34-46, 2004.

2- WALKER, S.P. et al. Effects of early childhood psychosocial stimulation and nutritionalsupplementation on cognition and education in growth-stunted Jamaican children: prospectivecohort study. Lancet, London, v.366, p.1804-1807, 2005.

3- SAMEROFF, A.; SEIFER, R. Familial Risk and Child Competence . Child Development, NewOrleans, v.54, p.1254-1258, 1983.

4- EICKMANN, S.H. et al. Improved cognitive and motor development in a community-basedintervention of psychosocial stimulation in northeast Brazil. Developmental Medicine & ChildNeurology, Sheffield, v.45, p. 536-541, 2003.

5-DE ANDRACA, I. et al. Factores de riesgo para el desarollo psicomotor en lactantes nascidosen óptimas condiciones biológicas. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 32, n.2, p.138-147,1998.

6- DUNCAN, G.J.; BROOKS-GUNN, J. Family poverty, welfare reform, and child development.Child Development, New Orleans, v.71, n.1, p.188-196, 2000.

7- LIMA, M.C. et al. Determinants of mental and motor development at 12 months in a low incomepopulation: a cohort study in northeast Brasil. Acta Paediatrica, Stockholm, v.96, n.7, p.969-975, 2004.

8- GRANTHAM-MCGREGOR, S. et al. Developmental potential in the first 5 years for childrenin developing countries. Lancet, London, v.369, n.9555, p. 60-70, 2007.


Apresentação

20

9- NAJMAN, J.M. et al. The generational transmission of socioeconomic inequalities in childcognitive development and emotional health. Social Science & Medicine, Leicester, v.58,p.1147-1158, 2004.

10-DEARING, E. Psychological costs of growing up poor. Annals of the New York Academy ofSciences, New York, v .40, p. 1–9, 2008.

11-DRACHLER, M.L. Medindo o desenvolvimento infantil em estudos epidemiológicos:dificuldades subjacentes. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v.76, n.6, p.401-402, 2000.

12-INSTITUTO DE PESQUISAS ECONÔMICAS E APLICADAS (IPEA). Sobre a recentequeda da desigualdade de renda no Brasil. Nota técnica. 2007. Disponível em: <http://www.ipea.gov.br/default.jsp. >. Acesso em: 01/06/2008.

13-ISSLER, R.M.S.; GIUGLIANI, E.R.J. Identificação de grupos mais vulneráveis à desnutriçãoinfantil pela medição do nível de pobreza. Jornal de Pediatria, Rio de janeiro, v.73, n.2, p.101-105, 1997.

21

2 – Revisão da Literatura


Capítulo de revisão da literatura

22

2.1 Fatores Determinantes do Desenvolvimento Infantil

Indivíduos com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) podem não

desenvolver plenamente seu potencial pessoal e social ou deixar de exercer com plenitude sua

cidadania. A limitação funcional ou incapacidade para desempenhar atividades esperadas para a

faixa etária pode gerar desvantagens, tais como o fracasso e abandono escolar, dificuldades na

transição para o trabalho e na manutenção do emprego1,2.

Um estudo recente realizado em países em desenvolvimento mostrou uma estimativa de

que mais de 200 milhões de crianças menores de 5 anos podem não atingir seu desenvolvimento

potencial em virtude da pobreza, de condições precárias de saúde e nutrição e de carência de

estimulação ambiental2. O adequado acompanhamento do crescimento e desenvolvimento e a

identificação precoce dos fatores de risco que podem afetá-los são imprescindíveis para o

desenvolvimento de políticas públicas e programas sociais que objetivam minorar estas

desvantagens1-3, principalmente em países em desenvolvimento, como é o caso do Brasil.

Os dois primeiros anos de vida têm especial importância por ser um período crítico para o

desenvolvimento infantil, em decorrência do rápido crescimento cerebral e de um intenso avanço

cognitivo e motor, sendo deste modo muito vulnerável às influências do meio 3,4.

A contínua e dinâmica interação entre influências ambientais e fatores biológicos afeta

direta ou indiretamente o DNPM5. Nas últimas décadas, a criança deixou de ser vista como um

_______________________1 Baseada na NBR-6023 de ago. 2002 da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT).

2 – Revisão da Literatura1



23

expectador passivo e seu desenvolvimento passou a ser visto como o resultado da relação de um

organismo e de um ambiente também ativos3,5. Sameroff e Chandler, citado por Sameroff e

Seifer5 postularam o “Modelo Transacional do Desenvolvimento”, que relaciona entre si os

efeitos da família, do meio ambiente e da sociedade sobre o desenvolvimento humano, sendo o

resultado final um balanço entre os fatores de proteção e de risco.

Circunstâncias que influenciam o desenvolvimento infantil atuam desde a concepção. A

partir daí, além dos fatores biológicos durante o período pré-natal, começam a atuar, interativa e

cumulativamente, variáveis provenientes do ambiente5,6.

Desta forma, o ambiente permite uma maior ou menor expressão do potencial genético e

parece maximizar ou minimizar dificuldades no desenvolvimento5,6, ou seja, um ambiente

desfavorável pode exacerbar uma vulnerabilidade biológica3,5, atrasar o ritmo de

desenvolvimento, bem como restringir as possibilidades de aprendizado da criança3. Alguns

fatores que contribuem para estes efeitos são condições socioeconômicas adversas3,7,8,9, falta de

estimulação ambiental10-12, alterações nutricionais11-15, entre outros.

2.1.1 Fatores socioeconômicos e ambientais

2.1.1.1 Pobreza: definição e mensuração

Apesar da redução da desigualdade de renda familiar per capita nos últimos anos no

Brasil, ela permanece extremamente elevada, ou seja, o estrato mais rico, que representa 1% da

população total, recebe uma renda igual à soma da renda dos 50% mais pobres16. No plano

internacional, 95% dos países para os quais se têm dados apresentam concentrações de renda

menores que a do Brasil16, que apresentou em 2006 um percentual de famílias consideradas

pobres (com rendimento mensal per capita inferior a meio salário mínimo) de 25%17.

Os problemas resultantes da pobreza apresentam repercussões importantes no estado de

saúde da população, especialmente nas crianças18. Em 2006, no Brasil, foi verificado que uma

parcela significativa de crianças de até 14 anos (cerca de 40%) viviam em famílias cujo

rendimento não ultrapassava ½ salário mínimo mensal per capita, situação que era ainda pior

entre as crianças de até seis anos de idade (45%). Pernambuco tem, nesta última faixa etária, o

quinto pior resultado do país, onde 67% são pobres, em contraste à média nacional, de 45%17.



24

Nos primeiros anos de vida, crianças pobres são expostas a múltiplos fatores de risco que

podem levar a um comprometimento global no desenvolvimento7-9,19,20. Desta forma, muitos

autores têm se dedicado a estudar os mecanismos pelos quais estes fatores influenciam o

desenvolvimento neuropsicomotor, bem como das repercussões para seu futuro como cidadãos2,7-

11,15,19-28.

Porém, por ser a pobreza um tema complexo, muitos destes aspectos ainda não estão bem

estabelecidos. Divergências na própria definição de pobreza têm produzido diferenças na

metodologia de sua mensuração29, dificultando a comparação dos resultados e o direcionamento

de estratégias para a melhoria dos níveis de pobreza.

A pobreza, por muito tempo, foi entendida como uma situação em que a renda da família

não era suficiente para a obtenção do mínimo necessário em termos nutricionais para a

manutenção de sua capacidade física. Por volta dos anos 70, uma segunda formulação, a das

“necessidades básicas”, acrescentou a este conceito facilidades e serviços de saúde, saneamento e

educação, inserindo as pessoas num contexto social29. Nos últimos anos, tem sido observada uma

tendência cada vez maior para uma concepção mais dinâmica e estrutural da pobreza. Neste

contexto, a pobreza pode ser definida como um conjunto de circunstâncias que predispõe um

indivíduo à exposição freqüente de más condições de saúde e moradia, ambiente poluído e

violento30.

Apesar disto, a maioria dos estudos classifica uma família como pobre se os recursos que

recebe são menores que um valor de um dado limiar monetário, a chamada linha de pobreza. Esta

representa o valor agregado de todos os itens e serviços considerados necessários ao suprimento

de necessidades básicas. Para os países desenvolvidos, pobres são todas aquelas famílias com

renda per capita mensal inferior à média nacional, a chamada pobreza relativa. Já o Brasil, país

em desenvolvimento, adota como referência valores inferiores ao salário mínimo, sendo esta

denominada pobreza absoluta29.

No entanto, medidas estáticas dos recursos econômicos disponíveis às crianças podem ser

inadequadas para refletir a magnitude da pobreza. Segundo Aber et al.21, a renda não alcança este

objetivo de forma fidedigna, já que varia bastante de ano a ano. Por esta razão, há discordâncias

na literatura a respeito de se utilizar a renda como sinônimo do nível socioeconômico da

população na tentativa de caracterizar famílias como pobres, como se observa em muitos estudos.



25

Além disso, alguns autores afirmam que, diferentemente da renda, o nível socioeconômico

representa mais uma hierarquia de fatores, tais como riqueza, poder e status social22.

Um modelo teórico que tem sido utilizado recentemente é a idéia de capital. Segundo

Bradley e Corwyn23, este conceito se tornou importante quando se pensa em nível

socioeconômico, pois o acesso ao capital financeiro (recursos materiais), humano (recursos não

materiais como educação) e social (recursos adquiridos por contatos sociais) está diretamente

ligado a processos que afetam o bem-estar das pessoas.

Outros indicadores relacionados à pobreza também têm sido bastante utilizados em

pesquisas na tentativa de estudar seus efeitos, tais como a baixa escolaridade e desemprego dos

pais3,8, estrutura familiar monoparental3,8 e a perda de renda9. Porém, alguns autores alertam para

o fato de que é possível, estatisticamente, fazer a distinção entre os efeitos da renda e aqueles

relacionados a estes indicadores23.

Para avaliar os verdadeiros efeitos da renda e capturar a sua natureza dinâmica, estudos

foram desenvolvidos utilizando dados longitudinais a longo prazo, avaliando a renda média por

um período e afastando possíveis fatores de confusão que pudessem reforçar seus efeitos7,21. No

entanto, estas pesquisas geralmente são mais dispendiosas e difíceis de executar do que os

estudos transversais21.

Outra dificuldade na definição e mensuração da pobreza é que, geralmente, os pobres

estão agrupados em uma ampla categoria socioeconômica baixa, não se levando em conta os

diferentes níveis de pobreza e a possível concentração de fatores de risco em algum destes

níveis31. Diferentes níveis socioeconômicos oferecem também experiências diferentes às

crianças, e diferem com relação à posição dos pais na comunidade, seja pelo prestígio de suas

ocupações, poder de influência, recursos financeiros e oportunidades educacionais5.

Para estudar a associação destes níveis de pobreza com o estado nutricional de populações

urbanas pobres, Issler e Giugliani31 utilizaram um instrumento de medição do nível

socioeconômico, inicialmente elaborado no Chile por Alvarez et al.32. Após adaptação à realidade

brasileira, este instrumento se mostrou útil na identificação de subgrupos de crianças menores de

5 anos com desnutrição, através de aspectos como a escolaridade e atividade dos pais e condições

de moradia da família31.



26

Um aspecto interessante deste instrumento é que ele não utiliza o valor da renda familiar

como variável, visto que esta se mostra bastante instável em comunidades pobres31. Deste modo,

este instrumento pode ser utilizado no estudo do impacto dos diferentes socioeconômicos no

estado de saúde e de qualidade de vida, particularmente no DNPM de crianças menos assistidas.

2.1.1.2 A dimensão ecológica e temporal da pobreza e suas repercussões no desenvolvimento

infantil

Muitos autores têm demonstrado que as experiências dos primeiros anos de vida da

criança têm consequências a longo prazo para o funcionamento da personalidade, processos

intelectuais e relações sociais2,9,19,20, 25.

Crianças em situação de pobreza têm maior chance de obter piores resultados escolares, e,

posteriormente, rendas menores, maior número de filhos e, em geral, piores cuidados prestados à

criança, contribuindo para uma perpetuação de outra geração na pobreza2,9,20. Tem sido

consistentemente comprovado que a baixa renda familiar exerce um impacto negativo no

desenvolvimento infantil, mesmo após o controle de possíveis efeitos de fatores de confusão8,33.

No entanto, vários autores apontam que não há um mecanismo único pelo qual a pobreza

pode afetar o desenvolvimento global da criança7,8,20,25,27,28. Segundo Di Iorio et al.26, a pobreza

aumenta a probabilidade da coexistência de múltiplos fatores de risco que interatuam,

potencializando os efeitos negativos que esta exerce sobre os indivíduos. Além disto, estes fatores

se acumulam e se concentram durante o tempo24. Assim, alguns autores afirmam que o modo

mais adequado de estudar os efeitos da pobreza no desenvolvimento das crianças é sob uma

dimensão temporal21,22 e ecológica 6,21,25.

Com relação à dimensão temporal, Duncan et al.22, em um estudo longitudinal baseado no

Infant Health and Development Program (IHDP) realizado nos Estados Unidos, demonstraram

que crianças que viveram de forma persistente na pobreza apresentaram risco duas vezes maior

de apresentar déficits no desenvolvimento cognitivo e emocional que aquelas que vivenciaram

uma pobreza transitória, mesmo após ser controlada por variáveis demográficas, tais como

educação materna e estrutura familiar. Este achado sugere que os efeitos da pobreza são

cumulativos.



27

A idade em que a criança vivencia a pobreza também parece influenciar o

desenvolvimento infantil, embora existam menos evidências para este efeito na literatura23. Se a

pobreza ocorrer na infância, tende a levar a repercussões no desempenho cognitivo, ao passo que

se ocorrer na adolescência, o impacto parece ocorrer no comportamento e na escolaridade22.

Ao analisar a pobreza sob uma dimensão ecológica, com base na teoria inicialmente

formulada por Bronfenbrenner, em 1979, Aber et al.21 destacam alguns dos aspectos a serem

considerados: o microcontexto das interações entre os pais e as crianças, o macrocontexto do

bairro onde a criança mora e a disponibilidade de educação básica e serviços de saúde e o

macrocontexto de relações sociais formais e informais aos quais os adultos têm acesso. Portanto,

diversos pesquisadores têm se dedicado ao estudo destes aspectos e de seu impacto no

desenvolvimento infantil.

Estudo realizado por Guo e Harris7 encontrou associação positiva entre a qualidade física

do ambiente em que a criança vive e seu desempenho intelectual e social. A criança pobre tem

grande chance de viver em moradias insalubres, muitas vezes com fios elétricos expostos,

buracos no chão e no teto e presença de ratos7,22,23, circunstâncias que expõem esta família a

acidentes domésticos, doenças infecciosas e a cuidados inadequados de saúde em geral23,24,27.

Estes fatores, juntamente a condições de nutrição e higiene inadequadas bem como falhas no

cumprimento das imunizações, podem aumentar o índice de hospitalizações23, o que se traduz

muitas vezes em poucas oportunidades de interação familiar e social e, posteriormente,

absenteísmo escolar27. Estudos recentes também verificaram repercussões da pobreza na saúde

em geral a partir da idade pré-escolar, estando esta associada à obesidade, depressão 23 e

estresse19,28.

O bairro onde a família vive exerce um efeito importante no desenvolvimento psicológico

das crianças, sendo considerado parte de uma dimensão ecológica extra-familiar23,30,31. Em

bairros pobres, a criança está mais frequentemente exposta à desorganização social (violência,

crimes, uso de drogas)20,22,23,31,34 e dispõe de poucos recursos para seu desenvolvimento global

(áreas de lazer, serviços de saúde apropriados, escolas de boa qualidade) 22,33. Por outro lado,

alguns autores demonstraram efeitos positivos, como o suporte social de parentes e membros da

comunidade em situações adversas, controlando e monitorando o comportamento uns dos outros

para a manutenção de padrões sociais24.



28

Uma família de baixa renda dispõe de poucos recursos materiais, incluindo bens

domésticos (geladeira, fogão, rádio) e elementos de recreação e aprendizagem, considerados

materiais de estimulação cognitiva (livros, jornais, revistas e brinquedos)8,22,24. O acesso a estes

recursos culturais e de aprendizagem media a relação existente entre o nível socioeconômico (ou

renda familiar) e as aquisições acadêmicas e intelectuais da infância à adolescência23.

No entanto, alguns estudos não observaram impacto no desenvolvimento infantil

decorrente da mudança de uma família para uma situação econômica acima da linha de pobreza

através do aumento da renda familiar, provavelmente em virtude de que não houve oportunidade

de alterações que produziriam influências positivas e mensuráveis sobre o DNPM, como por

exemplo, a mudança para um bairro melhor ou o incremento da estimulação ambiental22,34. Estes

achados evidenciam o impacto negativo da privação psicossocial existente em condições de

pobreza no desenvolvimento infantil, e motivaram estudos para investigar os mecanismos desta

associação10,11,19,35.

Famílias em situação de pobreza vivenciam períodos de maior instabilidade econômica,

levando ao aumento do estresse e conflito no lar, fragilizando as relações de afeto entre pais e

filho e, portanto, reduzindo as oportunidades de estimulação e aprendizagem7,10,20-22,27. Outros

estudos mostram evidências de que a pobreza reduz a atenção dos pais às necessidades

individuais das crianças, bem como os torna mais impacientes e punitivos7,21,24, levando muitas

vezes a problemas no comportamento das crianças em idades mais avançadas, tais como

agressividade e delinqüência7,19e incapacidade de resolver problemas23.

A menor disponibilidade dos pais, observada quando há um número grande de filhos na

família, pode levar ao atraso do DNPM. Nesta situação, as crianças recebem pouca atenção e

menos estímulos para explorarem seu potencial de desenvolvimento23. Um impacto similar no

desenvolvimento infantil foi encontrado em famílias com um elevado número de pessoas23,27.

Além disso, mães que relataram altos níveis de estresse em suas relações com seus filhos

apresentaram uma chance significantemente maior (OR=2,4) de apresentar filhos com atraso no

desenvolvimento aos 12 meses de idade, avaliado pelo questionário de triagem do

desenvolvimento de Denver, mesmo após o ajuste de efeitos de possíveis variáveis de confusão 36.

Alguns autores encontraram resultados similares3,5, embora com metodologias diferentes. Outros

alertam para o aumento do índice de depressão em mães pobres, com características de



29

dependência, passividade e incapacidade de manter interações adequadas e positivas com seus

filhos20,25.

Neste contexto, alguns investigadores apontam que a habilidade em lidar com o estresse

estaria diminuída em mães com baixo nível de escolaridade5, repercutindo no desenvolvimento

da criança. Da mesma forma, estudos comprovam que a baixa escolaridade materna está

negativamente associada ao desenvolvimento infantil5,8,22,33.

Além disso, foi verificado que a ausência paterna reduziu significantemente o

desenvolvimento mental infantil, provavelmente pela menor renda, instabilidade familiar e pela

maior energia despendida pela mãe em seu papel de provedora do lar, reduzindo sua atenção às

crianças8.

O ambiente familiar pode ser avaliado durante uma visita às famílias para observar quais

experiências de aprendizado os pais oferecem aos filhos, tanto dentro quanto fora de sua casa,

sendo o Home Observation for Measurement of the Environment (HOME)37 instrumento

comumente utilizado. Visto que aproximadamente metade do efeito da baixa renda em testes de

habilidade cognitiva é mediado pelo ambiente em que vive, incluindo experiências de

aprendizagem37, recentes pesquisas têm trazido o foco de programas de intervenção para os

pais10,11.

Eickmann et al.10, avaliando o impacto de um programa de estimulação psicossocial com

mães de baixo nível socioeconômico do interior de Pernambuco durante um período de seis

meses, observaram incremento significante no DNPM de crianças quando avaliadas aos dezoito

meses de idade, através da Escala de Desenvolvimento Infantil de Bayley. Estes resultados

indicam que intervenções na estimulação ambiental podem minimizar o impacto da pobreza,

repercutindo de forma positiva no desenvolvimento infantil.

Além disso, atitudes, habilidades de proteção e valores positivos dos pais diante da

realidade da pobreza permitem que o impacto do estresse na criança seja reduzido, ensinando-a a

lidar com a privação econômica e sua repercussão no decorrer da sua vida5,23. Estes fatores

parecem proteger a criança dos fatores de risco para o atraso no DNPM e estão relacionados à

noção de “resiliência”. Neste contexto, experiências realizadas tanto em animais como em

seguimentos populacionais demonstraram um fator protetor do apego seguro e de ambientes

enriquecidos10,12.



30

2.1.2 Fatores biológicos

2.1.2.1 Prematuridade

Nos últimos anos, tem se verificado um aumento progressivo dos índices de sobrevivência

de crianças prematuras devido aos avanços tecnológicos e científicos na área de saúde38, o que

tem estimulado a produção de pesquisas a respeito da qualidade de vida e integração destas

crianças no contexto ambiental em que estão inseridas, ao longo de sua trajetória de

desenvolvimento. Vários estudos ressaltam as repercussões negativas do nascimento prematuro

no desempenho escolar39-42. Acredita-se que as crianças prematuras corram maior risco de

apresentar distúrbios do sistema nervoso central e atraso no DNPM em virtude da imaturidade do

sistema nervoso42,43.

Em estudo realizado na cidade de Pelotas (RS), o desenvolvimento neuropsicomotor foi

avaliado em uma coorte de crianças nascidas no ano de 1993. Numa amostra de 1363 crianças

acompanhadas aos 12 meses de idade através do Teste de Denver II, a prevalência de suspeita de

atraso no DNPM foi de 60% em crianças nascidas pré-termo, em comparação com crianças

nascidas a termo, cujo percentual foi de 34%44.

No entanto, é preciso destacar que o estudo do desenvolvimento de crianças com riscos

biológicos deve levar em conta a qualidade do ambiente em que vivem35,38. Paralelamente ao

conjunto de condições biológicas, existe um conjunto de variáveis ambientais que também podem

atuar como agravantes ou atenuantes na condição de risco da prematuridade e no curso do

desenvolvimento do recém-nascido prematuro35,38.

2.1.3 Fatores Nutricionais

Mesmo com a redução mundial da desnutrição em crianças menores de cinco anos que

são consideradas desnutridas de 33% em 1990 para 26% em 2006, o número de crianças que se

encontravam abaixo do peso em países em desenvolvimento ainda excedia os 140 milhões em

200645. Estas crianças estão em risco de sofrer um impacto negativo em seu DNPM, podendo ter

seu futuro prejudicado pelos efeitos a longo prazo da desnutrição.



31

Por muito tempo, as pesquisas atribuíram a causa de atrasos no desenvolvimento

cognitivo infantil à desnutrição, geralmente a partir de dados obtidos em localidades onde esta

adquire características graves46. Nos últimos anos, além da influência da desnutrição energético-

protéica, numerosos estudos demonstraram que a deficiência de micronutrientes e o impacto do

meio ambiente também exercem papel importante no processo de desenvolvimento

infantil12,13,20,26,46,47. Entre os fatores nutricionais que podem influenciar o DNPM, merecem

destaque o aleitamento materno, o baixo peso ao nascer, a anemia ferropriva e a desnutrição pós-

natal.

2.1.3.1 Aleitamento materno

O papel benéfico do aleitamento materno na alimentação do bebê está bem estabelecido,

representando um importante fator de proteção, característica que pode ser atribuída às suas

propriedades imunológicas e às vantagens nutricionais e psicológicas48. O leite materno é uma

fonte essencial de ácidos graxos poliinsaturados de cadeia longa (AGPCL), particularmente o

docosaexaenóico e o araquidônico, essenciais na estruturas das membranas celulares e na

maturação do sistema nervoso central48. Neste contexto, pesquisas sugerem que deficiências

nestes ácidos estariam ligadas a um impacto negativo no desenvolvimento cognitivo infantil15.

Vários estudos apontam que crianças amamentadas apresentam um melhor desempenho

no seu desenvolvimento cognitivo15,48-51. Em uma metanálise, após o ajuste de covariáveis, os

resultados indicaram que o grupo alimentado com leite humano apresentou melhores resultados

no desenvolvimento cognitivo que os que receberam fórmula. Estas diferenças permaneceram

significantes com o progredir da idade, e os benefícios do aleitamento materno no

desenvolvimento cognitivo aumentaram com sua duração48.

Em relação à influência do aleitamento materno do ponto de vista psicológico, destaca-se

o impacto positivo dos aspectos psíquicos e emocionais na promoção de uma maior interação

mãe-filho de forma segura e estável48, o que exerce influência também positiva sobre o




32

2.1.3.2 Baixo peso ao nascer

O baixo peso ao nascer (BPN) tem sido destacado na literatura como importante preditor

da morbi-mortalidade infantil, e pode dever-se a uma gestação de menor duração, a um retardo de

crescimento intra-uterino (RCIU) ou, ainda, a uma combinação de ambos14.

Alguns autores verificaram que crianças com BPN apresentam escores mais baixos na

avaliação do desenvolvimento infantil em relação aos com peso adequado ao nascer (PAN) 14,35,52.

Estudos realizados a partir do acompanhamento de uma coorte na zona da mata de Pernambuco

evidenciaram, em crianças a termo, índices de desenvolvimento mental e motor mais baixos no

grupo de BPN, em comparação ao grupo de PAN aos 6, 12 35e aos 24 meses14. Além disso, houve

ampliação na diferença entre estes índices com o progredir da idade. No entanto, neste último

estudo, a condição socioeconômica e a estimulação ambiental tiveram impacto maior na variação

dos índices mental e motor que o BPN.

O mecanismo de influência das variáveis ambientais no DNPM de crianças com BPN

ainda gera polêmica na literatura14,35,52. Alguns autores observaram que crianças de BPN se

mostraram menos cooperativas e felizes, mais quietas e inibidas, o que pode levar a uma menor

atenção e estimulação por parte de seus cuidadores, interferindo em seu desenvolvimento35.

Com base nestes achados, evidencia-se a importância de investimentos na prevenção do

BPN e provisão de um ambiente familiar protetivo e estimulante, minimizando assim o impacto

do BPN e de outros riscos biológicos8,52.

2.1.3.3 Anemia ferropriva

A anemia ferropriva é a deficiência nutricional mais comum no mundo53, e estudos

demonstraram que sua ocorrência na infância pode levar a efeitos negativos no desenvolvimento

infantil a curto e a longo prazo, embora ainda não estejam bem estabelecidos os mecanismos que

mediam esta associação13,54,55. Alguns autores sugerem um mecanismo direto com redução de

ferro cerebral em fases precoces do desenvolvimento, ocorrendo mudanças na estrutura e função

do sistema nervoso central por alteração da mielinização e da função de neurotransmissores,

influenciando desta forma o DNPM13,55,56.



33

Por outro lado, alguns pesquisadores sugerem um mecanismo indireto, uma vez que

crianças anêmicas parecem explorar menos o ambiente que crianças não anêmicas, induzindo

então a um comportamento menos estimulante por parte de seus cuidadores, tendo como

resultado o atraso na aquisição de novas habilidades13,56.

Numa revisão sobre os efeitos da deficiência de ferro na infância, apesar das diferenças

metodológicas, 19 de 21 estudos relataram prejuízos no desenvolvimento mental, motor, sócio-

emocional e/ou do funcionamento neurofisiológico de crianças com anemia ferropriva em

comparação com crianças não anêmicas13. No entanto, um estudo recente não verificou impacto

no DNPM de crianças após suplementação semanal com ferro por 6 meses, em crianças na faixa

etária dos 4 a 24 meses, o que sugere o envolvimento de outros aspectos nesta associação, tais

como influências ambientais ou mesmo a faixa etária em que as crianças foram avaliadas57.

Neste contexto, apesar de muitos estudos terem sido desenvolvidos a respeito dos efeitos

da deficiência de ferro na cognição e comportamento, os resultados não são conclusivos, já que

há dificuldades em se estabelecer uma relação causal. A razão disto é que há evidências

consideráveis de que a anemia ferropriva está associada a numerosos fatores socioeconômicos e

biomédicos que levariam a déficts cognitivos de forma independente13,56.

2.1.3.4 Desnutrição pós-natal

No início da vida, o sistema nervoso central passa pela fase mais crítica de seu

desenvolvimento, denominada período de crescimento rápido do cérebro, quando está bastante

vulnerável a vários tipos de agressão, inclusive a nutricional4,12. Frente a um insulto desta

natureza, o processo de formação e diferenciação das estruturas cerebrais dependerá da duração e

da intensidade do déficit nutricional, bem como do período do desenvolvimento em que este

ocorreu 4.

Neste período crítico, a repercussão da desnutrição é mais grave, e há evidências de que

produz mudanças cerebrais morfológicas58, fisiológicas59 e bioquímicas58. Winick e Rosso58,

estudando crianças que morreram em consequência de desnutrição severa em seu primeiro ano de

vida, verificaram que seus cérebros tinham peso e conteúdo de proteínas e ácidos nucléicos

proporcionalmente reduzidos em comparação a crianças que eram eutróficas. Outros autores



34

demonstraram a relação entre a desnutrição nos primeiros anos de vida e alterações no

desenvolvimento do sistema nervoso em estudos experimentais59,60 e clínicos46,47.

Uma recente revisão apontou que a maioria dos estudos longitudinais sobre os efeitos da

desnutrição nos primeiros anos de vida em países em desenvolvimento encontrou, em fases mais

tardias da infância, repercussões negativas nas funções cognitivas, de motricidade fina, de

comportamento e atraso nas aquisições escolares61. Algumas áreas do DNPM parecem ser

diferentemente atingidas, pois após suplementação nutricional e estimulação psicossocial, ocorre

recuperação de alguns aspectos do desenvolvimento47.

Desta forma, os mecanismos pelos quais a desnutrição exerce impacto no DNPM ainda

não estão bem estabelecidos. Vários fatores influenciam esta associação, e muitos deles

interagem entre si, dificultando o estabelecimento de uma relação causal56. Acredita-se que a

desnutrição possa reduzir os recursos energéticos, tanto da criança quanto dos pais, tornando a

criança mais apática e menos exploradora do ambiente, quando comparada a crianças doentes,

porém eutróficas46,47. Desta forma, a criança desnutrida apresenta-se menos hábil em despertar a

atenção dos pais e estes, por sua vez, tornam-se menos sensíveis e apoiadores46.

Segundo Richter24, a desnutrição não é só um problema de inadequação na alimentação ou

falta de comida. Ela está associada a fatores de risco individuais, da família e da comunidade,

sendo inseparável da pobreza. Crianças tornam-se desnutridas como resultado de uma longa

cadeia de vulnerabilidades psicossociais e, na ausência de intervenções para quebrar seu

isolamento e reforçar o contato humano, a nutrição e a saúde da criança se tornam precários, até

mesmo em situações onde comida e abrigo são oferecidos.

Em conclusão, as informações reveladas na revisão da literatura reforçam a característica

multifatorial do desenvolvimento infantil e alertam para a importância de sua vigilância precoce e

contínua, principalmente em populações mais desfavorecidas. Neste sentido, estratégias de

intervenção abrangentes a longo prazo podem ser promovidas, como programas de estimulação

psicossocial, planejamento familiar, e combate à deficiência nutricional. Estas iniciativas poderão

contribuir na prevenção de distúrbios do desenvolvimento e controle de possíveis fatores de risco

encontrados nesta população, contribuindo para que estas crianças tenham maior chance de se

tornar cidadãos produtivos no futuro.



35

2.2 Referências Bibliográficas

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40

3 – Artigo Original

Paiva, Giselle Souza de Fatores determinantes para o atraso do desenvolvimento neuropsicomotor em lactentes...

Artigo original

41

RESUMO

CONTEXTO E OBJETIVO: o desenvolvimento infantil é influenciado negativamente por

múltiplos fatores de risco associados à pobreza, tornando relevante a identificação de grupos mais

vulneráveis numa população aparentemente homogênea quanto a sua condição de privação

socioeconômica. O objetivo deste estudo foi verificar a associação entre o desenvolvimento

neuropsicomotor e a condição socioeconômica de lactentes atendidos no Programa Saúde da

Família.

DESENHO E LOCAL DO ESTUDO: estudo transversal, com componente analítico, realizado

em 4 Unidades de Saúde da Família do Distrito Sanitário IV da cidade do Recife, Pernambuco,

Brasil.

MÉTODOS: de fevereiro a agosto de 2008, foram recrutadas 136 crianças entre 9 e 12 meses de

vida, representando 86% dos lactentes cadastrados nesta faixa etária nas Unidades. A condição

socioeconômica da família foi verificada segundo instrumento de medição específico e o

desenvolvimento neuropsicomotor foi estudado através do teste de triagem da Bayley III. Foram

coletados ainda dados demográficos das famílias e biológicos das crianças.

_____________________1Este artigo original seguiu as normas de publicação do periódico São Paulo Medical Journal. Estas normasencontram-se na seção dos anexos.

Fatores determinantes para o atraso do desenvolvimento

neuropsicomotor em lactentes de baixo nível socioeconômico 1


Artigo original

42

RESULTADOS: o nível socioeconômico esteve associado à suspeita de atraso no domínio da

comunicação receptiva (p=0,05). O desemprego materno e paterno apresentou impacto negativo

nos domínios da comunicação receptiva e na cognição (p=0,01 e p=0,03, respectivamente). Não

possuir telefone celular, refletindo o baixo nível socioeconômico da família, esteve associado a

um pior desempenho cognitivo (p=0,03) e da motricidade grossa (p=0,04).

CONCLUSÕES: lactentes de níveis socioeconômicos mais baixos apresentam mais

frequentemente suspeita de atraso no desenvolvimento da comunicação receptiva. Avigilância ao

desenvolvimento infantil e programas de intervenção devem ser enfatizados nestes subgrupos,

dando-lhes uma maior chance de se tornar cidadãos produtivos no futuro.

PALAVRAS-CHAVE: Desenvolvimento Infantil. Fatores socioeconômicos. Pobreza. Atenção

primária à saúde. Lactente.


Artigo original

43

ABSTRACT

CONTEXT AND OBJETIVE: child development is negatively influenced by multiple risky

factors associated to poverty, making it relevant to identify the most vulnerable groups of

individuals within an apparently homogeneous low socioeconomic community. The aim of this

study was to verify the association between the neuropsychomotor development and the

socioeconomic status of infants attending the Family Health Program.

DESIGN AND SETTING: cross-analytical study held in four Family Health Unities – Sanitary

District IV in the city of Recife, Pernambuco, Brazil.

METHODS: from February to August 2008, 136 infants were recruited, which represented 86%

of the total infants with ages ranging from 9 to 12 months old attending the investigated Family

Health Unities. Socioeconomic status was verified through a specific measurement instrument

and child development was studied through the screening test of the Bayley Scales III. Family

demographic data and child biological factors were also analyzed.

RESULTS: low socioeconomic status was associated to the suspicion in the delay of receptive

communication (p=0,05). Mother (p=0,01) and father’s (p=0,03) unemployment were

significantly associated with receptive communication and cognitive delay, respectively. The

unavailability of a mobile telephone in the household, reflecting the low socioeconomic level of

the family, was significantly associated to the cognition (p=0,03) and gross motor (p=0,04) delay.

CONCLUSIONS: infants in the lowest socioeconomic status are at a greater risk for suspicion

of developmental delay in the receptive communication domain. Child development surveillance

and long-term intervention programs should be emphasized in the lowest socioeconomic status of

society, giving these children a better chance to be productive citizens in the future.

KEY WORDS: Child Development. Socioeconomic factors. Poverty. Primary Health Care.Infant.


Artigo original

44

3.1 INTRODUÇÃO

Com o declínio das taxas de mortalidade infantil observado nas últimas décadas, maior

atenção tem sido dada ao acompanhamento de crianças em risco biopsicossocial, tornando

fundamental a identificação precoce do atraso no desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM),

principalmente em grupos de baixo nível socioeconômico1.

Um estudo recente estima que mais de 200 milhões de crianças menores de cinco anos

podem não alcançar seu potencial de desenvolvimento cognitivo em virtude da pobreza, de

condições precárias de saúde e nutrição e de carência de estimulação ambiental2. Crianças em

situação de pobreza são expostas a múltiplos fatores de risco biológicos e ambientais que

influenciam de forma cumulativa e dinâmica o DNPM3-8. Nos primeiros anos de vida, o impacto

destes fatores torna-se ainda mais importante, pois neste período há um rápido crescimento

cerebral e um intenso avanço cognitivo e motor, tornando o sistema nervoso central muito

vulnerável às influências do meio9.

Diversos autores têm estudado os mecanismos pelos quais a pobreza pode influenciar o

desenvolvimento infantil3,4,6-8,10-13. Os achados sugerem que o atraso no DNPM ocorre mais

provavelmente e com maior severidade quando as crianças vivem em condições de pobreza

extrema por um longo período de suas vidas7,13,14. A pobreza limita o acesso das crianças à

estimulação e à aprendizagem, pela pouca disponibilidade de recursos materiais4,6,7,11,13,15 e pela

exposição ao estresse, tanto em seu ambiente físico4,11-14 como psicossocial4,12,13,15,16. Há

evidências de que estes fatores podem levar ao atraso no desenvolvimento cognitivo, sócio-

emocional e de linguagem das crianças2,4,5,10,13.

No entanto, por ser a pobreza um tema complexo, muitos destes aspectos ainda não estão

bem estabelecidos. A maior parte dos estudos nesta área agrupa os indivíduos em uma ampla

categoria socioeconômica baixa, não se levando em conta os diferentes níveis de pobreza e a

possível concentração de fatores de risco em algum destes níveis10,14,17.


Artigo original

45

Sabendo-se que a situação de pobreza é predominante em países em desenvolvimento

como o Brasil, e que a cidade do Recife exibe profundas desigualdades no interior de seus

distritos sanitários, com múltiplos fatores de risco em comunidades pobres, é de grande

relevância a identificação de grupos mais vulneráveis ao atraso do DNPM segundo seus níveis de

pobreza. Através destes achados, poderá se enfatizar a importância de políticas públicas para uma

contínua e eficaz vigilância do desenvolvimento e o encaminhamento precoce destas crianças de

risco para centros de referência, favorecendo seu futuro como cidadãos produtivos.

3.2 OBJETIVO

Este estudo teve como objetivo verificar a associação entre o desenvolvimento

neuropsicomotor e a condição socioeconômica de lactentes atendidos no Programa Saúde da

Família.

3.3 MÉTODOS

Desenho e local do estudo

Foi realizado um estudo transversal com componente analítico, em 4 Unidades de Saúde

da Família (USF) da Microrregião 4.2 do Distrito Sanitário IV da cidade do Recife. Este Distrito

compreende uma população total de 271.200 habitantes18, sendo a população da Microrregião 4.2

constituída de 42.950 habitantes. Esta microrregião foi escolhida por conter, segundo a Prefeitura

do Recife19, bairros predominantemente de baixa renda, considerados em situação precária

quanto aos determinantes da situação de saúde da mulher e da criança.

População de estudo

Foram consideradas elegíveis todas as crianças cadastradas nas USF no período de

fevereiro a agosto de 2008 com idade de 9 a 12 meses, exceto aquelas portadoras de alterações

neurológicas graves (distúrbio sensorial grave, paralisia cerebral, deficiência mental), totalizando

159 crianças. No decorrer da coleta de dados, 19 (12%) das famílias faltaram à avaliação mesmo


Artigo original

46

após um segundo convite ou se recusaram a participar do estudo (duas abertamente), sendo a

população do estudo composta de 136 crianças.

Procedimentos

A coleta de dados correspondente às variáveis socioambientais das famílias foi realizada

através de entrevistas com as mães ou cuidadores da criança, por sete assistentes de pesquisa,

alunos dos cursos de Fisioterapia e de Terapia Ocupacional da Universidade Federal de

Pernambuco, utilizando um formulário com perguntas fechadas (Apêndice I). As características

socioeconômicas e demográficas das famílias estudadas foram: escolaridade e ocupação materna

e paterna, tamanho da família, número de filhos menores que 5 anos, número de moradores na

casa, cohabitação paterna, tipo de habitação e de posse, condições de abastecimento de água,

saneamento, coleta de lixo, energia elétrica, presença de cozinha independente e posse de bens

domésticos (geladeira, televisão, fogão, rádio).

A partir destes dados, o nível socioeconômico (NSE) da família foi verificado segundo

um instrumento de medição denominado Índice do NSE17, que consta de 13 itens (Anexo II).

Cada item recebe uma pontuação, cuja soma estabelece o NSE da família. Neste estudo, foi

utilizada a adaptação à realidade brasileira do instrumento de Alvarez et al.20, realizada por Issler

e Giugliani17, em que as famílias foram agrupadas em quartis segundo o índice final obtido neste

instrumento. Desta forma, considerou-se o quartil inferior deste instrumento correspondente ao

mais baixo NSE da população. A pontuação deste índice no presente estudo variou de 30 a 51

pontos, com mediana de 45 pontos (Q25-75: 40-49).

Além dos itens deste instrumento, foram coletados ainda: idade da mãe ou cuidador, renda

familiar mensal per capita, posse de DVD, telefone fixo e celular. Em relação às características

biológicas da criança, as variáveis estudadas foram: sexo, duração de aleitamento materno

exclusivo e ocorrência de hospitalização.

A avaliação antropométrica (peso, comprimento e perímetro cefálico) foi realizada pela

pesquisadora principal por meio de equipamentos e técnicas padronizadas de acordo com os

procedimentos estabelecidos pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Para a avaliação do

estado nutricional, foi adotado o padrão de referência da OMS (WHO Anthro 2005) através dos

índices peso/idade, comprimento/idade e perímetro cefálico/idade expressos em média de escore


Artigo original

47

z. Em virtude de termos encontrado desnutrição (< -2 escores z) em apenas 2 crianças (1,5%)

para o índice comprimento/idade, optamos por analisar as variáveis nutricionais em duas

categorias: eutrofia (> -1 escore z) e risco nutricional e desnutrição (≤ -1 escore z).

A triagem do desenvolvimento neuropsicomotor foi realizada através da Bayley Scales of

Infant and Toddler Development Screening Test, III Edition21 (Bayley III; Anexo III). Este teste

foi desenvolvido para identificar o risco para o atraso do desenvolvimento de crianças entre 1 e

42 meses de idade e auxiliar o profissional na determinação da necessidade de uma avaliação

posterior mais abrangente. O teste em questão subdivide-se em cinco subtestes: Cognição,

Comunicação Receptiva, Comunicação Expressiva, Motricidade Fina e Motricidade Grossa. A

pontuação dos subtestes dá origem a escores, possibilitando que o examinador possa determinar

um ponto de corte para cada subteste administrado em diferentes faixas etárias. Estes pontos de

corte são usados para determinar se a criança encontra-se na categoria Competente (mostra

competência em tarefas adequadas para sua idade), Emergente (mostra evidência de que as

habilidades ainda estão emergindo, ou seja, há suspeita de atraso no desenvolvimento) ou na

categoria Em Risco (mais provavelmente necessitará de uma avaliação mais detalhada e

abrangente para a identificação do atraso do desenvolvimento)22.

A duração do teste foi de aproximadamente 15 a 20 minutos, e seguiu as especificações

exatas das regras de aplicação do manual original da Bayley III Screening Test , sendo todos os

dados registrados em formulário próprio. Os testes foram realizados nas Unidades de Saúde da

Família por uma pesquisadora com formação na área de desenvolvimento infantil, após

treinamento. Para minimizar os erros de mensuração, foi realizado controle de qualidade com

outra autora desta pesquisa em 9% das avaliações, sendo encontrados índices de concordância

(Kappa) de 0,63 para o subteste de Motricidade fina, e acima de 0,90 para os demais subtestes.

Análise dos dados

Para a análise e processamento dos dados, foi utilizado o programa estatístico Epi Info,

versão 6.04. Foi realizada dupla entrada dos dados e verificados sua consistência e validação. Os

testes de associação estatística utilizados foram o qui-quadrado (Yates e de tendência) e exato de

Fisher quando indicado, adotando-se como nível de significância estatística o valor de p < 0,05.


Artigo original

48

Para a análise das associações entre as variáveis e o desenvolvimento neuropsicomotor,

foram excluídos os subtestes de Motricidade Fina e de Comunicação Expressiva, em virtude do

pequeno número de crianças nas categorias Emergente e/ou Em Risco nestes subtestes. Este fato

também justificou a união das categorias Emergente e Em risco da avaliação da Motricidade

Grossa.

Aspectos éticos

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Agamenon

Magalhães de acordo com a Resolução 196/96 da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa do

Conselho Nacional de Saúde (Anexo IV). Todas as mães/cuidadores assinaram concordância por

escrito em participar do estudo através do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(Apêndice II).

3.4 RESULTADOS

A amostra foi composta de 136 lactentes, havendo uma discreta predominância (57%) do

sexo masculino. Cerca de 56% dos lactentes foram amamentados exclusivamente ao seio materno

por um período mínimo de 3 meses. O percentual de crianças com peso/idade menor ou igual a -2

escore z (desnutrição) foi de 1,5%, enquanto que na categoria entre -1,99 a -1 escore z (risco

nutricional) o percentual foi de 6%. Para o índice comprimento/idade, o percentual de crianças na

categoria de desnutrição foi de 2,2%, enquanto que na categoria de risco nutricional, o percentual

foi de 20,1%. Para o perímetro cefálico/idade, estavam na categoria de desnutrição 0,7% dos

lactentes, enquanto na categoria risco nutricional este percentual foi de 5,2%.

A população estudada era em sua maioria pobre, onde cerca de 78% da amostra tinha

renda familiar per capita abaixo da linha de pobreza (0,5 salário mínimo mensal per capita).

Verifica-se que 20% da população encontravam-se no mais baixo Índice do NSE. Apesar disto, a

maior parte das famílias possuía boas condições de moradia, devido à presença em suas casas de

água encanada, coleta de lixo, sanitário com descarga e à posse de bens domésticos, tais como

geladeira, televisão, DVD e fogão. Com relação às características dos pais dos lactentes, constata-


Artigo original

49

se que aproximadamente 24% das mães/cuidadores eram adolescentes, 57% tinham mais que 8

anos de estudo e 82% estavam desempregadas.

No que se refere aos domínios do desenvolvimento infantil, verifica-se que a maioria das

crianças encontrava-se na categoria Competente em todos os domínios do desenvolvimento

estudados (tabela 1). Na categoria Emergente verificou-se um percentual de crianças de 12,5%

para a avaliação cognitiva, 41% para a comunicação receptiva, 4% para a comunicação

expressiva, 9% para a motricidade grossa e 1% para a motricidade fina. Apenas 2 crianças (1,5%)

encontravam-se na categoria em Risco, sendo este percentual observado no domínio da

motricidade grossa.

Tabela 1. Escores dos subtestes da triagem da Bayley III em lactentes atendidos no PSF- Distrito IV. Recife,

Pernambuco, 2008.

Competente Emergente Em riscoSubtestes

n % n % n %

Cognitivo 119 87,5 17 12,5 0 0Comunicação receptiva 80 58,8 56 41,2 0 0Comunicação expressiva 131 96,3 5 3,7 0 0Motricidade grossa 122 89,7 12 8,8 2 1,5Motricidade fina 135 99,3 1 0,7 0 0

As tabelas 2, 3 e 4 mostram os resultados da associação entre os diferentes domínios do

desenvolvimento infantil e as variáveis estudadas.


Artigo original

50

Tabela 2. Associação entre os subtestes da triagem da Bayley III com o Índice do Nível Socioeconômico e as

variáveis que o compõem de lactentes atendidos no PSF- Distrito IV. Recife, Pernambuco, Brasil, 2008.


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51

T: Total; C: Competente; E: Emergente; NSE: Nível Socioeconômico * Teste exato de Fisher


Artigo original

52

Tabela 3. Associação entre os subtestes da triagem da Bayley III com variáveis socioeconômicas e demográficas de

lactentes atendidos no PSF- Distrito IV. Recife, Pernambuco, Brasil, 2008.

T: Total; C: Competente; E: Emergente; SM = Salário Mínimo. 1 SM = R$ 415,00; *Fisher; ** Qui-quadrado para tendência;*** 20 crianças sem informação; † 39 crianças sem informação; ‡ 38 crianças sem informação.


Artigo original

53

Tabela 4. Associação entre os subtestes da triagem da Bayley III com as características biológicas e nutricionais

de lactentes atendidos no PSF- Distrito IV. Recife, Pernambuco, Brasil, 2008.

T: Total; C: Competente; E: Emergente; * Teste exato de Fisher; **2 crianças sem informação; *** 1 criança sem informação

Com relação às características socioeconômicas da família, verifica-se que as crianças

pertencentes ao mais baixo NSE apresentaram maior percentual de suspeita de atraso que as

pertencentes aos demais níveis, sendo esta diferença estatisticamente significante somente no

domínio da comunicação receptiva (p=0,05). A mesma tendência foi observada para aquelas

crianças cujas famílias tinham menor renda familiar per capita, porém esta diferença foi limítrofe

(p=0,08).


Artigo original

54

Analisando-se a associação isolada dos itens que compõem o Índice do NSE e de outras

variáveis socioeconômicas com o DNPM, verifica-se que nas famílias em que havia menos

moradores, os lactentes apresentaram-se em maior percentual na categoria Emergente do domínio

motor grosso (p=0,01). As crianças que não possuíam rádio em seu lar encontravam-se em maior

percentual na categoria Emergente do domínio cognitivo (p=0,05). Da mesma forma, não possuir

telefone celular esteve associada com pior desempenho cognitivo (p=0,03), motor grosso

(p=0,04) e da comunicação receptiva, embora esta última associação não tenha sido

estatisticamente significante (p=0,09). Houve associação significante entre a presença de

saneamento e o desenvolvimento cognitivo (p=0,02) e da comunicação receptiva (p=0,03).

O desemprego materno e paterno apresentou impacto negativo nos domínios da

comunicação receptiva e na cognição (p=0,01 e p=0,03, respectivamente) e houve uma tendência

para a associação entre a escolaridade paterna e o desenvolvimento da comunicação receptiva

(p=0,07) e motor grosso (p=0,07). No entanto, a variável escolaridade materna não exerceu

impacto significante nos domínios do desenvolvimento infantil estudados. Nas famílias em que

havia mais de um filho menor que 5 anos de idade houve uma tendência (p=0,09) para um pior

desempenho da comunicação receptiva.

Ao verificar-se a relação existente entre o Índice do NSE e a renda familiar mensal per

capita da família (dado não mostrado; Apêndice III), constata-se que o percentual de famílias

pertencentes ao mais baixo NSE (quartil inferior do Índice do NSE) decresce na medida em que

se aumenta a renda da família.

Com relação às características biológicas e nutricionais, observa-se que as crianças do

sexo masculino encontravam-se com mais frequência na categoria Emergente (suspeita de atraso)

no domínio da comunicação receptiva, sendo esta diferença estatisticamente significante

(p=0,01). Não houve associação significativa entre as variáveis aleitamento materno exclusivo,

índices nutricionais e ocorrência de hospitalização e o desenvolvimento infantil.


Artigo original

55

3.5 DISCUSSÃO

Os resultados da presente pesquisa sugerem que lactentes na faixa etária de 9 a 12 meses

pertencentes a níveis socioeconômicos mais baixos apresentam maior suspeita de atraso em seu

desenvolvimento infantil, especificamente no desenvolvimento da comunicação receptiva. Dentro

do contexto da pobreza, o fator desemprego materno também apresentou associação com este

domínio do desenvolvimento, enquanto o desemprego paterno esteve associado à suspeita de

atraso cognitivo. A indisponibilidade no lar de alguns bens domésticos (rádio, celular, televisão)

teve impacto negativo em diferentes subtestes da triagem da Bayley III.

Apesar da maioria das crianças ter obtido bons resultados (categoria Competente) nos

diferentes subtestes da triagem da Bayley III, houve elevado percentual de crianças na categoria

Emergente (suspeita de atraso) no subteste da comunicação receptiva (41%). Estes resultados

trazem um alerta para o risco potencial de atraso do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM)

destas crianças e auxiliam na identificação daquelas que necessitarão de uma avaliação mais

detalhada22.

Uma limitação de nosso estudo é o percentual de famílias que faltaram à avaliação ou

recusaram-se a participar do estudo (12%), mesmo após um segundo convite. Observou-se que as

justificativas para o não comparecimento relacionavam-se, em sua maioria, ao fato de que as

crianças permaneciam na creche durante todo o dia em virtude do trabalho materno, dificultando,

desta forma, o deslocamento à Unidade de Saúde da Família (USF). Melo et al.23 também

encontraram esta justificativa para o não comparecimento das famílias ao acompanhamento da

puericultura da USF em comunidade carente em Ribeirão Preto, estado de São Paulo. Através de

abordagem qualitativa, estes autores identificaram em alguns discursos de profissionais de saúde

que muitas mães levam seus filhos às USF somente quando estão doentes, o que compromete o

acompanhamento do crescimento e desenvolvimento das crianças. Na presente pesquisa, não foi

avaliado se as características das crianças cujas mães recusaram o convite diferiram das avaliadas

por este estudo.

Em virtude da natureza dinâmica e multifatorial da pobreza e do desenvolvimento infantil,

a comparação dos resultados de estudos que mostram a associação entre estes dois fenômenos


Artigo original

56

torna-se complexa. Além disso, os estudos utilizam diferentes escalas de avaliação do

desenvolvimento da criança3,10,24,25 e métodos de medição do nível socioeconômico3,4,10.

Com relação ao instrumento de avaliação do desenvolvimento utilizado, até onde

pudemos constatar, esta é a primeira pesquisa a utilizar o teste de triagem da Bayley III para

avaliação do desenvolvimento de crianças de baixo nível socioeconômico. Este teste é um

instrumento recentemente desenvolvido, de rápida aplicação e de baixo custo, que teve sua

validade, acurácia e confiabilidade testadas em crianças normais bem como de alto risco na

população americana. Outra vantagem desta versão revisada é a possibilidade da identificação de

risco de atraso em domínios específicos do desenvolvimento, diferente da triagem da versão

anterior, que avaliava o desenvolvimento somente nos domínios mental e motor24. Hess et al.24,

utilizando a triagem da Bayley II, apontam a importância destas subescalas separadas, que

minimizam a possibilidade de um bom desempenho em um domínio do desenvolvimento

“mascarar” o atraso em outros domínios.

No entanto, apesar de todo rigor utilizado no decorrer da coleta de dados, tendo-se

inclusive o cuidado de realizar avaliação da concordância inter-examinadores, foi encontrada

discrepância no domínio da comunicação receptiva em relação aos demais domínios estudados.

Enquanto observou-se um percentual de 41% de crianças na categoria Emergente para a

comunicação receptiva, encontrou-se baixo índice de crianças nas categorias Emergente e Em

risco, sobretudo nos subtestes de comunicação expressiva, motricidade fina e grossa. Estes

achados contrariaram nossas expectativas, pois a literatura aponta que testes de triagem, que têm

valores de sensibilidade e especificidade em torno de 70 a 80%, podem levar à obtenção de

muitos casos falso-positivos26, contrastando com os nossos resultados, em que esta característica

foi encontrada somente no domínio da comunicação receptiva. Desta forma, nossos achados nos

induzem a questionamentos diversos, visto que não há relatos de resultados semelhantes na

literatura em estudos com testes de triagem do desenvolvimento infantil.

Estes achados podem estar relacionados a algumas adaptações relativas à recente revisão

deste instrumento. Apesar do teste de triagem da Bayley III utilizar itens da avaliação completa

da Bayley III, considerada padrão ouro na avaliação do desenvolvimento infantil, a avaliação dos

escores é realizada de forma diferente, estabelecendo-se pontos de corte e categorizando-se as

crianças em Competente, Emergente e Em risco. Segundo Dracher27, o estabelecimento destes

pontos de corte em escalas de triagem dificulta a captação de informações sobre a variabilidade


Artigo original

57

do processo de desenvolvimento infantil, o que não ocorre em escalas de avaliação com índices

contínuos.

Poderíamos também associar o alto índice de suspeita de atraso na comunicação receptiva

à dificuldade na realização por parte das crianças de alguns itens, tornando sua pontuação

subjetiva ao examinador e levando-as a atingirem menor pontuação neste domínio do

desenvolvimento. Um exemplo é o item 7, “Responde ao nome”, em que, para obter êxito, a

criança deve virar a cabeça nas duas vezes em que seu nome é chamado, mas não deve virar em

resposta a um nome não familiar a ela. O que se observa é que a criança, por curiosidade, em

geral vira a cabeça em resposta a qualquer nome chamado pelo examinador, ganhando então,

neste item, pontuação “zero”. Desta forma, torna-se subjetivo interpretar se a criança agiu por

curiosidade ou por realmente conhecer seu nome. O mesmo acontece no item 9, “Reconhece duas

palavras familiares”, em que, para obter êxito, a criança deve responder diferentemente ao menos

a duas palavras familiares através de mudanças em sua expressão facial, vocalização ou tentativa

de imitar as palavras. Assim, o fracasso em itens como estes pode ter levado a um menor escore

total neste domínio do desenvolvimento, o que justificaria o elevado percentual de crianças com

suspeita de atraso encontrado em nossos resultados.

Além disso, é importante destacar que observamos itens de fácil realização para a faixa

etária de nosso estudo nas escalas de comunicação expressiva, motricidade fina e grossa, o que

pode ter levado aos elevados escores de competência em nossos achados, nestes subtestes. Da

mesma forma, verificamos uma maior tolerância nos pontos de corte estabelecidos pelo

instrumento nestes domínios do desenvolvimento infantil. Torna-se então mais difícil que uma

criança seja considerada na categoria Emergente, pois terá de fracassar em um grande número de

itens de fácil realização para sua faixa etária. Logo, a maioria das crianças será mais

provavelmente enquadrada como Competente.

Outro aspecto que poderia ainda estar relacionado aos resultados encontrados teria relação

com a qualidade da estimulação domiciliar. Apesar deste fator não ter sido avaliado em nosso

estudo, o fato de aproximadamente 90% das mães ter estudado mais que cinco anos pode ter

contribuído para o bom desempenho das crianças, visto que um bom nível de escolaridade das

mães tem sido relatado como um fator protetor ao desenvolvimento infantil28,29. Mães com maior

número de anos de estudo tendem a fornecer maior estimulação cognitiva a seus filhos, tornando

o ambiente da criança mais rico em oportunidades de aprendizagem30. O fato de não ter sido


Artigo original

58

encontrada associação significante entre escolaridade materna e o desenvolvimento da criança

pode estar relacionado ao pequeno tamanho amostral. Por outro lado, houve uma tendência para

uma associação entre a escolaridade paterna e o desempenho cognitivo e da comunicação

receptiva, o que poderia também estar associado com a estimulação domiciliar. No entanto, a

comparação destes achados com outros estudos torna-se difícil, em virtude da escassez de

pesquisas que envolvam a escolaridade paterna em estudos sobre o desenvolvimento infantil.

Diante destes questionamentos, outras pesquisas devem ser realizadas na tentativa de

melhor avaliar este novo instrumento, utilizando grupos de comparação com diferentes

populações e instrumentos de avaliação do DNPM, para se deixar claro se estes resultados se

atribuem à população estudada ou são específicos do teste de triagem da Bayley III.

Com relação ao instrumento de medição do nível socioeconômico utilizado (Índice do

NSE), observa-se que este traz a vantagem de não utilizar a renda familiar per capita em sua

composição. Este indicador, apesar de ter sido utilizado por outros autores4,10,25,28, varia bastante

em comunidades de baixo nível socioeconômico, tornando os dados da literatura conflitantes e de

difícil interpretação7.

A este respeito, é importante ressaltar que, ao verificarmos a relação existente entre a

renda familiar mensal per capita e o nível socioeconômico (dado não mostrado), observamos um

percentual mais elevado de famílias no quartil inferior do Índice do NSE, entre aquelas com pior

renda. Constata-se, desta forma, uma coerência entre o índice utilizado e a renda familiar. De

fato, verifica-se que ao elevar-se a renda, o percentual de famílias pertencentes ao quartil inferior

do índice decresce. Por outro lado, é interessante destacar que, apesar de ser uma população

predominantemente pobre, em que a maioria da população (78%) encontrava-se abaixo da linha

de pobreza, a maior parte das famílias estudadas dispunham de uma série de itens materiais e não

materiais que favorecem seu nível socioeconômico em geral, tais como tempo de estudo maior ou

igual a 8 anos, alto percentual de acesso a bens domésticos (geladeira, fogão, televisão) e

condições razoáveis de moradia (água encanada, coleta de lixo, energia elétrica).

Na literatura, há evidências consistentes do impacto negativo da pobreza nos primeiros

anos de vida no desenvolvimento infantil a curto3,4 e a longo prazo2,8,10,12. A comunicação

receptiva mostrou-se, neste estudo, como o domínio do desenvolvimento mais comprometido em

lactentes provenientes de famílias de mais baixo NSE. A mesma tendência foi observada em

famílias de menor renda per capita. Estes resultados corroboram com os de Najman et al.10, em


Artigo original

59

estudo de coorte para avaliar os efeitos do baixo nível socioeconômico no desenvolvimento

cognitivo e emocional. O grupo de mães que viviam na pobreza durante o período gestacional

apresentou um risco duas vezes maior de ter crianças aos 5 anos de idade com atraso na

compreensão verbal. Este efeito permaneceu estatisticamente significante, mesmo após o ajuste

por outras variáveis socioeconômicas. Nossos resultados, por terem sido encontrados em crianças

mais jovens, reforçam a necessidade da vigilância precoce do desenvolvimento infantil,

especialmente em comunidades carentes.

O mecanismo pelo qual ocorre a associação entre a pobreza e o desenvolvimento da

criança ainda não está bem estabelecido na literatura. No tocante à linguagem, alguns estudos

apontam que famílias de melhor nível socioeconômico lêem mais para seus filhos7 e têm

conversas mais ricas, além de conter estratégias verbais mais complexas31. Privados destes

estímulos, as crianças de baixo nível socioeconômico estão em maior risco de apresentar atrasos

no desenvolvimento da linguagem7.

No presente estudo, foi constatada associação significante entre variáveis como a posse de

rádio, televisão e telefone celular e diferentes aspectos do desenvolvimento infantil. Uma

explicação para estes resultados poderia ser a de que a indisponibilidade destes utensílios

materiais refletiria o baixo nível socioeconômico da família4,14, exercendo assim impacto

negativo no desenvolvimento global da criança. A posse de bens domésticos como expressão do

nível socioeconômico foi também utilizada por outros autores em seus estudos4,15. Similarmente,

a falta do item saneamento, que exerceu impacto negativo em diferentes domínios do

desenvolvimento infantil em nossa amostra (cognitivo e comunicação receptiva), caracterizaria as

áreas mais desfavorecidas e de menor representação comunitária4.

Neste contexto, alguns autores afirmam que a relação entre o nível socioeconômico e as

aquisições cognitivas e de linguagem da criança é permeada pela estimulação que ela recebe no

lar e está associada com o grau de aglomeração na residência e o número de irmãos

presentes7,16,28. Em nossos achados, houve tendência para o atraso do desenvolvimento da

comunicação receptiva quando havia a presença de mais de um filho menor que cinco anos na

família. Desta forma, este efeito pode estar relacionado a menor disponibilidade dos pais em

oferecer atenção à criança, reduzindo suas oportunidades de estimulação7,11. Neste sentido,

observamos que crianças pertencentes a famílias que tinham número maior de moradores

obtiveram melhor desempenho no domínio da motricidade grossa. Talvez esta diferença possa ser


Artigo original

60

explicada pela maior proporção adulto/criança, propiciando um contato mais próximo com uma

pessoa de referência e possibilitando uma estimulação mais adequada, o que pode repercutir de

forma positiva no DNPM.

Está bem estabelecido na literatura o papel positivo da estimulação ambiental no

desenvolvimento infantil. Experiências realizadas tanto em animais como em seguimentos

populacionais têm demonstrado um fator protetor do apego seguro e de ambientes enriquecidos

no desenvolvimento15,29,30,32,33. Eickmann et al.15, através de um programa de estimulação

psicossocial direcionado às mães, evidenciaram aumento significativo nos índices de

desenvolvimento mental e motor da escala de Bayley aos 18 meses no grupo que sofreu

intervenção, quando comparado a um grupo controle.

No tocante à ocupação materna, verificou-se que o desemprego materno esteve associado

à maior freqüência de suspeita de atraso no desenvolvimento da comunicação receptiva. Estes

achados podem ser explicados pela instabilidade econômica no lar proveniente do desemprego e

da redução da renda familiar, levando a conflitos e prejudicando as relações entre os pais e filhos.

Esta situação torna os pais mais punitivos e menos comunicativos e responsíveis às necessidades

da criança13,29, comprometendo desta forma a estimulação da linguagem. Além disso, a

diminuição da renda familiar dificultaria o acesso a elementos de recreação e aprendizagem,

considerados materiais de estimulação cognitiva (livros, jornais, revistas e brinquedos)7. Diante

do exposto, além da linguagem, estes fatores também podem estar relacionados ao

desenvolvimento da cognição, o que está de acordo com nossos resultados, em que o desemprego

paterno apresentou impacto negativo no domínio cognitivo.

No que se refere às variáveis biológicas e nutricionais estudadas, observou-se que as

crianças do sexo masculino obtiveram piores resultados no domínio da comunicação receptiva do

que as do sexo feminino, em concordância com os achados de outros autores3,4,30. Há evidências

de que crianças do sexo masculino apresentam pior desempenho cognitivo na primeira infância4,

domínio este bastante relacionado à linguagem. No entanto, os mecanismos pelos quais esta

associação acontece ainda não estão bem estabelecidos.

Apesar de a maioria dos estudos evidenciar a associação entre a desnutrição precoce e o

atraso no desenvolvimento infantil4,5,33,36, poucos foram realizados na faixa etária de nosso

estudo1 e estudaram crianças com estado nutricional mais comprometido. Em nossa amostra, não

houve associação estatisticamente significante entre estas variáveis nutricionais e o DNPM. O


Artigo original

61

percentual de crianças em risco nutricional/desnutrição nesta população foi baixo, podendo ter

causado um menor poder estatístico do estudo em detectar diferenças entre os grupos, se de fato

existissem.

Além disso, embora haja evidências de que os fatores biológicos e ambientais influenciem

de forma interativa e cumulativa o desenvolvimento infantil, o impacto do ambiente tem

merecido grande destaque na literatura na última década3,4,7,8,10-15,25,29,30-33,35. Lima et al.4,

estudando no Nordeste do Brasil uma coorte de crianças aos 12 meses, constataram que os fatores

de risco ambientais relacionados à pobreza exerceram maior impacto sobre o desenvolvimento

infantil que os fatores de risco biológicos.

Futuras pesquisas devem analisar outros aspectos que podem influenciar o

desenvolvimento infantil, tais como a qualidade da estimulação ambiental que a criança recebe

em seu lar, a saúde mental materna, o estresse familiar e aspectos da resiliência nesta população.

Além disso, estudos longitudinais com uma população mais abrangente poderão contribuir para o

estabelecimento de relações causais entre os fatores existentes em cada nível socioeconômico e o

desenvolvimento infantil, bem como para o direcionamento de políticas públicas adequadas a

cada um destes níveis, respeitando a heterogeneidade da população de baixo nível

socioeconômico.

3.6 CONCLUSÃO

A população estudada, predominantemente pobre em termos de renda familiar per capita,

exibe estratos de características diferentes que exerceram impacto também diverso no

desenvolvimento neuropsicomotor. O instrumento utilizado (Índice do NSE) se mostrou útil na

identificação destes estratos. Estes achados reforçam a característica multifatorial do

desenvolvimento infantil e alertam para a importância de sua vigilância precoce e contínua,

principalmente em populações mais desfavorecidas.

Iniciativas governamentais de transmissão de renda, como observado com o Bolsa Família

recentemente, podem minimizar estes efeitos, porém uma mudança a longo prazo na estrutura

social seria necessária para transformar a realidade destas crianças. Enquanto esta transformação

ocorre, estratégias como o PSF, que atua de forma interdisciplinar visando uma atenção integral

às crianças em seu ambiente familiar, pode desenvolver intervenções de baixo custo e de


Artigo original

62

abordagem comunitária com o objetivo de minimizar o impacto da pobreza sobre o


Além do acompanhamento contínuo e eficaz do desenvolvimento infantil, espera-se que,

nesta comunidade, um programa de estimulação psicossocial voltado às mães repercuta

positivamente no DNPM, como já demonstrado em estudo anterior de nosso grupo de pesquisa,

na zona da mata de Pernambuco15. Neste sentido, outros programas de educação continuada

podem ser promovidos, como o treinamento de professores e cuidadores em creches e escolas de

educação infantil e ensino fundamental, além de programas direcionados à família que abordem o

planejamento familiar e o combate à deficiência nutricional5.

Além disso, intervenções nestes sentidos podem contribuir para o alcance do primeiro

objetivo relacionado ao desenvolvimento para o milênio estabelecido pelas Nações Unidas

(United Nations Millennium Development Goals)37 – erradicar a pobreza extrema e a fome - e

facilitar o cumprimento dos outros objetivos, aumentando as chances de garantir o futuro destas

crianças como cidadãos saudáveis e produtivos.

3.7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Acesso em: 15/01/2009.

66

4 – Considerações finais e

Recomendações


Considerações finais e recomendações

67

Apesar da influência da pobreza sobre o desenvolvimento global da criança ter sido

objeto de inúmeras pesquisas nos últimos anos, poucas se dedicaram ao estudo da

influência de diferentes níveis de pobreza existentes em comunidades de baixo nível

socioeconômico. Aparentemente homogêneas em termos de renda, estas comunidades

exibem estratos de características diferentes, que podem ter impacto também diverso no

desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM).

As crianças de nossa população de estudo apresentaram suspeita de atraso no

domínio da comunicação receptiva, cognição e motricidade grossa em maior ou menor

grau, e estes achados estiveram associados a fatores relacionados à pobreza, tais como o

mais baixo Índice do nível socioeconômico, que incluía o desemprego materno e paterno e

a indisponibilidade de certos bens domésticos em seus lares. Estes resultados reforçam a

característica multifatorial do desenvolvimento infantil e alertam para a importância de sua

vigilância precoce e contínua, principalmente em populações mais desfavorecidas.

Segundo estimativas recentes, apesar dos esforços mundiais em reduzir a pobreza,

esta continua a afetar negativamente o desenvolvimento de milhões de crianças nos seus

primeiros anos de vida, quando estas são mais vulneráveis a distúrbios em seu

desenvolvimento. Estas crianças crescem em ambientes muitas vezes violentos e privados

de estímulos ambientais e têm menor chance de atingir bons resultados escolares e de

4 - Considerações Finais e Recomendações



68

conseguir bons empregos. Em sua idade adulta, criarão seus filhos também em condições

de carência, o que contribuirá para a transmissão intergeracional da pobreza.

Iniciativas governamentais de transmissão de renda, como observado com o Bolsa

Família recentemente, podem minimizar estes efeitos, porém uma mudança a longo prazo

na estrutura social seria necessária para transformar a realidade destas crianças. Enquanto

esta transformação ocorre, estratégias como o Programa de Saúde da Família (PSF) podem

atuar com intervenções de baixo custo e de abordagem comunitária objetivando minimizar

o impacto da pobreza sobre o desenvolvimento infantil.

O PSF, tendo um papel fundamental na reorganização da atenção básica, é

responsável pelo fortalecimento das ações de prevenção de doenças, promoção e

recuperação da saúde integral e continuamente. Verificou-se, neste estudo, boas condições

biológicas das crianças estudadas, tais como a prática do aleitamento materno exclusivo

com duração mínima de 3 meses na maioria da população, baixa freqüência de desnutrição

e de baixo peso ao nascer. Estes resultados indicam uma adequada assistência à saúde

fornecida pelo PSF nesta comunidade.

No entanto, foi verificado que, em apenas 5,9% dos Cartões da Criança verificados

havia algum marco do desenvolvimento infantil preenchido nos 3 meses anteriores à

avaliação realizada (resultado não demonstrado no artigo original). Estes achados revelam a

necessidade de uma melhor vigilância do DNPM, através, por exemplo, de treinamento

direcionado aos Agentes Comunitários de Saúde sobre o desenvolvimento infantil e o

adequado e efetivo preenchimento deste aspecto no Cartão da Criança por toda a equipe de

saúde.

Além do acompanhamento contínuo e eficaz do desenvolvimento infantil, espera-se

que, nesta comunidade, um programa de estimulação psicossocial voltado às mães

repercuta positivamente no DNPM, como já demonstrado em estudo anterior de nosso

grupo de pesquisa, na zona da mata de Pernambuco18. Neste sentido, outros programas de

educação continuada podem ser promovidos, como o treinamento de professores e

cuidadores em creches e escolas de primeiro grau. Estas iniciativas poderão contribuir na

prevenção de distúrbios do desenvolvimento e controle de possíveis fatores de risco



69

encontrados nesta população, aumentando as chances de um futuro destas crianças como

cidadãos produtivos.

Sendo o desenho transversal uma limitação de nosso estudo, estudos longitudinais

de base populacional na faixa etária estudada serão de grande valia no estabelecimento de

relações causais entre os fatores existentes em cada nível de pobreza e o desenvolvimento

infantil. Verifica-se ainda a necessidade de novas pesquisas para a validação do

instrumento de avaliação do DNPM utilizado (teste de triagem da Bayley III) com crianças

brasileiras, bem como estudos que envolvam outros aspectos que possam influenciar o

desenvolvimento neuropsicomotor, tais como a estimulação do ambiente em que a criança

vive, através, por exemplo, do questionário HOME (Home Observation for Measurement of

the Environment), saúde mental das mães e a influência de fatores protetores relacionados à

resiliência.

70

5 - Apêndices

71

Apêndice I – Formulário de coleta de dados

UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCOCENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE DA CRIANÇA E DOADOLESCENTE

PESQUISA: DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR E NÍVEIS DEPOBREZA EM LACTENTES ATENDIDOS NO PROGRAMA DE SAÚDE DA

FAMÍLIA DA PREFEITURA DO RECIFE, PE

Formulário nº

Data atendimento: ___ / ___ / ___

Identificação

1. Nome da criança:

____________________________________________

2. Nome da mãe: _____________________________

2. Prontuário Nº ________________

3. Data de nascimento: ___ / ___ / ___

4. Sexo:

Endereço : __________________________________

Ponto de referência: __________________________

Bairro: _________________

Telefone para contato: ________________________

Dados da gravidez e da criança:

5. A gravidez do seu filho (a) foi de quantos meses?

Sem informação 99

6. Qual foi o peso do seu filho ao nascer (em

Nº

DATATEN

DATN

(2) F SEXCRI(1) M

PRONTN

IG

PESNC

72

gramas)? Sem informação 999999

7. Seu filho mama atualmente?(1) Sim (2) Não(3) Nunca mamou (9) Não sabe

8. Se seu filho já mamou e foi desmamado, que idadetinha quando deixou de mamar?___ ___ meses(00) mamou menos de 1 mês(97) nunca mamou(98) ainda mama(99) não sabe

9. Se seu filho mamou ou ainda mama, quanto tempomamou apenas leite do peito (sem água, chá ousuco)?___ ___ meses(00) mamou menos de 1 mês(97) nunca mamou(98) ainda mama(99) não sabe

10. Seu filho já ficou internado?

(1) Sim (2) NãoSe SIM, responda às questões 11 e 12:Se NÃO, pule para a questão 13.

11. Quantas internações seu filho teve desde onascimento?________ Internações Não se aplica 88

12. Qual o maior tempo em que seu filho ficouinternado?________ Dias Não se aplica 88

13. O seu filho teve alguma doença como febre,diarréia, pneumonia na última semana?

(1) Sim (2) Não

14. Peso atual: _______ g Sem informação 999999

MAMA

IDESM

MAEX

INT

PESO

NINT

TIN

DOENSEM

73

15.Comprimento atual:__ cm Sem informação 999999

16. Perímetro cefálico: ___ cm Sem informação 999999

Dados sobre membros da família e renda familiar

17. Qual a sua idade (em anos)?_______ anos Sem informação 99

18. Qual foi a última série que você completouna escola?

(1) Até 8ª série ou mais(2) 5ª a 7ª série(3) Até a 4ª série(4) 1ª a 3ª série(5) Analfabeto, nunca estudou

19. Qual sua atividade?(1) dono de armazém, pequeno comércio(2) trabalho regular(3) trabalho por tarefa(4) encostado, seguro-desemprego, aposentado(9) sem informação

20. A senhora vive com o pai do seu filho?(1) Sim (2) NãoSe SIM, responda à questão 21.Se NÃO, pule para a questão 23.

21. Qual foi a última série que o pai do seufilho completou na escola?(1) Até 8ª série ou mais(2) 5ª a 7ª série(3) Até a 4ª série(4) 1ª a 3ª série(5) Analfabeto, nunca estudou(8) Não se aplica

22. Qual a atividade do pai do seu filho?(1) dono de armazém, pequeno comércio(2) trabalho regular(3) trabalho por tarefa(4) encostado, seguro-desemprego, aposentado(8) não se aplica(9) sem informação

COMP

ESTUDM

IDMAE

VIVEP

ESTUDP

TRABPAI

TRABMAE

PC

74

23. Houve abandono do pai do seu filho?(1) abandono parcial (ainda visita seu filho)(2) abandono total(8) não se aplica

24. Quantos filhos menores de 5 anos a senhora tem(incluindo esta criança)?

25. Quantas pessoas moram na sua casa com asenhora (incluindo esta criança)?

26. No mês passado, quanto ganhou cada pessoa quemora na sua casa e trabalha ou éaposentado/pensionista?

1ºpessoa: R$ __ __ __ __ __ __ / mês2ºpessoa: R$ __ __ __ __ __ __ / mês3ºpessoa: R$ __ __ __ __ __ __ / mês

total : R$ __ __ __ __ __ __ / mês

sem renda 000000 não sabe 999999

Dados sobre habitação e saneamento

27. Tipo de residência:(1) própria, em pagamento (4) invadida(2) alugada (5) mora de favor(3) emprestada (6)Outro: __________(9) não sabe

28. Quantos lugares para dormir tem em sua casa?(Cama de casal equivale a dois lugares)

29. De que material é feita sua casa?(1) Casa sólida, alvenaria(2) Casa de madeira ou mista(3) Casa simples mais de dois cômodos(4) Casa simples, 1 a 2 cômodos(5) Outro: _____________________(9) não sabe

MORATOT

NFILH

RENDAM

CASA

MATCASA

CAMA

ABAND

75

30. De onde vem a água que você usa em casa?(1) Água encanada dentro do quintal(2) Água encanada fora do quintal(3) Água carregada de vizinho, bica pública(4) Outro: _________________(9) não sabe

31. Como é o sanitário de sua casa?(1) Descarga, ligada a fossa ou rede de esgoto(2) Poço negro ou latrina(3) Não tem (campo aberto)(9) não sabe

32. Destino do lixo:(1) Coleta domiciliar(2) Lixeira pública(3) Enterrado ou queimado(4) Colocado em terreno baldio(5) Outro: _________________________(9) não sabe

33. Sua casa tem iluminação elétrica?(1) Sim, com registro próprio(2) Sim, com registro comum a várias casas(3) Não(9) não sabe

34. Sua casa tem cozinha independente?(1) Sim(2) Não(9) não sabe

35. Você tem algum destes aparelhos funcionando emcasa?Geladeira (1) Sim (2) Não

Fogão à gás (1) Sim (2) Não

Rádio (1) Sim (2) Não

AGUA

SANIT

LIXO

LUZ

GELAD

FOGAO

RADIO

SOM

COZINH

76

Aparelho de som (1) Sim (2) Não

Televisão (1) Sim (2) Não

Vídeo cassete (1) Sim (2) Não

DVD (1) Sim (2) Não

Telefone fixo (1) Sim (2) Não

Telefone celular (1) Sim (2) Não

36. Registro de ao menos um marco dodesenvolvimento no cartão da criança nos últimos 3meses.(1) sim (2) não

37. Entrevistador: ______________________

38. Observações: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

TV

VIDEO

ENTREV

CEL

FONE

CCD

DVD

77

Apêndice II – Termo de Consentimento livre e Esclarecido

TÍTULO: DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR E NÍVEIS DE POBREZAEM LACTENTES ATENDIDOS NO PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA DAPREFEITURA DO RECIFE, PE

Mestranda: Giselle Souza de PaivaOrientadora: Ana Cláudia Vasconcelos Martins de Souza LimaCo- orientadora: Sophie Helena Eickmann

Local do estudo: Unidades de Saúde da Família da Prefeitura de Recife

Este termo de consentimento pode conter palavras que você não entenda. Por

favor, pergunte à equipe do estudo sobre quaisquer palavras ou informações que você não

entenda claramente.

Estamos desenvolvendo uma pesquisa para avaliar o desenvolvimento do seu

filho (a), ou seja, como ele se comporta durante atividades como engatinhar, andar ou

correr, como está sua atenção e curiosidade e linguagem, para que possamos conhecê-lo (a)

melhor.

Para isso, seu filho (a) será avaliado (a) uma única vez, quando vier ser

acompanhado na Unidade de Saúde, através de um teste em forma de brincadeiras chamado

Triagem de Bayley. Este teste dura em torno de 15 a 20 minutos e será realizado por duas

pesquisadoras com experiência em desenvolvimento infantil, devidamente treinadas.

Você deve estar ciente que a criança pode apresentar, durante as avaliações,

comportamento de choro, irritabilidade, birra e sonolência, que produzam algum

desconforto. Caso isto aconteça, a avaliação será interrompida, e, posteriormente,

remarcada. Saiba também que o constrangimento durante o procedimento da avaliação,

caso a criança apresente os comportamentos acima citados, poderá ser considerado como

risco para você, podendo também implicar na interrupção da avaliação.

78

Faremos ainda algumas perguntas sobre as suas condições de vida e da sua

família. Para o completo e fiel registro das informações, é possível que o pesquisador

necessite filmar ou tirar algumas fotos da criança.

Ao final da pesquisa, os resultados serão comunicados aos responsáveis pela

criança e caso seja percebida alguma alteração no desenvolvimento da mesma, indicaremos

um serviço especializado para atendê-la, e isto será um benefício para a criança.

A sua participação juntamente com seu filho (a) é voluntária, podendo sair

do estudo a qualquer momento, se assim desejar. Sempre que tiver dúvidas, deverá procurar

um membro da equipe para esclarecê-las.

Todas as informações obtidas, assim como vídeos e fotos, serão mantidos em

segredo pelos pesquisadores e só serão utilizados para divulgar os resultados desta

pesquisa, sem citar os nomes dos participantes.

Consentimento da mãe da criança:

Li e entendi as informações sobre este projeto e todas as minhas dúvidas em

relação aos procedimentos a serem realizados e à participação do meu filho (a) foram

respondidas satisfatoriamente. Dou livremente o consentimento para meu filho (a)

participar desta pesquisa, até que eu decida o contrário.

Autorizo a liberação dos registros obtidos pela equipe durante a realização

do meu filho (a) nesta pesquisa e não abro mão, na condição de participante de um estudo

de pesquisa, de nenhum dos direitos legais que eu teria de outra forma.

__________________________________ ________________________________

Nome da mãe (letra de forma) Assinatura

__________________________________ ________________________________

Nome da testemunha (letra de forma) Assinatura

__________________________________ ________________________________

Nome do pesquisador (letra de forma) Assinatura

79

Responsáveis pela pesquisa:

Giselle Souza de PaivaFone: (81) 9687-6743 / 3453-2652Endereço: Rua São Mateus, nº1160 Bloco I Apto 202- IputingaCEP: 50680-000 -Recife-PEE-mail: [email protected]

Ana Claúdia V. M. S. LimaFone: (81) 9978-9955 / 2126-8590Endereço: Rua Dr. Gaspar Regueira Costa 141/102, Boa ViagemCEP: 51021-270 - Recife-PEE-mail: [email protected]

Sophie Helena EickmannFone: (81) 21268514Endereço: Av. Prof. Morais Rego S/N, Pós-Graduação em Saúde da Criança e doAdolescente - Bloco A-Térreo - Cidade UniversitáriaCEP: 50670-420 - Recife, PE - BrasilE-mail: [email protected]

80

Apêndice III - Associação entre a renda familiar mensal per capita e o Índice

do Nível Socioeconômico.

TABELA A - Associação entre a renda familiar per capita mensal e o Índice do nível socioeconômico delactentes assistidos pelo PSF- Distrito IV. Recife, Pernambuco, 2008.

Índice do Nível Socioeconômico

Quartil inferior Demais quartisRenda familiar mensal per

capita (SM)*n (%)

n(%) n (%)p

≤ 0,25 57 (49,1) 14 (24,6) 43 (75,4)

0,26 - 0,5 34 (29,3) 5 (14,7) 29 (85,3)

≥ 0,5 25 (21,6) 0 (0) 25 (100,0)

* 1 SM (Salário Mínimo) = R$ 415,00

6 - Anexos

81

Anexo I – Instruções aos autores do periódico São Paulo Medical Journal.

ISSN 1516-3180 printed version

ISSN 1806-9460 online version

INSTRUCTIONS TO AUTHORS

� Aim and editorial policy� The manuscript and types of articles� Format

Aim and editorial policy

The São Paulo Medical Journal / Evidence for Health Care, founded in 1932, is one of the oldest medical publicationsin Brazil. Its articles are indexed in Medline, Lilacs and SciELO, Science Citation Index Expanded e Journal CitationReports/Science Edition. Published bimonthly by the Associação Paulista de Medicina, the journal accepts articles inthe field of clinical health science (internal medicine, gynecology and obstetrics, mental health, surgery, pediatrics,and public health). Articles will be accepted in the form of original articles (experimental studies), literature reviewsor updating papers, case reports, short communications and letters to the Editor. Papers with a commercial objectivewill not be accepted.

The manuscript and types of articles

The manuscript must be sent in English. Nonetheless, it must also include a summary and five key words both inPortuguese (or Spanish) and in English. Texts may be sent in digital form (3 1/2" disk/CD/Zip), in ".doc" or ".rtf"extensions (no other will be accepted) with one printed copy, to the Publications Unit (address below), or via theinternet, to [email protected].

Papers submitted must be original and be accompanied by a declaration, signed by all the authors, that the text has notand will not be published in any other journal. Research articles involving human beings must be submitted togetherwith a copy of the authorization from the Ethical Committee of the institution in which the work was performed.

Papers submitted must comply with the editorial standards established in the Vancouver Convention (UniformRequirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals)1 and the rules for reports on clinical trials,2 andsystematic reviews.3

The paper (original articles, short communications and case reports) must be structured so as to contain these parts:introduction, methods, results, discussion and conclusion. Abbreviations may not be used, even those in common use.Drugs must be referred to by their generic names, avoiding unnecessary mention of commercial or brand terms. Anyproduct cited in the Methods section, such as diagnostic and testing equipment, reagents, instruments, utensils,prostheses, orthoses and intraoperative devices must be described together with the manufacturer's name and place ofmanufacture. Medications administered must be described using their generic names followed by the dosage used andposological data.

Grants and any other financial support for the work must be mentioned separately, on the first page.Acknowledgments, if necessary, must be placed after the references.

Original articles (experimental studies)

The text must not exceed 5,000 words (excluding tables, figures and references) and must include a structuredabstract with a maximum of 250 words4. The structure of the text should whenever possible follow the format laidout below:

1) Introduction: specify the reasons for carrying out the study, describing the present state of knowledge of the theme.Do not include here any results or conclusions of the study. Use the last paragraph to specify the principal question ofthe study, and the principal hypothesis tested, if there is one.

2) Objective: described briefly what the main objective of the study was.

3) Methods3.1) Type of study: describe the design of the study specifying, if appropriate, the use of randomization, blind studies,diagnostic test standards and the time direction (retrospective or prospective). For example: randomized clinical trial,double-blind, controlled placebo, or accuracy study.3.2) Setting: indicate where the study was carried out, including the healthcare ranking (for example: primary ortertiary; private or public institution).3.3) Sample (participants or patients): describe the selection procedures, inclusion criteria and the number of patientsat the beginning and end of the study.3.4) Procedures (intervention, diagnostic test or exposition, if necessary): describe the principal characteristics of anyintervention, including the method and duration of its administration.3.5) Main measurements: describe the method of measuring the primary result, in the way it was planned before datacollection. If the hypothesis reported was formulated during or after data collection, this fact needs to be specified.3.6) Statistical methods: describe the sample size calculation method, the planned statistical analysis, statistical testsused and significance levels, and some post hoc analysis.

4) Results: describe the principal results. If possible, these should be accompanied by their 95% confidence intervaland the exact level of statistical significance. For comparative studies, the confidence interval must be stated for thedifferences between the groups.

5) Discussion: emphasize the new and important factors encountered in the study, which will form part of theconclusion. Do not repeat data presented in the introduction or results in detail. Mention any limitations of yourfindings that should be noted and possible implications for future research. Relate any observations from otherrelevant studies.

6) Conclusions: specify only the conclusions that can be sustained by the results, together with its clinicalsignificance (avoiding excessive generalization), or whether additional studies would be necessary before theinformation could be put into practice. The same emphasis should be placed on studies with positive and negativeresults.

Format

First page

The first page must contain: 1) the title of the paper in English and Portuguese (os Spanish), which must be short butinformative; 2) the type of paper (original article, review or updating article, short communication, letter to theeditor); 3) the name of each author (do not abbreviate), his/her highest academic title attained and the institutionwhere he/she works; 4) the place where the work was developed; 5) the meeting, date, and place where the paper waspresented, if applicable; 6) the complete address, e-mail and telephone number of the author to be contacted by thePublication Unit regarding the manuscript; and the addresses and telephone numbers of the main author forpublication (which may or may not be the same); 7) sources of support in the forms of finance, equipment or drugs,and the grant numbers; 8) description of any conflicts of interest held by the authors.

Second page: abstract and key words

The second page must include an abstract4 structured in parts in accordance with the classification of the article. Fororiginal articles, there are eight items: 1) context and objective; 2) design and setting (where the study wasperformed); 3) methods (described in detail); 4) results and 5) conclusions.

This page should also contain five key words. These English terms must be chosen from the Medical SubjectHeadings (MeSH) list of Index Medicus, which is available on the internet.5

References

The references (in the "Vancouver style", as stated by the International Committee of Medical Journal Editors, 1997)should be laid out on the final pages of the article and numbered in the order of citation. References cited in legendsof tables and figures must maintain sequence with references cited in the text. All the authors must be listed if thereare less than six; if there are six or more, the first three should be mentioned and followed by "et al.".Figures and tables

Images must have good resolution (minimum of 300 DPI) and be recorded in ".jpg" or ".tif" format. Do not attachimages inside Microsoft PowerPoint documents. If photographs are attached to a Microsoft Word file, send theimages separately as well. Graphs must be prepared in Microsoft Excel (do not send them in image formats) and mustbe accompanied by the tables of data from which they have been generated. The number of illustrations must notexceed half the total number of pages minus one.

All figures and tables must contain legends or titles that precisely describe their contents and the context or samplefrom which the information was obtained (i.e. what the results presented are, what the kind of sample or setting was).The legend or title sentence should be short but comprehensible without depending on reading the article.

Anexo II - Instrumento de medição do nível socioeconômico – Índice do NívelSocioeconômico *

1. Número de pessoas que comem edormem na casa1-4 pessoas ................................5-8 pessoas ...............................9-12 pessoas .............................13-15 pessoas ...........................mais de 15 pessoas ....................

4 pontos3 pontos2 pontos1 ponto0 ponto

7. Número de pessoas que dormem nacasa e lugares para dormir (cama de casalequivale a 2 lugares)

(nº de pessoas) – (nº de camas) < 2(nº de pessoas) – (nº de camas) ≤2

4 pontos1 ponto

2. Abandono do paiSem abandono ..........................Abandono parcial .....................Abandono total .........................

4 pontos2 pontos0 ponto

8. Abastecimento de águaÁgua encanada, dentro de casa .............Água encanada, no terreno ....................Água carregada de vizinho,bica pública


3. Escolaridade dos pais (a maisalta, quando houver diferença)Até 8ª série ou mais ..................5ª a 7ª série ...............................Até a 4ª série ............................1ª a 3ª série ...............................Analfabeto, nunca estudou .......


9. Deposição de excretaDescarga, ligada a fossa ou rede deesgoto ....................................................Poço negro ou latrina ............................Não tem (campo aberto).........................


4. Atividade dos pais (a mais alta,quando houver diferença)Dono de armazém, pequenocomércio ........................................Trabalho regular.............................Trabalho por tarefa, biscateiro ......Encostado, seguro-desemprego,aposentado .....................................

4 pontos3 pontos2 pontos1 ponto

10. Coleta de lixoColeta domiciliar ...................................Lixeira pública ......................................Lixo queimado ou enterrado .................Lixo jogado em campo aberto...............


5. Relação com o domicílioCasa própria, em pagamento .........Casa alugada .................................Casa emprestada, em usufruto ......Casa invadida ................................Morando de favor ..........................


11. Energia elétricaCom registro próprio .............................Com registro comum a várias casas ......Não tem energia elétrica........................


6. Tipo de casaCasa sólida, alvenaria ....................Casa de madeira ou mista ..............Casa simples** mais de duas peçasCasa simples, 1 a 2 peças***............

Score total:


12. Cozinha independenteSim....... 4 pontos Não ....... 1 ponto

13. Equipamentos de domicílioGeladeira ...... 8 pontos Televisão ...... 4 pontosFogão ........... 2 pontos Rádio ............ 1 pontoSoma 15 pontos ............. 4 pontos

10-14 pontos ........ 3 pontos4-9 pontos ............ 2 pontos1-3 pontos ............ 1 ponto0 ponto ................. 0 ponto

*Adaptado por Issler e Giugliani16 de Alvarez et al19; **Casa simples: casa de papelão; ***Peça: cômodo, vão

Anexo III - Bayley Scales of Infant and Toddler Development III- Screening Test.

Anexo IV - Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa

Documents

GISELLE SOUZA DE PAIVA - UFPE · fazer o convite em participar deste estudo. Às assistentes de pesquisa que, não medindo esforços para me auxiliar na coleta de dados nas quatro