12/2/2010

1

Malabsorption

Dr. H.Rustam Effendi YS,SpPD-KGEHDivisi Gastroentero-Hepatologi Departemen Ilmu Penyakit

Dalam FKUSU/RSUP.H.Adam Malik-RSU Dr. Pirngadi Medan.

30-9-2010: Kelas A dan B

� Malabsorpsi: adanya gangguan pada proses absorpsi dan digesti pd satu/lebih zat gizi.

� Absorption� Nutrients broken down into simple sugars, fatty acids

and amino acids� Principle sites of absorption

� Duodenum: iron, calcium, vitamins, fats, sugars, amino acids, vitamins

� Jejunum: fat, sugar, amino acid (largely complete by mid jejunum), vitamins

� Ileum: vitamin B12 and bile salts� Most bile salts are absorbed and recirculated to the liver

– important in maintaining bile pool

12/2/2010

2

CHO Absorption in the Small Intestine

� Enzymes in the brush border complete breakdown of

maltotriose, maltose, and branched sugars, lactose and

sucrose

� Lactase converts lactose to glucose and galactose

� Sucrase converts sucrose to glucose and fructose

� Isomaltase converts branched sugars glucose, maltose

and unbranched short oligosaccharides

� Maltase converts maltose to glucose

� Epithelial cells that line the sm. Intestine absorb monosaccharides by active or facilitated transport

� Glucose and galactose are actively co-transported with sodium using the same transporter and

� Fructose is absorbed by passive facilitated transport using a different transporter protein than that used by glucose and galactose

� Monosaccharides enter bloodstream and are transported to liver and converted to glycogen or sent to bloodstream for immediate, direct ultilization or storage by cells

CHO Absorption in the Sm. Intestine

(continued)

12/2/2010

3

Absorption in enterocyte

Absorption of Amino Acids in Small

Intestine

� Amino acids are absorbed by the epithelial cells of the

small intestine by active co-transport with sodium

� Di- and tripeptides are also absorbed by epithelial cells of

the small intestine and then broken down into amino acids

within the epithelial cells

� Epithelial cells release amino acids into portal blood,

which is transported first to the liver, then to rest of the

body

12/2/2010

4

Absorption of Intact Proteins

� Does not occur to any considerable amount in adult

humans

� Infants can absorb proteins through the intestinal wall,

therefore can obtain some immune protection from

antibodies found in colostrum

� Colostrum contains components that promote ‘closure’ of

the GI tract, which then makes the GI tract impermeable to

proteins

Water Absorption in the Intestine

� Majority ( 98%) of water that enters gut is

(re)absorbed

� 85% (re)absorbed in small intestine

� 13% in large intestine

� Absorption of water is passive process

� osmotic gradient created by active transport of

ions

� water moves according to its gradient

12/2/2010

5

Brush border enzymes

reassembly

Secretion

& H2O

absorption

2000 ml – 150 ml = ?

12/2/2010

6

Ion &

Vitamin

absorption

Absorpstion In

Small

Intestine

12/2/2010

7

Colon Structure

& Function

Fungsi Colon

� Absorbsi H2O and elektrolit

� Sekresi mukus

� Pembentukan, propulsi & penyimpanan bhn yg tdk dpt diabsorbsi (feces)

� Pencernaan oleh beberapa bakteri

� Gerakan Mass Peristaltic (2-3x/hari)

� Dicapai oleh chyme dalam 12-24 jam

12/2/2010

8

� Functions (converts chyme to feces)

� Absorption of water and electrolytes (mainly on right side)

� Absorbs 800 ml water/day

� Capacity 1500-2000 ml/day (when exceeded results in diarrhea)

� Sigmoid colon reservoir for dehydrated fecal mass

� ~200 g feces/day� Water – 80-90%

� Food residue

� Bacteria

� Cells

� Unabsorbed minerals

Large Intestine

Digestion and Absorption� Fermentation breaks down undigested complex CHO

and proteins

� Produce lactate and short chain fatty acids used by the colonocytes for energy

� Bacteria produce absorbable vitamins like K

� Gases are produced in the large intestine

� Colon is responsible for absorbing most of the water that enters it in the form of chyme

� Colonocytes absorb NaCl

12/2/2010

9

� Secretes mucus (no enzymes)

� Bacteria produce vitamin K and several B’s

� Flatus (NH3, CO2, H2, H2S, CH4)

� CO2 produced when fatty acids and HCl are neutralized by bicarbonate

� Bacterial fermentation of carbohydrates produces CO2, H2, CH4

� ~1000 ml expelled each day

� Excess occurs with aerophagia and diets high in indigestible carbohydrates

� Rectum and anus sites of some of most common disorders known to humans

� Constipation

� Hemorrhoids

� Abscesses and fistulas

� Colon and rectal cancer

Aktivitas colon

struktur aktivitas efek

Mucosa Sekresi mukus Melicinkan colon &

melindungi mucosa

Absorbsi air Menjaga keseimbangan

air; mengeraskan feces;

absorbsi vitamin &

beberapa ion

12/2/2010

10

Aktivitas colon

struktur aktivitas efek

Lumen Aktivitas bakteri Mencerna karbohidrat, protein,

& as amino mjd produk yg dpt

dikeluarkan melalui feces atau

diabsorbsi & didetoksifikasi

oleh hati

Sintesis vitamin B & vitamin K

Pencernaan pd colon

struktur aktivitas efek

Muscularis Haustral

churning

Kontraksi mengerakkan isi

colon dari haustrum ke

haustrum

Peristalsis Kontraksi otot sirkuler &

longitudinal menggerakkan

isi sepanjang colon

12/2/2010

11

Pencernaan pd colon

struktur aktivitas efek

Muscularis Mass

peristalsis

Mendorong isi ke colon

sigmoid

Defecation

reflex

Keluarnya feces oleh

kontraksi colon sigmoid &

rectum

GANGGUAN PENYERAPAN :

- Gangguan Pencernaan

- Diare

- Steatorrhoe

Patofisiologi malabsorbsi ( mekanisme )

1. Mekanisme penyebab pre-mukosal ( faktor luminal )

2. Mekanisme penyebab mukosal ( faktor mukosal )

3. Mekanisme penyebab post-mukosal ( faktor vaskular dan

limpatik )

12/2/2010

12

KELAINAN2 YG DIHUBUNGKAN DENGAN MALABSORBSI

1. Pencernaan yang tidak adekuat

- Peny hati, - Peny. Saluran empedu, - Reseksi lambung(Billroth II)

2. Permukaan absorbsi berkurang (mukosal) :

- reseksi usus halus

3. Pertumbuhan bakteri berlebihan

4. Sumbatan Limfatik (post mukosal) : - Peny. Whipple

5. Sumbatan / bendungan aliran darah (post mukosal) :

- peny.Kardiovaskular

6. Penyakit radang atau infiltrat pd mukosal usus (mukosal)

- Regional enteritis, - Amiloidosis, - Enteritis eosinofil

- Dermatitis (psoriasis, eczematoid, herpetiform)

- kelainan biokimia atau genetik (non-tropikal sprue)

7. Kelainan endokrin dan metabolik

- Hypoparatirodi, Insufisiensi Adrenal

- Hipotiroidi, Tumor Ulserogenik dari pankreas

- Carcinoid syndrome (sindroma karsinoid)

8. Induksi obat2an (drug – induce)

- antasid, - Neomycin, - Sulfasalazine, - Tetracyclin

� Umunya pasien datang dgn diare kronis, bentuk

feses cair,karena absorbsi terganggu diusus

halus�feses tdk terbentuk. Pada malabsorpsi

lemak---feses berminyak(steatorea).

� GEJALA DAN TANDA MALABSORBSI

� Malnutrisi dan BB ↓ - Buta malam

� Diare - Perdarahan

� Nocturia - Tetani, parastesia

� Anemia - Flatuhusi yg busuk

� Glossitis - Alergi

� Edema - Asites

� Amenorrhea, libido ↓, Sakit tulang - Distensi abdomen,

Tinja busuk

12/2/2010

13

TEST DIAGNOSTIK DARI MALABSORBSI1. Haematologi test (Pemeriksaan Darah perifer lengkap/rutin)—anemia?

2. Kimia darah - Trigliserida - besi (Fe).

- Kolesterol - kalsium, fosfor, magnesium

- albumin - PT, asam folat

3. Tes tinja - lemak tinja (<7 gram/hr dgn diet

80- 100 gr lemak/hr = N)

- pH (pH<5,5 = malabsorbsi KH)

- kultur isi usus halus untuk pertumbuhan bakteri ��

- pemeriksaan kimotrispsin

- Lipase.

- Elastase.

4. Pemeriksaan lab. Lain.

5. Penjajakan anatomi :

- endoskopi, biopsi dan aspirasi,

- radiologi,: Plain abdominal foto, USG—Kalsifikasi pankreas,

CT Scan abdomen, MRI/MRCP.

ANAMNESE DAN PEMERIKSAAN FISIK MALABSORBSI

1. Riwayat : - radiasi abdomen atau transplantasi

- operasi saluran cerna,

- keluarga dengan penyakit Celiac

- Alkoholis, Pankreatitis kronis

- Obat2an akhir2 ini

2. Klinis - Titotoksikosis, peny.Addison,Peny. Whipple

- Peny. Hepatobilier, Neuropati diabetik

3. Resiko tinggi infeksi HIV

PENANGANAN UMUM/PENATALAKSANAAN:

1. Pengobatan penyakit penyebab

2. Koreksi kekurangan bahan bahan gizi

3. Malabsorpsi

4. Hindari /atasi dehidrasi.

12/2/2010

14

Tata Laksana (Manajemen)

� Tergantung penyebab—diatasi penyebab.

� Tata laksana meliputi:

1. Pengaturan/pola nutrisi: biasanya sedikit-sedikit, dan sering.hindari susu tu.yg mengandung laktose, pembatasan lemak(<30 gr/hari) dpt dinaikkan bertahap tergantung toleransi. Pemberian medium chain TG. Enteral nutrisi rendah lemak dan bebas laktose. Pada Celiac�hindari gluten.Suplemen kalsium k/p, vitamin yg larut dalam lemak, sesuai dgn kebutuhan, B12 pd post reseksi usus, folat pd ggn usus halus, dll. Pemberian lipase,amylase,prote ase pd ggn.pankreas diberi dlm btk coating capsule.

2. Suplementasi vitamin dan mineral dan obat-obatan.

3. Antibiotika, kortikosteroid, antidiare tgt keadaan.

Malabsorption Syndromes

• Mucosal disease (Celiac disease, Whipple

disease)

• Small bowel bacterial overgrowth

• Chronic mesenteric ischemia

• Short bowel syndrome

• Postgastrectomy syndrome

12/2/2010

15

Maldigestion

• Pancreatic exocrine insufficiency

• Orlistat ingestion

• Inadequate luminal bile acid concentration

Malabsorption syndrome

� MS ditandai dgn absorpsi intestinal yang abnormal dari nutrients dan substansi lainnya dari usus.

� Menyebabkan nutritional deficiencies:fat & protein atau vitamin, BB�, retardasi pada anak, osmotik diarrhea, selalu disertai steatorrhea (fat dalam feses).

� Penyebab malabsorption :

1. Intrinsic bowel disease

2. Obstruksi lymphatics

12/2/2010

16

• Maldigestion: Intraluminal phase of digestion may disturbed by a deficiency of:

� Gastric juice (mis.postgastrectomy states)

� Panceatic juice (Pankreatitis kronik

� Bile salts(mis. Obstruksi bilier, kelebihan deconjugation bile salt oleh bacterial overgrowth(mis. Operasi blind loops)

• Intrinsic bowel disease:hambatan absorpsi nutrient pada permukaan enterocytes dalam mukosa. Penyakit yang merusak mukosa menyebabkan malabsorpsi. Misalnya: -Abetaliproteinemia (genetic enzyme defic.pada enterocytes. – Celiac disease,-Whipple disease, - Crohn disease.

• Obstruksi lymphatics: - Intestinal lymphoma, -Scleroderma.

Celiac disease:

• = celiac sprue=nontropical sprue, adl suatu gluten-sensitive enteropathy, malabsorption syndrome.

• Patogenesis yang pasti belum diketahui.

• Esensi celiac disease :

- mempunmyai basis genetik.

- sensitivitas gluten memegang peranan.

- system imun berperan dalam patogenesis

- biospi usus penting, adanya perubahan mukosa, yang bisa reversed dengan diet tanpa glujten.

- Ada biphasic peak age curve. Symptom biasanya terlihat pada anak2, lalu menghilang,tapi bisa muncul kembali pada dekade 5 dan 6.

• Gambaran klinis :

12/2/2010

17

• Gambaran klinis celiac disease:

- Diarrhea atau steatorrhea

- BB menurun, retardasi pd anak,

- Deficiency vit.yg larut dl. lemak(A,D,E,K).

- Iron deficiency anemia.

- Abnormal d-xylose absorption test.

- Respons baik dengan diet tanpa gluten.

Tropical sprue

• Penyakit infeksi—MS, bisa mirip celiac sprue.

• Selalu � folic acid deficiency & megaloblastic anemia mendominasi

• Sering timbul setelah dari daerah tropis(Caribbean island, South America, Southeast Asia).

• Biopsi usus� hanya partial; vilous arophy.

• Response baik dengan tetracycline.

12/2/2010

18

Whipple disease

• Penyakit sistemik, disebabkan bakteri Tropheryma whipple.

• Umur 30-60 thn.

• Diare kronik dan abdominal pain, pleural effusion, arthralgia, pigmentasi kulit, anemia.

• DIagnosis dengan biopsi usus halus� didapati bakteri mengandung makrofag pada lamina propria.

• Pembesaran lymph node, keluhan jantung dan cerebral bisa dijumpai.

Maldigestion (Gangguan Pencernaan)

- Gangguan proses memperkecil ukuran makanan yang dimakan dalam lumen usus

- Gangguan proses hidrolisa dalam lumen usus

Malabsorption (Gangguan Absorpsi)

- Gangguan transport bahan gizi melalui mukosa usus halus dan besar, atau

- Hasil akhir dari salah satu ggn proses pencernaan dan abropsi

Panmalabroption

- Gangguan absorpsi bahan gizi yg sangat luas

Spesifik Malabsorption

- Ggn absorpsi dari bahan gizi tertentu saja

12/2/2010

19

Klasifikasi secara patofisiologi dari malabsorpsi :

1.Gangguan hidrolisa dalam lumen usus (pencernaan)

2.Gangguan fungsi mukos auysus (hidrolisa, pengambilan dan

pengemasan) (pencernaan dan absorpsi)

3.Gangguan pembersihan / pelepasan bahan gizi dari mukosa

(absorpsi)

Hal hal yang penting untuk diagnosa

- Steatorrhea (ban busuk, tinja berminyak atau diare seperti air

…

- Peningkatan flatus

- BB ⇓ dan tanda2 defisiensi vitamin dan mineral (anemia,

mudah beradrah, titani dan osteoporosis )

Temuan klinis :

A. Gejala dan tanda

- perubahan tinja : - pucat, berminyak, besar sekali

- diare air (jarang) � osmotic

- Tinja mengapung

- Produksi gas terbanyak dalam usus

- distensi abdomen, sakit (jarang)

- Borboryngin ; flatus ↑

- BB ↓ otot lemah (Panmalabsorption)

- defisiensi vit dan mineral

- anemia (Besi ↓,microcytic (perdarahan),macrocytic (folat/B12)

- Radang bibir

- Radang lidah

- Radang kulit

- Neuropati / parastesia

- Rabun senja (vit A ↓)

- Osteomalasia (vit D ↓)

- Titani (Ca++ ↓)

- Echynosis (Vit K ↓)

- Lukas capuk dan lemah

- udema (late / lanjut)

12/2/2010

20

B. Tes Laboratorium

- Darah rutin

- Kadar beberapa zat dalam darah

- Tes Absorpsi lemak

- Tes Absorpsi protein

- Tes Absorpsi KH

- Pengukuran absorpsi vit B12

- Evaluasi malabsorpsi asam empedu

- Tes Pertumbuhan dari bakteri usus halus

- Tes insufisiensi eksokrin pankreas

C. Tes Laboratorium

- Ro ‘’

- CT Scan

D. Patologi

- Biopsi usus

ETIOLOGI

- Penyakit sistemik

- Penyakit endokrine : DM,Hyper & Hypothyroid,Peny. Addison, Hypoparatiroid

- Peny. Collagen Pembuluh Darah : - Scleroderma

- Vas kulitis

- Amiloidosis

- AIDS

DD : 1. Kelainan mukosa usus

2. Penyakit Infeksi usus.

3. Problem luminal usus

4. Post oguratif usus

5. Peny. yg menyebabkan malabsorpsi makanan tertentu saja

6. Malabsorpsi pada setting khusus

12/2/2010

21

Ad 1 : Kelainan mukosa usus

- Caeliac sprue

- collagmous sprue

- Non granulomatous urcerasi

- Eosinophilic granulomatous

- Systemic mastocytosis

- Peny. Bunmimo proliferatif usus halus (IBSID)

- Lymphoma

- Lymphangiectasia

- Crohn’s disease

- Ischemia mesenteric kronis

Ad 2 : Penyakit infeksi usus

- Pertumbuhan bakteri usus halus ↑ ↑

- Tropical sprue

- Whipple’s disease

- Penyakit / infeksi parasit

- AIDS

Ad 3 : Problema Luminal

- Insufisiensi kel. Eksokrin pankreas

- Defisiensi asam empedu

- Zollinger Ellison Syndrome

Ad 4 : Post Operative Usus : - Post operasi lambung

- Post reseksi usus halus

Ad 5 : Peny.2 yg menyebabkan malabsorpsi zat gizi tertentu- Defisiensi disakarida

- Kelaianan trasport dari brust border

- Abitalipoproteinnemia

Ad 6 : Malabsorpsi pada setting khusus

- malabsorpsi pada anak-anak (balita)

- malabsorpsi pada Usia lanjut

- malabsorpsi oleh karena penyakit sistemik :

- DM (enzym pankreas ↓, bakteri usus halus ↑,; KGD ↑↑)

- Penyakit kollagen pembuluh darah

12/2/2010

22

PATOFISIOLOGI MALABSORPTION

I. Pencernaan yang tidak adequat (ggn hidrolisa dlm lumen usus)

- post gastrectomy

- Peny. Pankreas (lipase ↓)

- …… empedu ↓ padaq susu

- penyakit hati, penyakit saluran empedu, proliferasi bakteri ↑ pada usus halus

- ggn sirkulasi entero hepatik

- obat-obatan (neomycin)

II. Gangguan fungsi mukosa usus

- Peny. Radang dan infiltrasi / …. bisa keganasan

- Berkurangnya permukaan absorpsi

- reseksi usus

III. Gangguan pembersihan / pelepasan bahan gizi dari mukosa atau

pengangkutannya

- Obstruktif sal. Limph

- Obstruktif jantung dan aliran darah

1. Diare sekresi

2. Diare osmotik gangguan pencernaan & absorpsi

3. Diare motilitas

DIARE

12/2/2010

23

Dr. Rustam Effendi YS, SpPD-KGEH