Giderek Büyüyen Sorun MRSA · MRSA konusunda yay›nlara rastlamak mümkün. Dünyan›n birçok ülkesinde neredeyse hemen her y›l MRSA infeksiyonlar› ile 34 İNFEKSİYON DÜNYASI

MRSAGiderek Büyüyen Sorun

Özellikle Geçti¤imiz Y›l›n A¤ustos Ay›nda Eski Ulaflt›rma Bakanlar›ndanVeysel ATASOY’un Ölümüyle Gündeme Gelen ve Tart›flmalar Yaratan

MRSA Sorununu Çeflitli Yönleriyle Ele Ald›k.

Prof. Dr.

Volkan KORTEN

‹rrasyonel

antibiyotik

kullan›m› MRSA

infeksiyonlar›n›

art›r›yor.

Ülkemizde MRSA

oran› ortalama

%50 civar›nda.

Prof. Dr.Dilek ARMAN

YYoo¤¤uunn BBaakk››mm

ÜÜnniitteelleerrii MMRRSSAA

iinnffeekkssiiyyoonnllaarr››nn››nn

eenn ss››kk ggöörrüüllddüü¤¤üü

vvee aannttiibbiiyyoottiikklleerriinn

yyoo¤¤uunn oollaarraakk

kkuullllaann››lldd››¤¤››

hhaassttaannee

kk››ss››mmllaarr››dd››rr..

Prof. Dr.

Serhat ÜNAL

Antibiyotik

kullan›m›n›n ciddi

bir flekilde

kontrol alt›na

al›nmas›yla direnç

geliflmesi bir

miktar

yavafllat›labilir.

Doç. Dr.Arzu TOPEL‹ ‹SK‹T

Etkin infeksiyon

kontrol önlemleri

için Avrupa

standartlar›na

göre her 10

yo¤un bak›m

yata¤› için 1

izolasyon odas›

olmal›.

Prof. Dr.

Sercan ULUSOY

MMRRSSAA kkuuflflkkuussuu

oollaann cciiddddii

iinnffeekkssiiyyoonnllaarrddaa

kküüllttüürr ssoonnuuccuunnuu

bbeekklleemmeeddeenn eenn

kk››ssaa ssüürreeddee

aammppiirriikk tteeddaavviiyyee

bbaaflflllaammaakk ggeerreekkiirr..

32 İNFEKSİYON DÜNYASI • 2005/1

www.bilimseltipyayinevi.com

Staphylococcus aureus, insanda en

s›k infeksiyon yapan mikroorga-

nizmalardan biri olmas› nedeniyle

günümüzdeki önemini koruyor. Sağ-

l›kl› insanlarda normal deri floras›nda

bulunan S. aureus, penisilinin 1940’l›

y›llarda tedaviye girmesinden k›sa bir

süre sonra, penisiline direnç kazand›.

S. aureus’un, 1960’l› y›llarda da meti-

siline direnç kazanmas›, dünyada gide-

rek büyüyen bir sorun olarak MRSA

infeksiyonlar›n› da beraberinde getir-

di. 1950’li y›llarda S. aureus infeksi-

yonlar›n›n tedavisinde kullan›lm›ş bir

beta-laktam antibiyotik olan metisili-

nin, günümüzde direnç belirlemek d›-

ş›nda bir kullan›m alan› bulunmuyor.

MRSA, PBP 2a olarak isimlendirilen

afinitesi düşük bir penisilin bağlayan

protein (PBP) üretmesi nedeni ile me-

tisiline ve diğer beta-laktam antibiyo-

tiklere dirençli. Bu anormal proteinin

sentezlenmesinden mecA ola-

rak adland›r›lan kromozomal

bir gen sorumlu. mecA geni ve

PBP 2a, tüm MRSA suşlar›nda

mevcut. Tüm canl›lar gibi S.aureus da hayatta kalma müca-

delesi içinde kendisine tehdit

oluşturan antibiyotiklere karş›

çeşitli savunma mekanizmalar›

ile direnç geliştiriyor. Termi-

nolojik olarak metisiline di-

rençli S. aureus, mikroorganiz-

man›n yayg›n olarak kullan›lan

antibiyotiklere dirençli olduğu-

nu da ifade ediyor.

S. aureus için doğal konak in-

san. Erişkinlerde cilt ve burun-

da kolonize oluyor. Hastaneler-

de MRSA’n›n en önemli kay-

nağ›n› MRSA ile infekte ya da

kolonize hastalar oluşturuyor.

MRSA, kolonize kişilerde diğer

ad›yla taş›y›c›larda, epiteliyal

33İNFEKSİYON DÜNYASI • 2005/1


Prof. Dr. Volkan Korten,

Prof. Dr. Dilek Arman,

Prof. Dr. Serhat Ünal,

Prof. Dr. Sercan Ulusoy ve Doç. Dr. Arzu Topeli ‹skit’le

MRSA infeksiyonlar›n› masaya yat›rd›k...

Geçtiğimiz yılın Ağustos ayında eski ulaştırmabakanlarından Veysel Atasoy’un ölümüyle

gündeme gelen ve tartışmalar yaratan MRSA in-feksiyonunun, birçok hastanede endemik halegeldiği biliniyor. Son birkaç yıldır kamuoyundatehlikeli bir hastane mikrobu olarak anılan MRSA,İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji ala-nında çalışan hekimler için aslında eski bir tanıdık.

Geçtiğimiz yıl bir üniversite hastanesinde yapılanbiyopsi sonucunda Atasoy’da MRSA infeksiyonu geliştiği ve kısa süre-de ölümüne neden olduğu iddia edilmişti. Biyopsi gibi basit bir işlemsonrasında gelen bu ölüm, kamuoyunda merak konusu olmuş, Ata-soy’un ölümünden bir süre sonra ise birçok olayda olduğu gibi MRSAda konu ile ilgilenenler dışında unutulmuştu. İnfeksiyon Dünyası,dünyada ve ülkemizde MRSA infeksiyonlarının boyutunu araştırdı.MRSA infeksiyonlarının“bir tehdit mi” yoksa “kontrol altına alınabilirbir olgu mu” olduğunu konunun uzmanlarıyla görüştü.

Gül Ruhsar YILMAZ

ya da mukozal yüzeylerde herhangi bir

belirtiye yol açmaks›z›n bulunabiliyor.

Hastadan hastaya bulaşmada en önemli

rolü sağl›k personeli oynuyor. Taş›y›c›-

l›k durumu klinik olarak önemli, çünkü

sağl›k personeli kendisi taş›y›c› olabil-

diği gibi, taş›y›c› hastalarla fark›nda ol-

maks›z›n temas edebiliyor ve MRSA

sağl›k personeli arac›l›ğ› ile diğer hasta-

lara taş›nabiliyor.

İnfekte ya da kolonize hasta muayene-

si ya da bak›m›ndan sonra hemşire ve

doktorlar›n elleri geçici olarak MRSA

ile kolonize olabiliyor. Hastaya temas

sonras›nda ellerin gerektiği gibi y›kan-

mamas›, mikroorganizmalar›n temasta

bulunulan bir sonraki hastaya kolayca

geçişine neden olabiliyor. Çal›şmalar,

rutin hastane pratiğinde sağl›k perso-

nelinin %50’sinden daha az›n›n el y›-

kama protokollerine uyduğunu göste-

riyor. MRSA’n›n yoğun bak›m ünite-

lerindeki lavabo yüzeyleri ve bilgisa-

yar klavyelerinden de izole edilebil-

mesi, çevresel kontaminasyonun hasta

odas› ile s›n›rl› olmad›ğ›n› gösteriyor.

Genellikle kritik hastalarda bakteremi

ve pnömoni etkeni olarak karş›m›za ç›-

kan MRSA için deri-yumuşak doku ve

cerrahi alanlar da klasik infeksiyon

bölgeleri olarak gösteriliyor. Üriner

sistem infeksiyonlar›nda da etken ola-

rak görülebilen MRSA, özellikle hasta-

nede yatan düşkün hastalarda ölüme

yol açabilen infeksiyonlardan sorumlu.

Hastaneden edinilmiş MRSA infeksi-

yonlar›ndaki mortalite oranlar› bakte-

remi için yaklaş›k %50, pnömoni için

ise %33 olarak rapor ediliyor.

Direnç Tespitinde HangiYöntemler Kullan›l›yor?

Metisilin direncini tespit etmede en

ideal ve kesin yöntemin mec, mecA

genlerinin ya da bu genlerin ürünü

olan PBP 2a’n›n tespit edilmesi olduğu

belirtiliyor. PBP 2a ve mecA genleri

için tarama testleri de mevcut. Ancak

bu testler rutinde kullan›lm›yor. Bu ne-

denle, intrensek olarak metisiline di-

rençli fenotiplerin belirlenmesi halen

standart yöntem olarak kullan›l›yor.

Metisilin direncinin en önemli klinik

yönünün; mikroorganizman›n diğer

beta-laktam antibiyotiklerin yan›s›ra

eritromisin, klindamisin, gentamisin,

TMP-SMX ve siprofloksasine de di-

rençli olmas› olduğu bildiriliyor.

Dünyada Yayg›nl›ğ› Nas›ld›r?

Arama motorlar›nda MRSA anahtar

kelimesi ile araşt›rma yap›ld›ğ›nda or-

taya ç›kan sonuçlar sorunun büyüklü-

ğünü yans›t›r şekilde. Nerede ise tüm

büyük haber ajanslar›n›n MRSA ile il-

gili bölümleri var. Her dilde ve ülkede

MRSA konusunda yay›nlara rastlamak

mümkün.

Dünyan›n birçok ülkesinde neredeyse

hemen her y›l MRSA infeksiyonlar› ile



Tablo 1. MRSA tespitinde kullan›lan fenotipik test yöntemleri

Is› ve inkübasyon MRSA tan›m›Metod Besiyeri Antibiyotik İnokulum zaman› için kriter

Disk difüzyon Müller-Hinton agar 1 µg oksasilin veya Agar yüzeyine 35°C, 24 saat Oksasilin zonu < 10 mm

5 µg metisilin diski swabla 1 x 108 CFU/mL Metisilin zonu < 9 mm

inokülasyon

Oksasilin agar %4 NaCl eklenmiş Test besiyerinde Direkt spot olarak 35°C, 24 saat Agar yüzeyindeki

tarama Müller-Hinton agar 6 µg/mL oksasilin 1x 108 CFU/mL üreme spot

k›sm›nda

belirgin

Broth %2 NaCl eklenmiş Oksasilin veya Direkt süspansiyon olarak 35°C, 24 saat Oksasilin MIC

mikrodilüsyon Müller-Hinton metisilinin 2 kat 5 x 105 CFU/mL > 16 µg/mL,

broth dilüsyonlar› Metisilin MIC > 4 µg/mL

ilgili haberlerle karş›laş›labiliyor. Uz-

manlar, MRSA’n›n tüm dünyada mev-

cut olduğunu ancak oranlar›n ülkeden

ülkeye, hatta hastaneden hastaneye bile

farkl›l›k gösterdiğini vurguluyor. Av-

rupa genel olarak ele al›nd›ğ›nda tüm

izolatlar›n %25’ini MRSA oluşturuyor.

Bu konuda EARSS taraf›ndan yap›lan

epidemiyolojik çal›şmada en düşük

MRSA oran›n›n %0.5 ile İzlanda’da,

en yüksek MRSA oran›n›n ise %44 ile

Yunanistan’da olduğu görülüyor. Av-

rupa’da dikkati çeken en önemli nokta-

lardan biri de oranlar›n Kuzey Avru-

pa’da düşük, Güney

Avrupa’da ise ol-

dukça yüksek olma-

s›. Portekiz’de %54,

İtalya’da %43-58 ve

Türkiye’de %37.5

ile yüksek MRSA

prevalans› söz konu-

su. İsviçre ve Hol-

landa’da ise MRSA

prevalans› %2 ola-

rak bildiriliyor.

Geçtiğimiz ay “Lan-

cet Infectious Dise-

ases” dergisinde ya-

y›nlanan bir forum-

da Amerika, İngiltere, Avusturalya, Ja-

ponya, Finlandiya, Türkiye ve Hollan-

da’dan bilim adamlar› ülkelerindeki

MRSA durumunu değerlendiriyor. Fo-

ruma göre Finlandiya, Danimarka ve

Hollanda gibi ülkelerde hastalarda ve

personelde düzenli sürveyans kültürle-

rinin yap›lmas›, temas izolasyon ön-

lemlerinin s›k› bir şekilde uygulanma-

s› ve geniş spektrumlu antibiyotiklerin

uygun bir şekilde kullan›lmas› MRSA

oranlar›n› azalt›yor. Ancak bu ülkele-

rin şimdi nozokomiyal MRSA’y› kont-

rol için oluşturulmuş, iyi çal›şan strate-

jilerinin, toplumdan

kazan›lm›ş MRSA’n›n

yay›lmas› paradoksu

ile karş› karş›ya oldu-

ğu vurgulan›yor. Ör-

neğin Danimarka’da

2003’ten bu yana ge-

netik olarak farkl› bir

toplumdan kazan›lm›ş

MRSA suşunun epide-

mik yay›l›m›na bağl›

olarak MRSA oranla-

r›nda önemli bir art›ş

olduğu bildiriliyor.

Türkiye ve Arjantin gi-

bi orta gelirli ve İtalya,

Yunanistan, İngiltere,

Amerika gibi yüksek gelirli olan ancak

uyulmas› zorunlu önlemler oluştura-

mayan ülkelerde hiperendemik MRSA

oranlar› sözkonusu. Ve bu ülkeler

mevcut kaynaklar›n› öncelikle yüksek

riskli popülasyondaki (diyaliz, transp-

lant veya yoğun bak›m hastalar›)

MRSA infeksiyonlar›n› önlemek için

kullan›yorlar. Avusturalya, Fransa ve

Belçika gibi endemik MRSA oranlar›-

na sahip ülkeler ise bu oranlar› sabit

tutma ya da azaltma çabas› içindeler.

Diğer taraftan Çin, Kuzey Kore ve Ja-

ponya gibi Asya ülkeleri dünya gene-

linde en yüksek MRSA insidans›n›n

görüldüğü ülkeler aras›nda yer al›yor.

Genel olarak İrlanda, İngiltere ve İsra-

il’de de yüksek oranlar göze çarp›yor.

İngiltere’de uzmanlar, hükümetin bü-

tün çabalar›na karş›n MRSA’n›n kont-

rol d›ş›na ç›kt›ğ›na dikkat çekiyor. İn-

giltere’de, bir hastan›n hastanede



Şekil 1. Avrupa’da invaziv S. aureus izolatlar›nda MRSA oran›, 2003 EARSS verileri.

Tablo 2. MRSA infeksiyonu aç›s›ndanhangi hastalar risk alt›nda?

• Hastanede kal›ş süresi uzun olan yaşl›

(65 yaş üzeri) ve kritik hastalar

• Tekrarlayan hastane yat›şlar› olan

hastalar

• Yoğun bak›mda tedavi gören düşkün

hastalar

• Yan›k ünitesinde tedavi gören hastalar

• Yak›n zamanda geniş spektrumlu ve

uzun süreli antibiyotik tedavisi alanlar

• Cerrahi yara ya da dekübit ülseri

olanlar

• İntravenöz kateter, üriner kateter,

endotrakeal/trakeostomi tüpü,

gastrostomi tüpü gibi invaziv cihaz

tak›lm›ş olanlar

• MRSA ile infekte ya da kolonize

hastaya fiziksel olarak yak›n olan

hastalar

MRSA ile infekte olma olas›l›ğ›n›n,

Avrupa ortalamas›n›n 40 kat› olduğu

bildirilirken, kamu sağl›ğ›n› koruma

ajans› doktorlar›ndan Barry Cookson,

acil önlem al›nmazsa MRSA’n›n İngil-

tere’de sağl›k sisteminin çökmesine ne-

den olabileceği uyar›s›nda bulunuyor.

Ülkemizde Durum Nedir?

Türkiye’de, özellikle Atasoy gibi bir

ünlünün ölümü nedeniyle tart›ş›lan

MRSA infeksiyonlar›, asl›nda sorunu-

n önemini fark etmiş olan birçok has-

tanenin gündemindeydi. Ülkemizde,

bu konuyla ilgili yap›lm›ş çok say›da

çal›şma bulunuyor. Bu araşt›rmalar›n

sonuçlar›na göre hastanelerde MRSA

oran› genel olarak %30 ile %80 ara-

s›nda değişiyor. Bu oranlar yoğun ba-

k›m ünitelerinde %80’lerin üzerine ç›-

kabiliyor.

Hastanenin MRSA oranlar›n›n bilin-

mesinin ampirik tedavi yaklaş›m› aç›-

s›ndan hayati önem taş›d›ğ› bildirili-

yor. Nozokomiyal stafilokokal pnö-

moni veya sepsis gibi ciddi infeksi-

yonlarda, hastanede MRSA oranlar›

yüksekse, hastan›n kültürleri al›nd›k-

tan sonra bu durum göz önüne al›narak

tedavi başlanmas› hastan›n prognozu

aç›s›ndan büyük önem taş›yor. Asl›nda

MRSA infeksiyonunun tedavisinde se-

çenekler oldukça s›n›rl›.

Glikopeptid antibiyotiklerden vanko-

misin tüm dünyada ve ülkemizde

mevcut olan bir seçenek. Diğer bir

glikopeptid antibiyotik olan teikopla-

nin ABD’de ruhsatl› değil ve başl›ca

Avrupa’da kullan›lmakta. Bir oksa-

zolidinon antibiyotik olan ve protein

sentezini inhibe eden linezolidin

MRSA’ya en az vankomisin kadar et-

kili olduğu, özellikle nozokomiyal

pnömoni ve komplike deri ve yumu-

şak doku infeksiyonlar›nda vankomi-

sinden üstün olduğu ispatlanm›ş du-

rumda. Vankomisinin aksine linezo-

lidin oral biyoyararlan›m› %100 ve

doku dağ›l›m› vankomisine göre ol-

dukça iyi. Linezolid ülkemizde de

yak›n zamanda klinik kullan›ma su-

nulmuş durumda. Tedavide diğer bir

alternatif streptogramin s›n›f›ndan

Quinopristin/dalfopristin (Synercid).



Hollanda

Danimarka

İsveç

Estonya

Finlandiya

Çek Cumhuriyeti

Macaristan

Avusturya

Slovakya

Almanya

Polanya

Slovenya

Lüksemburg

Belçika

İspanya

Fransa

Bulgaristan

Portekiz

H›rvatisdan

İsrail

İtalya

İrlanda

İngiltere

Yunanistan

0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1

MRSA Oran›

Hastanelerdeki MRSA oran›

Ülkedeki ortalama MRSA oran›

Avrupa’da MRSA oran› (EARSS 1999-2002).

Protein sentezini inhibe ederek etki

gösteriyor. Özellikle vankomisinle

eradikasyonda başar›s›z olunan olgu-

larda kullan›lmas› öneriliyor. Pnömoni

olgular› d›ş›ndaki MRSA infeksiyon-

lar›n›n tedavisinde kullan›labilecek bir

diğer ajan ise daptomisin. Ancak hem

quinopristin/dalfopristin hem de dap-

tomisin ülkemizde bulunmuyor.

Toplumdan Kazan›lm›ş MRSAİnfeksiyonlar›

Hastane kaynakl› MRSA infeksiyonla-

r› ile mücadele s›ras›nda infeksiyoncu-

lar›n ilgilenmesi gereken bir sorunun

daha gündeme geldiğine dikkat çekili-

yor: Toplumdan kazan›lm›ş MRSA in-

feksiyonlar›.

Toplumdan kazan›lm›ş MRSA infeksi-

yonlar›n›n Amerika’da ilk kez 1980’de

rapor edildiği ve çoğu izolat›n uzun

süreli bak›m evinde kalanlarda ve IV

ilaç bağ›ml›lar›nda saptand›ğ› bildirili-

yor. Toplumdan kazan›lm›ş MRSA in-

feksiyonlar› için risk faktörleri; yak›n

zamanda hastaneye yatma, diğer bir

hastaneden gelen hasta, daha önceki

antibiyotik kullan›m›, günlük bak›m

merkezindeki çocuklar, kardiyovaskü-

ler, pulmoner hastal›k, diyabet, malig-

nensi ve kronik deri hastal›ğ› gibi altta

yatan bir hastal›ğ› bulunmak olarak ta-

n›mlan›yor. Hapishanelerde, bak›mev-

lerinde ve spor aktivitelerine kat›lan

öğrenciler aras›nda MRSA salg›nlar›-

n›n ortaya ç›kt›ğ› bildiriliyor. Bilinen

bir predispozan risk faktörü olmadan

da toplumdan kazan›lm›ş MRSA olgu-

lar› görülebiliyor.

Bununla birlikte baz› otörlere göre IV

ilaç kullan›m› d›ş›nda toplum kökenli

MRSA için identifiye edilmiş risk fak-

törü yok.

Komplike olmayan deri ve yumuşak

doku infeksiyonlar› bir çok çal›şmada

toplumdan kazan›lm›ş MRSA vakalar›-

n›n çoğunu oluşturuyor. Ancak toplum-

dan kazan›lm›ş MRSA infeksiyonlar›

komplike olmayan deri ve yumuşak do-

ku infeksiyonlar›ndan ciddi sepsis ve

toksik şok sendromuna dek geniş bir

klinik spektrum içinde görülebiliyor.

Toplum kökenli MRSA izolatlar› sal-

g›nlara da yol açabiliyor. Salg›nlar ti-

pik olarak yak›n temastaki kişilerde de-

ri ve yumuşak doku infeksiyonlar›nda

kümelenmeler şeklinde. Bu kümelen-

meler IV ilaç kullananlarda, hapishane-

lerde, atletlerde ve homoseksüel ilişki-

si olanlarda rapor ediliyor.

Toplum kökenli

izolatlar hastane

izolatlar›ndan farkl›

olarak beta-laktam

antibiyotikler d›ş›n-

daki antbiyotiklere

duyarl› olma eğili-

mindeler. Diğer bir

farkl› yönleri top-

lum izolatlar›n›n

yeni bir metisilin

direnç geni elementi taş›yor olmalar›.

Genomik çal›şmalarda toplum kökenli

MRSA suşlar›n›n taş›d›klar› virülans

genlerinin diğer S. aureus suşlar›nda

mevcut olanlardan tamamen farkl› ol-

duğu rapor ediliyor. Toplum izolatlar›

MRSA için tipik risk faktörleri olma-

yan hastalarda görülüyor. Son olarak

toplum izolatlar›nda çocuklarda ciddi

pnömoni ve erişkinlerde deri ve yumu-

şak doku infeksiyonlar› ile ilişkili bir

sitotoksin virülans faktörü olan Pan-

ton-Valentine Lökosidin gibi olas› vi-

rülans faktörlerinin kodlanmas› hasta-

ne kökenli izolatlara göre daha fazla.

Toplum kökenli izolatlar› hastane kö-

kenli olanlardan ay›rt etmek için “Cen-

ters for Disease Control and Preventi-

on (CDC)” kriterleri kullan›l›yor. Bu

kriterlere göre toplum kökenli MRSA

tan›s›, ya ayaktan hastalarda ya da has-

taneye kabulün ilk 48 saati içinde kül-

tür pozitifliği olan hastalarda konuyor.

Hastada infeksiyondan önceki y›l süre-

since aşağ›dakilerden herhangi biri

sözkonusu olmamal›; hastaneye yat›ş,

bir bak›m evine, profesyonel bak›m

kuruluşu veya huzurevine kabul, diya-

liz ve cerrahi. Toplum kökenli MRSA

infeksiyonu tan›m› için ek olarak has-

tada kal›c› bir internal kateter ya da de-

riyi geçerek vücuda yerleştirilmiş t›bbi

bir cihaz olmamal›.

Toplumdan kazan›lm›ş MRSA infeksi-

yonu farkl› raporlarda değişik şekiller-

de tan›mlan›yor. Örneğin bir çal›şma-

da, kültür tarihinden önceki bir y›l için-

de, bir uzun süreli bak›m kuruluşunda

kalma, renal diyaliz, cerrahi ve hasta-

neye yatma öyküsü yoksa, herhangi bir

ayaktan ya da yatan hastada kültürle



60

50

40

30

20

10

01989 1991 1993 1995 1997

Dir

enç

Ora

n›

(%)

1999

MRSA YBÜ

MRSA YBÜ D›ş›

ABD’de y›llara göre MRSA oranlar› (NNIS verileri).

doğrulanm›ş MRSA infeksiyonu, top-

lumdan kazan›lm›ş MRSA infeksiyonu

olarak tan›mlan›yor. Belki de en fayda-

l› tan›mlama şeklinin MRSA kan dola-

ş›m› infeksiyonu vakalar›n› 3 kategori-

ye ay›rmak olduğu ifade ediliyor;

1. Hastanede meydana gelmiş (nozo-

komiyal) olanlar,

2. Sağl›k bak›m› ile ilişkili olanlar,3. Bu iki kategoriye uymayan ve bu ne-denle de toplumdan kazan›lm›ş olanlar.

Bu şemaya göre sağl›k bak›m› ile iliş-kili vakalar nozokomiyal olarak tan›m-lanm›yor bu vakalar;a. IV tedavi ya da yara bak›m› alm›şveya kan dolaş›m› infeksiyonundanönceki 30 gün içinde evde özel hemşi-re bak›m› alm›ş,b. Kan dolaş›m› infeksiyonundan ön-ceki 30 gün içinde IV kemoterapi al-m›ş ya da bir hemodiyaliz ünitesineveya hastaneye başvurmuş,c. Kan dolaş›m› infeksiyonundan önceki90 gün içinde bir akut bak›m hastanesi-ne kabul edilmiş,

d. Bak›m evi ya da uzun sü-reli bak›m evinde kalan va-kalar.

Bu tan›mla ilişkiliolarak toplumdankazan›lm›ş olgularhastaneye kabul edil-diği 48 saat içinde pozitifkültürü olan ve sağl›k ba-k›m› ile ilişkili olmayanolgular olarak tan›m-lan›yor.

Topluma MRSA ya-y›l›m›n›n çok say›damekanizmaya bağl›olduğu söyleniyor.Erken taburcu olanve/veya evde önem-li bak›m alan hasta-lar yoluyla nozo-komiyal MRSAsuşlar›n›n yay›l›m›-n›n yan›s›ra MRSA suşlar›ndan MSSAsuşlar›na genetik materyal transferiyleyeni MRSA suşlar› ortaya ç›kabiliyor.Gerçek toplumdan kazan›lm›ş patojenolarak MRSA’n›n yay›l›m›n›n yavaşad›mlarla gerçekleşmekte olduğu, çün-kü metisilin direncinin MSSA’ya ko-layca aktar›lamad›ğ› bildiriliyor.

Toplumda rapor edilen MRSA preva-lans› değişken ve bu değişkenlik fark-l› tan›mlamalar›n uygulanmas›na bağ-lan›yor.

Toplumdan kazan›lm›ş MRSA suşla-r›nda farkl› antibiyotik duyarl›l›k pa-

ternleri görülüyor. İzolatlar›n bir k›sm›nozokomiyal MRSA suşlar›na benzerdirenç paterni gösterirken diğer baz›suşlar sadece beta-laktam antibiyotikle-re direnç gösteriyor. Yap›lan çal›şmala-r›n çoğunda, hastane kaynakl› ya dasağl›k bak›m› ile ilişkili MRSA suşlar›-n›n aksine, toplum kaynakl› MRSA’lar-da heterojen bir antibiyotik duyarl›l›ğ›görülüyor ve bu suşlar›n bir k›sm› gli-kopeptidler d›ş›ndaki antibiyotiklerlede tedavi edilebiliyorlar. Hastane izo-latlar› çoklu antibiyotik direnci göste-rirken toplum izolatlar› beta-laktam an-tibiyotikler d›ş›ndaki antibiyotiklereduyarl› olma eğilimindeler. Ancak buinfeksiyonlar›n tedavisinde kullan›labi-lecek ajanlar klinik olarak test edilmiş

olmad›ğ› için etkinlik-leri bilinmiyor. Ayr›cadirenç gelişmesi konu-sunda da büyük bir

belirsizlik olduğuvurgulan›yor. Bu

nedenle spesifik birtedavi rehberi henüzmevcut değil. An-cak özellikle hasta-nede izlenmesi ge-reken ciddi infek-siyonu olan hasta-larda vankomisin,teikoplanin, line-zolid, quinopristin-

dalfopristin ve dap-tomisin gibi ajanlar›n

ak›lc› seçeneklerolabileceği bildi-riliyor.

Epidemiyolojik

paterni belirlemek

ya da her toplumda ortaya ç›kan trend-

leri izlemek için daha fazla veri gere-

kiyor. CDC, ortaya ç›kan bu problemi

hedef alan, öncelikli bir antibiyotik di-

renç sürveyans program› oluşturulma-

s›n› öneriyor.

Toplum kökenli MRSA salg›nlar›nda-

ki art›şa bağl› olarak CDC ayn› evde

yaşayanlar aras›nda MRSA yay›l›m›-

n›n önlenmesi için öneriler yay›nland›.

Buna göre pü direne olan yaralar›n ka-

pat›lmas›, ellerin s›k y›kanmas›, kişisel

eşyalar›n paylaş›m›ndan kaç›n›lmas›,



Tablo 4. MRSA yay›l›m›n›n kontrolün-de standart önlemler*

• Hasta s›v›lar› veya kontamine mater-

yallerle temastan sonra eldiven kulla-

n›m›na bak›lmaks›z›n eller y›kan›r.

• Hastayla temaslar aras›nda eldivenler

ç›kar›ld›ktan hemen sonra eller y›kan›r.

• Ayn› hasta üzerinde yap›lan işlemler

ve prosedürler aras›nda farkl› vücut

bölgelerinin çapraz kontaminasyonunu

önlemek için eller y›kan›r.

• Hasta veya hasta malzemeleriyle te-

mas ediliyorken eldiven kullan›l›r (te-

miz steril olmayan eldiven yeterlidir).

• Mukoza ya da bütünlüğü bozulmuş

deri ile temasta temiz eldivenler kulla-

n›l›r.

• Hasta vücut s›v›lar›n›n s›çramas›na yol

açabilecek prosedürler s›ras›nda göz-

lük ve maske tak›l›r.

• Hasta vücut s›v›lar›n›n s›çramas›na yol

açabilecek prosedürler s›ras›nda eldi-

ven giyilir (temiz, steril olmayan eldi-

ven yeterlidir).

• Tek kullan›ml›k “dispozbl” ekipman

kullan›l›r; ekipman t›bbi tehlike işaret-

li at›k kab›na at›l›r.

• Tekrar kullan›labilir ekipman›n uygun

olarak dekontamine edilene dek, diğer

bir hasta bak›m›nda kullan›lmad›ğ›n-

dan emin olunur.

• Hasta çevresinin günlük olarak anti-

septik solüsyonlarla temizlenmesi sağ-

lan›r.

• Hasta özel bir odada veya MRSA ön-

lemleri alt›ndaki diğer hastalarla ayn›

odada izole edilir.

• Eğer mümkünse hastalarla ilgili hiz-

metler, ayn› şift süresince infekte ve

infekte olmayan her iki hasta grubu

için ayn› personelin bak›m vermesini

gerektirmeyecek şekilde ayr›l›r.

• Steteskop, termometre, tansiyon aleti

ve yatak baş› komidin izole edilmiş

hastalara özel olarak kullan›l›r.

* Hastal›k Önleme ve Kontrol Merkezi (2003).

giysilerin s›cak suyla y›kanmas› ve

giysilerin havada kurutma yerine s›cak

kurutucuda kurutulmas› öneriliyor.

İnfeksiyon Dünyas›, MRSA sorununu

çeşitli yönleriyle ele alarak irdeledi.

Bu amaçla Prof. Dr. Volkan Korten,

Prof. Dr. Dilek Arman, Prof. Dr. Ser-

hat Ünal, Prof. Dr. Sercan Ulusoy ve

Doç. Dr. Arzu Topeli İskit’le görüştü.

Prof. Dr. Volkan Korten dünyada ve

ülkemizde MRSA oranlar›n›n dağ›l›-

m›n› ve kontrol yöntemlerini; Prof. Dr.

Dilek Arman yoğun bak›m infeksiyon-

lar›nda ve ventilatör ilişkili pnömonide

MRSA s›kl›ğ›n›; Prof. Dr. Serhat Ünal

ülkemizde MRSA sorunun boyutunu

ve ulusal düzeyde yap›lmas› gereken-

leri; Prof. Dr. Sercan Ulusoy MRSA

tedavisinde kullan›lan antibiyotikleri

ve bu antibiyotiklerin avantajlar›yla

dezavantajlar›n›; Doç. Dr. Arzu Tope-

li İskit YBÜ’lerde MRSA’n›n etkeni

olduğu infeksiyonlar› ve izolasyon ön-

lemlerinin önemini İnfeksiyon Dünya-

s›’na anlatt›.

�� Dünyada ve ülkemizde MRSAinfeksiyonlar›n›n yayg›nl›ğ› hakk›n-da bilgi verebilir misiniz? Ameri-ka’da, Avrupa’da ve dünyan›n diğerbölgelerindeki oranlar› nedir?

Volkan Korten Bu konuyla ilgili çok

güzel bilgiler var. Bir kere ülkeler ara-

s›nda çok farkl› rakamlar var. Ama ay-

n› ülke içinde de farkl› rakamlar var.

Amerika’da, yoğun bak›mlarda ve yo-

ğun bak›m d›ş›ndaki görülme s›kl›ğ›

da değişiyor. Amerika’da, son birkaç

y›l içinde hastane genelinde MRSA

oran› %30’lara ç›km›ş durumda. Hatta

yoğun bak›mlarda %40’lara, %50’lere

ulaşm›ş durumda. Avrupa’da ise Gü-

ney Avrupa ülkeleri, Akdeniz ülkeleri

ve İngiltere’de oranlar yüksek. Kuzeye

doğru gidildikçe düşüyor; Hollanda,

Danimarka gibi yerlerde %2-3 civar›n-

da iken, güney ülkelerinde bu rakamla-

r›n ülke genelinde %30’lara, 40’lara,

50’lere ç›kt›ğ›n› görüyoruz. Bizim ül-

kemizde ise yine farkl› yerlerde farkl›

rakamlar var ve büyük hastanelerde,

üçüncü basamak hastanelerde %30 ila

%70-80 aras›nda değişiyor. Ortalama

olarak %50’ler civar›nda diyebiliriz.

�� MRSA oran›n›n art›ş› ile antibi-yotik kullan›m› aras›nda bir ilişkivar m›?

Volkan Korten Tabii var. Genel ola-

rak antibiyotik kullan›m›n›n ve baz›

antibiyotiklerin özellikle MRSA infek-

siyonlar›n› art›rd›ğ›n› biliyoruz. Yo-

ğun olarak sefalosporinlerin kullan›l-

mas›, baz› anti-anaerobik antibiyotik-

lerin kullan›lmas› MRSA oran›n› art›-

r›yor. Böyle bir ilişki olduğunu genel

olarak söyleyebiliriz.

�� Kuzey Avrupa’da MRSA oran-lar›n›n düşük olmas›n›n nedenlerinedir?

Volkan Korten Bu ülkelerde hem çok

daha ak›lc› bir antibiyotik kullan›m›

söz konusu hem de infeksiyon kontrol

önlemleri çok daha iyi durumda. Çün-

kü bir kere mikroorganizman›n ortaya



Tablo 2. MRSA’n›n etken olduğu infeksiyonlarda kullan›lan antibiyotikler

FDA onayl› Majör yan etkileriİlaç S›n›f Ticari isim Uygulan›ş yolu endikasyon Doz (erişkin) (risk faktörü)

Vankomisin Glikopeptid Vankomisin HCI IV Pnömoni, 2 x 1 g/gün “Red man”

Vancomycin-DBL Bakteremi, 4 x 500 mg/gün sendromu

Vancocin-CP Kemik eklem (infüzyon h›z›)

Vancorin infeksiyonlar›,

Endokardit

Teikoplanin Glikopeptid Targocid IV, IM Onay› yok İnfeksiyon Hipersensitivite,

bölgesine ateş

göre farkl›

Linezolid Oksazolidinon Zyvoxid IV, PO Pnömoni, 2 x 600 mg/gün Kemik iliği

Deri/yumuşak supresyonu

doku infeksiyonu (doz ve süre)

Quinopuristin- Streptogramin Synercid* IV Deri/yumuşak 3 x 7.5 Artralji/myalji

dalfopristin doku infeksiyonu mg/kg/gün (> %20),

injeksiyon

bölgesinde

reaksiyon

(%10-70)

Daptomisin Siklik Cubicin* IV Deri/yumuşak 1 x 4-6 Miyopati

lipopeptid doku infeksiyonu mg/kg/gün (doz bağ›ml›)

* Ülkemizde ticari preparat› yok.

ç›kmas› değil, onun hastane içinde da-

ğ›l›m› da önemli. Bu ülkeler bunu ol-

dukça iyi bir şekilde önleyebiliyorlar.

�� Gelişmiş bir ülke olmas›na rağ-men İngiltere’de MRSA oran›n›nyüksekliği nas›l aç›klanabilir?

Volkan Korten Çok farkl› nedenleri

olabilir. İngiltere’de yak›n zamana ka-

dar, o kadar yüksek değildi. Fakat çok

daha s›k› kontrol önlemleriyle en az›n-

dan İskoçya’da ve İngiltere’nin diğer

baz› kesimlerinde bu oranlar›n azalt›la-

bildiğini görüyoruz. Bazen bu klonlar›n

yani MRSA klonlar›n›n özellikleri de

bunda rol oynayabiliyor. Baz› klonlar

yay›l›mda daha başar›l› olabiliyorlar,

daha hakim hale gelebiliyorlar. Ama

İngiltere’deki dinamiklerin ne olduğu-

nu çok net olarak kestiremesek bile ba-

z› yerlerde iyi kontrol edilebildiğini

söyleyebiliriz. Nedenlerini kesin olarak

bilemiyoruz. Klonal özellikler olabilir.

��Ülkemizde MRSA sorununun bo-yutu nedir?

Serhat Ünal Stafilokoklar hangi in-

feksiyonlar›n öncelikli etkenidirler?

Bu soruya cevap arad›ğ›m›zda; cerrahi

alan infeksiyonlar›nda zaten infeksiyo-

nun doğas› gereği her zaman stafilo-

koklar birinci s›rada olmaktad›r. Son

y›llarda stafilokoklar özellikle intrave-

nöz kateteri olan kişilerde kateter iliş-

kili sepsis vakalar›nda ve yine nozoko-

miyal pnömonilerde gram negatif bak-

terilerin önüne geçme eğilimindedir-

ler. Bu Avrupa’da pek çok çal›şmada

gösterilmiştir. Ayr›ca yine nötropeni

ateş hastalar› takip edildiğinde de yani

hastane infeksiyonu olsun olmas›n,

nötropeni ateş grubunda da gram pozi-

tif kokal infeksiyonlar›n daha ön plan-

da olduğu izlenmektedir.

Ülkemizde de, hangi infeksiyonlarda

stafilokokun ne kadar s›k olduğuna da-

ir çok çal›şma bulunmamakla beraber,

stafilokoklar›n günlük pratiğimizde

çok s›k karş›m›za ç›kt›ğ›n› biliyoruz.

Ve yine ülkemizde değişik hastaneler-

de yap›lan çal›şmalarda izole edilen

stafilokoklar›n metisiline dirençli olma

oranlar›, hastanenin büyüklüğü ve eği-

tim hastanesi yap›s›nda olup olma-

makla ilgili olmak üzere pek çok hasta-

nede %35-40’lar›n üzerinde değerlere

ulaşm›şt›r. Hele hele büyük eğitim has-

tanelerinde MRSA oran›n›n %60’lara

ulaşt›ğ› yerler vard›r. Ben sanm›yorum

ki, ülkemizde 200-250 yatağ›n üzerin-

de olup da MRSA oran› %30-35’in al-

t›nda olan bir hastane olsun.

Sonuçta stafilokoklar, özellikle S. au-reus çok s›k olarak infeksiyon etkeni

olarak karş›m›za ç›kmaktad›r. Ve ül-

kemizde hastane infeksiyonu etkeni

olarak değişik infeksiyonlarda izole

edilen stafilokoklar›n metisiline di-

rençli olma oranlar› çok yüksektir. Ya-

ni MRSA problemi dünyan›n pek çok

ülkesinde olduğu gibi ülkemizde de

önemli bir problemdir. Nas›l bir prob-

lem? Bir; hastane infeksiyonlar›nda et-

ken olarak S. aureus çok s›k karş›m›za

ç›k›yor. İki; hastane infeksiyonu etke-

ni S. aureus’lar›n önemli bir k›sm› me-

tisiline dirençli. Metisiline dirençli ol-

duğu için vankomisin kullan›r hale

gelmişiz ve dünyan›n değişik ülkele-

rinde vankomisine dirençli S. aureusda bildirilmiş.

��Yoğun bak›m ünitelerinde MRSAs›kl›kla hangi infeksiyonlar›n etkeni-dir?

Dilek Arman Bu soruyu iki şekilde

yan›tlayabilirim. Etken olarak sapta-

nan S. aureus suşlar›n›n s›kl›kla hangi

infeksiyonlarda metisilin dirençli ol-

duğu şeklinde ele al›rsak, infeksiyon-



“Tespit et veyok et” politika-sıyla MRSA oran-ları azaltılabilir.

Ülkemizde MRSA oranlarını azalt-mak veya kontrol altına almak içinneler yapılmalıdır?

��Sadece MRSA oranlarını değil tümhastane infeksiyonlarını azaltmak içinkullanılan yöntemler buna da uygula-nabiliyor. Bunların başında kesinlikleakılcı antibiyotik kullanımı geliyor.İkincisi ise taşıyıcılar: hasta ve sağlıkpersoneli. Tespit edemediğimiz kolo-nizasyon edebildiğimizden çok dahafazla. Hastane veya sağlık kuruluşu ta-şıyıcılara yönelik aktif bir program uy-gulamaya karar verirse, MRSA oranla-rını azaltmak mümkün olabiliyor.Özellikle yoğun bakım ünitelerindeveya MRSA infeksiyonlarının fazla gö-rüldüğü ünitelerde taşıyıcıların tespiti,infeksiyon çıkmadan önce kolonizeolmuş vakaların tespiti ve bunlarınizolasyonu ile çok önemli başarılar el-de edilebiliyor. ’Tespit et ve yok et’politikası bir çok yerde kullanılabili-yor. Bunu yaparken mutlaka izolas-yon imkanlarının ve personelin yeter-li olması lazım. Bence Türkiye’dekioranların yüksek olması ve düşürüle-memesinin başında personel eksikliğive beraberinde varolan personelineğitim eksikliği geliyor. Kontrol altınaalmak hedefleniyorsa, olanakların ye-terli olduğu durumda bu yapılmaya-cak bir şey değil. Biz de kontrol altınaalmayı hedefliyoruz ama öncelikle yo-ğun bakımlarımızın fizik koşullarınınbiraz daha düzelmesi gerekiyor. Eğerfizik koşulları düzeltmezseniz prog-ramların da başarıya ulaşma olasılığıdüşük. Personelle ilgili koşulların enbaşında ise hasta hemşire oranı geli-yor. ’Tespit et ve yok et’ politikasınıuygulayabilmeniz ve programın başa-rıya ulaşabilmesi için bunu yapacak,uygulayacak ekibin, hemşirenin veizolasyon odalarının olması gerekiyor.

Prof. Dr. Volkan Korten

lar aras›nda ay›r›m yapabilmek son de-

rece güç. Çünkü yoğun bak›mlar anti-

biyotik kullan›m›n›n en yoğun olduğu

hastane k›s›mlar› olup, antibiyotik kul-

lan›m› ile MRSA s›kl›ğ› aras›nda s›k›

bir ilişki söz konusudur. Dolay›s› ile

yoğun bak›m üniteleri MRSA infeksi-

yonlar›n›n en s›k görüldüğü hastane

k›s›mlar›d›r. Bizim çal›şt›ğ›m›z üni-

versite hastanesi yoğun bak›m ünitele-

rinde karş›laş›lan S. aureus’lar›n

%90’›ndan fazlas›n›n metisilin direnç-

li olduğunu söyleyebilirim. Ülkemiz-

deki diğer pek çok yoğun bak›m ünite-

sinde de benzer bir durum söz konusu-

dur. Soruyu diğer şekli ile yan›tlamak

gerektiğinde ise, az önce söylediğim

gerçekten yola ç›karak yoğun bak›mda

s›kl›kla S. aureus’un etken olduğu in-

feksiyonlar hangileridir diye düşün-

mek gerekli. Yoğun bak›m ünitelerin-

de yatan hastalarda gerek altta yatan

hastal›klar, gerekse çok say›daki inva-

ziv uygulamalar›n oluşturduğu risk ne-

deni ile farkl› bölgelerde gelişen çeşit-

li infeksiyonlarla karş›laşmaktay›z.

Bunlardan kimi zaman karş›laş›labilen

bas› yaralar› da dahil olmak üzere cilt

yumuşak doku infeksiyonlar›nda

MRSA’n›n oldukça s›k karş›laş›lan bir

etken olduğunu biliyoruz. Cerrahi kesi

infeksiyonlar›, vasküler girişim bölge-

si infeksiyonlar› bu grupta say›labilir.

Özellikle trafik kazalar› sonras›nda uy-

gulanan ortopedik yabanc› cisim in-

feksiyonlar› yine ilk planda MRSA’y›

etken olarak düşündüğümüz infeksi-

yonlard›r. Tabii ki kateter ilişkili bak-

teremilerde de MRSA’n›n saptanan ilk

üç etkenden biri olduğunu da söyle-

mek gerekli.

�� Ayn› soruya sizin eklemek istedi-ğiniz bir husus var m›?

Arzu Topeli İskit Yoğun bak›m ünite-

lerinde vasküler kateterizasyon gibi in-

vaziv girişimlerin daha fazla uygulan-

mas› nedeniyle kateter ilişkili kan do-

laş›m› infeksiyonlar› s›k görülür. Bu-

nun yan›nda, yoğun bak›m ünitelerin-

de en s›k görülen infeksiyon ventilatör

ilişkili pnömonidir. Dolay›s›yla, dahili

yoğun bak›m ünitelerinde MRSA, en

s›k kateter ilişkili kan dolaş›m› infeksi-

yonlar›nda ve ventilatör ilişkili pnö-

monide etkendir.

��MRSA infeksiyonlar›n›n s›kl›ğ›yoğun bak›m ünitesinin özelliğinegöre ne gibi farkl›l›k gösterir?

Dilek Arman Yukar›da say›lan infek-

siyon tablolar›n›n daha s›k görülebile-

ceği cerrahi yoğun bak›m ünitelerinde

MRSA’n›n daha s›k etken olmas› bek-

lenebilir. Ancak asl›nda MRSA s›kl›ğ›

o ünitedeki hasta tipinden çok, infeksi-

yon kontrol önlemlerinin etkinliği ile

ilişkilidir. Günümüzde, yoğun bak›m

ünitelerinde etkin infeksiyon kontrolü-

nün sağlanamad›ğ› durumlarda MRSA

ile salg›nlar gelişebildiğini görüyoruz.

Hastane salg›nlar›n›n tipik özelliği ola-

rak da o ünitede görülebilen her tür in-

feksiyona neden olabilmekte. Nöroşi-

rürji yoğun bak›m ünitesinde santral

sinir sistemi dahil tüm cerrahi alan in-

feksiyonlar› ön plana ç›kabilirken, da-

hiliye yoğun bak›m ünitesinde pnömo-

ni ve bakteremilerin etkeni olarak kar-

ş›m›za ç›kabilir. Bu özellikle hastane

personelinin el y›kama al›şkanl›ğ› ile

oldukça ilişkili bir durum. Çünkü has-

ta bak›m› s›ras›nda personelin elinde

geçici floraya yerleşen S. aureus elle-

rin dezenfeksiyonu sağlanmad›kça 3

saat süre ile diğer hastalara bulaşt›r›la-

bilmektedir.

��Stafilokok maceras›nda metisilindirenci son nokta m›d›r? Yoksa bumaceran›n devam› var m›?

Serhat Ünal 1940’l› y›llarda penisili-

nin klinik kullan›ma girmesiyle bilim

dünyas› stafilokoklara karş› büyük bir

başar› kazand› ve penisilinle stafilo-

koklar öldürülebildi. Ancak k›sa bir

süre sonra stafilokoklar beta-laktamaz

salg›layarak penisiline direnç kazand›.

Buna karş›l›k olarak beta-laktamazlar-

dan etkilenmeyen metisilin geliştirildi.

Metisilin tedavide başar›yla kullan›ld›.

1960’l› y›llara gelindiğinde stafilokok-

lar farkl› bir mekanizmayla metisiline

karş› direnç kazand›. Metisilin dirençli

S. aureus bir sorun olarak ortaya ç›kt›.

MRSA suşlar›na karş› glikopeptid an-

tibiyotikler tedavide kullan›lmaya baş-

land›. Ve uzun y›llar, 1980’li y›llara

kadar glikopeptidlerle stafilokokal in-

feksiyonlar tedavi edildi. Ancak doğa-

n›n kanunu değişmiyor. Mikroorganiz-

malar› öldürmeye çal›şt›ğ›m›zda, mik-

roorganizmalar bundan kurtulacak yo-

lu bir şekilde buluyorlar. Bu kural›n

doğal sonucu vankomisine dirençli

stafilokoklard›r ve bugün gündemimi-

ze gelmiştir.

�� Toplumdan kazan›lm›ş MRSAinfeksiyonlar›n›n öneminden bahse-der misiniz?

Volkan Korten Toplumdan kazan›l-

m›ş MRSA infeksiyonlar› özellikle ço-

cuklarda ciddi cilt ve yumuşak doku

infeksiyonlar› ve pnömoniler şeklinde

kendini gösterebiliyor. Yaln›z bunlar

hastanelerdekilerden çok daha farkl›

klonlar. Genin toplumda çok başar›l›

olmuş hastal›k yapan izolatlara geçme-



si sonucu oluşan suşlar. O nedenle de

hastanelerdekilerden çok farkl›lar.

Hem antibiyotik dirençleri aç›s›ndan

hastanedekilerden çok farkl›, hem de

oldukça sald›rgan olabiliyorlar. Top-

lumdan kazan›lm›ş MRSA, zaten bir-

çok ülkede çok ciddi oranlara ulaşm›ş

durumda. Örneğin Amerika’da Teksas

Eyaleti’nde bu oranlar çok yüksek. Bu

bir süreç meselesi. Zaman içinde bun-

lar›n artacağ›n› bekliyoruz. Tabii ki,

d›şardan gelen hastalarda bu infeksi-

yonlar›n tan›nmas› çok önemli. Aksi

takdirde metisilin duyarl› izolatlara

verdiğiniz antibiyotikler bunlara etkili

olmad›ğ› için sonuçlar› da çok kötü

olabiliyor. Onun için bu izolatlar›n tes-

piti ve toplumda yay›ld›ğ›n›n bilinme-

si, bunlarla uğraşmak aç›s›ndan son

derece önemli. Şiddetli cilt ve yumu-

şak doku infeksiyonlar› ve çocuklarda

görülen pnömonilere yol açan izolatlar

çok dikkatle incelenmeli. Nerde sap-

tanm›şsa o bölgedeki epidemiyolojisi

iyi takip edilmeli ki, bu hastalar› teda-

vi eden kişiler uyar›labilsin.

�� Toplumdan kazan›lm›ş MRSAinfeksiyonlar›n›n hastaneden kaza-n›lm›ş MRSA infeksiyonlar›ndanfark› nedir?

Volkan Korten Yapt›klar› infeksiyon-

lar çok farkl› ve hastane d›ş›ndaki

MRSA’lar baz› virülans faktörleri içe-

riyorlar. Bunlar›n baş›nda da “panton

valentin lökosidin (PVL)” denilen bir

toksin geliyor. Çoğu bunu içeriyor.

Çok şiddetli hastal›k yapma eğilimin-

deler. Zaten direnç geninin üstüne atla-

d›ğ› S. aureus omurgalar› özellik ola-

rak çok şiddetli hastal›k yapma eğili-

minde. Bir de bu şekilde antibiyotik

direnci olmas› bunlar› oldukça tehlike-

li mikroorganizmalar haline getiriyor.

Şu ana kadar ülkemizde böyle bir so-

run saptanm›ş değil. Onun için diğer

ülkelerin tecrübelerinden faydalan›la-

rak bu tür izolatlara yönelik olarak

doktorlar›n bilinçlendirilmesi, bu va-

kalar›n iyi bir epidemiyolojik analizi-

nin yap›lmas› ve topluma bilgi veril-

mesi çok önemli olacakt›r.

Toplum kaynakl› MRSA’lar hastane-

lere ulaş›p orada da salg›n yapabiliyor-

lar. Ama henüz bu çok nadir. Bak›m

evlerinde görülenler daha çok hastane

kökenli izolatlar. Çünkü oradakiler

hastanelere çok s›k yat›p ç›kan insan-

lar. Toplum kökenli MRSA daha çok

toplumda başlay›p acil servislere gelen

cilt ve yumuşak doku infeksiyonlar›,

pnömoniler tarz›nda kendini gösteri-

yor şu aşamada.

�� Ciddi MRSA infeksiyonlar›ndakombinasyon tedavisi gerekir mi?Hangi durumlarda hangi kombinas-yonlar yap›labilir?

Sercan Ulusoy MRSA infeksiyonla-

r›nda kombinasyon tedavisi en tart›ş-

mal› ve netleşmemiş konulardan bir ta-

nesi. San›yorum, böyle olmas›nda te-

davi seçeneklerinin çok k›s›tl› olmas›

ve ciddi MRSA infeksiyonlar›nda te-

daviye rağmen mortalitenin oldukça

yüksek olmas› nedeniyle, yeni aray›ş-

lar veya çareler bulma çabas› içine gir-

memizin etkisi çok fazla. Kombinas-

yon tedavileri ile ilgili çal›şmalar var

ama, bu çal›şmalarda farkl› tekniklerin

ve kriterlerin, ayr›ca çok farkl› kombi-

nasyon rejimlerinin denenmesi sağl›k-

l› ve net sonuçlara var›lmas›n› engelli-

yor. Ayr›ca, bu çal›şmalar genellikle

küçük çal›şmalar. Hasta popülasyonla-

r› farkl›, yöntemler farkl›, çal›ş›lan in-

feksiyon tipleri farkl›. Üstelik, kombi-

nasyon tedavilerinin hiçbir yarar›n›n

olmad›ğ›n› ileri süren çal›şmalar›n da

bulunmas› doğal olarak kafalar› iyice

kar›şt›r›yor. MRSA infeksiyonlar›n›n

kombine tedavisi ile ilgili çal›şmalar›n

büyük çoğunluğu, vankomisine rifam-

pisin, aminoglikozid veya fusidik asit

eklenerek yap›lan çal›şmalar. Klinik



MRSA geç gelişenhastane kökenlipnömonilerde ensık üç etkenden

biridir.Ventilatör ilişkili pnömoni etyolojisin-de MRSA’nın yeri ve önemi nedir?

��MRSA özellikle 5. gün ve sonrasın-da gelişen hastane kökenli pnömoni-lerde en sık üç etkenden bir tanesidir.Tüm dünyada ortalama %20-30 ara-sında etken olduğu kabul edilir. Ülke-mizde yapılan çalışmalarda da benzersıra ile %12-54 VİP olgusunda etkenolduğu görülmektedir. Sözünü etti-ğim dağılım sınırlarının genişliği has-taneler, hatta hastane içindeki değişikbirimler arasında etken dağılımındafarklılık olabileceğinin göstergesidir.S. aureus infeksiyonu için risk oluştu-ran koma, kafa travması, SSS cerrahi-si, diabetes mellitus, renal yetmezlikgibi patolojilerin söz konusu olduğuhastalarda ve özellikle de pnömonigelişmeden önceki dönemde antibi-yotik uygulanmış ise etken olarakMRSA akla gelmelidir. Önemi konusuVİP’in %30-70’e ulaşabilen kaba mor-talite oranları yanısıra, MRSA’nın am-pirik tedavide sıklıkla seçilen gram-negatiflere etkili beta laktam grubuantibiyotikler ile tedavi edilememesi;diğer yandan da antibiyotiklerin akci-ğer dokusuna ulaşmasındaki güçlüknedeni ile etkin olması beklenen te-davi ajanları ile de başarısızlık yaşana-bilmesi ile ilgilidir. Bu anlamda vanko-misin tedavi başarısızlığını sıkça yaşa-dığımız bir antibiyotik. Teikoplaninise farmakokinetik ve farmakodinamiközellikleri göz önüne alınarak ve diğerantibiyotikler için önerildiği gibi yük-sek dozlarda uygulandığında başarısağlamakta. Yakın zamanda ülkemiz-de kullanıma giren linezolid ise van-komisin ile karşılaştırmada ölümüazaltıyor; başka bir deyişle yaşam kur-tarıcı özellikte olduğu söylenebilir.

Prof. Dr. Dilek Arman

pratikte kombinasyon tedavisine s›kça

başvurduğumuz durumlara örnek ola-

rak prostetik kapak veya başka bir

prostetik materyal varl›ğ›nda gelişen

stafilokokal endokardit tedavisini ve-

rebilirim. Çok iyi bilindiği gibi, bu du-

rumlarda vankomisin ile rifampisin

kombinasyonunu tercih ediyoruz. Bu-

na gentamisin eklenmesini önerenler de

var ama koşul değil. Ancak prostetik

kapak endokarditlerinde MRSA’dan zi-

yade MRSE’nin söz konusu olduğunu

da vurgulamakta yarar var. Benzer uy-

gulamay› MRSA veya MRSE menen-

jitlerinde de yap›yoruz. Ancak, MRSA

endokarditinde vankomisin ve rifam-

pisinin kombine kullan›m›n›n, tedavi

başar›s›zl›ğ› ve yavaş klinik yan›ta yol

açt›ğ›n› bildiren birkaç çal›şman›n ol-

duğunu da belirtmek isterim. Kombi-

nasyon tedavisinin s›kça uyguland›ğ›

durumlardan bir tanesi de MRSA’ya

bağl› kronik osteomiyelit tedavisi.

Gerçekten, duyarl› kökenler söz konu-

su olduğunda siprofloksasin ve rifampi-

sin kombinasyonunun çok başar›l› oldu-

ğunu biliyoruz. Ama, günümüzde ne ya-

z›k ki, kinolon duyarl› MRSA’ya rastla-

mak çok zor. Benzer şekilde, fusidik

asitli kombinasyonlar da var ve kombi-

ne tedavide iyi sonuçlar al›nd›ğ›na iliş-

kin yay›nlara rastl›yoruz. Son zamanlar-

da quinopristin/dalfopristin ile rifampi-

sin kombinasyonunun MRSA’da etkili

olduğunu bildiren yay›nlar okuyoruz.

Yine bir lipopeptid olan daptomisinin

aminoglikozit ve oksasilin ile kombi-

nasyonlar›n›n MRSA’ya sinerjisitik ol-

duğunu gösteren çal›şmalar da var. An-

cak, bildiğiniz gibi gerek quinopris-

tin/dalfopristin, gerekse daptomisin ül-

kemizde ruhsatl› değiller.



MRSA infeksiyonlarının kontrolü içinulusal bir politika belirlenmeli midir?Bu konuda neler yapılabilir?

��Şimdi MRSA sorunu, bu kadar ciddiolunca hastanelerin tek tek belli politi-kalar üreterek, MRSA ile savaşmaları birkere şarttır. Ancak yeterli midir? Yeterlideğildir. Bazı ülkelerde örneğin,ABD’de, son yıllarda İngiltere’de MRSAsorunu, ulusal bir sorun olarak algılan-mış ve ulusal boyutta politikalar üretil-meye çalışılmıştır. Aslında bu ülkelerdehastane infeksiyonu kavramı uzun yıllarönce yerleşmiş ve bu konuda ulusal bo-yutta alınacak tedbirler oturtulmuştur.Bunun üzerine MRSA’yı gündemde tu-tarak, ulusal bir problem haline getire-rek MRSA’ya özel konumlandırma dagündemdedir.

Bizim ülkemizde MRSA kontrolü içinulusal bir politika belirlenmeli midir?Bir kere MRSA’nın kontrolünden biradım önceye geliyorum; hastane in-feksiyonlarının kontrolü ve önlenmesiiçin bütün hastanelerde uygulanacakkurallar belirlenmeli, ulusal tedbirleralınmalıdır. Bundan neyi kastediyo-rum? Ülkemizde tek tek hastanelerdeher hastanenin kendi özelliklerine gö-re, kendi çapında hastane infeksiyonla-rıyla uğraşan gruplar vardır; klinik mik-robiyoloji ve infeksiyon hastalıkları uz-manları, klinik mikrobiyologlar, hasta-ne idarecileri, eczacılar, merkez labora-tuvarlar, idareciler bilinen standart ça-lışma yöntemleriyle bu konunun içeri-sine girmiş durumdadır. Kendi tarama-larını, sürveyanslarını yapıp probleminboyutlarını belirleyip, bunun çözümü

için tedbirler alma çabasında olduğu-nu bildiğim pek çok hastane var. Amabunu bir bütünlük içerisinde, belli birsistem dahilinde ülke çapında yapmakgerekliliği var. Bu amaçla örneğin ABDkendi “National Nosocomial InfectionSurveillance (NNIS)” sistemini kur-muştur. ABD’de hastaneler hastane in-feksiyonlarını ortak bir program aracı-lığı ile takip etmekte ve bütün bilgilerbir merkezde birikerek ülke çapında di-renç problemi, hastane infeksiyonuproblemi takip edilebilmektedir. Bu türbenzer programlar Avrupa’nın hemenhemen bütün ülkelerinde vardır. Vehatta Helix adlı bir program aracılığıile Avrupa çapında direnç ve antibiyo-tik kullanımı takip edilerek, bir politikaüretilmeye çalışılmaktadır. Helix Avru-pa’da değişik ülkelerde kullanılan has-tane infeksiyonu kayıt ve takip progra-mıdır. İşte bütün bunlardan yola çıka-rak ülkemizde de en azından büyükeğitim hastanelerinde kullanılan ortakbir takip programı aracılığıyla “Direnç-li mikroorganizmaların durumu nedir?Ne yöne gitmektedir? Ne kadar art-maktadır? Bunlara karşı kullanılan anti-biyotiklerin kullanım politikaları neler-dir? Ne kadar miktarda, nasıl kullanıl-maktadır?” bütün bunlar ortak takipedilmeli ve ortak kurallar zinciri gün-deme getirilmelidir.

MRSA infeksiyonlarının kontrolü içinulusal bir politika belirlenmeli midir?Sorunuza tekrar dönecek olursam, evetbelirlenmelidir. Bu konuda neler ya-pılabilir özetlemeye çalıştım. Ortaktakip programları mutlaka uygulan-malıdır.

Prof. Dr. Serhat Ünal

Bazı ülkelerde; örneğin ABD’de, sonyıllarda İngiltere’de, MRSA sorunu

ulusal bir sorun olarak algılanmış veulusal boyutta politikalar üretilmeye

çalışılmıştır.

Sözün k›sas›, biraz önce değindiğim

klasik endikasyonlar›n d›ş›nda kombi-

nasyon tedavileri hakk›nda çok olumlu

şeyler söylemek maalesef olas› değil.

Literatürdeki değişik kombinasyonlar›n

başar›l› olabildiğine ilişkin yay›nlar, az

say›l› olgu sunumlar›ndan öteye gitmi-

yor. Bence MRSA’ya karş› kombinas-

yon tedavilerinden ziyade, bu bakterile-

re çok daha etkili yeni ajanlardan bek-

lentilere sahip olmak daha yerinde olur.

�� Hangi durumlarda MRSA’yayönelik ampirik tedavi uygulanmal›ve hangi antibiyotikler tercih edil-melidir?

Sercan Ulusoy MRSA infeksiyonlar›-

n›n önemini ve mortalitesinin yüksek-

liğini çok iyi biliyoruz. O nedenle

MRSA kuşkusu olan ciddi infeksiyon-

larda kültür sonucunu beklemeden en

k›sa zamanda ampirik tedaviye başla-

mak gerekir. Bunlar aras›nda baktere-

mi ve endokarditler, kateter infeksi-

yonlar›, sepsis, pnömoni, osteomiyelit,

komplike deri yumuşak doku infeksi-

yonu gibi tablolar› saymak mümkün.

Glikopeptidler daha geniş bir onayl›

endikasyon alan›na sahipler. Her iki

glikopeptidin de BOS’a geçişleri kötü

ama, teikoplaninin geçişi daha da za-

y›f. Son zamanlarda teikoplaninin

santral sinir sistemi infeksiyonlar›nda

kullan›m› ile ilgili yay›nlar artmaktay-

sa da, menenjitlerde ve belki doz soru-

nundan dolay› MRSA endokarditleri-

nin tedavisinde vankomisini ön planda

düşünmek gerektiğini söylemem la-

z›m. Ama bunun d›ş›ndaki endikas-

yonlarda ki, buna febril nötropeni de

dahil, biraz evvel sözünü ettiğim avan-



Ülkemizde MRSA tedavisinde kulla-nılan antibiyotiklerin anahatları ileavantaj ve dezavantajları nelerdir?

��MRSA’ya bağlı infeksiyonların tedavi-sinde daha önce de belirttiğim gibi seçe-neklerimiz çok kısıtlı. Her şeyden öncebeta-laktamları kesinlikle kullanamıyoruzçünkü, bu bakteriler tüm beta-laktamla-ra dirençli. Ayrıca, kinolonlar, makrolitler,linkozamitler, aminoglikozitler, kloramfe-nikol, tetrasiklin gibi diğer antibiyotikgruplarının çoğuna da dirençli oluyorlar.Dolayısıyla, özellikle MRSA’ya bağlı sep-sis, bakteremi ve endokardit, pnömonigibi ciddi infeksiyonlar söz konusu oldu-ğunda elimizde tek seçenek olarak van-komisin ve teikoplanin gibi glikopeptid-ler varken, bunlara bir de bir kaç ay ön-ce ülkemizde yeni kullanıma giren oxa-zolidinonlar grubundan linezolid eklen-di. Gilopeptidler bakterisidal ama beta-laktamlara oranla yavaş öldüren antibi-yotikler. Ama MRSA söz konusu oldu-ğunda beta-laktamları kullanamadığımıziçin zorunlu olarak kullanıyoruz. Vanko-misin, yaklaşık 50 yıldır kullanılan dahaeski bir ajan. Doğal olarak bununla ilgilidaha fazla sayıda çalışma var. Bir başkadeyişle vankomisin hakkında daha fazlabilgiye sahibiz demek mümkün. İnfeksi-yonun tipine göre doz değişiklikleri gös-termiyor. Yani dozu standart ve yüklemedozu gerektirmiyor. Buna karşın, potan-siyel nefrotoksik bir ajan ve özellikle am-foterisin B, aminoglikozit gibi birçok ilaç-la kombine edildiğinde nefrotoksisitesidaha da artıyor. Ayrıca nörotoksisite,red-man sendromu gibi başka yan etki-leri de var. Üstelik, serum ilaç düzeyininizlenmesi gerekiyor. Sadece damariçiyoldan ve yavaş infüzyon şeklinde kulla-nabiliyorsunuz. Özellikle uzun tedavi ge-rektiren durumlarda evde tedaviye uy-gun değil. Teikoplanin, vankomisine gö-re daha yeni bir glikopeptid olmasınakarşın yaklaşık 20 yıldır kullanımda. Bu-

güne kadar yapılan çalışmalar ve dene-yimler gösteriyor ki, en az vankomisinkadar klinik etkinliğe sahip. Üstelik hemİM, hem de İV kullanım olanağına, dola-yısıyla evde tedavi şansına da sahibiz.Bolus tarzında uygulanabiliyor olması dabir avantaj. Serum ilaç düzeylerinin özeldurumlar dışında izlenmesine de gerekyok. Nefrotoksik değil ve genel olarakyan etkileri açısından da vankomisinegöre çok daha avantajlı. Çok daha fazlalipofilik olduğundan çok daha iyi dokuve hücre penetrasyonuna sahip. Ancak,standart bir dozu olmayıp infeksiyonunciddiyeti ve tipine göre dozlama farklılık-ları gösteriyor. Üstelik, yine infeksiyonuntipine göre değişen ve birkaç gün sürenyükleme dozları ve ardından idame doz-ları gerekiyor. Ayrıca, koagülaz negatifstafilokoklara etkinliği vankomisinden da-ha az.

Oxazolidinonlar grubundan olan ve ül-kemizde yeni kullanma giren linezolidMRSA infeksiyonlarında yeni bir seçe-nek. Gram pozitif bakterilere, dolayısıy-la MRSA’lara da çok etkili bir ajan.%100 civarındaki biyoyararlanımı daçok çarpıcı. Oral kullanılabiliyor olmasıglikopeptidlere göre büyük bir avantaj.Klinik öncesi çalışmalarında MRSA’yabağlı ciddi infeksiyonlarda çok etkili ol-duğunu görüyoruz. Özellikle, nozoko-miyal pnömonilerde vankomisine göreanlamlı klinik başarı ve hayatta kalmaoranları sağlamakta. Ülkemizde onaylıendikasyonları arasında toplum veyahastane kökenli pnömoniler, komplikeyada komplike olmayan deri-yumuşakdoku infeksiyonları var. MRSA’ya bağlıdaha bir çok infeksiyonun tedavisindeklinik çalışmaları devam etmekte ve so-nuçlar oldukça başarılı gözükmekte.Uzun süreli kullanımda ortaya çıkantrombostopeni dışında da çok önemlibir yan etkisi gözükmüyor. Kısacası,MRSA infeksiyonlarında çok iyi bir se-çenek olduğunu söyleyebilirim.

Prof. Dr. Sercan Ulusoy

MRSA’ya karşı elimizde üç seçenekvar: Vankomisin, teikoplanin ve

linezolid.

tajlar göz önüne al›nd›ğ›nda teikopla-

ninin daha iyi bir seçenek olduğunu

düşünüyorum. Kronik osteomiyelitler-

de oldukça etkili ve kullan›şl› bir anti-

biyotik. Ama, tabii ki, bu iki antibiyo-

tiğin klinik olarak birbirlerine eşdeğer

antibiyotikler olduğunu, birinin diğeri-

ne karş› belirgin bir klinik üstünlüğü-

nün olmad›ğ›n› kesinlikle bir kere da-

ha vurgulamak laz›m. Bence glikopep-

tid seçiminde hekimin, bu ilaçlar›n

avantaj ve dezavantajlar›n› bilerek ve

hasta ile ilgili faktörleri de göz önüne

alarak seçim yapmas› gerekir. Sonuçta

her ikisi de bu endikasyonlarda ruhsat-

l› ajanlar. Linezolidin yeni bir ajan ol-

duğunu ve oldukça etkili göründüğünü

konuşmuştuk. Biz hastanemizde kul-

lanmaya başlad›k, oldukça etkili görü-

nüyor. Ama kişisel gözlem ve deneyim

belirtmek için san›r›m erken. San›r›m

birçok meslekdaş›m da benimle ayn›

görüşü paylaşacakt›r. Ancak, hastane

kökenli pnömonilerde, özellikle venti-

latörle ilişkili pnömonilerde çarp›c› et-

kinliğine bakacak olursak, glikopep-

tidlere tercih edilmesi gerektiğini söy-

lemem laz›m. Henüz oral formu ruhsat

almad› ama çok yak›nda alacağ›n› bili-

yorum. O nedenle özellikle komplike

deri ve yumuşak doku infeksiyonlar›n-

da da bu ajandan oldukça yararlanaca-

ğ›z gibime geliyor.

�� Ventilatör ilişkili pnömoni olgula-r›nda hangi durumlarda MRSA’yayönelik tedavi başl›yorsunuz? (Kültürsonucuna göre veya empirik tedavi).

Arzu Topeli Genellikle klinik olarak

şüphe ettiğimiz ve uygun trakeal as-

pirat örneğinin gram yaymas›nda

gram pozitif kok görülen hastalara

empirik başl›yoruz. Bunun yan›nda

kantitatif kültür sonuçlar›n› kullan›-

yoruz. Trakeal aspiratta 105 veya 106

koloni mikroorganizma görülmesi

durumunda eğer hastada klinik ola-

rak da ventilatör ilişkili pnömoni var-

sa tedavi başlan›r. Ancak klinik ola-

rak pnömoni düşünmediğimiz, tek

baş›na kültür üremesi durumunda

üremeyi kolonizasyon olarak kabul

etmek gerekir.

�� MRSA tedavisinde duyarl› oldu-ğunda kotrimoksazol kullan›m›n›nyeri var m›d›r?

Sercan Ulusoy MRSA’lar gerçekten

birçok çal›şmada TMP-SMX’e du-

yarl› ç›kabiliyor. Ülkemizde de bir

çok çal›şmada, ki bunlardan bir tane-

si de bizim bir çal›şmam›zd›r; MRSA

kökenleri TMP-SMX’e diğer ajanlara

oranla daha duyarl› olabiliyorlar.

Hatta, tetrasikline duyarl›l›ğ›n yük-

sek olduğunu bildiren yay›nlar da

var. Ama, bu konuda neredeyse bir

görüş birliği var. O nedenle daha net

şeyler söyleyebileceğim. MRSA’la-

r›n neden olduğu ciddi infeksiyonla-

r›n tedavisinde asla bu tür ajanlar›n

etkinliğine güvenilmemeli, dolay›-

s›yla in-vitro duyarl› bile olsa kulla-

n›lmamal›. Çünkü, mortalitenin zaten

çok yüksek olduğunu biliyoruz. An-

cak, non-komplike deri ve yumuşak

doku infeksiyonu gibi, hayat› tehdit

etmeyen, basit infeksiyonlarda, altta

yatan hastal›k gibi risk faktörleri de

yoksa kullan›labilir.

��İnfeksiyonun yerine göre MRSAinfeksiyonunun tedavisi özellik gös-terir mi?

Dilek Arman Tüm diğer infeksiyon-

larda olduğu gibi, MRSA infeksiyon-

lar›n›n tedavisinde de etkili antibiyoti-

ğin infeksiyon bölgesinde yeterli kon-

santrasyona ulaşmas› laz›m ki tedavi

başar›l› olabilsin. Örneğin hastane kö-

kenli pnömonide linezolidin vankomi-

sine karş› mortaliyi azalt›c› etkisinde,

akciğer dokusunda ulaşt›ğ› yoğunluk

önemli bir faktör gibi. Endokardit ol-



Etkin infeksiyonkontrol önlemleri

uygulanmadığısürece izolasyonodasının da birönemi kalmaz.

Yoğun bakım ünitelerinde MRSAkontrolü için izolasyon önlemleri ül-kemiz koşullarında uygulanıyor mu?

��MRSA çok dirençli bir mikroorga-nizma olduğundan kolonize olmuşveya infekte hastaların mutlaka izolas-yon odalarında izole edilerek temasizolasyonu uygulanması gereklidir.Avrupa standartlarına göre her 10 yo-ğun bakım yatağı için en az 1 izolas-yon odası olmalıdır ve bu odanın 2.5metrekarelik bir ön bölmesi olmalıdır.Bu koşulları sağlayan izolasyon odala-rı olan yoğun bakım ünitelerinin sayı-sının az olduğunu düşünüyorum. Sa-dece izolasyon odasının da olması ye-terli değildir. Etkin infeksiyon kontrolönlemleri uygulanmadığı sürece izo-lasyon odasının da bir önemi kalmaz.Bir de bence en önemli sorunlardanbiri iş yükü fazlalığı. İş yükü de özellik-le hemşire sayısı ile ilişkili. Hemşire sa-yısı az ise yoğun iş yükü karşısındaizolasyon önlemlerinin uygulanmasıçok zor. Yine Avrupa standartları ileülkemizi karşılaştırırsak Avrupa stan-dartlarında 1. basamak yoğun bakım-larda üç hastaya bir, 3. basamak yo-ğun bakımlarda ise her hastaya birhemşire düşmesi gerekiyor. Ayrıcaskorlama sistemleri ile her bir hemşireiçin maksimum iş yükü tanımlanmış.Doktorlar için de benzer rakamlar sözkonusu. Ülkemizde ise 3. basamakhastanelerin yoğun bakımlarında biledört-beş hastaya bir hemşire düşüyor.Bu da izolasyon önlemlerinin uygu-lanmasını ve hatta en temel infeksi-yon kontrol yöntemi olan el yıkamasıklığını bile azaltıyor.

Doç. Dr.Arzu Topeli İskit

gular›nda vejetasyonda yeterli yoğun-

luk sağlamas› aç›s›ndan vankomisin

öncelikli tercih ettiğimiz ajan konu-

munda. Santral sinir sistemi infeksi-

yonlar› için linezolid ve muhtemelen

teikoplaninin farmakokinetik özellik-

leri avantaj sağlamakta. Kemik infek-

siyonlar›nda bu endikasyonda onayl›

olan iki ajandan teikoplaninin doku

yoğunluğunun vankomisinden çok da-

ha üstün olduğunu söyleyebilirim. Bu

nedenle tercih edilmeli ancak doğru

doz seçilmesi tedavi başar›s› aç›s›ndan

önemli. Cilt-yumuşak doku infeksi-

yonlar›nda vankomisin, teikoplanin ya

da linezolid seçilebilir.

�� Çevresel örneklerde MRSA izolas-yonunun klinik bir önemi var m›d›r?

Sercan Ulusoy San›yorum, çevresel

örnek derken masa, sandelye, yerler ve

duvarlar› kastediyorsunuz. Buralardan

rutin sürveyans kültürleri al›n›p

MRSA taranmas›n›n gereği yok. Za-

ten, MRSA art›k bizim hastanelerimiz-

de yerleşik bir patojen. Bakteri esas

olarak temas yoluyla yay›l›yor. Kay-

nak ise, MRSA ile kolonize veya in-

fekte hastalar ve MRSA taş›y›c›s› sağ-

l›k personeli. Biraz önce sözünü etti-

ğim çevresel örneklerden MRSA’n›n

izole edilmesi elbette mümkün ama

bakterinin yay›lmas› için kaynak oluş-

turma olas›l›ğ› çok düşük. Bulaşmada

sağl›k çal›şanlar›n›n elleri en önemli

kaynak. Çevre kültürlerine harcayaca-

ğ›m›z zaman›n ve emeğin çok az›n› el

y›kamaya ay›rsak sorunu önemli ölçü-

de azaltacağ›z. Bunu biliyoruz ama ne

yaz›k ki uygulam›yoruz.

��VISA ve VMRSA ne anlama geli-yor? Nas›l ortaya ç›kt›?

Serhat Ünal Vankomisin, teikoplanin

gibi glikopeptid antibiyotikler sadece

metisiline dirençli stafilokokal infeksi-

yonlarda değil, enterokokal infeksi-

yonlar›n tedavisinde de yayg›n olarak

kullan›l›yor. 1988 y›l›nda İngiltere’de

vankomisinle tedavi edilmekte olan

periton diyalizli çocuk bir hastan›n pe-

riton s›v›s›nda, maalesef ilk vankomi-

sine dirençli enterokok (VRE) izole

edildi. Bu mikroorganizmadaki direnç

detayl› olarak çal›ş›ld› ve van A denen

bir genin yap›m ürünü olan bir memb-

ran proteini sonucu vankomisinin etki-

sinden kurtulduğu belirlendi. VRE or-

taya ç›kt›ğ› zaman t›p dünyas› çok hu-

zursuzland› tabii. Çünkü vankomisin

direnci stafilokoklara da geçebilirdi.

Stafilokoklarla enterokoklar yak›n ak-

raba; gram pozitif koklar. Stafilokok-

lara geçtiği zaman böyle bir sorun bü-

yük problemlere yol açacakt›. Çünkü,

stafilokoklar bilindiği gibi çok s›k in-

feksiyon nedenidir; hem hastane d›ş›n-

da hem hastanede. Etraf›m›zda döndü-

ğümüz her yerde stafilokoklarla karş›-

laş›r›z. Ve değişik klinik formlarda ba-

sit bir deri ve yumuşak doku infeksi-

yonundan, ciddi bir kateter sepsisine,

pnömoni, osteomiyelit gibi pek çok in-

feksiyonda stafilokoklar çok s›k olarak

karş›m›za ç›k›yor. Glikopeptid antibi-

yotikler de bu infeksiyonlarda kullana-

bildiğimiz son antibiyotik grubu idi.

Bilim dünyas› bir taraftan bundan kor-

karken bir taraftan da laboratuvarlarda

enterokoktaki vankomisin direnci sta-

filokoka aktar›labilir mi çal›şmalar›

başlad›. Plakta üretilen mikroorganiz-

malarda bu işlem başar›l› olmazken,

fare peritonuna vankomisine dirençli

enterokokla metisiline dirençli stafilo-

koku bir arada koyduklar›nda vanko-

misine dirençli stafilokoku izole etmek

mümkün oldu. Laboratuvarda olabilen

bir şey tabii ki günlük hayatta karş›m›-

za gelecektir. Ve çok k›sa bir süre son-

ra 2000’li y›llar›n baş›nda, 1999-

2000’lerde Japonya’da uzun süredir

vankomisin tedavisi alan, diyabetik

ayağ› olan bir hastada vankomisin

MİK’i yüksek; 8 ve üzerinde olan bir

S. aureus suşu izole edildi. Önce bu-

nun gerçek bir direnç olmad›ğ› ve sta-

filokokun hücre duvar›n›n yap›m›n›n

artmas›yla, hücre duvar›n›n kal›nlaş-

mas›yla ilişkili bir mekanizma olduğu

ortaya ç›kt›. Vankomisin etkisi alt›n-

dayken stafilokok hücre duvar› kal›nl›-

ğ›n› art›r›yor, böylece vankomisinin

hem içeri girmesi zorlaş›yor hem de

bloke etmesi gereken hedef molekül

say›s› art›yordu. Böylece MİK yüksel-

mesi meydana geliyor diye aç›kland›.

Ve bu infeksiyon da çok şükür s›n›rl›

say›da kald›. Peşinden ABD’de iki üç

vaka, daha sonra Fransa’da, Kore’de,

İngiltere’de tek tek vakalar belirlen-

meye başland›. Bunun gerçek bir di-

renç olmad›ğ› düşünülürken, 2002 y›-

l›nda maalesef, ABD’de yine uzun sü-

re vankomisin kullanmakta olan bir

hastada bir stafilokok suşu izole edildi

ki, bu stafilokokun vankomisin MİK’i

yüksek düzeyde; çok yüksek düzeyde,

metisilin MİK’i çok yüksek düzeyde

idi. Yani gerçek anlamda hem vanko-

misine hem metisiline dirençli bir suş

idi bu suş. Ve genetik olarak çal›ş›ld›-

ğ› zaman da bu suşun daha önce ente-

rokokta gösterilmiş olan van A genine,

yani enterokokta vankomisin direncine

neden olan van A genine benzer, çok

benzer bir geni -bu genin enterokoktan

transfer edildiği tahmin ediliyor- ve

metisiline dirençten sorumlu olan mec

A geni taş›yan; yani vankomisin ve



metisilin için genetik altyap›y› transfer

etmiş, genetik yap›y› sahiplenmiş bir

stafilokok suşu olduğu anlaş›ld›. Bu

suş gerçek anlamda hem vankomisine

hem metisiline dirençli bir suş idi. Bu

mikroorganizma bilim dünyas› için,

t›p dünyas› için hakikaten çok bela bir

mikroorganizma. Bunun tedavisinde

k›s›tl› say›da kullanabileceğimiz yeni

baz› antibiyotikler var. Ama çark dön-

meye devam ediyor. Bak›n; penisilinle

başlayan öykü, “penisiline direnç ge-

lişti, metisilin verelim, metisiline di-

renç gelişti, vankomisin verelim, van-

komisine direnç gelişti, yeni antibiyo-

tikler verelim.” Bu çark dönüyor. Öyle

gözüküyor ki, bundan art›k eminiz; ye-

ni antibiyotiklerin bulunmas› direnç

için kesin bir çözüm değildir, geçici bir

çözümdür. Şu an için ihtiyac›m›z var m›

yeni antibiyotiklere? Var. Bu tür mikro-

organizmalar›n hayatlara mal olmas›na

mani olmak için var. Ama önemli olan

anti-mikrobiyal ajanlar doğru kullan›la-

rak, rasyonel kullan›larak, yani endi-

kasyonu olduğunda doğru dozlarda,

doğru zamanda, doğru şekilde kullan-

mak şart›yla, antibiyotik kullan›m›n›n

ciddi bir şekilde kontrol alt›na al›nma-

s›yla direnç gelişmesi bir miktar yavaş-

lat›labilir ve elimizdeki antibiyotikleri

biraz daha uzun süre kullanabiliriz.

Yoksa yeni antibiyotik gelecek, h›zla

kullan›lacak, direnç gelişecek, sonra

yeni bir antibiyotik gelecek ama burada

yolun sonu gözükmüş durumda. Yeni

antibiyotik say›s› maalesef son derece

k›s›tl›. Son 20 y›l içerisinde bir tek yeni

bir grup antibiyotik var. Yoksa elimiz-

dekileri tekrar tekrar değişik şekilleriy-

le kullanmak durumunda kal›yoruz. O

nedenle vankomisin direncinden yola

ç›karak söylüyorum, stafilokoktaki di-

renç takibi çok öğretici bir takiptir. Pe-

nisilin, metisilin, vankomisinle giden

yol üzerinde bu vesileyle doğru antibi-

yotik kullan›m›n›n gerektiğini bir kez

daha hat›rlatmak isterim.

��Hastanelerde MRSA kontrolüiçin standart önlemlerin d›ş›nda özelyöntemler var m›?

Serhat Ünal Her defas›nda yeni birantibiyotiğin kesin çözüm olmad›ğ›n›

aç›klad›ktan sonra bir gerçek daha or-taya ç›k›yor; direncin kontrolü. Dahadoğrusu infeksiyonlar›n kontrolü.Hastane d›ş›ndaki infeksiyonlardabaşka yöntemler, hastane içerisindekiinfeksiyonlar için başka yöntemlerkullanmak zorunday›z. Hastanelerdeinfeksiyon kontrolü art›k çok bilinenbir konu olmuştur. İnfeksiyon hasta-l›klar›n›n bir üst çal›şma alan› şeklinegelmiştir. Ve MRSA gibi önemli has-tane infeksiyonu etkeninin kontrolüiçin de değişik yöntemler kullan›l-maktad›r. Bir kere yay›l›m›n kontrolüiçin standart önlemler vard›r. Stafilo-koklara yönelik baz› özel yöntemlerde vard›r. Bunlardan enteresan birkaçtanesini söylemeye çal›şay›m. Stafilo-koklar bilindiği gibi tüm hastane in-feksiyonlar› gibi hastane çal›şanlar›arac›l›ğ›yla yay›labilmektedir ve stafi-lokoklar için bu iyi bilinen bir yoldur.Stafilokoklar insan›n elinde, burnundakolonize olabilir. Ve eğer bir salg›nsonras›nda, bu şekilde vücudun deği-

şik yerlerinde kolonizasyon olan kişi-ler tespit edilirse özel yöntemler stafi-lokok için uygulanabilir. Bunun en bi-lineni burunda stafilokok taş›yan çal›-şanlard›r. Baz› hastanelerde bunlar he-men o alanda izole edilmekte, hatta butaş›y›c›l›ğ› geçirene kadar başka bö-lümlerde istihdam edilmesi sağlan-maktad›r. Bugün bunlarla ilgili birgerçeği daha biliyoruz. Burnunda sta-filokok taş›yan kişiler bunu her zamanetrafa saç›p bulaşt›rm›yorlar, böyle ki-şiler eğer nezle grip gibi üst solunumyolu infeksiyonlar› da varsa o zamanartan sekresyonla, hapş›r›kla vücudunetraf›nda bir stafilokok bulutu oluş-makta adeta. Ve bu şekilde olan kişi-ler ancak solunum yolu infeksiyonlar›

varl›ğ› s›ras›nda hastane infeksiyonu-nu, özellikle burunda taş›malar› nede-niyle bir yerden bir yere taş›yabilmek-tedirler. Özel durumlarda hakikatenbu kişilerin infeksiyon riski daha azolan, ya da olmayan bölümlerde istih-dam edilmesi geçici bir süre için uy-gun bir çözüm olabilir. Bunun haricin-de MRSA için de uygulanacak yön-temleri diğer hastane infeksiyon yön-temleri içerisinde mütala edebiliriz.

��Hastanede çal›şan tüm personelinMRSA kolonizasyonu aç›s›ndan in-celenmesi gerekir mi? Baz› ülkeler-de sağl›k personelinin kolonizasyo-nu, MRSA eradike edilene dek opersonelin geçici olarak işten uzak-laşt›r›lmas›na neden oluyor. Hasta-nenizde böyle bir uygulama var m›?

Serhat Ünal Günlük çal›şmalarda özel-likle personel taramas›na gerek yok uy-gulamalarda. Daha öncede belirttiğimgibi ancak bir salg›n olduğunda mutla-ka o ünitede çal›şan personel eller veburnu aç›s›ndan da taranmal›. Ancaksalg›n olduğunda taranmas› söz konusu.

�� Son olarak MRSA infeksiyonlar›hakk›nda genel olarak neler söyleye-bilirsiniz?

Volkan Korten Bu konuda, her hasta-ne kendisine bir politika belirlemeli.Ülke çap›nda da belirlenebilir ama, da-ha çok üniteler baz›nda belirlemek la-z›m. Eğer siz hastanenizde MRSA’n›nciddi bir sorun olduğuna inan›yorsan›zki, bir çok yerde böyle ve de bunu ya-pabilecek olanaklar›n›z olduğunu düşü-nüyorsan›z böyle bir işe girebilirsiniz.Giren kişilerin başar›s›z olmas› diye birşey yok. “Art›k çok yay›ld›, biz bu ko-nuda bir şey yapamay›z” gibi bir görüşvar. Herkeste böyle bir düşünce var.Asl›nda dünyadaki birçok ünite, ola-naklar› da varsa, “Tespit et ve yok et”politikas›yla MRSA’y› oldukça azalta-bildiler. Bizim ülkemizden henüz böylebir örnek yok, ama niçin olmas›n?

MRSA’y› %50, %60’lardan %5 ve%10’lara indirebilseniz bile o kadar çokkazanç sağl›yorsunuz ki, o kadar› bileyeterli. Kontrol edilebilecek düzeylereindirmek çok çok önemli. Salg›nlar› ön-leseniz sadece, bu bile önemli. �



Documents

Giderek Büyüyen Sorun MRSA · MRSA konusunda yay›nlara rastlamak mümkün. Dünyan›n birçok ülkesinde neredeyse hemen her y›l MRSA infeksiyonlar› ile 34 İNFEKSİYON DÜNYASI