GHID DE TRATAMENT ÎN SPONDILITA

Embed Size (px)

Text of GHID DE TRATAMENT ÎN SPONDILITA

GHIDURI DE PRACTIC

GHID DE TRATAMENT N SPONDILITA ANCHILOZANTTreatment guide in ankylosing spondylitisComisia de specialitate Reumatologie a Ministerului Sntii

INTRODUCERESpondilita anchilozant (SA) este o boal inamatoare cronic, care intereseaz predominant coloana vertebral, dar i articulaiile periferice, caracteristica principal a bolii ind afectarea precoce a articulaiilor sacroiliace. Deseori pacienii cu SA dezvolt i manifestri extraarticulare: uveit, afectare gastrointestinal, cardiovascular, pulmonar sau renal. Impactul socio-economic al SA este reprezentat de: prevalena (1%), debutul la vrste tinere (18-30 ani), n perioada cea mai productiv a vieii evoluie rapid progresiv spre anchiloza i invaliditate, care determin pensionarea n primul an dup diagnostic a 5% dintre pacieni, iar 80% dintre pacieni devin invalizi dup 10 ani; sperana de via a pacienilor este redus cu 5-10 ani costuri indirecte mari (aproximativ 75%) prin pensionare naintea limitei de vrst, invaliditate sever care nu le permite autongrijirea, pacienii avnd frecvent nevoie de nsoitor.

Diagnosticul presupune prezena criteriului imagistic (radiologic, IRM) asociat cel puin unui criteriu clinic. Factori de prognostic sever sunt considerai: afectarea coxofemural, uveita, sindromul inamator, limitarea mobilitii coloanei lombare, oligoartrita, dactilita i debutul juvenil al bolii. n epoca medicinei bazate pe dovezi, recomandrile de tratament trebuie ghidate n funcie de nivelurile dovezilor rezultate din studii clinice sau bazate pe opinia experilor, dup cum urmeaz (1,2).Terapie Fizioterapie Exerciiu zic AINS clasice, COX 2 selective Sulfasalazin Metotrexat Ciclosporin Azatioprin Sruri de aur Hidroxiclorochin Ciclofosfamid Leunomid D-penicilamina Pamidonat Talidomid Metilprednisolon Iniximab Etanercept Adalimumab Anakinra Artroplastie de old Tratament chirurgical adresat coloanei vertebrale Nivelul dovezilor Ib IIa Ib Ia Ib IV IV IV IV Ib Ib III III IV Ib Ib Ib III IV IV

EVALUARE CLINIC I FACTORI CARE INFLUENEAZ DECIZIA TERAPEUTICDiagnosticul SA se face conform criteriilor modicate, New York 1984: durere lombar joas i redoare matinal de peste 3 luni, care se amelioreaz cu efortul i nu dispare n repaus limiterea micrii coloanei vertebrale lombare n plan sagital i frontal limitarea expansiunii cutiei toracice sacroiliit unilateral grad 3-4 sau bilateral grad 2-4 (criteriu imagistic).234

Ierarhizarea dovezilor: Ia meta-analiza studiilor clinice control-randomizate; Ib studii clinice control randomizate;REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XIX NR. 4, An 2010

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XIX NR. 4, AN 2010

235

IIa studii clinice controlate; IIb terapie cvasiexperimental; III studii descriptive (comparative, de corelaie, caz control); IV raportri, opinia/experiena clinic ale experilor. Not: ntruct nu exist concordan perfect ntre rezultatele studiilor clinice i realitatea din teren, se poate ntmpla ca nivelul dovezilor s nu corespund cu cel al indicaiilor.

SCOPUL TRATAMENTULUITratamentul SA a fost mult timp o provocare pentru clinicieni, ind bazat pe AINS i exercitiul zic. Apariia terapiei biologice a revoluionat optica tratamentului innd cont de efectele secundare dar i de costurile semnicative ale acestor medicamente. n epoca medicinei bazate pe dovezi este imperioas elaborarea unui set de reguli de tratament pentru a obine raportul cost/beneciu maxim. Managementul optim al pacienilor cu SA const n combinaia tratamentului farmacologic cu cel nonfarmacologic, insuccesul celor dou impunnd deseori aciuni ortopedice. Cele dou tipuri de abordri trebuie s e complementare, pentru a preveni progresia bolii cu apariia anchilozelor, pentru a ameliora durerea i a mbunti calitatea vieii, reducnd morbiditatea i mortalitatea.

4. Metodele nonfarmacologice includ: educaia pacientului, exerciiile zice regulate, terapia zical individual sau n grup. 5. AINS sunt medicamentele de prima linie pentru ameliorarea durerii i a redorii. La bolnavii cu risc gastrointestinal se vor asocia protectoare gastrice sau se va opta pentru AINS Cox-2-specice. 6. Analgezice de tipul paracetamolului sau derivailor de opioizi vor luate n consideraie la cei la care AINS sunt insuciente, prost tolerate sau contraindicate. 7. Nu se recomand folosirea corticosteroizilor pe cale sistemic pentru formele axiale. Injectarea de corticosteroizi n structurile articulare/periarticulare inamate poate aduce benecii. 8. Nici un medicament remisiv nu s-a dovedit ecace pentru tratamentul formelor axiale. Sulfasalazina este recomandat pentru tratamentul artritelor periferice. 9. Terapia anti TNF este recomandat pacienilor cu activitate intens persistent a bolii, n poda tratamentelor convenionale menionate anterior. 10. Artroplastia de old trebuie luat n consideraie la pacienii cu durere refractar, dizabilitate, leziuni radiologice avansate indiferent de vrst. Terapia chirurgcal la nivelul coloanei trebuie luat n consideraie n cazuri selecionate.

RECOMANDRILE ASAS/EULAR1. Tratamentul spondilitei anchilozante trebuie ghidat n funcie de (1,2): manifestrile clinice actuale ale bolii (axiale, periferice, extraarticulare) simptomatologia pacientului i factorii de prognostic: activitatea bolii/inamaie, durere, nivel funcional/dizabilitate, afectarea articulaiilor coxofemurale, anchilozele la nivelul coloanei verterale factori individuali (sex, vrst, comorbiditi, medicaie concomitent) dorinele i ateptrile pacientului. 2. Monitorizarea activitii bolii include: istoricul, parametrii clinici, teste de laborator, metode imagistice, n funcie de prezentarea clinic i conform setului de recomandri ASAS. Frecvena monitorizrilor depinde de simptomatologia pacientului, severitatea bolii i tratament. 3. Managementul optimal impune o combinaie a msurilor nonfarmacologice cu cele farmacologice.

FIGURA 1. Algoritm de tratament pentru spondilita anchilozant forma axial

FIGURA 2. Algoritm de tratament pentru spondilita anchilozant form cu afectare periferic

236

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XIX NR. 4, AN 2010

n opinia experilor, n cazul artritelor i entezitelor poate util administrarea local a corticosteroizilor, conform celor menionate mai sus.

METODE DE TRATAMENTTratamentul non-farmacologic cuprinde msurile educative i terapia zic. Exerciiul zic (nivel de indicaie IIa) Revizuirea a ase studii clinice randomizate arat c exerciiul zic la domiciliu (dovezi de nivel IIa) amelioreaz funcionalitatea pe termen scurt, comparativ cu lipsa oricrei intervenii terapeutice (1,2). Sunt recomandate meninerea unei posturi corecte, micri frecvente ale capului i gtului dormitul pe pat tare, statul pe burt timp de 20 minute nainte de culcare i la trezire. Exerciiile zice trebuie s nsumeze 2-3 ore/sptmn, notul ind considerat cel mai util (16). Exerciiile zice cu ndrumtor nu au determinat o ameliorare semnicativ a durerii comparativ cu cele individuale, dar terapia de grup amelioreaz evaluarea global (1,2). Terapia balnear (nivel de indicaie Ib) determin ameliorri pe termen scurt, ind cost-ecien (1,2). Este greu de comparat eciena diferitelor msuri terapeutice, studiile avnd criterii diferite de evaluare. Msurile educative au avut benecii pe termen scurt asupra unor indici subiectivi (anxietate, motivarea pacientului), fr efect asupra durerii, ind ns considerate cost-eciente (1,2). Nu exist consens asupra msurilor de modicare a stilului de via, cu excepia opririi fumatului (1,2).

TERAPIA FARMACOLOGICAntiinamatoarele non-steroidiene Indicaie: AINS au fost primele i pentru mult timp singurele medicamente folosite n tratamentul pacienilor cu SA. Administrate pe termen scurt, amelioreaz durerea lombar, articular i funcionalitatea (nivel de dovezi Ib) (1,2). Ce tip de AINS alegem? Nu exist nici un studiu care s ateste o ecacitate superioar a unui AINS asupra celorlalte (1,2,16). Cele mai utilizate AINS sunt indometacina, naproxenul, ibuprofenul, diclofenacul, meloxicamul, iar dintre coxibi, celecoxibul i etoricoxibul (3,4). Coxibii au ecacitate similar AINS clasice pe durerea vertebral, neexistnd studii clinice randomizate specice pe manifestrile periferice (1,4). n alegerea ntre AINS se va ine cont de

factori individuali ai pacientului (afeciuni gastrointestinale i cardiovasculare, astm, afeciuni hepatice, insucien renal etc.). Cum se administreaz AINS? AINS vor administrate seara, pentru ameliorarea simptomatologiei nocturne. Se prefer medicamente cu timp de njumtire lung. Se recomand reevaluare la 6 sptmni a dozelor, complianei, toleranei (16). Ct timp se administreaz AINS? Exist nc dispute dac AINS trebuie administrate la nevoie sau pentru timp ndelungat, administrarea de durat ind grefat de multe dintre efectele lor secundare. Studii recente cu celecoxib, folosit zilnic timp de 2 ani, au artat ncetinirea bolii prin diminuarea progresiei radiologice a sindesmotelor (39). Probleme legate de toxicitatea AINS n perioda de sarcin, lactaie, va utilizat doar ibuprofenul pn n sptmna 30 de sarcin (datorit riscului de nchidere precoce al canalului arterial) i paracetamolul (16). Sunt considerai factori de risc pentru efectele secundare digestive ale AINS 1,5 vrsta peste 65 de ani antecedente de ulcer sau hemoragie digestiv superioar asocierea medicamentoase-anticoagulante, corticosteroizi, antiagregante utilizarea prelungit la doze mari consumul de alcool i fumatul prezena Helicobacter pylori comorbiditile cardiovasculare, renale, hepatice, diabet zaharat. AINS clasice sunt contraindicate la persoane cu ulcer peptic activ/recent, hemoragie digestiv actual/recent i vor folosite cu precauie, obligatoriu cu protecie gastric, dac exist antecedente de acest tip. Coxibii sunt contraindicai n caz de ulcer sau hemoragie digestiv active 5,17. Pentru diminuarea riscului apariiei toxicitii gastrointestinale se recomand: utilizarea dozelor minime pentru controlul simptomatologiei