Ghid de Diagnostic Si Tratament in Demente Nov 2008

5/24/2018 Ghid de Diagnostic Si Tratament in Demente Nov 2008

1/33

GHID DE DIAGNOSTIC ITRATAMENT N DEMENE

1


2/33

Acest ghid a fost redactat de ctre un colectiv de specialiti* din

Societatea de Neurologie din Romnia i din Societatea Alzheimer,

a fost aprobat n adunarea general a Societ!ii de Neurologie din

Romnia n data de 1" mai "##$ i a fost agreat de ctre Asociatia

%sihiatric Romn i Societatea de &edicin 'egal din Romnia(

* )olectivul de redactare a ghidului

+vidiu -enaru1, ogdan +( %opescu1, )tlina .udose"

1 / )atedra de Neurologie S(0(0((, acultatea de &edicin, 0(&(( 2)arol 3avila4(

" 5 )atedra de %sihiatrie, acultatea de &edicina, 0(&(( 2 )arol 3avila 2

6 )riteriile &c7eith pentru diagnosticul demen!ei cu corpi 'e89 au fost modificate fa!de varianta publicat ini!ial a ghidului, n acord cu o variant revizuit mai recent a

acestor criterii(

"


3/33

GHID DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N DEMENE

&area ma-oritate a demen!elor constituie o clas de afec!iuni neurodegenerative

caracterizate prin alterarea persistent i progresiv a func!iilor cognitive, cu evolu!ie

ctre invaliditate i moarte prematur( 3in punct de vedere semiologic ns, demen!a

reprezint un sindrom clinic caracterizat printr5o deteriorare cognitiv global, care

implic un declin fa! de nivelul anterior de func!ionare i care asociaz o gama larga de

simptome psihice, psihologice si comportamentale( unc!iile cognitive afectate n mod

obinuit n demen!e sunt memoria, capacitatea de invatare, atentia, orientarea, calculul,

limba-ul, gandirea si -udecata( Aceste tulburri ale func!iilor cognitive sunt uneori

precedate i aproape ntotdeauna nso!ite de tulburari ale controlului emo!ional,

modificari ale personalit!ii, sau simptome psihiatrice :apatie, depresie, tulburripsihotice; i tulburri comportamentale(

3emen!ele sunt afec!iuni frecvente, inciden!a celor degenerative crescnd cu

vrsta, astfel nct peste din popula!ie este afectat(

3in punct de vedere al etiologiei,demen!ele reprezint un grup heterogen de

afec!iuni neurologice sau sistemice cu afectare a sistemului nervos central, ns trebuie

precizat c formele de departe cele mai ntlnite sunt :1; demen!a de tip Alzheimer,

demen!a vascular, demen!a din 5sinucleinopatii :demen!ele cu corpi 'e89 i demen!aasociat bolii %ar?inson; i formele mi@te :de e@emplu boala Alzheimer asociat cu boal

cerebro5vascular sau boal Alzheimer asociat cu demen! cu corpi 'e89;( )elelalte

forme de demen! :alte boli neurodegenerative care asociaz demen!, boli

inflamatoriiinfec!ioase, boli metabolice, boli neoplazice; sunt rare, reprezentnd sub

1#> din numrul cazurilor de demen!( )u toate acestea, respectarea protocolului de

diagnostic i identificarea etiologiei sunt esen!iale, ntruct anumite forme de demen! :de

e@emplu din hipotiroidism sau deficitul de tiamin, sau cele care mascheaz afec!iuni

psihiatrice, cum ar fi tulburari depresive ma-ore, sindroame de dependen! fa! de

substan!e; sunt reversibile cu un tratament adecvat, ca i alte afec!iuni neurologice grave

care prezint un un tablou clinic de demen! :de e@emplu tumori maligne, hidrocefalie

intern normotensiv, hematoame cronice intracraniene sau SB3A; care implic

tratamente curative sau paleative specifice(

C


4/33

.abelul 1 prezint cele mai importante afec!iuni care se manifest clinic prin

demen!(

Tabelul 1..ipuri de demen! :clasificare etiologic i evolutiv;(

Demene !e"manente #i

!"og"e$i%e

Demene !e"manente

&e obi'ei ne!"og"e$i%e

Demene !a"ial $au 'om!let

"e%e"$ibileoala Alzheimer 3emen!a post5

traumatic

3emen!ele to@ice i

medicamentoase :alcoolul,

mono@id de carbon, plumb,

mercur, mangan, pesticide,

trihe@ifenidil, barbiturice,antidepresive triciclice, litiu,

digitala, , cocaina, etc(;3emen!a vascular

:multiinfarct, infarct

strategic, boala ins8anger,

)A3ASB', etc(;

3emen!a post5ano@ic 3emen!ele cauzate de infec!ii

:meningite, encefalite,

tuberculoz, parazitoze,

neuroborelioza;3emen!a asociat bolii

%ar?inson

Didrocefalia intern

normotensiv3emen!a cu corpi 'e89 Dematomul subdural

orme mi@te* .umorile cerebrale

oala Duntington oala Eilson

3emen!a fronto5temporal Afec!iunile metabolice

:insuficien! renal cronic,

demen!a de dializ, insuficien!

hepatic, hipoglicemia cronic;oala Dallervorden5Spatz Afec!iunile endocrine

:hipotiroidia, sindromul

)ushing;%aralizia supranuclear

progresiv

Afec!iunile autoimune :'FS cu

vasculit asociat;Scleroza multipl Afec!iuni caren!iale :sindromul

Eernic?e57orsa?ov, pelagra,

G


5/33

caren!a de viatmin 1" i folat;

)omple@ul SB3A5demen! Sindroame paraneoplazice

:encefalita limbic;Neurosifilisul :%aralizia

generalizat progresiv;oala )reutzfeldt5Ha?ob

* )ea mai frecvent form mi@t este boala Alzheimer asociat cu boal

cerebrovascular, urmat de asocierea boal Alzheimer cu demen!a cu corpi 'e89

%entru practica medicala curenta consideram utila si clasificarea de mai -os care

se refera la orientarea diagnosticului, functie de datele clinice si e@plorarile uzuale

obtinute la e@amenul clinic curent la patul bolnavului sau in cabinetul de consultatii :

modificat dupa " ;

I. (oli in 'a"e &ementa e$te a$o'iata 'u $emne 'lini'e $i &e labo"ato" ale alto"

a)e'tiuni me&i'ale*

A( Bnfectia DBI SB3A

( Afectiuni endocrine hipotiroidism, sd( )ushing, hipopituitarism

)( )arente nutritionale sd( Eernic?e57orsa?ov, degenerescenta combinata

subacuta : carenta de vit( 1" ;, pelagra3( &eningoencefalite cronice paralizia generala progresiva, sifilisul meningo5

vascular, criptococcoza

F( 3egenerescenta hepato5lenticulara familiala : b( Eilson ; si dobandita

( Bnto@icatii cronice : inclusiv statusul dupa into@icatie cu )+ ;

J( Dipoglicemia sau hipo@ia prelungita

D( Fncefalita limbica paraneoplazica

B( F@punera la metale grele As, i, Au, &n, Dg

H( 3ementa dialitica( rara in prezent, datorita evolutiei tehnologiilor de dializa )

II. (oli in 'a"e &ementa e$te a$o'iata 'u alte $emne neu"ologi'e, &a" )a"a alte

a)e'tiuni me&i'ale e%i&ente*

A( Bnvariabil asociate cu alte semne neurologice

=


6/33

1( oala Duntington

"( Scleroza multipla, boala Schilder, adreno5leucodistrofia si alte boli

inrudite care afecteaza mielina SN)

C( 'ipidozele

G( Fpilepsia mioclonica

=( ( )reutzfeldt5Hacob : clasica si noua varianta ;, boala Jerstmann5

Strausler5Schein?er : dementele mioclonice, prionice ;


7/33

)( 3ementele fronto5temporale si cele M de lob frontal

3( oli degenerative nespecificate

Jhidul de fa! i propune ca obiectiv s standardizeze n Romnia diagnosticul i

tratamentul celor mai ntlnite forme de demen! :boala Alzheimer, demen!a vascular i

mi@t, demen!a asociat bolii %ar?inson, demen!a cu corpi 'e89, demen!a fronto5

temporal; i se bazeaz pe studii clinice care respect principiile medicinei bazate pe

dovezi ct i pe ghidurile edera!iei Furopene a Societ!ilor de Neurologie :FNS; i

Academiei Americane de Neurologie :C / =;,

Jradele de recomandare a metodelor diagnostice i terapeutice folosite n acest

ghid sunt

5 de nivel A :folositoreficace sau nefolositorineficace; 5 necesit cel pu!in unstudiu de clas B sau dou studii de clas BB;

5 de nivel :probabil folositoreficace sau probabil nefolositorineficace; /

necesit cel pu!in un studiu de clas BB sau multe studii convingtoare de clas

BBB

5 de nivel ) :posibil folositoreficace sau posibil nefolositorineficace; necesit

cel pu!in dou studii de clas BBB(

3in punct de vedere metodologic, atunci cnd foarte multe studii au stabilit ungrad de recomandare agreat de ctre ghidurile european i american, nu au mai fost citate

studiile ini!iale ci numai aceste ghiduri( On schimb, dac recomandarea din ghidul de fa!

se bazeaz pe studii clinice recente care respect principiile medicinei bazate pe dovezi,

au fost citate studiile n cauz(

DIAGNOSTIC+ DEMENEI I DIAGNOSTIC+ DI-ERENIA A

DEMENEOR

%otrivit consensului interna!ional curent, criteriile diagnosticului de demen! :


8/33

a( Afectarea memoriei :scderea capacit!ii de a nv!a informa!ii noi sau de

a evoca informa!ii nv!ate anterior;

#i

b( )el pu!in una dintre urmtoarele

i( Afazie :tulburare de limba-;

ii( Apra@ie :afectarea abilit!ii de a e@ecuta activit!i motorii ntr5o

anume secven! i care servesc unui scop, n lipsa afectrii func!iei

motorii;

iii( Agnozie :incapacitatea de a recunoate sau identifica obiecte n

lipsa afectrii func!iilor senzoriale;

iv( %erturbarea func!ionrii e@cutive :planificare, organizare,

secven!ializare, abstractizare;(

"( 3eficitele cognitive men!ionate mai sus reprezint un declin fa! de nivelul

anterior de func!ionare i cauzeaz, fiecare, afectarea semnificativ a func!ionrii

sociale sau ocupa!ionale

C( 3eficitele cognitive men!ionate mai sus nu apar e@clusiv n cursul unui episod de

delirium(

G( )riterii de diagnostic specifice se adaug pentru stabilirea diferitelor etiologii aledemen!ei(

=( Afectarea memoriei trebuie obligatoriu s fie prezent ns uneori poate s nu fie

simptomul predominant(


9/33

obiectivul principal al ghidului de fa!, se recomand folosirea diagnosticului de

tulbu"a"e 'ogniti% u#oa"conform criteriilor %etersen :$;, i anume

B( Acuze ale bolnavului legate de alterarea memoriei(

BB( Activit!i zilnice normale, fr afectarea activit!ii sociale sau profesionale(

BBB( unc!ie cognitiv n general normal(

BI( Scderea obiectiv a performan!elor mnestice caracteristice vrstei bolnavului

:eviden!iat prin teste neuropsihologice;(

I( Absen!a demen!ei(

3iagnosticul diferen!ial al demen!elor se bazeaz pe e@amenul clinic i pe

investiga!ii suplimentare(

Ar fi de dorit sa se poat realiza abordarea multidiciplinar a oricrui pacient cu

tulburri cognitive la nivelul unor servicii specializate 5 centre ale memoriei, n cadrul

crora o echip multidiciplinar s realizeze o evaluare comple@ n vedera stabilirii

corecte a diagnosticului(

Stabilirea diagnosticului pozitiv i ini!ierea tratamentului trebuie s fie fcut de

ctre un medic specialist cu capacitate de e@pertiz n diagnostic :medici neuorologi,psihiatri, psihogeriatri;(

-un'ie &e taloul 'lini' &ominant, &e )a/a e%oluti%a $i &e $!e'ialitatea me&i'ului

'u"ant e0amin"ile $e !ot )a'e nt"2o o"&ine &i)e"it, &a" n )inal e%alua"ea

&iagno$ti' a unui !a'ient 'u $in&"om &emeial t"ebuie $a 'u!"in&

1( I$to"i'ul #i anamen/a/ cu insisten! asupra modalit!ii de debut, antecedente,

evidentierea factorilor de risc obligatoriu trebuie s includ, pe lng interviul cu

pacientul respectiv, discu!ia cu familia acestuia, eventual cu alte persoane care pot

furniza date comparative despre nivelul premorbid de func!ionare cognitiv ca i

evolu!ia n timp a simptomelor acestuia :grad de recomandare de nivel A;(

"( E0amina"ea 'ogniti% 'lini' #i a $t"ii &e $ntate mintal care trebuie s

cuprind e@aminarea aten!iei si a capacit!ii de concentrare, evaluarea capacit!ii

L


10/33

de orientare, a memoriei de scurt i lung durat, a pra@iei, limba-ului i

func!iilor de e@ecu!ie( %rincipalele entit!i clinice de care sindromul demen!ial ar

trebui diferen!iat sunt depresia, delirium5ul, sindromul de dependen! fa! de

substante( Apoi se va stabli cadrul nosologic mai larg, respectiv tipul de demen!,

ncercndu5se stablirea etiologiei sindromului(

C( E0amenul 'lini' gene"al este obligatoriu, poate pune n eviden! semne care s

orienteze ctre diagnsoticul unei afec!iuni generale care se nso!ete de demen!

:de e@emplu o tumor malign, o afec!iune metabolic, SB3A, hipotiroidism,

anemie sever, etc(;(

G( E0amenul neu"ologi'este obligatoriu, poate decela semne neurologice specifice

care s orienteze diagnosticul ctre boli neurologice primare care se asociaz cu

demen! :de e@emplu boala Eilson, boala )reutzfeldt5Hacob;( 3e asemenea,e@amenul neurologic este foarte important pentru a deosebi o demen! de tip

Alzheimer de o demen! vascular(

=( E0amenul !$i3iat"i' !oate depista tulburri non cognitive simptome psihiatrice

i de comportament adeseori prezente din primele stadii evolutive, incluznd

depresia i fenomene psihotice, stri confuzionale, episoade obsesive, an@ietate,

iritabilitate, dezinhibi!ie, agita!ie, n scopul asigurrii unui management optim al

bolii(


11/33

inventor9, N%B;( Fvaluarea func!iei cognitive prin teste neuropsihologice este

e@trem de important pentru diagnostic, avnd un grad de recomandare de nivel

A( Fvaluarea activit!ilor zilnice prin chestionare specifice :de e@emplu

chestionarul activit!ilor zilnice func!ionale sau echivalente; este esen!ial pentru

diagnostic, avnd de asemenea un grad de recomandare de nivel A(

%rin chestionarele neuropsihologice :dar n egal msur i printr5o

anamnez minu!ioas i un e@amen clinic complet i atent; se poate diferen!ia

demen!a de tip cortical, n care predomin tulburarea de memorie, afectarea

limba-ului i pra@iei, de demen!a de tip subcortical, caracterizat prin

bradifrenie i tulburri de comportament, cu modificarea structurii de

personalitate( oala Alzheimer se manifest ntotdeauna clinic ca o demen! de

tip cortical, demen!a vascular se poate manifesta att cortical ct i subcortical,n timp ce demen!ele din afec!iunile metabolice, endocrine i infec!ioase sunt de

tip subcortical(

$( Anali/e &e labo"ato", i anume obligatoriu cele uzuale, cum sunt

hemoleucogram, uree, creatinin, ISD, glicemie, transaminaze se recomand de

asemenea , efectuarea ionogramei i investigarea func!iei tiroidiene :.SD;(

Acestea au n principal rolul de a identifica afec!iunile metabolice( On cazuri

selec!ionate de anamnez i e@amen clinic, pot fi necesare analize specifice, cumar fi teste serologice pentru boli infec!ioase :de e@emplu SB3A, sifilis, borelioz,

encefalita herpetic, etc(;, teste imunologice :de e@emplu pentru diagnosticul

vasculitelor, a lupusului sistemic, etc(;, probe to@icologice :pentru identificarea

into@ica!iilor cu metale grele;, teste genetice :pentru identificarea bolii Alzheimer

precoce familiale, a demen!ei fronto5temporale, a )A3ASB', care au la origine

muta!ii genetice;, alte dozri :de e@emplu nivelul seric de vitamin 1" sau

homocistein; sau alte teste specifice(

K( E0amenul li'3i&ului 'e)alo"a3i&ian:biochimic i al celularit!ii; este indicat n

cazuri selec!ionate de diagnostic diferen!ial( On boala Alzheimer peptidul APG"

are un nivel sczut iar proteina tau un nivel crescut n ')R comparativ cu

subiec!ii non5demen!i de aceeai vrst :K;( 3ozarea acestor mar?eri n ')R are

un grad de recomandare de nivel , ns are un pre! crescut i nu este nc o

11


12/33

metod disponibil n !ara noastr( On cazul suspiciunii de boal )reutzfeldt5Ha?ob

:demen! rapid prograsiv asociat cu mioclonii;, dozarea n ')R a proteinei

1G5C5C este important pentru diagnostic, avnd un grad de recomandare de nivel

(

L( In%e$tigaiile neu"oimagi$ti'e a" t"ebui $a )a'a !a"te &int"2un &iagno$ti'

'om!let )iin& util n $!e'ial !ent"u e0'lu&e"ea alto" !atologii 'e"eb"ale #i

!ent"u a a4uta la $tabili"ea &iagno$ti'ului &e &emen. A" )i &e &o"it

e)e'tua"ea 'el !utin a unei tomografii computerizate cerebrale fr contrast

:grad de recomandare de nivel A;( On cazuri selec!ionate poate fi necesar

rezonan!a magnetic cerebral :grad de recomandare de nivel A;, sau e@aminri

imagistice cu contrast( On cazuri selec!ionate poate fi necesar pentru diagnosticul

etiologic al demen!ei i S%F). cerebral :diagnostic diferen!ial ntre demen! detip Alzheimer i demen! vascular;, ns S%F). cerebral nu trebuie utilizat

niciodat ca unic investiga!ie imagistic, avnd un grad de recomandare de nivel

n acest sens :pentru probabil nefolositor n compara!ie cu ). sau R&N;(

Bnvestiga!ia imagistic are n principal rolul de a e@clude alte patologii cerebrale

pentru a a-uta la stabilirea tipului de tulburare :spre e@emplu tumorile cerebrale,

comple@ul SB3A5demen!,etc(; ct i de a spri-ini diagnosticul tipului de demen!

neurodegenerativ :de e@emplu n boala Alzheimer, atrofia cerebralpredominant la nivelul hipocampului i a lobului temporal, n demen!a fronto5

temporal atrofia cerebral predominant la nivelul lobilor frontali i temporali, n

demen!a vascular eviden!ierea leziunilor vasculare i a tipului acestora, etc(;(

Sunt ns i situa!ii n care simptomatologia este clinic evident pentru boala

Alzheimer dar ).5ul nu este modificat pentru vrsta pacientului( 3easemenea

investiga!iile neuroimgistice nu sunt absolut necesare pentru diagnosticul bolii

Alzheimer efectuat ntr5un stadiu de-a avansat al bolii, cu manifestri clinice

severe(

1#( E0amenul ele't"oen'e)alog"a)i' 5EEG6 poate fi necesar uneori, n cazuri

selec!ionate, aducnd informa!ii necesare diagnosticului etiologic al demen!ei

:spre e@emplu n suspiciunea de boal )reutzfeldt5Ha?ob sau de encefalite;(

F@amenul FFJ are un grad de recomandare de nivel (

1"


13/33

11( (io!$ia 'e"eb"alpoate fi necesar numai n cazuri rare, selec!ionate cu mare

gri-, n care diagnosticul etiologic nu poate fi stabilit prin alte proceduri( Aceasta

trebuie s se efectueze n centre de neurochirurgie cu e@perien!, numai la

recomandarea neurologului sau psihiatrului curant si cu acordul scris al familiei

sau reprezentantului legal al bolnavului(

%entru diagnosticul bolii Alzheimer :G,=; trebuie folosite fie criteriile 3S&5BI5

.R fie criteriile NBN)3S5A3R3A :National Bnstitute of Neurologic, )ommunicative

3isorders and Stro?e5AlzheimerQs disease and related 3isorders Association;( %entru

diagnosticul demen!ei vasculare :G,=; trebuie folosite scala ischemic Dachins?i sau

criteriile NBN3S5ABRFNS :National Bnstitute of Neurological 3isorders and Stro?e /

Association Bnternationale pour la Recherche et lQFnseignement en Neurosciences;(%entru diagnosticul demen!ei cu corpi 'e89 se recomand folosirea criteriilor

&c7eith( %entru diagnosticul demen!ei fronto5temporale se recomand folosirea

criteriilor grupurilor din 'und i &anchester( .oate criteriile de diagnostic se refer la

demen!e Mprobabile4 ntruct diagnosticul de certitudine pentru demen!e rmne

neuropatologic(

C"ite"iile NINCDS2ADRDA !ent"u &iagno$ti'ul &e boal Al/3eime" !"obabil 576*

B( )riterii pentru diagnosticul clinic de boal Alzheimer probabil

a( 3emen! diagnosticat prin e@amen clinic i documentat prin testul

&&SF, scala de demen! lessed sau alt test similar i confirmat prin

e@amen neuropsihologic

b( 3eficite n dou sau mai multe arii cognitive

c( )aracterprogresiv al afectrii memoriei i altor func!ii cognitive

d( Stare de contien! nealterat

e( 3ebut ntre G# i L# de ani, de obicei dup vrsta de


14/33

a( 3eterioarea progresiv a func!iilor cognitive, i anume a limba-ului

:afazie;, a e@ecutrii secven!iale a actelor motorii :apra@ie;, a percep!iilor

i interpretrii acestora :agnozie;

b( Afectarea activit!ilor zilnice i apari!ia tulburrilor de comportament

c( Bstoric familial de demen!, mai ales confirmat neuropatologic

d( .este de laborator dup cum urmeaz

i( F@amen ')R normal

ii( .raseu FFJ normal sau cu modificri nespecifice :procent crescut

de unde lente;

iii( Atrofie cerebral progresiv observat prin e@aminri de imagerie

cerebral repetate(

BBB( Alte caracteristici care sus!in diagnosticul de boal Alzheimer probabilnumai dac celelalte cauze de demen! au fost e@cluse

a( %latouri n cursul progresiei bolii

b( %rezen!a de simptome asociate cum sunt depresia, insomnia, incontinen!a,

idei delirante, halucina!ii, agita!ie cu paro@isme verbale, emo!ionale sau

motorii, tulburri se@uale i pierdere ponderal

c( %rezen!a altor semne i simptome neurologice la unii pacien!i, mai ales n

fazele avansate de boal, inclusiv semne motorii ca hipertonia,mioclonusul sau tulburarea de mers

d( ). cerebral normal pentru vrsta respectiv(

BI( )aracteristici care fac dubitabildiagnosticul de boal Alzheimer probabil

a( 3ebut brusc al simptomatologiei

b( Semne neurologice focale cum sunt hemipareza, tulburarea de sensibilitate

obiectiv, afectarea cmpului vizual, tulburarea de coordonare, aprute

precoce n cursul evolu!iei bolii

c( )rizele epileptice sau tulburarea de mers aprute precoce n cursul

evolu!iei bolii(

Avnd n vedere o multitudine de studii recente, att clinice ct i de

laborator, prin care s5a demonstrat c boala Alzheimer se asociaz frecvent cu

factori de risc vasculari, n ultima vreme este folosit din ce n ce mai autoritar

1G


15/33

diagnosticul de boal Alzheimer asociat cu boal cerebrovascular, care tinde s

nlocuiasc treptat formula diagnostic anterioar de demen! mi@t :degenerativ

i vascular;( Jhidul de fa! propune acceptarea ambelor formule diagnostice, cu

acelai sens( Ontruct nu au fost clar acceptate criteriile de diagnostic pentru boala

Alzheimer asociat boal cerebrovascular, ghidul de fa! recomand folosirea

acestui diagnostic n condi!iile n care se respect criteriile de diagnostic de boal

Alzheimer iar imagistica cerebral structural identific leziuni vasculare

cerebrale sau n condi!iile n care un pacient cu boal Alzheimer diagnosticat

sufer un accident vascular cerebral(

C"ite"iile NINDS2AIRENS !ent"u &iagno$ti'ul &e &emen %a$'ula" !"obabil

5186*B( )riterii pentru diagnosticul clinic de demen! vascular probabil

a( Demen definit printr5un declin cognitiv fa! de un nivel anterior i

manifest prin afectarea memoriei i a minim dou alte arii cognitive

:orientare, aten!ie, limba-, integrare vizual5spa!ial, func!ie e@ecutiv,

control motor, pra@ie;, eviden!iat prin e@amen clinic i documentat prin

teste neuropsihologice deficitele trebuie s fie suficient de severe nct s

interfere cu activit!ile zilnice dincolo de deficitele neurologice ma-oredeterminate de accidentele vasculare cerebrale :de e@emplu deficitul

motor;

)riterii de excludere de diagnostic alterarea strii de contien!, delirium,

psihoz, afazie sever, deficit senzorial i motor ma-or, care s mpiedice

testarea neuropsihologic( 3e asemenea sunt e@cluse cazurile cu afec!iuni

sistemice sau alte afec!iuni neurologice cu demen! :de e@emplu boal

Alzheimer; care pot fi responsabile pentru deficitele cognitive(

b( Boal cerebrovascular , definit prin prezen!a semnelor neurologice

focale eviden!iate prin e@amenul clinic neurologic, cum sunt hemipareza,

pareza facial central, semnul abins?i, tulburarea de sensibilitate,

hemianopsia, dizartria, prezente sub forma semiologic de sindrom

neurovascular :cu sau fr istoric clinic de accident vascular cerebral; i

1=


16/33

dovad imagistic de boal cerebrovascular :). sau BR& cerebral;, sub

forma infarctelor cerebrale multiple n teritoriul vaselor mari, a unui

singur infarct situat strategic :girus angular, talamus, parteabazal a

emisferului cerebral, teritoriul arterei cerebrale posterioare sau teritoriul

arterei cerebrale anterioare;, a lacunelor multiple la nivelul ganglionilor

bazali sau substan!ei albe, a leziunilor e@tensive la nivelul substan!ei albe

periventriculare sau a oricror combina!ii de asemenea leziuni(

c( O relaie de cauz-efect ntre demen !i boala

cerebrovascular , manifestat printr5una dintre urmtoarele variante

1( debutul demen!ei n interval de C luni de la un accident vascular

cerebral "( deteriorare abrupt sau fluctuant a func!iilor cognitive sau

progresie Mn trepte4 a deficitelor cognitive(BB( )aracteristici care sus!in diagnosticul de demen! vascular probabil

a( Apari!ia precoce a unie tulburri de mers :mers cu pai mici, magnetic,

apra@ic5ata@ic sau de tip par?insonian;

b( Bstoric de afectare a stabilit!ii i posturii, cu apari!ia cderilor frecvente,

neprovocate

c( .ulburri mic!ionale, cu necesitatea imperioas de a urina, polai?iurie i

alte simptome nee@plicate de o afec!iune urologicd( Sindrom psudobulbar

e( &odificri ale structurii de personalitate i ale afectului, abulie, depresie,

incontinen! emo!ional i alte deficite de tip subcortical, inclusiv retard

psihomotor i sindrom dise@ecutiv(

BBB( )aracteristici care fac dubitabil diagnosticul de demen! vascular

probabil

a( 3ebut precoce al tulburrii mnestice i agravare progresiv a acesteia i a

altor tulburri cognitive :afazie, agnozie, apra@ie; n lipsa unor leziuni

corespunztoare eviden!iate prin imagerie cerebral

b( Absen!a semnelor focale neurologice, cu e@cep!ia afectrii n ariile

cognitive

1


17/33

c( Absen!a leziunilor cerebrovasculare caracteristice la e@amenele imagistice

cerebrale :). sau BR&;(

C"ite"iile M'9eit3 "e%i/uite !ent"u &iagnoti'ul &e &emen 'u 'o"!i e:; !"obabil

5116*

B( )riteriul esen!ial necesar pentru diagnosticul demen!ei cu corpi 'e89 posibile

sau probabile

a( 3emen!a definit ca un declin cognitiv progresiv suficient de important pentru

a interfera cu activitatea social sau cu ocupa!ia obinuit(

b( Afectarea proeminent sau persistent a memoriei poate s nu apar neaprat

n fazele ini!iale ale bolii dar devine evident odat cu progresia acesteia(

c( 3eficite de aten!ie, de func!ie e@ecutiv, de integrare vizual5spa!ial pot fiproeminente(

BB( &anifestri clinice esen!iale :dou dintre urmtoarele manifestri clinice sunt

obligatorii pentru diagnosticul de demen! cu corpi 'e89 probabil, unul

pentru diagnosticul de demen! cu corpi 'e89 posibil;

a( .ulburare cognitiv fluctuant cu varia!ii pronun!ate ale aten!iei i ale

nivelului strii de contien!

b( Dalucina!ii vizuale recurente bine formate i detaliatec( Semne clinice spontane de par?insonism(

BBB( &anifestri clinice sugestive :3ac una sau mai multe dintre acestea sunt

prezente mpreun cu una sau mai multe manifestri clinice esen!iale,

diagnosticul de demen! cu corpi 'e89 probabil poate fi stabilit(

3iagnosticul de demen! cu corpi 'e89 probabil nu poate fi stabilit numai pe

baza manifestrilor clinice sugestive;

a( .ulburare de comportament a somnului RF& :R3;

b( Sensibilitate sever la neuroleptice

c( Semnal redus al transportorului de dopamin la nivelul ganglionilor bazali

eviden!iat prin S%F). sau %F.(

BI( &anifestri clinice care spri-in diagnosticul de demen! cu corpi 'e89 :de

obicei prezente dar care nu au specificitate diagnostic;

1$


18/33

a( )deri repetate i sincope

b( %ierderi ale strii de contien! tranzitorii, nee@plicate

c( 3isfunc!ie autonom sever, de e@( hipotensiune ortostatic, incontinen!

urinar

d( Dalucina!ii de alte tipuri dect vizuale

e( 3elir sistematizat

f( 3epresie

g( Relativ prezervare a structurilor de la nivelul lobului temporal medial

:e@amen BR& sau ).;

h( Scderea generalizat a captrii S%F).%F. de perfuzie, cu activitate

occipital redus

i( Scintigrafie miocardic cu captare anormal :redus; de &BJ-( 0nde lente proeminente pe FFJ cu unde ascu!ite tranzitorii temporale(

I( 3iagnosticul de demen! cu corpi 'e89 este mai pu!in probabil

A( On prezen!a bolii cerebrovasculare atestate prin semne clinice focale sau prin

imagerie cerebral

( On prezen!a oricrei alte afec!iuni sitemice sau cerebrale care ar putea s fie

rspunztoare n parte sau n totalitate pentru tabloul clinic

c( 3ac par?insonismul apare de abia n stadiul de demen! sever(IB( Secven!a temporal a simptomelor

Demena cu corpi "e#$ trebuie diagosticat atunci cnd demen!a apare naintea

par?insonismului sau simultan cu acesta :dac par?insonismul este prezent;(

.ermenul de demen asociat bolii %ar&inson trebuie folosit pentru a descrie

demen!a care apare n conte@tul unei boli %ar?inson cunoscute( On activitatea

practic trebuie folosit termenul care este cel mai potrivit situa!iei clinice i

termeni generici cum ar fi cel de boal cu corpi "e#$ pot fi adesea utili( On

activitatea de cercetare, cnd trebuie fcut distinc!ia ntre demen!a cu corpi 'e89

i demen!a asociat bolii %ar?inson, se continu recomandarea regulii de ma@im 1

an ntre debutul par?insonismului i debutul demen!ei :n cazul demen!ei cu corpi

'e89;( On studiile clinico5patologice sau clinice, ambele fenotipuri clinice pot fi

1K


19/33

considerate mpreun n categorii cum sunt boala cu corpi "e#$ sau '-

sinucleinopatii(

C"ite"iile g"u!u"ilo" &in un& #i Ma'3e$te" !ent"u &iagno$ti'ul &e &emen )"onto2

tem!o"al !"obabil 51


20/33

5 indiferen! emo!ional, apatie, lipsa empatiei i simpatiei

5 amimie :lips de spontaneitate, iner!ie;(

ulburarea de limba

5 reducere progresiv a limba-ului spontan i a vocabularului :Meconomie4 n

e@primare, lips de spontaneitate;

5 stereotipii verbale :repetarea unui repertoriu modest de cuvinte, fraze sau

locu!iuni;

5 ecolalie cu perseverare

5 mutism :n stadiul tardiv;(

Orientarea spaial !i praxia sunt conservate

*emne clinice la examenul neurologic

5 refle@e primitive :precoce;5 incontinen! :precoce;

5 a?inezie, rigiditate, tremor :tardiv;

5 hipotensiune arterial cu valori oscilante(

+nvestigai i paraclinice !i neuropsihologice

5 traseu electroencefalografic normal

5 imagerie cerebral :structural i func!ional; / modificri predominant la

nivelul lobilor frontali i temporali :anterior;5 alterarea testelor neuropsihologice Mde lob frontal4, n lipsa amneziei, afaziei

severe sau tulburrii de percep!ie spa!ial(

BB( )aracteristici care sus!in diagnosticul de demen! fronto5temporal probabil

5 3ebut nainte de


21/33

5 3ezorientare pa!ial precoce, cu rtcirea pacientului n medii familiare,

localizare deficitar a obiectelor

5 Apra@ie sever precoce

5 'imba- logoclonic cu pierderea irului gndirii

5 &ioclonii

5 3eficite cortico5bulbare i spinale

5 Ata@ie cerebeloas

5 )oreo5atetoz

5 &odificri patologice precoce i severe ale traseului electroencefalografic

5 &odificri la imageria cerebral :leziuni multiple eviden!iate prin ). sau

BR& sau modificri structurale sau func!ionale la nivelul girusului

postcentral;5 .este paraclinice sau de laborator care s pledeze pentru diagnosticul altei

afec!iuni neurologice sau inflamatorii :scleroz multipl, sifilis, SB3A,

encefalit herpetic, etc(;(

BI( Flemente de e@cludere relativ a diagnosticului de demen! fronto5

temporal probabil

5 Bstoric tipic de alcoolism cronic

5 Dipertensiune arterial cu valori sus!inut crescute5 Bstoric de boal vascular :angin pectoral, claudica!ie, etc(;(

TRATAMENT+ DEMENEOR

1. Te"a!ia me&i'amentoa$ a $im!tomelo" 'ogniti%e

(oala Al/3eime"

Numai specialitii cu e@pertiz diagnostic pot ini!ia tratamentul medicamentos /

psihiatri, neurologi, psihogeriatri( .ratamentul specific al bolii Alzheimer trebuie

ini!iat odat cu diagnosticarea cazului( Acesta se va stabili n func!ie de stadiul

evolutiv al bolii

"1


22/33

a; oala Alzheimer / forme uoare :scor &&SF "#5"


23/33

%entru formele grave de boal Alzheimer :scor &&SF =51#;, terapia

combinat cu memantin i inhibitor de colinesteraze este recomandat n

cazul n care rspunsul clinic la memantin nu este satisfctor( Att

memantina ct i asocierea de memantin cu donepezil beneficiaz de un

grad de recomandare de nivel A pentru formele grave de boal Alzheimer

:";(

Bnhibitorii de colinesteraze se utilizeaz ca terapie pe termen lung( Se

recomand continuarea tratamentului n stadiile severe de demen! doar

dac medicul specialist, n colaborare cu medicul de familie i cu familia,

observ men!inerea unui beneficiu( )nd pacien!ii n stadii terminale de

demn! i5au pierdut func!ionalitatea aproape total i nu mai prezint nici

o mbunptp!ire func!ional sau cognitiv n urma tratamentului, mediculspecialist poate decide oprirea tratamentului(

.rebuie evitate ntreruperile terapieitratamentul pentru demen! trebuie

continuat n timpul unor boli acute sau n timpul unor spitalizri( 3ac este

absolut necesar ntreruperea tratamentului se recomand renceperea lui

n cel mai scurt timp( 3ei medicamentele pentru demen! sunt n general

bine toleratede pacien!ii cu comorbiditate somatic, se vor face

modificrile necesare la pacien!ii cu boli hepatice sau renale( On caz de apari!ie a efectelor adverse sau de lips de rspuns la terapie se

poate opta pentru nlocuirea unui preparat cu altul din aceeai clas

On cazul scderii scorului &&SF sub 1#, tratamentul cu inhibitor de

colinesteraz nu trebuie ntrerupt(

d; oala Alzheimer / alte medicamente antidemen!iale care se pot administra

Ce"eb"ol;$in/ poate fi utilizat n forme uoare sau medii de boal, n

monoterapie dac medica!ia de prim i a doua alegere nu poate fi utilizat

din cauza efectelor adverse sau n asociere dac nu se ob!ine un rspuns

clinic satisfctor cu medica!ia de prim sau a doua alegere( &ai multe

studii randomizate, dublu5orb, placebo5controlate au demonstrat eficien!a

)erebrol9sinului n boala Alzheimer uoar i moderat prin ameliorarea

"C


24/33

tulburrii cognitive i impresiei clinice globale, dup < luni de

administrare m doz de 1# mlzi :1"51G;(

E0t"a'tul $tan&a"&i/at &e Gin=go biloba Fgb$


25/33

a; Se recomand tratamentul de !"e%enie $e'un&a" a accidentelor vasculare

cerebrale de toate tipurile, pentru a limita deteriorarea cognitiv n continuare a

acestor pacien!i :antiagregante, statine, antihipertensive,etc(;(

b; In3ibito"ii &e 'oline$te"a/e( %entru pacien!ii cu demen!e vasculare pot fi folosi!i

donepezilul :=51# mg doz zilnic;, rivastigmina :


26/33

b; Done!e/ilul :doz zilnic de =51# mg; poate fi recomandat ca medica!ie de a

doua alegere, atunci cnd rivastigmina nu este eficace sau produce efecte adverse(

3onepezilul beneficiaz de un grad de recomandare de nivel pentru demen!a

asociat bolii %ar?inson :=;(

Demena )"onto2tem!o"al

a; Bnhibitorii de colinesteraze nu #i2au &o%e&it e)i'iena

n demen!a fronto5temporal :grad de recomandare de nivel ) pentru

ineficacitate;(

b; Antidepresivele, n special in3ibito"ii &e "e'a!ta"e a $e"otoninei, pot fi

recomanda!i n demen!a fronto5temporal, dei nu sunt suficiente studii care sstabileasc un grad de recomandare :"C;(

Demene &e alte etiologii

On func!ie de etiologie, se recomand terapie specific :spre e@emplu compensareafunc!iei tiroidiene n hipotiroidii, administrarea de vitamin 1" n deficitul de

vitamin 1", tratament chelator de cupru n boala Eilson, tratament antibiotic n

sifilis, etc(;(

"( Te"a!ia me&i'amentoa$ a $im!tomelo" non2'ogniti%e

Fvaluarea simptomatologiei non5cognitive, respectiv a simtomelor psihiatrice i

comportamentale :%S35 ehavioral and %s9chological S9mtpms of 3ementia;

din demen!e ca i monitorizarea tratamentelor cu medica!ie psihotrop ar trebui s

se fac de ctre personal specializat n domeniul psihiatriei sau psiho5geriatriei(

"


27/33

.ratamentul medicamentos al tulburrilor non5cognitive se recomand numai n

situa!iile n care abordrile non5farmacologice nu sunt posibile sau nu au fost

eficiente(

%entru persoanele cu demen! Alzheimer n orice etap evolutiv uoar,

moderat sau sever care prezint simptomatologie non5cognitiv i

comportamental intens sau cu un poten!ial de periculozitate crescut o

recomandare important este aceea de administrare a unui inhibitor de

acetilcolinesteraz, mai ales dac abordrile non5farmacologice nu au fost posibile

sau au fost ineficiente(

Alegerea medica!iei psihotrope, mai ales a celei antipsihotice trebuie fcut n

urma unei analize individuale, cu consultarea familiei sau a ngri-itorilor privindposibilele beneficii sau riscuri ale tratamentului(

.ratamentul trebuie s fie limitat, revizuit regulat, ndreptat asupra unor

simptome !int care trebue identificate, determinate sub raport cantitativ, iar

schimbrile acestora trebuie evaluate la intervale regulate(

a; %entru agitaia pacien!ilor cu demen!, se recomand ca medica!ie de prim

alegere t"a/o&ona:"


28/33

treptat la nevoie( Sunt recomandate antipsihoticele atipice, i numai ocazional cele

conven!ionale

2 Ri$!e"i&ona:doz zilnic #,=5" mg; este medica!ia de prim alegere :"G;(

2 ?uetia!in, /i!"a$i&on, /;!"e0a #i 'lo/a!inpot fi recomandate ca medica!ie

de a doua alegere :"=;, n anumite cazuri, lundu5se n considerare posibilele efecte

adverse specifice fiecrui preparat(

2 Halo!e"i&olulpoate fi recomandat ca medica!ie de a doua alegere :"=;, n cazul

n care neurolepticele atipice nu au fost eficiente sau nu sunt disponibile( On acest caz se

vor monitoriza posibilele complica!ii ale tratamentului :cardiovasculare, sindroame

par?insoniene, etc(;( +cazional feneomenele psihotice pot fi ameliorate de inhibitori

aselectivi ai recaptrii serotoninei :SSRB;

)omportamentul violent ar trebui controlat fr prescrierea unor doze mari sau a unorcombina!ii de medicamente( Se recomand utilizarea celei mai mici doze care se

dovedete eficient(

5 On cazul simptomelor psihotice asociate 5sinucleinopatiilor se pot

recomanda 'lo/a!in $au @uetia!in, lundu5se n considerare posibilele efecte

adverse specifice fiecrui preparat( )lozapina beneficiaz de un grad de recomandare

de nivel pentru aceast situa!ie iar uetiapina de nivel ) :=;( Nu sunt recomandateneurolepticele clasice deoarece ele pot provoca reac!ii adverse speciale, cu

accentuarea intensit!ii fenomenelor halucinatorii i agravarea tulburrilor de tip

e@trapiramidal(

Antiphihoticele, chiar i cele atipice, trebuie administrate cu gri-, ntruct pot

determina efecte adverse semnificative :nivel de eviden! A;(

%entru %acien!ii cu demen! cu corpi 'e89 care prezint simptomatologie

non5cognitiv important, cu tulburri comportamentale severe, se recomand un

inhibitor de acetilcolinesteraz(

3e asemenea pacien!ii cu demen! vascular, n orice etap evolutiv, care

prezint tulburri psihiatrice i comportamentale beneficiaz de tratament cu un

inhibitor de acetilcolinesteraz(

"K


29/33

c; %acien!ii cu demen! care asociaz i &e!"e$ie se recomand s fie trata!i cuin3ibito"i $ele'ti%i &e "e'a!ta"e a $e"otoninei.)a medica!ie de a doua alegerepot fi folosite antidepresive cu caracer dual :%enla)a0ina, mi"ta/a!ina saut"a/o&ona6. Sunt de evitat antidepresivele triciclice datorit efecteloranticolinergice.F@isten!a hiperintensit!ilor subcorticale sau a imaginilor lacunare

se coreleaz cu un rspuns terapeutic slab la antidepresive ca i posibilitateaapari!iei confuziei(

d; A!atia, de tratat numai atunci cnd este deosebit de sever( %roblematic de tratatcu psihostimulante( 0nele antidepresive tip SSRB fluo@etin; pot avea efecteactivatoare de asemenea inhibitorii de acetilcolinesteraz pot ameliora apatia(

e; In$omniapacien!ilor cu demen! poate fi rezolvat cu medica!ie antidepresiv

sedativ, i n primul rnd trazodon, ca i cu hipnotice sedative non5

benzodiazepinice /ol!i&em :"L; sau /a!o!lon:C#;( Acestea trebuie asociate

msurilor de igien a somnului cu scopul reducerii dozelor i a folosirii pe timplimitat a medica!iei(

f; Com!o"tament $e0ual ag"e$i%, de obicei la brba!i se pot recomanda agen!i

estrogenici :medro@iprogesteron;

. Te"a!ia neme&i'amentoa$

On combina!ie cu terapia medicamentoas specific, persoanele suferinde de

demen! ar trebui s beneficieze de servicii medicale integrate, care s le asigure

ngri-irea primar, ngri-irea la domiciliu, servicii speciale de zi, ngri-re specializat n

cmin spital, ngri-rie intermediar i de recuperare, ngri-re n cadrul spitalelor generale,

servicii specializate de sntate mintal, incluznd echipe comunitare de evalaure a

snt!ii mintale, servicii de evaluare a memoriei, terapii psihologice i de ngri-rie la

domiciliu(

%ersoanelor cu demen! 5 forme uoar i medie, li se recomand programe

structurate de stimulare cognitiv, asigurate de personal medical i social cu pregtire i

calificare corespunztoare(

"L


30/33

%ersoanele cu demen! care prezint simptomatologie psihiatric i

comportamental,

ar trebui s fie evaluate, printr5o analiz comporamental i func!ional condus de

profesioniti cu abilit!i specifice, pentru a se identifica factorii care ar fi putut genera,

agrava sau ameliora tulburrile de comportament( 3intre acetia de re!inut ar fi evaluarea

unei dureri, care adesea determin schimbri neateptate comportamentale

%acien!ilor care prezint i agita!ie, indiferent de tipul sau severitatea dementei ai

trebui s li se ofere accesul la interventii specifice n concordant cu preferin!ele,

abilit!ile i deprinderile personale, cu istoria lor de via!( Aceste abordri includ terapia

memoriei :amintiri;, e@erci!ii psihomotorii, stimularea multisenzorial, alte forme de

terapie social, ocupa!ional, prin muzic, dans(

%entru persoanele cu demen! care au depresie isau an@ietate, terapia cognitiv5comporamental cu implicarea activ a ngri-itorilor poate fi eficient(

On formele medii i grave, pacien!ii cu demen! au nevoie de supraveghere i

ngri-ire permanent din partea familiei sau a unui ngir-itor specializat :drept la

nso!itor;(

On fazele evolutive severe, pacien!ii cu demen! se recomand a fi spitaliza!i n

institu!ii medicale specilizate pentru ngi-irea terminal a pacien!ilor cu demen!, pe

durat nelimitat, din cauza totalei dependen!e fizice i psihice i a multiplelorcomplica!ii medicale care survin n aceast etap final a bolii(

(ibliog"a)ie

1( 'obo A, 'anner 'H, ratigtiom '( %revalence of dementia and ma-or subt9pes in

Furope a collaborative stud9 of population based cohorts 5 neurologic disease in the

elderl9 research group( Neurolog9 =G SG5SL, "###(

"( Ropper A(D(, ro8n R(D(( M Adams and IictorTs principles of neurolog9 4:K5th

edition;, &cJra85Dill, "##=t

C( Furopean Dandboo? of Neurological &anagement, edited b9 R( Dughes, &( rainin

and N(F( Jilhus :Furopean ederation of Neurological Societies;, lac?8ell

%ublishing, "##


31/33

G( American Academ9 of Neurolog9 :AAN;( %ractice parameter diagnosis of dementia

:an evidence5based revie8; report of the Uualit9 Standards Subcommittee of the

American Academ9 of Neurolog9( Neurolog9 =


32/33

1"( )linical and neuropathological criteria for frontotemporal dementia( .he 'und and

&anchester Jroups( Hournal of Neurolog9, Neurosurger9, and %s9chiatr9 =$,

G1


33/33

"#( Eilcoc? J(, &obius D(H(, Stoffler A( A double5blind, placebo5controlled multicentre

stud9 of memantine in mild to moderate vascular dementia :&&&=##;( Bnt )lin

%s9chopharmacol 1$ "L$5C#=, "##"(

"1( +rgogozo H(&(, Rigaud A(S(, Stoffler A(, &obius D(H(, orette ( Ffficac9 and safet9

of memantine in patients 8ith mild to moderate vascular dementia a randomized,

placebo5controlled trial :&&&C##;( Stro?e CC1KCG51KCL, "##"(

""( 7ano8s?i S(, Derrmann E(&(, Stephan 7(, Eierich E(, Dorr R( %roof of efficac9 of

the gin?go biloba special e@tract FJb $

Documents

Ghid de Diagnostic Si Tratament in Demente Nov 2008