Đơn Ghi Danh vagrave Thỏa Thuận Cho Vay dagravenh cho Điện Thoại Chuyecircn Dụng CTAP

Trang 1 2

Ghi Danh Ngay Hocircm Nay 3 Bước Dễ Dagraveng 1 Hoagraven thagravenh mục nagravey

Họ Tecircn Tecircn Đệm

CA Địa Chỉ Thagravenh Phố Tiểu Bang Zip

Số Điện Thoại Của Quyacute Vị ( )

Địa Chỉ Email

Năm Sinh (khocircng bắt buộc)

Tecircn Cocircng Ty Điện Thoại Địa Phương của Quyacute Vị

Tecircn trecircn Hoacutea Đơn Điện Thoại (Tecircn amp Họ)

Dacircn tộc (khocircng bắt buộc) q Người da trắng q Người La Tinh q Người Mỹ Gốc Phi q Người Mỹ Bản Địa q Người Dacircn Đảo Thaacutei Bigravenh Dương q Người Chacircu Aacute q Người khaacutec

Tocirci muốn tagravei liệu bằng q Tiếng Anh q Tiếng Tacircy Ban Nha q Tiếng Trung Quốc q Tiếng Việt q Tiếng Nga q Tiếng Hmong q Chữ Nổi Braille q Chữ in lớn (Tiếng Anh) q Chữ in lớn (Tiếng Tacircy Ban Nha)

Người Thay Thế Để Liecircn Lạc (Tecircn amp Họ)

Quan Hệ Số ĐT ( )

CHUacute Yacute ĐỌC TRƯỚC KHI KYacute Thỏa Thuận về Traacutech Nhiệm Phaacutep Lyacute Hữu Hạn Người nộp đơn theo đacircy đồng yacute rằng Ủy Ban Tiện Iacutech Cocircng Cộng California (CPUC) vagravehoặc Tiểu Bang California vagravehoặc Tổ Chức Truy Cập Truyền Thocircng California (California Communications Access Foundation - CCAF) khocircng bảo đảm theo nghĩa đen hay nghĩa boacuteng về việc sở hữu sử dụng tigravenh trạng vagravehoặc hoạt động của thiết bị viễn thocircng được cung cấp cho người nộp đơn theo chương trigravenh nagravey (Thiết Bị) Người nộp đơn theo đacircy đồng yacute miễn traacutech nhiệm phaacutep lyacute bảo vệ vagrave giữ vocirc hại cho CPUC Tiểu Bang California vagravehoặc CCAF khỏi bất kỳ vagrave tất cả caacutec chi phiacute khiếu nại becircn thứ ba nagraveo (bao gồm vagrave khocircng giới hạn ở phiacute luật sư hợp lyacute) vagrave caacutec tổn thất phaacutet sinh từ hoặc liecircn quan đến việc sở hữu sử dụng tigravenh trạng vagravehoặc hoạt động của Thiết Bị Người nộp đơn theo đacircy đồng yacute rằng CPUC Tiểu Bang California vagravehoặc CCAF sẽ khocircng phải chịu traacutech nhiệm phaacutep lyacute đối với người nộp đơn hoặc bất kỳ người nagraveo khaacutec liecircn quan đến traacutech nhiệm phaacutep lyacute tổn thất hay thiệt hại trực tiếp hoặc giaacuten tiếp gacircy ra hoặc bị caacuteo buộc lagrave gacircy ra do hoặc thocircng qua việc sở hữu sử dụng vagravehoặc hoạt động của Thiết Bị Tocirci xaacutec nhận rằng tocirci sống trong hộ gia đigravenh ghi danh dịch vụ điện thoại địa phương tại CaliforniaLOumlU YUgrave Xin choiumln caaringn thaaumln thieaacutet bograve cuucirca quyugrave vograve vigrave chuugraveng toacirci muoaacuten cung caaacutep moaumlt maugravey ntildeieaumln thoaiumli thiacutech hocirciumlp nhaaacutet cho quyugrave vograve CTAP seotilde soumlucirca choumlotildea hoaeumlc ntildeoaringi thieaacutet bograve neaacuteu 1) thieaacutet bograve cho ngoumlocircoslashi moumlocirciumln ngoumloslashng hoaiumlt ntildeoaumlng hoaeumlc bograve truiumlc traeumlc hoaeumlc 2) ngoumlocircoslashi soumlucirc duiumlng cougrave choumlugraveng toumloslash cho thaaacutey cougrave thay ntildeoaringi veagrave tigravenh traiumlng taoslashn taaumlt cuucirca hoiuml Xin gocircucirci laiumli thieaacutet bograve cuucirca quyugrave vograve vocircugravei taaacutet caucirc caugravec boauml phaaumln nguyeacircn thuucircy trong hoaumlp ntildeoumliumlng cuucirca nhaoslash saucircn xuaaacutet THOcircNG CAacuteO BẢO MẬT QUYỀN TƯ NHAcircN Cơ quan CPUC DDTP chiếu theo quyền hagravenh của Public Utilities Code sect 2881 (Bộ luật Tiện iacutech Cocircng Cộng) được xử dụng mẫu phiếu nagravey để thu thập thocircng tin caacute nhacircn chỉ thuần tuacutey dagravenh cho caacutec mục điacutech xuacutec tiến caacutec thủ tục nhận diện vagrave thiết lập văn kiện Trừ khi được ấn định một caacutech khaacutec tất cả caacutec thocircng tin yecircu cầu cung cấp phải được coi như lagrave quy định phải điền vagrave nếu cung cấp khocircng đủ caacutec thocircng tin đogravei hỏi sẽ đưa đến hậu quả lagrave đơn sẽ khocircng được xử lyacute thỏa đaacuteng Caacutec thocircng tin cung cấp sẽ được giữ biacute mật theo mức độ luật phaacutep cho pheacutep vagrave sẽ sẵn sagraveng để cho quyacute vị duyệt xeacutet nếu coacute yecircu cầu Cơ quan DDTP tuacircn hagravenh theo caacutec Đạo Luật Hagravenh Xử Về Thocircng Tin của năm 1977 vagrave Chiacutenh Saacutech Giữ Quyền Tư Nhacircn vagrave trao đổi thocircng tin được đăng tải trecircn mạng httpddtpcpuccagovprivacyaspx

Chữ Kyacute Người Nộp Đơn Ngagravey Ai Đủ Tiecircu Chuẩn Xaacutec Nhận Việc Tocirci Đủ Điều Kiện Nhận Thiết Bị Sau khi hoagraven thagravenh mục 1 hatildey mang mẫu đơn nagravey tới một trong caacutec đại diện chứng nhận sau để họ kyacute mẫu đơn của quyacute vị Baacutec Sĩ Y Khoa Phụ Taacute Baacutec Sĩ Chuyecircn Gia Thiacutenh Học Baacutec Sĩ Phẫu Thuật Người Cấp Phaacutet Thiết Bị Trợ Thiacutenh Baacutec Sĩ Đo Thị Lực Baacutec Sĩ của Cơ Quan Cựu Chiến Binh Cố Vấn Phục Hồi Chức Năng Nghề Nghiệp của Cơ Quan Phục Hồi Chức Năng Giaacutem Quản Trường dagravenh cho Người Khiếm Thiacutenh tại RiversideFremont CA hay Chuyecircn Gia về Acircm Ngữ Một trong caacutec đại diện chứng nhận nagravey cần điền mục 2 trước khi quyacute vị coacute thể nộp tagravei liệu cho chuacuteng tocirci Chuacuteng tocirci khocircng chấp nhận chữ kyacute của Chuyecircn Gia Dược Thảo Chuyecircn Gia Nắn Boacutep Cột Sống hay Chuyecircn Gia Chacircm Cứu

Trang 2 2

2 Đề nghị đại diện chứng nhận được ủy quyền hoagraven thagravenh mục nagraveyHave this section completed by an authorized certifying agent

q Licensed Medical Doctor q Licensed Optometrist q Licensed Audiologist q Department of Rehabilitation Counselor q SuperintendentAudiologist from the California School for the Deaf FremontRiverside q Licensed Hearing Aid Dispenser (see provision below) q Licensed Physician Assistant q Licensed Speech-Language Pathologist

Impairment(s) of the Applicant (Check All That Apply) q DeafDeafened q MobilityManipulation q Hard of Hearing q Blind q Low Vision q Speech q CognitiveHearing Loss q Mild q Moderate q Severe Mobility q Upper body q Lower Body q Both

Notes ___________________________________________________________________________________________________________________

Signatory please write patientrsquos name from page 1 here ______________________________________________________________

Address of patient from page 1 _________________________________________________________________________________

I certify that the above named person has the impairment(s) marked above that restrict(s) his or her use of the telephone and qualifies for equipment provided under California state legislation

Print Name (Must be legible) ____________________________________________________________________________________

Professional Credentials ________________________________________ License Number _________________________________

Telephone ( _________ ) _________________________________ Fax ( _________ ) ______________________________________

Signature of Certifying Agent _________________________________________________________ Date ______________________(No stamped signatures accepted)

For Licensed Hearing Aid Dispensers ndash I certify that I have fitted the above person with an amplified device and have the individualrsquos hearingrecords on file

________________________________________________________________________ ( _______ ) _________________________ Signature (Hearing Aid Dispensers only) Date HAD License Number Telephone

3 Chọn một caacutech để gửi lại mẫu nagraveyMang mẫu đơn đatilde điền của quyacute vị tới một trong số caacutec Trung Tacircm Dịch Vụ của chuacuteng tocirci vagrave nhận điện thoại trong cugraveng ngagravey Xem caacutec địa điểm Trung Tacircm Dịch Vụ trecircn trang web nagravey (wwwcaliforniaphonesorg)

CTAPCalifornia PhonesGửi thư qua đường bưu điện đến PO Box 30310 Stockton CA 95213

Gửi Fax đến 1-800-889-3974

Nếu quyacute vị gửi qua đường bưu điện hoặc gửi fax mẫu đơn hatildey chờ thư phecirc duyệt được gửi qua đường bưu điện trong vograveng một tuần vagrave sau đoacute gọi (hoặc tới Trung Tacircm Dịch Vụ) để xaacutec định chiếc điện thoại phugrave hợp dagravenh cho migravenh Sau đoacute chuacuteng tocirci coacute thể gửi điện thoại cho quyacute vị hoặc quyacute vị coacute thể đến lấy tại Trung Tacircm Dịch Vụ

Để được trợ giuacutep điền mẫu đơn nagravey để biết thecircm thocircng tin hoặc caacutec ứng dụng khaacutec hatildey truy cậpwwwcaliforniaphonesorg Chuacuteng tocirci coacute trograve chuyện trực tuyến trecircn Web

Liecircn hệ vagraveo giờ lagravem việc của Trung Tacircm Thứ Hai-Thứ Saacuteu (7 giờ saacuteng-6 giờ chiều) Thứ Bảy (9 giờsaacuteng-4 giờ chiều) trừ những ngagravey lễ

English 1-800-806-1191 Tiecircng Viecirct 1-855-247-0106 Espantildeol 1-800-949-5650 Русский 1-855-546-7500 囡捂 1-866-324-8747 Hmoob 1-866-880-3394

粤捂 1-866-324-8754 TTY 1-800-806-4474

Chỉ dugraveng cho văn phograveng

Processed by

Date

CRT-VN

-WEB-18D

DD

TP

English email infoCaliforniaPhonesorg

Email en espantildeol info-esCaliforniaPhonesorg