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Gestion de la douleur à domicile . Jusqu’où faut-il aller ?. Situation clinique. Monsieur X est âgé de 72 ans. Il souffre d’un cancer de la vessie métastatique à l’os. - PowerPoint PPT Presentation
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Jusqu’où faut-il aller ?
Gestion de la douleur à domicile
Situation cliniqueMonsieur X est âgé de 72 ans. Il souffre d’un cancer de la vessie métastatique à l’os.Il a été opéré il y a 2 ans (ablation de la vessie),
opération qu’il décrit comme pénible avec des douleurs importantes péri-opératoires.
Il porte depuis lors une poche pour les urines.
Il est traité par ailleurs par un anti-hypertenseur contenant un diurétique
Il souffre d’une dépression traitée par un inhibiteur de la recapture de la sérotonine.
Situation clinique suite 2Monsieur X est âgé de 72 ans. Ses 2 enfants n’habitent pas dans le même
village.Son épouse de 74 ans souffre d’un diabète et ne
conduit pas.
Le CMS passe 1 fois par semaine pour une aide au ménage1 fois par semaine pour un contrôle « semainier »,
paramètres vitaux et évaluation symptômes
Situation clinique suite 3Monsieur X est âgé de 72 ans. Traitement en cours:Anti-tumoral par castration chimique (injection toute
les 3 semaines chez son urologue)
Le traitement antalgique a été adapté il y a 10 jours par le médecin traitant en raison de douleurs mal contrôléesDafalgan 1g 3x/jDurogesic 25 mug/h TTS / 3jMorphine 5 mg en gttes 6x/ en réserve
Situation clinique suite 4Monsieur X est âgé de 72 ans. En raison d’une forte exacerbation des douleurs au
niveau de la hanche droite depuis 4 jours, il prend presque toutes ses réserves à savoir:Morphine 5mg en gttes toutes les 4 heures le jourAinsi que d’autres médicaments qu’il prenait avant
l’introduction des opiacés:Tramal 100mg retard le soirBrufen 400mg 2 à 3 fois /24h
Il présente des nausées, a vomit une fois hier et paraît être un peu agité avec une température à 37,7.
TraitementMatin Midi Soir
Dafalgan 1 g X X XDurogésic 25 mug 1 patch ch 3 jour
-----------------------------------------------------------------------
Morphine 5 mg Réserve 6 X
X X X X X X
Tramal Retard 100mg X
Brufen 400 mg Réserve 2 à 3 fois
X X
Anti hypertenseur contenant un diurétique
X
Inhibiteur de la recapture de la sérotononie
X
Le maintien à domicile est-il possible?A quelles conditions?Que faire tout de suite?Comment gérer la douleur?
PlanLa douleur c’est quoi?Comment évaluer la douleur?Comment gérer les autres symptômes?Le maintien à domicile est il possible?Quels sont les principes de base du traitement antalgique médicamenteux?
Mieux comprendre pour mieux soigner
Douleur
"Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable
associée à des lésions tissulaires présentes ou
potentielles, ou décrite comme relevant de telles lésions"
International Association for the Study of Pain, 1986
Douleur : définition
Douleur
Signal d’alarmeBien définie dans le
tempsAssociée à des signes
vasomoteursDisparaît avec le
traitement de l’étiologie
inutile et destructricePas de réaction
vasomotriceRépercussions
(dépression, …)Nécessité non seulement
d’un traitement antalgique mais d’une prise en charge globale
Chronique ≥ 3moisAigue
Douleur nociceptiveActivation des récepteurs
nociceptifs dans les divers tissus et organes
Douleur somatique (peau,
muscle..)Continue, bien localisée, sensible
à la pression, incidence
Douleur viscérale Mal localisée, référée, profonde
tranchante, en colique
Types de douleurs
Douleur neurogèneAtteinte du système nerveux
périphérique ou central
Sensations de brûlure, décharge électrique
Continue ou par paroxysmes
Parfois associée à un déficit sensitif-moteur et localisée au niveau de la zone innervée par
la structure lésée
Exacerbation douloureuseTouche 40-80% des patients en phase palliative Impact majeur sur la qualité de vieÀ rechercher systématiquement dans l’anamnèse de la
douleurType de douleur: nociceptive ou neuropathiqueRapidité d’installationFréquence, durée et intensité variables, à évaluerSpontanée ou déclenchée par différentes activités:
mobilisation volontaire ou non, tousser, avaler, respirer profondément
Stimulus nociceptif
Perception
Expression
Evaluation
Traitement
Récepteurs
Modulateurs
↑ Autres symptômes, fatigue,
anxiété, expérience antérieure
↓ soulagement des symptômes,
sommeil, entourage… Etat cognitif
Croyances
Environnement socio-culturel
Modified from Bruera E. Cancer Treat Rev 1996
Boucle infernale?
Composante multidimentionnelleBien-être physique?
• Capacité fonctionnelle• Fatigue, cachexie• Sommeil et récupération• Appétit, nausée, etc.
Bien-être psychologique ?•Appréhension, soucis
•Deuil, dépression•Plaisir, loisirs
•Anxiété, colère•Capacités cognitives
Bien-être social ?•Communication avec le personnel soignant•Relations avec les proches, sollicitations•Situation financière, problèmes assécurologiques
Bien-être spirituel ?•Sens ou non sens de la
maladie•Signification de la douleur
•Foi religieuse•Perspectives existentielles
Souffrance
Nécessaire pour apprécier l’aspect multidimensionnel de la douleur et
communiquer
Evaluation
Outil de communication avec le patient Evaluation subjective (basée sur le ressenti du patient) Donne des informations objectives
Objectifs: Aider à mieux comprendre l’origine et les causes de la douleur Permet d’orienter le traitement
Nécessité de croire le patient dans l’intensité de sa douleur
Evaluation : principes de base
Evaluation
Evaluation
Qualitative Quantitative
Multidimensionnelle
Investigations
Interventions
Réévaluations
Localisation, irradiation Caractère de la douleur Modalité d’apparition Durée, horaire Facteurs d’aggravation et de soulagement Répercussions sur la vie quotidienne Effets des traitements antérieurs
Evaluation qualitative de la douleur
Echelle visuelle analogique (EVA)Pas de douleur
Douleurs insupportables
EVA + Echelle verbale simplePas de douleur
Douleurslégères
Douleurs modérées
Douleurs fortes
Douleurs très fortes
Douleurs insupportables
2 4 6 80 10Echelle numérique
Evaluation qualitative de la douleur
Quand passer à un évaluation multidimensionnelle de la douleur?Douleur résistant au traitement a priori bien
conduit et suivi Douleur mal expliquée par l’analyse clinique.
Composante anxieuse, dépressive ou autres manifestations psychopathologiques
Interprétations ou croyances du patient éloignées des interprétations du médecin concernant la douleur, ses causes, son retentissement ou ses traitements.
Evaluation multidimentionnelleLes échelles multidimensionnelles font appel à
des questionnaires. ESAS : échelle d’Edmonton Les échelles comportementales peuvent
appréhender le retentissement de la douleur sur le comportement quotidien (ECPA – Doloplus)
Le bilan psychologique, c’est-à-dire par le HADS : échelle du retentissement émotionnel (Hospital Anxiety and Depression Scale).
Limites de l’évaluation
Adhésion du patient…
Adhésion du soignant…
De l’observation à l’action
Gérer la douleur et les autres symptômes
“Echelle EVA” des symptômes Évaluation, Vigilance, AnticipationEn dehors de la DOULEUR ne pas oublier:
FatigueÉtat de la Muqueuse BuccaleTroubles digestifs : Vomissements, ConstipationEscarres et état de la PeauDénutritionAnxiété / DépressionAutres symptômes …
Évaluer l’importance du symptôme pour le patient (Évaluation et Pluridisciplinarité)
Prévenir l’apparition du symptôme (Anticipation)
Chercher la cause et la traiter (Précision)
Traitements : simple, voie orale, rapport bénéfice/risque (Démarche décisionnelle)
Prévenir les effets secondaires (Anticipation)
Évaluer l’efficacité (Évaluation et Pluridisciplinarité)
Principe de la gestion des symptômes
Principe de la gestion des symptômes
La démarche décisionnelleÉtape 1 : Quelle est le problème aujourd’hui
quelle est la question formulée ? Étape 2 : Quel est le contexte ?
Maladie, Malade et souffrance, Malade et projetÉtape 3 : Que pouvons nous faire ? Sur
Maladie, Souffrance, ProjetAvec Qui, Quoi ?
Étape 4 : Que devons nous faire ?Prise de décision aujourd’hui
Étape 5 : Évaluation des effets de la prise de décision
Douleur : Rôle des soignantsEvaluer la douleur Anticiper et transmettreLors de chaque
intervention, au repos et pendant l’acte
Auto évaluation du patientLangage non verbal
(grimace, position, crispation, gémissement…)
Echelle DOLOPLUS etc…Penser à évaluer la
douleur morale
Trouver les bonnes positions
Mobiliser avec précaution
Planifier l’utilisation des réserves
Prendre le temps de la discussion (+++)
Transmettre au médecin l’évaluation de la douleur (+++) : par cahier de transmission, par téléphone si besoin
Les enjeux
Domicile ou institution?
Maintien à domicile possible?Désirs et possibles Evalutation des besoinsConsentement du
patientConsentement de la
familleÉvaluation de la
faisabilité au niveau de l’entourage et des conditions matérielles
• De la personne malade :matériel médical,
confort, prescription, prévention, anticipation
De la personne malade à son domicile :aide ménagère, garde
malade, portage de repas, téléalarme
De son entourage :information, éducation,
soutien, aide financière
Les limites du domicile Refus du malade ou de sa famille ou de son équipesoignante du domicile
L’épuisement des acteursLe sentiment d’insécurité du malade et de son
entourageLes symptômes extrêmesLes risques de complications spectaculairesMais aussi « l’hospitalisation temporaire pour
stabiliser une situation »…
Principes générauxExemple de la morphine
Prise en charge médicamenteuse
Principes pour une antalgie efficace Douleur = phénomène multidimensionnel Evaluation continue Compréhension des mécanismes responsables Eviter les délais dans l'institution du traitement
antalgique Antalgie par paliers, selon la sévérité des douleurs
Douleur continue = antalgie continue, à heures
fixes Voie orale, chaque fois que possible sous une
forme adaptée au patient (gttes – cp) Prévoir les exacerbations possibles Prévenir et identifier les effets secondaires Approche pharmacologique = une part de la prise
en charge
Recommandations de l'OMS
DOULEURS
Analgésique non-opioïde
± adjuvant
Analgésique opioïde faible
non-opioïde
adjuvant
Analgésique opioïde fort
non-opioïde adjuvant
1
2
3
Persistance ou aggravation
des douleurs
Persistance ou aggravation des douleurs
Suppression de la douleur
Premier palier de l'antalgie
Palier 2Palier 2
Analgésique non-opioïdeParacétamol
A. acétylsalicyliqueAINS (ibuprofène)
Adjuvant (co-analgésique)
Si antalgie insuffisante
Palier 1Palier 1 + / -+ / -
Palier 2Palier 2 Opiacés "doux"
Analgésique non-opioïde
Codéine
Tramadol
Si antalgie insuffisante
Palier 3Palier 3
Deuxième palier de l'antalgie
Adjuvant (co-analgésique)
+ / -+ / - + / -+ / -
Palier 3Palier 3
Opiacés "forts"
MorphineHydromorphoneMéthadoneFentanylOxycodone
Adjuvant (co-analgésique)
Troisième palier de l'antalgie
Si antalgie insuffisante
Analgésie interventionnelleAnalgésie interventionnelle
+/ -+/ -
+/ -+/ -Analgésique non-opioïde
« A heure fixe »
Douleurs Douleurs
Zone de toxicité
Substance administrée à la demande
Substance administréepréventivement
Zone d’efficacité
Zone de toxicité
Modalités d’administration des opiacés 1. Initiation du traitement
Choisir une morphine à effet immédiat à petites doses aux 4h ou un opiacé à effet prolongé à la dose equi-analgésique inférieure
Mettre à disposition des réserves égales au 1/6-1/10 de la dose journalière totale
Donner les réserves aussi souvent que nécessaire
(max.1x/heure) sans modifier l’horaire des doses d’office
Modalités d’administration de la morphine
2. Adaptation du traitement
Si persistance des douleurs et ou utilisation de plus de 3 réserves/24h, augmenter les doses
par paliers de 20 à 30% ou sur la base des réserves utilisées
Adapter les réserves de façon similaire
Modalités d’administration de la morphine
3. Douleurs stabiliséesIntroduire éventuellement la morphine ou un autre opiacé à effet retard
Maintenir les réserves
Si réapparition des douleurs, maintien de la forme retard avec titrage de la dose antalgique par les réserves ou réintroduction de la forme à effet immédiat
Morphine par voie iv ou scIndications La voie sous-cutanée Le patient ne peut pas
avaler Les effets secondaires
sont incontrôlables Troubles de l’absorption
intestinale, ileus Préférer la voie sous-
cutanée à la voie intraveineuse
Utiliser un butterfly Piquer dans le sens de
la circulation Laisser en place 10
jours maximum mais réévaluer au quotidien
Contre indicationsŒdèmes généralisésThrombocytopénie
Effets secondaires des opiacésTraitementLaxatif en prophylaxie systématique
Métoclopramide, haldol, passage sc
Palier prolongé, rotation opiacé
Rotation opiacé, hydratation, réduction doses
Soins de bouche, salive artificielle, glaçons
Suivi d’un patient prenant des opiacés Compréhension et acceptation du traitement?
Absorption du médicament (po ou transcutanée) ?
Nouveau médicament introduit?
Hydratation suffisante?
Somnolence?
Efficacité?
Transit régulier?
Les adjuvants ou co-analgésiques
Le terme « co-analgésique » décrit un médicament
dont l'indication première est autre que l'analgésie,
mais qui peut avoir un effet antalgique
dans certaines circonstances douloureuses.
Portenoy RK, 1998
Les stéroides comme co-analgésiques Indiqués lors de:douleurs osseuses douleurs abdominales lors de compression
tumorale ou d’ileusdouleurs neurogènes sur infiltration
Autres effets:Diminution de l’oedème cérébralAugmentation de l’appétitAugmentation de l’énergie « dopage »
Autres co-analgésiquesAnti-dépresseurs
clomipramine, imipramine, amytryptyline
Anti-épileptiques gabapentine/prégabaline
Agissent sur les douleurs de type neurogène surtout
ConclusionEVA
Evaluation de la douleur (échelle visuelle analogique)
EVAEVALUATIONVIGILANCEANTICIPATION
Pas de douleurDouleurs
insupportables
La gestion de la douleur à domicile
Quand hospitaliser ou demander l’aide de l’EMSPDouleur résistant au traitement a priori bien
conduit et suivi
Douleur mal expliquée par l’analyse clinique.
Effets secondaires persistants
Difficultés dans l’évaluation de la situationComposante anxieuse, dépressive ou autres
manifestations psychopathologiquesInterprétations ou croyances du patient éloignées
des interprétations des soignants.
palliative-vs
Merci pour votre attention