Gerd GranTuberkulosekoordinator

NSF FLU Fagmøte 2011

Global forekomst Nærmere 2 milliarder er smittet Det totale antall tilfeller øker som følge

av befolkningsveksten 9,4 mill. i 2008 Flest tilfeller Sørøst Asia (55 %) og Afrika (30 %).

India, Kina, Sør-Afrika, Nigeria og Indonesia var i 2008 landene med flest tilfeller

Ca. 1,7 millioner dør årlig 23 % av alle dødsfall blant hiv-pos. skyldes TB Ca. 500.000 nye MDR-TB årlig, Kina, India og Russland har 56 % av disse

Tuberkulose i NorgeNorge er et av landene i Europa

med lavest forekomst Ca.7 tilfeller pr 100.000 innbyggerca. 350 tilfeller i 2009Oppmerksomhet må rettes mot

risikogrupper

Meldte tilfeller tuberkulose i Norge i 2008 (N=323) fordelt etter aldersgruppe og

opprinnelse

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0-9 10-19 20-29 30-39 40-69 70+

Aldersgruppe

An

tall

Utenlandsfødte

Norskfødte

2.generasjonsinnvandrer

Meldte tilfeller tuberkulose i Norge i 2008, fordelt etter organ og opprinnelse

Antall % Antall % Antall %Lunge 36 65 159 59 195 60Hilus 1 2 2 1 3 1Pleura 2 4 9 3 11 3Lymfeknuter 6 11 64 24 70 22Ben/ledd utenom columna 1 2 5 2 6 2Columna 2 4 5 2 7 2Disseminert 2 4 1 0 3 1Meninger 1 2 2 1 3 1Peritoneum 0 10 4 10 3Sentralnervesystem annet enn meninger 0 1 0 1 0Uro-genital 3 5 4 1 7 2Annet organ 1 2 6 2 7 2Total 55 100 268 100 323 100

Norskfødt Utenlandsfødt TotaltInnsykningsorgan

Meldte tilfeller MDR-TB i Norge 1978-2007 etter opprinnelse

•0

•1

•2

•3

•4

•5

•6

•7

•8

•1978•1980 •1982•1984•1986•1988•1990•1992•1994•1996 •1998•2000•2002•2004•2006

•Meldeår

• An

tall

til

fell

er

•Utenlandsfødt

•Norskfødt

Tuberkulose - SmittemåterLuftsmitte (dråpesmitte) fra en person med

smitteførende lungetuberkulose Mikrodråper som kan holde seg svevende i flere timer i

stillestående luft.

Fire faktorer er bestemmende for risiko for at en person blir smittet: Antall mykobakterier som utsondres til luften der personen

oppholder seg Konsentrasjon av mykobakteriene i luften, bestemt ved

romstørrelse og ventilasjon Varighet i tid Personens immunologiske status

Risiko for utvikling av sykdom Ca. 5% utvikler tuberkulose i løpet av det første året etter de ble smittet Ca. 5% til utvikler sykdom mer enn 1 år etter smitte –

reaktivering Hvis friske personer er smittet, vil altså ca. 10% utvikle

sykdom i løpet av livetFaktorer som påvirker risiko for utvikling av

sykdom: andre sykdommer: diabetes, hiv nedsatt immunitet: cellegift, kortikosteroider,

transplantasjon barn under to år og eldre

Nytt i ny tuberkuloseveileder

• E- bok• Utarbeidet i samarbeid med fagmiljøene

– Faglig grundig oppdatert• Revisjon av forskrifter 2009 implementert

– også revidert Utlendingsforskrift 2010• Nytt kapittel om forebyggende behandling

– kriteriesystem for risikoanalyse og indikasjon• Nye flytskjemaer for utredning av smitte

– Implementering av blodprøver (IGRA)• Nye maler for behandlingsplan, dokumentasjon, henvisning mm• Modifisert DOT

– mer vekt på samarbeid og tilrettelegging

”DOT- nytt” i ny veileder

• Kommunen plikter å tilby DOT

• Pasienten har rett til DOT– medvirke, og velge mellom tilgjengelige og

forsvarlige behandlingsopplegg (PRL § 3.1)

• Behandlingen må derfor i større grad individualiseres

• MDR- fortsatt ”strengt”

Standardregime

• 2 måneders intensivfase med:

- isoniazid+rifampicin+pyrazinamid+

etambutol

• 4 måneders fortsettelsesfase med:

- isoniazid+rifampicin

DOTS-strategien• Utarbeidet av IUATLD og WHO

• Fem punkts strategi for effektiv bekjempelse av tuberkulose:

• politisk forpliktelse

• diagnostikk basert på mikroskopi av oppspytt

• behandling under direkte observasjon (DOT)• tilfredsstillende rapporterings- og meldesystem

• regelmessige forsyninger av medikamenter

Direkte observert behandling• Behandlingsopplegg som går ut på at

helsepersonell observerer pasientens inntak av alle doser av tuberkulosemedikamenter

(jfr. Forskrift om tuberkulosekontroll § 3-3) • Verdens helseorganisasjon og Den internasjonale

tuberkulose- og lungesykdomsunionen (IUATLD) anbefaler at all behandling, som inneholder Rifampicin skal tas under direkte observasjon av opplært personell

Behandlingsplanmøte• Tuberkulosekoordinator innkaller til møtet.

– Pasient, lege, sykepleier, representanter fra kommunehelsetjenesten, tolk og evt.

familiemedlemmer– inneliggende - før utreise– poliklinisk - helst innen 1 uke

• Skriftlig avtale - behandlingsplan, kopi til journal• Hjemmesykepleien får med skjema for daglig

registrering for at medisinen er gitt• Positiv vinkling på DOT

Risikofaktorer for å utvikle sykdom etter smitte Poeng

I - Alder< 5 år5–17 år18–35 år> 35 år

4210

II - RisikofaktorerHøy risikoAIDSHIV-positivTransplantasjon (immunosuppressiv behandling)Nyresvikt (hemodialyse)SilikoseHode-/halskreftNysmitte (≤ 2 år)Behandling med TNFα-hemmereUnormalt rtg thorax (fibronodulære lesjoner)

Middels risikoBehandling med steroider *)Alder < 5 år ved tuberkulose-smitteDiabetes Undervektighet (BMI ≤ 20)RusmisbrukUnormalt rtg thorax (granulomer)Opprinnelsesland høyprevalensområde **)

Lav risikoIngen kjente risikofaktorer, normalt rtg thorax

655444444

4332222

0

Sum poeng I og II fra tabell 10.1Poengsum ≥ 4 Gi forebyggende behandling med mindre det er tungtveiende grunner til ikke å behandle

Poengsum 2–3Vurder forebyggende behandling, men overvei nøye risiko for bivirkninger og sannsynlighet for samarbeid og forståelse

Poengsum 0–1Forebyggende behandling ikke indisert

Forebyggende behandling:

• Forebyggende behandling startes av spesialist i lunge-, infeksjonsmedisin eller barnelege

• Vurdering om start gjøres i nært samarbeid med pasient og TB-koordinator

Forebyggende TB-behandling:

• Nærkontakter til smitteførende TB-pasienter!• HIV smittede personer!• Nyankomne utlendinger fra land med høy

forekomst av TB: asylsøkere, familiegjenforening• Bofaste innvandrere• Pasienter med immunsupprimerende behandling

Meldte tilfeller med forebyggende behandling i Norge, 1996-2008 fordelt etter opprinnelse

0

50

100

150

200

250

300

350

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Meldeår

An

tall

til

fell

er

Norskfødte

Utenlandsfødte

Nyeste nytt i ny veileder

• Kapittel 7 Smitteoppsporing skrives nytt– Implementerer nye europeiske retningslinjer for

smitteoppsporing i lavprevalensland (ERJ 2010)– Smitteoppsporing viktig for å nå målet om

utryddelse av tb– Baserer seg på systematisk risiko og

sårbarhetsanalyse, prosessorientert– Publiseres før sommeren

Tuberkulosekoordinator Ifølge Tuberkuloseforskriften § 4-3 siste ledd skal det

regionale helseforetaket organisere og sørge for at det utpekes nødvendige tuberkulosekoordinatorer som skal utføre oppgaver som nevnt i § 4-4 og utarbeide instrukser for tuberkulosekoordinators ansvar og oppgaver som skal inngå som en del av det regionale tuberkulosekontrollprogrammet.

Tuberkulosekoordinatorens oppgave med å bidra til at tuberkulosekontrollen fungerer i alle sine ledd reduserer ikke det regionale helseforetakets eller kommunens ansvar for å føre internkontroll med sine tuberkulosekontrollprogram.

Det er helseforetakene som ansetter tuberkulosekoordinatorer. Det bør være en koordinator tilknyttet hvert sykehus som behandler tuberkulosepasienter.

Tuberkulosekoordinator forts.

Tuberkulosekoordinatorenes oppgaver (§4-4) : Bidra til at tuberkulosekontrollen fungerer i alle

ledd, herunder at meldinger sendes som pålagt Etablere behandlingsplan for pasienten i

samarbeid med behandlende spesialist, pasienten og kommunelegen

Koordinere individuell oppfølging og behandling i samarbeid med behandlende spesialist og kommunehelsetjenesten.

Overvåke forekomsten av tuberkulose i helseregionen

Delta i opplæring av personell

Hvem betaler? Det regionale helseforetaket har plikt til å dekke

alle utgifter knyttet til gjennomføringen av tiltak i tuberkulosekontrollprogrammet som utføres av spesialisthelsetjenesten i eller utenfor helseforetak av personer nevnt i § 3-1 første ledd bokstav a) og b). Dette gjelder også utgifter som personer påføres for å oppfylle plikt til å gjennomgå tuberkuloseundersøkelse etter § 3-1 og oppfølging etter § 3-3. Egenandeler kan ikke kreves

Hvem betaler?

Kommunen har plikt til å dekke alle utgifter knyttet til gjennomføringen av tiltak i tuberkulosekontrollprogrammet som utføres av kommunehelse-tjenestens ulike ledd. Dette gjelder også utgifter som personer påføres for å oppfylle plikt til å gjennomgå tuberkuloseundersøkelse etter § 3-1. Egenandeler kan ikke kreves.