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1
INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
SECCION DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACION
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ESCALA DE NIHSS MODIFICADA
EN EL DIAGNOSTICO CLINICO DE LA ENFERMEDAD VASCULAR
CEREBRAL ISQUEMICA
TESIS QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALIDAD EN URGENCIAS MEDICO QUIRÚRGICAS
PRESENTA:
GERARDO HERNANDEZ RODRIGUEZ
DIRECTOR DE TESIS
ESP. MIGUEL ANGEL VACA GUTIERREZ
M. en C. EVANGELINA MUÑOZ SORIA
MEXICO, DF ENERO 2010
2
3
4
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UMAE HG DR GAUDENCIO GONZALEZ GARZA
CMN LA RAZA
INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL
Escuela Superior de Medicina
_____________________________________________
DR. JOSÉ LUIS MATAMOROS TAPIA
DIRECTOR DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN LA SALUD
_________________________________
DR. ELEAZAR LARA PADILLA
JEFE DE LA SECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO EN CIENCIAS DE LA INVESTIGACIÓN ESCUELA
SUPERIOR DE MEDICINA I. P. N
_____________________________
DR. MIGUEL ANGEL VACA GUTIERREZ
ADSCRITO AL SERVICIO DE URGENCIAS
ASESOR DE TESIS
_____________________________
DR.GERARDO HERNADEZ RODRIGUEZ
URGENCIAS MÉDICAS
INVESTIGADOR ASOCIADO
5
AGRADECIMIENTOS
Mi Madre(Ma. Isabel Rodríguez Hernández).Porque cada uno de tus sacrificios han
servido para poder llegar a ser lo que ahora soy. Por acompañarme siempre en
cualquier momento.
A Mi Padre(Arturo Hernández Tovar). Modelo de rectitud, entrega y humildad que
deseo alcanzar. Gracias por estar siempre conmigo y brindarme el apoyo en cualquier
momento de mi vida.
A Mi Esposa(Rosalba Flores Corona.La mejor mujer que pude haber elegido, mi
sostén en este difícil terreno, al apoyar y vivir conmigo mis sueños y hacerlos realidad
y ser la otra mitad de mi existencia. Te Amo.
A Mi Hija(AtziriSharahi Flores Hernández). Por ser el amor que se ha hecho
visible. Porque en muchos momentos que me necesito no estuve contigo; es por eso
que hoy te dedico todos mis triunfos y logros; esperando que algún día llegues a leer
este trabajo y estés orgulloso de papá.
A Mis Hermanos(E. Trosky, José Arturo). Porque me han dado el apoyo y la
fuerza de seguir siempre adelante; porque siempre están conmigo estén donde estén;
por creer en mí, esto también va por ustedes.
A mi Tia (Ma Elvira Rodríguez Hernández). Por su apoyo incondicional en
los momentos difíciles y de éxito, brindándome siempre su comprensión y amor.
A Mi Asesor (Dr. Miguel Ángel Vaca Gutiérrez) por su instrucción; guía y
paciencia.
A todas las personas que sufren el estrago de la enfermedad, aquellos que le
dan el significado a nuestro trabajo y que son la fuente de nuestras enseñanzas, de
nuestros logros y de nuestros tropiezos, aquellos a los que llamamos PACIENTES.
Nada sin Dios
Anónimo
6
INDICE TEMATICO
I.-TABLAS YGRAFICOS…………………………………………………………………….8,9
II-ABREVIATURAS…………………………………………………………………………...10
III.-RESUMEN ……………………………………………………………………………….11
IV.-ABSTRACT…………………………………………………………………………….....12
V.-INTRODUCCION………………………………………………………………………13,14
VI.-MARCO TEORICO……………………………………………………………………15,20
VII.- JUSTIFICACION………………………………………………………………………..21
VIII.-PLANTIAMIENTO DEL PROBLEMA………………………………………………….22
IX.-OBJETIVOS……………………………………………………………………………....23
X.-HIPOTESIS………………………………………………………………………………...24
XI.-DESCRIPSCION DEL ESTUDIO…………………………………………………..25,26
XII.-MATERIAL Y METODOS…………………………………………………………..…27
XIII.-POBLACION DE ESTUDIO…………………………………………………………..28
XIV.-VARIABLE DE ESTUDIO…………………………………………………………29,31
XVI.-TAMAÑO DE LA MUESTRA……………………………………………………...32,33
XVII.-ANALISIS ESTADISTICO………………………………………………………….…34
XVII.-RECURSOS HUMANOS Y FINANCIAMIENTO…………………………………..34
XVIII.-FACTIBILIDAD……………………………………………………………………….35
XIX.-ASPECTOS ETICOS…………………………………………………………….…..35
7
XX.-CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES………………………………………………..36
XXI.-RESULTADOS……………………………………………………………………..37,57
XXII.-DISCUSION……………………………………………………………………………58
XXIII.-CONCLUSIONES………………………………………………………………….…59
XXIV.-BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………………60,62
ANEXOS…………………………………………………………………………………...63,65
8
I.-RELACIONES DE TABLAS
1.-Edad de los pacientes……………………………………………………………….38
2.-Genero de los pacientes……………………………………………………………...38
3.-Unidad de Medicina Familiar………………………………………………………39
4.-Infarto al Miocardio en los pacientes……………………………………………….39
5.-Valvulopatias en los pacientes………………………………………………………40
6.-Insuficiencia cardiaca en los pacientes…………………………………………….40
7.-Uso de anticuagulantes de los pacientes…………………………………………….41
8.-Insuficiencia Renal…………………………………………………………………41
9.-Tomografia computarizada de cráneo al ingreso...…………………………………42
10.-Tomografia axial computarizada a las 72hrs……………………………………...42
11.-Escala neurologíca al ingreso……………………………………………………...43
12.-Escala neurológica a las 72hrs………………………………………...…………43
13.-Contingencia de valvulopatias-infarto al miocardio……………………………...51
14.-Contingencia de anticuagulantes-infarto al miocardio…………………………….53
15.-Contingencia de valoraciones escalas de valoración neurológica……………….55
Cuadro 2x2 para pruebas en paralelo………………………………………………….57
9
RELACION DE GRAFICAS
1.-Edad de los pacientes……………………………………………………………….44
2.-Genero de los pacientes……………………………………………………………...44
3.-Unidad de Medicina Familiar………………………………………………………45
4.-Infarto al Miocardio en los pacientes……………………………………………….46
5.-Valvulopatias en los pacientes………………………………………………………46
6.-Insuficiencia cardiaca en los pacientes…………………………………………….47
7.-Uso de anticoagulantes de los pacientes…………………………………………….47
8.-Insuficiencia Renal…………………………………………………………………48
9.-Tomografia computarizada de cráneo al ingreso...…………………………………48
10.-Tomografia axial computarizada a las 72hrs……………………………………...49
11.-Escala neurológica al ingreso……………………………………………………...49
12.-Escala neurológica a las 72hrs………………………………………...…………50
13.-Graficas de asociación valvulopatias-infarto al miocardio………………………..52
14.-Graficas de asociación anticoagulantes –infarto al miocardio…………………….54
15.-Graficas de asociación de escalas valoración neurológica……………………….56
10
II.-ABREVIATURAS
E.U.A. Estados Unidos de América.
E.V.C. Evento vascular cerebral.
C.M.N Centro medico nacional.
Dr. Doctor.
FSC Flujo sanguíneo cerebral.
G.G.G. Gaudencio González Garza.
H.A.S. Hipertensión arterial sistémica.
I.M.S.S Instituto Mexicano del Seguro Social.
NIHSS.National Institutes of HealtStrockeScala
S.S Secretaria de salud.
T.A.C Tomografía axial computarizada.
U.M.A.E Unidad medica de alta especialidad.
11
III.-RESUMEN
Introducción: El evento vascular cerebral es una patología que se considera que
afecta la dinámica vascular del sistema nervioso con síntomas que duran de 24hrs
o mas o que provocan la muerte, sin causa aparente aparte de origen vascular, y que
es considerado en problema de salud a nivel mundial, se ha utilizado varios
métodos para diagnostico oportuno y se a dejado un poco de lado los parámetros
clínicos que se tienen y que se han aplicado en otros países dentro de los mas
importantes que se tiene es la escala neurológica de NIHSS la cual a sufrido varias
modificaciones para lograr mejores resultados.
Objetivo:Determinar la sensibilidad y la especificidad de la escala de NIHSS
modificada en el diagnostico clínico de los pacientes con enfermedad vascular
cerebral tipo isquémico en el servicio de urgencias adultos del Centro Medico La Raza.
Diseño:Es un estudio transversal, prospectivo, observacional y descriptivo.
Métodos: Se aplico la encuentra neurológica de NIHSS y posteriormente se
corrobora el diagnostico con el estándar de oro en este caso la TAC de cráneo a los
pacientes que ingresaron a servicio de urgencias de Centro Medico La Raza.
Resultados:Se conjunto una muestra de 52 pacientes cuyos grupos de edad fueron de 41 a
50 años 7 (13.5%), 51 a 60 se reportaron 18 (34.6%),y de 61 y mas 27 (51.9%), 29 (55.8%)
fueron varones y 23 (44.2%) mujeres. Del total (15.4%) refirieron haber tenido infarto al
miocardio Valvulopatía (13.5%) a igual insuficiencia cardiaca. Respecto a los anticoagulantes
(19.2%) los utilizan. La patología de la insuficiencia renal la presentan(28.8%). En lo que
respecta a la tomografía computarizada de primer momento, únicamente 1(1.9%) salio
normal, y la tomografía de cráneo de control el (86.5%) resultaron isquémicos, (13.5%)
hemorrágico. La escala neurológica al inicio en la primera categoría que va de 9 a 16 puntos, lo
obtienen 32(61.5%), y en segunda aplicación (69.2%) obtienen valores de 9, solo (5.8%)
obtuvieron el mayor puntaje en un rango de 25 a 32 puntos.
Conclusiones:La escala neurológica de NISHH es realmente especifica cuando
se aplica en las primeras horas de haber iniciado la sintomatología de EVC
isquémico ya que otorga puntajes de 9-16 que nos esta hablando que el evento a
desarrollar es puramente isquémico sin el riesgo a desarrollar proceso hemorrágico
y que cuando tenemos puntaje altos e la escala neurológica en su primera
valoración el riesgo a desarrollar hemorragia es alta.
Palabras clave: evento vascular cerebral, escala de NIHSS, sensibilidad y
especificidad.
12
IV.-ABSTRACT
Introduction: The cerebral vascular event is a condition that is thought to affect
vascular dynamics of the nervous system with symptoms lasting more than 24hrs or
causing death or no apparent cause other than vascular origin, and is considered
health problem worldwide, has been used several methods for early diagnosis and to
left side some clinical parameters that need and have been applied in other countries
within the most important you have is the NIHSS neurological scale which undergone
several modifications in order to achieve better results.
Objective: To determine the sensitivity and specificity of the NIHSS scale modified in
the clinical diagnosis of patients with ischemic cerebrovascular disease in the adult
emergency department of the Centro Medico La Raza.
Design: A cross-sectional study, prospective, observational and descriptive.
Methods: We applied the NIHSS is neurological and subsequently confirms the diagnosis with the gold standard in this case the skull CT patients admitted to the emergency department of Centro Medico La Raza. Results: We set a sample of 52 patients whose age groups were 41 to 50 years 7 (13.5%), 51 to 60 were reported 18 (34.6%), and 61 and more 27 (51.9%), 29 (55.8 %) were male and 23 (44.2%) women. Of the total (15.4%) reported having had myocardial infarction, valvular (13.5%) to as heart failure. Regarding anticoagulants (19.2%) use them. The renal pathology of the present (28.8%). With respect to computed tomography of first instance, only 1 (1.9%) came out normal, and CT of the skull of control (86.5%) were ischemic (13.5%) hemorrhagic. The neurological scale at the beginning in the first category range from 9 to 16 points, they get 32 (61.5%), and second application (69.2%) obtained values of 9, one (5.8%) obtained the highest score in the range 25 to 32 points.
Conclusions: The neurological level is really NISHH specifies when applied in the
early hours of starting symptoms of ischemic stroke because it gives scores 9-16 are
talking to us that the event is purely ischemic develop without the risk of developing
hemorrhagic process and when we score high and the neurological scale in its first
assessment to develop bleeding risk is high.
Keywords: cerebral vascular event, NIHSS scale, sensitivity and specificity.
13
V.-INTRODUCCION
La apoplejía ha dejado de denominarse accidente vascular cerebral como un
reconocimiento al hecho de que su presentación, siendo frecuentemente inesperada,
no es un eventototalmente accidental e impredecible, ya que su aparición, por más
sorprendente que parezca, tiene mucho que ver con una serie de condicionantes
(factores de riesgo) que, en forma individual o combinada, se encargan, si no de
marcar el día y la hora en que ocurrirá el evento, sí por lo menos de señalar a los
individuos de la población máximamente expuestosa sufrir infarto o hemorragia
cerebral a los que la apoplejía se refiere.
Hoy en día se a unificado criterios en su definición de EVC tomando la de la
OMS es la alteración dinámica vascular en el sistema nerviosos central desde el
punto de vista clínico como el desarrollo rápido de signos clínicos o trastornos focales
o globales de la función cerebral, con síntomas que duran de 24hrs o mas o que
provocan la muerte, sin causa aparente aparte de origen vascular.
La apoplejía dentro de las estadísticas ocupa la tercera causa de muerte en
países desarrollados como EUA además de ser la causa principal de incapacidad y
de estos el 20% ocurre la defunción en el primer año. Los pacientes que sobreviven
deben enfrentar muchos problemas tanto sociales, financieros ya que pierden la
capacidad de caminar, hablar o autonomía en su cuidado personal. Dentro de los
costos que se puede tener en este tipo de pacientes incluyendo servicios médicos y
de enfermería,hospital enfermeras en casa y salarios perdidos exeden en la
actualidad 30 mil millones de dólares al año en países como EUA, cabe
mencionar que la incidencia de enfermedad vascular cerebral se duplica cada
decenio después de los 55 años.
Las ultimas investigaciones sugieren que un diagnostico y tratamiento preciso y
precoz en pacientes que acuden al servicio de urgencias puede reducir el impacto
de la enfermedad que hoy en día es considerado un problema de salud a nivel
mundial.
Por lo antes expuesto cabe mencionar que existen tanto métodos clínicos como
de imagen para que se haga un diagnostico en forma oportuna desde
décadas atrás se han creado varias escalas sin embargo el lasultimas
publicaciones se documenta que dentro de ellas la de NIS es la mas
aceptable la cual correlaciona el volumen de infarto y realizarse en promedio en 7
min, sin embargo no se cuenta con publicaciones que en México se aplique
en el servicio de urgencias de esta forma se disminuirían los costos al no
14
requerir de un estudio tan costoso como lo es hoy en día de tomografía
computarizada.
15
VI.-MARCO TEORICO
Existen varias definiciones con respecto a enfermedad vascular cerebral entre la que
es mas utilizada OMS define evento vascular cerebral (EVC) como la alteración
dinámica vascular en el sistema nerviosos central desde el punto de vista clínico
como el desarrollo rápido de signos clínicos o trastornos focales o globales de la
función cerebral, con síntomas que duran de 24hrs o mas o que provocan la muerte,
sin causa aparente aparte de origen vascular (1).
La diversa sintomatología y la evolución presentadas por el EVC dependen de la
etiología, severidad y amplitud de la región cerebral afectada
La enfermedad vascular cerebral (EVC) constituye uno de los principales problemas
de salud pública en los países industrializados, ya que representa la segunda causa
de mortalidad en todo el mundo según las estadísticas de la Organización Mundial de
la Salud Su importancia es relativa en función del género ya que la prevalencia suele
ser mayor en los varones . En las mujeres, continúa siendo la primera causa de
muerte, mientras que en los varones ha pasado a ser la tercera, tras la cardiopatía
isquémica y el cáncer de pulmón (2)
La EVC es la tercera causa de muerte en los Estados Unidos, y la segunda en
España. La edad es un factor de riesgo muy importante para la EVC, ésta afecta
principalmente a los adultos mayores y la incidencia y la mortalidad aumentan sobre
todo a partir de los 65 años. En Estados Unidos el 72% de los pacientes con EVC son
mayores de 65 años7, mientras que en España, el 75% de los casos son en mayores
de 65 años9.(3)
En México, 1980, el EVC fue la sexta causa de mortalidad (tasa de 21.8 por cada 100,
000 habitantes). Durante la década actual, el EVC se a mantenido entre la 5ª y 7ª
causa de mortalidad. (4).
Cabe hacer mención que el tejido cerebral es un órgano con mayor dependencia
para el aporte sanguíneo, tan notable es que después de 8 minutos de ausencia
total de este aporte, se produce una lesión irreversible conocida como infarto. El
factor mas importante de este proceso es el flujo sanguíneo cerebral (FSC)
establecido en los valores normales de 55 ml/100grs de tejido cuyo valor varia
16
directamente con la presión de perfusión cerebral y presión arterial media e
inversamente a la presión intracraneana. Valores de FSC por arriba de 23 ml/gr y
se conoce como región de perfusión marginal o prenumbra isquémica. A nivel
bioquímico existe acumulación de acido láctico como consecuencia de la glucolisis
anaerobia hecho tan notable que implica a la hiperglucemia como factor
asociado a mayor daño cerebral, células dañadas acumulan ácidos grasos libres,
que a su vez destruyen a los fosfolipidos de membranas celulares; se activa la
vía fosfolipasa A con liberación de leucotrienos , prostaglandinas y radicales libres,
que incrementan el daño, se libera potasio al medio extracelular, los depósitos de
creatinincinasa se agotan. Conforme FSC disminuye y sobre todos los niveles
menores de 6ml/100gr, se incrementan estos cambios, pero ocurren 2 cambios
importantes: se liberan aminoácidos ex citatorios como el glutamato y el aspar tato,
los cuales actúan sobre los receptores específicos y producen excitación neuronal,
con entrada importante de sodio y calcio a las células. Esto propicia activación
enzimática, proteólisis no controlada, desnaturalización de proteínas, y con
fenómenos previos con énfasis en la acción de radicales libres sobre las
membranas celulares, trae consigo la muerte celular, con edema que progresa en
los 2-4 días siguientes. (5)
La EVC se puede clasificar en dos grandes grupos, isquémico y hemorrágico, los
cuales pueden tener los mismos factores de riesgo, compartir algunas
manifestaciones clínicas, pero con fisiopatología y enfoques terapéuticos
diferentes.
-Enfermedad vascular cerebral tipo isquémico: Se produce debido a la oclusión de un
vaso sanguíneo que irriga al cerebro, por un trombo local o un émbolo distante lo que
ocasiona un infarto en el tejido distal a la oclusión. Este tipo de EVC es de aparición
aguda pero en ocasiones gradual. Este tipo de EVC, dependiendo de su localización y
extensión suele ser de mejor pronóstico y de mayor recuperación con tratamiento y
rehabilitación adecuados Aproximadamente, el 80 a 90% de los casos de EVC son
de origen isquémico.(6)
Existen conocidos factores determinados como principales para el riesgo de la EVC
como lo son la edad, la hipertensión arterial sobre todo con cifras >160/90, la diabetes
mellitus tipo 2, los antecedentes familiares de EVC, la fibrilación auricular, la
cardiopatía isquémica, la insuficiencia cardiaca congestiva, y la dislipidemia (7). Así
mismo, existen otros factores que son determinantes el tabaquismo, etilismo,
17
consumo de drogas ilícitas, obesidad, sedentarismo, diátesis hemorrágicas, clase
social baja, y la escolaridad(8)
Los síntomas y los signos orientadores de la enfermedad cerebro vascular son: déficit
motor, sensitivo, combinados, alteraciones motoras como lo es la ataxia,
incoordinación, temblor, disfunciones cortical amnesia, agnosia, praxia, confusión,
demencia, alteraciones en el lenguaje, vértigos, mareos, crisis epiléptica, alteraciones
en el sensorio, cefalea, nauseas y vomito, signos meníngeos, signos de babinsky,
decortica ión, descerebración.(9)
El EVC isquémico se pueden clasificar desde un punto de vista anatómico,
fisiopatològico y etiológico (Isquemia cerebral transitoria, infarto cerebral,
aterotrombotico y embolico).
En el ataque isquémico transitorio se espera un riesgo del 12% de EVC al primer año
de presentarlo y un 7% en años sucesivos; todo ello supone un riesgo siete veces
superior respecto a las personas de la misma edad sin el antecedente. El 10% de los
afectados con EVC isquémico han presentado AIT previo; además, supone un riesgo
adicional la mayor duración del cuadro clínico y/o su repetición(10)
Para establecer el diagnostico diferencial entre enfermedad cerebro vascular
isquémico o hemorrágico, actualmente se cuenta con diversos estudios: Ultrasonido
doppler de onda pulsada Tomografía axial computarizada de cráneo Tomografía con
emisión de positrones. Resonancia magnética nuclear .Arteriografía.(10)
Hoy |en día se sabe que la TAC sólo puede demostrar hipo densidades en el 20%
de los casos iníciales de isquemia cerebral (11).
La TAC es el estudio mas especifico para el diagnostico se debe realizar en las
primeras 24 horas del infarto para diferenciar entre EVC de tipo isquémico o
hemorrágico, aun en algunos casos se puede observar signos tempranos de
EVC isquémico se pudieran observar en las primeras 6 horas de presentarse el
infarto ya que la presencia de estos datos se asocia a elevado riesgo de
hemorragia de estos los mas importantes signos de la arteria cerebral
hiperdensa, perdida de la diferenciación de sustancia gris y blanca en los
márgenes laterales de la insula o núcleolentiforme .Mientras que una aérea de
infarto se observa como una áreahipo densa pasada 24 y 48 hrs y los de la fosa
posterior por artefactos muchas veces estos no se identifican.(12).
18
Es importante definir lo más tempranamente posible, el diagnostico de EVC
isquémico, a fin de evitar la progresión del daño neuronal y tratar de establecer
medidas tendientes a restablecer el aporte metabólico a la región y áreas
circunvecinas.
En las últimas décadas han surgido numerosas escalas clínicas que valoran e intentan
cuantificar los diferentes aspectos del ictus. Estas escalas, en la práctica médica
habitual, se han simplificado formando dos grandes grupos: aquellas que valoran la
calidad funcional del paciente ( índice de Rankin Modificado y escala de Barthel ) y
aquellas que permiten expresar numéricamente el déficit neurológico del paciente con
ictus y que se aplican ya en su primera valoración clínica. (13)
En este último grupo caben destacar escalas como la canadiense3, la escandinava4 y
finalmente la NIHSS5(NacionalInstitutes of HealthStrokeStudy ) que ha prevalecido
sobre las otras(13).
La utilización de estas escalas permite al médico llegar a un diagnostico conocer el
sitio de afectación y el grado del mismo así darse cuenta del pronóstico funcional y de
supervivencia del paciente afecto de ictus, transformar el lenguaje clínico en
estadístico, valorar el efecto de distintos tratamientos, básicamente en el contexto de
los ensayos clínicos y, finalmente, monitorizar la evolución del paciente en la fase
aguda(14)
En este sentido, la escala NIHSS cumple todas estas premisas. Fue presentada en
1989 en su forma original para valorar la gravedad de los ictus con la finalidad de ser
aplicada en los ensayos clínicos.(15)Se elaboró a partir de tres escalas previas de las
cuales se seleccionaron los ítems más representativos. Sus creadores la diseñaron
para ser aplicada incluso por personal no neurólogo, aunque si calificado y
suficientemente entrenado, de forma rápida ( teóricamente serían suficientes siete
minutos )(16)
A lo largo de sus 16 años de vida se han publicado numerosos trabajos que explican el
porqué esta escala se ha impuesto sobre otras de características similares. Ha
demostrado una buena correlación ( tanto si el hemisferio afectado es el derecho (
0.74 ) como el izquierdo ( 0.72 ) con el volumen del infarto medido mediante
tomografía computarizada a los siete días(17)
Se utiliza como predictivos de mal pronóstico de forma significativa una NIHSS >17 en
las primeras tres horas de evolución, una NIHSS > 26 o bien NIHSS 16 con un déficit
19
motor >9 en las siguientes dos horas y una NIHSS >22 transcurridas 24 horas(18) En
la serie de Adams et al15 el incremento en un punto en la escala NIHSS reduce en un
24% la probabilidad de alcanzar un buen pronóstico a los 7 días y en un 17% de
hacerlo a los 3 meses, en ambos casos de forma significativa. (19) De esta forma y ya
que los autores no estratificaron la puntuación de esta escala, atendiendo a las
publicaciones ya referidaspodemos considerar dos puntos de corte: aproximadamente
el 90% de los pacientes con una NIHSS: 4-6 tienen una buena recuperación funcional
a los tres meses frente al 40% de aquellos que puntúan entre 16-22. Para estos
autores, una NIHSS=15 marca la diferencia en cuanto la recuperación funcional del
paciente. Para Muir et al16 el punto de corte se sitúa en 13. (20)
Otros autores han demostrado también una buena correlación entre la puntuación
basal en la NIHSS y la situación clínica del paciente a los 7-10 días.(21)
La escala NIHSS también se correlaciona con la situación del árbol arterial.
Lewandowski et al(22) demostraron que aquellos pacientes con NIHSS ≥ 15
presentaban una oclusión arterial en el segmento proximal de la arterial cerebral media
confirmada mediante arteriografía en más del 90% de los casos ( Valor predictivo
positivo: 0.86, valor predictivo negativo: 0.95 ); dicho porcentaje se reducía a un 44%
en aquellos pacientes con una NIHSS entre 10 y 14 y era de un 36% cuando la NIHSS
oscilaba entre 5 y 9. (23)
La puntuación de esta escala no acerca también al pronóstico funcional del paciente
3 meses después del ictus (24)
Esta correlación se ha observado también con el estudio del polígono de Willis
mediante angio-resonancia. Sin embargo y a pesar de todo lo referido, resulta una
escala difícil de aplicar de forma sistemática en la atención neurológica urgente(25) .
Se debería por tanto hacer un esfuerzo para incorporarla a nuestra práctica médica
habitual.
Sin embargo y a pesar de todo lo referido, resulta una escala difícil de aplicar de forma
sistemática en la atención neurológica en una sala de urgencias y que estos trabajos
que se comentan se han realizado en países como EUA y Canadá así como
algunos en Europa como Portugal, Alemania, Holanda y España sin embargo aquí en
México no se tiene documentado en alguna publicación y que creemos que si se
aplicara en el servicio de urgencias se podría identificar de manera temprana la
20
patología y con ello disminuir las tasas de morbi mortalidad en tales servicios. Por
ende se debería por tanto hacer un esfuerzo para incorporarla a nuestra práctica
médica habitual.
21
VII. JUSTIFICACION
El EVC es considerado un problema de salud por las elevadas cifras de mortalidad y
un elevado número de casos con incapacidad permanentemente adema de la
enorme cantidad de recursos económicos que se emplean tanto para su
diagnostico oportuno y certero, su atención integral además de su integración en
cuanto antes a su actividad por parte de las diferentes instituciones de salud.
En este estudio se pretende probar que dentro de los varios métodos sofisticados
con que se cuentan hoy en día teniendo como estándar de oro la TAC en nuestro
medio para el diagnostico de EVC pero con la desventaja de su alto costo que se
tiene; el aspecto clínico recobra gran importancia, ya que existen varias escalas de
valoración neurológica que ayudan al diagnosticoy pronostico de la enfermedad sin
embargo se ha visto que en servicios de urgencias no se ponen en practica por
lo que se hace necesario llevarlo acabo para con ello llegar a un diagnostico en
forma oportuna y certera así como disminuir los recursos económicos que se
emplean, ya que existen lugares donde no se cuenta con infraestructura y la
tecnología para que este tipo de estudios permitan que esta patología de los
pacientes sea diagnosticada de primera intensión y con esto disminuir las altas
tasas de mortalidad y diversos grados de invalidez e incapacidad que se tienen al
no se llevase acabo adecuadamente.
En México hoy en día no se tiene ningún trabajo o registro al respecto
dentro de la literatura medica revisada.
Lo que hace permisible y tener mayor validez la aplicación de este proyecto de
investigación en los pacientes que ingresan al servicio de urgencias adultos del H.G
La Raza, para definir la sensibilidad y especificidad de la escala de NISHH modificada
en pacientes con enfermedad vascular cerebral.
22
VIII. PLANTEAMIENTO DE PROBLEMA
¿Cuál es la sensibilidad y especificidad de la escala de NISHH modificada en el
diagnostico clínico de la enfermedad vascular cerebral tipo isquémico en los pacientes
del servicio de urgencias adultos del Centro Medico La Raza?
23
IX.-OBJETIVOS
10.1 OBJETIVO GENERAL
-Determinar la sensibilidad y la especificidad de la escala de NIHSS modificada en el
diagnostico clínico de los pacientes con enfermedad vascular cerebral tipo isquémico
en el servicio de urgencias adultos del Centro Medico La Raza.
10.2 OBJETIVO ESPECIFICOS
10.2.1.- Determinar la incidencia de EVC isquémico en el servicio de urgencias del
Hospital general centro Medico La Raza periodo 1 mayo a 2009 a 1 octubre 2009
10.2.2.-Conocer el estado neurológico del paciente al ingreso y egreso del servicio.
24
X. HIPOTESIS
La escala de NIHSS modificada tendrá una sensibilidad de 88% y especificidad de
94% en el diagnostico clínico de la enfermedad vascular cerebral en los pacientes
del servicio de urgencias adultos en HG CMN La Raza.
25
XI.-DESCRIPCION GENERAL DEL ESTUDIO.
Se recibe al paciente en la sala de urgencias con datos de enfermedad
vascular cerebral y con el apoyo de medico residente de segundo y tercer año
de la especialidad de urgencias se aplica la escala neurológica modificada de
NISHH con previa autorización con firma de consentimiento informado y en
aquellos que reunieron los criterios de selección posteriormente, la cual va ser
interpretada por mismo residente mientras que otro grupo de pacientes de
tramitara la tomografía computarizada en el servicio de radiología el cual será
interpretado por medico de base adscrito al turno correspondiente llevándose
ambas aplicaciones se llevaran a su ingreso al servicio dentro de las 24 hrs de
haber iniciado la sintomatología y a las 72hrs de control la cual pudiera llevarse
una vez ingresado al servicio de Medicina Interna por el tiempo de estancia
donde se continuara su seguimiento.
12.1 DISEÑO DE ESTUDIO
Es un estudio transversal, prospectivo, observacional y descriptivo
12.2.-CRITERIOS DE SELECCIÓN
12.2.1.-Criterios de inclusión
1.-Pacientes que ingresaron con cuadro clínico de EVC.
2.-Mayores de 45 años.
3.-De cualquier sexo.
4.-Con carta de consentimiento informado de aceptar participar en el estudio.
5-Con vascular súbito.
26
12.2.2 Criterios de exclusión
1.-Pacientes con eventos vasculares cerebrales previo.
2.- Pacientes que no firmen carta de consentimiento informado.
3. Pacientes que tengan más de 24hrs de evolución de evento vascular cerebral.
12.2.3 Criterios de no inclusión
1.- Paciente que falleció por otra causa no relacionada con EVC durante el protocolo.
12.2.4Criterios de eliminación
1.-Pacientes con expediente incompletos.
2.-Pacientes que abandonaron el protocolo.
3-Que por cualquier motivo no fue posible realizar una evaluación mediante la TAC.
4.-Paciente que cursó con isquemia cerebral transitoria, hematoma subdural o
isquemia cerebral secundaria a proceso tumoral o infeccioso que se demostró por
TAC.
5.-Datos insuficientes de los pacientes para el análisis estadístico debido a perdida en
el seguimiento.
27
XII.-MATERIAL Y METODOS
Se realizara un estudio trasversal, prospectivo, observacional descriptivo con
pruebas múltiples en paralelo del SUA de la UMAE HG Dr GGG CMN La Raza
valorando a todos los pacientes con evento vascular cerebral isquémico que ingresen
al servicio y al área de choque aplicando la Escala de NISHH modificada ( cual
cuenta con 12 parámetros a evaluar los cuales son nivel de conciencia ,
orientación, respuesta a ordenes motoras, mirada, campo visual, movimientos
faciales , función motora brazos y piernas , ataxia de lo miembros, función sensitiva,
lenguaje, articulación de palabras, perdida de atención con un puntaje total 32) a
su ingreso y a las 72hrs además se realizara TAC de inicio y a las 72hrs a los
pacientes que cumplan con criterios de selección y registrando los datos en hojas de
registro anexos ( 2)
Se anotaron en la hoja de registro los datos personales las cor-morbilidades del
paciente, el tiempo de evolución, factores de riesgo y el reporte tanto de la escala
neurológica como el tomo grafico en cada caso al que se refiera.
Se considera que un puntaje arriba de 15 en las primeras 24 hrs nos habla que
posibilidad de sufrir evento vascular cerebral es alta y mas de 24 puntos después
de 72hrs de instalado el evento nos confirma el diagnostico en forma clínica.
Se aplicaran las pruebas en paralelo por tratarse de un servicio de urgencias y se
aplicaran las tablas 2x2 para ver la sensibilidad y especificidad de la escala
28
neurológica, posteriormente con ayuda de programa de SPSS se llevara acabo la
curva de COR.
XIII.-POBLACION EN ESTUDIO
Todos los pacientes que ingresen al servicio de sala de urgencias adultos de HG
Dr Gaudencio González Garza CMN La Raza con datos de evento vascular
cerebral que sean derechohabientes y que correspondan a nuestra población a
afluencia en el tiempo comprendido de 1º de marzo a Junio 2009 y que cumplan
con los criterios de selección. Solicitándose su aceptación por medio de una carta de
consentimiento informado (ANEXO 1).
29
XIV.-VARIABLES DE ESTUDIO
15.1.-VARIABLE DEPENDIENTE
EVC ISQUEMICO
DEFINICION CONCEPTUAL.Es la alteración dinámica vascular en el sistema
nerviosos centra desde el punto de vista clínico como el desarrollo rápido de signos y
síntomas clínicos o trastornos focales o globales de la función cerebral, con duración
de 24 a 72hrs que pueden provocar la muerte, sin causa aparente aparte de origen
vascular .
DEFINICION OPERACIONAL. Pacientes con el diagnostico clínico de evento vascular
cerebral manifestado por déficit motor, sensitivo o combinados, alteraciones motoras
( ataxia, incoordinación, temblor, disfunciones corticales amnesia, agnosia, praxia,
confusión, demencia, alteraciones en el lenguaje) y que con tomografía cerebral
simple se puede diagnosticar apreciándose imagen de hipo densidad cerebral que
puede estar presente en las primeras 72hrs del evento vascular cerebral
TIPO DE VARIABLE.
Cualitativa.
ESCALA DE MEDICION :
Nominal simple
15.1.2.-VARIABLE INDEPENDIENTE
ESCALA DE NIHSS MODIFIADA
DEFINICION CONCEPTUAL Es una escala de valoración neurológica que tiene
como indicadores nueve dominios ( nivel de conciencia, lenguaje, campos visuales,
mirada, fuerza, sensibilidad, ataxia, paresia facial y habla ) a través de 15 ítems.
30
DEFINICION OPERACIONAL. Cuantificación de los parámetros de la escala que
suman una puntuación para emitir el diagnostico neurológico de compromiso
vascular cerebral actual.
TIPO DE VARIEABLE:
Cuantitativa.
MEDICION: Intervalos.
15.1.4 EDAD.
DEFINICION CONCEPTUAL
Tiempo de vida de una persona desde su nacimiento
DEFINICIO OPERACIONAL
Años.
VARIABLE
Cuantitativa
MEDICION: intervalos
INDICADORES.
41 A 50 años, 51 a 60 años, 61 a mas años.
15.1.5. SEXO.
DEFINICION CONCEPTUAL
Genero humano en 2 grupos.
31
DIVISION OPERACIONAL
Masculino y femenino.
VARIABLE
Cualitativa
MEDICION
Nominal simple.
32
XV.-TAMAÑO DE LA MUESTRA PARA POBLACION FINITA
21 Ne
Nn (*)
donde :
n es el tamaño de la muestra a obtener
N población finita ó número de casos
e error de estimación que está en condiciones de aceptar
Para el caso que nos importa el total de pacientes que se han registrado en el Hospital
es de la siguiente manera:
2004 148 pacientes
2005 162 pacientes
2006 186 pacientes
2007 139 pacientes
2008 152 pacientes
Y en 2009 primer cuatrimestre 55 pacientes, segundo cuatrimestre 39 pacientes.
El promedio de los pacientes atendidos anualmente (2004-2008) es de 157.4
pacientes, en base a esto el promedio cuatrimestral es de 52.46.
Tomando esta cantidad como N = 52.46
El error que estamos dispuestos a tolerar es de un 5 % (0.05)
33
Sustituyendo en la fórmula ( *) queda:
2)05.0(46.521
46.52n
)0025.0(46.521
46.52n
13115.01
46.52n
13115.1
46.52n
37.46n
Por lo tanto se requieren de 46 pacientes aproximadamente, se aumentara la
muestra en un 20 % para aumentar la potencia del estudio y tratar de evitar
perdida de pacientes por falta de datos.
N Final= 52 pacientes
34
XVI.- ANALISIS ESTADISTICO.
El proceso de datos se hizo con el paquete estadístico SPSS versión 15.0. Las cifras
estadísticamente significativas son aquéllas para las cuales se asocia con p_ valor <.05.
Se utilizara la prueba t de Student si los resultados presentan una distribución
normal, o bien una prueba no para métrica como la U de Man-Withney si la
desviación estándar de ambos grupos es difererente.
Además se analizaran los resultados aplicando las tablas de 2x2 para evaluar las
pruebas en paralelo y las curvas de COR con el apoyo se programa SPSS
XVII.-RECURSOS HUMANOS Y DE FINANCIAMIENTO
El presente protocolo se llevó a cabo con los recursos existentes en su mayoría dentro
del IMSS, unidad de observación así como de los recursos humanos médicos
residentes. Respecto a los recursos materiales como el software GraphPad Versión
4.0, SIGMA STAT V3.0, computadora, impresora, papel, lápices, plumas, gomas, libro
florete forma francesa (bitácora) y libros-artículos referentes al tema de investigación
fueron financiados por el investigador principal, asociado y por el investigador
secundario (Dr. Gerardo Hernández Rodríguez).
Investigador principal Dr. Miguel Ángel Vaca Gutiérrez supervisara y asesora el
desarrollo de proyecto de investigación.
El costo de los cuestionarios (lápices, hojas) será pagado por los médicos
investigadores. El costo de los estudios tomo gráficos será proporcionado por la
institución.
35
XVIII. FACTIBILIDAD
Consideramos que el estudio es factible y económicamente viable debido a que existe
la infraestructura, material e instalaciones y recursos humanos dentro de nuestra
institución, mismos que son adecuados para llevar a cabo el estudio.
XIX.- ASPECTOS ETICOS
La investigación conllevó un riesgo menor al mínimo de acuerdo a la Ley
General de Salud contenida en la Constitución Política de los Estados Unidos
Mexicanos en materia de investigación para la salud en seres humanos, título V y VI,
publicada en el Diario Oficial de la Federación del 6 enero de 1987.
El presente estudio se apegó a las normas establecidas en el Instructivo de
Investigación Médica de I.M.S.S, contenidas en el Manual de Organización de la
Dirección de Prestaciones Médicas y Coordinación de Investigación Médica de 1996.
Se apegó a los principios de la Asamblea Médica Mundial para la investigación
en seres humanos, establecidos en la Declaración de Helsinki en 1964 y sus
diferentes revisiones hasta las de Hong Kong, en 1989.
En cada caso se obtuvo una carta de consentimiento informado conteniendo los
propósitos y objetivos de la investigación, los beneficios y posibles riesgos como las
molestias e inconvenientes de la participación del paciente y sus familiares, así como
también el derecho de retirarse en cualquier momento y por cualquier motivo de la
investigación, sin detrimento en su atención médica. Los resultados de la investigación
son confidenciales.
36
XX.--CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
MES
ACTIVIDAD
ENE
2009
FEB
2009
MAR
2009
ABR
2009
MAYO
2009
JUN
2009
JUL
2009
AGO
2009
SEP
2009
INVEST.
BIBLIOG ++++ ++++ ++++
DISEÑO DE
ESTUDIO +++ ++++ ++++
REVISIÓN
COMITÉ +++ ++++ ++++
CAPTURA DE
PACIENTES ++++ +++ ++++ ++++
FASE EXPE-
RIMENTAL ++++ ++++
MES
ACTIVIDAD
OCT
2009
NOV
2009
DIC
2009
ENE
2010
FEB
2010
MAR
2010
CAPTURA DE
PACIENTES ++++
FASE EXPE-
RIMENTAL ++++
ANALISIS DE
RESULTADOS +++
DISCUSION. +++ ++++
IMPRESIÓN
TESIS +++
PUBLICACIÓN +++ +++
37
XXI.-RESULTADOS
Se conjunto una muestra de 52 pacientes cuyos grupos de edad fueron de 41 a 50
años 7 (13.5%), 51 a 60 se reportaron 18 (34.6%), y de 61 y mas 27 (51.9%), 29
(55.8%) fueron varones y 23 (44.2%) mujeres.
Patologías detectadas en la muestra:
Del total de pacientes 8 (15.4%) refirieron haber tenido infarto al miocardio;
Valvulopatía tienen el 7(13.5%); valores iguales en la insuficiencia cardiaca son
referidos. Uso de anticoagulantes 10 (19.2%) los utilizan. La patología de la
insuficiencia renal la tiene el 15(28.8%) pacientes contra 37 (71.2%) sin datos de falla
renal. En lo que respecta a la TC al ingreso, únicamente 1 (1.9%) se reporto normal y
para la tomografía de control 45(86.5%) resultaron isquémicos, y 7(13.5%)
hemorrágico. La escala neurológica al inicio en la primera categoría que va de 9 a 16
puntos, lo obtienen 32(61.5%), y de 17 a 24 puntos, su frecuencia es de 20(38.5%), y
en una segunda toma 36 (69.2%) obtienen valores de 9 a 16 puntos, 13 (25%) de 17 a
24 puntos, y tan solo 3 (5.8%) obtuvieron el mayor puntaje en un rango de 25 a 32
puntos.
En seguida se procedió a la asociación de la variable infarto al miocardio con la
valvulopatía, para ello se utilizo el estadístico de contraste no parametrico Chi
cuadrado para observar en una tabla de contingencia la distribución de ambas
variables discretas, lo cual resultó (Chi-cuadrado = 4.690 , gl = 1 , Sig. = .030) ser
estadísticamente significativo, en otras palabras 3(5.8%) refieren valvulopatía e infarto
al miocardio.
Otra variable que se asoció fue el uso de anticoagulantes (Chi-cuadrado = 5.763, gl =
1, Sig. = .016) y aquí el 4 (7.7%) hacen uso de los anticoagulantes teniendo infarto al
miocardio, la misma cifra de los que tienen infarto pero que no usa los anticoagulantes.
Al evaluar las escalas neurológicas inicial y final hay una buena asociación (Chi-
cuadrado = 7.836, gl = 2, Sig. = .020) la escala a las 72 horas redistribuye los
puntajes, ya que 26 (50%) permanecen en ambas escalas en el valor mas bajo, y 3
(5.8%) modifica su escala a las 72 horas, pues alcanzan valores de 25 a 32 puntos.
38
Tabla No. 1
EDAD DE LOS PACIENTES
UMAE HG DR. “Gaudencio González Garza” CMN LA RAZA
JUNIO 2008 – OCTUBRE 2009
FUENTE: 52 Pacientes con evento vascular cerebral isquémico.
Tabla No. 2
GENERO DE LOS PACIENTES
UMAE HG DR. “Gaudencio González Garza” CMN LA RAZA
JUNIO 2008 – OCTUBRE 2009
FUENTE: 52 Pacientes con evento vascular cerebral isquémico
Grupo de edad de los pacientes
7 13.5 13.5
18 34.6 48.1
27 51.9 100.0
52 100.0
41-50
51-60
61 MAS
Total
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
acumulado
Género de los pacientes
29 55.8 55.8
23 44.2 100.0
52 100.0
MASCULINO
FEMENINO
Total
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
acumulado
39
Tabla No. 3
UMF DE LOS PACIENTES
UMAE HG DR. “Gaudencio González Garza” CMN LA RAZA
JUNIO 2008 – OCTUBRE 2009
FUENTE: 52 Pacientes con evento vascular cerebral isquémico
Tabla No. 4
INFARTO AL MIOCARDIO DE LOS PACIENTES
UMAE HG DR. “Gaudencio González Garza” CMN LA RAZA
JUNIO 2008 – OCTUBRE 2009
FUENTE: 52 Pacientes con evento vascular cerebral isquémico
Tabla No. 5
Unidad de Medicina Familiar
19 36.5 36.5
25 48.1 84.6
8 15.4 100.0
52 100.0
05
13
17
Total
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
acumulado
Infarto al Miocardio
8 15.4 15.4
44 84.6 100.0
52 100.0
SI
NO
Total
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
acumulado
40
VALVULOPATIA DE LOS PACIENTES
UMAE HG DR. “Gaudencio González Garza” CMN LA RAZA
JUNIO 2008 – OCTUBRE 2009
FUENTE: 52 Pacientes con evento vascular cerebral isquémico
Tabla No. 6
INSUFICIENCIA CARDIACA DE LOS PACIENTES
UMAE HG DR. “Gaudencio González Garza” CMN LA RAZA
JUNIO 2008 – OCTUBRE 2009
FUENTE: 52 Pacientes con evento vascular cerebral isquémico
Valvulopatía
7 13.5 13.5
45 86.5 100.0
52 100.0
SI
NO
Total
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
acumulado
Insuficiencia Cardiáca
7 13.5 13.5
45 86.5 100.0
52 100.0
SI
NO
Total
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
acumulado
41
Tabla No. 7
USO DE ANTICUAGULANTES EN LOS PACIENTES
UMAE HG DR. “Gaudencio González Garza” CMN LA RAZA
JUNIO 2008 – OCTUBRE 2009
FUENTE: 52 Pacientes con evento vascular cerebral isquémico
Tabla No. 8
INSUFICIENCIA RENAL EN LOS PACIENTES
UMAE HG DR. “Gaudencio González Garza” CMN LA RAZA
JUNIO 2008 – OCTUBRE 2009
FUENTE: 52 Pacientes con evento vascular cerebral isquémico
Uso de Anticuagulantes
10 19.2 19.2
42 80.8 100.0
52 100.0
SI
NO
Total
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
acumulado
Insuficiencia Renal
15 28.8 28.8
37 71.2 100.0
52 100.0
SI
NO
Total
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
acumulado
42
Tabla No. 9
TOMOGRAFIA No 1 DE LOS PACIENTES
UMAE HG DR. “Gaudencio González Garza” CMN LA RAZA
JUNIO 2008 – OCTUBRE 2009
FUENTE: 52 Pacientes con evento vascular cerebral isquémico
Tabla No. 10
TOMOGRAFIA No 2 DE LOS PACIENTES
UMAE HG DR. “Gaudencio González Garza” CMN LA RAZA
JUNIO 2008 – OCTUBRE 2009
FUENTE: 52 Pacientes con evento vascular cerebral isquémico
Tomografía Computarizada No. 1
1 1.9 1.9
51 98.1 100.0
52 100.0
NORMAL
ISQUEMICO
Total
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
acumulado
Tomografía Computarizada No. 2
45 86.5 86.5
7 13.5 100.0
52 100.0
ISQUEMICO
HEMORRAGICO
Total
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
acumulado
43
Tabla No. 11
ESCALA NEUROLOGICA AL INICIO DE LOS PACIENTES
UMAE HG DR. “Gaudencio González Garza” CMN LA RAZA
JUNIO 2008 – OCTUBRE 2009
FUENTE: 52 Pacientes con evento vascular cerebral isquémico
Tabla No. 12
ESCALA NEUROLOGICA A LAS 72 hrs. DE LOS PACIENTES
UMAE HG DR. “Gaudencio González Garza” CMN LA RAZA
JUNIO 2008 – OCTUBRE 2009
FUENTE: 52 Pacientes con evento vascular cerebral isquémico
Escala Neurológica al Inicio
32 61.5 61.5
20 38.5 100.0
52 100.0
9-16
17-24
Total
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
acumulado
Escala Neurológica a las 72 hrs.
36 69.2 69.2
13 25.0 94.2
3 5.8 100.0
52 100.0
9-16
17-24
25-32
Total
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
acumulado
44
FIGURAS
HOSPITAL GENERAL GAUDENCIO GONZALEZ
LA RAZA
FIGURA 1. EDAD DE LOS PACIENTES
Se formaron 3 grupos etarios : A.- 41 a 50 años con 13.5% B.-51-60 años de
edad lo conformaron 34.6% C.-De 60 años a mas lo conformaron el 51.9% de la
totalidad de los pacientes que integraron el estudio.
FIGURA 2. GENERO DE LOS PACIENTES.
0
10
20
30
40
50
60
41-50 51-60 61 y Mas
13.5 %
34.6 %
51.9 %
Masculino
Femenino44.2 %
45
De acuerdo al genero de los pacientes seleccionados en el estudio el 55-8%
correspondieron al sexo masculino y femenino el 44.2% de la totalidad de los casos.
FIGURA 3. UMF DE LOS PACIENTES.
En el estudio se aceptaron únicamente pacientes que corresponde al universo de
trabajo del hospital con sus UMF de derivación: UMF 05 corresponde al 36.5% UMF
13es el 48.08 %de los pacientes y de la UMF 17 corresponde al 15.38%.
55.8 %
48.1 %
36.5 %
15.4 %
46
FIGURA 4. INFARTO AL MIOCARDIO EN LOS PACIENTES.
Se tomaron algunas cormobilidades asociadas a evento vascular cerebral dentro
de las cuales el infarto al miocardio lo presento el 15.4% y no lo presentaron el
84.6%.
FIGURA 5. VALVULOPATIAS. Otras de las patologías asociadas a evento vascular cerebral y
de las que se hicieron asociaciones 86.5% (45) de los pacientes no lo presentaban y 7 del
15.4 %
84.6 %
020
4060
80100
Si
No 86.5 %
13.5 %
47
total de los pacientes presentaban en su momento alguna valvulopatia que corresponde
13.5%. del total.
FIGURA 6. INSUFICIENCIA CARDIACA.
La insuficiencia cardiaca estaba presente en 7 pacientes (13.5%) y 45 ( 86.5%) no
presentaban esa patología en momento que presentaron el evento vascular cerebral.
FIGURA 7. ANTICOAGULACIÓN.
13.5 %
86.5 %
48
Del totalidad de los pacientes 10 o sea el 19.2% presentaban algún esquema de
anticoagulantes y 42 pacientes (80%) no lo utilizaban en el momento del evento vascular
cerebral.
FIGURA 8. INSUFICIENCIA RENAL.
De la totalidad de los pacientes aceptados en el estudio 15 pacientes mostraban
insuficiencia renal y 37 que corresponde al 71.2% de los pacientes no mostraban falla
renal.
FIGURA 9. TOMOGRAFÍA NO. 1.
28.8
71.2%
Si
No
28.8 %
0
50
100
Normal
Isquemico
1.9 %
98.1 %
49
En la primera determinación tomo grafica que se realiza al ingreso al servicio de urgencias
en 1 paciente fue normal corresponde al 1.9% y el resto de pacientes 51 el reporte fue
de tipo isquémico 98.1%.
FIGURA 10. TOMOGRAFÍA NO. 2.
La 2º control tomo gráfico que se obtienen 45 pacientes el reporte era evento cerebral
Isquémico que corresponde 86.5% y 7 pacientes presentaron evento hemorrágico
13.5%.
FIGURA 11. ESCALA NEUROLÓGICA INICIAL.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Isquemico Hemorragico
13.5 %
86.5 %
17-24
38.5 %
50
De la primera valoración neurología se obtuvo en 32 pacientes un puntaje 9-16 que
corresponde a 61.5% y 20 pacientes obtuvieron una puntaje de 17-24 que arroja un
porcentaje de 38.5% de los pacientes.
FIGURA 12. ESCALA NEUROLÓGICA A LAS 72 HRS.
La 2ª valoración neurología del paciente a las 72 horas el 69.2% de los pacientes
obtuvieron un puntaje de 16, 25% un puntaje de 17-24 mientras que solo el 5.8%
obtuvo un puntaje mayor de 25
0 10 20 30 40 50 60 70
Nueve a 16
17-24
Nueve - 16
17 - 24
25-32
25 %
69.2 %
5.8 %
9-16 61.5 %
9-16 61.5 %
51
13.-TABALA DE CONTINGENCIAS DE VALVULO PATIAS
Tabla de contingencia
3 4 7
5.8% 7.7% 13.5%
5 40 45
9.6% 76.9% 86.5%
8 44 52
15.4% 84.6% 100.0%
Recuento
% del total
Recuento
% del total
Recuento
% del total
SI
NO
Valvulopatía
Total
SI NO
Infarto al Miocardio
Total
Pruebas de chi-cuadrado
4.690b
1 .030
2.568 1 .109
3.694 1 .055
.064 .064
4.600 1 .032
52
Chi-cuadrado de
Pearson
Corrección por
continuidada
Razón de
verosimilitudes
Estadístico exacto
de Fisher
Asociación lineal
por lineal
N de casos válidos
Valor gl
Sig. asintótica
(bilateral)
Sig. exacta
(bilateral)
Sig. exacta
(unilateral)
Calculado sólo para una tabla de 2x2.a.
1 casillas (25.0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia
mínima esperada es 1.08.
b.
52
13.-GRAFICAS ASOCIACION VALVULOPATIAS-INFARTO AL MIOCARDIO
53
14.-TABLA DE CONTINGENCIA USO DE ANTICUAGULANTES E INFARTO AL MIOCARDIO
Pruebas de chi-cuadrado
5.763b
1 .016
3.659 1 .056
4.772 1 .029
.035 .035
5.652 1 .017
52
Chi-cuadrado de
Pearson
Corrección por
continuidada
Razón de
verosimilitudes
Estadístico exacto
de Fisher
Asociación lineal
por lineal
N de casos válidos
Valor gl
Sig. asintótica
(bilateral)
Sig. exacta
(bilateral)
Sig. exacta
(unilateral)
Calculado sólo para una tabla de 2x2.a.
1 casillas (25.0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia
mínima esperada es 1.54.
b.
Tabla de contingencia
4 6 10
7.7% 11.5% 19.2%
4 38 42
7.7% 73.1% 80.8%
8 44 52
15.4% 84.6% 100.0%
Recuento
% del total
Recuento
% del total
Recuento
% del total
SI
NO
Uso de Anticuagulantes
Total
SI NO
Infarto al Miocardio
Total
54
GRAFICA DE ASOCIACION USO DE ANTICUAGULANTES E INFARTO AL
MIOCARDIO.
55
TABLAS DE COTINGENCIA DE ESCALA NEUROLOGICA
Escala Neurológica al Inicio y Escala Neurológica a las 72 hrs.
26 6 0 32
81.3% 18.8% 100.0%
72.2% 46.2% 61.5%
50.0% 11.5% 61.5%
10 7 3 20
50.0% 35.0% 15.0% 100.0%
27.8% 53.8% 100.0% 38.5%
19.2% 13.5% 5.8% 38.5%
36 13 3 52
69.2% 25.0% 5.8% 100.0%
100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
69.2% 25.0% 5.8% 100.0%
Recuento
% Esc. Neurológica Inicio
% Esc. Neurológica 72 h
% del total
Recuento
% Esc. Neurológica Inicio
% Esc. Neurológica 72 h
% del total
Recuento
% Esc. Neurológica Inicio
% Esc. Neurológica 72 h
% del total
9-16
17-24
Escala Neurológica
al Inicio
Total
9-16 17-24 25-32
Escala Neurológica a las 72 hrs.
Total
Pruebas de chi-cuadrado
7.836a
2 .020
8.807 2 .012
7.435 1 .006
52
Chi-cuadrado de
Pearson
Razón de
verosimilitudes
Asociación lineal
por lineal
N de casos válidos
Valor gl
Sig. asintótica
(bilateral)
2 casillas (33.3%) tienen una frecuencia esperada
inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 1.
15.
a.
56
GRAFICA COMPARATIVA DE VALORACIONES DE ESCALA NEUROLOGICA
57
Datos para evaluar 2 procedimientos para diagnosticar E.V.C isquémico.
Evento vascular cerebral isquémico diagnosticado por T.A.C
( Estándar de Oro)
E.V.C Isquémico
Escala de NISHH
Positivos Negativos Total
Positivos 49 0 49
Negativos 2 1 3
Total 51 1 52
Cuadro de 2 x 2 para una prueba en paralelo
Donde se obtiene por formulas:
Sensibilidad: 96% Especificidad: 100%
58
XXII.-DISCUSION
En el presente estudio de investigación se realizo en población mexicana en un
hospital de tercer nivel servicio de urgencias adultos en la unidad medica de alta
especialidad (U.M.A.E) Hospital General Centro Medico Nacional La Raza, con el
objeto de determinar la sensibilidad y la especificidad de la escala de NIHSS en el
diagnostico clínico de los pacientes con enfermedad vascular cerebral tipo isquémico.
Se a evaluado tanto el estado neurológico del paciente con la aplicación de de la
escala neurológica así como la comparación de resultados tomo gráficos además de
observar varios factores que pueden influir a que se presente esta alteración
vascular.
Las características clínicas de la población analizada en este estudio como fue la
edad, genero, presencia de cardiopatía isquémica, valvulopatias, nefropatía y el
uso de anticoagulantes.
Las principales manifestaciones clínicas que se observaron fueron parestesias,
hemiplejias y cefalea intensa las cuales en su totalidad desaparecieron posterior
a iniciar el tratamiento y en las 72 hrs posteriores al inicio de los síntomas salvo en 2
casos los cuales se incrementaron.
La edad en que se presenta esta patología es en los mayores de 60 años como
se documenta en la literatura con predominio en el genero masculino.
De los 52 pacientes estudiados se clasifico la enfermedad vascular cerebral en
isquémico y hemorrágico de los cuales 45 correspondieron al tipo isquémico.
La valoración neurológica con la aplicación de escala se documento que la
mayoría de los pacientes se encontraba en el rango de 9 a 16 puntos en su
mayoría tuvieron afectación de la arteria cerebral media del lado derecho y sin
evolucionar a hemorrágico.
59
XXIII.-CONCLUSIONES
1.-Se observo que el genero masculino es el mas afectado sin embargo apenas
arriba del 5% de los casos.
2.-La edad que prevalece esta patología es el grupo etario de mas de 60 años
como era de esperarse sobre todo en la 7ª década de la vida.
3.-Las enfermedades concomitantes como la cardiopatía isquémica, valvulopatias,
insuficiencia cardiaca pueden prevalecer de un 13.5 a 15%.
4.-Los pacientes que tiene una terapia anticoagulante de base logran desarrollar en
un 19% de los casos evento vascular cerebral de tipo isquémico.
5.-La insuficiencia renal esta presente en el 28% de los pacientes que desarrollaron
evento vascular isquémico.
6.-Se observo que la escala neurológica de NISHH es realmente especifica en el
100% y una sensibilidad cuando se aplica en las primeras horas de haber iniciado
la sintomatología de EVC isquémico ya que otorga puntajes de 9-16 que nos
esta hablando que el evento a desarrollar es puramente isquémico sin el riesgo a
desarrollar proceso hemorrágico y que cuando tenemos puntaje altos e la escala
neurológica en su primera valoración el riesgo a desarrollar hemorragia es alta.
60
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Editorial Mc Graw-Hill, Cap. Pp 49-72, Cap.7 153-159, Cap. 8 pp.171-210, ap.10 pp.
231-246, cap 12 pp. 267.293, ap. 13 pp. 297-315.
30.- Saul Leon Hernandez, Eleazar lara Padilla, Javier A. Camarena Olmedo. El
Proceso de investigación clínica. Distribuidora y Editora Mexicana S.A de C.V. pp. 1-
79.
31.-YaroTamane T.:”Estadistica”. Harla(1979), p.743; la derivación de la fórmula se
puede encontrar en la misma cita, p.378 (3)
32.-Cañedo Dorantes L.: “Investigación clínica”. Ed. Interamericana (1987),p. 171-183
DR GERARDO HERNANDEZ RODRIGUEZ R3 UMQX
63
(ANEXO 1)
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELEGACION REGIONAL NORTE
H.G.C.M.N LA RAZA
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PARTICIPACION
VOLUNTARIA EN PROYECTO DE INVESTIGACION CLINICA
Mexico, DF,a___________________________
Acepto participar en forma voluntaria a participar en el proyecto de investigación titulado.
Sensibilidad y especificidad de la Escala de NIHSS modificada en el diagnostico clínico de la
enfermedad vascular cerebral isquémica
El cual se encuentra registrado ante el H. Comité de Investigación Local del H.G.C.M.N.LARAZA con fecha:
Y con No de registro:
Con el objetivo de determinar la sensibilidad y la especificidad de la escala de NIHSS modificada en el
diagnostico clínico de los pacientes con enfermedad vascular cerebral tipo isquémico en el servicio de
urgencias adultos del Centro Medico La Raza.
Se me explicado que mi participación consiste en la aplicación de la Escala de NISHSS a las 24 hrs y 72
hrs de inicio de la sintomatología de evento vascular cerebral la cual se aplicara por medico residente
de urgencias y posteriormente se comparara con resultados de TAC a las 24 y 72hrs no teniendo riesgo
alguno para su padecimiento actual.
El investigador responsable me ha informado en que consiste el estudio y se me ha invitado a participar de forma voluntaria, y con la libertad de retirarme del mismo en el momento que yo lo desee sin que exista ninguna represalia
El investigador responsable me ha dado seguridad de que no se me identificará en las presentaciones o publicaciones que deriven de este estudio y que los datos relacionados con mi privacidad serán manejados de forma confidencial. También se ha comprometido a proporcionarme la información actualizada que se obtenga durante el estudio.
También se ha comprometido a proporcionarme la información actualizada que se obtenga
durante el estudio aunque éste pudiera hacerme cambiar de parecer respecto a mi participación en el
mismo.
_______________________________ ____________________________
Nombre y firma del paciente o familiar Testigo
_Dr. Miguel Angel Vaca Gutierrez
Nombre, firma y número de matrícula del investigador principal o colaborador
Números telefónicos a los cuales puede comunicarse en caso de emergencia, dudas o preguntas
relacionadas el estudio: con El Dr. Miguel Ángel Vaca Gutiérrez o el Dr. Gerardo HernándezRodríguez
al teléfono 57 24 59 00 extensiones 23349 y 23350.
64
(ANEXO 2)
I. DATOS GENERALES:
NOMBRE PACIENTE____________________________________________________________________________
EDAD_________________ SEXO_____________
FECHA________________ UMF______________ NSS___________________________________________
II. ANTECEDENTES PERSONALES.
SI NO
INFARTO MIOCARDIO
VALCULOPATIAS
INSF.CARDIACA
ANTICUAGULANTES
INSUF RENAL
III. HALLAZGOS CLINICOS DURANTE EL PERIODO DE HOSPITALIZACION
INICIO DE SINTOMAS_____________________________
SINTOMAS
INICIALES_________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________
IV. RESULTADOS DE LABORATORIO Y GABINETE.
HB_____ HCT______
PLAQ______ GLUCOSA_______
CREATININA________ NA_____
POTASIO_______
REPORTE TAC:__________________________________________________________________________________FECHA_____________________
REPORTE DE TAC CONTROL ___________________________________________________________________________
ESCALA DE NISHH (AL INGRESO) ____________PTS.
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL GENERAL DR. GAUDENCIO GONZALEZ GARZA
CENTRO MEDICO NACIONAL LA RAZA
65
ESCALA DE NISHH (72 HRS EIH)
66
(ANEXO 3)
ESCALA DE NISHH
1.- Nivel de conciencia 0 Conciente 1 Somnoliento 2 Estupuroso 3 Coma 2.- Orientación (dos preguntas)0 responde ambas preguntas 1 Responde una correcta 2 No responde ninguna 3.- Ordenas Motoras (dos tareas) 0 realiza ambas tareas 1 realiza una correctamente 2 no realiza ninguna tarea 4.- Mirada 0 movimientos horizontales normales 1 parálisis parcial. 2 parálisis completa 5.-Campo visual 0 campo visual sin defecto 1 hemianopsia parcial 2 hemianopsia completa 6.- Movimientos faciales 0 normal 2 parálisis facial parcial 3 parálisis facial completo 7.- Función Motora (brazos) 0 normal 1 desvía el miembro antes de 5 segundos
2 deja caer el miembro antes de los 10 segundos 3 no sostiene el miembro 4 sin movimiento
6.- Función Motora (piernas) 0 normal 1 desvía el miembro antes de 5 segundos 2 deja caer el miembro antes de 5
segundos 7.- Ataxia en miembros 3 no sostiene el miembro 4 sin movimiento 0 no ataxia 1 ataxia en un miembro Ataxia en dos miembros 8.- Función sensitiva 0 sensibilidad normal 1 mínima pérdida sensorial 2 severa pérdida sensorial 9.- Lenguaje 0 normal 1 afasia mínima 2 afasia severa 10 .-Articulación de palabras 0 normal 1 mínima disartria 2 severa disartria 11.- Pérdida de atención 0 ausente 1mínima (pérdida de una modalidad sensorial) 2 severa(pérdida de dos modalidades)
67