GEP NENGEP NENTEMEL CERRAHİ İLKELERTEMEL CERRAHİ İLKELER

Dr. İsmail YamanDr. İsmail Yaman

Balıkesir Üniversitesi Tıp FakültesiBalıkesir Üniversitesi Tıp Fakültesi

Genel Cerrahi A.D.Genel Cerrahi A.D.

GEP NENGEP NEN

Diffüz NES’denDiffüz NES’den

Son 30 yılda Son 30 yılda Yıllık insidans 1-5/100.000 Yıllık insidans 1-5/100.000 Prevelansı KRK’lardan sonra en yüksek GİS malignPrevelansı KRK’lardan sonra en yüksek GİS malign

Tanı koyma oranımız düşükTanı koyma oranımız düşük Otopsi serilerindeki sıklığı %0.65-1.2Otopsi serilerindeki sıklığı %0.65-1.2 Tanı anında %26-73’ü metastatik Tanı anında %26-73’ü metastatik

2

KlinikKlinik

GİS’deki her hangi bir alandanGİS’deki her hangi bir alandan İB ve rektum en sıkİB ve rektum en sık

%25-50’si fonksiyonel%25-50’si fonksiyonel Hipoglisemi ataklarıHipoglisemi atakları Multipl ülserlerMultipl ülserler Karsinoid sendrom Karsinoid sendrom

%50-75’i non-fonksiyonel%50-75’i non-fonksiyonel BBası bulgularıası bulguları gibi gibi non-spesifik belirtilernon-spesifik belirtiler

3

TanıTanı

Biyokimyasal markerlarBiyokimyasal markerlar

Anatomik ve fonksiyonel görüntüleme yöntemleri,Anatomik ve fonksiyonel görüntüleme yöntemleri,

Endoskopik biyopsiler kullanılırEndoskopik biyopsiler kullanılır

4

Biyokimyasal markerlarBiyokimyasal markerlar

Nöroendokrin hücreler için genel markerlarNöroendokrin hücreler için genel markerlar Cg A*-B (*en yaygın)Cg A*-B (*en yaygın) SinaptofizinSinaptofizin NSENSE PPPP

Fonksiyonel neoplazmlarda hormon spesifikFonksiyonel neoplazmlarda hormon spesifik İnsülinİnsülin GastrinGastrin Seratonin metabolitleri (5HİAA)Seratonin metabolitleri (5HİAA)

5

Tanı - GörüntülemeTanı - Görüntüleme

%100 sonuç veren tek bir yöntem yok%100 sonuç veren tek bir yöntem yok Biyokimyasal markerlarla kombineBiyokimyasal markerlarla kombine

Seçilecek görüntüleme yöntemleriSeçilecek görüntüleme yöntemleri LokalizasyonLokalizasyon Somatostatin reseptör pozitifliğiSomatostatin reseptör pozitifliği GradeGrade

En sık: BT, SRS ve PET-BTEn sık: BT, SRS ve PET-BT

6

GEP NEN - lokalizasyolarGEP NEN - lokalizasyolar

ENETS önerisiyle 6 ayrı lokalizasyon:ENETS önerisiyle 6 ayrı lokalizasyon: GastrikGastrik DuodenalDuodenal İBİB Kolon ve rektumKolon ve rektum AppendiksAppendiks PankreasPankreas

7

Gastrik NENGastrik NEN

Tüm gastrik neoplazmların %1’iTüm gastrik neoplazmların %1’i

Özellikler Tip 1 Tip 2 Tip 3

Eşlik eden hastalık Kr atrofik gastrit, pern anemi

MEN 1 - ZE sendromu

-

Sıklık %70-80 %5-6 %14-25

Görünüm Fundus-korpusta, küçük (5mm),

multipl, polipoid

Fundus-korpusta,küçük (<1-2cm), multipl, polipoid

Antrum-korpusta, büyük (3-5 cm), tek, polipoid ve ülsere

Patoloji Sıklıkla G1 NET Sıklıkla G1-G2 NET G3 NEC

Gastrin düzeyi Yüksek Yüksek Normal

Gastrik pH Yüksek Düşük Normal

Metastaz (%) 2-5 10-30 20-100

Tümöre bağlı ölüm (%)

0 <10 25-30

8

Klinik pratikte gNEN ayrımıKlinik pratikte gNEN ayrımı

9

Duodenal NEN’larDuodenal NEN’lar

LN metastazı: %40-60 LN metastazı: %40-60 Uzak metastaz: %9Uzak metastaz: %9

TedaviTedavi 1 cm1 cm’den küçük, LN yok Endoskopik eksizyon’den küçük, LN yok Endoskopik eksizyon 1-2 cm1-2 cm Tedavi tartışmalıdır. Tedavi tartışmalıdır. >2>2 Cerrahi rezeksiyon Cerrahi rezeksiyon

PeriampullerPeriampuller yerleşimli Cerrahi rezeksiyon (PD) yerleşimli Cerrahi rezeksiyon (PD)

10

İB NEN’larıİB NEN’ları

GEP NEN’lardaki en geniş grup (%25’i)GEP NEN’lardaki en geniş grup (%25’i)

Terminal ileumTerminal ileum

Tanı anında:Tanı anında: LN metastazı %60-90LN metastazı %60-90 KC met %20-60 KC met %20-60

5 yıllık sağkalım %50-605 yıllık sağkalım %50-60

11

İB NEN’larıİB NEN’ları

Desmoplastik reaksiyon yaygınDesmoplastik reaksiyon yaygın %40’ında tanı acil cerrahi esnasında%40’ında tanı acil cerrahi esnasında

TedaviTedavi Onkolojik prensiplere uygun rezeksiyonOnkolojik prensiplere uygun rezeksiyon By-pass’tan kaçınBy-pass’tan kaçın

12

Kolon ve Rektum NEN’larıKolon ve Rektum NEN’ları

Kolon NEN’larıKolon NEN’ları Rektum NEN’larıRektum NEN’ları

-Nadir-Agresif seyirli-Tanı anında %45-65’i lokalize-Tedavi rezeksiyon

-Asya ve uzak doğuda %40-Prognoz iyi-%75-85’i lokalize (<1 cm)

13

Rektum NEN’ları - tedaviRektum NEN’ları - tedavi

1 cm’den küçük 1 cm’den küçük LN metastazı olmayanlarLN metastazı olmayanlar Endoskopik eksizyon yeterlidirEndoskopik eksizyon yeterlidir Piyeste muskülaris propria inv veya G3 ise: rezeksiyonPiyeste muskülaris propria inv veya G3 ise: rezeksiyon

1-2 cm 1-2 cm arasında:arasında: Tedavi çelişkiliTedavi çelişkili Endoskopik ya da transanal eksizyonEndoskopik ya da transanal eksizyon

2 cm’den büyük:2 cm’den büyük: LN metastaz riski %60-80 LN metastaz riski %60-80 RezeksiyonRezeksiyon

14

Appendiks NENAppendiks NEN

GEP NEN’ların %3-8’iGEP NEN’ların %3-8’i Tanı genellikle insidentalTanı genellikle insidental

Prognoz çok iyiPrognoz çok iyi 5 yıllık sağkalım lokal hastalıkta %95-1005 yıllık sağkalım lokal hastalıkta %95-100

%70 baş kısmında%70 baş kısmında %90 <1 cm%90 <1 cm

15

Appendiks NEN - TedaviAppendiks NEN - Tedavi

Tedavi:Tedavi: 1 cm 1 cm ya da daha küçük Apendektomiya da daha küçük Apendektomi

LN metastazı yoksaLN metastazı yoksa İnvazyon serozaya, mezoapendikse kadarİnvazyon serozaya, mezoapendikse kadar Cerrahi sınır temizCerrahi sınır temiz

1-2 cm 1-2 cm Tartışmalı Tartışmalı

>2cm >2cm Sağ hemikolektomiSağ hemikolektomi

16

Pankreas NEN’ları Pankreas NEN’ları Tüm pankreatik tm’lerin %2-5’i.Tüm pankreatik tm’lerin %2-5’i.

pNEN’larpNEN’larİsim Sıklık Hormon Klinik Malignite MEN1

İnsülinoma %25-50 İnsülin Hipoglisemi atakları <%10 %5Gastrinoma %15-20 Gastrin Diyare, dirençli peptik

ülser ve komplikasyonları %60-90 %25

Non-fonksiyonel %30-50 - Sarılık, kilo kaybı, pankreatit(non-sps)

%60-90 %10

VİPoma %2-4 VİP Hipovolemi, sulu diyare %40-80 %5Glukagonoma %1-4 Glukagon DM, kilo kaybı, nekrolitik

döküntüler%50-80 %10

Somatostatinoma <%4 Somatostatin Kilo kaybı, kolelithiazis %50-70 %45

17

İnsülinomaİnsülinoma

>4 cm malignite riski yüksek>4 cm malignite riski yüksek

Tedavi:Tedavi: Enükleasyon yeterliEnükleasyon yeterli Kanala yakınsa rezeksiyonKanala yakınsa rezeksiyon

18

İnsülinomaİnsülinoma

19

Gastrinoma

Çoğu gastrinoma üçgeninde - %70 duodenum kaynaklıÇoğu gastrinoma üçgeninde - %70 duodenum kaynaklı

20

GastrinomaGastrinoma

DuodenalDuodenal yerleşimli: yerleşimli: <5 mm, submukozal Enükleasyon<5 mm, submukozal Enükleasyon >5 mm Tam kat duvar rezeksiyonu>5 mm Tam kat duvar rezeksiyonu LN varsa lenfadenektomi eklenir.LN varsa lenfadenektomi eklenir.

PankreatikPankreatik yerleşimliler: (KC met %20) yerleşimliler: (KC met %20) Baş yerleşimliler Enükleasyon ve lenfadenektomiBaş yerleşimliler Enükleasyon ve lenfadenektomi Distal yerleşim Splenektomi + lenfadenektomi + distal Distal yerleşim Splenektomi + lenfadenektomi + distal

rezeksiyonrezeksiyon

Lokalizasyonu belirlenemeyenLokalizasyonu belirlenemeyen Eksplorasyon, İOUS, duodenotomi ve Eksplorasyon, İOUS, duodenotomi ve lenfadenektomilenfadenektomi

21

NF-pNENNF-pNEN

Non-fonksiyonel p-NEN’lar:Non-fonksiyonel p-NEN’lar:

<2 cm, %6 malign <2 cm, %6 malign Yakın takip önerilir. Yakın takip önerilir.

>2 cm>2 cm Onkolojik prensiplere uygun Onkolojik prensiplere uygun rezeksiyon rezeksiyon

22

GEP NEN - CERRAHİGEP NEN - CERRAHİ

Cerrahi: Cerrahi: 1) Lokalize 2) Metastatik1) Lokalize 2) Metastatik

Lokalize NeoplazmLokalize Neoplazm Her zaman küratif rezeksiyonHer zaman küratif rezeksiyon 5 yıllık sağkalım oranını %80-1005 yıllık sağkalım oranını %80-100 Karsinoid sendrom varlığındaKarsinoid sendrom varlığında

SSA ile peroperatif blokajSSA ile peroperatif blokaj Kardiyak tutulum riski açısından ekokardiyografiKardiyak tutulum riski açısından ekokardiyografi

Profilaktik Kolesistektomi??Profilaktik Kolesistektomi??

23

GEP NEN KC metastazıGEP NEN KC metastazı

24

Metastatik HastalıkMetastatik Hastalık

KC MET: Primer neoplazm lokalizasyon, boyut, yayılım, diferansiasyona ve grade

25

Rezektabl KC metRezektabl KC met

NET: Tek küratif tedavi NET: Tek küratif tedavi seçeneğiseçeneği NEC: Tavsiye edilmezNEC: Tavsiye edilmez

5 yıllık sağkalım oranı5 yıllık sağkalım oranı %50’den az iken%50’den az iken Küratif KC cerrahisi ile %60-80’e ulaşır.Küratif KC cerrahisi ile %60-80’e ulaşır.

%80’i unrezektabl%80’i unrezektabl

26

KC rezeksiyonu - PFS - sağkalımKC rezeksiyonu - PFS - sağkalım

Otör - Yıl n PFS (ay) Sağkalım (ay) 5 yıllık sağkalım

Mayo - 2011 339 (66’sında ablasyon ilave)

- 123 %74

Saxena - 2011 74 (38 krioablasyon ilave)

23 95 -

Karabulut - 2011

27 15 190 -

Glazer - 2010 172 (18 RFA ilave) - 116 %77.4

Osborne - 2006

70 - 50 -

Sarmiento 170 - 81 -

Elias - 2003 47 - 91 %71

27

Unrezektabl hastalıkta cerrahiUnrezektabl hastalıkta cerrahi

Cerrahi: 1) Debulking 2) PalyatifCerrahi: 1) Debulking 2) Palyatif

Debulking;Debulking; Primer tm + LN’ları + KC metastazları cerrahisiPrimer tm + LN’ları + KC metastazları cerrahisi

Tm yükünün %90’dan fazlası çıkarılır (ablasyonla birlikte)Tm yükünün %90’dan fazlası çıkarılır (ablasyonla birlikte)

NEC’lar ve NF-pNET’ler dışındaki tümüNEC’lar ve NF-pNET’ler dışındaki tümü

28

Unrezektabl metastatik hastalıkta palyatif Unrezektabl metastatik hastalıkta palyatif primer tm rezeksiyonuprimer tm rezeksiyonu

Unrezektabl KC metastazı agresif büyüme göstermeyen, Unrezektabl KC metastazı agresif büyüme göstermeyen, medikal tedaviye dirençli semptomları olanlardamedikal tedaviye dirençli semptomları olanlarda

İntestinal obstrüksiyon ya da iskemi riski yüksek olan İntestinal obstrüksiyon ya da iskemi riski yüksek olan midgut NET’lerdemidgut NET’lerde

29

KC transplantasyonuKC transplantasyonu

Adaylar:Adaylar: NET (NET G1, G2) olmalı (*Ki-67 indeksi <%10)NET (NET G1, G2) olmalı (*Ki-67 indeksi <%10) Mortalite %10’dan az olmalıMortalite %10’dan az olmalı KC dışı hastalık olmamalıKC dışı hastalık olmamalı Primer tm rezeke edilmiş olmalıPrimer tm rezeke edilmiş olmalı Hasta 50 yaşından genç olmalıHasta 50 yaşından genç olmalı

Transplantasyon sonrası nüks oranları çok yüksektir ve Transplantasyon sonrası nüks oranları çok yüksektir ve genel olarak önerilmez.genel olarak önerilmez.

30

Ablasyon - KC direkt tedavileriAblasyon - KC direkt tedavileri

Ablasyon teknikleriAblasyon teknikleri RFA** (<5 cm ve az sayıda)RFA** (<5 cm ve az sayıda) TAE/TACE** (multipl)TAE/TACE** (multipl) SIRTSIRT Kriyoterapi??Kriyoterapi?? Etanol enjeksiyonu??Etanol enjeksiyonu??

SağkalımSağkalım 10-47 ay (tek çalışmada 72 ay)10-47 ay (tek çalışmada 72 ay) Rezeksiyon yapılanlara göre düşükRezeksiyon yapılanlara göre düşük

31

KC metastaz NEN’lerde tedavi algoritmiKC metastaz NEN’lerde tedavi algoritmi

32

Sonuç olarakSonuç olarak

Tanı geç dönemdeTanı geç dönemde Cerrahi en iyi uzun dönem sonuçlara sahipCerrahi en iyi uzun dönem sonuçlara sahip Gelecek:Gelecek:

Erken tanı ve cerrahiErken tanı ve cerrahi Moleküler mekanizmaların daha iyi anlaşılmasıMoleküler mekanizmaların daha iyi anlaşılması Multidsipliner ekip çalışmasıMultidsipliner ekip çalışması

33

Teşekkürler………..Teşekkürler………..

34