Conceptos de genética relacionados con el campo de la Logopedia, Audiología y Fonoaudiología

Por: Denise Medici Fonoaudióloga

Considero que es de suma importancia el conocimiento de la terminología y rol de la genética médica por parte de los profesionales paramédicos. La genética médica es la rama de la medicina que tiene por objeto el diagnóstico, asesoramiento, tratamiento y prevención de los defectos congénitos a nivel individual, familiar o poblacional. Los defectos congénitos incluyen a las alteraciones morfológicas (malformaciones congénitas) y/o funcionales (ceguera, sordera, etc.), que pueden manifestarse desde le nacimiento (congénitas) o más tardíamente. Los defectos congénitos pueden ser producidos por alteraciones del material genético (enfermedades genéticas) o por agentes ambientales (teratógenos). Se denomina teratógeno a toda sustancia, organismo, agente físico o estado de deficiencia que produce un defecto congénito de los embriones o fetos expuestos. Entre los más importantes podemos citar: rubéola, consumo de alcohol, ciertos medicamentos como talidomida o anticonvulsivantes, exposición a radiaciones, etc. Es importante destacar que no todo lo congénito es genético, por ejemplo, la embriopatía rubeólica: los defectos están presentes al nacimiento pero no son de origen ambiental. Por otra parte, no todo lo genético es hereditario y el ejemplo más frecuente es el síndrome de Down, donde existe una alteración del material genético desde la concepción aunque raramente hereditario. El rol de la genética en la medicina nunca ha sido tan obvio como en la actualidad, ya que durante las tres últimas décadas se ha incrementado notablemente el reconocimiento de la etiología de numerosas patologías tanto en la población pediátrica como en la adulta. Seguramente, ésta proporción continuará aumentando a medida que se incremente nuestro conocimiento sobre la base genética de las enfermedades. Hoy se acepta que cualquier enfermedad es el resultado de la acción combinada de los genes y el ambiente. Sin embargo el rol relativo del componente genético puede ser pequeño o grande y así podemos considerar a toda la patología humana como un espectro. En un extremo las enfermedades causadas casi exclusivamente por factores ambientales como infecciones y deficiencias nutricionales; en el otro las patologías causadas casi exclusivamente por alteraciones en ele material genético (enfermedades genéticas). Las enfermedades genéticas se clasifican en tres categorías: a) Génicas: causadas por defectos en un único gen (mutación), que altera una función

biológica específica. Muestran claros y característicos patrones de herencia. La incidencia es aproximadamente el 2% de los nacidos vivos. b) Cromosómicas: causadas por alteraciones en el número o estructura cromosómica. La incidencia es cercana al 1% en nacidos vivos. Ejemplos: síndrome de Down (trisomía 21), síndrome de Edwards (trisomía 18), síndrome de Turner (monosomía de X), síndrome de Patau (trisomía 13), síndrome de Klinefelter (trisomía XXY). c) Multifactoriales: causadas por la interacción entre múltiples genes y factores ambientales. No muestran los mismos patrones de herencia definidos por enfermedades monogénicas y tienen, en general, bajo riesgo de recurrencia. Este grupo es el más común de la patología genética humana. La incidencia es aproximadamente el 4% en nacidos vivos. Corresponden a este grupo la mayoría de las malformaciones congénitas como el labio leporino y paladar hendido, cardiopatías congénitas, etc. Y las enfermedades comunes de aparición en la vida adulta, como la hipertensión arterial, diabetes, etc. Se estima que no menos del 5% de los nacidos vivos presenta alguna anomalía del desarrollo total o parcialmente por factores genéticos. Si a esto se agrega los trastornos que se manifiestan más tardíamente, como sucede en ciertas enfermedades crónicas degenerativas, es aún más evidente el considerable efecto que tienen los factores genéticos sobre la salud. Debe señalarse, además, que existe una proporción importante de impedimentos físicos y mentales tales como el retraso mental, sordera, ceguera y problemas locomotores, que son de origen genético o congénito. Prevención de los defectos congénitos: La genética médica es una especialidad que se integra fundamentalmente al gran capítulo de la Medicina Preventiva, que es por otra parte la tendencia actual de la medicina a través de exámenes de salud, búsqueda de factores de riego y programas de inmunización entre otros. El riesgo genético, se define como un aumento en la probabilidad de que un individuo, una familia o una población padezca un defecto congénito. Los profesionales de asistencia sanitaria, pediatras, obstetras, ginecólogos, fonoaudiólogos, logopedas, audiólogos, fisioterapeutas, psicopedagogos, etc., son los principales encargados del reconocimiento de los factores de riego genético y de establecer el nexo con los servicios especializados. Una vez detectada una situación de riesgo genético, deben adoptarse medidas de prevención, control y tratamiento, que se llevan a cabo a través de la prevención primaria, secundaria y terciaria.

PRIMARIA SECUNDARIA TERCIARIA

Evita la ocurrencia de la enfermedad - Actúa sobre las personas sanas - Reducción de la

Evita las manifestaciones de la enfermedad - Actúa sobre las personas enfermas - Diagnóstico precoz y

Evita las complicaciones de la enfermedad - Actúa sobre las personas enfermas - Rehabilitación

susceptibilidad o la exposición a factores de riesgo - Principalmente preconcepcional

tratamiento oportuno - Principalmente prenatal

psicofísica y Estimulación temprana y cirugías correctivas - Principalmente prenatal

Principales factores de riesgo para los defectos congénitos: El equipo de salud, cualquiera sea su especialidad, pueden ayudar a reducir o evitar la ocurrencia de enfermedades genéticas y defectos congénitos identificando y controlando los factores de riesgo, siendo éstos últimos en el 50 % de los casos detectados mediante una correcta confección de la historia clínica. Así, las edades de los padres, la existencia de consanguinidad parental probada o probable, el conocimiento de la estructura familiar y la historia familiar previa, son elementos valiosos para un correcto asesoramiento genético. a) Edad materna avanzada: la edad materna avanzada (mayor de 35 años), está indudablemente asociada a una incidencia aumentada del síndrome de Down . Este efecto se extiende a otras trisomías.

Edad materna (años) Riesgo para Sindrome de Down

20 1/1540 22 1/1490

24 1/1410

26 1/1280 28 1/1110 30 1/890

31 1/775

32 1/660 33 1/545 34 1/445

35 1/355

36 1/280 37 1/220 38 1/170

39 1/130

40 1/97

41 1/73 42 1/55

43 1/41

44 1/30 45 1/23 46 1/17

47 1/13

48 1/9 49 1/7 50 1/5

b) Edad paterna avanzada: en ciertas patologías génicas, como la acondroplasia, se ha descripto una tasa aumentada de mutaciones génicas en hijos de individuos con edad paterna avanzada. c) Teratógenos: la mujer en edad reproductiva debe ser informada sobre los riegos de ciertas enfermedades maternas , del consumo de medicamentos con potencial acción teratogénica y del consumo de sustancias como el tabaco, alcohol y drogas ilegales. d) Consanguinidad: la consanguinidad en una pareja aumenta la probabilidad de ocurrencia de enfe e) Antecedentes familiares de patología genética. Un interrogatorio familiar adecuado y la construcción del árbol genealógico, pueden alertar al médico sobre la posible segregación de una enfermedad genética en la familia. Se debe prestar atención a los antecedentes de las anomalías balanceadas o trastornos reproductivos, recién nacidos muertos o malformados que pueden estar asociados a anomalías cromosómicas. En el caso de que los antecedentes sugieran enfermedades génicas, es importante un adecuado diagnóstico genético para poder realizar un cálculo preciso para la descendencia afectada. Esta información permitirá el ejercicio de una paternidad responsable, en función de las posibilidades reales para la descendencia. f) Origen étnico-geográfico: existen patologías que son más frecuentes en ciertas razas. Por ejemplo, en la raza, la Anemia falciforme; la enfermedad de Tay-sachs en los judíos ashkenazi; Talasemia en individuos del Mediterráneo. Asociación entre medicamentos y defectos congénitos, durante el embarazo: Ø Anti epilépticos: espina bífeda, defectos faciales: como labio leporino, faringes cortas, cardiopatías. Ø Anti hipertensivo: anoxia neonatal, trastornos renales Ø Anti cancerígenos: deformaciones craneales

Ø Anti diabéticos: cardiopatías, defectos en los miembros Categoría de riesgo teratogénico en medicamentos: Ø A: sin efecto Ø B1: uso limitado en humanos, sin efecto teratogénico Ø B2: uso limitado en animales Ø B3: riesgo teratogénicos en animales e incierto en humanos Ø C: causa o puede causar daños teratogénicos en humanos Ø D: aumenta la incidencia de defectos congénitos Ø X: alto riesgo de defectos congénitos (se usa solamente en un 4%) Estilos de Vida: Ø Alcoholismo y tabaquismo: Dismorfias faciales, microcefalias, labio leporino Ø Acido retinoico: cardiopatías, defectos cerebrales con retardo metal, deformaciones físicas craneales y/o miembros Principales indicaciones para la derivación a la consulta genética: 1. Recién nacidos, niños y adultos: Ø Herencia autosómica dominante o recesiva Ø Herencia ligada al X recesiva Ø Herencia multifactorial Ø Dismorfias o focomelias Ø Signos específicos de patología genética Ø Genitales ambiguos Ø Retraso en las pautas de maduración y/o del crecimiento Ø Retardo mental Ø Ausencia de caracteres sexuales secundarios Ø Amenorrea primaria o secundaria Ø Espermograma anormal Ø Antecedentes familiares de patologías genéticas Ø Antecedentes de hijos muertos, malformados o no, sin diagnóstico Ø Consanguinidad Ø Exposición a teratógenos Ø Hipoacusia pre locutiva Ø Hipoacusia peri locutiva 2. Diagnóstico pre natal Ø Edad materna avanzada Ø Anomalías cromosómicas en uno de los padres

Ø Hijo previo con anomalía cromosómica Ø Antecedentes familiares de patología genética Ø Anomalía ecográfica en el embarazo Ø Antecedentes de hijos muertos, malformados o no, sin diagnóstico Ø Consanguinidad Ø Exposición a teratógenos Términos habitualmente utilizados por los profesionales del equipo de atención: Ø Apnea: interrupción de la respiración Ø Clinodactilia: incurvamiento de uno o más dedos Ø Criptorquidia: uno o los dos testículos están ocultos Ø Cutis Marmorata: piel jaspeada, como el mármol Ø Dilantina: substancia utilizada como anti epiléptico Ø Focomelias: malformación de miembros, debido a la acción de un teratógeno Ø Filtro: surco vertical en la parte media del labio superior Ø Hirsutismo: exceso de pilosidad Ø Hipertricosis: crecimiento anormal del pelo, pilosidad excesiva Ø Microcefalia: perímetro cefálico a (-) 2 desviaciones standard Ø Oligodactilia: ausencia de algunos dedos Ø Reflujo gastroesófago: paso anómalo y frecuente del contenido estomacal, al esófago o a la boca Ø Sinofridia: falta de separación entre ambas cejas Ø Teratógeno: sustancia que puede producir malformaciones Ø Valproico: sustancia utilizada como anti epiléptico Ø Nistagmus: movimiento rápido e involuntario del globo ocular Ø Ginecomastia: tejido mamario agrandado Ø Microcefalia: perímetro encefálico inferior a -2 desviaciones Standard Ø Reflujo gastroesofágico: paso anómalo y frecuente del contenido estomacal al esófago o a la boca Hipoacusia en el Niño de Etiología Genética: Ø Modalidad autosómica recesiva: perdida auditiva severa o profunda en el 87%. Bilaterales (restos en frec. Graves) Ø Modalidad autosómica dominante: son de menor gravedad. Bilaterales y con afectación a todas las frecuencias del espectro. Ø Modalidad ligadas al sexo: son las menos frecuentes. Perdidas severas con afectación de todas las frecuencias. 1. Síndrome Treacher - Collins - Franceschetti: Malformación visible del pabellón y del CAE (agenesia del CAE y malformaciones mínimas de la cadena de huesillos)

2. Síndrome Wildenbrand: La hipoacusia conductiva depende del grado de severidad de la malformación del ovalo facial. Incidencia en el aprendizaje del lenguaje. 3. Síndrome Jervell y Lange Nielsen: Hipoacusia perceptiva 4. Síndrome de Usher: Hipoacusia perceptiva 5. Síndrome de Allport: Hipoacusia perceptiva 6. Síndrome de Refmun: Hipoacusia perceptiva 7. Síndrome de Pendred: Hipoacusia perceptiva 8. Síndrome de Waadenburg: Hipoacusia perceptiva 9. Síndrome de Cornelia de Lange: Hipoacusia perceptiva 10. Síndrome X Frágil: Hipoacusia conductiva 11. Síndrome de Klippel - Fiel: Hipoacusia perceptiva Pedido de los padres ante las devoluciones diagnósticas: Ø Ser informados tan pronto como se sospeche Ø Información clara pero gradual Ø Por un Profesional que conociere la Familia y no por un Experto Ø Que no se use lenguaje despectivo Ø Que el Profesional le dedique el tiempo necesario Ø Que se destaque lo positivo del Niño. Empatía y afecto Ø Respuestas sobre el futuro del Niño Ø Información sobre apoyo en la comunidad Adaptaciones inadecuadas de la Familia: Ø Permanencia en la negación Ø Permanencia en el rechazo del Niño Ø Sobreprotección Ø Retracción y aislamiento social (por miedo a la discriminación) La conciencia de Sí mismo, en el Niño esta marcada por la propia percepción Parental Referencias: Datos estadísticos aportados por el Centro Nacional de Genética Médica en las

“Jornadas Argentinas de Prevención de Defectos Congénitos”, auspiciadas por el Ministerio de Salud y Acción Social, OPS (Organización Panamericana de la Salud) y OMS (Organización Mundial de la Salud). Buenos Aires, Argentina.