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Generali España S.A. de Seguros y Reaseguros. A 28007268 C/ Orense, 2. 28020 Madrid. generali.es G10102 03/2015 Descargue nuestra nueva aplicación para tablets y smartphones: GENERALI pone a su disposición más de 1.600 oficinas y más de 10.000 profesionales, que le ayudarán a diseñar su seguro y que siempre estarán cerca de usted. CONDICIONES LIMITATIVAS CLAUSULA DE TRATAMIENTO DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL A efectos de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal y demás disposiciones concordantes y complementarias de aplicación, las personas a asegurar autorizan expresamente a cualquier médico o centro hospitalario que les hubiera asistido o reconocido, a proporcionar confidencialmente a la Compañía aseguradora todos los datos y antecedentes patológicos que pudieran tener, o de los que hubieran tenido conocimiento al prestar sus servicios, para que la Compañía aseguradora los trate con la finalidad de evaluar el riesgo y, en su caso, aceptar la solicitud y emitir la póliza, tramitar el siniestro y pagar, si procediera, la indemnización: Además se pone en conocimiento de los interesados quienes expresamente consienten: a) Que los datos de carácter personal que constan en esta solicitud de seguro, así como los que puedan generarse en caso de siniestro, incluidos los de salud, serán incorporados y tratados en los ficheros automatizados de que es titular Generali España S.A. de Seguros y Reaseguros, compañía destinataria de los mismos. b) Que los datos personales que se recogen en esta solicitud de seguro son de obligado suministro al ser indispensables para la valoración del riesgo y para el mantenimiento y efectividad de la relación contractual. Si se emitiera la póliza y se celebrase el contrato, y siempre que los datos sean adecuados y pertinentes a las finalidades que más adelante se citan, sean cedidos a las siguientes entidades encargadas del tratamiento: (a) las compañías coaseguradoras y reaseguradoras, para cumplir sus relaciones legítimas de coaseguro y reaseguro; (b) Grupo Generali España A.I.E. entidad domiciliada en la calle Orense número 2 de Madrid; para que se tramite, gestione y liquide los siniestros, actividades que constituyen su propio objeto social; (c) los arrendadores de los servicios contratados en la presente póliza, para prestar aquéllos que exija el cumplimiento del contrato de seguro; (d) las compañías especializadas en la gestión de cobro de los recibos de prima con esa finalidad; considerándose informados de estas cesiones en virtud de la presente cláusula. c) Que en el caso de que la póliza se emitiera y se perfeccionara el contrato de seguro, y salvo siempre su indicación en contrato notificada a la Compañía aseguradora, sus datos de carácter personal de nivel básico y medio sean también tratados para segmentar y realizar perfiles de los clientes, con la finalidad de promover acciones comerciales, incluso de venta cruzada, e incluso mediante la cesión de la información resultante de estos procesos informáticos a sus mediadores de seguros, y de remitir el propio asegurador o terceros por su cuenta, cualesquiera informaciones o prospecciones comerciales, personalizadas o no, sobre toda clase de servicios financieros y productos de seguros propios o de terceros. d) Que los titulares de los datos podrán ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en el domicilio social de Generali España S.A. de Seguros y Reaseguros situado en la calle Orense número 2 de Madrid. CLAUSULA DE CONSTANCIA DE LA ENTREGA DE LA NOTA INFORMATIVA El tomador del seguro y las personas a asegurar declaran haber recibido con anterioridad a la firma de la presente solicitud toda la información contenida en los artículos 104 y 105 del Reglamento de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados. El contenido de esta nota informativa es: Legislación aplicable al contrato; Instancias para el caso de reclamación y procedimiento a seguir; Estado donde se ubica la Aseguradora y su denominación social y domicilio; Definición de garantías y opciones; Duración del contrato; Condiciones para su rescisión; Condiciones; plazos y vencimiento de las primas; Métodos para calcular y asignar participaciones en beneficios; Valores de rescate y reducción; Primas relativas a cada garantía cuando se considere necesario; Definición de las unidades de cuenta de las prestaciones e indicación de activos representativos; Ejercicio del derecho de resolución; e indicaciones generales sobre el Régimen Fiscal Aplicable. CLAUSULA DE ACEPTACIÓN ESPECÍFICA DE LAS CONDICIONES LIMITATIVAS El tomador del seguro y las personas a asegurar conocen y aceptan específicamente las condiciones limitativas de la póliza (Condiciones Generales mod. G50082) que, en cumplimiento de lo dispuesto en el art. 3 de la Ley 50/80 de Contrato de Seguro, expresamente se recogen en esta solicitud de seguro. CLAUSULA SOBRE LA EXACTITUD Y VERACIDAD DE LOS DATOS DECLARADOS Los abajo firmantes declaran que son exactas y veraces las contestaciones contenidas en esta solicitud y cuestionario de salud y que no han ocultado u omitido dato, hecho o circunstancia alguna que pueda influir en la valoración del riesgo. Quedan informados de las consecuencias previstas en el art. 10 de la Ley de Contrato de Seguro en caso de inexactitud de los datos suministrados. En ,a de de día mes año El Solicitante/Asegurado El Mediador Son de aplicación a las Garantías del Seguro, las siguientes condiciones limitativas recogidas en el Condicionado General de Póliza (Mod. G50082). 1. CLAUSULA GENERAL DE RIESGOS EXCLUIDOS DE COBERTURA Sin perjuicio de los siniestros que den lugar a indemnización por parte del Consorcio de Compensación de Seguros, quedan excluidos de cobertura de este seguro, y para todas las garantías contratadas: Los siniestros que sean consecuencia de lesiones, enfermedades físicas o psíquicas o defectos físicos o psíquicos o accidentes que tengan su origen anterior a la contratación del seguro, sean conocidos por el Asegurado con anterioridad y no hayan sido declarados al contratar el mismo. Asimismo con independencia de las garantías contratadas, quedan excluidos de esta cobertura aquellos siniestros produ- cidos y que tengan su origen o sean consecuencia, directa o indirecta de: a) Participación directa del Asegurado en guerra civil o internacional que se desarrolle en territorio nacional o extranjero así como las consecuencias de guerras u operaciones de carácter similar o derivados de hechos de carácter político o social, así como los riesgos de guerra, invasión, hostilidades u operaciones o conflictos bélicos o armados (con o sin declaración oficial de guerra) y actos de enemigos extranjeros y guerra civil. b) Accidentes ocurridos en aparatos de navegación aérea o submarina en los que el Asegurado ejerza de piloto o tripulante o en aeronaves no autorizadas para el transporte público de pasajeros. Accidentes sufridos cuando el Asegurado viaje en: b.1) Aeronaves de su propiedad. b.2) Aeronaves no autorizadas para el transporte público de pasajeros. b.3) En cualquier tipo de aeronave en calidad de miembro de la tripulación, inclusive los militares en acto de servicio cuando se trate de aeronaves propiedad del Estado. c) La práctica como profesional de cualquier actividad deportiva, incluidas sus correspondientes pruebas de entrena- miento. d) Deportes aéreos en general. e) Los accidentes que pueda sufrir el Asegurado durante: • La práctica de esquí de ruta fuera de pistas o instalaciones, esquí acrobático, bobsleigh, alpinismo, escalada, espe- leología, inmersión subacuática a más de 20 metros de profundidad, caza mayor fuera del territorio español, polo, rugby, hockey en sus distintas modalidades, puenting, rafting, barranquismo, hidrospeed, lucha en sus distintas clases, boxeo, y artes marciales así como cualquier otro de similar peligrosidad. • La práctica de cualquier deporte que implique la utilización de vehículos a motor. • La participación en lidias o tentaderos y encierros de reses bravas. f) Las consecuencias de un acto de imprudencia temeraria o negligencia grave del Asegurado, declarado así judicial- mente, así como las derivadas de la participación de éste en actos delictivos, competiciones, apuestas, duelos o riñas, siempre que en este último caso no hubiera actuado en legítima defensa o en tentativa de salvamento de personas o bienes. g) Las enfermedades que sobrevengan al Asegurado como consecuencia del consumo de alcohol, drogas tóxicas o estupefacientes no prescritos médicamente. Los accidentes sufridos por el Asegurado que tengan su origen o que se hayan ocasionado como consecuencia del estado de embriaguez del mismo en el momento del accidente; esto es, cuando su grado de alcoholemia sea superior al establecido por la normativa vigente en cuanto a los accidentes de tráfico y seguridad vial, o como consecuencia de los efectos en el Asegurado de drogas tóxicas o estupefacientes no prescritos médicamente. h) Accidentes ocurridos siendo conductor el Asegurado y careciendo del permiso legal de conducir correspondiente al vehículo utilizado. i) Los derivados de la energía nuclear, así como riesgos nucleares o atómicos, fisión o fusión nuclear, reacción o radiación nuclear y contaminación radioactiva. j) Epidemias o Pandemias oficialmente declaradas. k) Los calificados como extraordinarios según la legislación del Consorcio de Compensación de Seguros, así como los riesgos excluidos y los que den lugar a indemnización por el Consorcio de Compensación de Seguros l) Los siniestros causados intencionadamente por el Asegurado, sin perjuicio de lo indicado en el artículo o). m) Los siniestros que por su magnitud y gravedad sean calificados por el Gobierno de la Nación como de “catástrofe o calamidad nacional”. n) Los siniestros producidos por la llegada del Asegurado a un país en situación de guerra, invasión, insurrección, hos- tilidades u operaciones o conflictos bélicos de cualquier clase o naturaleza, aun cuando no hayan sido declarados oficialmente, conlleva la exclusión total de todas las coberturas sea cual sea la causa del siniestro. o) Suicidio del Asegurado durante el primer año de vigencia del Contrato. En el supuesto de rehabilitación o incremento no automático de coberturas, el plazo de un año se computará desde la fecha de efectos de la expresada rehabilitación o incremento, afectando en este último caso al incremento. p) La Incapacidad sobrevenida como consecuencia de infección por el virus VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana), ó de sus enfermedades asociadas. 2. GARANTÍA ADICIONAL DE: Servicio de Segunda Opinión Médica en caso de Enfermedad Grave, Crónica o Degenerativa Se excluye de la cobertura de Interconsulta: a) Toda Enfermedad Grave, Crónica o Degenerativa que haya sido diagnosticada o por la que el Asegurado haya recibido tratamiento o intervención quirúrgica antes de la fecha de efecto del Seguro. b) Toda Enfermedad Grave, Crónica o Degenerativa padecida por el Asegurado debida directa o indirectamente a droga- dicción, alcoholismo o tentativa de suicidio. c) Toda Enfermedad Grave, Crónica o Degenerativa no incluida en las Condiciones Específicas de esta garantía adicional y que no supongan un peligro para la vida del Asegurado o que disminuyan notoriamente su calidad de vida. La Entidad Aseguradora puede oponerse a la prórroga tácita anual de esta garantía adicional de Servicio de Segunda Opinión Médica mediante notificación escrita al Tomador con un plazo mínimo de antelación de tres meses a la fecha en que finalice la duración prevista del Seguro, o a la prórroga del mismo, en su caso. La renuncia a la renovación de esta Garantía Adicional no afectará al resto de Condiciones Particulares previstas en la Póliza que continuarán según lo previsto en las mismas. El pago anticipado total del capital de la Garantía Principal de Fallecimiento por alguna de las Garantías Complementarias que contemplan pagos anticipados supondrá la extinción del Contrato. FÁCIL El seguro de vida básico y esencial SEGURO DE VIDA

GENERALI pone a su disposición más de 1.600 oficinas y más ... · GENERALI Vida Fácil Asegurar el futuro de los suyos es una cuestión de máxima importancia en la que GENERALI

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Generali España S.A. de Seguros y Reaseguros. A 28007268

C/ Orense, 2. 28020 Madrid.

generali.es

G10102 03/2015

Descargue nuestra nueva aplicaciónpara tablets y smartphones:

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aqu

ello

s sin

iest

ros

prod

u-ci

dos

y qu

e te

ngan

su

orig

en o

sea

n co

nsec

uenc

ia, d

irect

a o

indi

rect

a de

:a)

Pa

rtici

paci

ón d

irect

a de

l Ase

gura

do e

n gu

erra

civi

l o in

tern

acio

nal q

ue s

e de

sarro

lle e

n te

rrito

rio n

acio

nal o

ext

ranj

ero

así c

omo

las

cons

ecue

ncia

s de

gue

rras

u op

erac

ione

s de

car

ácte

r sim

ilar o

der

ivado

s de

hec

hos

de c

arác

ter p

olíti

co o

so

cial

, así

com

o lo

s rie

sgos

de

guer

ra, i

nvas

ión,

hos

tilid

ades

u o

pera

cion

es o

con

flicto

s bé

licos

o a

rmad

os (c

on o

sin

de

clar

ació

n of

icia

l de

guer

ra) y

act

os d

e en

emig

os e

xtra

njer

os y

gue

rra c

ivil.

b)

Acci

dent

es o

curri

dos

en a

para

tos

de n

aveg

ació

n aé

rea

o su

bmar

ina

en lo

s qu

e el

Ase

gura

do e

jerz

a de

pilo

to o

trip

ulan

te

o en

aer

onav

es n

o au

toriz

adas

par

a el

tran

spor

te p

úblic

o de

pas

ajer

os.

Ac

cide

ntes

suf

ridos

cua

ndo

el A

segu

rado

via

je e

n:

b.1)

Aer

onav

es d

e su

pro

pied

ad.

b.

2) A

eron

aves

no

auto

rizad

as p

ara

el tr

ansp

orte

púb

lico

de p

asaj

eros

.

b.3)

En

cual

quie

r tip

o de

aer

onav

e en

cal

idad

de

mie

mbr

o de

la tr

ipul

ació

n, in

clus

ive lo

s m

ilitar

es e

n ac

to d

e se

rvic

io

cuan

do s

e tra

te d

e ae

rona

ves

prop

ieda

d de

l Est

ado.

c)

La p

ráct

ica

com

o pr

ofes

iona

l de

cual

quie

r act

ivid

ad d

epor

tiva,

incl

uida

s su

s co

rresp

ondi

ente

s pr

ueba

s de

ent

rena

-m

ient

o.d)

De

porte

s aé

reos

en

gene

ral.

e)

Los

acci

dent

es q

ue p

ueda

suf

rir e

l Ase

gura

do d

u ran

te:

La p

ráct

ica

de e

squí

de

ruta

fuer

a de

pist

as o

inst

alac

ione

s, e

squí

acr

obát

ico,

bob

sleig

h, a

lpin

ismo,

esc

alad

a, e

spe-

leol

ogía

, inm

ersió

n su

bacu

átic

a a

más

de

20 m

etro

s de

pro

fund

idad

, caz

a m

ayor

fuer

a de

l ter

ritor

io e

spañ

ol, p

olo,

ru

gby,

hock

ey e

n su

s di

stin

tas

mod

alid

ades

, pue

ntin

g, ra

fting

, bar

ranq

uism

o, h

idro

spee

d, lu

cha

en s

us d

istin

tas

clas

es, b

oxeo

, y a

rtes

mar

cial

es a

sí co

mo

cual

quie

r otro

de

simila

r pel

igro

sidad

.

• La

prá

ctic

a de

cua

lqui

er d

epor

te q

ue im

pliq

ue la

util

izaci

ón d

e ve

hícu

los

a m

otor

.

• La

par

ticip

ació

n en

lidia

s o

tent

ader

os y

enc

ierro

s de

rese

s br

avas

. f)

La

s co

nsec

uenc

ias

de u

n ac

to d

e im

prud

enci

a te

mer

aria

o n

eglig

enci

a gr

ave

del A

segu

rado

, dec

lara

do a

sí ju

dici

al-

men

te, a

sí co

mo

las

deriv

adas

de

la p

artic

ipac

ión

de é

ste

en a

ctos

del

ictiv

os, c

ompe

ticio

nes,

apu

esta

s, d

uelo

s o

riñas

, sie

mpr

e qu

e en

est

e úl

timo

caso

no

hubi

era

actu

ado

en le

gítim

a de

fens

a o

en te

ntat

iva d

e sa

lvam

ento

de

pers

onas

o

bien

es.

g)

Las

enfe

rmed

ades

que

sob

reve

ngan

al A

segu

rado

com

o co

nsec

uenc

ia d

el c

onsu

mo

de a

lcoh

ol, d

roga

s tó

xica

s o

estu

pefa

cien

tes

no p

resc

ritos

méd

icam

ente

. Los

acc

iden

tes

sufri

dos

por e

l Ase

gura

do q

ue te

ngan

su

orig

en o

que

se

haya

n oc

asio

nado

com

o co

nsec

uenc

ia d

el e

stad

o de

em

bria

guez

del

mism

o en

el m

omen

to d

el a

ccid

ente

; est

o es

,

cuan

do s

u gr

ado

de a

lcoh

olem

ia s

ea s

uper

ior a

l est

able

cido

por

la n

orm

ativa

vig

ente

en

cuan

to a

los

acci

dent

es d

e trá

fico

y se

gurid

ad v

ial,

o co

mo

cons

ecue

ncia

de

los

efec

tos

en e

l Ase

gura

do d

e dr

ogas

tóxi

cas

o es

tupe

faci

ente

s no

pr

escr

itos

méd

icam

ente

.h)

Ac

cide

ntes

ocu

rrido

s sie

ndo

cond

ucto

r el A

segu

rado

y c

arec

iend

o de

l per

miso

lega

l de

cond

ucir

corre

spon

dien

te a

l ve

hícu

lo u

tiliza

do.

i) Lo

s de

rivad

os d

e la

ene

rgía

nuc

lear

, así

com

o rie

sgos

nuc

lear

es o

ató

mic

os, f

isión

o fu

sión

nu cl

ear,

reac

ción

o ra

diac

ión

nucl

ear y

con

tam

inac

ión

radi

o act

iva.

j) Ep

idem

ias

o Pa

ndem

ias

ofic

ialm

ente

dec

lara

das.

k)

Los

califi

cado

s co

mo

extra

ordi

nario

s se

gún

la le

gisla

ción

del

Con

sorc

io d

e C

ompe

nsac

ión

de S

egur

os, a

sí co

mo

los

riesg

os e

xclu

idos

y lo

s qu

e de

n lu

gar a

inde

mni

zaci

ón p

or e

l Con

sorc

io d

e C

ompe

nsac

ión

de S

egur

osl)

Los

sinie

stro

s ca

usad

os in

tenc

iona

dam

ente

por

el A

segu

rado

, sin

per

juic

io d

e lo

indi

cado

en

el a

rtícu

lo o

).m

) Lo

s sin

iest

ros

que

por s

u m

agni

tud

y gr

aved

ad s

ean

califi

cado

s po

r el G

obie

rno

de la

Nac

ión

com

o de

“ca

tást

rofe

o

cala

mid

ad n

acio

nal”.

n)

Los

sinie

stro

s pr

oduc

idos

por

la ll

egad

a de

l Ase

gura

do a

un

país

en s

ituac

ión

de g

uerra

, inv

asió

n, in

surre

cció

n, h

os-

tilid

ades

u o

pera

cion

es o

con

flict

os b

élic

os d

e cu

alqu

ier c

lase

o n

atur

alez

a, a

un c

uand

o no

hay

an s

ido

decl

arad

os

ofic

ialm

ente

, con

lleva

la e

xclu

sión

tota

l de

toda

s la

s co

bertu

ras

sea

cual

sea

la c

ausa

del

sin

iest

ro.

o)

Suic

idio

del

Ase

gura

do d

uran

te e

l prim

er a

ño d

e vig

enci

a de

l Con

trato

. En

el s

upue

sto

de re

habi

litac

ión

o in

crem

ento

no

aut

omát

ico

de c

ober

tura

s, e

l pla

zo d

e un

año

se

com

puta

rá d

esde

la fe

cha

de e

fect

os d

e la

exp

resa

da re

habi

litac

ión

o in

crem

ento

, afe

ctan

do e

n es

te ú

ltim

o ca

so a

l incr

emen

to.

p)

La In

capa

cida

d so

brev

enid

a co

mo

cons

ecue

ncia

de

infe

cció

n po

r el v

irus

VIH

(Viru

s de

Inm

unod

efic

ienc

ia H

uman

a), ó

de

sus

enf

erm

edad

es a

soci

adas

.

2. G

ARAN

TÍA

ADIC

ION

AL D

E:•

Se

rvic

io d

e Se

gund

a O

pini

ón M

édic

a en

cas

o de

Enf

erm

edad

Gra

ve, C

róni

ca o

Deg

ener

ativa

Se e

xclu

ye d

e la

cob

ertu

ra d

e In

terc

onsu

lta:

a)

Toda

Enf

erm

edad

Gra

ve, C

róni

ca o

Deg

ener

ativa

que

hay

a sid

o di

agno

stic

ada

o po

r la

que

el A

segu

rado

hay

a re

cibi

do

trata

mie

nto

o in

terv

enci

ón q

uirú

rgic

a an

tes

de la

fech

a de

efe

cto

del S

egur

o.b)

To

da E

nfer

med

ad G

rave

, Cró

nica

o D

egen

erat

iva p

adec

ida

por e

l Ase

gura

do d

ebid

a di

rect

a o

indi

rect

amen

te a

dro

ga-

dicc

ión,

alc

ohol

ismo

o te

ntat

iva d

e su

icid

io.

c)

Toda

Enf

erm

edad

Gra

ve, C

róni

ca o

Deg

ener

ativa

no

incl

uida

en

las

Con

dici

ones

Esp

ecífic

as d

e es

ta g

aran

tía a

dici

onal

y

que

no s

upon

gan

un p

elig

ro p

ara

la v

ida

del A

segu

rado

o q

ue d

ismin

uyan

not

oria

men

te s

u ca

lidad

de

vida.

La E

ntid

ad A

segu

rado

ra p

uede

opo

ners

e a

la p

rórro

ga tá

cita

anu

al d

e es

ta g

aran

tía a

dici

onal

de

Serv

icio

de

Segu

nda

Opi

nión

Méd

ica

med

iant

e no

tific

ació

n es

crita

al T

omad

or c

on u

n pl

azo

mín

imo

de a

ntel

ació

n de

tres

mes

es a

la fe

cha

en q

ue fi

nalic

e la

dur

ació

n pr

evis

ta d

el S

egur

o, o

a la

pró

rroga

del

mis

mo,

en

su c

aso.

La

renu

ncia

a la

reno

vaci

ón d

e es

ta G

aran

tía A

dici

onal

no

afec

tará

al r

esto

de

Con

dici

ones

Par

ticul

ares

pre

vista

s en

la P

óliza

que

con

tinua

rán

segú

n lo

pr

evist

o en

las

mism

as.

El p

ago

antic

ipad

o to

tal d

el c

apita

l de

la G

aran

tía P

rinci

pal d

e Fa

lleci

mie

nto

por a

lgun

a de

las

Gar

antía

s C

ompl

emen

taria

s qu

e co

ntem

plan

pag

os a

ntic

ipad

os s

upon

drá

la e

xtin

ción

del

Con

trato

.

FÁCIL

El seguro de vidabásico y esencial

SEGURO DEVIDA

Page 2: GENERALI pone a su disposición más de 1.600 oficinas y más ... · GENERALI Vida Fácil Asegurar el futuro de los suyos es una cuestión de máxima importancia en la que GENERALI

GENERALI Vida Fácil

Asegurar el futuro de los suyos es una cuestión de máxima importancia en la que GENERALI Vida Fácil le puede ayudar.

generali.es

Un seguro de muy fácil contratación

GENERALI Vida Fácil protege a los suyos mediante el pago de un capital en caso de que usted fallezca.

Además podemos anticiparle parte o todo el capitalcontratado en caso de sufrir una invalidez absoluta.

Otras ventajas

Con GENERALI Vida Fácil disfrutará, además, de la cobertura de “Segunda Opinión Médica”, que pone a su alcance los centros hospitalarios y profesionales de mayor prestigio en el mundo para ofrecerle un segundo diagnóstico en caso de sufrir una enfermedad grave.

Asesoramiento

El seguro debe amoldarse a las necesidades de cada persona. Por ello, es imprescindible contar con el asesora-miento de un profesional, que diseñará el seguro que mejor se adapte a sus circunstancias personales y familiares, para no pagar más de lo que en verdad necesita.

S

í N

o

No

S

í N

o

GE

NE

RA

LI V

ida

Fáci

l-S

olic

itud

de

Seg

uro

-

DE

CLA

RA

CIÓ

N J

UR

AD

A D

E E

STA

DO

DE

SA

LUD

A C

UM

PLI

ME

NTA

R P

OR

LA

PE

RS

ON

A A

AS

EG

UR

AR

Las

resp

uest

as a

las

pre

gunt

as d

e es

te c

uest

iona

rio ti

enen

inci

den

cia

en la

val

orac

ión

del

rie

sgo

por

la E

ntid

ad A

segu

rad

ora.

Gen

eral

i Esp

aña,

S.A

. de

Seg

uros

y R

ease

guro

s co

nfía

en

sus

dec

lara

cion

es,

per

o le

info

rma

que

las

omis

ione

s in

tenc

iona

das

pod

rían

llega

r a

inva

lidar

lo.

Cum

plim

enta

r TO

DA

S y

cad

a un

a d

e la

s p

regu

ntas

. No

utili

zar

sign

os n

i ray

as c

omo

resp

uest

a. C

uand

o se

deb

a re

spon

der

SÍ o

NO

a u

na p

regu

nta

det

erm

inad

a, m

arca

r un

a X

en

el r

ecua

dro

cor

resp

ond

ient

e.1.

Dec

laro

com

o so

licita

nte

del

seg

uro,

que

me

encu

entr

o en

bue

n es

tad

o d

e sa

lud

, sin

que

teng

a co

noci

mie

nto

de

ning

una

enfe

rmed

ad y

/o le

sión

, que

nec

esite

n tr

atam

ient

o m

édic

o o

de

las

que

se

pud

iera

der

ivar

falle

cim

ient

o o

Inca

pac

idad

Per

man

ente

Ab

solu

ta.

2.

Dec

laro

com

o so

licita

nte

del

seg

uro,

que

no

cons

umo

dro

gas,

ni a

ctua

lmen

te e

stoy

con

sum

iend

o m

edic

amen

tos

pre

scrit

os p

or u

n m

édic

o, n

i ten

go m

i cap

a-ci

dad

de

trab

ajo

red

ucid

a p

or n

ingú

n tip

o d

e en

ferm

edad

y/o

lesi

ón

3. D

ecla

ro c

omo

solic

itant

e d

el s

egur

o, q

ue n

o te

ngo

en v

igor

otr

os S

egur

os d

e V

ida

en e

sta

Com

pañ

ía A

segu

rad

ora,

cuy

a su

ma

de

cap

itale

s as

egur

ados

par

a la

cob

ertu

ra d

e fa

lleci

mie

nto,

incl

uid

o el

sol

icita

do,

exc

eda

de

60.0

00 e

uros

. Si f

uera

así

, est

a so

licitu

d n

o se

tra

mita

SI H

A C

ON

TES

TAD

O N

EG

ATIV

AM

EN

TE A

ALG

UN

A D

E L

AS

PR

EG

UN

TAS

1, 2

Y 3

, DE

BE

TR

AM

ITA

RS

E E

L S

EG

UR

O A

TR

AV

ÉS

DE

OTR

A M

OD

ALI

DA

D.

La p

erso

na a

ase

gura

r au

toriz

a a

cual

qui

er m

édic

o q

ue le

hub

iera

rec

onoc

ido

o as

istid

o en

sus

dol

enci

as,

a p

rop

orci

onar

con

fiden

cial

men

te a

la C

omp

añía

tod

os lo

s d

atos

y

ante

ced

ente

s p

atol

ógic

os q

ue p

udie

ran

tene

r, o

de

los

que

hub

iera

n ad

qui

rido

cono

cim

ient

o al

pre

star

sus

ser

vici

os.

En

, a

de

de

d

ía

mes

año

El S

olic

itant

e/A

segu

rad

o

El M

edia

dor

La vida es un conjunto de ilusiones que construimos día a día, con todo nuestro esfuerzo y dedicación, pensando únicamente en lo mejor para los nuestros.

Nuestro hogar, los estudios de los hijos, la familia, mantener ese nivel de vida que hemos alcanzado…, ésas son las cosas importan-tes de la vida que no podemos dejar al azar. Hay que defenderlas y protegerlas.

GENERALI Vida Fácil permite a su familia afrontar el futuro sin problemas económicos en caso de que usted falte.

Con 77.000 empleados y 65 millones de clientes en más de 60 países, el Grupo GENERALI es el número 1 en seguros de vida en Europa y ocupa una posición de liderazgo en el mercado mundial. Además es una de las 50 mayores empresas del mundo en el ranking Fortune Global 500.

GENERALI, presente en el mercado español desde hace 180 años, es sinónimo de confianza para más de tres millones de clientes, gracias a la profesionalidad de su equipo humano y su Red de Mediadores.

Con la garantía de GENERALI

Los

dato

s re

quer

idos

en

esta

sol

icitu

d de

berá

n cu

mpl

imen

tars

e cu

idad

osam

ente

, a b

olíg

rafo

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on le

tra

may

úscu

la, s

igui

endo

las

inst

rucc

ione

s de

talla

das

en e

ste

impr

eso

y si

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ectu

ar

tach

adur

as n

i cor

recc

ione

s. IM

PO

RTA

NTE

: DEB

ERÁ

FIR

MA

R L

A S

OLI

CIT

UD

TA

MB

IÉN

AL

DO

RS

O.

Co

mp

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Ase

gur

ado

ra: G

ener

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spañ

a, S

oci

edad

Anó

nim

a d

e S

egur

os

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ease

gur

os

Suc

ursa

l M

edia

dor

pro

duc

to

Med

iad

or d

e co

bro

Dat

os

per

son

ales

del

So

licit

ante

/Ase

gu

rad

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Nom

bre

y a

pel

lidos

NIF

/CIF

Fech

a d

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cim

ient

o /

/ S

exo

Idio

ma

N

acio

nalid

ad

Pro

fesi

ón/A

ctiv

idad

em

pre

sa

E

xclu

ir p

ublic

idad

S

í

No

Dom

icili

o N

Pis

o P

uert

a Te

léfo

no

Cód

igo

pos

tal

P

obla

ción

P

rovi

ncia

P

aís

Dom

icilia

ción

pag

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G10102 03/2015