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Gastrostomia e digiunostomiaIndicazioni clinicheProf. Claudio Romano
UOSD di Gastroenterologia Pediatrica e Fibrosi Cistica Università di Messina
Gestione clinica del bambino fragile
Questi i principali obiettivi della gestione clinica del bambino fragile
Spasticità e distoniaDeglutizione e
nutrizioneGestione del dolore
Disturbi del sonnoOsteoporosi ed
alterazioni ossee
DISCATOPOSIA
Difficoltà di alimentazione
Dismotilità
Stipsi
Coliche Gassose
Reflusso Gastroesofageo
Disfagia
Rosen R, JPGN 2018
Discatoposia o patologia orodigestiva
DISFAGIA: definizione
Si tratta di una disfunzione oro-faringea presente nel:
• 25% - 45% dei bambini con normale sviluppo psicomotorio
• 33% - 80% dei bambini con disturbi dello sviluppo neuromotorio
Le linee guida ESPGHAN raccomandano di considerare la disfagia in tutti i pazienti problemi neurologici anche in assenza di evidenti sintomi clinici.
PATOLOGIA AERODIGESTIVA
Coordinamento tra suzione, deglutizione, respirazione
Prolungate difficoltà per “oralfeeding” aumenta i costi, avversione, stress materno
NICU ( Neonatal Intensive Care Units)
Lau C, Curr Probl Pediatr, 1999
Romano C et al, Dev Med Child Neurol. 2018
OSSERVAZIONE DEL PASTO
VALUTAZIONE CLINICA
Raccomandazioni ESPGHAN riguardo la valutazione clinica del bambino con sospetta disfagia oro-faringea:
C. Romano, JPGN 2017
UNA DIAGNOSI……..A TAVOLINO
Quando ?
- pregresso episodio di polmonite - sospetto di patologia faringo-laringea- no importante patologia neurologica
VALUTAZIONE STRUMENTALE
La Videofluoroscopia, raccomandata dalle linee guida ESPGHAN, consente una valutazione dinamica della fase orale e faringea.
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
- VIDEOFLUOROSCOPIA E STUDIO DELLA DEGLUTIZIONE
- PH-IMPEDENZIOMETRIA MULTICANALE
- MANOMETRIA ESOFAGEABASALE
- TEST DEL BOLO DI ACQUA
Weir K.A., Chest 2001
Altre indagini complementari alla videofluoroscopia che consente lo studio dinamico della disfagia:
• Carie Dentale
• Malocclusione
• Erosioni
• Iperplasia gengivale
• Bruxismo
Storia Clinica Assunzione di farmaci (benzodiazepine, anticonvulsivanti), infezioni respiratorie, GER, alterazioni cranifacciali
Abilità motorie Postura, controllo del capo, disturbi della deglutizione
Quantificazione della scialorrea Cambio bavaglini, pulizia del mento
Tipo di scialorrea Anteriore, posteriore
Addy V, J Periodontol 54 (6):373-377
Importanza della salute del cavo orale nella PC
A. POSIZIONE DEL CAPO
B. CONSISTENZA DEL CIBO
C. VOLUME DEL CIBO
D. VELOCITA’ DI SOMMINISTRAZIONE
Craig GM, Dev Med Child Neurol 2013
TERAPIA COMPENSATORIA ED ACCESSORIALa posizione della testa e del collo è un punto critico da considerare, flettere la testa in avanti restringe le vie aeree e piegare la testa in avanti puo’ determinare il passaggio del bolo in faringe prima che sia scattato il riflesso della deglutizione ed aumentare il rischio di aspirazione. Il collo deve essere allineato al capo
Disordini della deglutizioneProblemi respiratoriPlica tricipitale < 10°P
Indicazioni enterale SNG
• Pz con compromissione stato coscienza• Disturbi deglutizione• Ostruzioni GI alte• Malassorbimento intestinale• Aumentato fabbisogno calorico
Indicazioni Gastrostomia
• Dipendenza dal SNG• Compromissione cognitiva• Ostruzione meccanica alla
deglutizione• Disordini neurologici della
deglutizione
C. Romano, JPGN 2017
Indicazioni alla nutrizione artificiale
LA PEG NON ACCENTUA IL GER
C. Romano, JPGN 2017
GASTROSTOMIA PERCUTANEA
Indicazioni ESPGHAN per utilizzo della gastrostomia
Tecnica « pull»TRANSILLUMINAZIONE
C. Romano, JPGN 2017
Tecnica « pull»INSERIMENTO DELLA GUIDA
C. Romano, JPGN 2017
Tecnica « pull»TRAZIONE DELLA GUIDA METALLICA
C. Romano, JPGN 2017
PEG: QUALI LIMITI ?
Non sempre la PEG è una soluzione, specie nel controllo di alcuni sintomi quali il vomito ed il GERD. La broncoaspirazione secondaria a GERD è sempre un rischio anche nei pazienti con PEG, per cui vi è la necessità di ricercare soluzioni alternative quali la gastrodigiunostomia o la Fundoplicatio secondo NISSEN per il trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo.
- NON SEMPRE E’ UNA SOLUZIONE
- ACCENTUAZIONE DELLA MRGE
- > BRONCOASPIRAZIONE
- RISCHIO: 17-19%
- ALIMENTAZIONE POST-PILORICA:
PEG-J ?
- FUNDOPLICATIO ?
Wenzl TG, JPGN 2002
- Maggiore rischio in casidi PEG per via laparoscopica
- No indicazione alla fundoplicatio
- Maggiore morbilità se PEG/F
- PEG-J
Linvigstone L, J Pediatr Surg 2015
REFLUSSO GE E GASTROSTOMIA
Broekaert IG, JPGN August 2019
Alimentazione post-pilorica attraverso una sonda la cui punta vieneposizionata almeno 40 cm distalmente il legamento del Treitz
Raccomandazioni ESPGHAN per l’utilizzo della gastro-digiunostomia per una nutrizione post-pilorica
- Introduzione di sonda nutrizionale nella I o II porzione duodenale, dopo il ligamento Treitz
- PEJ diretta- chirurgica
- PEJ indiretta: conversione PEG-PEJ
- POSIZIONAMENTO:a) endoscopico indirettob) radiologico c) endoscopico diretto
Ponsky JL, Am J Gastroenterol 1984
GASTRODIGIUNOSTOMIA
C. Romano, JPGN 2017
……prima della chirurgia….
Raccomandazioni ESPGHAN per la gastrodigiunostomia e tipo di presidio
INDICAZIONI ALLA PEG-J
RAGGIUNGIMENTOIII PORZIONE DUODENALE
C. Romano, JPGN 2017
TECNICA: ENDOSCOPIA
Tecnica di posizionamento endoscopico della gastrodigiunostomia attraverso l’accesso gastrico e per via endoscopica
- Complicanze GI meccaniche:distensione addominale, ostruzione, perforazione, invaginazione, dislocazione
- Complicanze Metaboliche: iperglicemia, sindrome di Dumping
EVIDENZE E CASISTICHE
1) POLIMERICHE
2) OLIGOMERICHE o SEMIELEMENTARI
3) MONOMERICHE o ELEMENTARI
4) MISCELE SPECIFICHE PER PATOLOGIA o PER INSUFFICIENZA D’ORGANO
Wong J, JPEN 2014
Miscele Enterali
- DOPO 2 ORE
- FORMULE ISO-OSMOLARI
- NUTRIZIONE CONTINUA
- I GIORNATA: 45 % del Fabb Cal Tot.
- II GIORNATA: 60% del Fabb Cal Tot.
- III GIORNATA: 75% del Fabb Cal Tot.
C. Romano, JPGN 2017
PROGRAMMA DI RIALIMENTAZIONE : PEG-J
Programma di avvio di nutrizione enterale attraverso la gastrodigiunstomia:
PEJ : 29 bambini ( 1-8 anni)
- 27 : GERD- 2 : dismotilità intestinale
- 27 posizionamenti corretti
- 65% : dislocamento- 35%: ostruzione- 10% : invaginazione intestinale
- Cambio PEJ ogni 3 mesi
- SOLUZIONE TEMPORANEA VERSUS FUNDOPLICATIO
Adequate nutrition Inadequate nutrition
Systematic reevaluation (yearly or on indication)
Optimize intake
Inadequate nutrition
Ensure consistency, positioning
GORD
- Gastrostomy with fundoplication - Jejunostomy
Controlled (PPI, diet)
Multidisciplinary nutritional assessment of the neurologically impaired child:• weight, length, triceps skinfold• dietary history (e.g., meal duration)• evaluation of oral motor function
UnsafeSafeSafe Unsafe*
Tube feeding(supplementary vs. exclusive)
No Yes
GastrostomyNot controlled
(PPI, diet)
Unsafe
C. Romano, JPGN 2017
Flow-chart ESPGHAN per la gestione nutrizionale del bambino con handicap
neuromotorio
1. Il bambino con handicap neuromotorio necessita di una gestione multidisciplinare
2. La nutrizione enterale attraverso la gastrostomia consente un miglioramento dello stato nutrizionale
3. La gastro-digiunostomia rappresenta una soluzione alternativa in pazienti con scarsa tolleranza alla nutrizione attraverso la via gastrica
CONCLUSIONI