Gastroskisis Dr.amir

8/17/2019 Gastroskisis Dr.amir

1/20

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Dinding perut mengandung struktur muskulo aponeuresis yang

kompleks. Pada bagian belakang, struktur ini melekat pada tulang belakang

dan sebelah atas melekat pada iga, sedangkan di bagian bawah melekat pada

tulang panggul. Dinding perut sendiri terdiri dari berbagai lapis, yaitu

lapisan kulit yang terdiri dari kutis dan sub-kutis, lemak sub-kutan dan fasia

superfisialis. Struktur otot dinding perut terdiri dari muskulus oblikus

abdominis externus, muskulus oblikus abdominis internus, muskulus

tranfersus abdominis, dan lapisan preperitoneum. Selanjutnya adalah lapisan

peritoneum yang terdiri dari fasia tranversalis, lemak peritoneal dan

peritoneum.2

elainan dinding perut merupakan ke!a!atan yang relative sering,

mun!ul kira " kira # dalam 2$$$ kelahiran hidup. %a!at kongenital dinding

abdomen memberi an!aman yang mematikan bagi neonatus sebagai akibat

terpaparnya visera dan kemungkinan kontaminasi bakteri maka dari itu

pemeriksaan dinding depan abdomen dan penempelan tali pusat sangat

dianjurkan di semua pemeriksaan &S' pada trimester kedua dan ketiga.

Dua yang tersering dari !a!at tersebut meliputi gastroskisis dan

omfalokel.# Pada janin usia ( - ) minggu isi abdomen terletak di luar

embrio. Pada usia #$ minggu akan terjadi pengembangan lumen abdomen

sehingga usus dari ekstraperitonium akan masuk ke rongga perut. *ila

1


2/20

proses ini terhambat, maka akan terjadi kantong di pangkal umbilikus yang

berisi usus, lambung, dan kadang hati. Dinding yang tipis, terdiri dari

lapisan peritoneum dan lapisan amnion yang keduanya kering sehingga isi

kantong tampak dari luar, keadaan ini disebut omfalokel. *ila usus keluar

dari titik terlemah di kanan umbilikus, usus akan berada di luar rongga perut

tanpa dibungkus peritorium dan amnion, keadaan ini disebut gastroskisis.2

'astros!hisis adalah kelainan paraumbilikal kongenital dari dinding

anterior abdomen yang menyebabkan herniasi dari visera abdominal ke luar

!avum abdomen. elainan ini biasanya ke!il, memiliki pembukaan yang

memiliki pinggir yang lembut yang selalu berada di sebelah lateral

umbilikus dan tidak memiliki pembungkus. +erupakan ke!a!atan yang

mun!ul kira-kira $,(-# dalam #$.$$$ kelahiran hidup. 'astroshisis bukan

merupakan penyakit genetik, namun lebih pada kelainan kongenital yang

jarang terjadi, di mana penelitian epidemiologi menyatakan bahwa penyakit

ini kemungkinan besar berhubungan dengan ibu yang mengandung pada

usia muda dengan status sosial-ekonomi menengah ke bawah dan kondisi

malnutrisi. 'astroshisis merupakan kasus dengan tingkat kegawat-daruratan

dan resiko kematian yang tinggi, oleh karena itu penanganan yg tepat dapat

membantu meningkatkan prognosa hidupannya.

nsidensi omfolokel telah dilaporkan antara # /$$$ dari #$.$$$

kelahiran hidup, sedangkan insidensi gastroskisis telah mengalami

perubahan yang jelas pada dua dasawarsa yang lalu, dengan persyaratan

frekuensi dari # #($.$$$ kelahiran pada tahun #0)$-an sampai saat ini.

2


3/20

'astroskisis !enderung timbul pada bayi dari ibu primigravida muda dengan

insidensi prematuritas yang tinggi 1)$3 #

Penanganan pembedahan dilakukan segera setelah kondisi bayi

stabil pas!a-persalinan, hal ini dilakukan untuk men!egah infeksi dan

kerusakan jaringan yang berherniasi. Penanganan !epat dapat dilakukan

apabila diagnosis dapat ditegakkan selama kehamilan atau sebelum

kelahiran. Diagnosis pre-natal dapat mendeteksi kira-kira 4/ dari kelainan

dinding abdomen. 5leh karena itu dibutuhkan s!reening pada ibu hamil

trimester pertama untuk bisa menentukan diagnosa pre-natal sehingga kita

bisa meren!anakan persalinannya.(

Di negara barat tingkat kematian pada gastroshisis terus berkurang

karena diagnosa dini yang bagus. 'astroshisis dapat dideteksi dini pada

kehamilan melalui ultrasound dan kenaikan level serum alpha-fetoprotein

ibu. Setelah diagnosis pre-natal dapat ditegakkan, persalinan dilakukan lebih

awal untuk membatasi kerusakan dari jaringan usus. Dari keakuratan

diagnosis pre-natal inilah dapat dilakukan persiapan penanganan se!ara

tepat dan !epat. ombinasi dari diagnosis dan penatalaksaan ini dapat

meningkatkan prognosis gastroshisis menjadi lebih baik.(

3


4/20

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

'astroskisis merupakan suatu !a!at yang terjadi ketika

dinding abdomen gagal untuk menutup dengan sempurna selama

perkembangan janin, yang memungkinkan usus untuk menonjol

melalui dinding abdomen. 'astroskisis adalah keluarnya usus dari

titik terlemah di kanan umbilikus dimana usus akan berada di luar

rongga perut tanpa dibungkus peritoneum dan amnion.(

6ubang atau defeknya biasanya berukuran sangat ke!il,

walaupun kadang-kadang ditemukan juga dalam ukuran yang besar.

7umlah atau tipe dari isi abdomen yang menonjol keluar juga

bervariasi, kebanyakan yang ditemukan adalah jaringan intestinal.

Struktur yang berniasi ini selama dalam kandungan akan

berhubungan langsung dengan !airan amnion yang dapat merusak

jaringan usus, yang menyebabkan abnormalitas dari tampilan

maupun fungsinya.

4


5/20

'ambar 2.# *ayi dengan 'astroshisis

2.2. Epidei!l!gi

Penelitian menunjukan adanya peningkatan resiko terjadinya

gastros!hisis sampai sebelas kali pada ibu dibawah umur 2$ tahun.

nsidensi bayi dengan gastros!hisis biasanya ke!il untuk masa

kehamilannya. Sekitar $ bayi prematur atau ke!il untuk masa

kehamilan.# elainan kromosom dan anomali lain sangat jarang ditemukan

pada gastros!hisis, ke!uali adanya atresia usus. 'astros!hisis terjadi pada

# 2.($$-#$.$$$ kelahiran. nsiden gastros!hisis di dunia meningkat dalam

/$ tahun terakhir. 'astros!hisis umumnya terjadi pada ibu usia muda. bu

yang merokok, menggunakan obat-obat terlarang, dan terekspos lingkungan

yang toksin dikaitkan dengan resiko terjadi gastros!hisis.2

2.". E#ri!l!gi dan Pat!fisi!l!gi0

Pertumbuhan janin dan pembentukannya diatur oleh proses spesifik

pada waktu dan tempat yang tepat. Proses ini melibatkan suatu per!epatan

pertumbuhan yang sering diikuti oleh perlambatan. Selain itu juga termasuk

di dalamnya adalah proses diferensiasi seluler, proliferasi, migrasi, dan

deposisi terlibat dalam pembentukan jaringan baru.

ondisi gastroshisis berkaitan erat dengan perkembangan pada masa

embriologi, terutama pada minggu kelima hingga minggu kesepeluh. Pada

minggu kelima akan terjadi hernia umbilikus fisiologi, sedangkan pada

5


6/20

minggu kesepuluh struktur tersebut akan kembali ke kavum abdomen.

Se!ara fisiologis, proses tersebut akan terjadi seperti berikut, yaitu

• 8ernia &mbilikus 9isiologis

:erjadi pertumbuhan yang sangat !epat dari hati dan gelung usus

primer yang menyebabkan rongga abdomen menjadi terlalu ke!il

untuk menampung seluruh gelung usus tersebut. 'elung-gelung ini

masuk ke rongga selom ekstra-embrional di dalam tali pusat selama

perkembangan minggu keenam. 'elung-gelung usus tersebut akan

semakin bertambah panjangnya, selain itu juga akan melakukan

perputaran yang berlawanan arah dengan jarum jam dengan arteri

mesenterika superior sebagai porosnya.

• embalinya 8ernia ke avum ;bdomen

Selama perkembangan di minggu kesepuluh, gelung usus yang

berherniasi akan mulai kembali ke dalam rongga abdomen. Diikuti

dengan terjadinya rotasi serta fiksasi dari usus.

6


7/20

'ambar 2.2


8/20

• Penggunaan dekongestan selama kehamilan, terutama yang

berhubungan dengan rokok atau pengobatan flu lainnya

• ntake yang kurang selama kehamilan atau *+ ibu yang

rendah

• Penggunaan tobako, alkohol dan obat-obatan terlarang selama

kehamilan seperti mariyuana, kokain dan ekstasi

• 7amu-jamuan

• ondisi hipoksia pada kehamilan trimester pertama,

hipertensi, hyperemesis garvidarum

2.'. (a#aran Klinis'

Dalam tabel akan disajikan gambaran klinis dari gastroshisis.

%akt!r (a#aran Klinis

6okasi Samping lateral umbilikus

&kuran defek e!il, yaitu 2- !m

:ali pusat =ormal

antong :idak ada

si ntestinal

ondisi usus usut dan meradang

+alrotasi 1>3

9ungsi usus +enurun

;nomali lain 1-3

Defek biasanya hampir sama bentuk dan ukuran dan tempatnya, (!m

vertikal, dan pada 0( kasus ditemukan defek disebelah kanan umbilikus.

2.). Diagn!sis1*

Diagnosis dari gastroshisis merupakan elemen yang penting dalam

penanangan kasus ini. Diagnosis harus dapat ditegakkan sebelum kelahiran

bayi. ;da dua ma!am diagnosis pre-natal gastroshisis, yaitu imaging dengan

ultrasound dan pemeriksaan kadar serum protein pada ibu yang disebut

maternal serum alpha-fetoprotein 1+S;9P3.

2.).#. +aternal Serum ;lpha-9etoprotein 1+S;9P3

;lpha-fetoprotein 1;9P3 ditemukan pada serum fetus dan !airan

8


9/20

amnioti!. Protein ini dihasilkan pada minggu awal gestational oleh yolk sa!

dan kemudian dihasilkan juga oleh liver dan ':. 9ungsi dari protein ini

masih belum dapat dijelaskan.

:est ;9P dilakukan untuk menentukan level protein, baik meningkat

atau menurun untuk menentukan adanya kemungkinan kelainan disorder.#

;danya hubungan langsung antara usus fetus dan !airan amnion

akan meningkatkan level +S;9P pada ibu hamil. Peningkatannya dapat

men!apai sembilan kali dari nilai normal. Peningkatan ini terutama

ditemukan pada kasus abdominalwall defect , seperti gastroshisis atau

omphalo!ele. 8al ini merupakan indikasi untuk pemeriksaan lebih lanjut,

yaitu ultrasound untuk mengidentifikasi defek tersebut se!ara pasti.

2.6.2. &ltrasound dua dimensi atau tiga dimensi

&ltrasound pre-natal adalah pemeriksaan primer pada kehamilan

karena pemeriksaan ini bersifat non-invasif dan !epat, terutama karena

menyajikan gambaran fetal yang aktual.4

;nterior dinding abdomen dan insersi tali pusat telah dapat dikenali

pada pemeriksaan antenatal karena dindingnya meperlihatkan hubungan

se!ara langsung dengan !airan amnion.Pemeriksaan bagian bawah anterior

dinding abdomen kadang-kadang dipersulit oleh adanya bentukan tulang

belakang fetal yang berfleksi.Pemeriksaan bagian dalam dari anterior

dinding abdomen sulit diidentifikasi karena gambarannya yang merupakan

sisa dari vis!era abdomen.?

'astroshisis merupakan hasil dari herniasi usus ke!il ke rongga

amnion melalui defek yang ke!il di sebelah lateral region paraumbilikal.

*agian yang berherniasi ini tidak memiliki pembukus. Selain usus ke!il,

biasanya bagian ini juga terdapat usus besar, pankreas, lambung dan yang

9


10/20

lebih jarang adalah liver, limpa, blader, uterus, ovarium dan tuba falofi.

Perlekatan dengan tali pusat juga umum ditemukan.?

'ambaran yang ditemukan pada kasus gastroshisis meliputi adanya

hubungan antara usus dengan anterior dinding abdomen, adanya gelung-

gelung usus yang ireguler dengan penebalan dari bagian usus yang

mengapung dengan bebas di !airan amnion. :idak adanya pembungkus

perlihatkan struktur gelung-gelung usus sebagai sebuah masa yang besar

dengan tipe yang ireguler, di mana gambaran ini akan nampak seperti bunga

kol.)

:anda obstruksi dari usus mungkin dapat terlihat, sebagai !ontoh

adanya gelung-gelung usus, baik intraperitoneal maupun ekstraperitoneal.

'elung usus ini biasanya berdiameter lebih dari #? mm yang menunjukkan

adanya dilatasi dari perut, selain itu dengan diameter yang besar akan

menyebabkan komplikasi post-natal yang lebih besar. Selain itu, tanda

obstruksinya adalah adanya polihidromnion.)

Dari gambaran ultrasound akan terlihat pula adanya defek pada

sebelah lateral region paraumbilikal paramedian, yang besarnya biasanya 2-

( !m. 8erniasi umbili!us bersama dengan gelung-gelung usus biasanya

normal. *iasanya tidak ditemukan asites.Perforasi usus dapat menyebabkan

kalsifikasi dan pseudo-kista extraabdominal intramesenterika.)

Sensitifitas ultrasound dalam mendeteksi abnormalitas men!apai

?( pada kasus gastroshisis.@alaupun, ada kemungkinan pemeriksaan

imaging ini memberikan hasil false negative atau false positive.;da

beberapa defek anterior dinding abdomen yang mungkin dapat menyerupai

gastroshisis, seperti pada kasus omphalo!ele dengan liver di intra-

abdominal.(

10


11/20

'ambar 2./ 'ambar &ltrasound 'astroshisis

2.+. Tatalaksana'

1. k!nser,atif

Penanganan pertama pada bayi baru lahir dengan gastros!hisis

meliputi resusitasi !airan, =': dekompresi, men!egah hipotermia. Pada

gastros!hisis perlu diperhatikan keadaan usus untuk memastikan aliran

darah tidak tertekan oleh puntiran mesenterium atau jepitan defek dinding

abdomen. 7ika ukuran defek dinding abdomen menyebabkan gangguan

vaskularisasi maka defek harus segera diperlebar. Pemberian antibiotik

spektrum luas, biasanya digunakan kombinasi ;mpisilin #$$mgAkgAhari

dan 'entamisin ?,(mgAkgAhari. Besusitasi !airan berdasarkan

hemodinamik, urin output, perfusi jaringan dan koreksi asidosis metabolik.

Semua bayi dengan kelainan defek dinding abdomen harus diperiksa

dengan teliti kelainan penyerta lainnya. =eonatus dengan gastros!hisis

akan kehilangan air evaporasi se!ara nyata dari rongga abdomen yang

terbuka dan usus yang terpapar. ;kses intravena yang memadai harus

diberikan dan resusitasi !airan harus dimulai sejak awal kelahiran.

11


12/20

Pemberian !airan pada bayi dengan gastros!hisis sekitar #?(mlAkgbbAhari.

Sedangkan pada bayi prematur pemberian !airan 0$-#2(mlAkgbbAhari.

Pemasangan =': penting untuk men!egah distensi lambung dan

intestinal. &sus yang herniasi harus dibungkus dalam kasa yang dibasahi

saline hangat, dan ditempatkan di tengah dari abdomen. &sus harus

dibungkus dalam kantung kedap air untuk mengurangi kehilangan

evaporasi dan menjaga hemostasis suhu. @alaupun gastros!hisis seringnya

merupakan kelainan yang tersendiri tapi pemeriksaan bayi yang seksama

harus dilakukan untuk menyingkirkan kelainan bawaan yang mungkin

menyertai. Sebagai tambahan pemeriksaan intestinal yang !ermat

dilakukan untuk men!ari bukti adanya atresia intestinal, nekrosis maupun

perforasi.

2. Tindakan Beda-

5perasi dapat dilakukan dengan 2 metode yaitu primary closure

1penutupan se!ara primer atau langsung3 dan staged closure 1penutupan

se!ara bertahap3. Standar operasi pada primary ataupun staged closure yang

banyak dilakukan pada sebagian besar rumah sakit adalah dengan membuka

dan mengeksisi kantong. 5rgan-organ intra abdomen kemudian dieksplorasi,

dan jika ditemukan malrotasi dikoreksi.

1. Priar /l!s0re Primary closure merupakan treatment of choice pada gastroskisis

serta omfalokel dengan diameter defek C (-) !m. 5perasi dilakukan

dengan general anestesi dengan obat-obatan blok neuromuskuler. +ula-

mula hubungan antara selaput dengan kulit serta fas!ia diinsisi dan vasa-

vasa umbilkus dan urakus diidentifikasi dan diligasi. Selaput kemudian

dibuang dan organ-organ intra abdomen kemudian diperiksa. Sering

12


13/20

defek diperlebar agar dapat diperoleh suatu insisi linier tension free

dengan !ara memperpanjang irisan 2 - / !m ke superior dan inferior.

emudian dilakukan manual strecthing pada dinding abdomen

memutar diseluruh kuadran abdomen. +anuver tersebut dilakukan se!ara

hati-hati agar tidak men!ederai liver atau ligamen. ulit kemudiaan

dideseksi atau dibebaskan terhadap fas!ia se!ara tajam. 9as!ia kemudian

ditutup dengan jahitan interuptus, untuk kulit dapat digunakan jahitan

subkutikuler terutama untuk membentuk umbilikus 1umbilikoplasti3

dengan menggunakan benang yang dapat diabsorbsi. Standar operasi

ialah dengan mengeksisi kantong dan pada kasus giant omphalocele

biasanya dilakukan tindakan konservatif terlebih dahulu, namun

demikian beberapa ahli melakukan operasi langsung pada kasus tersebut

dengan teknik modifikasi.

13


14/20

2. Staged closure

Pada kasus gastroskisis atau kasus yang terdapat perbedaan yang

besar antara volume organ-organ intra abdomen yang mengalami herniasi

atau eviserasi dengan rongga abdomen seperti pada giant omphalocele,

dapat dilakukan tindakan konservatif. %ara tersebut ternyata

membutuhkan waktu yang lama, nutrisi yang banyak dan beresiko

terhadap pe!ahnya kantong atau selaput sehingga dapat menyebabkan

infeksi. 7uga pada keadaan tertentu selama operasi, ternyata tidak semua

pasien dapat dilakukan primary closure.

aster +. et al 1#0403 dari suatu studinya melaporkan bahwa

kenaikan 'P (intra gastric pressure) E 2$ mm8g dan %P E mm8g

selama usaha operasi primer dapat menyebabkan kenaikan tekanan

intraabdomen yang dapat berakibat gangguan kardio respirasi dan dapat

membahayakan bayi sehingga usaha operasi diubah dengan metode

staged closure . *eberapa ahli kemudian men!ari solusi untuk

penatalaksanaan kasus-kasus tersebut, sehingga ditemukan suatu metode

14


15/20

staged closure. Staged closure telah diperkenalkan pertama kali oleh

Bobet 'ross pada tahun #04 dengan teknik skin flap yang kemudian

terjadi hernia ventralis dan akhirnya !ara tersebut dikembangkan oleh

;llen dan @renn pada tahun #0)0 dengan suatu teknik silo.

1. Teknik skin flap

Pada prosedur ini, dibuat skin flap melalui !ara undermining

AmendeseksiAmembebaskan se!ara tajam kulit dan jaringan subkutan

terhadap fas!ia anterior muskulus rektus abdominis dan aponeurosis

muskulus obliFus eksternus disebelah lateralnya sampai batas linea

aksilaris anterior atau media. Skin flap kemudian ditarik dan

dipertemukan pada garis tengah untuk menutupi defek yang kemudian

!ara tersebut menimbulkan hernia ventralis. 8ernia ventralis timbul

karena kulit terus berkembang sedangkan otot-otot dinding abdomen

tidak mengalami perkembangan. *iasanya )-#2 minggu kemudian dapat

dilakukan perbaikan terhadap hernia ventralis. %ara tersebut juga dapat

menimbulkan jaringan parut yang panjang pada garis tengah sehingga

bentuk umbilikus relatif tidak normal. *eberapa ahli kemudian

melakukan suatu per!obaan agar didapatkan bentuk umbilikus

menyerupai normal yaitu dengan !ara umbilical preservation.

Prosedur dilakukan dengan !ara tidak memotong kantong pada

tempat melekatnya urakus dan vasa umbilikus serta tidak memisahkan

kutis dan subkutis dari fas!ia pada daerah tersebut. emudian pada

daerah tersebut dibuat neoumbilikus.

2. Teknik silo

15


16/20

:eknik silo dapat dilakukan bila terdapat omfalokel yang sangat

besar sehingga tidak dapat dilakukan dengan teknik skin flap.

Silo merupakan suatu suspensi prostetik yang dapat menjaga

organ-organ intraabdomen tetap hangat dan menjaga dari trauma

mekanik terutama saat organ-organ tersebut dimasukkan ke dalam rongga

abdomen. Sebuah material prostetik silo (Silastic reinforced with

Dacron) dijahitkan dengan fas!ia, sehingga terbentuk kantong prostetik

ekstraabdomen yang akan melindungi organ-organ intraabdomen. 5rgan-

organ intraabdomen dalam silo kemudian se!ara bertahap dikurangi dan

kantong diperke!il. &saha reduksi dapat dilakukan tanpa anestesi umum,

tetapi bayi harus tetap dimonitor di ruangan neonatal intensive care.

Beduksi dapat di!apai seluruhnya dalam beberapa hari sampai beberapa

minggu. Pada beberapa kasus, reduksi komplet dapat di!apai dalam ?-#$

hari.

16


17/20

2. Diagn!sis Banding"

'astroshisis sangat erat dihubungkan dengan omphalo!ele. *erikut

akan disajikan dalam tabel perbandingan antara gastroshisis dan

omphalo!ele.

9aktor Pembeda 5mphalo!ele 'astroshisis

6okasi %in!in umbili!us Samping umbilikus

Defek ukuran *esar 12-#$ !m3 e!il 12- !m3

:ali pusat

+enempel pada

kantong

=ormal

antong ;da :idak

si 8epar, usus. &sus, gonad.

&sus =ormal usut , meradang

+alrotasi ;da ;da

;bdomen ke!il ;da ;da

9ungsi ntestinal =ormal

9ungsi menurun pada

awal

;nomali lain Sering 1/$-?$3

:idak biasa ke!uali

atresia usus.Sumber ;meri!an Pediatri! Surgi!al ;sso!iation, 2$$

17


18/20

'ambar 2.( 5mphalo!ele dan 'astroshisis

2. K!plikasi$

• Distress pernapasan 1kesalahan peletakan isi abdomen akan

menyebabkan gangguan pengembangan paru3 • Suhu yang menurun 1hipotermi3

• ehilangan !airan

• nfeksi

• =ekrosis usus A nekrosis

• *entuk pusar dapat mengalami bentuk yang tidak normal

walaupun dengan bekas luka yang tipis

• omplikasi dari operasi abdomen adalah peritonitis dan paralisis

usus sementara • *ila kerusakan usus halus terlalu banyak, bayi mungkin akan

mengalami short bowel syndrome dan mengalami gangguan

pen!ernaan dan penyerapan.

2.1* Pr!gn!sis'

18


19/20

• Prognosis tergantung dari derajat beratnya masalah yang timbul,

seperti prematuritas, atresia intestinal, usus yang pendek, dan

disfungsi usus karena peradangan.

• Prognosis meningkat bila dilakukan pemeriksaan &S' rutin

prenatal sehingga dapat menentukan !ara terbaik untuk

melahirkan bayi dengan gastroskisis. Pada tahun-tahun

sebelumnya penutupan primer pada gastroskisis tidak dilakukan,

biasanya memerlukan silo untuk menutup defek. :etapi saat ini

penutupan primer sudah dapat dilakukan karena kemajuan

pengetahuan.

• Pada suatu penelitian menyebutkan bahwa prognosis gastroskisis

tiga kali lebih baik dibandingkan dengan omphalo!ele karena

pada omphalo!ele sering disertai dengan kelainan kongenital

yang lain.

DA%TA& PUSTAKA

1. Sabiston.:extbook of Surgery :he *iologi!al *asis of +odern surgi!al

Plasti!.


20/20

3. %assandra elleher, 7a!ob %. 6anger. %ongenital ;bdominal @all Defe!ts. 7.

Patri!k +urphy 'eorge @. 8ol!omb. shcraft#s Pedatric Surgery $th edition.

Philadelphia Saunders

Documents

Gastroskisis Dr.amir