Upload
hacong
View
249
Download
8
Embed Size (px)
Citation preview
GASTRO-INTESTINAL TRACT
1
Perdarahan GIT
Erny
Fakultas Kedokteran FK UWKS
2012
2
Standart kompetensi
• Setelah mengikuti kuliah ini mahasiswa mampu mendiagnosis dan melakukan tatalaksana secara paripurna pada kasus perdarahan GIT pada anak
• Subkompetensi : 1. Mengetahui definisi perdarahan GIT 2. Mengetahui epidemiologi perdarahan GIT 3. Mengetahui tanda & gejala klinis perdarahan GIT 4. Mengetahui cara diagnosis perdarahan GIT 5. Menentukan pemeriksaan penunjang diagnosis 6. Menentukan program tatalaksana 7. Menentukan prognosis
3
Definisi
• Adanya darah yang tampak nyata pada saat muntah atau bersama feses
• Klasifikasi : 1. Perdarahan GIT atas
(esofagus, lambung, duodenum)
2. Perdarahan GIT bawah (intestine, colon, rectum, anus)
4
Juvenile polips
Diverticulum meckel
Colon Carcinoma
Chorn’s disease
GASTRO-INTESTINAL BLEEDING
5
Epidemiologi
• Insiden pasti belum dapat ditentukan
• Perdarahan GIT berat : jarang
• 10%-20% dari seluruh kasus rujukan
• ICU : 6-20% : perdarahan GIT atas
• Perdarahan rectal : 0.3%
6
Etiologi
Neonates 1 bulan-1 tahun 1-2 tahun > 2 tahun
• Anal fissures (tersering)
• bacterial enteritis • Alergi susu sapi • Intususepsi • Menelan darah ibu • ↑ sekresi asam
lambung : NSAID, steroid
• volvulus, koagulopati, NEC, Hirshprung, enterocolitis, diverticle meckel
Upper GIT : GER Helicobacter pylory NSAID/steroid Infeksi sistemik Lower GIT : Fisura ani Intususepsi Malrotasi Alergi susu sapi
Upper GIT : NSAID Penyakit sistemik Keganasan Luka bakar Trauma kepala Lower GIT : Juvenile polip Divertickle meckel
Upper GIT : Portal HT Ulcus duodenum Esofagitis Gastritis Lower GIT : Juvenile polip IBD Diare infeksi
7
Diagnosis klinis perdarahan GIT
Neonatus 1 bulan – 1 tahun > 2 tahun
• Riwayat intake susu sapi/soya
• obat : NSAIDs, heparin, tolazoline, Indomethacin
• Riwayat obat maternal : Aspirin, cephalothin, & phenobarbital (kelainan koagulasi)
• Prematuritas, distress neonatal & penggunaan ventilasi mekanik
GIT BAWAH • Nyeri perut episodik,
muntah, feses berlendir : intususepsi
• Bayi rewel + ↑frekuensi gerakan usus, diare warna terang
GIT ATAS • Obat : NSAID • luka bakar luas (curling
ulcer) • trauma kepala (cushing
ulcer) • Keganasan • Sepsis
GIT BAWAH • Nyeri (-) • Darah segar : polip
1 tahun – 2 tahun
GIT BAWAH • Perdarahan feses
minimal (Chron disease) • Perdarahan akut/kronik :
Inflammation Bowel Disease
• Diare profus disertai darah : colitis
PEMERIKSAAN FISIK • Tanda klinis shock/renjatan : HR, Tensi, capilarry refill dengan perubahan posisi tubuh • epistaxis, nasal polyps, dan erosi oropharyngeal dari bahan kaustik/lainnya • Bising usus : hiperaktif (perdarahan GIT atas) • Nyeri tekan abdomen dengan/tanpa massa : intususepsi/iskemia • Hepatomegaly, splenomegaly, jaundice : penyakit hepar dengan hipertensi portal • Inspeksi area perianal : fisura, fistula, lacerasi atau bekas trauma • Colok dubur : polip, masa atau darah segar • Inspeksi perdarahan kulit : penyakit sistemik (IBD, Henoch schonlein ) : purpura, ekimosis, petekie • Palpasi : Masa bentuk seperti sosis : intususepsi • Distensi abdomen, dehidrasi, tanda peritonitis : ganggren usus
8
Diagnosis causatif yang dipertimbangkan
• NEC
• Portal hypertension (variceal bleeding)
• Caustic ingestions
• Salmonella Infection
• Sexual Assault
• Epistaxis
9
Diagnosis banding
• Anal Fistulas and Fissures • Diaper Rash • Fever in the Neonate and Young Child • Gastrointestinal Foreign Bodies • Hemolytic Uremic Syndrome • Inflammatory Bowel Disease • Intussusception • Pediatric Dehydration • Pediatric Foreign Body Ingestion • Pediatric Gastroenteritis
10
Pemeriksaan penunjang diagnosis
Neonatus 1 bulan – 1 tahun 1 tahun – 2 tahun > 2 tahun
Upper endoskopi : erythema, perdarahan difus, erosi, ulcus mukosa gaster : stress gastritis
GIT ATAS • Foto abdomen dengan
kontras, esofagoskopi : GER
• IgG, biopsi mukosa gaster : Gastritis infeksi Helicobacter pylori
GIT BAWAH • USG abdomen
(intususepsi) : pseudo kidney sign (patognomonic)
• Foto abdomen dengan kontras : ganggren usus
GIT ATAS • Pengukuran kadar
gastrin plasma : ulcus pepticum non infeksi H pylori
• Endoskopi +biopsi : perdarahan masif
GIT BAWAH • Colonoskopi (juvenile
polip) • abdominal scanning :
diverticulum meckle (akurasi 90%)
GIT ATAS Upper endoskopi : varices, ulcer GIT BAWAH 1. Colonoskopi 2. Arteriografi 3. Endoskopi 4. Imaging abdominal :
a)Foto polos abdomen b)Foto abdomen +
kontras barium c)Doppler USG d)Barium enema
4. NGT : A. konfirmasi diagnostik
perdarahan B. Negatif palsu 16% jika
regurgitasi duodenopilorik (-)
11
Penatalaksanaan
Neonatus 1 bulan – 1 tahun 1 tahun – 2 tahun > 2 tahun
GIT ATAS • Stress gastritis : suportif :
resusitasi ↓ hipoksemia; suction nasogastric; H2 bloker
• medikamentosa gagal : bedah
• Hemorrhagic disease of the newborn (HDN): Profilaktik vit K1 BBL, FFP & PRC
GIT BAWAH NEC • non-operative :
puasa, antibiotik, total parenteral nutritional, & dekompresi nasogastrik : recovery rate 70-80%
• Operative : urgent laparotomy : indikasi :
1. Management non-operative gagal
2. sepsis progresif 3. perforasi usus 4. perdarahan persisten
GIT ATAS • acid-reducing agents, diet
lunak & prokinetic agents : Peptic esophagitis - GER
• H2 blockage, antibiotic & bismuth : Gastritis primer - infeksi H Pylorii
• Koreksi kelainan metabolik & ↓ asam lambung : gastritis sekunder - penyakit sistemik berat
GIT BAWAH • Laksative untuk
melunakkan feses : fisura ani
• Barium enema : reduksi intususepsi (90% berhasil)
• Eliminasi susu sapi : alergi susu sapi
GIT ATAS • Epineprine : ulcus
pepticum • ↓produksi asam
lambung • Pembedahan :
medikamentosa gagal
GIT BAWAH • Transfusi darah :
perdarahan masif • Pembedahan : reseksi
pada divertikulum meckel
GIT ATAS • Vasopressin, octreotide, &
beta blocker : mengontrol perdarahan varices esofagus
• Balloon tamponade SB : keberhasilan 80% mengontrol perdarahan
• Endoscopic sclerotherapy dengan sodium morrhuate : keberhasilan 90-95% mengontrol perdarahan
GIT BAWAH proctocolectomy : IBD indikasi : 1. Perdarahan
persisten/berulang 2. Anemia Metronidazole/vancomycin : diare infeksi shigella, E Coli Colonoscopy : lesi vaskuler
12
Prognosis
• Tergantung
1. Causa
2. Usia
3. Ketepatan & kecepatan diagnostik & tatalaksana dini
13
Diare akut dan komplikasinya
Erny
Fakultas Kedokteran FK UWKS
2012
14
Standart kompetensi
• Setelah mengikuti kuliah ini mahasiswa mampu mendiagnosis dan melakukan tatalaksana secara paripurna pada kasus diare dengan atau tanpa komplikasi pada anak
• Subkompetensi : 1. Mengetahui definisi diare dengan atau tanpa komplikasi 2. Mengetahui epidemiologi diare dengan atau tanpa komplikasi 3. Mengetahui tanda & gejala klinis diare dengan atau tanpa
komplikasi s 4. Mengetahui cara diagnosis diare dengan atau tanpa komplikasi 5. Menentukan pemeriksaan penunjang diagnosis 6. Menentukan program tatalaksana 7. Menentukan prognosis
15
Definisi
• BAB >3x/hari dengan perubahan konsistensi feses menjadi cair dengan atau tanpa lendir & darah
• Klasifikasi :
1. Diare akut : <7 hari
2. Diare berkepanjangan : 7-14 hari
3. Diare kronis : >14 hari
16
Epidemiologi
• Merupakan masalah kesehatan utama di Indonesia : penyebab morbiditas & mortalitas
• Mortalitas (dunia) : 17%
• Mortalitas (Indonesia) : 42% (Riskesdes, 2007)
• Urutan ke 2 dari 10 penyakit terbanyak di populasi
17
Etiologi Bakteri : 1. Aeromonas 2. Bacillus cereus 3. Campylobacter jejuni 4. E Coli 5. Salmonela 6. Shigella 7. Staphylococcus aureus 8. Vibrio cholerae
Virus : 1. Rotavirus 2. Cytomegalo virus 3. Astrovirus 4. Enteric adenovirus 5. Herpes simplex virus 6. Coronavirus 7. Calcivirus 8. Norwalk virus
Parasit : 1. E histolitica 2. Giardia Lamblia 3. Trichuris trichiuria 4. Strongyloides Ster 5. Blastocystic homonis 6. Balantidium coli
Negara berkembang : 1. Rotavirus 2. E Coli 3. Shigella 4. Campylobacter jejuni 5. cholera
18
Mekanisme diare
• Secara umum : 1. Gangguan proses absorbsi 2. Gangguan proses sekresi
• Menurut penyebab : 1. Gangguan absorbsi/diare osmotik 2. Malabsorpsi 3. Gangguan sekresi/diare sekretorik 4. Gangguan peristaltik 5. Diare inflamasi 6. Diare terkait imunologi
19
Mekanisme diare
Gangguan proses absorbsi Gangguan proses sekresi
Penurunan fungsi absorpsi
• Obat magnesium hidroklorida • Defisiensi sukrase-isomaltase • Defisiensi laktase • Konsumsi makanan yang tidak dicerna
: hipertonis intraluminal-hiperosmolaritas
Hiperosmolaritas intraluminal
Air mengalir ke intraluminal
Daya absorpsi kolon < Feses cair-diare
Enterotoksin bakteri Bahan kimia
Stimulasi : 1. Laksansia 2. garam empedu 3. asam lemak rantai panjang
↑ kadar cAMP intraseluler ↑ permeabilitas intestinal
kerusakan sel mukosa intestinal
Na, Cl influx intraluminal
20
Manifestasi klinis
↑ frekuensi BAB >3x Perubahan konsistensi feses
lendir dan darah
Gejala abdominal
nyeri perut Mual Muntah kram perut
Manifestasi sistemik
penyakit penyebab diare : 1. Enteral 2. Parenteral
21
Gejala klinis Rotavirus Shigella salmonella ETEC EIEC Kolera
Masa tunas Panas Mual muntah Nyeri perut Nyeri kepala Lama sakit
17-72 jam + Sering Tenesmus - 5-7 hari
24-48 jam ++ Jarang Tenesmus Kramp perut + >7 hari
6-72 jam ++ Sering Tenesmus Kolik perut + 3-7 hari
6-72 jam - + - - 2-3 hari
6-72 jam ++ - Tenesmus Kramp perut - bervariasi
48-72 jam - Sering Kramp perut - 3 hari
Sifat tinja Volume Frekuensi Konsistensi Bau Warna Lekosit Lain-lain
Sedang 5-10x/hari Cair Langu Kuning hijau - anoreksia
Sedikit >10x/hari Lembek ± Merah hijau + Kejang
Sedikit Sering Lembek Busuk Kehijauan + Sepsis
Banyak Sering Cair - Tdk berwarna - meteorismus
Sedikit Sering Lembek - Merah hijau - Infeksi sistemik
Banyak Terus menerus Cair Amis Air cucian beras - ±
GEJALA KHAS DIARE AKUT
22
DIAGNOSIS
Anamnesis
1. Lama 2. Frekuensi 3. Volume 4. konsistensi tinja 5. warna, bau, lendir,
darah 6. Muntah 7. BAK (jumlah,
frekuensi, warna dalam 6-8 jam terakhir)
8. Demam 9. nyeri perut 10.ISPA, OMA, campak,
BP 11.Riwayat makanan
terakhir : intoksikasi
Pemeriksaan fisik
1. BB 2. vital sign,
kesadaran 3. Abdomen : bising
usus, meteorismus
4. Tanda dehidrasi : Mata cowong, turgor kulit, UUB, mukosa
5. Tanda penyakit sistemik lainnya
Laboratorium
1. Mencari penyakit dasar 2. Menentukan akibat
dari diare terutama akibat dehidrasi
Darah
1. DL 2. SE 3. BGA 4. Glukosa 5. kultur
darah
Urine
1. UL 2. kultur
urine
Feses
makroskopis
1. Watery, mukus (-) : enterotoksin virus, protozoa, infeksi diluar GIT
2. Darah, mukus : E Histolitica, E Coli, Trichiura
3. Bau busuk : salmonela, giardiasis, cryptosporidium, strongyloides
Mikroskopis
1. Lekosit : kuman invasif/memproduksi sitotoksin : shigella, salmonella, C jejuni, EIEC,
2. Kista : amubiasis
3. Kultur feses
23
Penentuan derajat dehidrasi symptom Minimal/tanpa
dehidrasi kehilangan BB<3%
Dehidrasi ringan-sedang, kehilangan BB 3-9%
Dehidrasi berat, kehilangan BB>9%
Kesadaran HR Kualitas nadi Pernafasan Mata Air mata Mulut – lidah Turgor kulit Capilary refill Ekstremitas BAK
Baik Normal Normal Normal Normal Normal Basah Normal normal Hangat Normal
Normal, lelah, gelisah, iritable Normal-meningkat Normal-melemah Normal-cepat Sedikit cowong Berkurang Kering Kembali < 2 detik Memanjang Dingin Berkurang
Apatis, letargi, tidak sadar Takikardi, bradikardi Lemah, kecil, TTB Cepat-dalam Cowong Tidak ada Sangat kering Kembali >2 detik Memanjang minimal Dingin, mottled, sianotik Minimal
24
Program tatalaksana
Rehidrasi Medikamentosa Dietetik Edukasi
tanpa dehidrasi dehidrasi ringan-sedang
Dehidrasi berat
Terapi rehidrasi oral (TRO) ; Cairan RT: larutan GG Dosis : 10ml/kg/BAB atau 1. Usia < 1 tahun : 50-
100ml/BAB 2. Usia 1-5 tahun : 100-
200ml/BAB 3. 5-12 tahun : 200-
300ml/BAB 4. >12 tahun :
400ml/BAB
Harus MRS Cairan diberikan : 1. Peroral :
75ml/kg/3 jam 2. Pipa nasogastrik
: 20ml/kg/jam : memburuk : pasang cairan intravena
Rehidrasi parenteral : Ringer laktat : 1. Usia < 1 tahun :
30ml/kgBB/jam dilanjut 70ml/kgBB/5 jam
2. Usia > 1 tahun : 30ml/kgBB/0,5 jam dilanjut dengan 70ml/kgBB/2,5 jam
Evaluasi
ASI makanan yang mudah dicerna, bebas serat & tidak merangsang peristaltik (pedas, asam, berlemak)
Zinc : 10 hari (< 2 tahun : 50-00ml/BAB > 2 tahun : 100-200ml/BAB Antibiotika : 1. Kolera : tetracycline
12,5mg/kgBB/4xsehari selama 3 hari atau eritromycin 12,5mg/kgBB/4xsehari selama 3 hari
2. Shigella disentri : ceftriaxone 50-100mg/kgBB/1x/im/iv selama 5 hari
3. Amubiasis : metronidazole 10mg/kgBB/3x/5-10 hari
4. Giardiasis : metronidazole 5mg/kgBB/3x/5 hari
Obat anti diare : tidak dianjurkan pada anak
25
Komplikasi
• Gangguan elektrolit : 1. Hipernatremia : Na plasma >150mmol/L 2. Hiponatremia : Na plasma <130mmol/L 3. Hiperkalemia : K plasma >5 mEq/L 4. Hipokalemia : K plasma < 3,5mEq/L
• Diare berkepanjangan • Diare kronik :
1. Sindroma pasca enteritis 2. Diare intractable
• Gangguan keseimbangan asam basa : asidosis metabolik
26
Prognosis
• Tergantung :
1. Status gizi anak : gizi buruk : jelek
2. Status dehidrasi
3. Penyakit dasar yang menyebabkan diare
4. Kecepatan dan ketepatan upaya rehidrasi
27
Gastroesophageal reflux
Erny
Fakultas Kedokteran FK UWKS
2012
28
Standart kompetensi
• Setelah mengikuti kuliah ini mahasiswa mampu mendiagnosis dan melakukan tatalaksana secara paripurna pada kasus GFR pada anak
• Subkompetensi : 1. Mengetahui definisi GFR 2. Mengetahui epidemiologi GFR 3. Mengetahui tanda & gejala klinis GFR 4. Mengetahui cara diagnosis GFR 5. Menentukan pemeriksaan penunjang diagnosis 6. Menentukan program tatalaksana 7. Menentukan prognosis
29
Definisi
• Gastroesophageal reflux : Imaturitas fungsi sphincter esofagus distal, relaksasi sphincter &
menyebabkan reflux dari gaster ke esofagus
• Merupakan fenomena fisiologis : 1. jika tidak ada faktor predesposisi, tumbuh kembang normal &
tidak memerlukan terapi 2. Terjadi pada usia usia 0-1 tahun : 60-70% bayi mengalami emesis
1x/24 jam pada usia 3-4 bulan • Fenomena patologis : Jika terjadi komplikasi :
1. Gagal tumbuh 2. Erosi esofagus 3. Striktur esofagus 4. Penyakit respirasi kronis 30
31
Faktor risiko
Faktor anatomis
Sudut HIS (esofagus & gaster) datar
Hiatal henia
lokasi sphinchter esofagus distal di thorax
↑ tekanan thorax : reflux gastroesofages
Obat
Diazepam Theophilin metilxantin
↓ tonus sphinchter
makanan
Pola makan >> malam hari Posisi
Macam Asam Lemak Gangguan
motilitas
pengosongan Lambung >>
Transient lower esophageal spinchter relaxation
Kelainan neurologis
Gangguan fungsi
CP, DS
32
Epidemiologi
• Bayi : angka kejadian ↑, usia puncak 1-4 bulan
• 85% bayi : muntah selama minggu I post natal & 60-70% manifestasi klinis GER (+) pada usia 3-4 bulan
• Usia 6 bulan (60%) : Gejala membaik tanpa terapi : dengan posisi tubuh & mulai makan padat
• 90% membaik sempurna pada usia 8-10 bulan
33
Diagnosis
• Bayi tampak rewel/iritabilitas • Gejala GIT :
1. Nafsu makan menurun 2. Muntah 3. Regurgitasi 4. Kerusakan gigi 5. halitosis 6. Nyeri perut dan/nyeri dada
• Gejala respirasi : 1. Apnea & ataubradikardia 2. Wheezing 3. Stridor 4. Pneumonitis rekuren 5. Nyeri tenggorokan 6. Batuk kronis 7. Laringitis 8. Rasa terbakar di dada
• Akibat GER : BB menurun atau gagal tumbuh
Pemeriksaan fisik Anamnesa
Tidak spesifik
Penunjang diagnosis
• Manometri : menilai motilitas esofagus & fungsi spinchter esofagus distal
• Esofagogastroduodenoscopy : indikasi pada kegagalan terapi medikamentosa : visualisasi mukosa & mengambil spesimen histopatologi
• Histologi : tanda peptic esofagitis : hiperplasi sel basal, papila meluas & eosinofil mukosa (>20/hpf : indikasi alergi esofagitis)
• Imaging : 1. Upper GI series : evaluasi anatomi GIT atas &
waktu pengosongan lambung 2. Gastric scintiscan : menilai waktu
pengosongan lambung & reveal reflux 3. Esofagografi : menilai integritas peristaltik
esofagus • Intraesofageal pH probe monitoring : kriteria
standar menilai kuantitas GER
34
Gejala respirasi pada GER
Tr respirasi proksimal & esofagus
Reseptor
Air Asam Distensi abdominal
↑ tahanan jalan nafas
penyakit Tr Respirasi reaktif
Aktivasi
Mikroaspirasi asam lambung
inflamasi tr respirasi bronkospasme
Larynx
inflamasi laryngeal
Laryngitis
35
Diagnosis banding
• Antral web
• Intestinal motility disorder
• Irritable bowel syndrome
• Peptic ulcer disease
• Tracheoesofageal fistula
36
Komplikasi
• Striktur :
1. Terjadi pada mid-esofagus - distal esofagus
2. Gejala : Disfagia saat diberi makanan padat
Muntah berisi makanan yang belum dicerna
3. Terapi : operasi
4. Evaluasi : barium esophagrafi : evaluasi lokasi striktur
37
• Barrett esofagus :
1. Komplikasi GERD
2. Meningkatkan risiko terjadi adenocarcinoma
3. Terapi : operasi
38
Program tatalaksana
Medikamentosa Pembedahan Dietetik Edukasi
• Antasida : 1. proteksi mukosa terhadap
aktivitas proteolitik pepsin, ↓ asam lambung
2. aluminium hidroksida, magnesium hidroksida
• Histamine H2 antagonis : 1. ↓ ∑ asam lambung dalam
reflux 2. cimetidine, ranitidine
• Proton pump inhibitor : 1. supresi asam lambung : 2. omeprazole
2 minggu evaluasi ↑ BB episode muntah
Komplikasi (+)
• Makan sedikit tetapi sering
• sereal • Menghindari
makanan asam, coklat, mint
Posisi ½ duduk setelah makan/minum
39
Step-up & step-down terapi (North American Society for Pediatric Gastroenterology)
• Step-up terapy :
Progresi terapi dietetik menjadi terapi medikamentosa H2 -receptor blockade (ranitidine, nizatidine) hingga proton pump inhibitors (omeprazole, lansoprazole)
• Step-down :
Dimulai dengan penggunaan PPI selama 2 minggu & dievaluasi manifestasi klinis jika membaik, dosis diturunkan dan dihentikan
40
41
Prognosis
• Selama masa bayi : prognosis baik • 80% : resolusi pada usia 18 bulan • Gejala menetap s/d 18 bulan : kronik GER : risiko
jangka panjang ↑ • GER refrakter / komplikasi (+) (striktur, aspirasi,
penyakit respirasi) : indikasi tindakan operatif (fundoplication)
• Prognosis operasi : baik • GER + kelainan neurologis : terapi medikamentosa
tidak menunjukkan hasil yang bermakna : risiko komplikasi ↑
42
Erny
Fakultas Kedokteran FK UWKS
2012
SINDROMA MALABSORPSI
43
Standart kompetensi
• Setelah mengikuti kuliah ini mahasiswa mampu mendiagnosis dan melakukan tatalaksana secara paripurna pada kasus malabsorpsi pada anak
• Subkompetensi : 1. Mengetahui definisi malabsorpsi 2. Mengetahui epidemiologi malabsorpsi 3. Mengetahui tanda & gejala klinis malabsorpsi 4. Mengetahui cara diagnosis malabsorpsi 5. Menentukan pemeriksaan penunjang diagnosis 6. Menentukan program tatalaksana 7. Menentukan prognosis
44
Definisi • Sindroma malabsorpsi : kumpulan
gejala yang terdiri dari beberapa kelainan klinis yang menyebabkan :
1. Diare kronis 2. Distensi abdominal 3. Gagal tumbuh
• Klasifikasi : 1. Sindroma malabsorpsi kongenital 2. Sindroma malabsorpsi dapatan
• Dampak : satu/lebih tahapan hidrolisis instinal & transport nutrisi
45
Epidemiologi
• Prevalensi Sindroma malabsorpsi kongenital :
1. Celiac disease (1%)
2. Cystic fibrosis
• Sindroma malabsorpsi dapatan :
1. Alergi susu sapi & alergi susu soya (3%) (bayi & anak)
2. Enteritis akut (rotavirus) : intoleransi lactose transien
3. Sindroma malabsorpsi sekunder : Penyakit hati, pankreas dan intestinal
• Mortality/Morbidity
1. Morbiditas : malnutrisi berat dengan komplikasi penyakit sistemik
2. Mortalitas : relatif rendah
46
Patofisiologi malabsorpsi
Karbohidrat
zat tepung (kanji)
sukrosa laktosa
Saliva, amilase pankreatik
Maltose Maltotriose residu tinggi polimer glukose
glucose
glucose & galactose
glucose Enterosit Brush-border
SGLT-1
NaKATPase
fructose SGLT-1 NaKATPase
perbedaan gradien konsentrasi (difusi)
NaKATPase
Lactase
sucr
ase-
iso
mal
tase
Penyakit kongenital : 1. Cistic fibrosis 2. Swachman-diamond syndrome Penyakit dapatan sekunder : celiacdisease
glucoamylase
47
Metabolisme Protein
Lambung pH<4 Pepsinogen
Pepsin
Peptida
Hidrolisis
Duodenum
pancreatic proteases
Peptida BM kecil 70%
asam amino Bebas 30%
Peptidase
enterosit
sistim transport khusus
sel epitel
translokasi
Usus halus
• Post natal-periode neonatus : sistem pengangkutan peptida kecil lebih aktif dari sistem pengangkutan asam amino
• Penyakit kongenital pencernaan protein :
1. kistik fibrosis 2. Shwachman-Diamond
syndrome 3. enterokinase deficiency
• Penyakit dapatan pencernaan
protein &/absorpsi non-spesifik : kerusakan absorpsi permukaan intestinal
1. enteritis virus luas 2. enteropati alergi protein 3. celiac disease
48
Metabolisme Lemak
Trigliserida
Lipase hidrolisis parsial
pH asam lambung <<
lumen duodenojejunal
lipase-colipase complex
Konsentrasi adekwat garam empedu terkonjugasi
micelles
• Enzym lipase-colipase complex berkembang bertahap : bayi kapasitas rendah mengabsorbsi lemak (steatorhea fisiologis)
• sekresi garam empedu tidak adekwat pada usia bayi
• Penyakit kongenital (cystic fibrosis and Shwachman-Diamond syndrome : defisiensi lipase & colipase
• Penyakit dapatan (sekunder terutama dari oenyakit hati & traktus bilier/pankreatitis kronis)
49
Sindroma malabsorpsi
Karbohidrat Lemak Protein
1. Insufisiensi panpreatik 2. Kerusakan brush border
disakaridase 3. Pasca infeksi GIT : kerusakan vili &
mikrovili : Reduksi transien enzym lactase
4. Defisiensi sucrase & isomaltase : congenital enzym defisiensi
5. Overgrowth normal flora pada usus halus : mengganggu metab karbohidrat intraluminal
1. Insufisiensi pankreatic eksokrine : pankreatitis, kanker pankreas, kolestasis, penyakit intestinal luas
2. Gangguan produksi/sekresi empedu : penyakit hati, cholestasis
1. Defisiensi enzym pancreatic eksokrin : kistik fibrosis
2. Defisiensi enterokinase kongenital : chron’s disease, celiac disease 50
Diagnosis Gejala GIT : • Distensi abdominal (gas minimal) – nyeri perut
hebat : 1. disertai diare cair, nyeri perut +/-, iritasi kulit
perianal : malabsorpsi karbohidrat 2. Nyeri perut berulang : celiac disease • Muntah : 1. Mual periodik, distensi abdomen & nyeri
abdomen + diare : infeksi giardiasis 2. Muntah + nyeri abdomen sedang-berat + Bloody
stool : malabsorpsi protein / IBD • Diare kronik/kambuhan • Nafsu makan jelek : kistik fibrosis & gas abdominal
>>
• Karakteristik feses : 1. bercampur bahan makanan 2. berair : intoleransi karbihidrat 3. Pucat, membubur + bau busuk : malabsorpsi lemak (steatorrhea) : giardiasis, enterokinase
defisiensi, disfungsi hepatic & pancreatic 4. berdarah : malabsorpsi protein/giardiasis • Gejala lain : • Gejala sistemik : lemah, mudah lelah & gagal tumbuh (malabsorpsi karbohidrat, lemak/protein ) • Anemia makrositik : malabsorpsi asam folat & B12
Pemeriksaan fisik : 1. Tanpa gejala GIT : gagal tumbuh,
malnutrisi, BB sulit naik, pubertas terlambat
2. Tanda malnutrisi : otot lembek, atrofis, atrofi lidah, pembesaran hati/limpa
3. Dehidrasi 4. Tanda peningkatan aktivitas peristaltik :
Borborygmi 5. Feses banyak + diaper rash atau eksim
(protein)
51
Pemeriksaan penunjang diagnosis
Laboratorium : Analisis feses : 1. Bercampur makanan : malabsorpsi
karbohidrat 2. asam : pH<5,5 : malabsorpsi karbohidrat 3. Asam empedu 4. Jumlah lemak feses & jumlah lemak
makanan diukur selama 3 hari ; normal absorpsi lemak >95%; 60-80% : malabsorpsi sedang, <50% malabsorpsi berat
5. Jumlah Serum protein (a1-antitripsin) : malabsorpsi lemak
6. Ovum & parasit : giardia spesies
1. Hapusan darah tepi : anemia megaloblastik 2. Total serum protein & kadar albumin rendah 3. Fat-soluble vitamin level : malabsorpsi lemak 4. Lipid profile : LDL, kolesterol 5. CRP : IBD 6. IgG, IgA : enteropati
Urinalisis : 1. Kadar gula meningkat :
malabsorpsi glukose-galactose : kongenital malfungsi SGLT-1
2. Kadar 4-hydroxyphenylacetic : sindroma overgrowth bacteria
Imaging : upper GT radiografi : 1. Dinding usus menebal 2. Peningkatan jumlah cairan di
jejuni loop
1. Substance tolerance test 2. Mucosal biopsy
52
Diagnosis banding
• Congenital Microvillus Atrophy • Constitutional Growth Delay • Crohn Disease • Cystic Fibrosis • Diarrhea • Failure to Thrive • Gastroenteritis • Giardiasis • Growth Failure • Irritable Bowel Syndrome • Lactose Intolerance
53
Program tatalaksana
• Medical care :
1. Dietetik : Tergantung macam substansi intoleransi
2. Antibiotika : metronidazole
3. Cholestiramine : malabsorpsi asam empedu
4. Imunosupresan : enteropati
• Surgical care : Transplantasi organ pada kondisi terminal penyakit hati
54
Prognosis
• Atrofi mukosa (GE infeksi, enteropati, malnutrisi) : reduksi permukaan intestinal 80%
• Dengan perbaikan penyebab : 1. pemulihan terjadi secara cepat (4-6 hari) 2. Lambat 3. >2 bulan : villi permukaan 63% normal kembali tetapi
permukaan mikrovili hanya 38% kembali normal • Beberapa sindroma malabsorpsi bersifat transien : hanya
memerlukan perubahan dietetik • Sebagian besar penyakit penyebab malabsorpsi sekunder
bersifat progresif & menyebabkan komplikasi sistemik & bersifat fatal
55
Terima kasih semoga bermanfaat
Team IKA FK UWKS
56