Embed Size (px)
Citation preview
BAB I
PENDAHULUAN
Gangguan mood adalah suatu kelompok kondisi klinis yang ditandai oleh hilangnya
perasaan kendali dan pengalaman subjektif adanya penderitaan berat. Pasien dengan mood
yang meninggi (elevated), yaitu mania menunjukkan sikap meluap-luap, gagasan yang
meloncat-loncat (flight of ideas), penurunan kebutuhan tidur, peninggian harga diri, dan
gagasan kebesaran. Pasien dengan mood terdepresi, yaitu-depresi merasakan hilangnya
energi-energi dan minat, perasaan bersalah, kesulitan berkonsentrasi, hilangnya nafsu
makan, dan pikiran tentang kematian atau bunuh diri. Tanda dan gejala lain dari gangguan
mood adalah perubahan tingkat aktivitas, kemampuan kognitif, pembicaraan, dan fungsi
vegetative (seperti tidur, nafsu makan, aktivitas seksual, dan irama biologis lainnya).
Perubahan tersebut hampir selalu menyebabkan gangguan fungsi interpersonal, sosial, dan
pekerjaan.(1)
Mood mungkin normal, meninggi, atau terdepresi. Orang normal mengalami
berbagai macam mood dan memiliki ekspresi afektif yang sama luasnya; mereka merasa
mengendalikan, kurang lebih, mood dan afeknya.(1)
SEJARAH
Penemuan bahwa sejumlah manusia mengembangkan sebuah sindrom abnormal
yang ditandai dengan gangguan mood telah ada sejak beberapa millennium yang lalu. Di
tahun 1899 Emil kraepelin, dengan didasarkan pada pengetahuan dari dokter psikiatrik
Jerman dan Perancis sebelumnya, menggambarkan suatu psikosis manic-depresif yang
memiliki sebagian besar kriteria yang digunakan oleh dokter psikiatrik sekarang ini untuk
menegakkan diagnosis gangguan bipolar I. tidak adanya perjalanan penyakit yang
memburuk dan menimbulkan demensia pada psikosis manik-depresif adalah
membedakannya dari demensia prekoks (yaitu, skizofrenia). Kraepelin juga
menggambarkan suatu depresi yang dimulai setelah menopause pada wanita dan selama
masa dewasa akhir pada laki-laki yang akhirnya dikenal sebagai melankolia involusional
dan sejak itu dipandang sebagai suatu bentuk gangguan mood dengan onset lanjut.(1)
1
Etiologi
Dasar umum untuk gangguan depresif berat tidak diketahui. Banyak usaha untuk
mengenali suatu penyebab biologis atau psikososial untuk gangguan mood telah dihalangi
heterogenitas populasi pasien yang ditentukan oleh sistem diagnostik yang didasarkan
secara klinis yang ada, termasuk DSM-IV. Faktor penyebab dapat secara buatan dibagi
menjadi faktor biologis, faktor genetika, dan faktor psikososial.
1. Faktor Biologis
Sejumlah besar penelitian telah melaporkan berbagai kelainan di dalam metabolit
amin biogenik-seperti 5-hydroxyindoleacetic acid (5-HIAA), homovanillic acid (HVA),
dan 3-methoxy-4-hydroxyphenylglycol (MHPG)- di dalam darah, urine, dan cairan
serebrospinalis pada pasien dengan gangguan mood. Data yang dilaporkan paling
konsisten dengan hipotesis bahwa gangguan mood adalah berhubungan dengan disregulasi
heterogen pada amin biogenik.(1)
2. Faktor Genetika
Data genetik dengan kuat menyatakan bahwa suatu faktor penting di dalam
perkembangan gangguan mood adalah genetika. Tetapi, pola penurunan genetika adalah
jelas melalui mekanisme yang kompleks; bukan saja tidak mungkin menyingkirkan efek
psikososial, tetapi faktor non genetik memungkinkan memainkan peranan kausatif dalam
perkembangan gangguan mood sekurangnya pada beberapa orang.
3. Faktor Psikososial
Satu pengamatan klinis lama yang telah direplikasi adalah bahwa peristiwa
kehidupan yang menyebabkan stress lebih sering mendahului episode pertama gangguan
mood daripada episode selanjutnya. Satu teori yang diajukan untuk menjelaskan
pengamatan tersebut adalah bahwa stres yang menyertai episode pertama menyebabkan
perubahan biologi otak yang bertahan lama. Perubahan bertahan lama tersebut dapat
menyebabkan perubahan keadaan fungsional berbagai neurotransmiter dan sistem pemberi
signal intraneuronal. Hasil akhirnya dari perubahan tersebut adalah menyebabkan
seseorang berada pada resiko yang lebih tinggi untuk menderita episode gangguan mood
selanjutnya, bahkan tanpa adanya stresor eksternal.(1)
2
Tidak ada sifat atau tipe kepribadian tunggal yang secara unik mempredisposisikan
seseorang kepada depresi. Semua manusia apapun pola kepribadiannya, dapat dan memang
menjadi depresi dalam keadaan yang tepat; tetapi, tipe kepribadian tertentu -dependen-oral,
obsesif-kompulsif, histeris- mungkin berada dalam resiko yang lebih besar untuk
mengalami depresi daripada tipe kepribadian antisosial, paranoid, dan lainnya yang
menggunakan proyeksi dan mekanisme pertahanan mengeksternalisasikan lainnya.(1)
DEFINISI DAN KLASIFIKASI
Gangguan mood terdiri dari Gangguan Depresi (depresi unipolar), Gangguan
Bipolar, dan dua kelainan berdasarkan etiologi; Gangguan Mood akibat Kondisi Medis
umum dan Gangguan Mood akibat Penyalahgunaan zat. (1,2) Gangguan depresi (seperti;
gangguan depresif berat, gangguan distimik, dan gangguan mood yang tak tergolongkan)
dibedakan dengan gangguan bipolar dengan melihat tidak adanya episdode manik, episode
campuran, atau episode hipomanik. Gangguan bipolar (seperti; gangguan bipolar I, bipolar
II, gangguan siklotimik, dan gangguan bipolar yang tak tergolongkan) memiliki riwayat
episode manik, episode campuran, atau episode hipomanik, yang biasanya disertai dengan
riwayat episode depresif berat.(2)
Pada DSM-IV, gangguan mood diklasifikasikan sebagai berikut (2):
Episode mood
Episode depresif mayor
Episode manik
Episode campuran
Episode hipomanik
Gangguan depresif
Gangguan depresif mayor
Gangguan distimik
Gangguan depresif yang tak tergolongkan
Gangguan bipolar3
Gangguan bipolar I
Gangguan bipolar II
Gangguan siklotimik
Gangguan bipolar yang tak tergolongkan
Gangguan mood lainnya
Gangguan mood akibat kondisi medis umum
Gangguan mood akibat zat
Gangguan mood yang tak tergolongkan
BAB II
EPISODE MOOD
Episode Depresi Mayor
4
Suatu mood depresi dan hilangnya minat atau kesenangan merupakan gejala utama
dari depresi. Pasien mungkin mengatakan mereka merasa murung, putus asa, dalam
kesedihan, atau tidak berguna. Bagi pasien mood terdepresi seringkali memiliki kualitas
yang terpisah yang membedakannya dengan emosi normal kesedihan atau duka cita. Pasien
seringkali menggambarkan gejala depresi sebagai suatu rasa nyeri emosional yang
menderita sekali. Pasien terdepresi kadang-kadang mengeluh tidak dapat menangis, suatu
gejala yang menghilang saat mereka membaik.(1,3)
Kira-kira duapertiga dari semua pasien terdepresi merenungkan bunuh diri, dan 10
sampai 15 persennya melakukan bunuh diri. Tetapi pasien terdepresi kadang-kadang
tampak tidak menyadari depresinya dan tidak mengeluh suatu gangguan mood, walaupun
mereka menunjukkan penarikan diri dari keluarga, teman, dan aktivitas yang sebelumnya
menarik diri mereka. Hampir semua pasien terdepresi (97 persen) mengeluh adanya
penurunan energi yang menyebabkan kesulitan dalam menyelesaikan tugas, sekolah dan
pekerjaan, dan penurunan motivasi untuk mengambil proyek baru. Kira-kira 80 persen
pasien mengeluh sulit tidur, khususnya terbangun pada dini hari (yaitu, insomnia terminal)
dan sering terbangun pada malam hari, selama mana mereka mungkin merenungkan
masalahnya.(1,3)
Banyak pasien mengalami penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan.
Tetapi beberapa pasien mengalami peningkatan nafsu makan, penambahan berat badan,
dan tidur yang bertambah. Pasien tersebut diklasifikasikan di dalam DSM-IV sebagai
memiliki ciri atipikal dan juga dikenal sebagai memiliki disforia histeroid. Pada
kenyataannya, kecemasan merupakan gejala yang sering pada depresi, yang mengenai
sebanyak 90 persen pasien depresi. Gejala vegetatif lainnya adalah menstruasi yang tidak
normal dan penutunan minat dan kinerja di dalam aktivitas seksual.(1,3)
Kecemasan (termasuk serangan panik), penyalahgunaan alkohol, dan keluhan
somatik (seperti konstipasi dan nyeri kepala) seringkali mempersulit pengobatan depresi.
Kira-kira 50 persen dari semua pasien menggambarkan suatu variasi diurnal dari gejalanya,
dengan suatu peningkatan keparahan di pagi hari dan gejala meringan di malam hari.
Gejala kognitif adalah laporan subjektif yang berupa ketidakmampuan berkonsentrasi (84
persen pasien di dalam satu penelitian) dan gangguan dalam berpikir (67 persen pasien
pada penelitian yang lain).(1,3)
5
Pada anak-anak dan remaja dapat diperkirakan adanya depresi yang ditunjukkan dengan sikap fobia sekolah dan menggendong pada orang tua
yang berlebihan. Begitu pula dengan prestasi akademik yang memburuk, penyalahgunanaan zat, perilaku antisosial, promiskuitas seksual, membolos, dan
melarikan diri juga mungkin merupakan gejala depresi pada remaja.(1,3)
Kriteria Diagnostik untuk Episode Depresif Mayor
A. Lima (atau lebih) gejala berikut ditemukan selama periode 2 minggu yang sama dan menunjukkan suatu perubahan dari fungsi sebelumnya; paling kurang satu gejala dari salah satu mood terdepresi atau dua kehilangan minat atau kesenangan.
Catatan: jangan masukkan gejala yang jelas disebabkan oleh kondisi umum, atau waham atau halusinasi yang tidak sesuai mood.
1. Mood terdepresi hampir sepanjang hari, hampir setiap hari, seperti yang ditunjukkan baik oleh laporan subyektif (misalnya, perasaan sedih atau kososng) maupun pengamatan yang dilakukan oleh orang lain (misalnya, tampak sedih).
Catatan: pada anak-anak dan remaja, dapat berupa mood yang iritabel.
2. Kehilangan minat atau kesenangan yang nyata pada semua atau hampir semua, aktivitas hampir sepanjang hari, hampir setiap hari (seperti yang ditunjukkan baik oleh laporan subyektif maupun pengamatan yang dilakukan oleh orang lain).
3. Penurunan berat badan yang bermakna jika tidak melakukan diet atau penambahan berat badan (misalnya, perubahan berat badan lebih dari 5 persen sebulan), atau penurunan atau peningkatan nafsu makan hampir setiap hari.
Catatan: pada anak-anak, pertimbangkan kegagalan untuk mencapai peningkatan berat badan yang diharapkan.
4. Insomnia atau hipersomnia hampir setiap hari.
5. Agitasi atau retardasi psikomotor hampir setiap hari 9dapat diamati oleh orang lain, bukan hanya perasaan subyektif tentang adanya kegelisahan atau mnenjadi lamban).
6. Kelelahan atau kehilangan tenaga hampir setiap hari
7. Perasaan tidak berharga atau perasaan bersalah yang berlebihan atau tidak sesuai (yang dapat berupa waham) hampir setiap hari (bukan hanya menyalahkan diri sendiri atau bersalah karena sakit)
8. Penurunan kemampuan untuk berpikir atau berkonsentrasi atau keragu-raguan, hampir setiap hari (baik oleh laporan subyektif maupun yang diamati orang lain)
9. Pikiran tentang kematian berulang (tidak hanya ketakutan akan kematian), ide bunuh diri berulang tanpa suatu rencana yang spesifik, atau percobaan bunuh
6
diri atau rencana khusus untuk melakukan bunuh diri.
B. Gejala tidak memenuhi kriteria Episode Campuran
C. Gejala menyebabkan penderitaan secara klinis yang bermakna atau gangguan pada fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi bidang penting lainnya.
D. Gejala bukan karena efek fisiologis langsung dari zat (misalnya penyalahgunaan zat, pengobatan) atau suatu kondisi medis umum (misalnya hipotiroidisme).
E. Gejala tidak lebih baik dijelaskan Berduka, yaitu setelah kehilangan seorang yang dicintai, gejala menetap lebih lama dari 2 bulan atau ditandai oleh gangguan fungsional yang nyata, preokupasi morbid dengan perasaan tidak berharga, ide bunuh diri, gejala psikotik, atau retardasi psikomotor.
Tabel 1. Kriteria diagnostik episode mayor menurut DSM-IV.(1,2,3)
Episode Manik
Suatu mood yang meningkat, meluap-luap, atau lekas marah merupakan tanda
episode manik. Walaupun orang yang tidak terlibat mungkin tidak mengetahui sifat mood
pasien yang tidak biasanya, mereka yang mengetahui pasien mengenalinya sebagai
abnormal. Selain itu mood mungkin mudah tersinggung, khususnya jika rencana pasien
yang sangat ambisius terancam. Sering kali, seorang pasien menunjukkan suatu perubahan
mood yang utama dari euforia awal pada perjalanan penyakit menjadi lekas marah di
kemudian hari. Suatu kecendrungan menanggalkan pakaian di tempat ramai, berpakaian
dan mengenakan perhiasan dengan warna-warna yang terang dan dengan kombinasi yang
tidak sesuai, dan tidak memperhatikan perincian-perincian yang kecil (seperti lupa
meletakkan gagang telepon pada tempatnya) juga merupakan gejala gangguan. Sifat
impulsif dari banyak tindakan pasien disertai dengan suatu pendirian keyakinan dan tujuan.
Pasien sering kali terokupasi oleh gagasan agama, politik, finansial, seksual, atau
penyiksaan yang dapat berkembang menjadi sistem waham yang kompleks. Kadang-
kadang pasien manik menjadi teregresi dan bermain dengan urine dan fesesnya.(1,2,3)
Mania pada remaja sering kali salah didiagnosis sebagai gangguan kepribadian antisosial atau skizofrenia. Gejala mania pada remaja mungkin
berupa psikosis, penyalahgunaan alkohol atau zat lain, usaha bunuh diri, masalah akademik, pemikiran filosofis, gejala gangguan obsesif-kompulsif, keluhan
somatik multipel, mudah tersinggung yang nyata yang menyebabkan perkelahian,dan perilaku antisosial lainnya. (1,3)
Kriteria Diagnostik untuk Episode Manik
A. Suatu periode yang nyata dari mood yang meningkat, meluap-luap, atau iritabel yang secra abnormal dan menetap, paling kurang 1 minggu (atau durasi kapan saja
7
jika membutuhkan perawatan di rumah sakit).
B. Selama periode gangguan mood, tiga (atau lebih) gejala berikut menetap (empat jika mood hanya iritabel) dan terjadi dalam derajat yang bermakna:
1. Harga diri yang melambung atau kebesaran
2. Penurunan kebutuhan tidur (misalnya, merasa telah beristirahat setelah tidur hanya 3 jam)
3. Berbicara lebih banyak dari yang biasanya atau tekanan untuk terus berbicara
4. Loncat gagasan atau pengalaman subyektif bahwa pikirannya berpacu
5. Distraktibilitas yaitu, prhatian sangat mudah dialihkan pada stimulus eksternal yang tidak penting atau tidak relevan)
6. Peningkatan aktivitas yang diarahkan oleh tujuan (baik secara sosial, pada pekerjaan atau sekolah, atau secara seksual atau agitasi psikomotor
7. Keterlibatan berlebihan pada aktivitas menyenangkan yang kemungkinan besar mempunyai akibat yang menyakitkan (misalnya, berbelanja yang tidak terkendali, melakukan hubungan seksual yang tidak bijaksana, atau investasi bisnis yang bodoh)
C. Gejala tidak memenuhi kriteria episode campuran
D. Gangguan mood cukup parah untuk menyebabkan gangguan yang nyata pada fungsi pekerjaan atau pada aktivitas sosial atau hubungan dengan orang lain seoerti yang biasanya, atau membutuhkan perawatan rumah sakit untuk mncegah bahaya bagi diri sendiri maupun orang lain, atau terdapat ciri psikotik.
E. Gejala bukan efek fisiologis langsung dari zat atau suatu kondisi medis umum.
Tabel 2. Kriteria Diagnostik untuk Episode Manik menurut DSM-IV(1,2,3)
Episode Campuran
Episode campuran ditandai dengan adanya suatu periode waktu (paling sedikit 1
minggu) yang sesuai dengan kriteria episode manik dan episode depresi, yang tejadi
hampir setiap hari (kriteria A). gangguan yang terjadi dapat menyebabkan gangguan
bermakna pada fungsi sosial, pekerjaan, bahkan kadang perlu dirawat untuk mencegah
supaya penderita tidak membahayakan dirinya maupun orang lain. Pada episode ini dapat
jua ditemui adanya gambaran psikotik (kriteria B). gejala yang timbul tidak diakibatkan
oleh efek langsung dari penggunaan zat atau akibat suatu kondisi medis umum (kriteria C).(2,3)
8
Episode campuran ini lebih sering ditemui pada usia muda dan usia di atas 60 tahun
dengan gangguan bipoar dan lebih sering terdapat pada pria daripada wanita.(2,3)
Episode Hipomanik
Episode hipomanik didefinisikan sebagai adanya periode yang terpisah dari mood
yang abnormal dan secara menetap meningkat, meluap dan lekas marah yang berlangsung
selama minimal 4 hari (kriteria A). Episode mood yang abnormal ini disertai oleh
sedikitnya 3 gejala tambahan, yaitu harga diri yang meninggi atau kebesaran (bukan
waham), penurunan kebutuhan tidur, tekanan pada pembicaraan, flight of ideas,
distraktibilitas, peningkatan aktivitas, keterlibatan berlebiahan pada aktivitas yang
berlebihan (kriteria B). episode dihubungkan dengan suatu perubahan yang jelas pada
fungsi yang tidak karakteristik dari orang tersebut jika tidak ada gejala (kriteria C).
gangguan mood dan perubahan fungsi dapat diamati oleh orang lain (kriteria D). episode
tidak cukup parah untuk menyebabkan gangguan yang nyata pada fungsi sosial dan
pekerjaan, atau membutuhkan perawatan di rumah sakit dan tidak memiliki ciri psikotik.(1,2,3)
PEMERIKSAAAN STATUS MENTAL
A. Episode Depresif
Deskripsi umum
Retardasi psikomotor menyeluruh merupakan gejala yang paling umum, walaupun
agitasi psikomotor juga sering ditemukan, khususnya pada pasien lanjut usia.
Menggenggamkan tangan dan menarik-narik rambut merupakan gejala agitasi yang paling
umum. Secara klasik, seorang pasien depresi memiliki postur yang membungkuk, tidak
terdapat pergerakan spontan, dan pandangan mata yang putus asa dan memalingkan
pandangan. Pada pemeriksaan fisik, pasien terdepresi menunjukkan gejala retardasi
psikomotor yang jelas yang mungkin tampak serupa dengan pasien skizofrenia katatonik.
Kenyataan tersebut dikenali di dalam DSM-IV dengan dimasukkannya gejala pemberi sifat
(qualifier)”dengan ciri katatonik” untuk beberapa gangguan mood(1).
Mood, afek, dan perasaan
9
Depresi merupakan gejala penentu, walaupun kira-kira setengah pasien
menyangkal perasaan depresif dan tidak tampak terdepresi secara khusus. Pasien tersebut
sering kali dibawa keluarganya atau teman kerjanya karena penarikan sosial dan penurunan
aktivitas yang menyeluruh(1,3).
Bicara
Banyak pasien terdepresi menunjukkan suatu kecepatan dan volume bicara yang
menurun, berespon terhadap pertanyaan dengan kata tunggal, dan menunjukkan respon
yang melambat terhadap pertanyaan. Secara sederhana mungkin pemeriksa harus
menunggu dua atau tiga menit untuk mendapatkan suatu respon terhadap suatu
pertanyaan(1,3).
Gangguan persepsi
Pasien terdepresi dengan waham atau halusinasi dikatakan menderita episode
depresi dengan ciri psikotik. Beberapa klinisi juga mengatakan istilah “depresi psikotik”
untuk pasien terdepresi yang jelas teregresi –membisu, tidak mandi, berpakaian kotor-
bahkan tanpa adanya waham atau halusinasi. Pasien tersebut kemungkinan lebih baik
digambarkan sebagai memiliki ciri katatonik. Waham dan halusinasi yang sesuai dengan
mood terdepresi dikatakan sesuai mood (mood congruent). Waham sesuai mood pada
seorang pasien terdepresi adalah waham bersalah, memalukan, tidak berguna, kemiskinan,
kegagalan, kejar, dan penyakit somatik terminal (sebagai contoh, kanker dan otak yang
“membusuk”). Isi waham atau halusinasi tidak sesuai mood (mood incongruent) adalah
tidak sesuai dengan mood terdepresi. Waham tidak sesuai pada pasien terdepresi adalah
tema kebesaran berupa tenaga, pengetahuan, dan harga diri yang melambung. Halusinasi
juga terjadi pada episode depresif berat dengan ciri psikotik tetapi relatif jarang(1,3).
Pikiran
Pasien terdepresi biasanya memiliki pandangan negatif tentang dunia dan dirinya
sendiri. Isi pikiran mereka sering kali melibatkan perenungan tentang kehilangan, bersalah,
bunuh diri, dan kematian. Kira-kira 10 persen dari semua pasien depresi memiliki gejala
jelas gangguan berpikir, biasanya penghambatan pikiran (thought blocking) dan
kemiskinan isi pikiran yang melanda(1,3).
10
Pasien yang paling terdepresi berorientasi terhadap orang, tempat, dan waktu,
walaupun beberapa pasien mungkin tidak memiliki cukup energi atau minat untuk
menjawab pertanyaan tentang hal tersebut selama suatu wawancara. Kira-kira 50 sampai
70 persen dari semua pasien terdepresi memiliki suatu gangguan kognitif yang sering kali
dinamakan pseudodemensia depresif. Pasien tersebut sering kali mengeluh gangguan
konsentrasi dan mudah lupa. (1,3)
Pasien terdepresi dengan ciri psikotik kadang-kadang berpikiran membunuh orang
lain yang terlibat di dalam sistem wahamnya. Tetapi, pasien terdepresi yang paling parah
sering kali tidak memiliki motivasi atau energi untuk bertindak di dalam cara yang
impulsif atau menyerang. Pasien dengan gangguan depresif berada pada resiko yang
meninggi untuk melakukan bunuh diri saat mereka mulai membaik dan mendapatkan
kembali energi yang diperlukan untuk merencanakan dan melakukan suatu bunuh diri
(bunuh diri paradoksikal; paradoxical suicide). Biasanya tidak bijaksana secara klinis
untuk memberikan sejumlah besar peresepan antidepresan pada pasien terdepresi,
khususnya obat trisiklik, pada saat dipulangkan dari rumah sakit(1,3).
Pertimbangan dan tilikan
Tilikan pasien terdepresi terhadap gangguannya sering kali berlebihan; mereka
terlalu menekankan gejalanya, gangguannya dan masalah hidupnya. Adalah sukar untuk
meyakinkan pasien tersebut bahwa perbaikan adalah dimungkinkan. Kekeliruan yang
sering adalah mempercayai tanpa ditawar-tawar lagi seorang pasien terdepresi yang
menyatakan bahwa percobaan medikasi antidepresan yang sebelumnya tidak berhasil.
Dokter psikiatrik tidak boleh memandang kekeliruan informasi pasien sebagai yang
disengaja, karena pemberian informasi yang memberikan harapan tidak dimungkinkan bagi
seseorang yang berada dalam keadaan pikiran terdepresi(1,3).
B. Episode manik
Deskripsi umum
Pasien manik sangat bergairah, banyak bicara, kadang-kadang menggelikan, dan
sering hiperaktif. Suatu waktu mereka jelas psikotik dan terdisorganisasi, memerlukan
pengikatan fisik dan penyuntikan intramuskular obat sedatif(1,3).11
Mood, afek, dan perasaan
Pasien manik biasanya euforik tetapi juga dapat lekas marah, khususnya jika mania
telah ditemukan selama beberapa saat. Mereka juga memiliki toleransi frustrasi yang
rendah, yang dapat menyebabkan perasaan kemarahan dan permusuhan. Pasien manik
mungkin secara emosi adalah labil, beralih dari tertawa menjadi lekas marah menjadi
depresi di dalam beberapa menit atau jam(1,3).
Bicara
Pasien manik tidak dapat disela saat mereka bicara, mereka sering kali rewel dan
pengganggu bagi orang-orang sekitarnya. Saat mania menjadi lebih kuat, pembicaraan
menjadi lebih lantang, lebih cepat, dan sulit untuk dimengerti. Saat keadaan teraktivasi
meningkat, pembicaraan menjadi penuh gurauan, kelucuan, sajak, permainan kata-kata,
dan hal-hal yang tidak relevan. Saat tingkat aktivitas lebih meningkat lagi, asosiasi menjadi
longgar. Kemampuan untuk berkonsentrasi menghilang, menyebabkan gagasan yang
meloncat-loncat (flight of ideas), kata yang campur aduk (word salad), dan neologisme.
Pada kegembiraan manik akut, pembicaraan mungkin sama sekali inkoheren dan tidak
dapat dibedakan dengan pembicaraan orang skizofrenik(1,3).
Gangguan persepsi
Waham ditemukan pada 75 persen dari semua pasien manik. Waham manik sesuai
mood sering kali melibatkan kesehatan, kemampuan, dan kekuatan yang luar biasa.
Waham dan halusinasi yang aneh tidak sesuai mood juga ditemukan pada mania(1,3).
Pikiran
Isi pikiran pasien manik termasuk tema kepercayaan diri dan kebesaran diri. Pasien
manik sering kali mudah dialihkan perhatiannya. Fungsi kognitif keadaan manik ditandai
oleh aliran gagasan yang tidak terkendali dan dipercepat. Secara kasar, orientasi dan daya
ingat adalah intak, walaupun beberapa pasien manik mungkin sangat euforik sehingga
mereka menjawab secara tidak tepat. Gejala disebut “mania delirium” (delirious mania)
oleh Emil Kraepelin(1,3).
Kira-kira 75 persen dari semua pasien manik adalah senang menyerang atau mnegancam.
Pasien manik memang berusaha melakukan bunuh diri atau pembunuhan, tetapi insidensi
12
perilaku tersebut tidak diketahui. Pasien yang mengancam terutama orang penting lebih
sering menderita gangguan bipolar I daripada skizofrenia(1,3).
Pertimbangan dan tilikan
Gangguan pertimbangan merupakan tanda dari pasien manik. Mereka mungkin
melanggar peraturan dengan kartu kredit, aktivitas seksual, dan finansial, kadang-kadang
melibatkan keluarganya di dalam kejatuhan finansial. Pasien manik juga memiliki sedikit
tilikan terhadap gangguan yang dideritanya. (1,3)
Pasien manik terkenal tidak dapat dipercaya dalam informasinya. Kebohongan dan
penipuan sering ditemukan pada mania, sering kali menyebabkan klinisi yang tidak
berpengalaman menghadapi pasien manik dengan keremehan yang tidak sesuai(1,3).
BAB III
GANGGUAN DEPRESIF
III.1 GANGGUAN DEPRESIF MAYOR
Secara klinis ditandai dengan satu atau lebih episode depresif mayor tanpa episode
manik, episode campuran, atau episode hipomanik.(1,2,3) Apabila episode manik,
hipomanik, atau campuran timbul pada gangguan depresif mayor, diagnosis berubah
13
menjadi gangguan bipolar. Jika gejala manik atau hipomanik muncul sebagai akibat
langsung dari penggunaan antidepresan, atau akibat penggunaan obat lannya, diagnosis
gangguan depresif mayor tetap sesuai dengan ganguan mood akibat penggunaan zat
sebagai diagnosis tambahan, dengan gejala manik. Begitupula apabila gejala manik atau
hipomanik muncul akibat suatu kondisi medis umum, diagnosis gangaun depresif mayor
tetap ditegakkan dengan menambahkan diagnosis gangguan mood akibat kondisi medis
umum sebagai tambahan.(2)
Epidemiologi
Gangguan depresif berat adalah suatu gangguan yang sering, dengan prevalensi
seumur hidup adalah kira-kira 15 persen, kemungkinan setinggi 25 persen pada wanita.
Insidensi gangguan depresif berat juga lebih tinggi daripada biasanya pada pasien
perawatan primer, yang mendekati 10 persen, dan pada pasien medis rawat inap, yang
mendekati 15 persen. Terdapat prevalensi gangguan depresif berat yang dua kali lebih
besar pada wanita dibandingkan laki-laki. Alasan adanya perbedaan telah didalilkan
sebagai melibatkan perbedaan hormon, efek kelahiran, perbedaan stressor psikososial bagi
wanita dan bagi laki-laki, dan model perilaku tentang keputusasaan yang dipelajari. Rata-
rata usia onset untuk gangguan depresif berat adalah kira-kira 40 tahun; 50 persen dari
semua pasien mempunyai onset antara usia 20 dan 50 tahun. Gangguan depresif berat juga
mungkin memiliki onset selama masa anak-anak atau pada usia lanjut, walaupun hal
tesebut jarang terjadi.(1) Pada umumnya, gangguan depresif berat terjadi paling sering pada
orang yang tidak memiliki hubungan interpersonal yang erat atau yang bercerai atau
berpisah(1,3).
Diagnosis
Karena perasaan sedih dan patah semangat merupakan respon normal pada
manusia, maka sangat penting untuk mampu membedakannya dengan keadaan yang
patologis. Sindrom depresi akan diikuti oleh gejala vegetatif seperti, penurunan nafsu
makan atau insomnia, sehingga menyebabkan penurunan berat badan, meskipun pada
beberapa orang keadaan depresi akan dilawan dengan makan lebih banyak, atau mereka
14
makan lebih banyak karena dipaksa oleh orang tua ataupun pasangan sehingga penurunan
berat badan menjadi minimal.(3)
DSM-IV juga menyebutkan mengenai kriteria diagnostik untuk episode pertama
gangguan depresif berat. Perbedaan antara pasien yang menderita episode tunggal
gangguan depresif berat dan pasien yang memiliki dua atau lebih episode gangguan
depresif berat adalah ditekankan karena ketidakpastian perjalanan penyakit yang hanya
menderita satu episode. (1,2)
Kriteria Diagnostik Gangguan Depresif Mayor, Episode Tunggal
A. Adanya episode depresif Mayor tunggalB. Episode depresif Mayor tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan skizoaektif,
dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, gangguan skizofreniform, gangguan delusional atau gangguan psikotik YTT.
C. Tidak pernah terdapat episode manik, episode campuran, atau episode hipomanik. Catatan: penyingkiran ini tidak berlaku jika semua episode mirip manik, mirip campuran, atau mirip hipomanik adalah diakibatkan oleh zat atau terapi dan karena efek fisiologis langsung dari kondisi medis umum.Sebutkan (untuk episode sekarang atau paling akhir):- Penentu keparahan/psikotik/remisi- Kronik- Dengan ciri katatonik- Dengan ciri melankolik- Dengan ciri atipikal- Dengan onset pascapersalinan
Tabel 2. Kriteria diagnostik untuk gangguan depresif berat episode tunggal menurut
DSM-IV.(1,2,3)
Pasien yang mengalami sekurang-kurangnya episode kedua depresi diklasifikasikan
di dalam DSM-IV sebagai menderita gangguan depresif berat, rekuren. Masalah utama di
dalam mendiagnosis episode rekuren gangguan depresif berat adalah memutuskan kriteria
apa yang digunakan untuk menandakan resolusi masing-masing periode. Dua variabel
adalah derajat resolusi gejala dan lamanya resolusi.
Gangguan depresif mayor, rekuren memiliki kriteria diagnosis
A. Terdapat dua atau lebih episode depresif mayor
Catatan: dipertimbangkan sebagai episode yang terpisah, harus terdapat suatu interval paling kurang 2 bulan berturut-turut dimana kriteria episode depresif mayor
15
tidak terpenuhi.
B. Episode depresi mayor tidak lebih baik dijelaskan oleh ganguan skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan Skizofrenia, Gangguan Skizofreniform, Gangguan Waham, ata Gangguan Psikotik yang Tak Ditentukan
C. Tidak pernah terdapat episode manik episode campuran, atau episode manik
Catatan: penyingkiran ini tidak digunakan jika episode mirip manik, mirip camputan,atau mirip hipomanik yang diinduksi zat atau pengobatan atau karena efek fisiologis langsung dari suatu kondisi medis umum.
Jika saat ini memenuhi kriteria suatu episode depresi mayor, sebutkan status dan/atau gambaran klinis saat ini: Ringan, sedang, berat tanpa ciri psikotik/berat dengan ciri psikotik, kronik, dengan ciri katatonik, dengan ciri melankolik, dengan ciri atipikal, dengan onset post partum
Jika saat ini tidak memenuhi kriteria suatu episode depresi mayor, sebutkan status klinis saat ini dari gangguan depresi mayor atau ciri pada episode paling akhir: dalam remisi parsial, dalam remisi penuh, kronik, dengan ciri katatonik, dengan ciri melankolik, dengan ciri atipikal, dengan onset post partum
Tabel 3. Kriteria diagnostik gangguan depresif mayor, rekuren menurut DSM-IV(1,2,3)
DSM-IV mendefinisikan tiga ciri gejala tambahan yang dapat digunakan untuk
menggambarkan pasien dengan berbagai gangguan mood. Dua ciri gejala “cross-sectional”
(ciri melankolik dan ciri atipikal) adalah terbatas pada deskripsi episode depresif. Ciri
gejala “cross-sectional” ketiga (ciri katatonik) dapat diterapkan untuk mendeskripsikan
episode depresif maupun manik(1,2,3).
Kriteria Diagnostik untuk Penentu ciri Melankolik
Sebutkan jika: dengan ciri melankolik (dapat digunakan untuk episode depresif berat yang terjadi dalam gangguan depresif berat , gangguan bipolar I atau gangguan bipolar II hanya jika ini merupakan tipe episode manik yang paling akhir)
A. Salah satu berikut ini, terjadi selama periode yang paling parah dari episode sekarang
(1) Hilangnya kesenangan dalam semua, atau hampir semua aktivitas
(2) Hilangnya reaktivitas terhadap stimuli yang biasanya menyenangkan (tidak merasa jauh lebih baik, walaupun sementara, jika terjadi sesuatu yang baik)
B. Tiga (atau lebih) berikut:
(1) Kualitas mood terdepresi yang jelas (yaitu, mood terdepresi dirasakan sebagai
16
jelas berbeda dari jenis perasaan yang dialami setelah kematian seseorang yang dicintai)
(2) Depresi secara teratur memburuk di pagi hari
(3) Terbangun dini hari (sekurangnya 2 jam sebelum waktu terbangun yang biasanya)
(4) Retardasi atau agitasi psikomotor yang jelas
(5) Anoreksia atau penurunan berat badan yang bermakna
(6) Rasa bersalah yang berlebihan atau tidak sesuai
Tabel 4. Kriteria Diagnostik untuk Penentu Ciri melankolik menurut DSM-IV (1,2,3)
Kriteria untuk penentu Ciri Atipikal
Sebutkan jika: dengan ciri atipikal (dapat digunakan jika ciri tersebut menonjol selama 2 minggu terakhir dari episode depresif berat dalam gangguan depresif berat atau dalam gangguan bipolar I atau dalam gangguan bipolar II jika episode depresif berat adalah tipe episode mood yang paling akhir, atau jika ciri tersebut menonjol selama 2 tahun terakhir gangguan distimik)
A. Reaktivitas mood (yaitu, mood menjadi terang sebagai respon kejadian positif yang sesungguhnya atau kemungkinan terjadi )
B. Dua (atau lebih) ciri berikut, ditemukan pada sebagian besar waktu, selama sekurangnya 2 minggu:
(1) Penambahan berat badan yang bermakna atau peningkatan nafsu makan
(2) Hipersomnia
(3) Paralisis timah (Leaden paralysis) (yaitu, perasaan berat seperti timah pada lengan atau tungkai)
(4) Pola kepekaan penolakan interpersonal yang berlangsung lama (tidak terbatas pada episode gangguan mood) yang menyebabkan gangguan sosial atau pekerjaan yang bermakna.
C. Kriteria tidak memenuhi ciri melankolik atau dengan ciri katatonik selama episode yang sama.
Tabel 5. Kriteria diagnostik untuk penentu ciri atipikal menurut DSM-IV (1,2,3)
Kriteria untuk Penentu ciri Katatonik
Sebutkan jika: dengan ciri katatonik (dapat digunakan untuk epidode depresif berat sekarang atau paling akhir, episode manik, atau episode campuran dalam gangguan
17
depresif berat, gangguan bipolar I atau gangguan bipolar II)
Gambaran klinis didominasi oleh sekurangnya dua dari berikut:
(1) Imobilitas motorik seperti yang ditunjukkan oleh katalepsi (termasuk fleksibilitas lilin) atau stupor
(2) Aktivitas motorik yang berlebihan (yang tampaknya tidak bertujuan dan tidak dipengaruhi oleh stimuli eksternal)
(3) Negativisme yang ekstrim (suatu resistensi yang tampaknya tanpa motivasi terhadap semua instruksi atau mempertahankan suatu postur yang kaku yang menentang semua usaha untuk digerakkan) atau mutisme
(4) Gerakan volunter yang aneh seperti yang ditunjukkan oleh posturing (secara volunter mengambil postur yang tidak sesuai atau aneh), gerakan stereotipik, mennerisme yang menonjol, atau seringai yang menonjol
(5) Ekolalia atau ekopraksia
Tabel 6. Kriteria diagnostik untuk penentu ciri katatonik menurut DSM-IV (1,2,3)
DIAGNOSIS BANDING
GANGGUAN MEDIS
Jika suatu kondisi medis nonpsikiatrik menyebabkan suatu gangguan mood,
diagnosis DSM-IV adalah gangguan mood karena kondisi medis umum. Jika suatu zat
menyebabkan gangguan mood, diagnosis DSM-IV adalah gangguan mood akibat zat.(1,2)
Sebagian besar penyebab organik gangguan depresif dapat dideteksi dengan
riwayat medis yang lengkap, pemeriksaan fisik dan neurologis yang lengkap, dan tes darah
dan urine rutin. Pada gangguan mood akibat penggunaan zat, aturan penting yang
beralasan adalah bahwa tiap obat yang digunakan pasien depresi harus dianggap sebagai
faktor potensial di dalam hipertensi, sedatif, hipnotik, antipsikotik, antiepileptik, obat
antiparkinson, analgesik, antibakteri, dan antineoplastik semuanya sering disertai gejala
depresif(1).
KONDISI NEUROLOGIS
Masalah neurologis yang paling umum bermanifestasi sebagai gejala depresif
adalah penyakit parkinson, penyakit yang menimbulkan demensia (termasuk demensia tipe
Alzheimer), epilepsi, penyakit serebrovaskuler, dan tumor.gejala depresif sering kali
berespon terhadap obat antidepresan dan terapi elektrokonvulsif (ECT)(1.3).
18
PSEUDODEMENSIA
Klinisi biasanya dapat membedakan pseudodemensia gangguan depresif berat dari
demensia suatu penyakit, serta demensia tipe Alzheimer, atas dasar klinis. Gejala kognitif
pada gangguan depresif berat memiliki onset yang tiba-tiba, dan gejala lain dari gangguan
depresif berat, seperti menyalahkan diri sendiri, sering ditemukan. Pasien terdepresi
dengan gangguan kognitif sering kali mencoba menjawab pertanyaan (“saya tidak tahu”),
sedangkan pasien demensia sering kali berkonfabulasi. Pada pasien terdepresi, daya ingat
belum lama adalah lebih terganggu daripada daya ingat jauh. Dan pasien terdepresi sering
kali dapat dilatih dan didorong selama wawancara untuk mengingat, suatu kemampuan
yang tidak dimiliki oleh pasien demensia(1.3).
Gangguan mental yang tertulis dalam tabel di bawah ini adalah yang utama harus
dipertimbangkan di dalam diagnosis banding.
Gangguan Mental yang Sering Memiliki ciri depresif
Gangguan penyesuaian dengan mood terdepresiGangguan penggunaan alkoholGangguan kecemasan:
Gangguan kecemasan umumGangguan kecemasan-depresif campuranGangguan panikGangguan stres pascatraumatisGangguan obesesif-kompulsif
Gangguan makan:Anoreksia nervosaBulimia nervosa
Gangguan moodGangguan bipolar IGangguan bipolar IIGangguan siklotimikGangguan distimikGangguan depresif beratGangguan depresif ringanGangguan karena kondisi medis umumGangguan depresif singkat rekurenGangguan mood akibat zat
SkizofreniaGangguan skizofreniformGangguan somatoform (terutama gangguan somatisasi)
Tabel 7. Berbagai macam gangguan mental yang sering memiliki ciri depresif(1,2,3)
19
PROGNOSIS
Gangguan depresif berat bukan merupakan gangguan yang ringan. Keadaan ini
cenderung merupakan gangguan kronis, dan pasien cenderung mengalami relaps. Pasien
yang dirawat di rumah sakit untuk episode pertama gangguan depresif berat memiliki
kemungkinan 50 persen untuk pulih di dalam tahun pertama. Persentasi pasien yang
sembuh setelah perawatan di rumah sakit menurun dengan berjalannya waktu, dan pada
waktu lima tahun pasca perawatan di rumah sakit, 10 sampai 15 persen pasien tidak pulih.
Banyak pasien yang tidak sembuh tetap menderita gangguan distimik. Rekurensi episode
depresif berat juga sering. Kira-kira 25 persen pasien mengalami suatu rekurensi dalam
enam bulan pertama setelah pulang dari rumah sakit, kira-kira 30 sampai 50 persen dalam
dua tahun pertama, dan kira-kira 50 sampai 75 persen dalam lima tahun. Insidensi relaps
adalah jauh lebih rendah daripada angka tersebut pada pasien yang meneruskan terapi
psikofarmakologis profilaksis dan pada pasien yang hanya mengalami satu atau dua
episode depresif. Pada umumnya, saat pasien mengalami lebih banyak episode depresif,
waktu antara episode memendek, dan keparahan masing-masing episode meningkat(1,4).
Episode ringan, tidak adanya gejala psikotik, dan tinggal di rumah sakit dalam
waktu yang singkat adalah indikator prognostik baik. Indikator psikososial perjalanan
penyakit yang baik adalah riwayat persahabatan yang erat selama remaja, fungsi keluarga
yang stabil, dan fungsi sosial yang biasanya kokoh selama lima tahun sebelum penyakit.
Tanda prognostik baik tambahan adalah tidak adanya gangguan psikiatrik komorbid, tidak
adanya gangguan kepribadian, tidak lebih dari satu kali perawatan di rumah sakit
sebelumnya untuk gangguan depresif berat, dan usia onset yang lanjut. Kemungkinana
prognosis buruk meningkat oleh adanya penyerta gangguan distimik, penyalahgunaan
alkohol dan zat lain, gejala gangguan kecemasan, dan riwayat lebih dari satu episode
depresif sebelumnya. Laki-laki lebih mungkin mengalami perjalanan penyakit yang secara
kronis mengganggu dibandingkan wanita(1,2,3,4).
Episode depresif yang tidak diobati berlangsung 6 sampai 13 bulan; sebagian besar
episode yang diobati berlangsung kira-kira 3 bulan. Menghentikan antidepresan sebelum 3
bulan hampir selalu menyebabkan kembalinya gejala. Saat perjalanan penyakit
berkembang, pasien cenderung menderita episode depresif yang lebih sering dan
berlangsung lama(1,3).
20
Kira-kira 5 sampai 10 persen pasien dengan diagnosis awal gangguan depresif berat
menderita suatu episode manik 6 sampai 10 tahun setelah episode depresif awal. Usia rata-
rata untuk pergantian tersebut adalah 32 tahun, dan keadaan ini sering terjadi setelah dua
sampai empat episode depresif(1,3).
TERAPI
1. Perawatan di rumah Sakit
Indikasi jelas untuk perawatan di rumah sakit adalah perlunya prosedur diagnostik,
resiko bunuh diri atau membunuh, dan penurunan jelas kemampuan pasien dalam
mendapatkan makanan atau tempat berlindung. Riwayat gejala yang berkembang dengan
cepat dan hancurnya sistem pendukung pasien juga merupakan indikasi untuk perawatan di
rumah sakit(1,3).
Depresi ringan atau hipomanik dapat secara aman diobati di tempat praktik jika
dokter memeriksa pasien secara sering. Tanda klinis gangguan pertimbangan, penurunan
berat badan, atau insomnia harus minimal. Sistem pendukung pasien harus kuat, tidak
terlibat terlalu banyak maupun tidak menjauhi pasien. Pasien dengan gangguan mood
sering kali tidak bisa ke rumah sakit secara sukarela, sedangkan pasien depresif berat
sering kali tidak mampu mengambil keputusan karena pikiran mereka yang melambat,
pandangan kata yang negatif, dan putus asa. Pasien manik sering kali tidak memiliki sama
sekali tilikan secara lengkap tentang gangguan mereka sehingga perawatan di rumah sakit
tampaknya sangat menggelikan bagi mereka(1,3).
2. Terapi psikososial
Secara spesifik, beberapa data menyatakan bahwa farmakoterapi maupun
psikoterapi saja tidak efektif, sekurangnya pada pasien dengan episode depresif berat yang
ringan, dan bahwa penggunaan teratur terapi kombinasi menambah biaya terapi dan
memaparkan pasien dengan efek samping yang tidak diperlukan. Tiga jenis terapi
psikososial jangka pendek –terapi kognitif, terapi interpersonal, dan terapi perilaku- telah
diteliti tentang manfaatnya di dalam pengobatan gangguan depresif berat. Terapi kognitif
21
bertujuan menghilangkan episode depresif dan mencegah rekurennya dengan membantu
pasien mengidentifikasi dan uji kognitif negatif; mengembangkan cara berpikir alternatif,
flekibel, dan positif; melatih kembali respon kognitif dan perilaku yang baru(1,3).
Terapi interpersonal adalah efektif di dalam pengobatan gangguan depresif berat
dan mungkin, tidak mengejutkan, secara spesifik membantu menjawab masalah
interpersonal. Pada terapi perilaku, dengan memusatkan pada perilaku maladaptif di dalam
terapi, pasien belajar untuk berfungsi di dunia dengan cara tertentu dimana mereka
mendapatkan dorongan positif. Sementara itu, terapi keluarga dapat dilakukan dengan
indikasi jika gangguan membahayakan perkawinan atau fungsi keluarga pasien atau jika
gangguan mood adalah dikembangkan atau dipertahankan oleh situasi keluarga(1,3).
3. Farmakoterapi
Pengobatan yang efektif dan spesifik (sebagai contoh, obat trisiklik) telah tersedia
untuk pengobatan gangguan depresif berat selama 40 tahun.penggunaan farmakoterapi
spesifik kira-kira menggandakan kemungkinan bahwa seorang pasien yang terdepresi akan
pulih dalam satu bulan. Beberapa masalah ada di dalam pengobatan gangguan depresif
berat; beberapa pasien tidak berespon terhadap pengobatan pertama; semua antidepresan
yang tersedia sekarang ini memerlukan waktu tiga sampai empat minggu untuk
menunjukkan efek terapeutik yang bermakna, walaupun mungkin dapat mulai
menunjukkan efeknya lebih awal; dan, sampai belum lama ini, semua antidepresan yang
tersedia adalah toksik pada overdosis dan memiliki efek merugikan(1,3).
Tetapi sekarang, diperkenalkannya bupropion dan serotonin-specific reuptake
inhibitors (SSRIs) –sebagai contoh, fluoxetine, paroxetine (paxil), dan setraline (Zoloft)-
memberikan klinisi obat yang jauh lebih baik ditoleransi daripada obat yang sebelumnya
tetapi sama efektifnya(1,3).
Indikasi utama untuk antidepresan adalah episode depresif berat. Gejala pertama
yang membaik adalah pola tidur dan makan yang terganggu, walaupun mungkin hal
tersebut mungkin kurang benar jika SSRIs digunakan dibandingkan digunakan obat
trisiklik. Agitasi, kecemasan, episode depresif, dan keputusasaan adalah gejala selanjutnya
yang membaik. Gejala sasaran lainnya adalah energi yang rendah, konsentrasi yang buruk,
ketidakberdayaan, dan penurunan libido. Terapi elektrokonvulsif (ECT) biasanya
22
digunakan jika (1) pasien tidak responsif terhadap farmakoterapi, (2) pasien tidak dapat
menoleransi farmakoterapi, atau (3) situasi klinis adalah sangat parah sehingga diperlukan
perbaikan cepat yang terlihat pada ECT(1,3).
III.2 GANGGUAN DISTIMIK
Gangguan distimik adalah suatu gangguan kronis yang ditandai oleh adanya mood
yang terdepresi (atau mudah marah pada anak-anak dan remaja) yang berlangsung hampir
sepanjang hari dan ditemukan pada sebagian besar hari. Istilah “distimia” yang berarti
humor yang buruk diperkenalkan pada tahun 1980 dan diganti menjadi “gangguan
distimik” di dalam DSM-IV.(1,2)
Epidemiologi
Gangguan distimik merupakan gangguan yang sering ditemukan di antara populasi
umum, yang mengenai 3 sampai 5 persen dari semua orang yang mengenai antara setengah
dan sepertiga dari semua pasien klinik. Gangguan distimik adalah lebih sering pada wanita
yang berusia kurang dari 64 tahun dibandingkan laki-laki setiap usia. Gangguan distimik
juga lebih sering ditemukan di antara orang yang tidak menikah dan orang muda dan pada
orang dengan penghasilan yang rendah(1,3).
Etiologi
Tema utama tentang penyebab gangguan distimik adalah apakah gangguan ini
berhubungan dengan diagnosis psikiatrik lain, termasuk gangguan depresif berat dan
gangguan kepribadian ambang(1,3).
1. Faktor Biologis
Satu hipotesis yang diambil dari data ialah bahwa dasar biologis untuk gejala
gangguan distimik, dan gangguan depresif berat adalah serupa; tetapi, dasar
biologis untuk patofisiologi dasar untuk kedua gangguan adalah berbeda.
2. Faktor Psikososial
Teori psikodinamika tentang perkembangan gangguan distimik menyatakan bahwa
gangguan disebabkan oleh kesalahan perkembangan kepribadian dan ego, yang
memuncak dalam kesulitan dalam beradaptasi pada masa remaja dan dewasa muda.
23
Teori kognitif tentang depresi juga berlaku pada gangguan distimik; teori ini
menyatakan bahwa ketidaksesuaian antara situasi nyata dan situasi yang
dikhayalkan menyebabkan menurunnya harga diri dan rasa putus asa.
Diagnosis
Kriteria diagnostik memerlukan adanya mood yang terdepresi pada sebagian besar
waktu untuk sekurangnya dua tahun (atau satu tahun untuk anak-anak dan remaja). Untuk
memenuhi kriteria diagnostik, pasien tidak boleh memiliki gejala yang lebih baik
dilaporkan sebagai gangguan depresif berat. Pasien tidak boleh memiliki episode manik
atau hipomanik. DSM-IV memungkinkan klinisi untuk menentukan apakah onset adalah
awal (sebelum usia 21 tahun) atau akhir ( usia 21 tahun dan lebih) (1,3).
Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Distimik
A. Mood terdepresi untuk sebagian besar hari, lebih banyak hari dibandingkan tidak, seperti yang ditunjukkan keterangan subjektif atau pengalaman orang lain, sekurangnya 2 tahun. Catatan: pada anak-anak dan remaja, mood dapat mudah tersinggung dan lama harus sekurangnya 1 tahun.
B. Adanya saat terdepresi dua (atau lebih) berikut:
(1) Nafsu makan yang buruk atau berlebihan
(2) Insomnia atau hipersomnia
(3) Energi lemah atau lelah
(4) Harga diri yang rendah
(5) Konsentrasi buruk atau sulit mengambil keputusan
(6) Perasaan putus asa
C. Selama periode 2 tahun (1 tahun untuk anak-anak atau remaja) gangguan, orang tidak pernah tanpa gejala dalam kriteria A dan B selama lebih dari 2 bulan suatu waktu.
D. Tidak pernah ada episode depresif berat selama 2 tahun pertama gangguan (1 tahun untuk anak-anak dan remaja), yaitu gangguan tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan depresif berat kronis, atau gangguan depresif berat, dalam remisi parsial.
Catatan: mungkin terdapat episode depresif berat sebelumnya asalkan terdapat remisi lengkap (tidak ada tanda atau gejala bermakna selama 2 bulan) sebelum perkembangan distimik. Di samping itu setelah 2 tahun awal dari gangguan
24
distimik mungkin terdapat episode gangguan depresif berat yang menumpang pada kasus tersebut, kedua diagnosis dapat diberikan jika memnuhi kriteria untuk episode depresif berat.
E. Tidak pernah terdapat episode manik, episode campuran, atau episode hipomanik, dan tidak pernah memenuhi kriteria untuk gangguan siklotimik.
F. Gangguan tidak terjadi semata-mata selama perjalanan gangguan psikotik kronis, seperti skizofrenia atau gangguan delusional.
G. Gejala tidak merupakan efek fisiologis langsung dari suatu zat atau suatu kondisi medis umum.
H. Gejala menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya.
Tabel 8. Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Distimik menurut DSM-IV (1,2)
Gambaran Klinis
Gangguan distimik merupakan suatu gangguan kronis yang ditandai bukan saja
oleh episode penyakit, tetapi, malahan oleh adanya gejala secara menetap. Gejalanya
serupa dengan gejala gangguan depresif berat, dan adanya mood terdepresi-ditandai oleh
adanya perasaan muram, murung, kesedihan, atau berkurangnya dan tidak ada minat pada
aktivitas pasien biasanya- adalah pusat dari gangguan. Keparahan gejala depresif dalam
gangguan distimik biasanya lebih kecil daripada gangguan depresif berat, tetapi tidak
adanya episode yang terpisah adalah hal yang paling mengarahkan pada diagnosis
gangguan distimik(1,3).
Pasien dengan gangguan distimik kadang-kadang dapat sarkastik, nihilistik,
memikirkan hal yang sedih, membutuhkan, dan mengeluh. Mereka dapat juga tegang dan
kaku dan menolak intervensi terapeutik, kendatipun mereka datang secara teratur pada
perjanjian. Menurut definisinya, pasien gangguan distimik tidak memiliki adanya gejala
psikotik(1,3).
Gejala penyerta adalah perubahan nafsu makan dan pola tidur, harga diri yang
rendah, hilangnya energi, retardasi psikomotor, penurunan dorongan seksual, dan
preokupasi obsesif dengan masalah kesehatan. Pesimisme, keputusasaan, dan
ketidakberdayaan dapat menyebabkan pasien gangguan distimik terlihat sebagai
masokistik. Tetapi, jika pesimisme diarahkan keluar, pasien dapat bersikap kasar terhadap
dunia dan mengeluh bahwa mereka telah diperlakukan buruk oleh sanak saudaranya, anak-
25
anak, orang tua, teman sejawat, dan oleh sistem.Gangguan di dalam fungsi sosial kadang-
kadang merupakan alasan mengapa pasien dengan gangguan distimik mencari pengobatan.
Pasien dengan gangguan distimik kemungkinan menggunakan alkohol, stimulan atau
marijuana, pemilihan kemungkinan tergantung terutama pada konteks sosial pasien(1,3).
Diagnosis Banding
Pada dasarnya serupa dengan gangguan depresif berat. Dua gangguan khususnya
penting untuk dipertimbangkan di dalam diagnosis banding gangguan distimik –gangguan
depresif ringan dan gangguan depresif singkat rekuren(1,3).
Gangguan depresif ringan ditandai oleh episode gejala depresif yang kurang parah
dibandingkan gejala pada gangguan depresif berat. Perbedaannya terletak pada sifat
episodik, yaitu pada pasien dengan gangguan depresif ringan memiliki mood yang eutimik,
sedangkan pasien gangguan distimik tidak memiliki periode eutimik(1,3).
Gangguan depresif singkat rekuren berbeda dengan pasien gangguan distimik pada
dua hal; pertama, mereka memiliki gangguan episodik, dan, kedua, keparahan gejalanya
adalah lebih besar(1,3).
Perjalanan Penyakit dan Prognosis
Data yang tersedia menyatakan bahwa hanya 10 sampai 15 persen pasien gangguan
distimik yang berada dalam remisi satu tahun setelah diagnosis awal. Kira-kira 25 persen
dari semua pasien gangguan distimik tidak pernah mencapai pemulihan yang lengkap.
Terapi
Kombinasi farmakoterapi dan terapi kognitif maupun perilaku mungkin merupakan
pengobatan yang paling efektif untuk gangguan. Data menyatakan bahwa inhibitor
monoamin oksidase (MAOIs) mungkin lebih bermanfaat dibanding obat trisiklik. Relatif
baru diperkenalkannya inhibitor ambilan kembali spesifik serotonin (SSRIs) yang
ditoleransi dengan baik telah menyebabkan obat sering digunakan oleh pasien dengan 26
gangguan distimik; laporan pendahuluan menyatakan bahwa SSRI mungkin merupakan
obat terpilih untuk gangguan. Demikian juga laporan awal menyatakan bahwa bupropion
mungkin merupakan pengobatan yang efektif untuk pasien dengan gangguan distimik.
Simpatomimetik, seperti amfetamin, juga telah digunakan pada pasien tertentu. Perawatan
di rumah sakit biasanya tidak diindikasikan untuk gangguan distimik. Tetapi, adanya gejala
yang parah, inkapasitas sosial atau profesional yang nyata, membutuhkan prosedur
diagnostik yang luas, dan gagasan bunuh diri semuanya merupakan indikasi untuk
perawatan di rumah sakit(1,3).
BAB IV
GANGGUAN BIPOLAR
IV.1 GANGGUAN BIPOLAR I
Epidemiologi
Gangguan bipolar I merupakan gangguan yang lebih jarang dari gangguan depresif
berat, dengan prevalensi seumur hidup adalah 2 persen, sama dengan angka untuk
skizofrenia.(1) Berbeda dengan gangguan depresif berat, gangguan bipolar I mempunyai
prevalensi yang sama bagi laki-laki dan wanita.(1)
Pada umumnya, onset gangguan bipolar I adalah lebih awal daripada onset
gangguan depresif berat. Usia onset untuk gangguan bipolar I terentang dari masa anak-
anak (paling awal usia 5 atau 6 tahun) sampai 50 tahun atau bahkan lebih lanjut pada kasus
yang jarang, dengan rata-rata usia 30 tahun.
Gangguan bipolar I lebih sering pada orang yang bercerai dan hidup sendirian
daripada orang yang menikah. Insidensi gangguan bipolar I yang lebih tinggi dari biasanya
memang ditemukan pada sosioekonomi tinggi, kemungkinan karena adanya praktik
diagnostik yang mengalami bias. Gangguan ini lebih sering pada orang yang tidak lulus
dari perguruan tinggi daripada lulusan perguruan tinggi, kemungkinan mencerminkan usia
onset yang relatif awal untuk gangguan tersebut(1,3).
Diagnosis
27
DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder IV) telah membuat
definisi kriteria Gangguan Bipolar I, yaitu gejala klinis yang ditandai dengan satu atau
lebih episode manik atau episode campuran. Sering individu juga telah ada riwayat satu
atau lebih episode depresi mayor(1,3).
DSM IV telah membuat klasifikasi dan kriteria diagnosis untuk masing-masing
klasifikasi.
A. Gangguan Bipolar I, Episode Manik Tunggal
Kriteria Diagnosis :
A. Terdapat hanya satu Episode Manik dan tidak ada Episode Depresi Mayor
sebelumnya.
Catatan : Rekurensi didefinisikan sebagai suatu perubahan polaritas dari
depresi atau suatu interval paling kurang 2 bulan tanpa gejala manik.
B. Episode Manik tidak lebih baik dijelaskan oleh Gangguan Skizoafektif dan
tidak bertumpang tindih dengan Skizofrenia, Gangguan Skizofrenifrom,
Gangguan Waham, atau Gangguan Psikotik yang tidak ditentukan.
B. Gangguan Bipolar I, Episode Paling Akhir Manik
Kriteria Diagnosis :
A. Saat ini (atau paling akhir) dalam Episode Manik
B. Terdapat paling kurang satu Episode Depresi Mayor, Episode Manik, atau
Episode Campuran sebelumnya.
C. Episode Mood pada kriteria A dan B tidak lebih baik dijelaskan oleh
Gangguan Skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan Skizofrenia,
Gangguan Skizofreniform, Gangguan Waham, atau Gangguan Psikotik
Yang Tidak Ditentukan.
C. Gangguan Bipolar I, Episode Paling Akhir Campuran
Kriteria Diagnosis :
28
A. Saat ini (atau paling akhir) dalam Episode Campuran.
B. Terdapat paling kurang satu Episode Depresi Mayor, Episode Manik, atau
Episode Campuran sebelumnya.
C. Episode Mood pada Kriteria A dan B tidak lebih baik dijelaskan oleh
Gangguan Skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan Skizofrenia,
Gangguan Skizofreniform, Gangguan Waham, atau Gangguan Psikotik
Yang Tidak Ditentukan.
D. Gangguan Bipolar I, Episode Paling Akhir Depresi
Kriteria Diagnosis :
A. Saat ini (atau paling akhir) dalam Episode Depresi Mayor.
B. Terdapat paling kurang satu Episode Manik, atau Episode Campuran
sebelumnya.
C. Episode Mood pada Kriteria A dan B tidak lebih baik dijelaskan oleh
Gangguan Skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan Skizofrenia,
Gangguan Skizofreniform, Gangguan Waham, atau Gangguan Psikotik
Yang Tidak Ditentukan.
E. Gangguan Bipolar I, Episode Paling Akhir Tidak Ditentukan
Kriteria Diagnosis :
A. Kecuali durasi, saat ini (atau paling akhir) memenuhi kriteria untuk suatu
Episode Manik, Hipomanik, Campuran, atau Depresi Mayor.
B. Terdapat paling kurang satu Episode Manik, atau Episode Campuran
sebelumnya.
C. Gejala mood menyebabkan penderitaan secara klinis yang bermakna atau
gangguan pada fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi bidang penting lainnya.
D. Gejala Mood pada Kriteria A dan B tidak lebih baik dijelaskan oleh
Gangguan Skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan Skizofrenia,
Gangguan Skizofreniform, Gangguan Waham, atau Gangguan Psikotik
Yang Tidak Ditentukan.
E. Gejala mood pada Kriteria A dan B bukan karena efek fisiologis langsung
dari zat (misalnya, penyalahgunaan zat, pengobatan, atau terapi lainnya)
atau suatu kondisi medis umum (misalnya, hipertiroidisme).
29
Perjalanan Penyakit
Gangguan bipolar I paling sering dimulai dengan depresi (75% pada wanita, 67%
pada laki-laki) dan gangguan yang rekuren. Sebagian besar pasien menjalani episode
depresif maupun manik walaupun 10-20 persen hanya mengalami episode manik. Episode
manik biasanya memiliki onset yang cepat (beberapa jam atau beberapa hari), tetapi dapat
berkembang lebih dari satu minggu. Beberapa pasien gangguan bipolar I mengalami
episode yang berulang dengan cepat. Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan
berlangsung antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, episode depresi cenderung berlangsung
lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan) meskipun jarang melebihi 1 tahun kecuali pada orang
usia lanjut.
Gangguan bipolar I dapat mengenai anak yang sangat muda maupun lanjut usia,
insidensi gangguan bipolar pada anak dan remaja adalah kira-kira satu persen dan onset
awalnya pada usia delapan tahun. Gangguan bipolar I dengan onset awal tersebut disertai
prognosis buruk.
Terapi
IV.2 GANGGUAN BIPOLAR II
Ciri khas yang penting pada gangguan bipolar II secara klinis adalah ditandai
dengan munculnya satu atau lebih episode depresif berat (kriteria A), yang disertai dengan
paling sedikit satu episode hipomanik (kriteria B). adanya episode manik atau episode
campuran menyingkirkan diagnosis gangguan bipolar II (kriteria C). selain itu gejala mood
pada kriteria A dan B tidak lebih baik untuk dimasukkan ke dalam gangguan skizoafektif,
dan tidak tumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform,gangguan delusional, atau
gangguan psikotik YTT (kriteria D). gejala menyebabkan gangguan yang nyata pda fungsi
sosial, pekerjaan, dan bidang penting lainnya (kriteria E).(2)
Klinisi telah melaporkan bahwa beberapa pasien gejala utama tampaknya adalah
episode depresif, tetapi perjalanan gangguan diselingi oleh episode gejala manik ringan
(yaitu, episode hipomanik). Gangguan tersebut telah dinamakan gangguan bipolar II (oleh
peneliti yang berpendapat bahwa gangguan berada di dalam spektrum gangguan bipolar)
30
dan gangguan depresif berat dengan episode hipomanik (oleh peneliti yang berpendapat
bahwa gangguan berada di dalam spektrum gangguan depresif).
Epidemiologi gangguan bipolar II adalah tidak diketahui secara tepat pada saat ini
karena relatif baru dikenalinya gangguan ini. Kriteria diagnostik untuk gangguan bipolar II
menyebutkan keparahan, frekuensi, dan durasi tertentu untuk gejala hipomanik. Kriteria
diagnostik untuk episode hipomanik dituliskan secara terpisah dari kriteria untuk gangguan
bipolar II.
Gambaran klinis gangguan bipolar II adalah gangguan depresif berat
dikombinasikan dengan gambaran episode hipomanik. Diagnosis bandingnya termasuk
gangguan bipolar I, gangguan depresif berat, dan gangguan kepribadian ambang.
Pengobatan gangguan bipolar II harus dilakukan secara berhati-hati, karena
pengobatan episode depresif dengan antidepresan sering kali dapat mencetuskan suatu
episode manik.
IV.3 GANGGUAN SIKLOTIMIK
Dalam DSM-IV, gangguan siklotimik dibedakan dari gangguan bipolar II, yang
ditandai oleh adanya episode depresif berat dan episode hipomanik. Seperti gangguan
distimik, kategorisasi gangguan siklotimik dengan gangguan mood menyatakan adanya
hubungan, kemungkinan biologis, dengan gangguan bipolar I(1,3).
Epidemiologi
Pasien dengan gangguan siklotimik mungkin berjumlah 3 sampai 10 persen dari
semua pasien psikiatrik rawat jalan. Diperkirakan 10 persen dari rawat jalan dan 20 persen
dari rawat inap gangguan kepribadian ambang memiliki diagnosis gangguan siklotimik
secara bersama-sama. Rasio wanita terhadap laki-laki dalam gangguan siklotimik adalah
kira-kira 3 berbanding 2, dan 50 sampai 75 persen dari semua pasien memiliki onset antara
usia 15 dan 25 tahun.
Etiologi
31
Etiologi gangguan siklotimik diperkirakan sama dengan gangguan distimik, yaitu
faktor biologis dan faktor psikososial.
Diagnosis
Kriteria diagnostik gangguan siklotimik menurut DSM-IV mengharuskan pasien tidak
pernah memiliki kriteria untuk suatu episode depresif berat dan tidak memenuhi kriteria untuk
episode manik selama 2 tahun pertama gangguan. Kriteria juga mengharuskan adanya gejala yang
lebih atau kurang konstan selama dua tahun (atau satu tahun untuk anak-anak dan remaja).
Kriteria diagnostik untuk Gangguan Siklotimik
A. Selama sekurangnya 2 tahun, adanya banyak episode dengan gejala hipomanik dan
banyak periode dengan gejala depresif yang tidak memenuhi kriteria untuk episode
depresif berat.
B. Selama periode 2 tahun di atas, orang tidak pernah tanpa gejala dalam kriteria A
selama lebih dari 2 bulan.
C. Tidak ada episode depresif berat, episode manik, atau episode campuran yang
ditemukan selama 2 tahun pertama gangguan.
Catatan: setelah 2 tahun pertama dari gangguan siklotimik, mungkin terdapat
episode manik atau campuran yang menumpang atau episode depresif berat.
D. Gejala dalam kriteria A tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan skizoafektif
dan tidak menumpang pada skizofrenia, gangguan skizofreniform, gangguan
delusional, atau gangguan psikotik yang tidak ditentukan.
E. Gejala bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat atau suatu kondisi
medis umum.
F. Gejala menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan
dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya.
Tabel 8. Kriteria diagnostik untuk gangguan siklotimik menurut DSM-IV. (1,2,3)
Gambaran Klinis
32
Gejala gangguan siklotimik adalah identik dengan gejala yang ditemukan pada
pada gangguan bipolar I, kecuali biasanya kurang parah. Tetepi, kadang-kadang gejala
mungkin sama dalam keparahannya tetapi dengan durasi yang lebih singkat daripada yang
terlihat pada gangguan bipolar I. kira-kira setengah dari semua pasien gangguan siklotimik
mengalami depresi sebagai gejala utamanya(1,2,3).
Penyalahgunaan alkohol dan penyalahgunaan zat lain sering ditemukan pada pasien
gangguan siklotimik, yang menggunakan zat untuk mengobati dirinya sendiri (dengan
alkohol, benzodiazepin, dan marijuana) atau untuk mencapai stimulasi yang lebih tinggi
saat mereka dalam keadaan manik(1,3).
Diagnosis Banding
Jika suatu diagnosis gangguan siklotimik dipertimbangkan, semua penyebab medis
dan berhubungan zat yang mungkin untuk depresi dan mania harus dipertimbangkan.
Gangguan kepribadian ambang, antisosial, histrionik, dan narsistik juga harus
dipertimbangkan di dalam diagnosis banding.
Perjalanan Penyakit dan Prognosis
Kira-kira sepertiga dari semua pasien gangguan siklotimik berkembang memiliki
gangguan depresif berat, paling sering gangguan bipolar II(1,3).
Karena sifat gangguan siklotimik yang jangka panjang, pasien seringkali
memerlukan terapi seumur hidup. Terapi keluarga dan kelompok dapat berupa suportif,
edukasional,dan terapeutik untuk pasien dan mereka yang terlibat di dalam kehidupan
pasien(1,3).
TERAPI GANGGUAN MOOD
Terapi pada gangguan bipolar ini adalah secara farmakoterapi dan psikoterapi
1. Farmakoterapi
Medikasi yang diberikan sesuai dengan keadaan episode bipolar (manik atau
depresi). Maka itu, beberapa obat diindikasikan untuk episode akut manik, terutama
antipsikotik, valproat, dan benzodiazepine(contoh: lorazepam, clonazepam). Pilihan dari 33
obat tersebut tergantung dari gejala yang ada seperti gejala psikosis, agitasi, agresif, dan
gangguan tidur. Antipsikotik atipikal digunakan untuk pengobatan mania akut dan untuk
menstabilkan mood. Antidepresi spektrum luas dan ECT (Elecro Convulsive Therapy)
digunakan untuk episode depresi akut (contoh: depresi mayor).
a. Mood Stabilizing Medications (Medikasi Penstabil Mood) biasanya merupakan
terapi lini pertama. Umumnya, pasien dengan gangguan bipolar melanjutkan terapi
ini selama beberapa tahun.
(1) Lithium sangat efektif mengontrol gejala mania dan mencegah rekuren episode
mania dan depresi.
(2) Asam valproat atau divalproex (Depakote®), juga sama efektifnya dengan
lithium.
Asam valproat dan antikonvulsan lainnya dapat meningkatkan risiko pikiran bunuh
diri. Pasien yang mengkonsumsi obat antikonvulsan harus diawasi dan mereka
tidak diperbolehkan mengganti dosis tanpa konsultasi dengan dokternya.
b. Atipikal antipsikotik kadang-kadang diberikan juga.
(1) Olanzapine, jika diberikan bersama dengan antidepresan dapat meringankan
gejala mania yang parah atau psikosis. Namun beberapa studi menyebutkan bahwa
medikasi olanzapine dapat meningkatkan berat badan dan meningkatkan risiko
diabetes dan penyakit jantung.
(2) Aripiprazole
(3) Quetiapine (Seroquel®)
(4) Risperidone (Risperdal®)
c. Antidepresan juga kadang-kadang diberikan untuk mengatasi gejala depresi
pada gangguan bipolar. Baru-baru ini, studi yang didanai oleh NIMH menunjukkan
bahwa penambahan antidepresan dengan mood stabilizer tidak lebih efektif
dibandingkan dengan hanya memberikan antidepresan.
2. Psikoterapi
Penatalaksanaan pasien dengan gangguan bipolar termasuk edukasi pasien saat
awal dan terus menerus. Edukasi tidak hanya ditujukan kepada pasien, tetapi juga keluarga
34
mereka. Tidak hanya untuk mengatasi saat gejala muncul, tetapi juga untuk meningkatkan
kualitas hidup mereka.
a. Terapi kognitif (Cognitive Behavioral Therapy)
Untuk menghilangkan episode depresif dan mencegah rekurennya dengan
membantu pasien mengidentifikasi dan uji kognitif negatif, mengembangkan cara
berfikir alternatif, fleksibel dan positif, juga melatih kembali respon kognitif dan
pikiran yang baru.
b. Terapi interpersonal
Memusatkan pada satu atau dua masalah interpersonal pasien yang sedang
dialaminya sekarang.
c. Terapi perilaku
Dengan memusatkan pada perilaku mal adaptif di dalam terapi, pasien
belajar untuk berfungsi di dunia dengan cara tertentu dimana mereka mendapat
dorongan positif dari lingkungan.
d. Terapi berorientasi psikoanalitik
Pendekatan psikoanalitik didasarkan pada depresi dan mania. Tujuannya
adalah untuk mendapatkan perubahan pada struktur atau karakter kepribadian
pasien, bukan untuk hilangkan gejala.
e. Terapi keluarga
Diindikasikan jika gangguan membahayakan perkawinan atau fungsi keluarga pasien.
3. Terapi Lain
a. ECT (Electro Convulsive Therapy) dapat meringankan gangguan bipolar
yang parah, yang tidak dapat diatasi dengan terapi lainnya. ECT sangat efektif
untuk depresi yang parah, manik, atau episode campuran, tetapi bukan terapi lini
pertama.
b. Medikasi Tidur. Pasien dengan gangguan bipolar biasanya tidur lebih baik
setelah mendapat terapi gangguan bipolar. Tetapi jika masalah tidur ini tetap ada,
dokter dapat meresepkan sedatif atau obat tidur lainnya.
35
BAB V
GANGGUAN MOOD LAIN
Dua diagnosis gangguan mood yang perlu dipertimbangkan di dalam diagnosis
banding tiap pasien dengan gejala gangguan mood adalah gangguan mood karena kondisi
medis umum dan gangguan mood akibat zat.
Mungkin sulit untuk menentukan apakah gejala gangguan mood pada seseorang
pasien dengan kondisi umum adalah (1) sekunder terhadap efek kondisi medis umum pada
otak (diklasifikasikan sebagai gangguan mood keran kondisi medis umum), (2) sekunder
terhadap efek obat pada otak yang digunakan untuk mengobati kondisi medis umum
(diklasifikasikan sebagai gangguan mood akibat zat), (3) mencerminkan gangguan
penyesuaian yang disebabkan oleh kondisi medis umum (diklasifikasikan sebagai
gangguan penyesuian), atau (4) mencerminkan suatu gangguan mood primer (sebagai
contoh, gangguang depresif berat) (1,3).
V.1 GANGGUAN MOOD AKIBAT KONDISI MEDIS UMUM
Epidemiologi gangguan mood karena kondisi medis umum adalah tidak diketahui.
Tetapi, gangguan kemungkinan sering ditemukan dan seringkali tidak terdiagnosis.
Berbagai gangguan somatik telah dilibatkan sebagai penyebab gejala gangguan mood,
36
termasuk gangguan endokrin, khususnya sindrom Cushing, dan gangguan neurologis,
seperti tumor otak, ensefalitis, dan epilepsi(1,3).
Untuk membuat diagnosis, dokter harus menemukan kondisi medis umum yang
mendahului onset gejala gangguan mood. Diagnosis banding harus termasuk gangguan
mood akibat zat, gangguan mood primer, dan gangguan penyesuaian(1,3).
Penatalaksanaan gangguan termasuk menentukan penyebab dan mengobati
gangguan dasar. Terapi psikofarmakologis mungkin diindikasikan dan harus mengikuti
pedoman yang berlaku untuk pengobatan depresi atau mania, dengan mengingat kondisi
fisik yang menyertai. Psikoterapi mungkin berguna sebagai pelengkap terapi lain(1,3).
V. 2 GANGGUAN MOOD AKIBAT PENGGUNAAN ZAT
Pada umumnya, klinisi harus mempertimbangkan tiga kemungkinan: pertama,
pasien mungkin menggunakan obat untuk mengobati masalah medis non psikiatrik. Kedua,
pasien mungkin secara tidak sengaja dan kemungkinan tidak diketahui terpapar dengan zat
kimia neurotoksik. Ketiga, pasien mungkin menggunakan zat untuk tujuan rekreasional
atau mungkin mengalami ketergantungan dengan zat tertentu.
Epidemiologi gangguan mood akibat zat tidak diketahui. Tetapi, prevalensi
kemungkinan adalah tinggi. Medikasi, khususnya anti hipertensi, kemungkinan merupakan
penyebab yang paling sering dari gangguan mood akibat zat, walaupun berbagai macam
obat dapat menyebabkan depresi dan mania. Obat seperti reserpin dan methyldopa,
keduanya adalah obat anti hipertensi, dapat mencetuskan gangguan depresif, kemungkinan
dengan menurunkan serotonin, seprti yang terjadi pada lebih dari 10 persen dari semua
orang yang menggunakan obat(1,3).
Kriteria diagnostik DSM-IV untuk gangguan mood akibat zat memungkinkan
penentuan (1) zat yang terlibat, (2) apakah onset selama intoksikasi atau selama putus zat,
dan (3) sifat gejala(1,2).
Ciri manik dan depresif akibat zat dapat identik dengan ciri gangguan bipolar 1 dan
gangguan depresif berat. Tetapi gangguan mood akibat zat dapat menimbulkan gejala yang
berat atau ringan dan suatu fluktuasi pada tingkat kesadaran pasien. Prognosis gangguan
37
mood akibat zat pada umumnya segera setelah zat dihilangkan dari tubuh, mood kembali
normal. Pengobatan utama untuk gangguan mood akibat zat adalah identifikasi zat yang
terlibat sebagai penyebab. Biasanya menghentikan asupan zat adalah cukup untuk
menghilangkan gejala gangguan mood. Jika gejala tetap ada, pengobatan dengan obat
psikiatrik yang sesuai mungkin diperlukan.
V.3 GANGGUAN MOOD YANG TIDAK DITENTUKAN
Jika pasien menunjukkan gejala depresif atau manik atau keduanya sebagai ciri
utama dari gangguannya dan tidak memenuhi kriteria diagnostik untuk tiap gangguan
mood lain atau gangguan mental DSM-IV lain, termasuk gejala depresif yang tidak
ditentukan (NOS) dan gangguan bipolar NOS, diagnosis yang paling tepat adalah
gangguan mood yang tidak ditentukan(1,3).
BAB VI
KESIMPULAN
Gangguan mood adalah suatu kelompok kondisi klinis yang ditandai oleh hilangnya
perasaan kendali dan pengalaman subjektif adanya penderitaan berat. Gangguan mood
terdiri dari episode yang mendasari gangguan tersebut, yaitu episdoe depresi, manik,
campuran, dan hipomanik.
Gangguan mood dikatakan sebagai Gangguan Depresif Mayor apabila terdapat
lima atau lebih gejala dari episode terdepresi tanpa ada gejala episode manik, campuran,
maupun hipomanik. Gangguan ini tidak memenuhi kriteria episode campuran, serta tidak
disebabkan oleh efek suatu zat maupun akibat kondisi medis umum.
Pada gangguan bipolar I, terdapat episode manik disertai episode depresi.
Gangguan bipolar II didiagnosis apabila terdapat episode depresi dan episode hipomanik.
Sedangkan gangguan distimik adalah bila terdapat episode depresi hampir setiap hari
dalam kurun waktu 2 tahun. Dan dikatakan gangguan siklotimik apabila selama
sekurangnya 2 tahun, adanya banyak episode dengan gejala hipomanik dan banyak periode
dengan gejala depresif yang tidak memenuhi kriteria untuk episode depresif berat.
38
Selain gangguan mood di atas, terdapat sebuah klasifikasi gangguan mood lainnya,
yaitu apabila disbabkan oleh suatu kondisi medis umum dan bila merupakan efek fisiologis
langsung dari pengguanaan suatu zat.
Prognosis gangguan mood pada umumnya cukup baik. Dengan pemberian terapi
yang tepat yang disertai dukungan penuh dari keluarga dapat membantu penderita
gangguan mood untuk sembuh dan kembali menjalani fungsinya seperti biasanya.
DAFTAR PUSTAKA
1. Kaplan H.I, Sadock B.J, Greb J.A. “ Sinopsis Psikiatri. Ilmu Pengetahuan Perilaku
Psikiatri Klinis, Edisi ke-7”. Hal : 777-849. Bina rupa Aksara, Jakarta. 1997.
2. Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disordes. 4th edition. Washington D.C;
American Pschiatric Associated, 1994 : 662 – 665.
3. Kaplan H.I, Sadock B.J. “ Comprehensive Textbook of Psychiatry, Eight edition.. USA.
2005, 1559-1717.
4. Stahl, S M. 2008, “Stahl’s Essential Psychopharmacology, third edition”, New York:
Cambridge University Press.
39
